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sin antecedentes relevantes&#44; fue derivada a nuestro centro tras consultar en urgencias por un cuadro de 5 d&#237;as de evoluci&#243;n de cefalea suboccipital de intensidad progresiva y alteraci&#243;n de la marcha secundaria a ataxia&#46; No hab&#237;a presentado fiebre&#46; La anal&#237;tica de sangre result&#243; anodina&#44; con ausencia de leucocitosis&#44; alteraciones bioqu&#237;micas o elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda&#46; No presentaba adicci&#243;n a drogas ni hab&#237;a sido tratada con esteroides ni ning&#250;n otro inmunosupresor&#46; La TAC craneal mostr&#243; una voluminosa lesi&#243;n de 4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el hemisferio cerebeloso derecho que se acompa&#241;aba de edema vasog&#233;nico y era indicativa de met&#225;stasis &#250;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La TAC de extensi&#243;n toracoabdominop&#233;lvica no mostr&#243; lesiones asociadas&#46; En la resonancia magn&#233;tica cerebral la lesi&#243;n presentaba captaci&#243;n de contraste en anillo y restricci&#243;n en la secuencia de difusi&#243;n&#44; lo que era consistente con el diagn&#243;stico de absceso cerebeloso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Reinterrogando a la paciente&#44; relat&#243; que hab&#237;a acudido a su odont&#243;logo para una limpieza dental 3 semanas antes&#46; La inspecci&#243;n oral no mostraba alteraciones groseras en la higiene bucal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue intervenida mediante una craneotom&#237;a suboccipital derecha con evacuaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; que presentaba un contenido purulento y maloliente&#46; El an&#225;lisis microbiol&#243;gico de la muestra revel&#243; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> sensible a vancomicina&#46; El examen anatomopatol&#243;gico mostr&#243; abundantes neutr&#243;filos con ausencia de c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46; Se descart&#243; endocarditis mediante ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#46; La paciente fue tratada con vancomicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a intravenosa durante 2 semanas&#46; El control de neuroimagen mostr&#243; una marcada reducci&#243;n del edema vasog&#233;nico&#44; pudiendo recibir el alta hospitalaria&#59; continu&#243; con un tratamiento oral en r&#233;gimen ambulatorio de linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 4 semanas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras completar la antibioterapia alcanz&#243; la curaci&#243;n total&#44; sin presentar d&#233;ficit neurol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abscesos cerebrales contin&#250;an asociando una alta probabilidad de d&#233;ficit neurol&#243;gico permanente y mortalidad&#46; Su aparici&#243;n en pacientes inmunocompetentes es infrecuente en el mundo occidental&#46; Su incidencia en Estados Unidos se sit&#250;a en torno a un caso por cada 100&#46;000 personas al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Europa se calcula que tienen lugar entre 1&#46;500 y 2&#46;500 casos al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Alrededor del 1-2&#37; de las lesiones ocupantes de espacio intracraneales en el mundo desarrollado resultan ser abscesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de sus principales etiolog&#237;as&#44; la siembra por contig&#252;idad procedente del o&#237;do medio&#44; la orofaringe y los senos paranasales representa la principal causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los abscesos cerebrales pueden tambi&#233;n originarse a trav&#233;s de una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o bien en relaci&#243;n con un traumatismo craneal o un procedimiento neuroquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se calcula que entre el 3-13&#37; tienen un origen odontog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta v&#237;a ha sido adem&#225;s relacionada con buena parte de los casos de origen criptogen&#233;tico&#44; los cuales representan entre el 20-30&#37; del total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por ello&#44; siempre ha de tenerse en cuenta el absceso cerebral en el diagn&#243;stico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio en personas que hayan sido sometidas durante las semanas previas a cualquier procedimiento&#44; por poco invasivo que este sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 24-40&#37; de los abscesos cerebrales pueden presentar cultivos negativos&#46; El inicio de la antibioterapia previo a la toma de muestras parece ser la principal causa de este fen&#243;meno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> forma