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ya que permite un acceso directo a la silla turca sin manipulaci&#243;n del par&#233;nquima cerebral sano&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos modalidades de esta t&#233;cnica&#58; la microsc&#243;pica y la endosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnol&#243;gicos han convertido la t&#233;cnica endosc&#243;pica en el abordaje ideal&#46; Entre sus principales ventajas destacan la mayor iluminaci&#243;n y la mejor visualizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el nivel de evidencia cuando intentamos comparar la t&#233;cnica microsc&#243;pica cl&#225;sica con el abordaje endosc&#243;pico es bajo&#44; dado que no existen estudios prospectivos aleatorizados a doble ciego&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es exponer nuestra experiencia en el tratamiento quir&#250;rgico de los adenomas hipofisarios por v&#237;a endosc&#243;pica transesfenoidal&#46; Describiremos nuestra t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; los resultados obtenidos&#44; as&#237; como las complicaciones observadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio descriptivo prospectivo&#44; revisando todos los pacientes intervenidos de adenoma hipofisario mediante un abordaje endonasal puramente endosc&#243;pico&#44; entre febrero de 2011 y agosto de 2016&#44; en el Hospital General Universitario de Alicante&#44; obteniendo una muestra total de 86 pacientes&#46; Todos fueron intervenidos conjuntamente por los otorrinolaring&#243;logos y los neurocirujanos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se incluyeron aquellas otras lesiones selares diferentes a los adenomas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio fue de 32 meses&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagn&#243;stico y estudios preoperatorios</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron evaluados seg&#250;n criterios cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos&#44; endocrinos y oftalmol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; cu&#225;l fue el s&#237;ntoma cl&#237;nico m&#225;s habitual en cuanto a presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realiz&#243; una campimetr&#237;a preoperatoria para valorar el grado de d&#233;ficit visual&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista endocrinol&#243;gico&#44; se evalu&#243; la integridad del eje hipot&#225;lamo-hipofisario mediante la determinaci&#243;n de las concentraciones hormonales basales en plasma de FSH&#44; LH&#44; ACTH&#44; IGF1&#44; PRL&#44; TSH&#44; T4 libre&#44; cortisol&#44; estradiol &#40;mujeres&#41; y testosterona &#40;hombres&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; donde se evalu&#243; el tama&#241;o del tumor&#44; la extensi&#243;n supraselar y la invasi&#243;n del seno cavernoso de acuerdo con la escala de Knosp&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocamos al paciente en dec&#250;bito supino&#44; con la cabeza ligeramente hiperextendida y algo rotada hacia la derecha&#44; hacia el lado del cirujano&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparamos la cara con Betadine diluido con suero fisiol&#243;gico y colocamos lentinas empapadas con oximetazolina para descongestionar las fosas nasales&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente usamos un endoscopio r&#237;gido de 0&#176;&#46; Ocasionalmente se utilizan &#243;pticas de 45&#176; para comprobar regiones del lecho tumoral que puedan quedar ocultas a la visi&#243;n con 0&#176;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza de forma sistem&#225;tica la navegaci&#243;n bas&#225;ndonos en un angioTC de cortes finos&#44; que nos permite identificar estructuras &#243;seas y vasculares&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento quir&#250;rgico lo dividimos en 3 fases diferentes&#58; una fase nasal&#44; hasta llegar al suelo de la silla&#59; una fase de ex&#233;resis donde se abre la silla turca para resecar el tumor&#44; y una &#250;ltima fase de cierre y reconstrucci&#243;n del defecto de la base del cr&#225;neo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">fase nasal</span>&#44; usamos un endoscopio r&#237;gido de 0&#176; que introducimos a trav&#233;s de la narina derecha&#44; tangencial al suelo de la cavidad nasal&#46; Identificamos lateralmente el cornete inferior y&#44; superior a este&#44; el cornete medio&#59; medialmente vemos el septum nasal&#46; Rutinariamente resecamos el cornete medio&#44; lo que nos permite un acceso m&#225;s amplio a la regi&#243;n esfenoidal&#44; nos facilita la creaci&#243;n del colgajo nasoseptal y adem&#225;s podemos usar su mucosa al final de la cirug&#237;a para la reconstrucci&#243;n selar si no se requiere el colgajo pediculizado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en los que se prev&#233; una f&#237;stula de LCR de alto flujo &#40;tumores de gran tama&#241;o o gran invasi&#243;n supraselar&#41;&#44; realizamos al principio de la intervenci&#243;n el colgajo nasoseptal pediculado&#46; Para ello realizamos una incisi&#243;n en el margen inferior de la coana y la extendemos horizontalmente a lo largo del suelo de la cavidad nasal hasta el vest&#237;bulo nasal&#59; hacemos otra segunda incisi&#243;n superior justo debajo del ostium esfenoidal y la extendemos hacia anterior&#44; localiz&#225;ndola aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm inferior al borde superior del septum nasal&#44; para as&#237; respetar el epitelio olfatorio&#59; y por &#250;ltimo&#44; realizamos una incisi&#243;n vertical anterior conectando ambas incisiones previas&#46; A continuaci&#243;n elevamos la mucosa del septum nasal&#44; disec&#225;ndola en direcci&#243;n anteroposterior&#44; y lo guardamos en la coana hasta su utilizaci&#243;n al final de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n identificamos el ostium esfenoidal&#44; que se localiza detr&#225;s de la cola del cornete superior&#46; Resecamos la parte posterior del septum nasal&#44; aproximadamente 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm justo delante de la pared anterior del seno esfenoidal&#46; Esta septostom&#237;a posterior nos permite un abordaje binasal&#44; trabajando a 4 manos&#44; y adem&#225;s nos expone el ostium esfenoidal contralateral&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciamos la resecci&#243;n de la pared anterior del seno esfenoidal en un procedimiento que se conoce como &#171;esfenoidotom&#237;a&#187;&#46; Comenzamos ampliando los ostium esfenoidales con Kerrison&#44; para m&#225;s adelante utilizar el fresado con motor con fresa de corte&#46; A pesar de que se trata de una cirug&#237;a que pretende ser m&#237;nimamente invasiva&#44; resulta de gran importancia realizar una amplia apertura de la pared anterior del esfenoides con el objetivo de reconocer mejor las referencias intraesfenoidales y poder trabajar de forma adecuada con los instrumentos dentro del seno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguidamente&#44; se procede a resecar el&#47;los septos intraesfenoidales que pueden mostrar una amplia variabilidad&#46; Dicho procedimiento requiere tener un conocimiento preciso de la localizaci&#243;n y trayectoria de dichos tabiques&#44; para lo cual nos basamos en la navegaci&#243;n intraoperatoria o&#44; en su defecto&#44; en haberlos estudiado preoperatoriamente de forma precisa con un angioTC preoperatorio&#46; Esta maniobra la realizamos con fresa de diamante&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando finaliza la fase endonasal debemos ser capaces de referenciar las siguientes estructuras&#58; el suelo de la silla en el centro&#44; el tub&#233;rculo selar superiormente&#44; el receso clival hacia inferior&#44; las prominencias carot&#237;deas lateralmente y los nervios &#243;pticos supero-lateralmente&#46; Con relaci&#243;n a la confluencia de los nervios &#243;pticos y arterias car&#243;tidas encontraremos dos referencias de inter&#233;s&#58; el receso optocarot&#237;deo medial y el receso optocarot&#237;deo lateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La exposici&#243;n de estas referencias va a estar determinada por el grado de neumatizaci&#243;n del seno esfenoidal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empezamos la <span class="elsevierStyleItalic">fase de ex&#233;resis</span> con el fresado del suelo selar&#44; extendi&#233;ndolo lateramente hasta ambos senos cavernosos Abrimos la duramadre en forma de &#171;X&#187;&#46; Comenzamos con la resecci&#243;n tumoral&#44; siempre de forma secuencial y extracapsular cuando sea posible&#46; Primero realizamos la ex&#233;resis de tumor en la parte inferior&#44; despu&#233;s