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y los ped&#250;nculos cerebelosos inferiores&#44; con fibras tanto eferentes como aferentes que lo comunican con el bulbo raqu&#237;deo&#44; ligadas a la transmisi&#243;n de informaci&#243;n propioceptiva&#44; y vinculadas con el movimiento y la posici&#243;n en relaci&#243;n con la gravedad&#44; as&#237; como el aprendizaje motor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de tinci&#243;n histol&#243;gica aplicadas al estudio anat&#243;mico han mejorado el entendimiento de la organizaci&#243;n de la sustancia blanca dentro del sistema nervioso central&#46; Sin embargo&#44; la t&#233;cnica de disecci&#243;n de fibras&#44; descrita ampliamente en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5-14</span></a>&#44; constituye&#44; desde el punto de vista quir&#250;rgico&#44; el mejor m&#233;todo para adquirir un conocimiento acertado y preciso de las estructuras internas del enc&#233;falo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los avances en neuroimagen&#44; mediante la introducci&#243;n y desarrollo de la t&#233;cnica de imagen con tensor de difusi&#243;n &#40;DTI&#41; de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> han hecho posible&#44; desde sus primeros estudios&#44; identificar <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> algunos detalles acerca de la organizaci&#243;n de las principales v&#237;as nerviosas de sustancia blanca en el ser humano&#44; en cerebros tanto sanos como patol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; Esta alentadora tecnolog&#237;a y modelos matem&#225;ticos se han ido sofisticando cada vez m&#225;s con el desarrollo de la tractograf&#237;a basada en el tensor de difusi&#243;n &#40;DTT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; permitiendo delinear individualmente y valorar el estado de los principales tractos de sustancia blanca <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; esencial para estudios neurocient&#237;ficos as&#237; como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica neuroquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22-37</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello ha motivado a desarrollar un estudio esencialmente anat&#243;mico de laboratorio&#44; mediante el empleo de la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n de fibras nerviosas&#44; con el objetivo principal de demostrar la topograf&#237;a y las relaciones de los principales sistemas de fibras de proyecci&#243;n del cerebelo humano&#58; ped&#250;nculos cerebelosos superiores&#44; medios e inferiores&#44; que ofrezca una perspectiva microquir&#250;rgica de la conformaci&#243;n del cerebelo&#44; complementado con la demostraci&#243;n de los mismos mediante DTT de RM llevada a cabo en sujetos sanos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo anat&#243;mico se realiz&#243; en el laboratorio de neuroanatom&#237;a del Hospital Universitario de la Ribera &#40;Alzira&#44; Espa&#241;a&#41; entre julio de 2014 y julio de 2015&#44; donde se estudiaron y disecaron los siguientes espec&#237;menes de enc&#233;falo humano&#58; 15 troncoenc&#233;falos&#44; 15 hemisferios cerebelosos y 5 hemisferios cerebrales&#44; aplicando la t&#233;cnica de disecci&#243;n de fibras&#44; ampliamente descrita en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12-14&#44;38</span></a>&#46; Para ello&#44; los espec&#237;menes fueron extra&#237;dos de la cavidad craneal y&#44; tras retirar la duramadre&#44; se introdujeron en soluci&#243;n de formaldeh&#237;do al 10&#37; durante un periodo m&#237;nimo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; despu&#233;s del cual se retiraron cuidadosamente la piamadre y la aracnoides&#44; junto con los vasos sangu&#237;neos&#46; A continuaci&#243;n&#44; los espec&#237;menes fueron sometidos a un proceso de congelaci&#243;n de &#8722;10 hasta &#8722;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 7 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; posterior al cual se les sumergi&#243; en agua hasta descongelarse &#40;2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; y&#44; de esta manera&#44; estar preparados para la disecci&#243;n anat&#243;mica&#46; Su conservaci&#243;n durante el proceso de disecci&#243;n se llev&#243; a cabo en una soluci&#243;n de formaldeh&#237;do al 5&#37;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de seguir los planos anat&#243;micos de manera progresiva&#44; detallando e identificando incluso las fibras m&#225;s delgadas&#44; se procedi&#243; sistem&#225;ticamente a la microdisecci&#243;n de los haces de sustancia blanca bajo el apoyo de visi&#243;n microsc&#243;pica &#40;6&#215;-40&#215;&#41; y el uso del siguiente instrumental&#58; bistur&#237; con hojas de 15 y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; tijeras de microcirug&#237;a&#44; pinzas de microdisecci&#243;n de diferentes tama&#241;os&#44; aspiradores finos y&#44; en ocasiones&#44; esp&#225;tulas de madera de punta fina &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de ancho&#41;&#46; La disecci&#243;n se inici&#243; en la cara superior y el borde lateral del cerebelo&#44; desde las estructuras m&#225;s superficiales hasta las m&#225;s profundas&#44; acompa&#241;ado de la disecci&#243;n de la superficie anterolateral del mesenc&#233;falo y protuberancia&#44; para finalmente culminar con la disecci&#243;n de la cara inferior del cerebelo&#46; Durante los distintos pasos&#44; cada esp&#233;cimen fue fotografiado con el uso de una c&#225;mara Nikon D3000 &#40;con lente AF-S VR Micro-Nikkor 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm f&#47;2&#46;8 G IF-ED&#41;&#44; Nikon Corp&#44; Sendai&#44; Jap&#243;n&#44; con el apoyo de 2 flashes libres inal&#225;mbricos&#46; Se dispuso a su vez un tr&#237;pode con regleta de desplazamiento lateral y rotaci&#243;n axial incorporada para realizar 2 capturas de la misma imagen desde 2 perspectivas distintas y elaborar as&#237; im&#225;genes en 3 dimensiones&#46; La fusi&#243;n de las im&#225;genes en an&#225;glifo para la creaci&#243;n de fotograf&#237;as tridimensionales se realiz&#243; mediante el software Adobe Photoshop CS6&#44; versi&#243;n 13&#46;0 &#215; 64 para Macintosh&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda parte consisti&#243; en un estudio radiol&#243;gico con im&#225;genes de DTT&#44; obtenidas a partir de RM cerebrales realizas con un equipo Philips Achieva de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>teslas a 15 sujetos sanos entre julio y diciembre de 2015&#46; Para el trazado de los fasc&#237;culos escogidos en la tractograf&#237;a se emplearon secuencias potenciadas en difusi&#243;n con el uso de DTV&#46;II SR toolbox &#40;Servicio de Radiolog&#237;a del Hospital Universitario de la Ribera&#41; que permitieron la elaboraci&#243;n de tractograf&#237;as con 30 direcciones &#40;b<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#59; v&#243;xel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Se aplic&#243; la t&#233;cnica basada en la selecci&#243;n de regiones de inter&#233;s &#40;ROI&#41; descrita por Catani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; para lo cual nos guiamos esencialmente por libros de anatom&#237;a cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;39-41</span></a>&#44; en conjunto con el conocimiento obtenido en la fase anat&#243;mica&#46; De esta forma&#44; se crearon vol&#250;menes tridimensionales de los fasc&#237;culos de sustancia blanca de proyecci&#243;n seleccionados&#58; ped&#250;nculos cerebelosos superiores&#44; medios e inferiores&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Anatom&#237;a y disecci&#243;n de la superficie superior y borde lateral del hemisferio cerebeloso y troncoenc&#233;falo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superficie superior del cerebelo tambi&#233;n es conocida como la superficie tentorial por su relaci&#243;n con la tienda del cerebelo&#46; La porci&#243;n anteromedial de esta superficie constituye su &#225;pex&#44; formada por la parte anterior del vermis&#44; el culmen&#44; el punto m&#225;s alto del cerebelo&#46; La parte del hemisferio cerebeloso correspondiente a esta superficie incluye los lobulillos cuadrangular&#44; simple y semilunar superior&#44; mientras que la divisi&#243;n vermiana incluye el culmen&#44; declive y folium&#46; La cisura tentorial o primaria&#44; entre los lobulillos cuadrangular y simple en el hemisferio y el culmen y declive en el vermis&#44; divide esta superficie en un l&#243;bulo anterior y otro posterior&#44; de m&#225;s tama&#241;o&#46; La cisura horizontal&#44; la de mayor tama&#241;o y profundidad&#44; separa los lobulillos semilunar superior e inferior y se identifica en la superficie anterior y borde lateral del hemisferio cerebeloso&#44; extendi&#233;ndose hasta el foramen de Luschka en la cisterna pontocerebelosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disecci&#243;n inicial de la superficie superior y borde lateral del cerebelo consiste en extraer la corteza cerebelosa que cubr&#237;a el l&#243;bulo anterior &#40;l&#237;ngula&#44; lobulillo central junto con el ala de lobulillo central&#44; y el culmen junto con el lobulillo cuadrangular&#41; y parte del l&#243;bulo posterior &#40;declive junto con el lobulillo simple&#44; y el folium junto con el lobulillo semilunar superior&#41;&#44; exponiendo las l&#225;minas estrechas de sustancia blanca que constituyen las folias cerebelosas como proyecciones procedentes de la sustancia blanca profunda del cerebelo&#46; Tras disecar la sustancia blanca de las folias cerebelosas&#44; identificamos las radiaciones superficiales procedentes principalmente del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; que discurren y se proyectan en direcci&#243;n posterior tanto lateral como medialmente&#44; para mostrar terminaciones en la mayor parte de los lobulillos del cerebelo&#44; menos el n&#243;dulo y el fl&#243;culo&#46; El ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; que agrupa m&#225;s cantidad de fibras&#44; se origina a partir de fibras pontinas transversas procedentes en gran parte de los n&#250;cleos pontinos contralaterales&#44; que viajan oblicuamente en la superficie lateral dentro de la protuberancia&#44; atravesadas por las fibras del nervio trig&#233;mino&#44; para formar parte del suelo del &#225;ngulo pontocerebeloso antes de entrar al cerebelo&#44; situ&#225;ndose as&#237; en posici&#243;n lateral a los ped&#250;nculos cerebelosos superior e inferior&#44; sin tener relaci&#243;n directa con la cavidad del IV ventr&#237;culo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras retirar fibras m&#225;s profundas del ped&#250;nculo medio&#44; principalmente en la profundidad del lobulillo cuadrangular&#44; se observan las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior&#44; con una disposici&#243;n y trayecto caracter&#237;stico de sus haces&#44; atravesando de lateral hacia medial la sustancia blanca del centro del cerebelo&#44; para seguir de manera dorsomedial alrededor del hilio del n&#250;cleo dentado y dirigirse principalmente hacia el vermis&#44; apreciando entonces el borde rostral del ped&#250;nculo cerebeloso inferior anteriormente a nivel de la uni&#243;n del ped&#250;nculo cerebeloso superior con el n&#250;cleo dentado&#46; De la misma forma&#44; la disecci&#243;n de las fibras profundas del ped&#250;nculo cerebeloso medio dej&#243; ver una c&#225;psula fina de fibras que cubren la superficie superior del n&#250;cleo dentado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; en la superficie lateral del tegmento mesencef&#225;lico&#44; por detr&#225;s del surco mesencef&#225;lico lateral y anterior a las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior&#44; se identifica una capa fina y superficial de fibras que forman el tracto tectoespinal&#44; un haz eferente desde el col&#237;culo superior que desciende y contin&#250;a hacia el tegmento de la protuberancia&#46; Al retirar este tracto&#44; se expone un grupo de fibras que asciende oblicuamente&#44; superficial y ventral a las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior&#44; de las cuales algunas alcanzan el col&#237;culo inferior ipsilateral mientras que otras contin&#250;an por debajo del brazo del col&#237;culo inferior&#46; Estas fibras&#44; desde posterior y medial hacia anterior y lateral&#44; corresponden al lemnisco lateral&#44; el tracto espinotal&#225;mico y algunas fibras de la porci&#243;n dorsolateral del lemnisco medial&#44; que constituye la porci&#243;n m&#225;s superficial de sus trayectorias a trav&#233;s del troncoenc&#233;falo&#44; ocupando el &#225;rea conocida como el tr&#237;gono lemniscal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;41</span></a>&#46; El lemnisco lateral finaliza en el col&#237;culo inferior ipsilateral&#44; mientras que el tracto espinotal&#225;mico y el lemnisco medial giran dorsalmente y