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Vol. 28. Núm. 1.Enero - Febrero 2017Páginas 1-50
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Vol. 28. Núm. 1.Enero - Febrero 2017Páginas 1-50
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DOI: 10.1016/j.neucir.2016.04.003
La trepanación craneal en las culturas primitivas
Cranial trepanation in primitive cultures
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José Manuel González-Darder
Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
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Resumen

En el presente trabajo se revisan las trepanaciones craneales realizadas en el seno de las civilizaciones primitivas. El interés científico por este tema se inicia con el estudio de un cráneo precolombino trepanado encontrado en 1865 por Ephraim G. Squier en Perú y estudiado en París por Paul Broca. Se revisan las seudotrepanaciones y otras formas de manipulación craneal. Las técnicas, la tecnología y los instrumentos para los diferentes procedimientos de trepanación están bien establecidos. Hay un sorprendentemente alto porcentaje de casos con criterios de supervivencia. Más especulativas son las indicaciones, probablemente mágicas. Aunque la trepanación en culturas primitivas se extiende en el tiempo y por todo el mundo, hay 3 focos de mayor relevancia: Neolítico europeo, Sudamérica andina antes de la colonización española y algunas tribus oceánicas o africanas contemporáneas. Esta forma de apertura craneal no tiene ninguna relación con la neurocirugía moderna ni con las trepanaciones con finalidad médica iniciadas en la época grecorromana en Europa.

Palabras clave:
Trepanación
Culturas primitivas
Periodo precolombino
Periodo neolítico
Tribu kisii
Abstract

A review is presented on cranial trepanations performed by primitive cultures. The scientific interest in this topic began after the discovery in 1965 by Ephraim G. Squier of a pre-Columbian trepanated skull, and studied by Paul Broca in Paris. Pseudotrepanation and other types of cranial manipulation are reviewed. The techniques, technology, and instruments for every type of trepanation are well known. There are a surprisingly high percentage of cases showing signs of post-trepanation survival. Indications for trepanation are speculative, perhaps magic. Although trepanation in primitive cultures is widespread around the world, and throughout time, the main fields of interest are the Neolithic Period in Europe, the pre-Columbian Period in Andean South America, and some contemporaneous Pacific and African tribes. This particular trepanation procedure has no relationship with modern Neurosurgery, or with trepanations with therapeutic purposes performed since the Greco-Roman period in Europe, and afterwards around the world.

Keywords:
Trepanation
Primitive cultures
Pre-columbian period
Neolithic period
Kisii tribe
Texto Completo
Introducción

Se suele afirmar que la trepanación es la actuación quirúrgica más antigua de la que se tiene constancia. También se puede afirmar que prácticamente todas las culturas humanas, en prácticamente todos los ámbitos geográficos y en prácticamente todos los tiempos, han llevado a cabo algún tipo de apertura del cráneo utilizando diferentes metodologías y con objetivos muy diferentes, sean conocidos o desconocidos. En el presente trabajo nos referiremos a las aperturas craneales o trepanaciones realizadas en el seno de las culturas primitivas, incluyendo culturas a lo largo y ancho de todo el mundo y abarcando diferentes periodos cronológicos, desde el Neolítico europeo, periodo Precolombino americano hasta la colonización española en el siglo xv o incluso culturas tribales oceánicas o africanas contemporáneas y en donde, dejando aparte especulaciones o teorías, no se sabe en realidad por qué ni para qué se realizaban1-6. En el presente trabajo revisaremos las trepanaciones en estas culturas primitivas destacando especialmente los aspectos técnicos y tecnológicos de dichas prácticas, sin perder de vista el contexto cultural en las que se llevaban a cabo.

Aspectos semánticos y conceptuales

Las trepanaciones en las culturas primitivas se denominan también trepanaciones prehistóricas o antiguas1,2,4,5.

Trepanación. De las 3 formas más importantes de apertura craneal, trépano, trefina y craneotomía, solo la primera se puede encontrar en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española6, donde «trépano» se define como «m. Med. Instrumento que se usa para trepanar», «trepanar» es definido como «tr. Med. Horadar el cráneo u otro hueso con fin curativo o diagnóstico» y «trepanación» como «f. Med. Acción y efecto de trepanar». En el diccionario etimológico médico de la Universidad de Salamanca se recoge el origen de «trépano» en el griego: «Leng. base: gr. En gr. Pasó de “taladro” a “instrumento quirúrgico para perforar el cráneo”. En Hipócrates, s. v a.C., pasó a lat. mediev. “trepanum” y aparece en castellano y fr. mediev.»7. Así, desde un punto de vista semántico y etimológico se ha de considerar la trepanación craneal como una perforación ósea del cráneo con fin curativo o diagnóstico, pero esto último no puede demostrarse en las aperturas craneales de las culturas primitivas. Por otro lado, el significado neuroquirúrgico actual de «trépano» hace referencia a un orificio de pequeño tamaño practicado en el cráneo por perforación con un trépano o taladro, pero es un hecho que en las culturas primitivas se llevaban a cabo también aperturas craneales muy amplias que, sin embargo, no podemos llamar craneotomías. A pesar de todo y tomando esto en consideración, en el presente trabajo utilizaremos el término «trépano» con un significado amplio de apertura craneal de tamaño variable y «trepanación» como la acción técnica y la consecuencia de trepanar, sin ninguna connotación acerca del tamaño o de las técnicas o intenciones que llevaron a realizar dicha actuación (fig. 1).

Figura 1.
(0,17MB).

A) Trepanación de gran tamaño de la cultura Paracas andina (700-100 AC). La apertura es de 11,6×9cm, biparietal e involucra el seno sagital superior. El autor indica que se conservó un puente óseo anteroposterior para evitar lesionar el seno, pero que los defectos de manipulación tras la exhumación lo fracturaron permaneciendo solo sus extremos. Imagen en color en: https://formentinatura.files.wordpress.com/2011/09/la-trepanacic3b3n-y-cirugc3ada-de-crc3a1neo-en-el-antiguo-perc3ba-rc2a9-formentc3ad.pdf. B) Estudio de tomografía axial computarizada de un gran defecto craneal secundario a craneotomías repetidas por meningioma atípico recidivante. C) Estudio de tomografía axial computarizada con reconstrucción 3D de un gran defecto craneal secundario a 2 craneotomías consecutivas tras una hemorragia cerebral espontánea. Se aprecian las características de la craneotomía moderna, con los agujeros de trépano, el corte lineal entre ellos con sierra y los orificios cerca del bode de corte para la elevación de la duramadre.

Imagen A tomada de Fernández Díaz-Formentí27.

Culturas primitivas. En este trabajo consideramos como culturas primitivas las que reúnen determinadas características. La primera es que carezcan de todo documento escrito, es decir, que sean prehistóricas. Por ello todo lo que se conoce de ellas, y en particular de las trepanaciones, procede los huesos humanos y de algunos vestigios marginales de tipo arqueológico, que permiten contextualizar los hallazgos. Se trata de culturas extintas o contemporáneas, desarrolladas en ámbitos geográficos circunscritos o con pocos intercambios entre ellas. En lo que se refiere a las trepanaciones, como en otros aspectos de la Paleopatología, estas culturas debían realizar prácticas de inhumación de sus cadáveres ya que solo así se permite la conservación tardía de los restos óseos trepanados.

Seudotrepanaciones

Naturalmente, no todas las aperturas craneales que se encuentran en los restos arqueológicos son trepanaciones. Debido al hecho de que habitualmente la única información disponible en el caso de un cráneo perforado encontrado en un yacimiento es la obtenida del mismo resto óseo, la primera actuación es descartar, a partir de los propios datos del resto, que se trate de una seudotrepanación. En este sentido hay varias posibilidades8-11.