parte de la microflora oral normal&#46; Puede&#44; a su vez&#44; ser aislado en los tractos genitourinario y gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este microorganismo forma parte del grupo de los <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus</span>&#44; junto con el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus constellatus</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los abscesos cerebrales debidos a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> han sido previamente descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de un absceso cerebral es variable&#44; pues depender&#225; de las condiciones preexistentes del paciente&#44; el tama&#241;o y la localizaci&#243;n del absceso&#44; y las caracter&#237;sticas del microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La cefalea&#44; las n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; as&#237; como la alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; representan los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia de difusi&#243;n de la resonancia magn&#233;tica cerebral posee una gran importancia en el diagn&#243;stico de los abscesos cerebrales&#46; De esta manera&#44; una lesi&#243;n cerebral con captaci&#243;n de contraste en anillo&#44; que muestre adem&#225;s restricci&#243;n en la difusi&#243;n&#44; ha de ser altamente indicativa de absceso cerebral&#46; La espectroscopia&#44; por su parte&#44; puede igualmente ser de ayuda en el diagn&#243;stico de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo &#243;ptimo de los abscesos cerebrales va a consistir en el drenaje quir&#250;rgico combinado con el tratamiento antimicrobiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La tasa de mortalidad de esta enfermedad ha disminuido desde un 30-60&#37; a inicios de los a&#241;os setenta hasta un 0-24&#37; en nuestros d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos casos de abscesos cerebrales alojados en la fosa posterior y secundarios a un procedimiento odontol&#243;gico&#46; Pallesen et al&#46; presentaron un caso tras una limpieza dental en un paciente inmunocompetente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En su descripci&#243;n&#44; el paciente presentaba m&#250;ltiples abscesos secundarios a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus warneri</span>&#46; En esta descripci&#243;n el enfermo consigui&#243; salir adelante tras ser intervenido y recibir tratamiento antibi&#243;tico local e intravenoso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ben Hadj Hassine et al&#46; describieron otro caso de un absceso cerebeloso secundario a una infecci&#243;n en la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En este caso se inici&#243; primero tratamiento antibi&#243;tico sin intervenci&#243;n neuroquir&#250;rgica&#46; Sin embargo&#44; 4 d&#237;as tras el alta el paciente reingres&#243; por un empeoramiento neurol&#243;gico debido a hidrocefalia&#46; Precis&#243; entonces intervenci&#243;n quir&#250;rgica seguida de antibioterapia&#44; tras lo cual se obtuvo un buen resultado final&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; ha sido recientemente publicado un caso de absceso cerebeloso secundario a <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span> en un paciente con una higiene bucal deficitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este caso se program&#243; cirug&#237;a&#44; pero el paciente al segundo d&#237;a present&#243; deterioro del nivel de conciencia&#44; por lo que tuvo que ser operado de forma urgente&#46; Tras completar el tratamiento antibi&#243;tico&#44; la evoluci&#243;n fue buena&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abscesos cerebrales son una complicaci&#243;n infrecuente pero posible tras un procedimiento odontol&#243;gico menor&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de sospecharse en pacientes con lesiones ocupantes de espacio cerebrales e historia reciente de cualquier procedimiento odontol&#243;gico&#44; aun en ausencia de fiebre o alteraciones anal&#237;ticas&#46;</p></span></span>"
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Caso clínico
Absceso en la fosa posterior por Streptococcus intermedius tras una limpieza dental en una paciente inmunocompetente
Streptococcus intermedius posterior fossa abscess after a minor dental procedure in an immunocompetent woman
Antonio José Vargas López
Autor para correspondencia
ajvargaslopez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, José Manuel Galicia Bulnes, Rajab Al Ghanem Ghanem, Osamah El Rubaidi Abdullah
Servicio de Neurocirugía, Hospital Neurotraumatológico, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España

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