revisamos los m&#225;rgenes laterales y finalmente exploramos la regi&#243;n supraselar&#44; intentando no abrir la aracnoides&#46; Si por el contrario realiz&#225;semos una ex&#233;resis superior prematura&#44; descender&#237;a el diafragma y la aracnoides al campo quir&#250;rgico&#44; obstaculizando la visi&#243;n de las porciones laterales&#46; Siempre intentaremos respetar la gl&#225;ndula sana cuando sea visible&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizamos con la <span class="elsevierStyleItalic">fase de reconstrucci&#243;n</span>&#46; En todos los casos colocamos un sustituto dural sint&#233;tico de modo <span class="elsevierStyleItalic">inlay</span>&#46; Si hemos comprobado ausencia de f&#237;stula intraoperatoria y no hemos preparado un colgajo nasoseptal de inicio&#44; colocamos la mucosa libre obtenida del cornete medio como cierre&#46; En caso de tener una f&#237;stula de LCR intraoperatoria &#40;especialmente de alto flujo&#41;&#44; colocamos el colgajo nasoseptal previamente dise&#241;ado y guardado en la coana&#46; Si no lo hab&#237;amos preparado&#44; podemos rescatarlo al final de la cirug&#237;a&#46; Para ello&#44; en todos los casos&#44; cuando iniciamos la fase nasal solemos conservar el &#225;rea de mucosa que formar&#237;a el ped&#237;culo del Hadad por si fuera necesario&#46; Es importante que el colgajo nasoseptal quede bien aplicado en los bordes &#243;seos del defecto creado en la cirug&#237;a&#46; Despu&#233;s lo fijamos posicionando sobre &#233;l mallas de fibrina sint&#233;tica &#40;Surgicel&#174;&#41; y pegamento biol&#243;gico &#40;Tissucol&#174;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estudios postoperatorios</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez intervenidos los pacientes&#44; nuestro protocolo de evaluaci&#243;n posquir&#250;rgica se basa en los siguientes par&#225;metros&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RM postoperatoria&#58; realizamos una RM en el postoperatorio inmediato &#40;unos 2-4 d&#237;as&#41;&#44; que nos permite tener una idea aproximada de los restos tumorales y la preservaci&#243;n hormonal&#46; Del mismo modo comprobamos complicaciones postoperatorias de una forma m&#225;s precisa que el TAC y sin usar radiaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s se realiza otra RM a los 3 meses y al cabo de un a&#241;o&#46; En nuestra serie&#44; la medici&#243;n del grado de resecci&#243;n la realizamos en funci&#243;n de la RM de 3 meses&#46; Consideramos resecci&#243;n completa aquella en la que el radi&#243;logo no aprecia restos tumorales&#46; Se considera subtotal aquella en la que aprecia restos inferiores al 50&#37; de la masa inicial&#46; Ex&#233;resis parcial ser&#225; aquella en la que detecta restos superiores al 50&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Campimetr&#237;a&#58; a todos los pacientes en los que el adenoma contacta preoperatoriamente con el quiasma &#243;ptico se les realiza un estudio campim&#233;trico postoperatorio a los 3 meses de la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n endocrinol&#243;gica&#58; se realiza durante el ingreso basado en determinaciones basales&#46; En los tumores funcionantes el endocrin&#243;logo establece en funci&#243;n de esas determinaciones si se alcanza una remisi&#243;n completa&#46; Solo en 2 casos de acromegalia la determinaci&#243;n precoz no fue &#250;til para confirmar curaci&#243;n&#44; ya que los pacientes hab&#237;an recibido medicaci&#243;n hasta el momento de la cirug&#237;a&#46; En lo referido a la detecci&#243;n de d&#233;ficits hormonales no existentes previamente a la cirug&#237;a&#44; nuestros resultados consideran &#250;nicamente la necesidad de sustituci&#243;n hormonal farmacol&#243;gica a partir del primer mes tras la cirug&#237;a&#46; En nuestro trabajo no hemos medido la incidencia de diabetes ins&#237;pida transitoria&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se ha realizado una descripci&#243;n de las caracter&#237;sticas de los pacientes intervenidos&#59; para ello se ha calculado la frecuencia absoluta y la relativa en porcentajes de cada una de las categor&#237;as de las variables&#46; A continuaci&#243;n se ha estudiado la asociaci&#243;n entre las caracter&#237;sticas del tumor &#40;tama&#241;o&#44; invasi&#243;n seno cavernoso&#44; etc&#46;&#41; y el haber podido realizar la resecci&#243;n completa de este&#44; para lo cual se ha utilizado la prueba de la Chi cuadrado&#59; y para cuantificar la magnitud de la asociaci&#243;n se ha utilizado la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con sus intervalos de confianza al 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41;&#46; En todos los contrastes de hip&#243;tesis se ha utilizado un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; y el programa utilizado para el an&#225;lisis ha sido el IBM-SPSS v&#46;19&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados demogr&#225;ficos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtuvimos una muestra de 86 pacientes&#44; por lo tanto nuestra media es de 17 adenomas por a&#241;o&#46; En cuanto a las caracter&#237;sticas de nuestra serie&#44; un 53&#37; fueron mujeres y un 47&#37; hombres&#46; El rango de edad variaba desde los 14 hasta los 84 a&#241;os&#44; siendo la media de 54 a&#241;os&#59; el grupo mayoritario estaba comprendido entre los 40 y 60 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra muestra la cl&#237;nica no hormonal fue la forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n&#44; siendo el d&#233;ficit visual el s&#237;ntoma de inicio m&#225;s habitual &#40;afectando al 21&#37; de nuestros pacientes&#41;&#44; seguido por la hiperfunci&#243;n hormonal&#44; en donde la acromegalia fue el s&#237;ntoma cl&#237;nico observado con m&#225;s frecuencia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie solo hubo un caso de apoplej&#237;a hipofisaria&#44; que comenz&#243; con un cuadro de insuficiencia hormonal y alteraci&#243;n brusca de pares craneales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Imagen preoperatoria</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificamos los adenomas seg&#250;n su tama&#241;o&#44; siendo en su mayor&#237;a &#8212;hasta un 76&#37;&#8212; macroadenomas &#40;&#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41; y un 13&#37; gigantes &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41;&#44; mientras que solo un 11&#37; fueron microadenomas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los subclasificamos&#44; a su vez&#44; seg&#250;n la escala de Knosp &#40;Knosp 0&#58; 8 casos&#59; Knosp 1&#58; 25 casos&#59; Knosp 2&#58; 21 casos&#59; Knosp 3&#58; 23 casos&#59; Knosp 4&#58; 9 casos&#41;&#46; Con el fin de analizar los resultados obtenidos&#44; dividimos los macroadenomas en grupos de baja invasividad &#40;Knosp 0&#44; 1 y 2&#41; y de alta invasividad &#40;Knosp 3 y 4&#41;&#46; Nosotros consideramos que solamente los grados 3 y 4 de Knosp representan una verdadera invasi&#243;n del seno cavernoso&#44; por lo que en nuestro estudio tenemos una incidencia del 37&#37; de invasi&#243;n de seno&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; hasta un 63&#37; de nuestros tumores presentaban extensi&#243;n supraselar&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Funci&#243;n hormonal preoperatoria</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la distribuci&#243;n seg&#250;n la funci&#243;n endocrina&#44; en nuestra serie el 73&#37; eran adenomas no funcionantes y un 27&#37; funcionantes&#44; de entre los cuales el m&#225;s frecuente fue el adenoma productor de GH &#40;representando el 65&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resultados quir&#250;rgicos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados quir&#250;rgicos obtenidos&#44; seg&#250;n los hallazgos en la RM postoperatoria se distinguen 3 grupos&#58; resecci&#243;n total&#44; cuando no hay evidencia de resto tumoral&#59; resecci&#243;n subtotal&#44; cuando se consigue una ex&#233;resis de m&#225;s del 50&#37;&#44; y resecci&#243;n parcial&#44; cuando la ex&#233;resis tumoral es inferior al 50&#37;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie hasta en un 77&#37; se alcanz&#243; la resecci&#243;n total&#44; mientras que en un 22&#37; la resecci&#243;n fue subtotal&#44; y &#250;nicamente en un 1&#37; la resecci&#243;n fue parcial&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; hubo un 23&#37; de ex&#233;resis incompletas&#46; Estudiamos la relaci&#243;n que el tama&#241;o tumoral &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41;&#44; la invasi&#243;n del seno cavernoso &#40;entendida como Knosp 3 y 4&#41; y la extensi&#243;n supraselar