En primer lugar, hay que considerar los cambios producidos en el resto craneal relacionados con el proceso de preparación para el enterramiento, los agentes físicos que actúan durante el periodo de enterramiento, la manipulación necesaria para el desenterramiento y, finalmente, para el mismo estudio paleontológico y preparación museística. El estudio del procedimiento del enterramiento, la descomposición y la preservación de los restos enterrados en su proceso de fosilización es una subespecialidad de la paleontología denominada «tafonomía» (del griego τ¿φοζ, taphos, enterramiento, y νóμοζ, nomos, ley), término introducido en 1940 por el paleontólogo ruso Ivan Efremov. La contaminación antes del enterramiento puede obedecer a causas múltiples: algunos cráneos fueron perforados post morten para la obtención de fragmentos óseos utilizados como colgantes o amuletos, otros sufren perforaciones por empalamiento para mostrar las cabezas como trofeos u ofrendas y, finalmente, algunos cráneos pueden ser perforados en situaciones de canibalismo nutricional o ritual. Hay una serie de agentes tafonómicos naturales que pueden producir perforaciones en el cráneo, como, por ejemplo, la posición, la acción del material que rodea el resto, los agentes climáticos, las mordeduras de animales, particularmente roedores, los procesos químicos o biológicos que produzcan erosión, abrasión, corrosión, aplastamiento o fractura del hueso, o incluso la falta de parte de los restos en el momento del enterramiento. En el proceso de la excavación y exhumación de los restos se pueden producir acciones tafonómicas humanas, como, por ejemplo, producción accidental de orificios por picos u objetos contundentes o pérdida involuntaria de material óseo de forma accidental o en los procesos de limpieza. Estas acciones deletéreas producidas por el hombre son más probables y graves en el caso de traslados de restos o desenterramientos no controlados desde un punto de vista arqueológico o paleontológico.

Una segunda causa de seudotrepanación sería la existencia de una lesión craneal pre mortem. Hay causas genéticas (disrafismo craneal, forámenes parietales persistentes), tumorales (tumores benignos o malignos intracraneales o craneales que llegan a perforar el cráneo, bien sean primitivos o metastásicos), infecciones óseas (granuloma eosinófilo, tuberculosis o infecciones piógenas) o lesiones metabólicas. Una de las causas más frecuentes de confusión son las lesiones traumáticas con fracturas de todo tipo secundarias a heridas de guerra e, incluso, las fracturas en crecimiento. En este tema concreto, cuando se conoce o se dispone de las armas de guerra utilizadas en la época es fácil correlacionar el número, el tamaño y la forma de las lesiones con el arma en cuestión y descartar trepanaciones.

Finalmente, hay que considerar también las interpretaciones erróneas. Incluso a pesar del uso de métodos de estudio por imagen de los restos, incluyendo la tomografía computarizada y la resonancia magnética, hay una tendencia por parte de los paleopatólogos a interpretar las más pequeñas depresiones encontradas en el cráneo como trepanaciones incompletas o con signos de supervivencia, mientras que desde un punto de vista neuroquirúrgico un gran número de estas lesiones las consideraríamos fracturas deprimidas simples producidas por un objeto punzante duro. Campillo12 discute este tema en un artículo de revisión en las Actas del VII Congreso Nacional de Paleopatología, donde en alguno de los trabajos presentados y recogidos en el mismo libro de actas se pueden encontrar ejemplos de interpretación muy discutible13.

Trepanación suprainiana

La trepanación suprainiana es una forma particular de manipulación intencional del cráneo consistente en un raspado simple del periostio de la tabla externa del cráneo en la región suprainiana, pudiendo llegar excepcionalmente a la tabla interna y resultar un agujero en el cráneo. El raspado se hacía en la línea media, por encima del inion y de la línea nucal superior y debajo del punto craneométrico lambda. En las momias donde se conservan las partes blandas se demuestra que se hacía a través de una incisión horizontal. Aparte del raspado óseo, los cráneos muestran una nueva línea nucal superior más rugosa y caudal que la fisiológica. Muchos cráneos tienen además deformaciones inducidas por vendajes y tablas. Se practicaba en Perú (en especial en las culturas Chancay y Chimu) y México (Chiapas, Yucatán), con una incidencia muy alta entre la población y se encuentra en cráneos de cualquier edad y ambos sexos. Inicialmente se interpretó que era la consecuencia de vendajes deformatorios craneales o de otro tipo, pero la demostración de las incisiones en partes blandas encontradas en momias hace que en la actualidad se piense que la llamada trepanación suprainiana era una actuación profiláctica para facilitar el uso de vendajes deformatorios o de otro tipo, o que alternativamente pudiera tener una razón cultural o ritual de tipo desconocido14.

Mutilación T-sincipital

Se trata también de una actuación sobre la superficie del cráneo semejante a la anterior, pero de menor intensidad. Fue descrita por primera vez en Francia por Manouvrier en 1895 en 6 cráneos del Neolítico, aunque se han encontrado actuaciones semejantes en otras las culturas primitivas y desarrolladas. Su incidencia es muy baja y aparece en cráneos braquicéfalos, en especial de niños y mujeres. La deformidad consiste en una depresión ósea en la línea media en forma de T, con el brazo vertical a lo largo de la sutura sagital y el horizontal en ambos parietales, frecuentemente cerca de las suturas lambdoideas. No se sabe qué significado o justificación tenía, pero fue usada en los siglos xvi-xvii en Europa para tratar determinadas enfermedades mentales. Se realizaba mediante cauterización del periostio y/o del hueso sin intención de perforarlo4.

Historia

Se admite actualmente que el interés científico sobre las trepanaciones de los pueblos primitivos tiene su origen en Ephraim George Squier (1821-1888) y su relación con Paul Broca (1824-1880)15-17. Squier era un diplomático y arqueólogo americano que, tras completar un mandato del gobierno americano en Perú iniciado el año 1863, dedicó el tiempo disponible a su afición antropológica viajando por el país, donde consigue un cráneo en el que observa y describe los signos evidentes de una trepanación frontal (fig. 2). Se trataba de un cráneo encontrado en la región de Cuzco (Perú), de la época precolombina y posteriormente datado entre los años 1400-1530 d. C. A su vuelta, en 1865, presenta el cráneo para su estudio a la New York Academy of Medicine, que en su informe final muestra su total escepticismo acerca de que la trepanación hubiera sido hecha pre mortem. Decepcionado por el informe, Squier envía el cráneo a París para que sea estudiado por Broca, considerado en ese momento la referencia mundial del cerebro y su patología, y que además había fundado la Sociedad de Antropología en 1859. Broca concluye en su informe que el individuo había sido trepanado en vida y había sobrevivido, despertando además en Broca un interés personal en el estudio de los cráneos antiguos encontrados en Francia por él mismo y por otros, que llevó a cabo con la participación de P. Barthélemy Prunières, uno de sus colaboradores. El mismo Prunières había descubierto en la base de un dolmen en 1865 un cráneo perforado que consideró inicialmente un vaso ceremonial. Ya en 1839 Morton incluyó en un libro dibujos de cráneos trepanados, pero considerando que la apertura craneal era debida a un traumatismo15. Otros autores de la época encuentran referencias mucho más antiguas acerca de cráneos perforados descubiertos en Europa, con un hallazgo fechado en 1685 en Cocherel (Francia) y otro en 1816 en Nogent-les-Vierges (Oise, Francia), también considerados consecuencia de traumatismos18,19. Así Broca y Prunières revisan sistemáticamente los cráneos con perforaciones atribuidas a traumatismos y prácticas rituales o ceremoniales y pasan a ser considerados a partir de entonces haber sido objeto de trepanaciones, creando las bases de un cuerpo de doctrina sobre el tema. Rápidamente se plantean y estudian científicamente las grandes preguntas relativas a las técnicas, la supervivencia y las intenciones de la trepanación1,2,4,5.

Figura 2.
(0,43MB).

Dibujo de E.G. Squier de 1877 (A) y fotografía (B) que reproducen el cráneo encontrado por Squier en Perú y estudiado por P. Broca, con signos evidentes de trepanación frontal con técnica de incisión poligonal. Broca dictaminó que se trataba de una trepanación hecha en vida y con supervivencia. El cráneo fue encontrado en la región de Cuzco (Perú), pertenece a la época precolombina y posteriormente fue datado entre los años 1400-1530 d. C.

