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Vol. 28. Núm. 1.Enero - Febrero 2017Páginas 1-50
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Vol. 28. Núm. 1.Enero - Febrero 2017Páginas 1-50
Investigación clínica
DOI: 10.1016/j.neucir.2016.08.002
Epidemiología de la lesión medular de origen traumático en Gran Canaria
Epidemiology of traumatic spinal cord injury in Gran Canaria
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Enrique Bárbara-Batallera,
Autor para correspondencia
ebb31604@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, José Luis Méndez-Suáreza, Carolina Alemán-Sáncheza, Teresa Ramírez-Lorenzob, Manuel Sosa-Henríquezc
a Unidad de Lesionados Medulares, Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
b Unidad de Investigación, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
c Instituto Universitario de Investigaciones Biomédicas y Sanitarias, Grupo de Investigación en osteoporosis y metabolismo mineral, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (4)
Tabla 1. Sexo, etiología y accidente laboral por periodo de año
Tabla 2. Nivel, tipo y clasificación neurológica por periodo de año
Tabla 3. ASIA y Clasificación Neurológica por periodo año
Tabla 4. Intervención quirúrgica por nivel neurológico
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Resumen
Objetivo

Determinar la tendencia de la incidencia del paciente con una lesión medular de origen traumático y describir las características epidemiológicas y clínicas de esta población.

Material y métodos

Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes que han sufrido una lesión medular de origen traumático en la isla de Gran Canaria (islas Canarias, España) desde el año 2000 al 2014. Para estudiar la tendencia se han dividido los pacientes en 3 periodos según el año de la lesión: 2000-2005, 2006-2010 y 2011-2014.

Resultados

El número de casos ha sido de 141 pacientes. La incidencia media para todo el periodo ha sido de 12 casos/millón/año con una disminución de los casos en el segundo y tercer periodo. Mientras la relación hombre/mujer de 3,8/1 se ha mantenido, la edad media del paciente ha aumentado de 38,8 años entre el año 2000-5 a 54,5 años en el 2011-14 (p<0,05). La caída, que ha sido la principal causa de lesión medular (48,2%) seguida de los accidentes de tráfico (37,6%), ha aumentado especialmente en la población de mayor edad. La lesión incompleta ha predominado sobre la completa, siendo la tetraplejía incompleta el grupo más prevalente (30,5%). El 70,3% de los lesionados medulares tenían una fractura vertebral y de ellos han sido intervenidos quirúrgicamente el 93,2%.

Conclusiones

En los últimos años ha habido una disminución de la incidencia de la lesión medular de origen traumático con un cambio en la población diana, afectando principalmente a la población de mayor edad. Estos hallazgos muestran la necesidad de replantear las campañas de prevención local de la lesión medular en el anciano.

Palabras clave:
Lesión medular traumática
Epidemiología
Incidencia
Etiología
Abstract
Objective

To evaluate the epidemiological and clinical trends in acute traumatic spinal cord injuries.

Material and methods

A retrospective study was conducted of traumatic spinal cord injury patients in Gran Canaria (Canary Islands, Spain) from 2000 to 2014. Demographic and spinal injury severity trends were analysed by year of injury grouped into 3 periods: 2000-2005, 2006-2010, and 2011-2014.

Results

The sample included 141 patients. The mean incidence for the entire period was 12 cases/million/year. There was a decrease in cases in the second and third period. While the male/female ratio was 3.8/1 and was maintained in all periods, the mean patient age increased from 38.8 in 2000-5 to 54.5 years in 2011-4 (P<.05). Falls have been the leading cause of spinal cord injury (48.2%), followed by traffic accidents (37.6%). Falls have increased, especially in the older population. Incomplete tetraplegia has been the most prevalent group (30.5%). A vertebral fracture was suffered by 70.3% of all patients, with 93.2% of them requiring surgery.

Conclusions

There has been a decrease in the incidence of traumatic spinal cord injury in recent years. The target population has changed, and the older population is currently the most affected. This reality suggests the need to change the local prevention campaigns for spinal cord injury in the elderly.