ascienden en la profundidad del brazo del col&#237;culo inferior hacia sus destinos finales en el t&#225;lamo&#46; Desde el surco pontomesencef&#225;lico se continu&#243; la disecci&#243;n en la superficie anterior de la protuberancia&#44; permitiendo identificar como el tracto corticoespinal se divide longitudinalmente en varios haces que se interdigitan con las fibras transversas pontinas que conectan los n&#250;cleos pontinos con el ped&#250;nculo cerebeloso medio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al disecar parte de las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior y el resto de fibras que conforman la c&#225;psula del n&#250;cleo dentado&#44; se distingue la superficie superior de este n&#250;cleo en conjunto con las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior&#46; El n&#250;cleo dentado consiste en islotes bien definidos de sustancia gris que forman barras casi paralelas entre s&#237;&#44; separadas por surcos superficiales que contienen sustancia blanca&#46; Las fibras que parten de este n&#250;cleo se unen en su hilio y se combinan con aquellas originadas en los n&#250;cleos emboliforme y globoso para formar el ped&#250;nculo cerebeloso superior&#44; localizado en la profundidad del culmen y lobulillo central del vermis as&#237; como parte del lobulillo cuadrangular y el ala del lobulillo central del hemisferio cerebeloso&#46; El ped&#250;nculo cerebeloso superior se dispone medial a los ped&#250;nculos cerebeloso medio e inferior y contin&#250;a un trayecto ascendente anterior y superiormente&#44; inicialmente como parte de la pared lateral del IV ventr&#237;culo&#44; para contribuir luego&#44; en conjunto con el velo medular superior y su hom&#243;logo contralateral&#44; a formar el techo del IV ventr&#237;culo&#46; Su ascenso hacia el interior del tegmento mesencef&#225;lico lo realiza por debajo de las fibras del lemnisco lateral y del col&#237;culo inferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B-D&#44;G-I&#41;&#46; Por su parte&#44; el ped&#250;nculo cerebeloso inferior asciende dorsolateralmente en el bulbo&#44; dorsal a la oliva&#44; lateral a los tub&#233;rculos gr&#225;cil y cuneiforme&#44; profundo a las estr&#237;as medulares y al n&#250;cleo coclear dorsal en el receso lateral del IV ventr&#237;culo&#44; cubierto lateralmente por el fl&#243;culo&#44; para formar parte de la pared lateral del IV ventr&#237;culo&#46; En su ascenso&#44; el ped&#250;nculo cerebeloso inferior se relaciona &#237;ntimamente con fibras intrapontinas de los nervios facial y trig&#233;mino en su porci&#243;n ventromedial&#44; as&#237; como se entrecruza con fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; donde realiza un cambio de orientaci&#243;n para dirigirse hacia atr&#225;s de manera oblicua y entrar al cerebelo&#44; principalmente entre los ped&#250;nculos cerebelosos superior y medio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>E&#44;F&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Anatom&#237;a y disecci&#243;n de la superficie inferior del hemisferio cerebeloso y posterior del troncoenc&#233;falo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la superficie inferior o suboccipital del cerebelo destacan como principales estructuras hemisf&#233;ricas los lobulillos biventer y las am&#237;gdalas cerebelosas&#44; as&#237; como la &#250;vula en la l&#237;nea media&#44; reconociendo las cisuras que rodean a la am&#237;gdala cerebelosa y delimitan sus bordes libres&#58; la cerebelobulbar&#44; la am&#237;gdalobiventral y aquella que la separa de la &#250;vula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;&#46; La disecci&#243;n de la am&#237;gdala derecha se realiza separando las fibras de su porci&#243;n superolateral y a trav&#233;s de la cuales se inserta y conecta con el resto del hemisferio cerebeloso&#44; conocidas como ped&#250;nculo de la am&#237;gdala cerebelosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; De esta manera se expone el velo medular inferior&#44; la tela coroidea con el plexo coroideo&#44; as&#237; como la uni&#243;n telovelar&#44; formando la parte inferior del techo del IV ventr&#237;culo&#46; Las estructuras del vermis cerebeloso &#40;&#250;vula y n&#243;dulo en la profundidad&#44; del cual surge el velo medular inferior&#41; se pueden visualizar claramente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#44;F&#41;&#46; A continuaci&#243;n se disecaron la am&#237;gdala cerebelosa izquierda y ambas telas coroideas&#44; dejando apreciar mayormente la cavidad del IV ventr&#237;culo y ambos recesos laterales&#44; as&#237; como la superficie posterolateral del troncoenc&#233;falo&#44; principalmente del bulbo raqu&#237;deo&#46; El velo medular inferior se extiende como una l&#225;mina de sustancia blanca a cada lado del n&#243;dulo&#59; su borde convexo se contin&#250;a con la sustancia blanca del cerebelo&#44; espec&#237;ficamente mediante el denominado ped&#250;nculo del fl&#243;culo&#44; a nivel del margen externo del receso lateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;42</span></a>&#46; El ped&#250;nculo cerebeloso inferior asciende desde la superficie posterolateral del bulbo para luego formar parte del borde lateral del IV ventr&#237;culo&#44; as&#237; como los m&#225;rgenes anterior y superior del receso lateral&#44; donde mantendr&#225; contacto con fibras de los ped&#250;nculos cerebelosos medio y superior mientras se dirige posteromedialmente hacia el hemisferio cerebeloso del mismo lado&#46; A su vez&#44; los ped&#250;nculos cerebelosos superiores se observan constituyendo las paredes laterales de la porci&#243;n superior del IV ventr&#237;culo&#46; El tub&#233;rculo dentado&#44; una prominencia del n&#250;cleo dentado&#44; se localiza en la regi&#243;n del receso lateral&#44; cerca del borde lateral del velo medular inferior&#44; superior y lateral al &#225;rea vestibular y lateral al ped&#250;nculo cerebeloso inferior&#44; as&#237; como medial al ped&#250;nculo de la am&#237;gdala cerebelosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C&#44;G&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la superficie superior del hemisferio cerebeloso observamos las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio siguiendo un trayecto hacia la l&#237;nea media&#44; donde finalmente la mayor&#237;a de las mismas cruzar&#237;an al hemisferio contralateral&#46; Sin embargo&#44; al quitar las folias de los lobulillos biventer y semilunar inferior derechos&#44; revelamos un conjunto de fibras pertenecientes al ped&#250;nculo cerebeloso medio que avanzan de forma curvil&#237;nea por debajo del n&#250;cleo dentado en sentido posterior hacia la periferia&#44; sin atravesar la l&#237;nea media&#46; El fl&#243;culo&#44; junto con su conexi&#243;n con el velo medular inferior a trav&#233;s del ped&#250;nculo del fl&#243;culo&#44; se pueden apreciar con facilidad&#44; as&#237; como el sitio de inserci&#243;n de la am&#237;gdala al hemisferio cerebeloso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>D&#44;H&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; al profundizar en la disecci&#243;n de la sustancia blanca del hemisferio cerebeloso derecho&#44; se exhibe la sustancia gris de la superficie inferior del n&#250;cleo dentado&#44; mostrando sus relaciones con los ped&#250;nculos cerebelosos y el IV ventr&#237;culo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>E&#44;I&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">DTT de los ped&#250;nculos cerebelosos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mejor y clara percepci&#243;n acerca de la disposici&#243;n tridimensional de las fibras de los 3 pares de ped&#250;nculos cerebelosos&#44; adquirida mediante las microdisecciones realizadas&#44; ha sido el pilar fundamental para identificarlos correctamente al estudiar las secuencias axiales de DTI de RM cerebrales&#44; especialmente en aquellas zonas m&#225;s constantes y con mayor distinci&#243;n anat&#243;mica&#44; lo cual ha permitido la selecci&#243;n m&#225;s rigurosa de las ROI correspondientes durante el rastreo en el mapa de colores de DTI&#46; Se consigui&#243; as&#237; la reproducci&#243;n y consecuente demostraci&#243;n triplanar mediante im&#225;genes de tractograf&#237;a de los ped&#250;nculos cerebelosos superior&#44; medio e inferior&#44; proporcionando informaci&#243;n cualitativa y descriptiva complementaria&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ped&#250;nculo cerebeloso superior</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccion&#243; como primera ROI el &#225;rea del n&#250;cleo dentado&#44; correspondiente al origen y&#44; por tanto&#44; a la porci&#243;n inicial del ped&#250;nculo cerebeloso superior reconocida en los cortes axiales del mapa de color de DTI&#46; La porci&#243;n m&#225;s alta se identific&#243; aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por debajo del col&#237;culo inferior ipsilateral&#44; justo al entrar al tegmento mesencef&#225;lico&#44; la cual constituy&#243; la segunda ROI&#46; A lo largo de su ascenso en el techo del IV ventr&#237;culo &#40;nivel pontocerebeloso&#41;&#44; aproximadamente 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm equidistante de las 2 primeras ROI y a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la l&#237;nea media&#44; se eligi&#243; la tercera ROI&#44; correspondiente al punto medio de su recorrido&#46; La tractograf&#237;a del ped&#250;nculo cerebeloso superior ilustr&#243; el trayecto conocido desde los n&#250;cleos grises cerebelosos hasta su destino en el t&#225;lamo&#46; Sin embargo&#44; no fue posible demostrar su decusaci&#243;n en el tegmento mesencef&#225;lico&#59; en este caso&#44; las fibras de ambos ped&#250;nculos ascendieron para acercarse a la l&#237;nea media sin entrar en contacto con aquellas del lado contralateral a la altura del n&#250;cleo rojo&#44; por lo que no se evidenci&#243; el fen&#243;meno tractogr&#225;fico conocido como <span class="elsevierStyleItalic">kissing</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Identificar una ROI en el sitio de la decusaci&#243;n de los ped&#250;nculos cerebelosos superiores reprodujo fibras err&#225;ticas&#44; posiblemente relacionadas con el tracto tegmental central&#44; muy cerca en posici&#243;n posterolateral al n&#250;cleo rojo&#44; o tambi&#233;n procedentes de la decusaci&#243;n tegmental ventral&#44; la cual incluye fibras rubroespinales descendentes derivadas del ped&#250;nculo cerebeloso superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;43&#44;44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ped&#250;nculo cerebeloso medio</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la representaci&#243;n de las fibras pontocerebelosas se emple&#243; un corte axial 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior a la emergencia del nervio trig&#233;mino&#44; seleccionando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ROI correspondientes a la zona del ped&#250;nculo cerebeloso medio de cada lado&#44; desde su inicio justo lateral a la emergencia del nervio trig&#233;mino en la protuberancia hasta su entrada en el cerebelo &#40;ocupando un &#225;rea de aproximadamente 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en su eje anteroposterior&#41;&#46; Similar a lo ocurrido en las microdisecciones&#44; la demostraci&#243;n exacta de fibras pontocerebelosas desde n&#250;cleos pontinos contralaterales no fue posible en la fase radiol&#243;gica&#59; en su lugar se demostraron simult&#225;neamente ambos ped&#250;nculos cerebelosos medios&#44; observando la continuidad y comunicaci&#243;n de sus fibras a trav&#233;s de la l&#237;nea media&#44; sugestivo del origen contralateral de gran parte de las mismas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ped&#250;nculo cerebeloso inferior</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; la b&#250;squeda del ped&#250;nculo cerebeloso inferior en la porci&#243;n dorsolateral e inferior del bulbo raqu&#237;deo&#44; siendo m&#225;s clara su identificaci&#243;n a partir de la altura de la oliva bulbar&#44; ascendiendo para constituir el cuerpo restiforme en la parte superior del bulbo raqu&#237;deo&#44; donde se eligi&#243; la primera ROI &#40;alrededor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm superior al &#243;bex&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por debajo del receso lateral y ocupando el &#225;rea desde los 5 hasta los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al surco medio posterior&#41;&#46; Al seguirlo en direcci&#243;n hacia el cerebelo&#44; localizamos la confluencia de la gran masa peduncular en las paredes laterales del IV ventr&#237;culo&#44; para luego avanzar y continuar hacia al interior del cerebelo&#44; donde se seleccion&#243; la segunda ROI&#44; aproximadamente 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm superior y anterior al n&#250;cleo dentado ipsilateral&#46; De esta