Tomado de Arnott et al.1.

Criterios de supervivencia

Un elemento fundamental en la valoración de los cráneos trepanados son los signos de supervivencia del individuo. Estos signos no pueden demostrar si una trepanación se había realizado post mortem o pre mortem en caso de supervivencias de muy corta duración. En este sentido, Lastres y Cabieses20 describen unas fases en el proceso de regeneración ósea cuando hay supervivencia:

  • 1.

    Si no hay signos de reacción biológica de ningún tipo en el cráneo o son visibles los signos físicos o mecánicos de las marcas de la trepanación, quiere decir que la muerte fue inmediata o que la trepanación se hizo post mortem.

  • 2.

    Entre 1 y 4 semanas después de la trepanación aparece un anillo de osteoporosis superficial, que se debe a que la reacción hiperémica del periostio moviliza las sales minerales de la zona.

  • 3.

    Más tarde, los restos necróticos de hueso presentes a lo largo del borde del hueso y de la herida desaparecen. Esta necrosis ósea es producto de la propia acción mecánica de la trepanación o consecuencia de la devascularización producida por la eliminación del periostio. Si el individuo sobrevive lo suficiente, este hueso necrótico desaparecerá como consecuencia de los procesos de reabsorción fisiológicos. Inicialmente, se van quedando aislados formando «secuestros» que dan un aspecto apolillado al hueso, para finalmente desaparecer del todo («osteólisis»). Una serie de procesos pueden alterar esta secuencia biológica, como infecciones locales o fenómenos de limpieza en la obtención y la manipulación de los restos durante los procesos de exhumación o conservación museística. En esta fase, el borde del hueso es irregular y desdibujado, perdiéndose la línea inicial de la trepanación.

  • 4.

    La reabsorción de los secuestros («osteólisis») continúa con la fase de «remodelación ósea». En esta fase, el borde de la trepanación se regulariza y redondea, siendo más grande que el realizado inicialmente. Se comienza a formar hueso entre la tabla interna y externa del cráneo. Para ello, han de haber pasado unas 8 semanas.

  • 5.

    Ahora comienza la osificación de la matriz fibrosa cicatricial formada gracias a la precipitación de las sales minerales, con lo que se forma finalmente hueso en forma de estriaciones radiales y los bordes se condensan. Los bordes del cráneo quedan sellados por un callo irregular entre la tabla externa y la interna, de forma que el orificio craneal es redondeado, duro, mineralizado, sin que se pueda ver el diploe. Se mantiene un diámetro menor que el inicial y persiste el bisel, ya que la tabla externa se reabsorbe más intensamente que la interna. Puede haber zonas de osificación profunda sobre la duramadre. La falta de estímulo osteogénico (Ley de Wolff) impide el cierre del defecto óseo. En unos meses el proceso se estabiliza. Para estos últimos procesos se necesitan meses de supervivencia.

Una clasificación más sencilla en 3 fases es establecida por Andrushko y Verano21 y Verano22. En la primera fase no hay signos de cicatrización y solo se reconocen los bordes limpios de la trepanación. En la segunda fase hay cambios de tipo osteoclástico rodeando áreas de hueso necrótico. Finalmente, en la fase tardía de cicatrización se reconocen extensas áreas de remodelación y regularización de los bordes de la trepanación. El problema es la dificultad de reconocer estos elementos anatomopatológicos en los restos biológicos fosilizados, aun con el empleo de técnicas de imagen modernas incluyendo tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear, que se pueden estudiar tanto en el caso de trepanaciones como en los fenómenos de reparación ósea por traumatismos. Sin embargo, los indicios muestran una supervivencia muy frecuente, más de un 75% de los casos en algunos estudios8,21. La infección postrepanación es relativamente baja, pero su presencia constituye por sí misma un signo inequívoco de supervivencia.

Tipos y técnicas de la trepanación en las culturas primitivas

Desde el descubrimiento de las trepanaciones precolombinas ha habido una gran cantidad de estudios experimentales destinados a determinar el instrumental y las técnicas necesarias para su práctica, ya que no hay restos arqueológicos ni documentales que permitan determinar el uso de instrumentos específicos con esta finalidad. Lucas-Champonière recoge en su libro muchos ejemplos de trepanaciones experimentales realizadas por él mismo y otros a finales del siglo xix4. Thomas Wilson Parry (1866-1945), médico inglés, llevó a cabo un amplio estudio práctico perforando y trepanando cráneos usando técnicas e instrumentos que supuestamente pudieron haber sido utilizados en el Neolítico europeo, por lo que se centra en el uso del sílex23. En otros experimentos, el autor realiza perforaciones con dientes de tiburón, puntas de sílex, abrasiones con piedras de sílex y cortes con obsidiana, demostrando que cada cultura usó el instrumental disponible en su medio y que cada instrumento consigue un diferente tipo y tamaño de agujero. Alguno de estos bellos cráneos se encuentran expuestos en el Science Museum de Londres y las fotografías pueden visualizarse en Internet24. En general, cualquier nuevo descubrimiento de cráneos trepanados en culturas en las que no había hallazgos se acompaña de una demostración experimental de la posibilidad de hacer esas trepanaciones con los materiales e instrumentos disponibles en las mismas25.

Hay diferentes clasificaciones en relación con los tipos y las técnicas de trepanaciones, aunque existe un cierto acuerdo general en los métodos más comunes1,2,4,5,12-22,23,25-29. Nosotros vamos a exponer sucesivamente las técnicas de barrenado, en corona de ebanista, abrasión, incisión poligonal, incisión biselada, incisión circular, incisión con apalancamiento, percusión y perforación con objeto cilíndrico.

  • 1.

    Perforación por barrenado («boring»). Es la técnica más frecuente y puede realizarse con una punta lítica lo suficientemente dura, sujetándola con la mano o enmangándola en un vástago y procediendo a movimientos de hemirrotación, con lo que se consigue perforar la calota. Esta acción de rotación se podría mejorar acoplando el mango a un sistema de arco de cuerda. Si la trepanación no penetra en el endocráneo, el orificio resultante es cónico, mientras que si pasa de la tabla interna será troncocónico. En todo caso, el orificio es siempre circular, de mayor diámetro a nivel de la tabla externa y menor en la interna. La inclinación de los bordes del orificio es muy grande desde el límite externo al interno. El borde del corte es limpio y no se aprecia abrasión alrededor del orificio, aunque puede haber surcos de descarnación o microfracturas. El material más utilizado son las rocas microcristalinas como el sílex, chert o la calcedonia. Otros materiales duros como dientes o huesos pueden conseguir un resultado semejante (fig. 3A).

    Figura 3.
    (0,22MB).

    Esquemas de las técnicas de perforación craneal más relevantes. A) Esquema de la trepanación por barrenado. La perforación se hace por movimientos repetidos de hemirrotación con una piedra dura puntiaguda. Si no se llega a perforar la tabla interna, se produce un orificio de sección cónica (izquierda), y si se llega a perforar la tabla interna, el orificio tiene una sección troncocónica (derecha). La inclinación de los bordes del orificio es muy grande. B) Esquema de la trepanación por abrasión. La perforación se hace por movimientos repetidos de vaivén en la misma dirección con una piedra dura y rugosa. Se perfora ampliamente la tabla externa y de forma más restringida la interna, con un borde óseo muy poco inclinado y gran exposición de diploe. La apertura es habitualmente ovoidea debido a la curvatura del cráneo. C) Esquema de la trepanación incisional cuadrangular. La incisión se hace con una piedra o roca dura y cortante en forma de cuchillo y movimientos de aserrado, por lo que la incisión tiene forma navicular (izquierda). Con 4 incisiones se obtiene un fragmento cuadrangular por apalancamiento (derecha). D) Esquema de la trepanación incisional. La incisión se hace con un instrumento duro y cortante, como la obsidiana. Siempre queda una apertura en tabla externa mayor que en la interna, habitualmente redondeada, con bordes de muy escasa inclinación exponiendo mucho diploe y no hay zona de abrasión.