Keywords:
Traumatic spinal cord injury
Epidemiology
Incidence
Aetiology
Texto Completo
Introducción

La lesión medular es uno de los eventos traumáticos más importantes que puede sufrir una persona. Esta lesión ocasiona una serie de disfunciones físicas, psíquicas, familiares, sociales y económicas que van a afectar, no solo al paciente, sino también a su entorno. Las consecuencias físicas de esta lesión en muchos casos van a ser permanentes y, al no existir ningún tipo de cura en la actualidad, cobra gran importancia la prevención. El conocimiento de la incidencia y de la etiología es esencial para la planificación de las campañas de prevención1.

Existen en la literatura diferentes revisiones sobre la incidencia de la lesión medular de origen traumático. En ellas, la incidencia tiene una gran variabilidad que oscila entre los 4,5 y los 83 casos por millón de habitantes/año (c/m/a) en la revisión de Wyndaele et al.2, o entre los 15 y los 39c/m/a en la revisión de Cripps et al.3. Estas diferencias en la incidencia se deben principalmente a: a) diferencias en las bases de datos, que en ocasiones son nacionales, otras regionales, hospitalarias o simplemente series sin una clara delimitación metodológica; b) diferencias en la definición, criterios y procesos de identificación de los pacientes: inclusión o no de pacientes pediátricos, inclusión de pacientes desde el lugar del accidente o desde el ingreso, inclusión o no de fallecidos en primeras horas, o inclusión por procesos de codificación entre otras; y por último, c) diferencias entre países: variaciones socioculturales, económicas, de salud pública, sistemas de salud o políticas de prevención1.

Tradicionalmente el paciente tipo que ingresaba en las unidades especializadas en el manejo de estos pacientes era un varón joven que había sufrido un accidente de tráfico4. En los últimos años se está observando un cambio en el perfil de estos pacientes con una tendencia al aumento de la edad media, siendo la caída la principal causa. Al disminuir la intensidad del impacto, el número de fracturas asociadas a la lesión medular está disminuyendo.

En este estudio presentamos los cambios que hemos observado tanto en la incidencia como en las características epidemiológicas y clínicas del paciente que ha sufrido una lesión medular de origen traumático.

Material y métodosPoblación de estudio

Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo de todos los pacientes que han sufrido una lesión medular de origen traumático en la isla de Gran Canaria y que han ingresado en una unidad especializada. La Unidad de Lesionados Medulares del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria es centro de referencia regional para toda la Comunidad Canaria desde su inauguración en noviembre del 2000. La Comunidad Canaria está compuesta por 7 islas, siendo Gran Canaria junto con Tenerife las más pobladas. Según el Instituto Canario de Estadística la población de la isla de Gran Canaria en el 2000 (inicio del estudio) era de 741.161 habitantes y en el 2014 (final del estudio) de 851.157 habitantes5.

Criterios de inclusión y exclusión

Se han incluido todos los pacientes que han ingresado en la Unidad de Lesionados Medulares por una lesión medular aguda de origen traumático en la isla de Gran Canaria desde el 1 de noviembre del 2000 hasta el 31 de diciembre del 2104. Se han excluido aquellos pacientes fallecidos antes de ingresar en nuestra Unidad; lesiones medulares de origen traumático producidas fuera de Gran Canaria, pacientes ingresados por lesión medular de causa médica, por otras causas o reingresos; y pacientes menores de 14 años.

Fuente de información

La información ha sido obtenida de la base de datos hospitalaria, de la documentación clínica de los pacientes durante el periodo de ingreso y revisiones; y cuando ha sido necesario, se ha contactado con el paciente o familiares.

Variables

Se han recogido variables de diferentes tipos:

  • Sociodemográficas: sexo y edad.

  • Variables relacionadas con la lesión medular: etiología, accidente laboral, nivel de la lesión, tipo de lesión, severidad de la lesión según la clasificación de la American Spinal Injury Association (ASIA)6, clasificación neurológica, fractura vertebral e intervención quirúrgica.

Para describir la tendencia de esta población se han establecido 3 periodos según el año de la lesión: 2000-2005, 2006-2010 y 2011-2014.

