La hernia discal intradural (HDI) se refiere a la protrusión del núcleo pulposo dentro del saco dural. Aunque la hernia discal es una afección relativamente frecuente, su variante intradural es excepcionalmente rara. Los pacientes con diagnóstico de HDI suelen presentar síntomas clínicos más intensos en comparación con aquellos con hernias discales extradurales. El diagnóstico preoperatorio definitivo sigue siendo un reto, ya que tanto la fisiopatología como las características radiológicas no se comprenden completamente. Diferenciar la HDI de otras patologías intradurales extramedulares, como schwannomas, neurofibromas, meningiomas o lesiones metastásicas, puede resultar complejo.
Se realizó una revisión sistemática sobre el diagnóstico y tratamiento de las HDI cervicales, torácicas y lumbares, siguiendo las directrices de Elementos de Información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA). Se consultaron las bases de datos PubMed y Embase utilizando las combinaciones de términos: «transdural» OR «intradural» AND «disc» AND «herniation». A partir de los registros médicos se analizaron: edad, sexo, síntomas, nivel discal afectado, antecedentes traumáticos, localización de la masa discal, estudios de imagen, diagnóstico pre o intraoperatorio y evolución clínica. También se evaluaron el tipo de cirugía, el manejo del defecto dural ventral y la presencia de fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el posoperatorio.
Se seleccionaron 161 artículos que incluyeron un total de 285 pacientes. Los casos de HDI se localizaron en la columna lumbar (64,3%), torácica (21,9%) y cervical (13,8%). El nivel más frecuentemente afectado fue L4–L5 (27,6%). Cuarenta y nueve pacientes presentaron síndrome de la cola de caballo. Solo 44 pacientes (15,4%) fueron diagnosticados con HDI antes de la cirugía, mientras que en la mayoría el diagnóstico se estableció intraoperatoriamente. La recuperación neurológica fue variable según la localización: cervical (2,5%), torácica (5,6%) y lumbar (21,7%).
La HDI afecta principalmente a la columna lumbar. Los pacientes suelen presentar síntomas más severos que en las hernias extradurales, y la recuperación neurológica posoperatoria tiende a ser incompleta. El diagnóstico sigue siendo un desafío debido a las características clínicas y radiológicas, por lo que probablemente se trate de una entidad infradiagnosticada y subestimada.
Intradural disk herniation (IDH) refers to the protrusion of the nucleus pulposus into the dural sac. While disk herniation is a relatively frequent condition, the intradural variant is exceptionally rare. Patients diagnosed with IDH often exhibit more pronounced clinical symptoms compared to those with extradural herniations. Establishing a definitive preoperative diagnosis remains challenging, as the pathophysiology and radiological features are not yet fully understood. Differentiating IDH from other intradural extramedullary pathologies, including schwannomas, neurofibromas, meningiomas, or metastatic lesions, can be complex.
A systematic review was conducted on the diagnosis and treatment of cervical, thoracic and lumbar IDH, following PRISMA guidelines (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) and retrieving potentially relevant literature from PubMed and Embase. The search strategy included combinations of the terms “transdural” OR “intradural” AND “disc” AND “herniation”. Age, sex, symptoms, herniated disk level, history of trauma, location of disk mass, imaging examination, pre- or intraoperative diagnosis and clinical outcomes were studied through the medical records. The type of surgery, the ventral dural defect management and the postoperative leakage of cerebrospinal fluid were also evaluated.
One hundred and sixty-one articles involving 285 patients were selected. Cases of IDHs occurred at the lumbar (64.3%), thoracic (21.9%) and cervical (13.8%) levels. The most common level IDH was located at L4–L5 (27.6%). 49 patients exhibited cauda equina syndrome. Only 44 patients (15.4%) were diagnosed as having IDH preoperatively, while most patients were diagnosed intraoperatively. Neurological functions improved variably according to cervical, thoracic and lumbar locations (respectively 2.5%, 5.6% and 21.7%).
IDH mostly involves the lumbar spine. Patients with IDH generally experience more severe symptoms than those with extradural disk herniation and have incomplete recovery of postoperative neurological functions. Diagnosing IDH remains challenging given its clinical presentations and radiographic features, and it is likely an underdiagnosed and underestimated condition.
La hernia discal intradural (HDI) fue descrita inicialmente en 1942 por Dandy, quien documentó un caso de rotura discal intradural lumbar1.