manera las secuencias de tractograf&#237;a muestran la principal conexi&#243;n entre el bulbo raqu&#237;deo y el cerebelo a trav&#233;s del ped&#250;nculo cerebeloso inferior&#44; continuando por delante y por encima del n&#250;cleo dentado para distribuirse principalmente en la regi&#243;n vermiana y paravermiana del l&#243;bulo anterior del cerebelo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#44;B&#41;&#46; Por &#250;ltimo se represent&#243; mediante tractograf&#237;a el conjunto de fibras de los 3 ped&#250;nculos cerebelosos&#44; exhibiendo las relaciones&#44; la disposici&#243;n y la organizaci&#243;n de estos haces de sustancia blanca en los planos axial&#44; coronal y sagital de RM cerebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>C&#44;D&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre otras limitaciones conviene resaltar las caracter&#237;sticas t&#233;cnicas relacionadas con los equipos y software empleados en este estudio&#44; tales como la falta de informaci&#243;n cuantitativa con relaci&#243;n al tama&#241;o&#44; volumen de la fibra&#44; n&#250;mero de fibras de un tracto&#44; fracci&#243;n de anisotrop&#237;a y coeficiente de difusi&#243;n aparente&#44; as&#237; como la imposibilidad de seleccionar con exactitud las mismas ROI en sujetos diferentes&#44; todo ello condicionando el an&#225;lisis de los resultados de la tractograf&#237;a y motivando a centrar el objetivo en conseguir una reproducci&#243;n radiol&#243;gica de los haces de fibras estudiados durante la fase de laboratorio&#44; &#250;nicamente con fines demostrativos&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recuento hist&#243;rico-anat&#243;mico del estudio de los ped&#250;nculos cerebelosos basado en la disecci&#243;n de fibras</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1543&#44; con la publicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">De Humani Corporis Fabrica</span> de Andrea Vesalius &#40;1514-1564&#41;&#44; se inician las primeras representaciones de los ped&#250;nculos cerebelosos superior y medio&#44; entre otras estructuras del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En su atlas <span class="elsevierStyleItalic">Neurographia universalis</span> &#40;1685&#41;&#44; el anatomista franc&#233;s Raymond Vieussens &#40;1641-1715&#41; describe y representa&#44; aunque de manera imprecisa y con im&#225;genes de baja calidad&#44; los ped&#250;nculos cerebelosos&#44; especialmente medio e inferior&#44; as&#237; como sus conexiones con el troncoenc&#233;falo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Franz Joseph Gall &#40;1758-1828&#41;&#44; en colaboraci&#243;n con su estudiante Johann C&#46; Spurzheim &#40;1776-1832&#41;&#44; afianzan el estudio de las fibras de proyecci&#243;n&#44; y en sus trabajos anat&#243;micos&#44; publicados en 1810&#44; se identifican buenas ilustraciones de los ped&#250;nculos cerebelosos medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos de Herbert Mayo &#40;1796-1852&#41; destacan&#44; para la &#233;poca&#44; por las mejores disecciones e ilustraciones de los ped&#250;nculos cerebelosos superior&#44; medio e inferior&#44; donde se distinguen las principales relaciones entre s&#237; y con otros tractos vecinos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Posteriormente&#44; otros anatomistas&#44; como Friedrich Arnold &#40;1803-1890&#41;&#44; Achille L&#46; Foville &#40;1799-1878&#41; y J&#46;B&#46; Luys &#40;1828-1895&#41; aportaron&#44; con gran detalle y espectaculares im&#225;genes&#44; informaci&#243;n sobre la sustancia blanca del cerebelo y troncoenc&#233;falo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;47</span></a>&#46; M&#225;s adelante&#44; a mediados del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; Joseph Klingler &#40;1888-1963&#41; y su maestro&#44; Ludwig&#44; publican su obra maestra&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Atlas Cerebri Humani</span>&#44; donde se exhiben amplias y minuciosas disecciones&#44; incluyendo al cerebelo y troncoenc&#233;falo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Recientemente&#44; con la incorporaci&#243;n del microscopio&#44; se ha rescatado la t&#233;cnica y despertado el inter&#233;s por el estudio de la disecci&#243;n de fibras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; incluyendo la regi&#243;n del cerebelo&#44; orientado m&#225;s en la anatom&#237;a microquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48-51</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Anatom&#237;a de superficie del cerebelo y su relaci&#243;n con la disecci&#243;n de los ped&#250;nculos cerebelosos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la superficie superior del cerebelo encontramos al culmen&#44; declive y folium como parte del vermis&#44; y a los lobulillos cuadrangular&#44; simple y semilunar superior como parte de los hemisferios cerebelosos&#44; respectivamente&#46; En la presentes disecciones se ha constatado la estrecha relaci&#243;n que guardan los 3 ped&#250;nculos cerebelosos con esta superficie&#46; As&#237;&#44; en la profundidad del lobulillo cuadrangular y simple encontramos fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; en sentido anteroposterior y lateromedial&#44; siguiendo gran cantidad de ellas una curva que proyecta hacia la mayor parte de los lobulillos cerebelosos&#44; constituyendo parte del destino final de las aferencias cortico-ponto-cerebelosas&#46; Anterior y medialmente&#44; se identificaron las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior que a su vez pasan por delante del n&#250;cleo dentado hacia el vermis y paravermis&#46; Un grupo de fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior cruza la l&#237;nea media mientras que otras contin&#250;an ipsilateralmente&#59; sin embargo&#44; durante las microdisecciones la &#237;ntima relaci&#243;n entre algunas de estas fibras con las del ped&#250;nculo cerebeloso medio hace muy dif&#237;cil su diferenciaci&#243;n&#46; En la porci&#243;n m&#225;s anterior de la profundidad de la superficie superior &#40;lobulillos cuadrangular y simple&#41;&#44; aproximadamente a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a cada lado de la l&#237;nea media&#44; los ped&#250;nculos cerebelosos superiores se disponen en sentido oblicuo de inferior y posterior hacia superior y anterior&#44; como parte del techo del IV ventr&#237;culo&#44; en conjunto con el velo medular superior&#44; dirigi&#233;ndose hacia la cara posterior del mesenc&#233;falo y continuando medial a las fibras del lemnisco lateral&#44; cubiertos por los col&#237;culos inferiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>A y 2&#41;&#46; Akakin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> separan las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio que discurren en la profundidad de la superficie superior del cerebelo en 2 grupos&#58; el primero se orienta de forma paralela a la l&#237;nea media&#44; llamadas fibras corticocerebelosas&#44; y el segundo grupo de fibras se proyectan paralelas al n&#250;cleo dentado hacia los lobulillos semilunares superior e inferior&#44; llamadas fibras pontocerebelosas&#59; sin embargo&#44; en el presente estudio de microdisecci&#243;n no ha sido posible discernir una clara separaci&#243;n entre ambos grupos de fibras&#44; por lo cual se ha evitado aplicar dicha nomenclatura&#44; que puede incluso crear cierta confusi&#243;n topogr&#225;fica y anat&#243;mica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superficie anterior del cerebelo se relaciona en su parte superior con el &#225;ngulo pontocerebeloso y foramen de Luschka por medio de la cisura pontocerebelosa&#44; la cual contiene un brazo superior y otro inferior que contactan directamente con el ped&#250;nculo cerebeloso medio en su camino hacia el cerebelo para ser cubierto luego por el &#225;pex de la fisura&#44; en donde ambos brazos se encuentran entre s&#237;&#46; El receso lateral y el foramen de Luschka se abren hacia la porci&#243;n medial del brazo inferior de la cisura pontocerebelosa&#44; donde identificamos el fl&#243;culo&#44; el plexo coroideo y los pares craneales&#58; facial&#44; vestibulococlear&#44; glosofar&#237;ngeo y vago&#46; As&#237;&#44; durante su curso ascendente el ped&#250;nculo cerebeloso inferior se relaciona estrechamente con el borde anterior y superior del receso lateral&#44; siendo cubierto parcialmente por el fl&#243;culo &#40;que se proyecta hacia la cisterna del &#225;ngulo pontocerebeloso&#41; y por el borde m&#225;s anterior del lobulillo biventer&#44; ambos formando parte del borde posterior&#44; superior y lateral de dicho receso&#46; A medida que descendemos en la superficie anterior encontramos la compleja cisura cerebelobulbar como continuaci&#243;n de la cisura pontocerebelosa&#44; cercana a la porci&#243;n inferior del suelo del IV ventr&#237;culo&#46; En la pared anterior de esta cisura hemos observado principalmente las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior y&#44; por detr&#225;s&#44; el lobulillo biventer y la am&#237;gdala cerebelosa ipsilateral&#44; dejando al velo medular inferior y la tela coroidea en situaci&#243;n m&#225;s medial en el techo del IV ventr&#237;culo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>C y 2E&#44;F&#41;&#46; En la superficie inferior del cerebelo identificamos el folium&#44; el tuber&#44; la pir&#225;mide y la &#250;vula como estructuras del vermis&#44; y a los lobulillos semilunar superior e inferior&#44; biventer y am&#237;gdala cerebelosa como estructuras del hemisferio cerebeloso&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>B y 3A&#41;&#46; La superficie lateral de la am&#237;gdala est&#225; en contacto con el lobulillo biventer y separada de &#233;l mediante la cisura am&#237;gdalobiventral o retroamigdalar&#59; en la profundidad hemos identificado fibras que proceden principalmente del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; las cuales discurren inferior al n&#250;cleo dentado&#44; en relaci&#243;n estrecha con el llamado ped&#250;nculo de la am&#237;gdala&#44; que la conecta desde su borde superior y lateral con el resto del hemisferio cerebeloso&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; se han demostrado las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio envolviendo al n&#250;cleo dentado superior e inferiormente&#58; las que transcurren en la superficie superior del hemisferio cerebeloso realizan una curva&#44; emitiendo radiaciones hacia m&#250;ltiples regiones hemisf&#233;ricas&#44; incluyendo algunas que se orientan hacia la l&#237;nea media&#44; de las cuales una parte posiblemente cruzar&#225;n hacia el hemisferio contralateral&#59; por su parte&#44; las que contin&#250;an en la superficie inferior lo hacen predominante en sentido oblicuo anteroposterior sobre las am&#237;gdalas cerebelosas y manteni&#233;ndose en el mismo hemisferio&#44; similar a lo descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; la microdisecci&#243;n de fibras pedunculares en la zona cercana al receso lateral no ha permitido separar adecuadamente los l&#237;mites entre aquellas que ascienden como parte del ped&#250;nculo cerebeloso inferior de las correspondientes a las radiaciones inferiores del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#46; A diferencia de lo descrito por Perrini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; al seguir las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior no se han identificado claramente radiaciones que contin&#250;en por debajo del n&#250;cleo dentado ipsilateral&#44; lo cual concuerda con datos de la literatura cl&#225;sica que se&#241;alan su principal trayectoria ascendente por encima y delante de dicho n&#250;cleo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Ped&#250;nculos cerebelosos e implicaciones quir&#250;rgicas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al abordar quir&#250;rgicamente al cerebelo&#44; junto a la cavidad del IV ventr&#237;culo&#44; hay tomar en cuenta sus relaciones con las estructuras de sustancia gris &#40;n&#250;cleo dentado&#41; y blanca &#40;ped&#250;nculos cerebelosos&#41; que se hallan en el interior&#46; Al igual que ocurre en el cerebro&#44; la corteza y la sustancia blanca cerebelosa normales&#44; principalmente fibras pedunculares&#44; deben ser preservadas siempre que sea posible al resecar lesiones en su interior o vecindad&#46; La morbilidad inherente a la transgresi&#243;n de las mismas &#40;por disecci&#243;n o retracci&#243;n inadecuadas&#44; o incluso su resecci&#243;n parcial&#41; nos obliga a llevar a cabo estrategias que intenten proteger su integridad durante la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ped&#250;nculo cerebeloso medio es m&#225;s susceptible de afectarse durante los abordajes a la cisura pontocerebelosa &#40;craneotom&#237;a lateral suboccipital o retrosigmoidea hacia la regi&#243;n del &#225;ngulo