Análisis estadístico

Para el análisis de los datos se ha usado el programa SPSS v.19.0. Se ha realizado una descripción de las principales variables incluidas en el estudio: para las variables cualitativas se ha buscado la frecuencia relativa y la frecuencia absoluta; y para las variables cuantitativas se ha hallado la media y la desviación típica.

Además del análisis descriptivo de cada una de las variables, se ha realizado un análisis estadístico bivariado para determinar posibles asociaciones entre las distintas variables consideradas: para la asociación de 2 variables cualitativas se ha realizado la Ji-cuadrado o el test exacto de Fisher; y para determinar la influencia de las diferentes variables cualitativas sobre la edad de los pacientes se han utilizado técnicas de análisis de la covarianza.

Un contraste de hipótesis se ha considerado estadísticamente significativo cuando el correspondiente valor de p ha sido inferior a 0,05.

ResultadosIncidencia

Durante los 15 años de estudio han ingresado en nuestra Unidad 141 pacientes con lesión medular aguda traumática producida en la isla de Gran Canaria. Por periodos, entre el 2000 y el 2005 han ingresado 66 pacientes; entre el 2005-10, 41 pacientes; y entre el 2011-14, 34 pacientes.

La incidencia anual de lesión medular aguda traumática ha sido de 12c/m/a en el periodo de estudio. Por periodos de tiempo, la incidencia ha sido de 17,8 casos entre el 2000-05; durante el segundo periodo la incidencia ha descendido a 9,7c/m/a (2005-10); y en el tercero se ha mantenido en 9,9c/m/a (2011-14).

La media de edad ha sido de 43,7 años. Por periodos, se observa una clara tendencia al aumento de la edad media de los pacientes siendo de 38,8 años en el primer periodo, de 42,7 años en el segundo y de 54,5 años en el tercero (p<0,05). Por sexo, la relación hombre/mujer en el periodo estudiado ha sido de 3,8/1 y por periodos 2,6/1; 9,2/1 y 3,8/1 respectivamente. Se ha relacionado la variable sexo con la edad, y en los pacientes entre 31-40 años la relación ha sido 2,7/1 mientras que en los pacientes entre 41-60 años la relación fue de 5,3/1.

Etiología

La principal causa ha sido la caída (48,2%) por delante del accidente de tráfico (37,6%). Por periodos se observa que, mientras el accidente de tráfico es la principal causa de lesión medular en el primer periodo, en los siguientes periodos esta causa disminuye. En cambio, la proporción de caídas asciende progresivamente en los diferentes periodos (tabla 1). Si relacionamos la edad y la etiología en cada periodo, observamos que mientras la edad media se mantiene en los accidentes de tráfico, en las caídas aumenta de forma significativa en el segundo y tercer periodo (p=0,002) (fig. 1). Si se relaciona el sexo con la etiología, en las mujeres la caída es la principal causa de lesión medular en los 3 periodos y en nuestra serie todas las zambullidas se produjeron en varones.

Tabla 1.

Sexo, etiología y accidente laboral por periodo de año

  Periodo año
  2000-20052006-20102011-2014Total%  Valor de p 
  Recuento  Recuento  Recuento     
Sexo
Varón  48  72,7  37  90,2  27  79,4  79,4  0,093 
Mujer  18  27,3  9,8  20,6  20,6   
Total  66  100  41  100  34  100     
Etiología
A. tráfico  31  47  14  34,1  23,5  37,6  0,183 
Caída  25  37,9  20  48,8  23  67,6  48,2   
Zambullida  6,1  4,9  2,9   
Otros  9,1  12,2  5,9  9,2   
Total  66  100  41  100  34  100     
A. laboral
Sí  11  16,7  11  26,8  5,9  17  0,055 
No  55  83,3  30  73,2  32  94,1  83   
Total  66  100  41  100  34  100     
Figura 1.
(0,12MB).

Media de edad por etiología y periodo-año.