Informes posteriores han descrito casos cervicales y torácicos en 1959 y 1987, respectivamente2,3.
Las HDI son poco frecuentes y son una complicación inusual derivada de las protrusiones discales. Representan aproximadamente el 0,3% de todos los casos de hernia discal. Por otro lado, en las últimas décadas se ha observado una tendencia al alza en las publicaciones sobre casos de HDI, lo que pone de manifiesto que esta enfermedad está probablemente infradiagnosticada e infravalorada (fig. 1).
La patogenia exacta y la progresión siguen sin estar claras, aunque se cree que las adherencias entre el anillo fibroso, el ligamento longitudinal posterior (LLP) y la duramadre anterior son factores contribuyentes.
El diagnóstico preoperatorio de la HDI es un reto. En la bibliografía se han descrito diversas técnicas de neuroimagen, como la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética (RM), la mielografía y la discografía, para evaluar la presencia de una HDI4,5. A pesar de ello, el diagnóstico preoperatorio es poco frecuente, y la mayoría de los casos se diagnostican intraoperatoriamente6,7.
El tratamiento de la HDI plantea retos adicionales. La bibliografía sugiere que la HDI debe tratarse lo antes posible, haciendo hincapié en la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata8.
Teniendo en cuenta su escasa frecuencia y las dificultades asociadas con el diagnóstico y el tratamiento, se realizó una revisión sistemática de las HDI cervicales, torácicas y lumbares descritas en la bibliografía. El objetivo de este estudio es mejorar la evaluación de las características clínicas de esta afección y sugerir estrategias óptimas de detección y tratamiento.
Materiales y métodosBúsqueda en la bibliografíaEsta revisión sistemática se realizó de acuerdo con las directrices de Elementos de Información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA) (véase la fig. 1, Material suplementario)9. Los estudios pertinentes se identificaron mediante búsquedas en PubMed y Embase. No se incluyeron límites cronológicos de las publicaciones de los estudios. La última búsqueda se realizó el 5 de diciembre de 2024 (véase la tabla 1, Material suplementario).
La búsqueda utilizó combinaciones de las palabras clave «transdural» O «intradural» Y «disco» O «disco» Y «hernia». Se leyeron los resúmenes con vistas a una posible revisión del texto completo e inclusión. Dos revisores (AM y ELB) examinaron y seleccionaron los artículos de forma independiente. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate, y un tercer autor (AS) llevó a cabo una revisión independiente si no se llegó a un consenso.
Criterios de inclusión y exclusiónSe revisó el texto completo de los artículos publicados redactados en inglés y en los que participaron seres humanos. Se incluyeron ensayos clínicos prospectivos, estudios retrospectivos, informes de series de casos e informes de casos con datos sobre HDI cervicales, torácicas y lumbares. Se excluyeron los estudios con cadáveres, analíticos o con animales. No se incluyeron metanálisis ni revisiones sistemáticas.
Extracción de los datosSe extrajeron los nombres del primer autor y de los autores para correspondencia, el tipo de estudio, la fecha de publicación, el número de pacientes, la edad, el sexo, los síntomas, el nivel de la hernia discal, los antecedentes de traumatismo, la localización de la masa discal, el examen de imagen, el diagnóstico preoperatorio o intraoperatorio y el resultado clínico. También se evaluaron el tipo de cirugía, el tratamiento del defecto de la duramadre ventral y la fuga posoperatoria de líquido cefalorraquídeo (LCR), cuando se especificó.
ResultadosSelección de los estudiosSe identificaron 2.320 estudios e informes de casos publicados hasta 2023. Se analizaron 1.359 registros una vez eliminados los duplicados. De ellos, 103 se excluyeron por no estar redactados en inglés, 41 eran revisiones sistemáticas, 168 consistían en artículos con animales y 22 no disponían del texto completo. En última instancia, se eliminaron artículos tras la revisión de los títulos o los resúmenes. Finalmente se incluyeron en esta revisión sistemática 161 artículos que describían a 285 pacientes4–8,10–163. El proceso de selección se muestra en la fig. 1, Material suplementario.
Características del estudioLos estudios incluidos fueron 147 informes de casos y 14 series de casos4–8,10–163. Se trataba de artículos publicados hasta 2024. El número de pacientes incluidos en los estudios oscilaba entre uno y treinta (tabla 2, Material suplementario).