  • 2.

    Perforación en «corona de ebanista». Es una variante del anterior, donde se hacen múltiples agujeros pequeños por barrenado muy próximos formando un círculo, de forma que están en continuidad o tan próximos que por percusión se rompe el resto de hueso entre ellos y, en ambos casos, se desprende un disco de hueso festoneado. Es un método muy excepcionalmente observado y aparece en trepanaciones post mortem, probablemente para obtener colgantes o amuletos, para práctica o entretenimiento.

  • 3.

    Abrasión (lijado, legrado, raspado, «scraping»). Para practicar esta técnica se precisa una piedra granujienta o vítrea, como, por ejemplo, un núcleo de sílex, chert o calcedonia, de la que se hayan extraído lascas y tenga aristas. Con la piedra se procede a un lijado de la superficie de la calota, que como es curva permite la formación de un orificio, que en este caso es elipsoide y suele estar rodeado de un área de abrasión más larga cuanto menor es la curvatura del cráneo. En este caso, la perforación es de dimensiones mucho menores en la tabla interna que en la externa y los bordes del orificio tienen muy poca inclinación. Es la técnica más antigua de trepanación y la que tiene mayor tasa de supervivencias, aunque el área de abrasión pueda confundirse con una zona de regeneración ósea (fig. 3B).

  • 4.

    Incisión poligonal («poligonal cutting»). La técnica consiste en realizar incisiones cruzadas formando un polígono. La técnica poligonal se practica con una piedra de sílex u obsidiana tallada en forma de cuchillo y consiste en practicar una o más incisiones por movimiento de aserrado que, dada la curvatura de la calota, tienen una morfología fusiforme. Cuando no perfora por completo la calota, los hispanoamericanos han comparado su forma con una canoa india. Cuando se practican varias incisiones que se entrecruzan, la trepanación es poligonal, siendo la más frecuente la cuadrangular. Es un método escasamente utilizado en Europa, aunque es una técnica muy común en Sudamérica. Ocasionalmente, solo hay un surco fusiforme único o surcos múltiples que no completan una resección poligonal. Cuando hay una figura poligonal completa se trata habitualmente de un cuadrado. En la incisión poligonal se obtiene una placa de hueso, habitualmente por «apalancamiento» en uno de los surcos, lo que podía llevar a la obtención de fragmentos craneales incompletos o fracturas craneales adicionales (fig. 3C).

  • 5.

    Incisión biselada. Para practicar esta técnica se precisa una piedra dura y cortante. Se procede a una sección de la superficie de la calota de forma biselada hacia el centro de la perforación, hasta la tabla interna, formando aquí un orificio central más o menos circular o elipsoidal rodeado de un área de abrasión biselada larga y de muy poca inclinación. En este caso, la perforación es de dimensiones mucho menores en la tabla interna que en la externa. Se levanta una «rodaja» de hueso («rondelle»). Se practicaba con piedras de obsidiana (fig. 3D).

  • 6.

    Incisión circular («circular grooving»). La incisión circular consiste en labrar un surco en circunferencia y levantar un disco de hueso. Para ello se hace un surco en anillo con una punta aguda, pasando muchas veces sobre el surco inicial, que se hace cada vez más hondo, hasta llegar a la tabla interna. En este momento puede romperse por apalancamiento, permitiendo liberar un fragmento óseo o rodaja más o menos ovoidea o circular. Los métodos de abrasión e incisión circular pueden ser difíciles de distinguir en un cráneo trepanado, particularmente en el caso de trepanaciones con supervivencia, pero en el segundo caso se obtiene al final una rodaja de hueso y los bordes son más inclinados.

  • 7.

    Incisión con apalancamiento. Es un método poco frecuente. Se hace una sola o 2 incisiones longitudinales y se fractura el cráneo por apalancamiento.

  • 8.

    Percusión. Se hace con un objeto cilíndrico duro de madera, hueso o piedra que es percutido con un objeto pesado que actúa a modo de martillo.

  • 9.

    Perforación con objeto cilíndrico hueco. Se hace rotando con un objeto cilíndrico hueco duro de madera o hueso y con ayuda de arena abrasiva. Se obtiene un agujero cilíndrico, de bordes verticales y una rodaja cilíndrica de hueso.

Los materiales empleados en las culturas primitivas antiguas para la trepanación eran eminentemente líticos, en especial el sílex y la obsidiana. El sílex, así como el chert y la calcedonia, son rocas muy ricas en sílice y de estructura microcristalina, lo que les confiere una gran dureza (sílex: 7 en la escala de Mohs). Todas ellas son rocas muy abundantes y la diferencia entre las mismas es de tipo geológico, aunque a efectos prácticos son todas igualmente útiles para las trepanaciones por barrenado o abrasión, e incluso incisión. La obsidiana es una roca ígnea perteneciente al grupo de los silicatos, también muy dura (5-6 en escala de Mohs), pero que al fracturarse ofrece bordes relativamente duros y muy afilados, lo que la hace especialmente útil en las trepanaciones por barrenado o incisionales. Algunas culturas primitivas más tardías tuvieron acceso al material metalúrgico, pero las aleaciones disponibles eran de muy poca calidad para la trepanación, aunque pudieran tener utilidad para las partes blandas. En el Perú precolombino el instrumento más clásico es el «tumi», hecho de una aleación de bronce inca o «champi»28, y en otras civilizaciones europeas tardías se disponía también de cuchillos de bronce25. Las culturas primitivas contemporáneas utilizan instrumental metálico, incluso quirúrgico, para la trepanación1.

Más especulativo todavía es cómo se realizaba el manejo de las partes blandas en la apertura y el cierre, así como la analgesia, la hemostasia y la prevención de la infección. En algunas momias precolombinas se encuentran incisiones de partes blandas lineales o en estrella. El cierre se podría hacer por anudado del cabello, sutura con hilo y aguja, aplicación de cabezas de hormigas o de un vendaje compresivo. Se especula que para la analgesia se utilizarían drogas alucinógenas o bebidas alcohólicas. Tampoco está claro el empleo de métodos antisépticos, aunque es bien conocida la resistencia de los pueblos primitivos a la infección de las heridas y, de hecho, hay muy pocos cráneos trepanados con signos de supervivencia que asocien signos de infección ósea.

Como interesante curiosidad neuroquirúrgica, existen 2 descripciones en la literatura de trepanaciones in vivo realizadas por neurocirujanos en pacientes, en el siglo xx, utilizando instrumentos de trepanación preincaicos esterilizados, demostrando que es posible llevar a cabo craneotomías con éxito usando estos instrumentos, y que son resumidos por Marino y Gonzales-Portillo28.

En 1944, 2 neurocirujanos peruanos practicaron una trepanación usando instrumentos procedentes del Museo Arqueológico de Cuzco en un varón de 22 años que presentó un traumatismo craneoencefálico tras caer un árbol sobre su cabeza. Realizaron una incisión del cuero cabelludo usando un «tumi», que sirvió también para elevar el periostio; emplearon un cincel de obsidiana inca esterilizado para abrir el hueso y realizaron una craneotomía oval de 6×3cm. Los bordes de la herida se suturaron con una aguja de bronce inca «champi». El procedimiento duró una hora. El paciente falleció a los 7 días por una bronconeumonía.