del tumor ten&#237;an con respecto al grado de ex&#233;resis tumoral&#44; y encontramos que todos ellos eran factores de riesgo de ex&#233;resis incompleta&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; en tumores de tama&#241;o inferior a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se consigui&#243; resecci&#243;n completa en un 88&#44;4&#37; de los casos&#44; mientras que en aquellos superiores a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm solo se obtuvo en un 65&#44;9&#37;&#46; Cuando analizamos la invasi&#243;n del seno cavernoso&#44; en los casos donde no estaba invadido &#40;Knosp 1 y 2&#41; se alcanz&#243; resecci&#243;n completa en un 87&#44;0&#37;&#44; respecto a un 60&#44;0&#37; en tumores con invasi&#243;n del seno &#40;Knosp 3 y 4&#41;&#46; En un an&#225;lisis m&#225;s exhaustivo analizamos por separado solo los tumores grado 4 de Knosp&#44; y en estos casos solamente se logr&#243; la resecci&#243;n completa en un 14&#44;3&#37;&#46; Con respecto a la extensi&#243;n supraselar&#44; se consigui&#243; resecci&#243;n completa en el 90&#44;3&#37; de los tumores &#250;nicamente intraselares&#44; mientras que en caso de extensi&#243;n supraselar se registr&#243; un 69&#44;8&#37; de ex&#233;resis completas&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados cl&#237;nicos&#44; previamente a la intervenci&#243;n 46 pacientes presentaban d&#233;ficit visual y de ellos se logr&#243; la mejor&#237;a hasta en un 91&#37;&#44; mientras que solo un paciente refiri&#243; empeoramiento&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguimos remisi&#243;n de la hiperfunci&#243;n endocrina en un 73&#37; de los adenomas funcionantes &#40;en este an&#225;lisis excluimos 2 casos de prolactinomas que se nos presentaron con severa p&#233;rdida visual como inicio y en los que el objetivo de la cirug&#237;a no fue la resecci&#243;n completa&#44; sino la descompresi&#243;n previa al control con agonistas dopamin&#233;rgicos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Complicaciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda nuestra serie no tuvimos ning&#250;n caso de f&#237;stula de LCR&#46; Hubo un caso de meningitis&#44; con buena evoluci&#243;n con tratamiento antibi&#243;tico&#46; En un paciente se objetiv&#243; un hematoma del lecho quir&#250;rgico que present&#243; empeoramiento visual tras intervenci&#243;n y que requiri&#243; cirug&#237;a endonasal de evacuaci&#243;n urgente&#44; sin mejor&#237;a de la visi&#243;n posteriormente&#46; As&#237; mismo&#44; 2 pacientes presentaron paresia transitoria de un par craneal tras la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones endocrinol&#243;gicas&#44; nuestra incidencia de diabetes ins&#237;pida permanente fue del 3&#37;&#44; y nuestro d&#233;ficit endocrinol&#243;gico m&#225;s frecuente fue la insuficiencia de alg&#250;n eje de la adenohip&#243;fisis anterior&#44; que se encontr&#243; hasta en un 9&#37; de los casos de forma permanente&#46; La tasa de panhipopituitarismo permanente fue del 5&#37;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda nuestra serie no hubo ning&#250;n caso de fallecimiento en el primer mes postoperatorio relacionado directamente con la cirug&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el abordaje endonasal transesfenoidal es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en tumores hipofisarios&#44; ya que permite un acceso directo a la silla turca&#44; sin manipulaci&#243;n del par&#233;nquima cerebral sano &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> para los factores que desaconsejan el abordaje transesfenoidal y sus complicaciones&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existen dos t&#233;cnicas de cirug&#237;a transesfenoidal&#58; la microsc&#243;pica &#40;que incluye los abordajes cl&#225;sicos sublabial y transeptal&#41; y la endosc&#243;pica &#40;introducida a finales de los 90 por Jho y Carrau de la Universidad de Pittsburgh&#41;&#44; a d&#237;a de hoy no existe ning&#250;n estudio prospectivo aleatorizado que compare ambas t&#233;cnicas &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> para las ventajas y desventajas de los abordajes microsc&#243;pico y endosc&#243;p&#236;co&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2-11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; sabemos que la t&#233;cnica microsc&#243;pica est&#225; limitada por el estrecho corredor ofrecido por el separador nasal&#44; ofreciendo una visi&#243;n c&#243;nica y en l&#237;nea recta hacia la silla&#46; La regi&#243;n selar se puede ver con claridad&#44; pero zonas como el &#225;rea supraselar o paraselar suelen quedar ocultas a nuestra visi&#243;n&#46; As&#237;&#44; en caso de grandes macroadenomas&#44; especialmente con invasi&#243;n de senos cavernosos&#44; tendremos un campo de visi&#243;n incompleto&#44; donde habr&#225; zonas inaccesibles o donde tendremos que trabajar a ciegas&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; el abordaje endosc&#243;pico es m&#225;s anat&#243;mico ya que no requiere el uso de retractores nasales y permite manipular estructuras nasales que van a ser de utilidad para facilitar el abordaje &#40;resecci&#243;n del cornete medio&#44; preparaci&#243;n del colgajo nasoseptal o resecci&#243;n del tabique intraesfenoidal&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; la principal ventaja del uso del endoscopio es la mayor iluminaci&#243;n y la mejor visualizaci&#243;n&#44; obteniendo una visi&#243;n panor&#225;mica del campo quir&#250;rgico&#44; con una mejor apreciaci&#243;n del &#225;rea paraselar y supraselar&#46; Esto nos permite extender los l&#237;mites de la cirug&#237;a transesfenoidal&#44; visualizando y resecando tumores que previamente no se pod&#237;an valorar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; con el endoscopio tenemos la posibilidad de utilizar &#243;pticas con angulaci&#243;n a&#241;adida que nos permitir&#225;n ganar control en la extensi&#243;n lateral del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12-21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal desventaja es la visi&#243;n bidimensional &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#59; pero el cirujano puede conseguir una percepci&#243;n de pseudoprofundidad con los movimientos din&#225;micos del endoscopio &#40;acerc&#225;ndolo y alej&#225;ndolo de la zona de inter&#233;s&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n de un metaan&#225;lisis que compara el abordaje transesfenoidal microsc&#243;pico con el puramente endosc&#243;pico se llega a la conclusi&#243;n de que<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje endosc&#243;pico tiene un &#233;xito comparable al microsc&#243;pico en cuanto a resecci&#243;n tumoral completa&#44; pudiendo llegar a ser superior en caso de macroadenomas con extensi&#243;n extraselar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas publicaciones sugieren mayor tasa de remisi&#243;n endocrina para adenomas funcionantes con el abordaje endosc&#243;pico&#44; as&#237; como una menor incidencia de diabetes ins&#237;pida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quir&#250;rgico y el postoperatorio son m&#225;s cortos con la t&#233;cnica endosc&#243;pica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a complicaciones&#44; la principal morbilidad de la cirug&#237;a transesfenoidal es la f&#237;stula de LCR&#44; siendo el riesgo similar en ambas t&#233;cnicas &#40;19&#44;5&#37; endoscopio vs&#46; 14&#44;4&#37; microscopio&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que el aumento del riesgo de f&#237;stula con los abordajes endosc&#243;picos que se ve en muchos trabajos es fruto de que la endoscopia trata casos m&#225;s complejos&#44; realiz&#225;ndose unos abordajes m&#225;s expandidos que con la t&#233;cnica microsc&#243;pica&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro valor a&#241;adido es que con la endoscopia resulta m&#225;s f&#225;cil apreciar el tejido hipofisario normal&#44; sugiri&#233;ndose una mayor preservaci&#243;n de la funci&#243;n hipofisaria&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo ha sido realizar un an&#225;lisis de nuestros resultados obtenidos con un abordaje puramente endosc&#243;pico transesfenoidal en 86 pacientes a lo largo de 5 a&#241;os&#44; y comparar nuestros datos con los resultados obtenidos en el metaan&#225;lisis publicado por Ammirati et al&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#59; as&#237; encontramos que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra tasa de resecci&#243;n tumoral completa &#40;77&#37;&#41; y de remisi&#243;n de tumores funcionantes &#40;73&#37;&#41; son superiores a los porcentajes