pontocerebeloso&#41;&#44; tanto en sus variantes supra como infraflocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">53-56</span></a>&#46; La lesi&#243;n de este ped&#250;nculo causa ataxia y dismetr&#237;a durante movimientos voluntarios de extremidades ipsilaterales e hipoton&#237;a&#44; similares a aquellas que aparecen al afectarse la parte lateral del hemisferio cerebeloso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; En el caso de acceder al interior del ped&#250;nculo cerebeloso medio y a la porci&#243;n lateral de la protuberancia&#44; la incisi&#243;n y la disecci&#243;n deber&#225;n hacerse preferiblemente en sentido horizontal&#44; lateral a la emergencia del nervio trig&#233;mino y siguiendo la trayectoria anat&#243;mica paralela de sus fibras pontocerebelosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#44; en un intento de preservar su integridad&#46; Al profundizar en las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; el tracto corticoespinal se localizar&#225; anterior y medialmente en la porci&#243;n basilar de la protuberancia&#44; mientras que las fibras de los lemniscos medial y lateral estar&#225;n medialmente en la profundidad del tegmento de la protuberancia&#44; y el ped&#250;nculo cerebeloso inferior medial y caudalmente &#40;principalmente sus fibras espinocerebelosas&#41;&#46; Al extender la disecci&#243;n a trav&#233;s de la porci&#243;n inferior de la cisura pontocerebelosa y su continuaci&#243;n con el borde superolateral de la cisura cerebelobulbar se expone la superficie dorsolateral del bulbo&#44; pares craneales bajos y borde lateral del ped&#250;nculo cerebeloso inferior&#44; descrito recientemente como una v&#237;a de acceso para resecar lesiones que afecten a este ped&#250;nculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la superficie inferior del hemisferio cerebeloso&#44; las relaciones entre la am&#237;gdala cerebelosa y el lobulillo biventer son importantes para el abordaje supraamigdalar a trav&#233;s de la cisura amigdalobiventral&#44; propuesto por Lawton para resecar malformaciones arteriovenosas en el ped&#250;nculo cerebeloso inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Este abordaje requiere de la retracci&#243;n de la am&#237;gdala y puede afectar las fibras que la conectan con el hemisferio cerebeloso&#44; aunque se lo reconoce como una ruta favorable para acceder tanto a las fibras mediales del ped&#250;nculo cerebeloso inferior a su paso por el techo del receso lateral del IV ventr&#237;culo&#44; como a las del ped&#250;nculo cerebeloso medio que atraviesan el borde inferior del n&#250;cleo dentado&#46; Por su parte&#44; este n&#250;cleo&#44; que se encuentra justo por encima y guarda por tanto una estrecha relaci&#243;n con el ped&#250;nculo de la am&#237;gdala&#44; puede lesionarse durante la disecci&#243;n y ocasionar principalmente alteraciones del equilibrio y temblor intencional en extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de Matsushima et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> enfatizaron la anatom&#237;a microquir&#250;rgica del IV ventr&#237;culo y su abordaje a trav&#233;s de la tela coroidea y el velo medular inferior&#46; Ya&#351;argil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; por su parte&#44; describi&#243; la entrada al IV ventr&#237;culo mediante el surco entre la am&#237;gdala y la &#250;vula&#44; a lo largo de la divisi&#243;n medial de la arteria cerebelosa posteroinferior&#46; Posteriormente se han a&#241;adido modificaciones al concepto del abordaje &#171;transcerebelobulbar&#187; detallando sus beneficios y limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">63-66</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los 3 ped&#250;nculos cerebelosos convergen en las paredes laterales y el techo del IV ventr&#237;culo&#44; la colindancia directa de los ped&#250;nculos cerebelosos superiores e inferiores con el interior de la cavidad del IV ventr&#237;culo les confieren mayor riesgo de lesionarse durante abordajes quir&#250;rgicos en esta regi&#243;n&#46; De esta manera&#44; en el abordaje de la cisura cerebelobulbar la disecci&#243;n inicial del espacio entre la am&#237;gdala y la superficie posterolateral del bulbo&#44; as&#237; como la disecci&#243;n lateral mediante la apertura de la tela coroidea para alcanzar y exponer el receso lateral&#44; hacen m&#225;s susceptibles a los ped&#250;nculos cerebelosos inferiores&#46; La apertura del velo medular inferior para ganar acceso a &#225;reas m&#225;s altas del techo ventricular expone a los ped&#250;nculos cerebelosos superiores&#44; especialmente por encima de la altura de los recesos laterales y tub&#233;rculo dentado&#44; haci&#233;ndolos m&#225;s propensos a ser agredidos durante la disecci&#243;n de lesiones en esa zona&#46; El da&#241;o de las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior causa temblor intencional ipsilateral&#44; dismetr&#237;a y descomposici&#243;n del movimiento&#44; mientras que el da&#241;o al ped&#250;nculo cerebeloso inferior origina alteraciones del equilibrio similares a las ocasionadas por la afectaci&#243;n del l&#243;bulo floculonodular&#44; con ataxia del tronco e inestabilidad para la marcha y tendencia a caer hacia el mismo lado de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los ped&#250;nculos cerebelosos superiores tambi&#233;n tienen mayor riesgo de afectarse durante los abordajes a la cisterna de la cisura cerebelomesencef&#225;lica&#46; Especial menci&#243;n tiene el abordaje supracerebeloso infratentorial paramediano&#44; descrito por Ya&#351;argil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;67&#44;68</span></a> y ampliamente utilizado para la patolog&#237;a aneurism&#225;tica de la arteria cerebelosa superior&#44; malformaciones arteriovenosas y lesiones tumorales que involucran la superficie superior del cerebelo&#44; la regi&#243;n dorsolateral del mesenc&#233;falo&#44; la regi&#243;n pineal y parapineal&#44; as&#237; como variaciones m&#225;s laterales de dicho abordaje descritas por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69-71</span></a>&#46; La disecci&#243;n a lo largo de la superficie superior del cerebelo&#44; a 2 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la l&#237;nea media&#44; permite la apertura de la cisterna cerebelomesencef&#225;lica y posteriormente exponer el ped&#250;nculo cerebeloso superior justo tras retraer el lobulillo cuadrangular&#44; lugar en el que puede ser f&#225;cilmente lesionado&#46; Los abordajes posteriores interhemisf&#233;ricos transtentoriales &#40;occipitales transtentoriales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;72-75</span></a> permiten el acceso a la mitad ipsilateral de la cisura cerebelomesencef&#225;lica con exposici&#243;n de la regi&#243;n pineal y parapineal&#44; de la regi&#243;n dorsolateral del mesenc&#233;falo y parte del techo del IV ventr&#237;culo&#44; incluyendo el ped&#250;nculo cerebeloso superior&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tractograf&#237;a y microdisecci&#243;n de los ped&#250;nculos cerebelosos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de las t&#233;cnicas de DTI y tractograf&#237;a basada en tensor de difusi&#243;n desde hace m&#225;s de una d&#233;cada han representado un logro extraordinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;43</span></a>&#46; La informaci&#243;n obtenida mediante DTI y&#44; en consecuencia&#44; de las im&#225;genes de tractograf&#237;a tiene valor considerable&#44; proporcionando la visualizaci&#243;n y caracterizaci&#243;n cualitativa y cuantitativa de las mayores v&#237;as de sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;29&#44;76-79</span></a>&#46; Su incorporaci&#243;n como herramienta en el estudio preoperatorio de pacientes con lesiones encef&#225;licas es cada vez m&#225;s habitual&#44; con la correspondiente responsabilidad que supone para los neurocirujanos enfrentarnos a una adecuada y cr&#237;tica interpretaci&#243;n de sus resultados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al adoptar la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n de fibras&#44; el trabajo de laboratorio permiti&#243; apreciar la disposici&#243;n fundamental macro y microsc&#243;pica de los 3 pares de ped&#250;nculos que conectan al cerebelo con el resto del romboenc&#233;falo y prosenc&#233;falo&#44; &#237;ntimamente relacionados con los n&#250;cleos de sustancia gris y otros tractos circundantes&#46; Debemos recordar que la disecci&#243;n de un sistema de fibras generalmente resulta en la destrucci&#243;n de otro&#44; y que conseguir demarcar claramente peque&#241;os haces de fibras&#44; tanto como identificar el origen o terminaci&#243;n de los mismos&#44; puede convertirse en una ardua tarea&#44; a pesar de contar con instrumentos microquir&#250;rgicos y alta magnificaci&#243;n&#44; como se evidenci&#243; en este trabajo&#46; Sin embargo&#44; fue posible mostrarlos y seguir su principal recorrido en el cerebelo y troncoenc&#233;falo&#44; concebir el curso y sus principales relaciones espaciales entre s&#237; y con otras estructuras parenquimatosas&#44; un conocimiento dif&#237;cil de adquirir &#250;nicamente mediante el estudio de ilustraciones histol&#243;gicas&#44; comunes y ampliamente descritas en la literatura&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este conocimiento anat&#243;mico tridimensional &#250;nico de la sustancia blanca es notablemente beneficioso para los neurocirujanos que participan en el estudio y tratamiento de pacientes con lesiones intr&#237;nsecas del sistema nervioso central&#44; incluyendo el cerebelo y el troncoenc&#233;falo&#44; principal objeto del presente estudio&#44; aumentando a su vez la precisi&#243;n al momento de la reconstrucci&#243;n mediante tractograf&#237;a de dichos haces <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; por lo que ambas t&#233;cnicas se complementan y enriquecen entre s&#237;&#44; a pesar de sus limitaciones comunes&#58; dificultades en la distinci&#243;n de &#225;reas de entrecruzamiento de fibras&#44; en la determinaci&#243;n de los or&#237;genes y terminaciones corticales y subcorticales de tractos&#44; y en la falta de exactitud anat&#243;mica al intentar delimitar tractos contiguos y con trayectoria similar&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; enfatizar que el estudio de la &#171;normalidad&#187; &#40;anat&#243;mica y tractogr&#225;fica&#41; en relaci&#243;n a la disposici&#243;n de las principales fibras de proyecci&#243;n&#44; incluyendo las fibras pedunculares cerebelosas&#44; puede ser trasladado al escenario de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; siendo de ayuda al momento de llevar a cabo el an&#225;lisis cl&#237;nico y radiol&#243;gico de un paciente que presenta una lesi&#243;n intr&#237;nseca de la fosa posterior &#40;destacando los tumores y cavernomas&#41;&#44; facilitando el entendimiento de las relaciones entre la lesi&#243;n y el tejido sano alrededor&#44; incluyendo los posibles cambios en la configuraci&#243;n espacial de dichos haces&#59; todo ello con el objetivo de una mejor indicaci&#243;n&#44; planificaci&#243;n&#44; estrategia y t&#233;cnica microquir&#250;rgica para conseguir la m&#225;xima resecci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; a la vez que se evita el da&#241;o a estas estructuras funcionales&#44; ocasionando la m&#237;nima morbilidad posible&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n se apreciaron la disposici&#243;n&#44; la arquitectura y la organizaci&#243;n topogr&#225;fica general de los ped&#250;nculos cerebelosos superiores&#44; medios e inferiores&#44; atravesando y conectando al cerebelo con el troncoenc&#233;falo&#44; y se determinaron las relaciones que guardan entre s&#237;&#44; con estructuras neurales vecinas intr&#237;nsecas y con la superficie del cerebelo y troncoenc&#233;falo&#46; Este conocimiento ha aportado una perspectiva anat&#243;mica &#250;nica y profunda que ha favorecido la representaci&#243;n y correcta interpretaci&#243;n de las im&#225;genes de DTT&#46; Esta informaci&#243;n debe ser trasladada a la pr&#225;ctica cl&#237;nica para favorecer el an&#225;lisis cr&#237;tico y exhaustivo por parte del cirujano ante la presencia de lesiones que puedan localizarse cercanas a este grupo de haces en el cerebelo y&#47;o troncoenc&#233;falo y&#44; en consecuencia&#44; mejorar la planificaci&#243;n quir&#250;rgica y alcanzar una t&#233;cnica microquir&#250;rgica m&#225;s segura y precisa&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Investigación clínica
Anatomía de los pedúnculos cerebelosos en 3D basada en microdisección de fibras y demostración a través de tractografía
3D anatomy of cerebellar peduncles based on fibre microdissection and a demonstration with tractography
Ruben Rodríguez-Menaa,b,
Autor para correspondencia
rurodriguez@hospital-ribera.com
ruben.rod@gmail.com

Autor para correspondencia.