Tratamiento de los defectos de la duramadre
| Fuga de LCR durante la cirugía anterior | |
|---|---|
| n=17 | Sí |
| n=18 | No se describe |
| n=3 | No |
| Tratamiento del defecto de la duramadre ventral | |
| n=38 | Solo sutura |
| n=21 | Sutura con otro material |
| n=25 | Sustituto dural |
| n=144 | No se describe |
| n=48 | Otro material (injerto y pegamento de fibrina, Surgicel, esponja de gelatina, pegamento de fibrina) |
| Fuga posoperatoria de LCR | |
| n=9 | Sí |
| n=57 | No |
| n=210 | No se describe |
La edad media de los pacientes de los artículos era de 54,1 años (intervalo de 24-90 años). Entre los pacientes, el 58,94% (n=168) eran varones y el 40% (n=114) mujeres (en tres casos se desconocía el sexo). Los casos de HDI se produjeron a nivel lumbar (64,3%), torácico (21,9%) y cervical (13,8%). El nivel afectado con mayor frecuencia fue L4-L5 (27,6%, n=76), seguido de L2-3 (15,2%, n=42) y L3-L4 (12,3%, n=34). Se observaron traumatismos medulares relevantes en 17 casos (6%), con mecanismos traumáticos que incluían la manipulación del cuello y los accidentes de tráfico. Además, 50 casos (17,5%) tenían antecedentes de intervenciones quirúrgicas previas.
PresentaciónLa presentación más frecuente fue la radiculopatía con o sin debilidad muscular (56,5%, n=161), seguida de disfunción intestinal y vesical (17,2%, n=49), paraparesia con otros síntomas, como marcha atáxica o radiculopatía (6,7%, n=19), solo paraparesia (7,4%, n=21), cefalea postural en hipotensión licuoral (4,2%, n=12), síndrome de Brown-Séquard (SBS) y radiculopatía (2,5%, n=7), SBS/SBS incompleto (1,4%, n=4), SBS y síndrome de Horner (1,1%, n=3). Nueve casos (3%) permanecen sin especificar. En la tabla 1 se clasifica la presentación clínica según la localización.
Presentación de los pacientes, procedimientos quirúrgicos y resultados
| Presentación de los pacientes | Procedimientos quirúrgicos y resultados | ||
|---|---|---|---|
| Presentación cervical | Cervical | ||
| n=71 | Radiculopatía, con o sin debilidad muscular | n=24 | DFCA |
| n=21 | Paraparesia | n=4 | CFCA |
| n=11 | Disfunción intestinal y/o vesical | n=6 | Abordaje anterior+posterior |
| n=14 | Cefalea postural | n=4 | Abordaje posterior |
| n=10 | Paraparesia con otros síntomas, como marcha atáxica o radiculopatía | Torácica | |
| n=7 | SBS y radiculopatía | n=17 | Laminectomía |
| n=4 | SBS/SBS incompleto | n=5 | Fusión con tornillos |
| n=3 | SBS y síndrome de Horner | Lumbar | |
| Presentación torácica | n=76 | Laminectomía | |
| n=9 | Paraparesia con otros síntomas, como marcha atáxica o radiculopatía | n=25 | Fusión con tornillos |
| n=8 | Cefalea postural | Resultados | |
| n=4 | Disfunción intestinal y/o vesical | n=85 | Recuperación completa |
| Presentación lumbar | n=108 | Recuperación incompleta | |
| n=90 | Radiculopatía, con o sin debilidad muscular | n=83 | No se describe |
| n=34 | Disfunción intestinal y/o vesical | ||
| Localización de la masa discal | |||
| n=107 | Central | ||
| n=41 | Derecha | ||
| n=36 | Izquierda | ||
| n=92 | No se describe | ||
| Exploración por imagen | |||
| n=174 | Solo RM | ||
| n=53 | RM+TAC | ||
| n=27 | RM+TAC+Mielografía | ||
| n=15 | Radiografía+Mielografía | ||
| n=7 | TAC+Mielografía | ||
SBS: síndrome de Brown-Séquard; SH: síndrome de Horner; DFCA: discectomía y fusión cervical anterior; CFCA: corpectomía y fusión cervical anterior.