Respecto a los accidentes laborales, llama la atención la disminución, aunque no significativa, de los accidentes laborales en el tercer periodo (tabla 1). Un gran número de estos accidentes suelen ser por caída y se relacionan con un nivel medular entre D11-L2. En nuestra serie en el tercer periodo no se produce ninguna lesión a este nivel (45-45-0% respectivamente).

Características de la lesión medular

Por nivel de la lesión, hay un predominio de la lesión cervical sobre la dorsal y lumbar que se mantiene en los 3 periodos (tabla 2). El 85% de las lesiones cervicales se encuentran entre los segmentos medulares C4-C6, siendo un 33% lesiones con nivel C4, un 24,6% C5 y un 29% C6. Por periodos, hay un leve incremento de las lesiones cervicales altas y una disminución de las lesiones C7-D1.

Tabla 2.

Nivel, tipo y clasificación neurológica por periodo de año

  Periodo año
  2000-20052006-20102011-2014Total %  Valor de p 
  Recuento  Recuento  Recuento     
Nivel
Cervical  31  47  22  53,7  16  47,1  48,9  0,666 
Dorsal  25  37,9  12  29,3  15  44,1  36,9   
Lumbar  10  15,2  17,1  8,8  14,2   
Total  66  100  41  100  34  100     
Tipo lesión
Completa  27  40,9  18  43,9  18  52,9  44,7  0,515 
Incompleta  39  59,1  23  56,1  16  47,1  53,3   
Total  66  100  41  100  34  100     

Por el tipo de lesión, globalmente hay un predominio de las lesiones medulares incompletas (55,3 vs. 44,7%). Por periodos, se produce un incremento de las lesiones medulares completas en el segundo y en el tercer periodo (tabla 2).

Dentro de la clasificación de ASIA predominan las lesiones medulares ASIA A (47,7%) seguidas de las lesiones ASIA D (23,8%). Por periodos, se observa un incremento de las lesiones medulares completas mientras se produce un descenso en los otros grupos (tabla 3).

Tabla 3.

ASIA y Clasificación Neurológica por periodo año

  Periodo año
  2000-20052006-20102011-2014Total %  Valor de p 
  Recuento  Recuento  Recuento     
ASIA
27  44,3  18  47,4  17  54,8  47,7  0,246 
1,6  13,2  6,5  6,2   
10  16,4  15,8  19,4  16,9   
20  32,8  15,8  16,1  23,8   
4,9  7,9  3,2  5,4   
Total  61  100  38  100  31  100     
Clasificación neurológica
TC  11  16,7  22  17,6  18,4  0,808 
TI  20  30,3  13  31,7  10  29,4  30,5   
PC  16  24,2  22  12  35,3  26,2   
PI  19  28,8  10  24,4  17,6  24,8   
Total  66  100  41  100  34  100     

PC: paraplejía completa; PI: paraplejía incompleta; TC: Tetraplejía completa; TI: tetraplejía incompleta.

Combinando el tipo de lesión (completa o incompleta) con el nivel neurológico (tetraplejía y paraplejía) se definen 4 grupos: tetraplejía completa, tetraplejía incompleta, paraplejía completa y paraplejía incompleta. Globalmente el grupo más prevalente es la tetraplejía incompleta (30,5%). Mientras el porcentaje de las tetraplejías se ha mantenido en los diferentes periodos, llama la atención un aumento de las paraplejías completas en el tercer periodo (tabla 3).

Fractura vertebral e intervención quirúrgica

En cuanto al número de fracturas, hay una disminución progresiva en los diferentes periodos estudiados. Si relacionamos fractura vertebral por nivel, observamos como era de esperar, que las fracturas son más frecuentes en lesiones medulares dorsales (92,3%), seguido de las lumbares (75%) y finalmente de las cervicales (58%). Si relacionamos fractura vertebral con la clasificación neurológica en los diferentes periodos, mientras en las paraplejías incompletas hay un porcentaje alto de fracturas (77,1%), de las 43 tetraplejías incompletas solo el 39,5% tenían fractura.