publicados &#40;68 y 66&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las caracter&#237;sticas m&#225;s desfavorables en el tratamiento de los adenomas hipofisarios es la invasi&#243;n del seno cavernoso&#46; Esta infiltraci&#243;n representa un factor pron&#243;stico negativo&#44; reduciendo la probabilidad de &#233;xito en el tratamiento quir&#250;rgico&#44; tanto en t&#233;rminos de resecci&#243;n tumoral completa como de remisi&#243;n hormonal en los tumores funcionantes&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM con gadolinio en cortes coronales es la mejor t&#233;cnica para la valoraci&#243;n preoperatoria de la invasi&#243;n del seno cavernoso&#46; En 1993 Knosp establece una clasificaci&#243;n de la extensi&#243;n paraselar de los adenomas hipofisarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 0&#58; el tumor no sobrepasa la l&#237;nea tangencial que une la pared medial de las arterias car&#243;tidas internas supracavernosa e intracavernosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 1&#58; el tumor sobrepasa la tangencial medial&#44; pero no la tangencial que une los centros de ambas arterias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 2&#58; el tumor sobrepasa la l&#237;nea intercarot&#237;dea pero no la tangente lateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 3&#58; el tumor se extiende a la l&#237;nea tangencial lateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 4&#58; la car&#243;tida est&#225; totalmente englobada por el tumor&#46;</p></li></ul></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie 32 pacientes presentaban alta invasividad del seno cavernoso &#40;Knosp 3 y 4&#41; y en ellos el &#237;ndice de resecci&#243;n completa fue del 59&#44;3&#37;&#59; mientras que 54 pacientes mostraban leve o nula invasi&#243;n del seno cavernoso &#40;Knosp 0&#44; 1 y 2&#41; y en ellos la resecci&#243;n completa ascendi&#243; hasta un 87&#37;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal es la importancia de la invasi&#243;n del seno que&#44; junto con otras variables&#44; es un predictor del grado de resecci&#243;n y por tanto del &#237;ndice de curaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie el s&#237;ntoma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente fue el d&#233;ficit campim&#233;trico y conseguimos la mejor&#237;a visual en un 91&#37;&#44; siendo nuestros resultados similares a la literatura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra incidencia de f&#237;stula LCR es del 0&#37;&#44; muy por debajo de los datos publicados &#40;7&#37;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a endosc&#243;pica transesfenoidal est&#225;ndar est&#225; asociada con un riesgo de f&#237;stula de LCR del 0&#44;5-10&#37;&#46; En caso de abordajes extendidos&#44; aumenta a un 5-30&#37;&#46; Cuando ocurre una f&#237;stula LCR&#44; lo m&#225;s adecuado es una revisi&#243;n quir&#250;rgica precoz &#40;primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; por su importante impacto en la reducci&#243;n de la tasa de meningitis posquir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso generalizado del colgajo vascularizado puede incrementar la morbilidad nasal postoperatoria &#40;aumentar el porcentaje de costras&#44; sinequias&#44; perforaci&#243;n septal o anosmia&#41;&#46; Por esta raz&#243;n&#44; nosotros &#250;nicamente empleamos el colgajo nasoseptal vascularizado en aquellos casos en los que se produce un defecto diafragm&#225;tico con f&#237;stula de LCR intraoperatoria&#46; 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y de da&#241;o de alg&#250;n eje adenohipofisario&#44; de un 9&#37;&#44; lo que est&#225; en concordancia con los datos publicados&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusi&#243;n</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ruta transesfenoidal es una v&#237;a directa y extracerebral hacia la regi&#243;n selar&#59; usa las fosas nasales&#44; que son una cavidad real y no requieren dilataci&#243;n para entrar&#44; obteniendo as&#237; un acceso directo a la silla turca&#46; Con la t&#233;cnica endosc&#243;pica conseguimos una visi&#243;n panor&#225;mica del campo quir&#250;rgico&#44; con m&#237;nimo trauma y bajo &#237;ndice de complicaciones&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados&#44; en t&#233;rminos de calidad quir&#250;rgica&#44; se asemejan a las mejores series publicadas y tienen como objetivo a&#241;adir evidencia cient&#237;fica sobre la efectividad y seguridad en el uso de la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; es necesario realizar un estudio con mayor n&#250;mero de casos para obtener resultados con significaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; Crecimiento supraselar asim&#233;trico&#59; diafragma selar constrictivo&#8226; Tumor con epicentro lateral a la arteria car&#243;tida &#40;la simple invasi&#243;n del seno cavernoso no es una contraindicaci&#243;n&#41;&#8226; Tumor &#250;nicamente supraselar&#44; con una silla de tama&#241;o normal&#8226; Sinusitis esfenoidal&#8226; Anomal&#237;a vascular intraselar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; La principal complicaci&#243;n es la f&#237;stula de LCR&#8226; Lesi&#243;n de la arteria car&#243;tida interna &#40;0-0&#44;68&#37;&#41;&#8226; Sinusitis&#44; mucoceles&#8226; Perforaci&#243;n del septo nasal&#8226; Deterioro visual&#8226; Hemorragia intracerebral&#8226; Da&#241;o hormonal a&#241;adido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Visi&#243;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D &#40;tridimensional&#41;&#8226; T&#233;cnica familiar para el NCG&#8226; Microscopio situado fuera del campo quir&#250;rgico&#44; por lo que no obstruye la maniobrabilidad de los instrumentos ni se obstaculiza la visi&#243;n por el sangrado en el campo&#8226; Mayor precisi&#243;n bajo la visi&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Escasa visualizaci&#243;n&#46; Campo de visi&#243;n c&#243;nico y en l&#237;nea recta&#44; limitado por el esp&#233;culo nasal&#8226; No hay buena visualizaci&#243;n de las referencias anat&#243;micas de los l&#237;mites de la silla&#46; No visi&#243;n de los senos cavernosos ni del espacio supraselar&#8226; No es f&#225;cil comprobar la descompresi&#243;n &#243;ptica&#8226; Mayor incidencia de complicaciones nasales&#46; Mayor malestar para el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Menos traum&#225;tico&#44; no requiere de separador autoest&#225;tico nasal&#46; Acceso m&#225;s r&#225;pido&#46; Tiempo quir&#250;rgico m&#225;s corto&#8226; Procedimiento m&#225;s confortable para el paciente&#44; con una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#8226; Hospitalizaci&#243;n m&#225;s corta&#8226; Visi&#243;n panor&#225;mica del campo quir&#250;rgico y un mejor &#225;ngulo de trabajo&#44; resultando en una mayor resecci&#243;n tumoral&#8226; Mayor &#237;ndice de preservaci&#243;n hormonal&#8226; Menos complicaciones nasales&#8226; Permite comprobar la descompresi&#243;n &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Opacificaci&#243;n de la lente por sangre o humedad&#8226; Visi&#243;n bidimensional&#8226; Necesidad de instrumentos especiales&#8226; Curva de aprendizaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metaan&#225;lisisAmmirati et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presente trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tasa de remisi&#243;n en tumores funcionantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a visual &#40;casos con d&#233;ficit visual prequir&#250;rgico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tasa de f&#237;stula de LCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes ins&#237;pida permanente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Investigación clínica
Cirugía endoscópica endonasal en adenomas hipofisarios: resultados quirúrgicos en una serie de 86 pacientes consecutivos
Endonasal endoscopic surgery in pituitary adenomas: Surgical results in a series of 86 consecutive patients
Raquel López-Garcíaa,
Autor para correspondencia
Raquelncgalicante@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Javier Abarca-Olivasa, Irene Monjas-Cánovasb, Antonio Picó Alfonsoc, Pedro Moreno-Lópeza, Juan Ramón Gras-Albertb
a Servicio de Neurocirugía, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