La mielografía, la TAC y la RM fueron las tres técnicas de imagen más utilizadas para la HDI. En esta revisión, todos los pacientes se sometieron al menos a un examen con estas técnicas. De ellos, 174 pacientes se sometieron únicamente a RM. Además, 53 pacientes (18,6%) se sometieron tanto a RM como a TAC, mientras que 27 pacientes (9,5%) se sometieron a RM, TAC y mielografía (fig. 2a). Nueve casos (3,2%) permanecieron sin especificar.
La localización más frecuente de la masa discal fue la central (37,5%, n=107), seguida de las posiciones derecha (14,4%, n=41) e izquierda (12,6%, n=36). En 101 pacientes (35,4%) no se especificó la localización de la masa discal. Estos datos se resumen en la tabla 1.
Diagnóstico, cirugía y resultadosEl diagnóstico preoperatorio de HDI solo se logró en 44 pacientes (15,4%), mientras que los 232 casos restantes (81,4%) se identificaron intraoperatoriamente. Nueve casos (3,2%) permanecieron sin especificar. Todos los pacientes fueron operados. Los procedimientos quirúrgicos se resumen en la tabla 1. En los 115 pacientes restantes, la técnica quirúrgica no se describió en detalle.
La función neurológica mejoró completamente en el posoperatorio en 85 pacientes (29,8%): concretamente, en siete pacientes (2,5%) con HDI cervical, 16 pacientes (5,6%) con HDI torácica y 62 pacientes (21,7%) con HDI lumbar. Por el contrario, la recuperación fue incompleta en 108 pacientes (37,9%). En 83 casos (29,1%) no se describió la función neurológica posoperatoria (fig. 2b).
Tratamiento de la duramadreDurante la cirugía cervical anterior, se encontraron 17 fugas de LCR de grado variable antes de la incisión en la duramadre, lo que indicaba una fisura de la aracnoides.
El método utilizado para reparar la fisura de la aracnoides a nivel cervical, torácico y lumbar incluía sutura directa, injerto de grasa o fascia con pegamento de fibrina, quirúrgico (matriz de celulosa), sustituto dural y esponja de gelatina. El tratamiento de los defectos de la duramadre se resume en la tabla 2.
DiscusiónLa HDI, caracterizada por el desplazamiento del núcleo pulposo a través del LLP y el saco dural hacia el espacio intratecal, fue descrita por primera vez por Walter E. Dandy en 1942. A pesar de su reconocimiento histórico, la HDI sigue siendo extremadamente infrecuente, y se estima que representa entre el 0,04% y el 0,33% de todas las hernias discales lumbares. En nuestra revisión sistemática, la HDI se registró con mayor frecuencia en pacientes varones (81,16%) que en mujeres, con una edad media de 54,5 años en el momento del diagnóstico. La columna lumbar fue la más afectada (64,3%), seguida de las regiones torácica (21,9%) y cervical (13,8%). El nivel L4-L5 representó el lugar más frecuente de afectación.
La etiología exacta de la HDI sigue siendo poco conocida. Sin embargo, los hallazgos intraoperatorios a menudo demuestran adherencias entre el LLP y la duramadre ventral que se consideran posibles contribuyentes a la patogénesis164,165. Estas adherencias pueden surgir de una inflamación crónica, intervenciones quirúrgicas previas, traumatismos, cambios degenerativos o anomalías estructurales congénitas, todo lo cual puede obliterar el espacio epidural. Además, la hipertrofia y osificación del LLP pueden exacerbar la tensión mecánica sobre la duramadre y aumentar su vulnerabilidad. Teng y Papatheodorou plantearon la hipótesis de que la ausencia de una «tienda dural» (la separación típica formada por un LLP intacto) podría indicar una adherencia patológica entre el LLP y la duramadre, lo que facilitaría la migración de material discal al espacio intradural162.
El predominio de HDI en la columna lumbar puede reflejar las importantes fuerzas biomecánicas que actúan en esta región. El estrés repetitivo o los traumatismos agudos de alta energía pueden contribuir a la degeneración del LLP y a la subsiguiente formación de una HDI. En apoyo de esta teoría, la mayoría de los casos de HDI de nuestra revisión se referían a hernias discales centrales, una localización típicamente reforzada por el LLP166,167.
Aunque solo un pequeño porcentaje de los pacientes (5,8%) tenía antecedentes de traumatismo agudo, un número notable (17,7%) se había sometido a cirugía previa de la columna vertebral, predominantemente lumbar, lo que sugiere un posible papel de los factores iatrogénicos en el desarrollo de la HDI.