Globalmente hay una disminución del número de intervenciones quirúrgicas que se relaciona directamente con el número de fracturas vertebrales. De las 103 lesiones medulares con fractura vertebral fueron intervenidas quirúrgicamente el 93,2% (p<0,05), un porcentaje que se mantiene en los diferentes periodos (94-90,6-95,2%). Si relacionamos intervención quirúrgica con nivel neurológico observamos que mientras se intervienen el 86,5% de las lesiones medulares dorsales, de las lesiones medulares cervicales se intervienen el 59,4% (p<0,05) (tabla 4).

Tabla 4.

Intervención quirúrgica por nivel neurológico

  Nivel neurológico, n (%)Total  Valor de p 
  Cervical  Dorsal  Lumbar     
I. quirúrgica           
Sí  41 (40,6)  45 (44,6)  15 (14,9)  101 (100)  0,004 
No  28 (70)  7 (17,5)  5 (12,5)  40 (100)   
Total           
  69 (48,9)  52 (36,9)  20 (14,2)  141 (100)   
Discusión

El estudio actual ha mostrado la incidencia de la lesión medular aguda de origen traumático en Gran Canaria y su tendencia a los largo de 14 años. Asimismo, se han descrito las principales características epidemiológicas y clínicas de estos pacientes. Nuestra baja incidencia (12c/m/a), similar a la de otros estudios como el de Ahoniemi et al.7 en 2008 (13,8c/m/a), contrasta con otras incidencias publicadas (4,5-83)2,3,8. En cambio, la tendencia a una disminución de la incidencia sí que coincide con estudios similares publicados en los últimos años4,9,10. En la misma línea, en nuestra serie hay una tendencia al aumento de la edad media de los pacientes que coincide con la bibliografía existente1,4,7,9,11,12.

El descenso de la incidencia y el aumento de la edad media se pueden explicar por los cambios en la etiología de la lesión medular. Hasta el año 2000 la lesión medular afectaba principalmente a jóvenes de entre 20 y 40 años que sufrían un accidente de tráfico. Con la mejora de las campañas de prevención, de la seguridad en los coches y las carreteras y las medidas disuasorias (carnet por puntos, radares, endurecimiento de las sanciones) se ha conseguido disminuir la morbimortalidad en carretera en un 55%4. Por otro lado, el incremento de la esperanza de vida asociado a un envejecimiento poblacional generalizado en nuestro medio está provocando que la lesión medular por caída aumente y se esté convirtiendo en la principal causa de lesión medular en los países desarrollados1,10,11,13–16.

A pesar de vivir en una sociedad cada vez más igualitaria entre ambos sexos, la relación hombre/mujer con lesión medular no ha cambiado de forma sustancial en nuestro estudio como también sucede en otros trabajos. En diferentes estudios se está observando un leve incremento de la proporción de mujeres. Esto se debe a que en las caídas la proporción hombre-mujer está más igualada. Jackson et al. en el 2004 observaron un leve incremento de la proporción de mujeres pasando del 18,2% en 1970 al 21,8% en 2000 atribuible a las caídas17. La diferencia en la incidencia entre sexos se puede atribuir, por un lado, a que las mujeres todavía no participan de igual manera en las actividades de alto riesgo, y por otro, a que cuando participan, son más seguras que los hombres1,13.

Otro aspecto a destacar en nuestro trabajo es la disminución de accidentes laborales en el tercer periodo. Esta reducción se relaciona con una disminución del número de caídas en la población joven. Este hecho sería explicable por la mejora en la prevención de los accidentes laborales y por la crisis de la construcción vivida en nuestro país desde el 2008.