, José Piquer-Bellocha,b, José Luis Llácer-Ortegaa,b, Pedro Riesgo-Suáreza,b, Vicente Rovira-Lilloa,b
a Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, España
b Cátedra de Neurociencias - Fundación NISA-CEU, Valencia, España
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y los ped&#250;nculos cerebelosos inferiores&#44; con fibras tanto eferentes como aferentes que lo comunican con el bulbo raqu&#237;deo&#44; ligadas a la transmisi&#243;n de informaci&#243;n propioceptiva&#44; y vinculadas con el movimiento y la posici&#243;n en relaci&#243;n con la gravedad&#44; as&#237; como el aprendizaje motor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de tinci&#243;n histol&#243;gica aplicadas al estudio anat&#243;mico han mejorado el entendimiento de la organizaci&#243;n de la sustancia blanca dentro del sistema nervioso central&#46; Sin embargo&#44; la t&#233;cnica de disecci&#243;n de fibras&#44; descrita ampliamente en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5-14</span></a>&#44; constituye&#44; desde el punto de vista quir&#250;rgico&#44; el mejor m&#233;todo para adquirir un conocimiento acertado y preciso de las estructuras internas del enc&#233;falo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los avances en neuroimagen&#44; mediante la introducci&#243;n y desarrollo de la t&#233;cnica de imagen con tensor de difusi&#243;n &#40;DTI&#41; de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> han hecho posible&#44; desde sus primeros estudios&#44; identificar <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> algunos detalles acerca de la organizaci&#243;n de las principales v&#237;as nerviosas de sustancia blanca en el ser humano&#44; en cerebros tanto sanos como patol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; Esta alentadora tecnolog&#237;a y modelos matem&#225;ticos se han ido sofisticando cada vez m&#225;s con el desarrollo de la tractograf&#237;a basada en el tensor de difusi&#243;n &#40;DTT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; permitiendo delinear individualmente y valorar el estado de los principales tractos de sustancia blanca <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; esencial para estudios neurocient&#237;ficos as&#237; como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica neuroquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">22-37</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello ha motivado a desarrollar un estudio esencialmente anat&#243;mico de laboratorio&#44; mediante el empleo de la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n de fibras nerviosas&#44; con el objetivo principal de demostrar la topograf&#237;a y las relaciones de los principales sistemas de fibras de proyecci&#243;n del cerebelo humano&#58; ped&#250;nculos cerebelosos superiores&#44; medios e inferiores&#44; que ofrezca una perspectiva microquir&#250;rgica de la conformaci&#243;n del cerebelo&#44; complementado con la demostraci&#243;n de los mismos mediante DTT de RM llevada a cabo en sujetos sanos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo anat&#243;mico se realiz&#243; en el laboratorio de neuroanatom&#237;a del Hospital Universitario de la Ribera &#40;Alzira&#44; Espa&#241;a&#41; entre julio de 2014 y julio de 2015&#44; donde se estudiaron y disecaron los siguientes espec&#237;menes de enc&#233;falo humano&#58; 15 troncoenc&#233;falos&#44; 15 hemisferios cerebelosos y 5 hemisferios cerebrales&#44; aplicando la t&#233;cnica de disecci&#243;n de fibras&#44; ampliamente descrita en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12-14&#44;38</span></a>&#46; Para ello&#44; los espec&#237;menes fueron extra&#237;dos de la cavidad craneal y&#44; tras retirar la duramadre&#44; se introdujeron en soluci&#243;n de formaldeh&#237;do al 10&#37; durante un periodo m&#237;nimo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; despu&#233;s del cual se retiraron cuidadosamente la piamadre y la aracnoides&#44; junto con los vasos sangu&#237;neos&#46; A continuaci&#243;n&#44; los espec&#237;menes fueron sometidos a un proceso de congelaci&#243;n de &#8722;10 hasta &#8722;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 7 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; posterior al cual se les sumergi&#243; en agua hasta descongelarse &#40;2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; y&#44; de esta manera&#44; estar preparados para la disecci&#243;n anat&#243;mica&#46; Su conservaci&#243;n durante el proceso de disecci&#243;n se llev&#243; a cabo en una soluci&#243;n de formaldeh&#237;do al 5&#37;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la finalidad de seguir los planos anat&#243;micos de manera progresiva&#44; detallando e identificando incluso las fibras m&#225;s delgadas&#44; se procedi&#243; sistem&#225;ticamente a la microdisecci&#243;n de los haces de sustancia blanca bajo el apoyo de visi&#243;n microsc&#243;pica &#40;6&#215;-40&#215;&#41; y el uso del siguiente instrumental&#58; bistur&#237; con hojas de 15 y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; tijeras de microcirug&#237;a&#44; pinzas de microdisecci&#243;n de diferentes tama&#241;os&#44; aspiradores finos y&#44; en ocasiones&#44; esp&#225;tulas de madera de punta fina &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de ancho&#41;&#46; La disecci&#243;n se inici&#243; en la cara superior y el borde lateral del cerebelo&#44; desde las estructuras m&#225;s superficiales hasta las m&#225;s profundas&#44; acompa&#241;ado de la disecci&#243;n de la superficie anterolateral del mesenc&#233;falo y protuberancia&#44; para finalmente culminar con la disecci&#243;n de la cara inferior del cerebelo&#46; Durante los distintos pasos&#44; cada esp&#233;cimen fue fotografiado con el uso de una c&#225;mara Nikon D3000 &#40;con lente AF-S VR Micro-Nikkor 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm f&#47;2&#46;8 G IF-ED&#41;&#44; Nikon Corp&#44; Sendai&#44; Jap&#243;n&#44; con el apoyo de 2 flashes libres inal&#225;mbricos&#46; Se dispuso a su vez un tr&#237;pode con regleta de desplazamiento lateral y rotaci&#243;n axial incorporada para realizar 2 capturas de la misma imagen desde 2 perspectivas distintas y elaborar as&#237; im&#225;genes en 3 dimensiones&#46; La fusi&#243;n de las im&#225;genes en an&#225;glifo para la creaci&#243;n de fotograf&#237;as tridimensionales se realiz&#243; mediante el software Adobe Photoshop CS6&#44; versi&#243;n 13&#46;0 &#215; 64 para Macintosh&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda parte consisti&#243; en un estudio radiol&#243;gico con im&#225;genes de DTT&#44; obtenidas a partir de RM cerebrales realizas con un equipo Philips Achieva de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>teslas a 15 sujetos sanos entre julio y diciembre de 2015&#46; Para el trazado de los fasc&#237;culos escogidos en la tractograf&#237;a se emplearon secuencias potenciadas en difusi&#243;n con el uso de DTV&#46;II SR toolbox &#40;Servicio de Radiolog&#237;a del Hospital Universitario de la Ribera&#41; que permitieron la elaboraci&#243;n de tractograf&#237;as con 30 direcciones &#40;b<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#59; v&#243;xel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Se aplic&#243; la t&#233;cnica basada en la selecci&#243;n de regiones de inter&#233;s &#40;ROI&#41; descrita por Catani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; para lo cual nos guiamos esencialmente por libros de anatom&#237;a cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;39-41</span></a>&#44; en conjunto con el conocimiento obtenido en la fase anat&#243;mica&#46; De esta forma&#44; se crearon vol&#250;menes tridimensionales de los fasc&#237;culos de sustancia blanca de proyecci&#243;n seleccionados&#58; ped&#250;nculos cerebelosos superiores&#44; medios e inferiores&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Anatom&#237;a y disecci&#243;n de la superficie superior y borde lateral del hemisferio cerebeloso y troncoenc&#233;falo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superficie superior del cerebelo tambi&#233;n es conocida como la superficie tentorial por su relaci&#243;n con la tienda del cerebelo&#46; La porci&#243;n anteromedial de esta superficie constituye su &#225;pex&#44; formada por la parte anterior del vermis&#44; el culmen&#44; el punto m&#225;s alto del cerebelo&#46; La parte del hemisferio cerebeloso correspondiente a esta superficie incluye los lobulillos cuadrangular&#44; simple y semilunar superior&#44; mientras que la divisi&#243;n vermiana incluye el culmen&#44; declive y folium&#46; La cisura tentorial o primaria&#44; entre los lobulillos cuadrangular y simple en el hemisferio y el culmen y declive en el vermis&#44; divide esta superficie en un l&#243;bulo anterior y otro posterior&#44; de m&#225;s tama&#241;o&#46; La cisura horizontal&#44; la de mayor tama&#241;o y profundidad&#44; separa los lobulillos semilunar superior e inferior y se identifica en la superficie anterior y borde lateral del hemisferio cerebeloso&#44; extendi&#233;ndose hasta el foramen de Luschka en la cisterna pontocerebelosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disecci&#243;n inicial de la superficie superior y borde lateral del cerebelo consiste en extraer la corteza cerebelosa que cubr&#237;a el l&#243;bulo anterior &#40;l&#237;ngula&#44; lobulillo central junto con el ala de lobulillo central&#44; y el culmen junto con el lobulillo cuadrangular&#41; y parte del l&#243;bulo posterior &#40;declive junto con el lobulillo simple&#44; y el folium junto con el lobulillo semilunar superior&#41;&#44; exponiendo las l&#225;minas estrechas de sustancia blanca que constituyen las folias cerebelosas como proyecciones procedentes de la sustancia blanca profunda del cerebelo&#46; Tras disecar la sustancia blanca de las folias cerebelosas&#44; identificamos las radiaciones superficiales procedentes principalmente del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; que discurren y se proyectan en direcci&#243;n posterior tanto lateral como medialmente&#44; para mostrar terminaciones en la mayor parte de los lobulillos del cerebelo&#44; menos el n&#243;dulo y el fl&#243;culo&#46; El ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; que agrupa m&#225;s cantidad de fibras&#44; se origina a partir de fibras pontinas transversas procedentes en gran parte de los n&#250;cleos pontinos contralaterales&#44; que viajan oblicuamente en la superficie lateral dentro de la protuberancia&#44; atravesadas por las fibras del nervio trig&#233;mino&#44; para formar parte del suelo del &#225;ngulo pontocerebeloso antes de entrar al cerebelo&#44; situ&#225;ndose as&#237; en posici&#243;n lateral a los ped&#250;nculos cerebelosos superior e inferior&#44; sin tener relaci&#243;n directa con la cavidad del IV ventr&#237;culo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras retirar fibras m&#225;s profundas del ped&#250;nculo medio&#44; principalmente en la profundidad del lobulillo cuadrangular&#44; se observan las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior&#44; con una disposici&#243;n y trayecto caracter&#237;stico de sus haces&#44; atravesando de lateral hacia medial la sustancia blanca del centro del cerebelo&#44; para seguir de manera dorsomedial alrededor del hilio del n&#250;cleo dentado y dirigirse principalmente hacia el vermis&#44; apreciando entonces el borde rostral del ped&#250;nculo cerebeloso inferior anteriormente a nivel de la uni&#243;n del ped&#250;nculo cerebeloso superior con el n&#250;cleo dentado&#46; De la misma forma&#44; la disecci&#243;n de las fibras profundas del ped&#250;nculo cerebeloso medio dej&#243; ver una c&#225;psula fina de fibras que cubren la superficie superior del n&#250;cleo dentado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; en la superficie lateral del tegmento mesencef&#225;lico&#44; por detr&#225;s del surco mesencef&#225;lico lateral y anterior a las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior&#44; se identifica una capa fina y superficial de fibras que forman el tracto tectoespinal&#44; un haz eferente desde el col&#237;culo superior que desciende y contin&#250;a hacia el tegmento de la protuberancia&#46; Al retirar este tracto&#44; se expone un grupo de fibras que asciende oblicuamente&#44; superficial y ventral a las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior&#44; de las cuales algunas alcanzan el col&#237;culo inferior ipsilateral mientras que otras contin&#250;an por debajo del brazo del col&#237;culo inferior&#46; Estas fibras&#44; desde posterior y medial hacia anterior y lateral&#44; corresponden al lemnisco lateral&#44; el tracto espinotal&#225;mico y algunas fibras de la porci&#243;n dorsolateral del lemnisco medial&#44; que constituye la porci&#243;n m&#225;s superficial de sus trayectorias a trav&#233;s del troncoenc&#233;falo&#44; ocupando el &#225;rea conocida como el