Las manifestaciones clínicas de la HDI varían según el nivel espinal. La HDI cervical se presenta a menudo con graves déficits neurológicos, como el síndrome de Brown-Séquard o la cuadriparesia, ocasionalmente con aparición tardía tras un traumatismo. En nuestra cohorte, el síntoma más frecuente fue la radiculopatía, con o sin debilidad muscular (58,3%), seguida de disfunción intestinal o vesical (17,7%) y diversas formas de paraparesia. Un hallazgo particularmente distintivo fue el síndrome de cauda equina, a veces asociado a una historia de dolor lumbar de larga duración que sugiere afectación intradural. La recuperación posoperatoria fue incompleta en la mayoría de los casos: solo el 30,8% logró una resolución neurológica completa, lo que pone de manifiesto la gravedad clínica de la afección y la posibilidad de que persistan los déficits.
La evaluación radiológica sigue siendo difícil. Aunque las radiografías simples pueden revelar cambios degenerativos, no visualizan directamente la HDI. La RM y la TAC se emplean de forma rutinaria, pero pueden no distinguir la HDI de otras lesiones intradurales extramedulares, como los schwannomas o los meningiomas. En nuestra revisión, el diagnóstico preoperatorio solo se logró en el 16% de los casos. Estos datos confirman que esta enfermedad está infradiagnosticada e infravalorada. En particular, entre el subconjunto de pacientes que se sometieron a mielografía además de RM y TAC, se observó una tasa significativamente mayor de identificación preoperatoria (77,8%), lo que indica que la mielografía, aunque no está ampliamente disponible, puede ser particularmente valiosa como prueba diagnóstica.
Hallazgos específicos en RM y TAC, como la discontinuidad del LLP, un margen discal mal definido, material discal más allá del LLP o el característico «signo en Y» en la RM, pueden conducir a una sospecha de HDI. El «signo en Y», descrito por Sasaji et al., representa una división entre la duramadre y la aracnoides cuando el material discal se interpone entre ellas, y puede servir como marcador diagnóstico útil168,169.
La cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo de la HDI, ya que permite tanto la descompresión como la confirmación del diagnóstico. Un reconocimiento preoperatorio preciso es esencial para planificar el abordaje quirúrgico, especialmente en lo que respecta al manejo de la durotomía y la extensión de la laminectomía. Un abordaje anterior, especialmente en la HDI cervical, ofrece acceso directo al disco y a la duramadre ventral sin necesidad de retracción lateral de la médula, lo que reduce el riesgo intraoperatorio. La mayoría de los defectos aracnoideos encontrados intraoperatoriamente se repararon con injertos, pegamento de fibrina u otros materiales, y la fuga posoperatoria de LCR fue infrecuente, aunque a menudo faltó documentación.
Esta revisión sistemática se ve limitada por la naturaleza retrospectiva de los estudios incluidos y los datos incompletos relativos a las características radiológicas y los resultados posoperatorios. No obstante, los hallazgos subrayan la poca frecuencia y la importancia clínica de la HDI. La enfermedad afecta predominantemente a la columna lumbar, suele cursar con síntomas neurológicos graves y es frecuente que resulte en una recuperación incompleta. La mejora de la concienciación y la perspicacia diagnóstica, en particular mediante imágenes complementarias como la mielografía, puede mejorar la identificación preoperatoria y optimizar la planificación quirúrgica.
Contribuciones de los autoresConcepto del estudio: AM. Diseño del estudio: AM. Adquisición de datos: ELB, FB. Control de calidad de datos y algoritmos: AM, AS. Análisis e interpretación de los datos: ELB. Preparación del manuscrito: SC, AP. Edición del manuscrito: AM, ELB. Revisión del manuscrito: MA, AF, DG, FC. Todos los autores aceptaron la publicación de este trabajo.
Disponibilidad de datos y códigosLos datos o la información necesarios para reproducir los resultados presentados están disponibles a través del autor para correspondencia previa solicitud razonable.
Número de ensayo clínicoNo procede.
Consentimiento para participarNo procede.
Consentimiento para la publicaciónNo procede.
Aprobación éticaNo procede.
Subvenciones y ayudasEsta investigación no recibió ninguna beca específica de agencias de financiación en los sectores público, privado y sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
