Investigación clínica
Anatomía quirúrgica de la órbita. Un estudio sistematizado y claro de una estructura compleja
Surgical anatomy of the orbit. A systematic and clear study of a complex structure
Juan F. Villalongaa, Amparo Sáenza,
, Juan M. Revuelta Barberoa, Ismael Calandrib, Álvaro Camperoa,c,d,e
Autor para correspondencia
a LINT, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán, Argentina
b Cátedra de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
c Fellowship Albert L. Rothon Neuro-Microanatomy Lab, Gainesville, Florida, Estados Unidos
d Cátedra de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán, Argentina
e Servicio de Neurocirugía, Hospital Ángel C. Padilla, Tucumán, Argentina
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H. sup.: arteria hipofisaria superior.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abordajes quirúrgicos de la órbita presentan una dificultad significativa para el neurocirujano general en virtud de diversos factores: el volumen relativamente pequeño de su estructura, su forma piramidal irregular de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lados y la localización entre de las estructuras craneofaciales y el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El neurocirujano que decide incursionar en cirugía orbitaria debe tener un vasto conocimiento anatómico de esta estructura. Sin embargo, gran parte de las publicaciones existentes sobre anatomía de la órbita muestran detalladamente la complejidad de esta estructura, pero no logran facilitar su entendimiento.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propósito del presente trabajo es sistematizar el estudio anatómico de la órbita desde una perspectiva quirúrgica, de modo sencillo, que permita facilitar su estudio para el cirujano.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una revisión de la literatura mundial sobre el tema y se siguió el principio de la regla del 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> para su ordenamiento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ilustrar, se utilizaron fotografías de preparados cadavéricos y dibujos digitales. Seis cabezas de cadáveres adultos, fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, fueron estudiadas. En ambos lados se practicó la disección de la órbita.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se incluyó el estudio del globo ocular, ya que excede el propósito de este trabajo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las órbitas son 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cavidades ubicadas simétricamente a ambos lados de la nariz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Tienen una forma piramidal, de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lados, con un vértice posterior, una base anterior y con su eje establecido desde el plano sagital en un ángulo de 20 grados. Esta sencilla disposición es clave para la visión estereoscópica humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vértice, la base y las paredes son curvilíneas y presentan perforaciones e irregularidades por donde pasan los paquetes vasculonerviosos y se insertan los músculos (m.). El vértice y la base están formadas por un hueso (h.) grueso, mientras que las paredes presentan un h. más delgado. De las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paredes, la lateral es la más gruesa, mientras que la medial es la más delgada. Este engrosamiento del h. en el vértice y en la base permite proteger el globo ocular y los nervios de posibles lesiones. Una característica distintiva de la órbita es que sus elementos están organizados en grupos de a 7: 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h., 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> m. extraoculares intraorbitarios y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nervios (n.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Huesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1,3-5</span></a></span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La órbita está conformada por 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.: frontal, etmoides, lacrimal, esfenoides, cigomático, palatino y maxilar superior. Para su estudio, se divide en pared lateral y medial, techo, piso, base y vértice.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de la órbita está conformada en el extremo superior por el h. frontal que presenta una escotadura por donde transcurre el nervio y los vasos supraorbitarios. La cara lateral está formada por el h. cigomático y la cara inferior por el h. cigomático hacia lateral y por el h. maxilar superior hacia medial. La cara interna está formada en su extremo inferior por el proceso frontal del h. maxilar y el extremo superior por el h. frontal. En el extremo supero-medial se encuentra en seno frontal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cara medial la conforman, de anterior a posterior, el proceso frontal del h. maxilar superior, el h. lacrimal, la lámina cuadrangular del etmoides, que constituye el centro de la pared interna y separa la órbita de la cavidad nasal, y el h. esfenoides. El h. etmoides se articula hacia arriba con el h. frontal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Entre ambas encontramos los canales etmoidales anterior y posterior, respectivamente. Estos canales alojan: ramos del n. nasociliar, que nace de la rama oftálmica del trigémino, ramas de la arteria (a.) oftálmica (a. O.) y las arterias etmoidales anterior y posterior, respectivamente. Las aperturas craneales de los canales etmoidales están relacionadas con los límites anterior y posterior de la lámina cribosa del etmoides y ayudan a dividir la órbita en bulbar y retrobulbar. Entre la unión del h. esfenoides y el etmoides se encuentra el agujero óptico, por donde transcurre el nervio (n.) óptico (n. O.) y la a. O.