tr&#237;gono lemniscal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;41</span></a>&#46; El lemnisco lateral finaliza en el col&#237;culo inferior ipsilateral&#44; mientras que el tracto espinotal&#225;mico y el lemnisco medial giran dorsalmente y ascienden en la profundidad del brazo del col&#237;culo inferior hacia sus destinos finales en el t&#225;lamo&#46; Desde el surco pontomesencef&#225;lico se continu&#243; la disecci&#243;n en la superficie anterior de la protuberancia&#44; permitiendo identificar como el tracto corticoespinal se divide longitudinalmente en varios haces que se interdigitan con las fibras transversas pontinas que conectan los n&#250;cleos pontinos con el ped&#250;nculo cerebeloso medio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al disecar parte de las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior y el resto de fibras que conforman la c&#225;psula del n&#250;cleo dentado&#44; se distingue la superficie superior de este n&#250;cleo en conjunto con las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior&#46; El n&#250;cleo dentado consiste en islotes bien definidos de sustancia gris que forman barras casi paralelas entre s&#237;&#44; separadas por surcos superficiales que contienen sustancia blanca&#46; Las fibras que parten de este n&#250;cleo se unen en su hilio y se combinan con aquellas originadas en los n&#250;cleos emboliforme y globoso para formar el ped&#250;nculo cerebeloso superior&#44; localizado en la profundidad del culmen y lobulillo central del vermis as&#237; como parte del lobulillo cuadrangular y el ala del lobulillo central del hemisferio cerebeloso&#46; El ped&#250;nculo cerebeloso superior se dispone medial a los ped&#250;nculos cerebeloso medio e inferior y contin&#250;a un trayecto ascendente anterior y superiormente&#44; inicialmente como parte de la pared lateral del IV ventr&#237;culo&#44; para contribuir luego&#44; en conjunto con el velo medular superior y su hom&#243;logo contralateral&#44; a formar el techo del IV ventr&#237;culo&#46; Su ascenso hacia el interior del tegmento mesencef&#225;lico lo realiza por debajo de las fibras del lemnisco lateral y del col&#237;culo inferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B-D&#44;G-I&#41;&#46; Por su parte&#44; el ped&#250;nculo cerebeloso inferior asciende dorsolateralmente en el bulbo&#44; dorsal a la oliva&#44; lateral a los tub&#233;rculos gr&#225;cil y cuneiforme&#44; profundo a las estr&#237;as medulares y al n&#250;cleo coclear dorsal en el receso lateral del IV ventr&#237;culo&#44; cubierto lateralmente por el fl&#243;culo&#44; para formar parte de la pared lateral del IV ventr&#237;culo&#46; En su ascenso&#44; el ped&#250;nculo cerebeloso inferior se relaciona &#237;ntimamente con fibras intrapontinas de los nervios facial y trig&#233;mino en su porci&#243;n ventromedial&#44; as&#237; como se entrecruza con fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; donde realiza un cambio de orientaci&#243;n para dirigirse hacia atr&#225;s de manera oblicua y entrar al cerebelo&#44; principalmente entre los ped&#250;nculos cerebelosos superior y medio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>E&#44;F&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Anatom&#237;a y disecci&#243;n de la superficie inferior del hemisferio cerebeloso y posterior del troncoenc&#233;falo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la superficie inferior o suboccipital del cerebelo destacan como principales estructuras hemisf&#233;ricas los lobulillos biventer y las am&#237;gdalas cerebelosas&#44; as&#237; como la &#250;vula en la l&#237;nea media&#44; reconociendo las cisuras que rodean a la am&#237;gdala cerebelosa y delimitan sus bordes libres&#58; la cerebelobulbar&#44; la am&#237;gdalobiventral y aquella que la separa de la &#250;vula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;&#46; La disecci&#243;n de la am&#237;gdala derecha se realiza separando las fibras de su porci&#243;n superolateral y a trav&#233;s de la cuales se inserta y conecta con el resto del hemisferio cerebeloso&#44; conocidas como ped&#250;nculo de la am&#237;gdala cerebelosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; De esta manera se expone el velo medular inferior&#44; la tela coroidea con el plexo coroideo&#44; as&#237; como la uni&#243;n telovelar&#44; formando la parte inferior del techo del IV ventr&#237;culo&#46; Las estructuras del vermis cerebeloso &#40;&#250;vula y n&#243;dulo en la profundidad&#44; del cual surge el velo medular inferior&#41; se pueden visualizar claramente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#44;F&#41;&#46; A continuaci&#243;n se disecaron la am&#237;gdala cerebelosa izquierda y ambas telas coroideas&#44; dejando apreciar mayormente la cavidad del IV ventr&#237;culo y ambos recesos laterales&#44; as&#237; como la superficie posterolateral del troncoenc&#233;falo&#44; principalmente del bulbo raqu&#237;deo&#46; El velo medular inferior se extiende como una l&#225;mina de sustancia blanca a cada lado del n&#243;dulo&#59; su borde convexo se contin&#250;a con la sustancia blanca del cerebelo&#44; espec&#237;ficamente mediante el denominado ped&#250;nculo del fl&#243;culo&#44; a nivel del margen externo del receso lateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;42</span></a>&#46; El ped&#250;nculo cerebeloso inferior asciende desde la superficie posterolateral del bulbo para luego formar parte del borde lateral del IV ventr&#237;culo&#44; as&#237; como los m&#225;rgenes anterior y superior del receso lateral&#44; donde mantendr&#225; contacto con fibras de los ped&#250;nculos cerebelosos medio y superior mientras se dirige posteromedialmente hacia el hemisferio cerebeloso del mismo lado&#46; A su vez&#44; los ped&#250;nculos cerebelosos superiores se observan constituyendo las paredes laterales de la porci&#243;n superior del IV ventr&#237;culo&#46; El tub&#233;rculo dentado&#44; una prominencia del n&#250;cleo dentado&#44; se localiza en la regi&#243;n del receso lateral&#44; cerca del borde lateral del velo medular inferior&#44; superior y lateral al &#225;rea vestibular y lateral al ped&#250;nculo cerebeloso inferior&#44; as&#237; como medial al ped&#250;nculo de la am&#237;gdala cerebelosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C&#44;G&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la superficie superior del hemisferio cerebeloso observamos las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio siguiendo un trayecto hacia la l&#237;nea media&#44; donde finalmente la mayor&#237;a de las mismas cruzar&#237;an al hemisferio contralateral&#46; Sin embargo&#44; al quitar las folias de los lobulillos biventer y semilunar inferior derechos&#44; revelamos un conjunto de fibras pertenecientes al ped&#250;nculo cerebeloso medio que avanzan de forma curvil&#237;nea por debajo del n&#250;cleo dentado en sentido posterior hacia la periferia&#44; sin atravesar la l&#237;nea media&#46; El fl&#243;culo&#44; junto con su conexi&#243;n con el velo medular inferior a trav&#233;s del ped&#250;nculo del fl&#243;culo&#44; se pueden apreciar con facilidad&#44; as&#237; como el sitio de inserci&#243;n de la am&#237;gdala al hemisferio cerebeloso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>D&#44;H&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; al profundizar en la disecci&#243;n de la sustancia blanca del hemisferio cerebeloso derecho&#44; se exhibe la sustancia gris de la superficie inferior del n&#250;cleo dentado&#44; mostrando sus relaciones con los ped&#250;nculos cerebelosos y el IV ventr&#237;culo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>E&#44;I&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">DTT de los ped&#250;nculos cerebelosos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mejor y clara percepci&#243;n acerca de la disposici&#243;n tridimensional de las fibras de los 3 pares de ped&#250;nculos cerebelosos&#44; adquirida mediante las microdisecciones realizadas&#44; ha sido el pilar fundamental para identificarlos correctamente al estudiar las secuencias axiales de DTI de RM cerebrales&#44; especialmente en aquellas zonas m&#225;s constantes y con mayor distinci&#243;n anat&#243;mica&#44; lo cual ha permitido la selecci&#243;n m&#225;s rigurosa de las ROI correspondientes durante el rastreo en el mapa de colores de DTI&#46; Se consigui&#243; as&#237; la reproducci&#243;n y consecuente demostraci&#243;n triplanar mediante im&#225;genes de tractograf&#237;a de los ped&#250;nculos cerebelosos superior&#44; medio e inferior&#44; proporcionando informaci&#243;n cualitativa y descriptiva complementaria&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ped&#250;nculo cerebeloso superior</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccion&#243; como primera ROI el &#225;rea del n&#250;cleo dentado&#44; correspondiente al origen y&#44; por tanto&#44; a la porci&#243;n inicial del ped&#250;nculo cerebeloso superior reconocida en los cortes axiales del mapa de color de DTI&#46; La porci&#243;n m&#225;s alta se identific&#243; aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por debajo del col&#237;culo inferior ipsilateral&#44; justo al entrar al tegmento mesencef&#225;lico&#44; la cual constituy&#243; la segunda ROI&#46; A lo largo de su ascenso en el techo del IV ventr&#237;culo &#40;nivel pontocerebeloso&#41;&#44; aproximadamente 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm equidistante de las 2 primeras ROI y a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la l&#237;nea media&#44; se eligi&#243; la tercera ROI&#44; correspondiente al punto medio de su recorrido&#46; La tractograf&#237;a del ped&#250;nculo cerebeloso superior ilustr&#243; el trayecto conocido desde los n&#250;cleos grises cerebelosos hasta su destino en el t&#225;lamo&#46; Sin embargo&#44; no fue posible demostrar su decusaci&#243;n en el tegmento mesencef&#225;lico&#59; en este caso&#44; las fibras de ambos ped&#250;nculos ascendieron para acercarse a la l&#237;nea media sin entrar en contacto con aquellas del lado contralateral a la altura del n&#250;cleo rojo&#44; por lo que no se evidenci&#243; el fen&#243;meno tractogr&#225;fico conocido como <span class="elsevierStyleItalic">kissing</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Identificar una ROI en el sitio de la decusaci&#243;n de los ped&#250;nculos cerebelosos superiores reprodujo fibras err&#225;ticas&#44; posiblemente relacionadas con el tracto tegmental central&#44; muy cerca en posici&#243;n posterolateral al n&#250;cleo rojo&#44; o tambi&#233;n procedentes de la decusaci&#243;n tegmental ventral&#44; la cual incluye fibras rubroespinales descendentes derivadas del ped&#250;nculo cerebeloso superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;43&#44;44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ped&#250;nculo cerebeloso medio</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la representaci&#243;n de las fibras pontocerebelosas se emple&#243; un corte axial 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior a la emergencia del nervio trig&#233;mino&#44; seleccionando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ROI correspondientes a la zona del ped&#250;nculo cerebeloso medio de cada lado&#44; desde su inicio justo lateral a la emergencia del nervio trig&#233;mino en la protuberancia hasta su entrada en el cerebelo &#40;ocupando un &#225;rea de aproximadamente 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en su eje anteroposterior&#41;&#46; Similar a lo ocurrido en las microdisecciones&#44; la demostraci&#243;n exacta de fibras pontocerebelosas desde n&#250;cleos pontinos contralaterales no fue posible en la fase radiol&#243;gica&#59; en su lugar se demostraron simult&#225;neamente ambos ped&#250;nculos cerebelosos medios&#44; observando la continuidad y comunicaci&#243;n de sus fibras a trav&#233;s de la l&#237;nea media&#44; sugestivo del origen contralateral de gran parte de las mismas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ped&#250;nculo cerebeloso inferior</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; la b&#250;squeda del ped&#250;nculo cerebeloso inferior en la porci&#243;n dorsolateral e inferior del bulbo raqu&#237;deo&#44; siendo m&#225;s clara su identificaci&#243;n a partir de la altura de la oliva bulbar&#44; ascendiendo para constituir el cuerpo restiforme en la parte superior del bulbo raqu&#237;deo&#44; donde se eligi&#243; la primera ROI &#40;alrededor de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm superior al &#243;bex&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por debajo del receso lateral y ocupando el &#225;rea desde los 5 hasta los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al surco medio posterior&#41;&#46; Al seguirlo en direcci&#243;n hacia el cerebelo&#44; localizamos la confluencia de la gran masa peduncular en las paredes laterales del IV