c Servicio de Endocrinología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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ya que permite un acceso directo a la silla turca sin manipulaci&#243;n del par&#233;nquima cerebral sano&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos modalidades de esta t&#233;cnica&#58; la microsc&#243;pica y la endosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnol&#243;gicos han convertido la t&#233;cnica endosc&#243;pica en el abordaje ideal&#46; Entre sus principales ventajas destacan la mayor iluminaci&#243;n y la mejor visualizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el nivel de evidencia cuando intentamos comparar la t&#233;cnica microsc&#243;pica cl&#225;sica con el abordaje endosc&#243;pico es bajo&#44; dado que no existen estudios prospectivos aleatorizados a doble ciego&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es exponer nuestra experiencia en el tratamiento quir&#250;rgico de los adenomas hipofisarios por v&#237;a endosc&#243;pica transesfenoidal&#46; Describiremos nuestra t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; los resultados obtenidos&#44; as&#237; como las complicaciones observadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio descriptivo prospectivo&#44; revisando todos los pacientes intervenidos de adenoma hipofisario mediante un abordaje endonasal puramente endosc&#243;pico&#44; entre febrero de 2011 y agosto de 2016&#44; en el Hospital General Universitario de Alicante&#44; obteniendo una muestra total de 86 pacientes&#46; Todos fueron intervenidos conjuntamente por los otorrinolaring&#243;logos y los neurocirujanos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se incluyeron aquellas otras lesiones selares diferentes a los adenomas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio fue de 32 meses&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Diagn&#243;stico y estudios preoperatorios</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron evaluados seg&#250;n criterios cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos&#44; endocrinos y oftalmol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; cu&#225;l fue el s&#237;ntoma cl&#237;nico m&#225;s habitual en cuanto a presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realiz&#243; una campimetr&#237;a preoperatoria para valorar el grado de d&#233;ficit visual&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista endocrinol&#243;gico&#44; se evalu&#243; la integridad del eje hipot&#225;lamo-hipofisario mediante la determinaci&#243;n de las concentraciones hormonales basales en plasma de FSH&#44; LH&#44; ACTH&#44; IGF1&#44; PRL&#44; TSH&#44; T4 libre&#44; cortisol&#44; estradiol &#40;mujeres&#41; y testosterona &#40;hombres&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; donde se evalu&#243; el tama&#241;o del tumor&#44; la extensi&#243;n supraselar y la invasi&#243;n del seno cavernoso de acuerdo con la escala de Knosp&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocamos al paciente en dec&#250;bito supino&#44; con la cabeza ligeramente hiperextendida y algo rotada hacia la derecha&#44; hacia el lado del cirujano&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparamos la cara con Betadine diluido con suero fisiol&#243;gico y colocamos lentinas empapadas con oximetazolina para descongestionar las fosas nasales&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente usamos un endoscopio r&#237;gido de 0&#176;&#46; Ocasionalmente se utilizan &#243;pticas de 45&#176; para comprobar regiones del lecho tumoral que puedan quedar ocultas a la visi&#243;n con 0&#176;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza de forma sistem&#225;tica la navegaci&#243;n bas&#225;ndonos en un angioTC de cortes finos&#44; que nos permite identificar estructuras &#243;seas y vasculares&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento quir&#250;rgico lo dividimos en 3 fases diferentes&#58; una fase nasal&#44; hasta llegar al suelo de la silla&#59; una fase de ex&#233;resis donde se abre la silla turca para resecar el tumor&#44; y una &#250;ltima fase de cierre y reconstrucci&#243;n del defecto de la base del cr&#225;neo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">fase nasal</span>&#44; usamos un endoscopio r&#237;gido de 0&#176; que introducimos a trav&#233;s de la narina derecha&#44; tangencial al suelo de la cavidad nasal&#46; Identificamos lateralmente el cornete inferior y&#44; superior a este&#44; el cornete medio&#59; medialmente vemos el septum nasal&#46; Rutinariamente resecamos el cornete medio&#44; lo que nos permite un acceso m&#225;s amplio a la regi&#243;n esfenoidal&#44; nos facilita la creaci&#243;n del colgajo nasoseptal y adem&#225;s podemos usar su mucosa al final de la cirug&#237;a para la reconstrucci&#243;n selar si no se requiere el colgajo pediculizado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en los que se prev&#233; una f&#237;stula de LCR de alto flujo &#40;tumores de gran tama&#241;o o gran invasi&#243;n supraselar&#41;&#44; realizamos al principio de la intervenci&#243;n el colgajo nasoseptal pediculado&#46; Para ello realizamos una incisi&#243;n en el margen inferior de la coana y la extendemos horizontalmente a lo largo del suelo de la cavidad nasal hasta el vest&#237;bulo nasal&#59; hacemos otra segunda incisi&#243;n superior justo debajo del ostium esfenoidal y la extendemos hacia anterior&#44; localiz&#225;ndola aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm inferior al borde superior del septum nasal&#44; para as&#237; respetar el epitelio olfatorio&#59; y por &#250;ltimo&#44; realizamos una incisi&#243;n vertical anterior conectando ambas incisiones previas&#46; A continuaci&#243;n elevamos la mucosa del septum nasal&#44; disec&#225;ndola en direcci&#243;n anteroposterior&#44; y lo guardamos en la coana hasta su utilizaci&#243;n al final de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n identificamos el ostium esfenoidal&#44; que se localiza detr&#225;s de la cola del cornete superior&#46; Resecamos la parte posterior del septum nasal&#44; aproximadamente 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm justo delante de la pared anterior del seno esfenoidal&#46; Esta septostom&#237;a posterior nos permite un abordaje binasal&#44; trabajando a 4 manos&#44; y adem&#225;s nos expone el ostium esfenoidal contralateral&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciamos la resecci&#243;n de la pared anterior del seno esfenoidal en un procedimiento que se conoce como &#171;esfenoidotom&#237;a&#187;&#46; Comenzamos ampliando los ostium esfenoidales con Kerrison&#44; para m&#225;s adelante utilizar el fresado con motor con fresa de corte&#46; A pesar de que se trata de una cirug&#237;a que pretende ser m&#237;nimamente invasiva&#44; resulta de gran importancia realizar una amplia apertura de la pared anterior del esfenoides con el objetivo de reconocer mejor las referencias intraesfenoidales y poder trabajar de forma adecuada con los instrumentos dentro del seno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguidamente&#44; se procede a resecar el&#47;los septos intraesfenoidales que pueden mostrar una amplia variabilidad&#46; Dicho procedimiento requiere tener un conocimiento preciso de la localizaci&#243;n y trayectoria de dichos tabiques&#44; para lo cual nos basamos en la navegaci&#243;n intraoperatoria o&#44; en su defecto&#44; en haberlos estudiado preoperatoriamente de forma precisa con un angioTC preoperatorio&#46; Esta maniobra la realizamos con fresa de diamante&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando finaliza la fase endonasal debemos ser capaces de referenciar las siguientes estructuras&#58; el suelo de la silla en el centro&#44; el tub&#233;rculo selar superiormente&#44; el receso clival hacia inferior&#44; las prominencias carot&#237;deas lateralmente y los nervios &#243;pticos supero-lateralmente&#46; Con relaci&#243;n a la confluencia de los nervios &#243;pticos y arterias car&#243;tidas encontraremos dos referencias de inter&#233;s&#58; el receso optocarot&#237;deo medial y el receso optocarot&#237;deo lateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La exposici&#243;n de estas referencias va a estar determinada por el grado de neumatizaci&#243;n del seno esfenoidal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empezamos la <span class="elsevierStyleItalic">fase de ex&#233;resis</span> con el fresado del suelo selar&#44; extendi&#233;ndolo lateramente hasta ambos senos cavernosos Abrimos la duramadre en forma de &#171;X&#187;&#46; Comenzamos con la resecci&#243;n tumoral&#44; siempre de forma secuencial y extracapsular cuando sea posible&#46; Primero realizamos la ex&#233;resis de tumor en la parte inferior&#44; despu&#233;s revisamos los m&#225;rgenes laterales y finalmente exploramos la regi&#243;n supraselar&#44; intentando no abrir la aracnoides&#46; Si por el contrario realiz&#225;semos una ex&#233;resis superior prematura&#44; descender&#237;a el diafragma y la aracnoides al campo