En 1953, otros 2 neurocirujanos peruanos, Graña y Rocca, practicaron una trepanación experimental con un «tumi» inca en un cadáver. Realizaron una incisión de 3cm en el cuero cabelludo y la perforación ósea con un cuchillo de obsidiana procedente del Museo Nacional de Antropología y Arqueología de Lima. Observaron que los cuchillos de obsidiana se rompían cuando se realizaban movimientos circulares para perforar el hueso y que la mejor técnica de trépano con los instrumentos de obsidiana era realizar movimientos de sierra. De este modo, consiguieron una craneotomía cuadrangular. Posteriormente, realizaron una trepanación in vivo con estos mismos instrumentos en 1953 en un paciente afectado de un traumatismo craneoencefálico seguido de hemiplejía y afasia. Tras anestesiarlo e intubarlo, se lo sometió a una trepanación con instrumentos incas esterilizados. La incisión del cuero cabelludo se hizo con un «tumi» y la craniectomía, de morfología oval, mediante un cincel de sílex. Tras la exposición y la apertura de las meninges, se drenó con éxito un hematoma subdural.

Ámbito histórico y geográfico de las trepanaciones en las culturas primitivas

Como hemos indicado, la práctica de la trepanación se encuentra extendida prácticamente por todo el mundo y a lo largo de todos los tiempos, aunque de forma predominante en los periodos Neolítico europeo y Precolombino americano. Un aspecto importante en este punto es que muchas civilizaciones a lo largo de la historia no han inhumado sus cadáveres, por lo que no es posible encontrar cráneos trepanados en aquellas culturas que dejan los cadáveres a la intemperie, a la acción de los animales o los someten a cremación y en las que, en ausencia de datos documentales de otro tipo, no se puede afirmar o negar que llevaran a cabo trepanaciones.

  • 1.

    Neolítico en Europa. Se considera que el periodo Neolítico comienza unos 5.000 años a. C. y coincide en Europa con la aparición de la agricultura y que termina con la introducción de la metalurgia del bronce, unos 2.000 años a. C. En este vasto periodo y en el inicio de la Edad de Bronce, se realizaron trepanaciones por toda Europa1,30. Probablemente el país con mayor número de hallazgos sea Francia, acumulados en el departamento de Lozere y en la región de Seine-Oise-Marne. El interés por este tipo de hallazgos fue importante en los primeros años tras las proposiciones iniciales de Paul Broca, en especial en el ambiente quirúrgico y, como consecuencia, se recoge de forma amplia en los tratados franceses de la época de cirugía neurológica y craneal. Como ejemplos Chipault dedica varias páginas de su libro Chirurgie opëratoire du système nerveux, publicado en 1894, a las Perforations crâniennes préhistoriques18, y Terrier y Péraire hacen lo mismo en su libro L’opération du trepan, publicado en 189519. En la península ibérica se han documentado hasta 2007 un total de 100 casos de trepanación prehistórica, con predominio en las zonas costeras, en especial la mediterránea2. Las técnicas son variadas, pero solo excepcionalmente se encuentra la incisional. Fueron practicadas pre mortem por motivos claramente rituales, probablemente como técnicas dolorosas de iniciación y solo excepcionalmente frente a traumatismos. Muchas son claramente post mortem. En el área mediterránea hay también trepanaciones prehistóricas en Italia, con 36 casos documentados hasta 2015 utilizando, al igual que en la península ibérica, técnicas de abrasión y barrenado, excepcionalmente incisión. Se trata de individuos adultos, trepanados en las regiones frontal y parietal, con alta frecuencia de signos óseos indicativos de supervivencia11. Constantemente se continúan publicando descubrimientos en toda Europa de trepanaciones en yacimientos neolíticos, como en Alemania30 y de la Edad de Bronce, como en Grecia31, e incluso en la cultura Pazyryk de los siglos vi a C.-ii a. C.-ii d. C. de las Montañas Altai de Rusia25. Como se ha indicado, en España hay una importante cantidad de restos trepanados y abundante literatura sobre el tema2,3,12.

  • 2.

    Culturas precolombinas americanas. El número y la frecuencia de trepanaciones en las culturas precolombinas supera de forma abrumadora a las del Neolítico europeo. Aquí hay que considerar a su vez varios focos, concretamente la zona andina, Mesoamérica y Norteamérica.

    • a.

      La primera trepanación documentada se refiere a un cráneo encontrado en la costa sur de Perú y datado en el año 400 d. C. En las zonas andinas de Perú y Bolivia hay una primera época con trepanaciones que corresponde al periodo preincaico anterior al siglo x, cuando comienza el dominio inca1,21,26-28,32. El término preincaico indica la realidad cultural e histórica de un territorio concreto antes de su anexión por los incas y aquí se incluyen las culturas Chavin, Paracas, Nazca, Mochica, Huari, Tiahuanaco, Chimú y Huanca. En estas zonas, y correspondientes a la referidas culturas, hay un gran número de casos excavados sin garantías a finales del siglo xix y principios del xx, pero el número de cráneos es ingente. Hay catalogados unos 15.000 cráneos del altiplano andino precolombinos y de ellos más de 2.000 cráneos han sido trepanados. Alrededor de un 5-6% de la momias encontradas en Perú han sido trepanadas «in vivo». Cada cultura utiliza con preferencia una técnica u otra21,26-28,32. Como dato adicional de interés, hay hallazgos que corresponderían a la descripción de las primeras craneoplastias de la historia. Así hay un cráneo con un defecto craneal frontal en la línea media localizado sobre el seno sagital superior y reparado con una cáscara de nuez. Evidentes signos de regeneración ósea confirman la supervivencia del individuo y que la craneoplastia fue llevada a cabo pre mortem33,34. Otro cráneo encontrado en Cerro Colorado de Paracas muestra una trepanación frontal izquierda de pequeño tamaño, reparada con una lámina de oro que cubría ampliamente la región frontal34,35. Las indicaciones más probables de las trepanaciones serían los traumatismos y actos rituales.

    • b.

      En el Perú incaico, cuya capital era Cuzco, se realizaron trepanaciones hasta la colonización española en 1532 y probablemente algún tiempo después, aunque no haya constancia de nada de ello en los documentos españoles de la época. La incidencia de cráneos trepanados es extraordinariamente alta, aunque variable según los yacimientos. Así, en Urubamba, sobre 341 casos hay un 17% trepanados; en Calca, sobre 55 casos hay un 20% trepanados y en Cuzco el 16,1% están trepanados. Por el contrario, en el Machu Picchu no hay cráneos trepanados, lo que se ha interpretado porque se trataba solo de personas pertenecientes a la nobleza. Andrushko y Verano21 estudian exhaustivamente una colección de 709 cráneos de Cuzco y alrededores posteriores al siglo x, de los que incluyen 411 que estaban en buenas condiciones y eran de sujetos mayores de 5 años, demostrando que el 16,1% había sido trepanado. Las técnicas están muy estandarizadas en el Perú incaico, con incisión circular y abrasión en todos los casos, menos un solo caso con técnica incisional poligonal. Se encuentran entre 1 y 7 perforaciones por cráneo, con 5,5cm2 de apertura media y trepanaciones localizadas en el hueso parietal (72%), frontal u occipital, del lado izquierdo (27,5%), centro (60,6%) y derecho (12,7%), sobre suturas en el 44% y sobre áreas de inserción muscular en el 11%. Se practicaron sobre todo en adultos jóvenes y adolescentes, sin niños, con relación hombre/mujer de 1,84. Hay evidencia de patología subyacente en muchos casos, en especial traumatismo (44%) y, en menor medida, mastoiditis (3%). Los signos óseos de supervivencia son muy frecuentes (83%), con solo un 4,5% de infecciones óseas postrepanación.

    • c.

      En América Central se han excavado también cráneos trepanados, en especial en Yucatán y el Monte Albán en el Valle Oaxaca, México. Se han encontrado alrededor de 25 casos correspondientes al llamado periodo clásico (250-800 d. C.). La mayor parte de las trepanaciones se realizaron por abrasión y barrenado, pero hay 7 cráneos con agujeros de trépano de unos 11mm de diámetro hechos con una caña o hueso y arena abrasiva, habitualmente múltiples (hasta 5 en un caso). Las indicaciones postuladas incluyen rituales, cefalea y cefalea por remodelación craneal35,36.

    • d.