ventr&#237;culo&#44; para luego avanzar y continuar hacia al interior del cerebelo&#44; donde se seleccion&#243; la segunda ROI&#44; aproximadamente 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm superior y anterior al n&#250;cleo dentado ipsilateral&#46; De esta manera las secuencias de tractograf&#237;a muestran la principal conexi&#243;n entre el bulbo raqu&#237;deo y el cerebelo a trav&#233;s del ped&#250;nculo cerebeloso inferior&#44; continuando por delante y por encima del n&#250;cleo dentado para distribuirse principalmente en la regi&#243;n vermiana y paravermiana del l&#243;bulo anterior del cerebelo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#44;B&#41;&#46; Por &#250;ltimo se represent&#243; mediante tractograf&#237;a el conjunto de fibras de los 3 ped&#250;nculos cerebelosos&#44; exhibiendo las relaciones&#44; la disposici&#243;n y la organizaci&#243;n de estos haces de sustancia blanca en los planos axial&#44; coronal y sagital de RM cerebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>C&#44;D&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre otras limitaciones conviene resaltar las caracter&#237;sticas t&#233;cnicas relacionadas con los equipos y software empleados en este estudio&#44; tales como la falta de informaci&#243;n cuantitativa con relaci&#243;n al tama&#241;o&#44; volumen de la fibra&#44; n&#250;mero de fibras de un tracto&#44; fracci&#243;n de anisotrop&#237;a y coeficiente de difusi&#243;n aparente&#44; as&#237; como la imposibilidad de seleccionar con exactitud las mismas ROI en sujetos diferentes&#44; todo ello condicionando el an&#225;lisis de los resultados de la tractograf&#237;a y motivando a centrar el objetivo en conseguir una reproducci&#243;n radiol&#243;gica de los haces de fibras estudiados durante la fase de laboratorio&#44; &#250;nicamente con fines demostrativos&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recuento hist&#243;rico-anat&#243;mico del estudio de los ped&#250;nculos cerebelosos basado en la disecci&#243;n de fibras</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1543&#44; con la publicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">De Humani Corporis Fabrica</span> de Andrea Vesalius &#40;1514-1564&#41;&#44; se inician las primeras representaciones de los ped&#250;nculos cerebelosos superior y medio&#44; entre otras estructuras del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En su atlas <span class="elsevierStyleItalic">Neurographia universalis</span> &#40;1685&#41;&#44; el anatomista franc&#233;s Raymond Vieussens &#40;1641-1715&#41; describe y representa&#44; aunque de manera imprecisa y con im&#225;genes de baja calidad&#44; los ped&#250;nculos cerebelosos&#44; especialmente medio e inferior&#44; as&#237; como sus conexiones con el troncoenc&#233;falo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Franz Joseph Gall &#40;1758-1828&#41;&#44; en colaboraci&#243;n con su estudiante Johann C&#46; Spurzheim &#40;1776-1832&#41;&#44; afianzan el estudio de las fibras de proyecci&#243;n&#44; y en sus trabajos anat&#243;micos&#44; publicados en 1810&#44; se identifican buenas ilustraciones de los ped&#250;nculos cerebelosos medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos de Herbert Mayo &#40;1796-1852&#41; destacan&#44; para la &#233;poca&#44; por las mejores disecciones e ilustraciones de los ped&#250;nculos cerebelosos superior&#44; medio e inferior&#44; donde se distinguen las principales relaciones entre s&#237; y con otros tractos vecinos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Posteriormente&#44; otros anatomistas&#44; como Friedrich Arnold &#40;1803-1890&#41;&#44; Achille L&#46; Foville &#40;1799-1878&#41; y J&#46;B&#46; Luys &#40;1828-1895&#41; aportaron&#44; con gran detalle y espectaculares im&#225;genes&#44; informaci&#243;n sobre la sustancia blanca del cerebelo y troncoenc&#233;falo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;47</span></a>&#46; M&#225;s adelante&#44; a mediados del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; Joseph Klingler &#40;1888-1963&#41; y su maestro&#44; Ludwig&#44; publican su obra maestra&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Atlas Cerebri Humani</span>&#44; donde se exhiben amplias y minuciosas disecciones&#44; incluyendo al cerebelo y troncoenc&#233;falo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Recientemente&#44; con la incorporaci&#243;n del microscopio&#44; se ha rescatado la t&#233;cnica y despertado el inter&#233;s por el estudio de la disecci&#243;n de fibras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; incluyendo la regi&#243;n del cerebelo&#44; orientado m&#225;s en la anatom&#237;a microquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48-51</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Anatom&#237;a de superficie del cerebelo y su relaci&#243;n con la disecci&#243;n de los ped&#250;nculos cerebelosos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la superficie superior del cerebelo encontramos al culmen&#44; declive y folium como parte del vermis&#44; y a los lobulillos cuadrangular&#44; simple y semilunar superior como parte de los hemisferios cerebelosos&#44; respectivamente&#46; En la presentes disecciones se ha constatado la estrecha relaci&#243;n que guardan los 3 ped&#250;nculos cerebelosos con esta superficie&#46; As&#237;&#44; en la profundidad del lobulillo cuadrangular y simple encontramos fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; en sentido anteroposterior y lateromedial&#44; siguiendo gran cantidad de ellas una curva que proyecta hacia la mayor parte de los lobulillos cerebelosos&#44; constituyendo parte del destino final de las aferencias cortico-ponto-cerebelosas&#46; Anterior y medialmente&#44; se identificaron las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior que a su vez pasan por delante del n&#250;cleo dentado hacia el vermis y paravermis&#46; Un grupo de fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior cruza la l&#237;nea media mientras que otras contin&#250;an ipsilateralmente&#59; sin embargo&#44; durante las microdisecciones la &#237;ntima relaci&#243;n entre algunas de estas fibras con las del ped&#250;nculo cerebeloso medio hace muy dif&#237;cil su diferenciaci&#243;n&#46; En la porci&#243;n m&#225;s anterior de la profundidad de la superficie superior &#40;lobulillos cuadrangular y simple&#41;&#44; aproximadamente a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a cada lado de la l&#237;nea media&#44; los ped&#250;nculos cerebelosos superiores se disponen en sentido oblicuo de inferior y posterior hacia superior y anterior&#44; como parte del techo del IV ventr&#237;culo&#44; en conjunto con el velo medular superior&#44; dirigi&#233;ndose hacia la cara posterior del mesenc&#233;falo y continuando medial a las fibras del lemnisco lateral&#44; cubiertos por los col&#237;culos inferiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>A y 2&#41;&#46; Akakin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> separan las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio que discurren en la profundidad de la superficie superior del cerebelo en 2 grupos&#58; el primero se orienta de forma paralela a la l&#237;nea media&#44; llamadas fibras corticocerebelosas&#44; y el segundo grupo de fibras se proyectan paralelas al n&#250;cleo dentado hacia los lobulillos semilunares superior e inferior&#44; llamadas fibras pontocerebelosas&#59; sin embargo&#44; en el presente estudio de microdisecci&#243;n no ha sido posible discernir una clara separaci&#243;n entre ambos grupos de fibras&#44; por lo cual se ha evitado aplicar dicha nomenclatura&#44; que puede incluso crear cierta confusi&#243;n topogr&#225;fica y anat&#243;mica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superficie anterior del cerebelo se relaciona en su parte superior con el &#225;ngulo pontocerebeloso y foramen de Luschka por medio de la cisura pontocerebelosa&#44; la cual contiene un brazo superior y otro inferior que contactan directamente con el ped&#250;nculo cerebeloso medio en su camino hacia el cerebelo para ser cubierto luego por el &#225;pex de la fisura&#44; en donde ambos brazos se encuentran entre s&#237;&#46; El receso lateral y el foramen de Luschka se abren hacia la porci&#243;n medial del brazo inferior de la cisura pontocerebelosa&#44; donde identificamos el fl&#243;culo&#44; el plexo coroideo y los pares craneales&#58; facial&#44; vestibulococlear&#44; glosofar&#237;ngeo y vago&#46; As&#237;&#44; durante su curso ascendente el ped&#250;nculo cerebeloso inferior se relaciona estrechamente con el borde anterior y superior del receso lateral&#44; siendo cubierto parcialmente por el fl&#243;culo &#40;que se proyecta hacia la cisterna del &#225;ngulo pontocerebeloso&#41; y por el borde m&#225;s anterior del lobulillo biventer&#44; ambos formando parte del borde posterior&#44; superior y lateral de dicho receso&#46; A medida que descendemos en la superficie anterior encontramos la compleja cisura cerebelobulbar como continuaci&#243;n de la cisura pontocerebelosa&#44; cercana a la porci&#243;n inferior del suelo del IV ventr&#237;culo&#46; En la pared anterior de esta cisura hemos observado principalmente las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior y&#44; por detr&#225;s&#44; el lobulillo biventer y la am&#237;gdala cerebelosa ipsilateral&#44; dejando al velo medular inferior y la tela coroidea en situaci&#243;n m&#225;s medial en el techo del IV ventr&#237;culo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>C y 2E&#44;F&#41;&#46; En la superficie inferior del cerebelo identificamos el folium&#44; el tuber&#44; la pir&#225;mide y la &#250;vula como estructuras del vermis&#44; y a los lobulillos semilunar superior e inferior&#44; biventer y am&#237;gdala cerebelosa como estructuras del hemisferio cerebeloso&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>B y 3A&#41;&#46; La superficie lateral de la am&#237;gdala est&#225; en contacto con el lobulillo biventer y separada de &#233;l mediante la cisura am&#237;gdalobiventral o retroamigdalar&#59; en la profundidad hemos identificado fibras que proceden principalmente del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; las cuales discurren inferior al n&#250;cleo dentado&#44; en relaci&#243;n estrecha con el llamado ped&#250;nculo de la am&#237;gdala&#44; que la conecta desde su borde superior y lateral con el resto del hemisferio cerebeloso&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; se han demostrado las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio envolviendo al n&#250;cleo dentado superior e inferiormente&#58; las que transcurren en la superficie superior del hemisferio cerebeloso realizan una curva&#44; emitiendo radiaciones hacia m&#250;ltiples regiones hemisf&#233;ricas&#44; incluyendo algunas que se orientan hacia la l&#237;nea media&#44; de las cuales una parte posiblemente cruzar&#225;n hacia el hemisferio contralateral&#59; por su parte&#44; las que contin&#250;an en la superficie inferior lo hacen predominante en sentido oblicuo anteroposterior sobre las am&#237;gdalas cerebelosas y manteni&#233;ndose en el mismo hemisferio&#44; similar a lo descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; la microdisecci&#243;n de fibras pedunculares en la zona cercana al receso lateral no ha permitido separar adecuadamente los l&#237;mites entre aquellas que ascienden como parte del ped&#250;nculo cerebeloso inferior de las correspondientes a las radiaciones inferiores del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#46; A diferencia de lo descrito por Perrini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; al seguir las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso inferior no se han identificado claramente radiaciones que contin&#250;en por debajo del n&#250;cleo dentado ipsilateral&#44; lo cual concuerda con datos de la literatura cl&#225;sica que se&#241;alan su principal trayectoria ascendente por encima y delante de dicho n&#250;cleo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Ped&#250;nculos cerebelosos e implicaciones quir&#250;rgicas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al abordar quir&#250;rgicamente al cerebelo&#44; junto a la cavidad del IV ventr&#237;culo&#44; hay tomar en cuenta sus relaciones con las estructuras de sustancia gris &#40;n&#250;cleo dentado&#41; y blanca &#40;ped&#250;nculos cerebelosos&#41; que se hallan en el interior&#46; Al igual que ocurre en el cerebro&#44; la corteza y la sustancia blanca cerebelosa normales&#44; principalmente fibras pedunculares&#44; deben ser preservadas siempre que sea posible al resecar lesiones en su interior o vecindad&#46; La morbilidad inherente a la transgresi&#243;n de las mismas &#40;por disecci&#243;n o retracci&#243;n inadecuadas&#44; o incluso su resecci&#243;n parcial&#41; nos obliga a llevar a cabo estrategias que intenten proteger su integridad