quir&#250;rgico&#44; obstaculizando la visi&#243;n de las porciones laterales&#46; Siempre intentaremos respetar la gl&#225;ndula sana cuando sea visible&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizamos con la <span class="elsevierStyleItalic">fase de reconstrucci&#243;n</span>&#46; En todos los casos colocamos un sustituto dural sint&#233;tico de modo <span class="elsevierStyleItalic">inlay</span>&#46; Si hemos comprobado ausencia de f&#237;stula intraoperatoria y no hemos preparado un colgajo nasoseptal de inicio&#44; colocamos la mucosa libre obtenida del cornete medio como cierre&#46; En caso de tener una f&#237;stula de LCR intraoperatoria &#40;especialmente de alto flujo&#41;&#44; colocamos el colgajo nasoseptal previamente dise&#241;ado y guardado en la coana&#46; Si no lo hab&#237;amos preparado&#44; podemos rescatarlo al final de la cirug&#237;a&#46; Para ello&#44; en todos los casos&#44; cuando iniciamos la fase nasal solemos conservar el &#225;rea de mucosa que formar&#237;a el ped&#237;culo del Hadad por si fuera necesario&#46; Es importante que el colgajo nasoseptal quede bien aplicado en los bordes &#243;seos del defecto creado en la cirug&#237;a&#46; Despu&#233;s lo fijamos posicionando sobre &#233;l mallas de fibrina sint&#233;tica &#40;Surgicel&#174;&#41; y pegamento biol&#243;gico &#40;Tissucol&#174;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estudios postoperatorios</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez intervenidos los pacientes&#44; nuestro protocolo de evaluaci&#243;n posquir&#250;rgica se basa en los siguientes par&#225;metros&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RM postoperatoria&#58; realizamos una RM en el postoperatorio inmediato &#40;unos 2-4 d&#237;as&#41;&#44; que nos permite tener una idea aproximada de los restos tumorales y la preservaci&#243;n hormonal&#46; Del mismo modo comprobamos complicaciones postoperatorias de una forma m&#225;s precisa que el TAC y sin usar radiaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s se realiza otra RM a los 3 meses y al cabo de un a&#241;o&#46; En nuestra serie&#44; la medici&#243;n del grado de resecci&#243;n la realizamos en funci&#243;n de la RM de 3 meses&#46; Consideramos resecci&#243;n completa aquella en la que el radi&#243;logo no aprecia restos tumorales&#46; Se considera subtotal aquella en la que aprecia restos inferiores al 50&#37; de la masa inicial&#46; Ex&#233;resis parcial ser&#225; aquella en la que detecta restos superiores al 50&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Campimetr&#237;a&#58; a todos los pacientes en los que el adenoma contacta preoperatoriamente con el quiasma &#243;ptico se les realiza un estudio campim&#233;trico postoperatorio a los 3 meses de la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n endocrinol&#243;gica&#58; se realiza durante el ingreso basado en determinaciones basales&#46; En los tumores funcionantes el endocrin&#243;logo establece en funci&#243;n de esas determinaciones si se alcanza una remisi&#243;n completa&#46; Solo en 2 casos de acromegalia la determinaci&#243;n precoz no fue &#250;til para confirmar curaci&#243;n&#44; ya que los pacientes hab&#237;an recibido medicaci&#243;n hasta el momento de la cirug&#237;a&#46; En lo referido a la detecci&#243;n de d&#233;ficits hormonales no existentes previamente a la cirug&#237;a&#44; nuestros resultados consideran &#250;nicamente la necesidad de sustituci&#243;n hormonal farmacol&#243;gica a partir del primer mes tras la cirug&#237;a&#46; En nuestro trabajo no hemos medido la incidencia de diabetes ins&#237;pida transitoria&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se ha realizado una descripci&#243;n de las caracter&#237;sticas de los pacientes intervenidos&#59; para ello se ha calculado la frecuencia absoluta y la relativa en porcentajes de cada una de las categor&#237;as de las variables&#46; A continuaci&#243;n se ha estudiado la asociaci&#243;n entre las caracter&#237;sticas del tumor &#40;tama&#241;o&#44; invasi&#243;n seno cavernoso&#44; etc&#46;&#41; y el haber podido realizar la resecci&#243;n completa de este&#44; para lo cual se ha utilizado la prueba de la Chi cuadrado&#59; y para cuantificar la magnitud de la asociaci&#243;n se ha utilizado la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con sus intervalos de confianza al 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41;&#46; En todos los contrastes de hip&#243;tesis se ha utilizado un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; y el programa utilizado para el an&#225;lisis ha sido el IBM-SPSS v&#46;19&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados demogr&#225;ficos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtuvimos una muestra de 86 pacientes&#44; por lo tanto nuestra media es de 17 adenomas por a&#241;o&#46; En cuanto a las caracter&#237;sticas de nuestra serie&#44; un 53&#37; fueron mujeres y un 47&#37; hombres&#46; El rango de edad variaba desde los 14 hasta los 84 a&#241;os&#44; siendo la media de 54 a&#241;os&#59; el grupo mayoritario estaba comprendido entre los 40 y 60 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra muestra la cl&#237;nica no hormonal fue la forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n&#44; siendo el d&#233;ficit visual el s&#237;ntoma de inicio m&#225;s habitual &#40;afectando al 21&#37; de nuestros pacientes&#41;&#44; seguido por la hiperfunci&#243;n hormonal&#44; en donde la acromegalia fue el s&#237;ntoma cl&#237;nico observado con m&#225;s frecuencia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie solo hubo un caso de apoplej&#237;a hipofisaria&#44; que comenz&#243; con un cuadro de insuficiencia hormonal y alteraci&#243;n brusca de pares craneales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Imagen preoperatoria</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificamos los adenomas seg&#250;n su tama&#241;o&#44; siendo en su mayor&#237;a &#8212;hasta un 76&#37;&#8212; macroadenomas &#40;&#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41; y un 13&#37; gigantes &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41;&#44; mientras que solo un 11&#37; fueron microadenomas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los subclasificamos&#44; a su vez&#44; seg&#250;n la escala de Knosp &#40;Knosp 0&#58; 8 casos&#59; Knosp 1&#58; 25 casos&#59; Knosp 2&#58; 21 casos&#59; Knosp 3&#58; 23 casos&#59; Knosp 4&#58; 9 casos&#41;&#46; Con el fin de analizar los resultados obtenidos&#44; dividimos los macroadenomas en grupos de baja invasividad &#40;Knosp 0&#44; 1 y 2&#41; y de alta invasividad &#40;Knosp 3 y 4&#41;&#46; Nosotros consideramos que solamente los grados 3 y 4 de Knosp representan una verdadera invasi&#243;n del seno cavernoso&#44; por lo que en nuestro estudio tenemos una incidencia del 37&#37; de invasi&#243;n de seno&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; hasta un 63&#37; de nuestros tumores presentaban extensi&#243;n supraselar&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Funci&#243;n hormonal preoperatoria</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la distribuci&#243;n seg&#250;n la funci&#243;n endocrina&#44; en nuestra serie el 73&#37; eran adenomas no funcionantes y un 27&#37; funcionantes&#44; de entre los cuales el m&#225;s frecuente fue el adenoma productor de GH &#40;representando el 65&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resultados quir&#250;rgicos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados quir&#250;rgicos obtenidos&#44; seg&#250;n los hallazgos en la RM postoperatoria se distinguen 3 grupos&#58; resecci&#243;n total&#44; cuando no hay evidencia de resto tumoral&#59; resecci&#243;n subtotal&#44; cuando se consigue una ex&#233;resis de m&#225;s del 50&#37;&#44; y resecci&#243;n parcial&#44; cuando la ex&#233;resis tumoral es inferior al 50&#37;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie hasta en un 77&#37; se alcanz&#243; la resecci&#243;n total&#44; mientras que en un 22&#37; la resecci&#243;n fue subtotal&#44; y &#250;nicamente en un 1&#37; la resecci&#243;n fue parcial&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; hubo un 23&#37; de ex&#233;resis incompletas&#46; Estudiamos la relaci&#243;n que el tama&#241;o tumoral &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41;&#44; la invasi&#243;n del seno cavernoso &#40;entendida como Knosp 3 y 4&#41; y la extensi&#243;n supraselar del tumor ten&#237;an con respecto al grado de ex&#233;resis tumoral&#44; y encontramos que todos ellos eran factores de riesgo de ex&#233;resis incompleta&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; en tumores de tama&#241;o inferior a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se