      Hay también algunos cráneos trepanados encontrados en Norteamérica. Hasta 1990 se habían descrito 19 casos (11 en Canadá y 8 en EE. UU.), todos de la época precolombina y realizados con técnica de abrasión en la región parietal (9 casos), frontal (3 casos) y occipital (3 casos). Un cráneo tiene 2 trepanaciones y la superficie media de la apertura es de 3cm2. No hay ningún caso con fractura y los signos óseos de supervivencia son la norma (90% casos)37,38.

  • 3.

    Culturas primitivas contemporáneas. Hay información documental e incluso iconográfica de la realización de trepanaciones en épocas muy recientes llevadas a cabo en el seno de culturas primitivas bereberes del norte de África, en islas de Polinesia1,4,19,39 y tribus negras de África central1,40-42. Así, en la tribu «kisii» de Kenya se realizan de forma ocasional trepanaciones utilizando instrumental quirúrgico moderno para la incisión y cierre de partes blandas y perforación del cráneo. La indicación y realización de la intervención es hecha por el «chamán» u hombre medicina de la tribu. Como en todos los grupos étnicos de Kenia, el hombre medicina («ubanyamorigo») tiene una posición muy privilegiada en la tribu. Una de las prácticas es todavía la resección de parte de la columna o del cráneo en casos de dolor de espalda o problemas cerebrales. Una de estas intervenciones fue documentada fotográficamente por un periodista y una completa secuencia fotográfica se encuentra disponible en Internet43. Aunque no fue publicado hasta 1994, el reportaje que se presenta se realizó en 1977 y fue fotografiado por Michael D. Mueller, miembro del Club de Exploradores de Nueva York42. La paciente era una joven con historia de 5 años de cefaleas y mareos tras una caída y traumatismo craneal. Se movía con lentitud y no mostraba emociones. La intervención llevada a cabo por el «omobari omotwe» (cirujano de cabeza) y el reportaje fotográfico siguen secuencialmente toda la cirugía y el estado de la paciente en el postoperatorio. Otra intervención de este tipo llevada a cabo por los «kisii» se encuentra disponible en YouTube44.

Discusión

El interés científico acerca de los cráneos antiguos exhumados con perforaciones craneales comienza con el reconocimiento por Paul Broca de que el cráneo incaico enviado por Squier para su estudio había sido sometido a una trepanación en vida y que el individuo había sobrevivido15-17. Para ello se tuvo que superar una fase inicial de escepticismo al considerarse poco menos que imposible que pueblos primitivos realizaran con éxito intervenciones quirúrgicas que la medicina de la segunda mitad del siglo xix llevaba a cabo de forma excepcional, con resultados poco alentadores y, lo que era peor, mucho más limitada en lo que se refiere a la extensión de la apertura craneal, las áreas abordadas y manifiestamente menos sofisticada en cualquiera de los aspectos que se tuvieran en consideración. Algo parecido sucedió con las pinturas paleolíticas de las cuevas de Altamira, descubiertas en 1880, que durante más de un par de décadas fueron calificadas de fraude por los especialistas europeos de la época al considerar que tenían demasiada calidad artística para haber sido pintadas por los hombres del Paleolítico. Inmediatamente después, y gracias al impulso del mismo Paul Broca, se revisaron los hallazgos anteriores de cráneos perforados y muchos de ellos se consideraron trepanados y se aportaron nuevos especímenes. Pronto la discusión científica se focalizó en los aspectos técnicos, de supervivencia y de las causas para su realización.

El mapa de hallazgos de cráneos trepanados se extiende ampliamente sobre la geografía mundial, pero son particularmente frecuentes en Europa y América, mientras que también se encuentran en todos los periodos históricos, con mayor incidencia en el Neolítico en Europa y época precolombina en América1,2,4,5,8-11,14-34,36-42. Esta práctica ha sido denominada «trepanación prehistórica» o «trepanación antigua», pero aunque el término de trepanación es preferible al de craneotomía, consideramos más útil referirlo a las «culturas primitivas» como lo empleamos aquí, ya que nos permite incluir las trepanaciones que son llevadas a cabo en un determinado ambiente cultural, que hemos definido más arriba, excluyendo factores geográficos o cronológicos.

No hay actualmente muchas dudas acerca de los materiales y las metodologías que se fueron empleadas para estas trepanaciones y que es posible llevarlas a cabo con materiales líticos, ya que hay múltiples estudios experimentales suficientemente documentadas que así lo demuestran. También hemos revisado las diferentes técnicas de trepanación, que están bien descritas, que también han sido reproducidas en numerosos estudios experimentales1,2,4,5,11,21,22,25-28. Además, hay publicadas 2 craneotomías llevadas a cabo con éxito en Perú por neurocirujanos y utilizando los materiales y las técnicas utilizadas en el periodo precolombino, lo que demuestra que pueden realizarse por personas experimentadas28.

Tomando en consideración en aislamiento geográfico y temporal entre las diferentes culturas que llevaron a cabo trepanaciones, puede afirmarse que los materiales y las soluciones técnicas se generaron de forma autónoma, sin fenómenos de aprendizaje entre ellas. Un aspecto determinante es el material lítico disponible en el ambiente geográfico de la cultura que hacía la trepanación o del que podía disponer con facilidad por intercambios comerciales. Así las rocas microcristalinas del tipo del sílex, chert o calcedonia son particularmente útiles para las técnicas de abrasión o barrenado y se utilizan en Europa donde son abundantes, mientras miles de años más tarde en América se utiliza la obsidiana, que permite las técnicas de tipo incisional. Otras culturas polinesias utilizaron dientes de tiburón y otros materiales accesibles23,39. Culturas más modernas o contemporáneas incluyen en el material instrumentos metálicos o incluso quirúrgicos modernos1,4,40-42. Así, si aislamiento geográfico y temporal de los grandes focos de trepanación hizo virtualmente imposible considerar procesos de intercambio de conocimientos o de aprendizaje entre ellos, la preferencia por alguna o algunas formas de trepanación en cada cultura indica que, llegando independientemente a las mismas soluciones instrumentales, donde un aspecto determinante fue el tipo de material de perforación disponible, los aspectos metodológicos generales son muy semejantes. La alternativa a esta hipótesis es la teoría del «difusionismo», que ha sido discutida y rechazada al menos en lo que se refiere a las culturas del Neolítico europeo y precolombinas americanas45.

Más especulativa es la cuestión de la supervivencia. Es imposible diferenciar una trepanación post mortem de otra llevada a cabo en vida pero con muy corta supervivencia. La supervivencia se basa en demostrar signos de reabsorción y regeneración ósea en los restos. Las fases de reabsorción y reparación ósea que se describen desde un punto de vista anatomopatológico y traducen periodos más o menos largos de supervivencia20-22. Sin embargo, estos cambios son realmente difíciles de poner en evidencia en los restos óseos por observación directa o incluso con el empleo de técnicas de imagen modernas, dado el estado de estas piezas por los procesos tafonómicos11,25,31. Cuando se examinan desde un punto de vista neuroquirúrgico, las imágenes de los trabajos donde se declara una larga supervivencia se encuentran a menudo afirmaciones demasiado contundentes. Así cualquier relleno óseo del fondo de un orificio óseo craneal, del tamaño que sea, se interpreta de forma casi automática como signo de larga supervivencia. Sin embargo, es excepcional en la neurocirugía moderna encontrar esta osificación tras descompresiones óseas o craneotomías descompresivas de cualquier tamaño, incluso de años de evolución (fig. 4). De hecho, estas osificaciones del lecho de defectos craneales son solo observables en caso de traumatismos con fracturas conminutas o deprimidas no tratadas o en las tratadas donde se ha dejado matriz ósea suficiente. Aunque la duramadre tiene capacidad osteogénica, la falta de estímulo osteogénico por la ausencia de fuerzas compresivas o de distracción que marca la ley de Wolf hace improbable una gran respuesta osteogénica. En los niños el problema es diferente, como se observa en el tratamiento quirúrgico de las craneoestenosis, donde las ventanas craneales se osifican habitualmente. Estas consideraciones no son óbice para reconocer que un porcentaje no desdeñable de individuos trepanados sobrevivía largo tiempo8,10,21,26,27, lo mismo que muchos de aquellos que presentaban fracturas craneales deprimidas o fragmentadas secundarias a traumatismos directos severos generalmente en acciones de guerra, fueran o no trepanados.