durante la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ped&#250;nculo cerebeloso medio es m&#225;s susceptible de afectarse durante los abordajes a la cisura pontocerebelosa &#40;craneotom&#237;a lateral suboccipital o retrosigmoidea hacia la regi&#243;n del &#225;ngulo pontocerebeloso&#41;&#44; tanto en sus variantes supra como infraflocular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">53-56</span></a>&#46; La lesi&#243;n de este ped&#250;nculo causa ataxia y dismetr&#237;a durante movimientos voluntarios de extremidades ipsilaterales e hipoton&#237;a&#44; similares a aquellas que aparecen al afectarse la parte lateral del hemisferio cerebeloso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; En el caso de acceder al interior del ped&#250;nculo cerebeloso medio y a la porci&#243;n lateral de la protuberancia&#44; la incisi&#243;n y la disecci&#243;n deber&#225;n hacerse preferiblemente en sentido horizontal&#44; lateral a la emergencia del nervio trig&#233;mino y siguiendo la trayectoria anat&#243;mica paralela de sus fibras pontocerebelosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#44; en un intento de preservar su integridad&#46; Al profundizar en las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#44; el tracto corticoespinal se localizar&#225; anterior y medialmente en la porci&#243;n basilar de la protuberancia&#44; mientras que las fibras de los lemniscos medial y lateral estar&#225;n medialmente en la profundidad del tegmento de la protuberancia&#44; y el ped&#250;nculo cerebeloso inferior medial y caudalmente &#40;principalmente sus fibras espinocerebelosas&#41;&#46; Al extender la disecci&#243;n a trav&#233;s de la porci&#243;n inferior de la cisura pontocerebelosa y su continuaci&#243;n con el borde superolateral de la cisura cerebelobulbar se expone la superficie dorsolateral del bulbo&#44; pares craneales bajos y borde lateral del ped&#250;nculo cerebeloso inferior&#44; descrito recientemente como una v&#237;a de acceso para resecar lesiones que afecten a este ped&#250;nculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la superficie inferior del hemisferio cerebeloso&#44; las relaciones entre la am&#237;gdala cerebelosa y el lobulillo biventer son importantes para el abordaje supraamigdalar a trav&#233;s de la cisura amigdalobiventral&#44; propuesto por Lawton para resecar malformaciones arteriovenosas en el ped&#250;nculo cerebeloso inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Este abordaje requiere de la retracci&#243;n de la am&#237;gdala y puede afectar las fibras que la conectan con el hemisferio cerebeloso&#44; aunque se lo reconoce como una ruta favorable para acceder tanto a las fibras mediales del ped&#250;nculo cerebeloso inferior a su paso por el techo del receso lateral del IV ventr&#237;culo&#44; como a las del ped&#250;nculo cerebeloso medio que atraviesan el borde inferior del n&#250;cleo dentado&#46; Por su parte&#44; este n&#250;cleo&#44; que se encuentra justo por encima y guarda por tanto una estrecha relaci&#243;n con el ped&#250;nculo de la am&#237;gdala&#44; puede lesionarse durante la disecci&#243;n y ocasionar principalmente alteraciones del equilibrio y temblor intencional en extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de Matsushima et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> enfatizaron la anatom&#237;a microquir&#250;rgica del IV ventr&#237;culo y su abordaje a trav&#233;s de la tela coroidea y el velo medular inferior&#46; Ya&#351;argil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; por su parte&#44; describi&#243; la entrada al IV ventr&#237;culo mediante el surco entre la am&#237;gdala y la &#250;vula&#44; a lo largo de la divisi&#243;n medial de la arteria cerebelosa posteroinferior&#46; Posteriormente se han a&#241;adido modificaciones al concepto del abordaje &#171;transcerebelobulbar&#187; detallando sus beneficios y limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">63-66</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los 3 ped&#250;nculos cerebelosos convergen en las paredes laterales y el techo del IV ventr&#237;culo&#44; la colindancia directa de los ped&#250;nculos cerebelosos superiores e inferiores con el interior de la cavidad del IV ventr&#237;culo les confieren mayor riesgo de lesionarse durante abordajes quir&#250;rgicos en esta regi&#243;n&#46; De esta manera&#44; en el abordaje de la cisura cerebelobulbar la disecci&#243;n inicial del espacio entre la am&#237;gdala y la superficie posterolateral del bulbo&#44; as&#237; como la disecci&#243;n lateral mediante la apertura de la tela coroidea para alcanzar y exponer el receso lateral&#44; hacen m&#225;s susceptibles a los ped&#250;nculos cerebelosos inferiores&#46; La apertura del velo medular inferior para ganar acceso a &#225;reas m&#225;s altas del techo ventricular expone a los ped&#250;nculos cerebelosos superiores&#44; especialmente por encima de la altura de los recesos laterales y tub&#233;rculo dentado&#44; haci&#233;ndolos m&#225;s propensos a ser agredidos durante la disecci&#243;n de lesiones en esa zona&#46; El da&#241;o de las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior causa temblor intencional ipsilateral&#44; dismetr&#237;a y descomposici&#243;n del movimiento&#44; mientras que el da&#241;o al ped&#250;nculo cerebeloso inferior origina alteraciones del equilibrio similares a las ocasionadas por la afectaci&#243;n del l&#243;bulo floculonodular&#44; con ataxia del tronco e inestabilidad para la marcha y tendencia a caer hacia el mismo lado de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los ped&#250;nculos cerebelosos superiores tambi&#233;n tienen mayor riesgo de afectarse durante los abordajes a la cisterna de la cisura cerebelomesencef&#225;lica&#46; Especial menci&#243;n tiene el abordaje supracerebeloso infratentorial paramediano&#44; descrito por Ya&#351;argil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;67&#44;68</span></a> y ampliamente utilizado para la patolog&#237;a aneurism&#225;tica de la arteria cerebelosa superior&#44; malformaciones arteriovenosas y lesiones tumorales que involucran la superficie superior del cerebelo&#44; la regi&#243;n dorsolateral del mesenc&#233;falo&#44; la regi&#243;n pineal y parapineal&#44; as&#237; como variaciones m&#225;s laterales de dicho abordaje descritas por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69-71</span></a>&#46; La disecci&#243;n a lo largo de la superficie superior del cerebelo&#44; a 2 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la l&#237;nea media&#44; permite la apertura de la cisterna cerebelomesencef&#225;lica y posteriormente exponer el ped&#250;nculo cerebeloso superior justo tras retraer el lobulillo cuadrangular&#44; lugar en el que puede ser f&#225;cilmente lesionado&#46; Los abordajes posteriores interhemisf&#233;ricos transtentoriales &#40;occipitales transtentoriales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;72-75</span></a> permiten el acceso a la mitad ipsilateral de la cisura cerebelomesencef&#225;lica con exposici&#243;n de la regi&#243;n pineal y parapineal&#44; de la regi&#243;n dorsolateral del mesenc&#233;falo y parte del techo del IV ventr&#237;culo&#44; incluyendo el ped&#250;nculo cerebeloso superior&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tractograf&#237;a y microdisecci&#243;n de los ped&#250;nculos cerebelosos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de las t&#233;cnicas de DTI y tractograf&#237;a basada en tensor de difusi&#243;n desde hace m&#225;s de una d&#233;cada han representado un logro extraordinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;43</span></a>&#46; La informaci&#243;n obtenida mediante DTI y&#44; en consecuencia&#44; de las im&#225;genes de tractograf&#237;a tiene valor considerable&#44; proporcionando la visualizaci&#243;n y caracterizaci&#243;n cualitativa y cuantitativa de las mayores v&#237;as de sustancia blanca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;29&#44;76-79</span></a>&#46; Su incorporaci&#243;n como herramienta en el estudio preoperatorio de pacientes con lesiones encef&#225;licas es cada vez m&#225;s habitual&#44; con la correspondiente responsabilidad que supone para los neurocirujanos enfrentarnos a una adecuada y cr&#237;tica interpretaci&#243;n de sus resultados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al adoptar la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n de fibras&#44; el trabajo de laboratorio permiti&#243; apreciar la disposici&#243;n fundamental macro y microsc&#243;pica de los 3 pares de ped&#250;nculos que conectan al cerebelo con el resto del romboenc&#233;falo y prosenc&#233;falo&#44; &#237;ntimamente relacionados con los n&#250;cleos de sustancia gris y otros tractos circundantes&#46; Debemos recordar que la disecci&#243;n de un sistema de fibras generalmente resulta en la destrucci&#243;n de otro&#44; y que conseguir demarcar claramente peque&#241;os haces de fibras&#44; tanto como identificar el origen o terminaci&#243;n de los mismos&#44; puede convertirse en una ardua tarea&#44; a pesar de contar con instrumentos microquir&#250;rgicos y alta magnificaci&#243;n&#44; como se evidenci&#243; en este trabajo&#46; Sin embargo&#44; fue posible mostrarlos y seguir su principal recorrido en el cerebelo y troncoenc&#233;falo&#44; concebir el curso y sus principales relaciones espaciales entre s&#237; y con otras estructuras parenquimatosas&#44; un conocimiento dif&#237;cil de adquirir &#250;nicamente mediante el estudio de ilustraciones histol&#243;gicas&#44; comunes y ampliamente descritas en la literatura&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este conocimiento anat&#243;mico tridimensional &#250;nico de la sustancia blanca es notablemente beneficioso para los neurocirujanos que participan en el estudio y tratamiento de pacientes con lesiones intr&#237;nsecas del sistema nervioso central&#44; incluyendo el cerebelo y el troncoenc&#233;falo&#44; principal objeto del presente estudio&#44; aumentando a su vez la precisi&#243;n al momento de la reconstrucci&#243;n mediante tractograf&#237;a de dichos haces <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; por lo que ambas t&#233;cnicas se complementan y enriquecen entre s&#237;&#44; a pesar de sus limitaciones comunes&#58; dificultades en la distinci&#243;n de &#225;reas de entrecruzamiento de fibras&#44; en la determinaci&#243;n de los or&#237;genes y terminaciones corticales y subcorticales de tractos&#44; y en la falta de exactitud anat&#243;mica al intentar delimitar tractos contiguos y con trayectoria similar&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; enfatizar que el estudio de la &#171;normalidad&#187; &#40;anat&#243;mica y tractogr&#225;fica&#41; en relaci&#243;n a la disposici&#243;n de las principales fibras de proyecci&#243;n&#44; incluyendo las fibras pedunculares cerebelosas&#44; puede ser trasladado al escenario de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; siendo de ayuda al momento de llevar a cabo el an&#225;lisis cl&#237;nico y radiol&#243;gico de un paciente que presenta una lesi&#243;n intr&#237;nseca de la fosa posterior &#40;destacando los tumores y cavernomas&#41;&#44; facilitando el entendimiento de las relaciones entre la lesi&#243;n y el tejido sano alrededor&#44; incluyendo los posibles cambios en la configuraci&#243;n espacial de dichos haces&#59; todo ello con el objetivo de una mejor indicaci&#243;n&#44; planificaci&#243;n&#44; estrategia y t&#233;cnica microquir&#250;rgica para conseguir la m&#225;xima resecci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; a la vez que se evita el da&#241;o a estas estructuras funcionales&#44; ocasionando la m&#237;nima morbilidad posible&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n se apreciaron la disposici&#243;n&#44; la arquitectura y la organizaci&#243;n topogr&#225;fica general de los ped&#250;nculos cerebelosos superiores&#44; medios e inferiores&#44; atravesando y conectando al cerebelo con el troncoenc&#233;falo&#44; y se determinaron las relaciones que guardan entre s&#237;&#44; con estructuras neurales vecinas intr&#237;nsecas y con la superficie del cerebelo y troncoenc&#233;falo&#46; Este conocimiento ha aportado una perspectiva anat&#243;mica &#250;nica y profunda que ha favorecido la representaci&#243;n y correcta interpretaci&#243;n de las im&#225;genes de DTT&#46; Esta informaci&#243;n debe ser trasladada a la pr&#225;ctica cl&#237;nica para favorecer el an&#225;lisis cr&#237;tico y exhaustivo por parte del cirujano ante la presencia de lesiones que puedan localizarse cercanas a este grupo de haces en el cerebelo y&#47;o troncoenc&#233;falo y&#44; en consecuencia&#44; mejorar la planificaci&#243;n quir&#250;rgica y alcanzar una t&#233;cnica microquir&#250;rgica m&#225;s segura y precisa&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11301473
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