consigui&#243; resecci&#243;n completa en un 88&#44;4&#37; de los casos&#44; mientras que en aquellos superiores a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm solo se obtuvo en un 65&#44;9&#37;&#46; Cuando analizamos la invasi&#243;n del seno cavernoso&#44; en los casos donde no estaba invadido &#40;Knosp 1 y 2&#41; se alcanz&#243; resecci&#243;n completa en un 87&#44;0&#37;&#44; respecto a un 60&#44;0&#37; en tumores con invasi&#243;n del seno &#40;Knosp 3 y 4&#41;&#46; En un an&#225;lisis m&#225;s exhaustivo analizamos por separado solo los tumores grado 4 de Knosp&#44; y en estos casos solamente se logr&#243; la resecci&#243;n completa en un 14&#44;3&#37;&#46; Con respecto a la extensi&#243;n supraselar&#44; se consigui&#243; resecci&#243;n completa en el 90&#44;3&#37; de los tumores &#250;nicamente intraselares&#44; mientras que en caso de extensi&#243;n supraselar se registr&#243; un 69&#44;8&#37; de ex&#233;resis completas&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados cl&#237;nicos&#44; previamente a la intervenci&#243;n 46 pacientes presentaban d&#233;ficit visual y de ellos se logr&#243; la mejor&#237;a hasta en un 91&#37;&#44; mientras que solo un paciente refiri&#243; empeoramiento&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguimos remisi&#243;n de la hiperfunci&#243;n endocrina en un 73&#37; de los adenomas funcionantes &#40;en este an&#225;lisis excluimos 2 casos de prolactinomas que se nos presentaron con severa p&#233;rdida visual como inicio y en los que el objetivo de la cirug&#237;a no fue la resecci&#243;n completa&#44; sino la descompresi&#243;n previa al control con agonistas dopamin&#233;rgicos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Complicaciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda nuestra serie no tuvimos ning&#250;n caso de f&#237;stula de LCR&#46; Hubo un caso de meningitis&#44; con buena evoluci&#243;n con tratamiento antibi&#243;tico&#46; En un paciente se objetiv&#243; un hematoma del lecho quir&#250;rgico que present&#243; empeoramiento visual tras intervenci&#243;n y que requiri&#243; cirug&#237;a endonasal de evacuaci&#243;n urgente&#44; sin mejor&#237;a de la visi&#243;n posteriormente&#46; As&#237; mismo&#44; 2 pacientes presentaron paresia transitoria de un par craneal tras la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones endocrinol&#243;gicas&#44; nuestra incidencia de diabetes ins&#237;pida permanente fue del 3&#37;&#44; y nuestro d&#233;ficit endocrinol&#243;gico m&#225;s frecuente fue la insuficiencia de alg&#250;n eje de la adenohip&#243;fisis anterior&#44; que se encontr&#243; hasta en un 9&#37; de los casos de forma permanente&#46; La tasa de panhipopituitarismo permanente fue del 5&#37;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda nuestra serie no hubo ning&#250;n caso de fallecimiento en el primer mes postoperatorio relacionado directamente con la cirug&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el abordaje endonasal transesfenoidal es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en tumores hipofisarios&#44; ya que permite un acceso directo a la silla turca&#44; sin manipulaci&#243;n del par&#233;nquima cerebral sano &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a> para los factores que desaconsejan el abordaje transesfenoidal y sus complicaciones&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existen dos t&#233;cnicas de cirug&#237;a transesfenoidal&#58; la microsc&#243;pica &#40;que incluye los abordajes cl&#225;sicos sublabial y transeptal&#41; y la endosc&#243;pica &#40;introducida a finales de los 90 por Jho y Carrau de la Universidad de Pittsburgh&#41;&#44; a d&#237;a de hoy no existe ning&#250;n estudio prospectivo aleatorizado que compare ambas t&#233;cnicas &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> para las ventajas y desventajas de los abordajes microsc&#243;pico y endosc&#243;p&#236;co&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2-11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; sabemos que la t&#233;cnica microsc&#243;pica est&#225; limitada por el estrecho corredor ofrecido por el separador nasal&#44; ofreciendo una visi&#243;n c&#243;nica y en l&#237;nea recta hacia la silla&#46; La regi&#243;n selar se puede ver con claridad&#44; pero zonas como el &#225;rea supraselar o paraselar suelen quedar ocultas a nuestra visi&#243;n&#46; As&#237;&#44; en caso de grandes macroadenomas&#44; especialmente con invasi&#243;n de senos cavernosos&#44; tendremos un campo de visi&#243;n incompleto&#44; donde habr&#225; zonas inaccesibles o donde tendremos que trabajar a ciegas&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; el abordaje endosc&#243;pico es m&#225;s anat&#243;mico ya que no requiere el uso de retractores nasales y permite manipular estructuras nasales que van a ser de utilidad para facilitar el abordaje &#40;resecci&#243;n del cornete medio&#44; preparaci&#243;n del colgajo nasoseptal o resecci&#243;n del tabique intraesfenoidal&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; la principal ventaja del uso del endoscopio es la mayor iluminaci&#243;n y la mejor visualizaci&#243;n&#44; obteniendo una visi&#243;n panor&#225;mica del campo quir&#250;rgico&#44; con una mejor apreciaci&#243;n del &#225;rea paraselar y supraselar&#46; Esto nos permite extender los l&#237;mites de la cirug&#237;a transesfenoidal&#44; visualizando y resecando tumores que previamente no se pod&#237;an valorar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; con el endoscopio tenemos la posibilidad de utilizar &#243;pticas con angulaci&#243;n a&#241;adida que nos permitir&#225;n ganar control en la extensi&#243;n lateral del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12-21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal desventaja es la visi&#243;n bidimensional &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#59; pero el cirujano puede conseguir una percepci&#243;n de pseudoprofundidad con los movimientos din&#225;micos del endoscopio &#40;acerc&#225;ndolo y alej&#225;ndolo de la zona de inter&#233;s&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n de un metaan&#225;lisis que compara el abordaje transesfenoidal microsc&#243;pico con el puramente endosc&#243;pico se llega a la conclusi&#243;n de que<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje endosc&#243;pico tiene un &#233;xito comparable al microsc&#243;pico en cuanto a resecci&#243;n tumoral completa&#44; pudiendo llegar a ser superior en caso de macroadenomas con extensi&#243;n extraselar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas publicaciones sugieren mayor tasa de remisi&#243;n endocrina para adenomas funcionantes con el abordaje endosc&#243;pico&#44; as&#237; como una menor incidencia de diabetes ins&#237;pida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quir&#250;rgico y el postoperatorio son m&#225;s cortos con la t&#233;cnica endosc&#243;pica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a complicaciones&#44; la principal morbilidad de la cirug&#237;a transesfenoidal es la f&#237;stula de LCR&#44; siendo el riesgo similar en ambas t&#233;cnicas &#40;19&#44;5&#37; endoscopio vs&#46; 14&#44;4&#37; microscopio&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que el aumento del riesgo de f&#237;stula con los abordajes endosc&#243;picos que se ve en muchos trabajos es fruto de que la endoscopia trata casos m&#225;s complejos&#44; realiz&#225;ndose unos abordajes m&#225;s expandidos que con la t&#233;cnica microsc&#243;pica&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro valor a&#241;adido es que con la endoscopia resulta m&#225;s f&#225;cil apreciar el tejido hipofisario normal&#44; sugiri&#233;ndose una mayor preservaci&#243;n de la funci&#243;n hipofisaria&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo ha sido realizar un an&#225;lisis de nuestros resultados obtenidos con un abordaje puramente endosc&#243;pico transesfenoidal en 86 pacientes a lo largo de 5 a&#241;os&#44; y comparar nuestros datos con los resultados obtenidos en el metaan&#225;lisis publicado por Ammirati et al&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#59; as&#237; encontramos que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra tasa de resecci&#243;n tumoral completa &#40;77&#37;&#41; y de remisi&#243;n de tumores funcionantes &#40;73&#37;&#41; son superiores a los porcentajes publicados &#40;68 y 66&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las caracter&#237;sticas m&#225;s desfavorables en el tratamiento de los adenomas hipofisarios es la invasi&#243;n del seno cavernoso&#46; Esta infiltraci&#243;n representa un factor pron&#243;stico