Figura 4.
(0,15MB).

Estudios de tomografía craneal con ventana de hueso en 3 pacientes sometidos a craneotomías neuroquirúrgicas con sierra de motor de alta velocidad, sin reposición de hueso ni complicaciones y diferentes tiempos de seguimiento. A) Estudio realizado a las 2 semanas de la craneotomía, donde se aprecia el borde óseo de corte con la tabla externa, el diploe y la tabla interna bien diferenciadas. B) Estudio realizado a los 3 años de la craneotomía. El borde de corte de la craneotomía se observa redondeado. C) Estudio realizado más de 10 años después de la craneotomía. El borde de corte está redondeado y con un ribete de hueso compacto neoformado. No hay signos de calcificación ni osificación sobre el plano de la duramadre el seno del defecto óseo.

En problema más insoluble es el de las razones que llevaban a realizar una trepanación. En este sentido, hay posiciones diferentes, pero en general todas ellas son especulativas y se basan en contextualizar la supuesta indicación de la trepanación dentro de los elementos culturales conocidos o supuestos de la civilización concreta que la realiza. A falta de datos documentales, las principales razones que se invocan son de tipo ritual (en particular ritos religiosos, mágicos o de iniciación), médico (cefalea, trastornos psiquiátricos, epilepsia) y quirúrgico (tratamiento de heridas, fracturas o lesiones craneales o intracraneales).

Si se admite que las trepanaciones se hacían por motivos médico-quirúrgicos, lo cierto es que solo se encuentra patología en los cráneos trepanados en presencia de traumatismos o mastoiditis, que ofrecen signos físicos externos. En el resto de los casos sería muy aventurado suponer la coexistencia de conocimientos médicos para un diagnóstico neurológico clínico y topográfico que en la medicina moderna solo se alcanza a finales del siglo xix. Además, incluso admitiendo lo anterior, es decir, que en todos los casos había patología, la frecuencia de las trepanaciones en muchas culturas supera con mucho la actual en el mundo occidental. Además, muchas trepanaciones son claramente post mortem. Si la trepanación incaica hubiera sido una muestra rutinaria de tratamiento médico-quirúrgico en el contexto de una medicina altamente sofisticada, hubiera llamado la atención de los españoles y no hay referencias acerca de esta práctica.

Como se ha indicado, la relación entre trepanación y patología craneal o intracraneal reconocible en los restos óseos es anecdótica. Aunque en la actualidad es excepcional hacer el diagnóstico de patología craneal o intracraneal a partir de datos obtenidos por su repercusión ósea directa o indirecta, gracias al diagnóstico precoz y el uso de las modernas técnicas de imagen, es cierto que muchos procesos patológicos evolucionados son capaces de producir groseros cambios óseos en el cráneo. Estos cambios son los que permitían el diagnóstico de lesiones craneales e intracraneales a través de signos radiológicos directos e indirectos en los estudios radiológicos simples de cráneo hasta bien avanzado el siglo xx46. Estos signos, que presumiblemente podrían ser reconocidos con cierta facilidad en los cráneos trepanados, de hecho no se encuentran si exceptuamos fracturas o mastoiditis.

Excluida razonablemente una indicación médico-quirúrgica, se postulan razones socioculturales. Las diferencias de cualquier aspecto social o cultural entre las civilizaciones pueden ser de hecho extremas y así el ambiente sociocultural del Neolítico europeo es evidentemente diferente del correspondiente al Imperio inca, mucho más complejo y desarrollado, por lo que es difícil pensar que en ambos medios culturales se llegara a proponer una misma solución para un mismo problema utilizando los mismos argumentos. Frente a estos intentos hay propuestas globales y más pragmáticas, como la de Domingo Campillo, uno de los líderes de opinión españoles en Paleopatología y neurocirujano, quien postula que todas las trepanaciones serían mágicas2,8. La magia es el modo que tienen las culturas primitivas de prever y resolver sus problemas, sean del tipo que sean. La magia actúa a través de ritos que lleva a cabo el «chamán» u hombre medicina de la tribu. Uno de esos ritos sería la trepanación, sin poder inferir más acerca de la justificación real de su práctica en un caso concreto. Esto explicaría la escasa relación de la trepanación con la patología, la variabilidad de su práctica, la alta frecuencia de trepanaciones en algunas culturas y la sorprendentemente alta supervivencia de los individuos trepanados.