Respecto al nivel y grado de la lesión, en nuestro estudio hay una tendencia inicial al aumento de la lesión cervical e incompleta que coincide con la mayoría de los estudios1,15. Sin embargo, en el tercer periodo hay un pico de incidencia de paraplejías completas. Este dato, que se aleja de la tendencia general de la mayoría de los estudios, se debe a un incremento puntual de pacientes con lesión medular dorsal completa (15 de 34 pacientes) que ha alterado la tendencia del segundo periodo. En la mayoría de los estudios hay una tendencia al incremento de las lesiones medulares cervicales7,14. Aunque en nuestra muestra no es tan evidente, en la literatura existe un aumento de lesiones cervicales que se produce a expensas de lesiones cervicales altas respecto a las cervicales bajas que disminuyen9. Devivo en un amplio estudio que se remonta desde el año 1935 y abarca hasta el 2008, constata un aumento de las lesiones de C1-C4 del 12,3 al 27,2% mientras que las lesiones de C5-C8 pasaban del 35,9 al 29%11. Esto significaba un incremento al alta hospitalaria de pacientes ventilador dependientes, un hecho que también hemos observado en nuestra Unidad. En nuestra serie, las lesiones completas se asocian principalmente a accidentes del tráfico, caídas de altura y zambullidas, mientras que las lesiones incompletas se asocian a caídas en personas de edad avanzada, datos que coinciden con los estudios recientes7,9,17. Lenehan et al. lo relacionan también con el tipo de traumatismo y observan que el mayor número de lesiones toracolumbares se produce en jóvenes por lesiones de alto impacto de energía; las mujeres se ven afectadas por lesiones cervicales altas e incompletas y de bajo impacto; y los varones mayores sufren lesiones cervicales y de bajo impacto que no suelen precisar cirugía.

Siguiendo la misma línea, el descenso de los accidentes de tráfico y de las caídas de alta energía en población joven explica el descenso progresivo en el número de fracturas. Las caídas desde su altura en ancianos son de menor energía que las anteriores, pero estos pacientes son vulnerables a la lesión medular por diferentes causas: osteoporosis, canal cervical estrecho, deterioro sensitivo y efectos adversos de la medicación1.

Como era de esperar y por el mismo motivo, el número de pacientes que es tratado de forma conservadora ha aumentado en el último periodo. Al disminuir el número de fracturas, se reduce el número de pacientes que son intervenidos quirúrgicamente como sucede en las diferentes revisiones publicadas9,18,19.

Parece evidente que las campañas de prevención de la lesión medular, que hasta no hace mucho estaban centradas en la prevención del accidente de tráfico, precisan de un enfoque más amplio que abarque a las caídas, principalmente en la población de mayor edad. En la literatura aparecen diferentes líneas de prevención que se basan en20,21: a) mejoría de la condición física del individuo enfocado en la fuerza, equilibrio, coordinación y reeducación de la marcha; b) seguridad del paciente en el domicilio: adecuación de la iluminación nocturna, eliminación de las barreras arquitectónicas, evitar superficies resbaladizas o móviles como alfombras, colocación de pasamanos y respaldos, y asesoramiento en las adaptaciones; c) disminuir al máximo la medicación del individuo y prestar atención a sus efectos adversos especialmente de los fármacos psicoactivos; d) revisión médica regular con especial énfasis en el control de la tensión arterial, visión, audición y equilibrio; e) una adecuada alimentación con un consumo de alcohol moderado; y finalmente f) una adecuación del calzado y ayudas ortopédicas.

Con el incremento de las caídas en la población mayor y el descenso de estas en la gente joven y de los accidentes de tráfico en general, nos encontramos actualmente con un descenso de la incidencia de la lesión medular traumática en nuestro medio. Existe una tendencia a la lesión medular traumática de baja energía, con una proporción menor de fracturas y las lesiones tienden a ser cervicales e incompletas. Estos hallazgos muestran la necesidad de replantear las campañas de prevención local de la lesión medular en el anciano y dirigirla a promover su seguridad.

Entre las limitaciones de nuestro estudio destacamos que, a pesar de ser una unidad de referencia regional, nuestra base de datos es hospitalaria con lo que podría haberse perdido algún paciente que hubiese sido trasladado a otra unidad especializada del resto del país, aunque consideramos que, en caso de existir, sería algún caso aislado. En la recogida de nuestra muestra pueden haberse perdido pacientes fallecidos antes del ingreso o politraumatismos graves cuya dolencia predominante no es la lesión medular y no se haya considerado su traslado.

Otra limitación es el tamaño de la muestra, que hace referencia solo a Gran Canaria y que ha afectado principalmente al tercer periodo del estudio. Este sesgo se compensaría con estudios mayores que abarcasen a toda la comunidad autónoma o a todo el país.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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