negativo&#44; reduciendo la probabilidad de &#233;xito en el tratamiento quir&#250;rgico&#44; tanto en t&#233;rminos de resecci&#243;n tumoral completa como de remisi&#243;n hormonal en los tumores funcionantes&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM con gadolinio en cortes coronales es la mejor t&#233;cnica para la valoraci&#243;n preoperatoria de la invasi&#243;n del seno cavernoso&#46; En 1993 Knosp establece una clasificaci&#243;n de la extensi&#243;n paraselar de los adenomas hipofisarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 0&#58; el tumor no sobrepasa la l&#237;nea tangencial que une la pared medial de las arterias car&#243;tidas internas supracavernosa e intracavernosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 1&#58; el tumor sobrepasa la tangencial medial&#44; pero no la tangencial que une los centros de ambas arterias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 2&#58; el tumor sobrepasa la l&#237;nea intercarot&#237;dea pero no la tangente lateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 3&#58; el tumor se extiende a la l&#237;nea tangencial lateral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 4&#58; la car&#243;tida est&#225; totalmente englobada por el tumor&#46;</p></li></ul></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie 32 pacientes presentaban alta invasividad del seno cavernoso &#40;Knosp 3 y 4&#41; y en ellos el &#237;ndice de resecci&#243;n completa fue del 59&#44;3&#37;&#59; mientras que 54 pacientes mostraban leve o nula invasi&#243;n del seno cavernoso &#40;Knosp 0&#44; 1 y 2&#41; y en ellos la resecci&#243;n completa ascendi&#243; hasta un 87&#37;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal es la importancia de la invasi&#243;n del seno que&#44; junto con otras variables&#44; es un predictor del grado de resecci&#243;n y por tanto del &#237;ndice de curaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie el s&#237;ntoma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente fue el d&#233;ficit campim&#233;trico y conseguimos la mejor&#237;a visual en un 91&#37;&#44; siendo nuestros resultados similares a la literatura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra incidencia de f&#237;stula LCR es del 0&#37;&#44; muy por debajo de los datos publicados &#40;7&#37;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a endosc&#243;pica transesfenoidal est&#225;ndar est&#225; asociada con un riesgo de f&#237;stula de LCR del 0&#44;5-10&#37;&#46; En caso de abordajes extendidos&#44; aumenta a un 5-30&#37;&#46; Cuando ocurre una f&#237;stula LCR&#44; lo m&#225;s adecuado es una revisi&#243;n quir&#250;rgica precoz &#40;primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; por su importante impacto en la reducci&#243;n de la tasa de meningitis posquir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso generalizado del colgajo vascularizado puede incrementar la morbilidad nasal postoperatoria &#40;aumentar el porcentaje de costras&#44; sinequias&#44; perforaci&#243;n septal o anosmia&#41;&#46; Por esta raz&#243;n&#44; nosotros &#250;nicamente empleamos el colgajo nasoseptal vascularizado en aquellos casos en los que se produce un defecto diafragm&#225;tico con f&#237;stula de LCR intraoperatoria&#46; En el resto de casos reconstruimos el defecto con la mucosa del cornete medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra incidencia de meningitis fue del 1&#44;16&#37;&#44; acorde con los datos publicados en la literatura &#40;0&#44;5-1&#44;9&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones endocrinol&#243;gicas son un aspecto importante a tener en cuenta en las cirug&#237;as de tumores hipofisarios&#44; describi&#233;ndose en la literatura una incidencia del 17&#44;9&#37;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro porcentaje de diabetes ins&#237;pida permanente fue del 3&#37;&#44; y de da&#241;o de alg&#250;n eje adenohipofisario&#44; de un 9&#37;&#44; lo que est&#225; en concordancia con los datos publicados&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusi&#243;n</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ruta transesfenoidal es una v&#237;a directa y extracerebral hacia la regi&#243;n selar&#59; usa las fosas nasales&#44; que son una cavidad real y no requieren dilataci&#243;n para entrar&#44; obteniendo as&#237; un acceso directo a la silla turca&#46; Con la t&#233;cnica endosc&#243;pica conseguimos una visi&#243;n panor&#225;mica del campo quir&#250;rgico&#44; con m&#237;nimo trauma y bajo &#237;ndice de complicaciones&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados&#44; en t&#233;rminos de calidad quir&#250;rgica&#44; se asemejan a las mejores series publicadas y tienen como objetivo a&#241;adir evidencia cient&#237;fica sobre la efectividad y seguridad en el uso de la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; es necesario realizar un estudio con mayor n&#250;mero de casos para obtener resultados con significaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; Crecimiento supraselar asim&#233;trico&#59; diafragma selar constrictivo&#8226; Tumor con epicentro lateral a la arteria car&#243;tida &#40;la simple invasi&#243;n del seno cavernoso no es una contraindicaci&#243;n&#41;&#8226; Tumor &#250;nicamente supraselar&#44; con una silla de tama&#241;o normal&#8226; Sinusitis esfenoidal&#8226; Anomal&#237;a vascular intraselar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; La principal complicaci&#243;n es la f&#237;stula de LCR&#8226; Lesi&#243;n de la arteria car&#243;tida interna &#40;0-0&#44;68&#37;&#41;&#8226; Sinusitis&#44; mucoceles&#8226; Perforaci&#243;n del septo nasal&#8226; Deterioro visual&#8226; Hemorragia intracerebral&#8226; Da&#241;o hormonal a&#241;adido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Visi&#243;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D &#40;tridimensional&#41;&#8226; T&#233;cnica familiar para el NCG&#8226; Microscopio situado fuera del campo quir&#250;rgico&#44; por lo que no obstruye la maniobrabilidad de los instrumentos ni se obstaculiza la visi&#243;n por el sangrado en el campo&#8226; Mayor precisi&#243;n bajo la visi&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Escasa visualizaci&#243;n&#46; Campo de visi&#243;n c&#243;nico y en l&#237;nea recta&#44; limitado por el esp&#233;culo nasal&#8226; No hay buena visualizaci&#243;n de las referencias anat&#243;micas de los l&#237;mites de la silla&#46; No visi&#243;n de los senos cavernosos ni del espacio supraselar&#8226; No es f&#225;cil comprobar la descompresi&#243;n &#243;ptica&#8226; Mayor incidencia de complicaciones nasales&#46; Mayor malestar para el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Menos traum&#225;tico&#44; no requiere de separador autoest&#225;tico nasal&#46; Acceso m&#225;s r&#225;pido&#46; Tiempo quir&#250;rgico m&#225;s corto&#8226; Procedimiento m&#225;s confortable para el paciente&#44; con una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#8226; Hospitalizaci&#243;n m&#225;s corta&#8226; Visi&#243;n panor&#225;mica del campo quir&#250;rgico y un mejor &#225;ngulo de trabajo&#44; resultando en una mayor resecci&#243;n tumoral&#8226; Mayor &#237;ndice de preservaci&#243;n hormonal&#8226; Menos complicaciones nasales&#8226; Permite comprobar la descompresi&#243;n &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Opacificaci&#243;n de la lente por sangre o humedad&#8226; Visi&#243;n bidimensional&#8226; Necesidad de instrumentos especiales&#8226; Curva de aprendizaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metaan&#225;lisisAmmirati et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presente trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tasa de remisi&#243;n en tumores funcionantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a visual &#40;casos con d&#233;ficit visual prequir&#250;rgico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">91&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tasa de f&#237;stula de LCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes ins&#237;pida permanente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipopituitarismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#233;ficit visual postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8217;72&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n &#47; meningitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 11301473
Idioma original: Español
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2023 Marzo 8 3 11
2022 Octubre 1 2 3
2021 Enero 3 2 5
2020 Junio 1 2 3
2019 Julio 1 0 1
2019 Enero 1 2 3
2018 Diciembre 1 2 3
2018 Octubre 5 3 8
2018 Julio 1 0 1
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