Es importante separar tajantemente este tipo de trepanaciones de las que craneotomías que llevamos a cabo en el ámbito de la Neurocirugía moderna47, relación que suele establecerse de forma reiterada en los medios de comunicación, los ambientes y las publicaciones de divulgación científica y la seudociencia. Curiosamente, esta contaminación conceptual es permitida en revistas neuroquirúrgicas de prestigio. Así, en Neurosurgery se publica un trabajo titulado «Neurocirujanos peruanos de la preconquista»28 y en World Neurosurgery se llega a afirmar que «la profesión neuroquirúrgica debe ser una de las más antiguas del mundo»31. Pero tampoco estas trepanaciones tienen nada que ver con las llevadas a cabo antes de la Neurocirugía moderna, donde se puede seguir retrospectivamente la estela de las técnicas de apertura craneal hasta los textos hipocráticos datados unos 400 años a. C. Los cirujanos que llevaron a cabo las trepanaciones durante todo este tiempo tampoco pueden ser llamados neurocirujanos y, curiosamente, nadie los ha llamado así. En el libro hipocrático Traumatismos de la cabeza se describen los tipos de lesión traumática craneal (contusión sin fractura; contusión con fractura lineal; fractura deprimida; perforación del cráneo con indentación; lesión a distancia), tipos de tratamiento (incisión y exploración de las heridas; trepanación, que se debe evitar en fracturas deprimidas y sobre las suturas y no penetrar duramadre), la técnica de trepanación (quitar hueso hasta la tabla interna, sin llegar a la duramadre) y el instrumental necesario (trépano y trépano serrado o «modiolus»; sonda; rascador)1. En estos casos, se trataba de una trepanación siempre con intención claramente terapéutica con independencia de los paradigmas científicos en los que se basara, y dado que no existe ninguna relación cultural ni cronológica entre las civilizaciones neolíticas europeas y la grecorromana, y mucho menos entre estas y las precolombinas, no hay ningún argumento que pueda poner en relación estas prácticas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
Trepanation. History, discovery, theory,
[2]
D. Campillo
La trepanación prehistórica
Bellaterra, (2007)
[3]
F. Etxebarria,L. Herrasti
Bibliografía de las investigaciones sobre Paleopatología en España
MUNIBE., 8 (1992), pp. 261-278
[4]
J. Lucas-Championnière
Les origines de la trépanation décompressive. Trépanation néolithique, trépanation pré-colombienne, trépanation des Kabyles, trépanation traditionnelle. Avec 32 figures
Steinheil, (1912)
[5]
J.W. Verano,S. Finger
Ancient trepanation
Handbook of clinical Neurology. Vol. 95. History of Neurology, pp. 3-14
[6]
Rae.es [página en Internet]. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española [consultado 12 Feb 2016]. Disponible en: http://rae.es
[7]
Dicciomed.eusal.es [página en Internet]. Universidad de Salamanca. Diccionario médico-biológico, histórico y etimológico [consultado 12 Feb 2016]. Disponible en: http://dicciomed.eusal.es.
[8]
D. Campillo
Cirugía prehistórica
Paleopatología. Los primeros vestigios de la enfermedad., pp. 38-63
1838
[9]
B.O. Donnabhain
Trepanations and pseudotrepanations. Evidence of cranial surgery from Prehistoric and Early Historic Ireland
Trepanation. History, discovery, theory, pp. 79-94
[10]
N.G. Nerlich,O. Peschel,A. Zink,F.W. Rösing
The pathology of trepanation: Differential diagnosis, healing and dry bone appearance in modern cases
Trepanation. History, discovery, theory, pp. 43-54
[11]
P. Petrone,M. Niola,P. di Lorenzo,M. Paternoster,V. Graziano,G. Quaremba
Early medical skull surgery for treatment of post-traumatic osteomyelitis 5,000 years ago
[12]
D. Campillo
Los errores en Paleopatología, Antropología y Anatomía
Actas del VII Congreso Nacional de Paleopatología: Nuevas perspectivas del diagnóstico diferencial en Paleopatología. 2-5 octubre 2003; Mahón, España, pp. 39-83
[13]
A. Cañellas,J.C. de Nicolás Mascaré,A. Cañellas
Trepanación craneal con larga supervivencia. En: Canellas-Trobat A, editor: Actas del VII Congreso Nacional de Paleopatología. Nuevas perspectivas del diagnostico diferencial en Paleopatología. 2-5 de octubre del 2003; Mahón, España
Laboratorio de Paleopatologi¿a/Museu de Menorca/Asociacio¿n Española de Paleopatología, (2003)pp. 504-511
[14]
F.J. Carod-Artal,C.B. Vázquez-Cabrera
Paleopatología neurológica en las culturas precolombinas de la costa y el altiplano andino (ii). Historia de las trepanaciones craneales
Rev Neurol., 38 (2004), pp. 886-894
[15]
W.T. Clower,S. Finger
Discovering trepanation: The contribution of Paul Broca
Neurosurgery., 49 (2001), pp. 1417-1425
[16]
H.R. Fernando,S. Finger
Ephraim George Squier's peruvian skull and the discovery of cranial trepanation
Trepanation. History, discovery, theory, pp. 3-18
[17]
S. Finger,W.T. Clower
On the birth of trepanation: The thoughts of Paul Broca and Victor Horsley
Trepanation. History, discovery, theory, pp. 19-42
[18]
A. Chipault
Chirurgie opëratoire du système nerveux
Rueff et Cie, (1894)
[19]
F. Terrier,M. Péraire
L’opération du trepan
Ancienne Librairie Germer Baillière et Cie, (1895)
[20]
J.B. Lastres,F. Cabieses
La trepanación del cráneo en el antiguo Perú
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, (1960)
[21]
V.A. Andrushko,J.W. Verano
Prehistoric trepanation in the Cuzco region of Peru: A view into an ancient Andean practice
Am J Phys Antropol., 137 (2008), pp. 4-13
[22]
J.W. Verano
Trepanation in prehistoric South America: Geographic and temporal trends over 2000 years
Trepanation: History, discovery, theory, pp. 223-236
[23]
T.W. Parry
Trephination of the living human skull in prehistoric times
Brit Med J., 1 (1923), pp. 457-460
[24]
Sciencemuseum.org.uk [página en Internet]. The Science Museum of London [consultado 12 Feb 2016]. Disponible en: http://www.sciencemuseum.org.uk/hommedia.ashx?id=10860&size=Large.
[25]
A.L. Krivoshapkin,T.A. Chikisheva,A.V. Zubova,V.P. Kurbatov
Trepanations in the population of the Altai Mountains in the Vth-IIIrd centuries B.C
Probl Neurosurg Named After NN Burdenko., 3 (2014), pp. 57-65
[26]
J.M. Fernández Díaz-Formentí
Trepanación y cirugía de cráneo en el Antiguo Perú (I)
Rev Aqueol., 230 (2000), pp. 42-53
[27]
J.M. Fernández Díaz-Formentí
Trepanación y cirugía de cráneo en el Antiguo Perú (II)
Rev Aqueol., 230 (2000), pp. 42-51
[28]
R. Marino,M. Gonzales-Portillo
Preconquest Peruvian neurosurgeons: A study of Inca and Pre-Columbian trephination and the art of medicine in Ancient Peru
Neurosurgery., 47 (2000), pp. 940-950
[29]
Hicido.uv.es [página de Internet]. Instituto de Historia de la Medicina y de la Ciencia López Merino (Universitat de València-CSIC) [consultado 12 Feb 2016]. Disponible en: http://hicido.uv.es/Expo_medicina/Morfologia_XIX/paleopatologia.html.
[30]
J. Piek,G. Lidke,T. Terberger,U. von Smekal,M.R. Gaab
Stone age skull surgery in Mecklenburg-Vorpommern: A systematic study
Neurosurgery., 45 (1999), pp. 147-152
[31]
M.J. Papagrigorakis,P. Toulas,M.G. Tsilivakos,A.A. Kousoulis,D. Skorda,G. Orfanidis
Neurosurgery during the Bronze Age: A skull trepanation in 1900 BC Greece
World Neurosurg., 81 (2014), pp. 431-435 http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2013.01.044
[32]
A. Asenjo
Neurosurgical techniques
Charles C. Thomas, (1963)
[33]
A. Sanan,S.J. Haines
Repairing holes in the head. A history of cranioplasty
Neurosurgery., 40 (1997), pp. 588-603
[34]
F. Graña,E.D. Rocca,L. Graña
Las trepanaciones craneanas en el Perú en la época pre-hispánica
Imprenta Santa María, (1954)
[35]
Mesoweb.com [página en Internet]. Tiesler V. Cranial surgery in Ancient Mesoamerica. 2003 [consultado 12 Feb 2016]. Disponible en: http://www.mesoweb.com/features/tiesler/Cranial.pdf.
[36]
M. Velasco-Suarez,J.B. Martinez,R.G. Oliveros,P.R. Weinstein
Archaeological origins of cranial surgery: Trephination in Mexico
Neurosurgery., 31 (1992), pp. 313-319
[37]
J.L. Stone,M.L. Miles
Skull trepanation among the early indians of Canada and the United States
Neurosurgery., 26 (1990), pp. 1015-1020
[38]
J.L. Stone,J. Urcid
Pre-Columbian skull trepanation in North America
Trepanation: History, discovery, theory, pp. 237-249
[39]
G. Martin
Why trepan? Contributions from medical history and the South Pacific
Trepanation: History, discovery, theory, pp. 324-345
[40]
D.W. Furnas,M.A. Sheikh,P. van den Hombergh,F. Froeling,I.M. Nunda
Traditional craniotomies of the Kisii tribe of Kenya
Ann Plast Surg., 15 (1985), pp. 538-556
[41]
Margetts EL. Trepanation of the skull by primitive traditional medicine-men, with particular reference to east African practice. Proceedings of the III World Congress of Psychiatry; 4-10 de junio de 1961; Montreal: 1961.
[42]
F. Mueller
Kisii trepanation: An ancient surgical procedure in modern days Kenya
The Explorers Journal., 72 (1994), pp. 10-16
[43]
Psiquifotos.com [página en Internet]. Imágenes de la Psiquiatría. La trepanación en el pueblo Kisii de África Central [consultado 12 Feb 2016]. Disponible en: http://www.psiquifotos.com/2010/02/121-la-trepanacion-en-el-pueblo-kissi.html.
[44]
Scienceblogs.com [página en Internet]. Trepanation film clip [consultado 12 Feb 2016]. Disponible en: http://scienceblogs.com/neurophilosophy/2008/02/13/post-4/.
[45]
J. Comas
La supuesta difusión trasatlántica de la trepanación prehistórica
Anuario de Estudios Atlánticos., 17 (1971), pp. 245-261
[46]
J.M. Taveras,E.H. Wood
Diagnóstico neuro-radiológico
Editorial Médica Panamericana, (1978)
[47]
González-Darder JM. Historia de la craneotomía. Neurocirugia (Astur). 2016 Mar 19. pii: S1130-1473(16)00024-5. doi: 10.1016/j.neucir.2016.02.002. [Epub ahead of print] Spanish. PMID: 27006140
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