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pared lateral, más gruesa, separa la órbita de la fosa temporal en su extremo anterior y de la fosa craneal media en su extremo posterior. Está conformada por el h. cigomático, que no tiene contacto con el cerebro, y forma el límite anterior de la fosa temporal, por donde transcurre el m. temporal. A su vez, se continúa en profundidad con el ala mayor del esfenoides, que es el límite anterior de la fosa craneana media en el endocráneo. Esta disposición espacial constituye el fundamento de los abordajes orbitales laterales, ya que una craneotomía temporal junto a una osteotomía cigomática pura permite el acceso a lesiones sin la necesidad de realizar un abordaje combinado cráneo-orbital. En su extremo anterior, la pared lateral se continúa con el h. frontal del techo de la órbita, sin embargo, en el extremo posterior se encuentra interrumpido a la altura del h. esfenoidal por la fisura orbitaria (f. O.) superior. El foramen lacrimal, por el que transcurre la rama meníngea recurrente de la a. O., se encuentra anterior y superior a la f. O. superior.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El piso de la órbita se encuentra formado por el h. maxilar superior y el h. cigomático, que se continúa en su cara posterior con el proceso orbitario del h. palatino. El h. palatino tiene 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>porciones: una horizontal, que forma la parte posterior del paladar duro, y una porción vertical, con una apófisis dirigida al esfenoides y otra a la órbita. Ambos se unen con el maxilar superior para formar el piso de la órbita. El piso separa la órbita del seno maxilar. En el extremo posterior del piso de la órbita se encuentra la f. O. inferior y en la cara medial, el conducto nasolacrimal. La f. O. inferior es un hito quirúrgico importante, ya que través de esta la órbita se comunica con la fosa pterigo-palatina y, a su vez, a través de esta, con la cavidad nasal. Mediante el segmento más externo de la f. O. inferior, la órbita entra en contacto con las fosas temporales e infratemporales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El techo de la órbita se encuentra formado por el h. frontal, que se articula en profundidad con el ala menor del esfenoides y el etmoides.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Músculos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a></span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>son los m. extraoculares: 4 rectos (R), 2 oblicuos (O) y el elevador del párpado (m. EP) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Únicamente el m. O inferior está unido a la pared interna de la órbita. Los 4 m. R y el m. O superior se unen indirectamente al vértice de la órbita a través de un tendón fibroso anular común o anillo de Zinn. El m. O superior pasa a través de la tróclea, un tendón redondeado unido a la fosita troclear del frontal ubicada en el ángulo superointerno de la órbita.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anillo de Zinn se inserta a lo largo del vértice de la órbita, rodeando la abertura del canal óptico y la parte central de la f. O. superior. Por dentro del anillo pasan: el n. O., la a. O., el n. motor ocular externo (n. MOE), el n. motor ocular común (n. MOC), dividido en sus 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ramas, superior e inferior, y la rama oftálmica del n. trigémino. Por fuera del anillo pasan el n. troclear y las ramas frontal y lacrimal del n. trigémino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a></span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La órbita, al formar parte tanto del endocráneo como del exocráneo, presenta irrigación por parte de la a. carótida interna (a. Car. Int.), a través de la a. O., e irrigación por la a. carótida externa a través de la rama infraorbitaria de la a. maxilar.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La a. O. es una rama del segmento supraclinoideo de la a. Car. Int. El origen de la a. O. es, por lo general, medial a la apófisis clinoidea anterior, por debajo del n. O. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Ingresa junto al n. O. dentro del conducto óptico localizándose en la cara lateral e inferior. Una vez que ingresa a la cavidad orbitaria, se mantiene en la cara lateral de la órbita, donde da ramas durales. Luego, acompañada por n. nasociliar, cruza el n. O. en su cara superior (85% de los casos) y termina paralelo a la cara medial de la órbita donde da las ramas terminales de la a. supratroclear y la a. angular. Es importante destacar que en el 15% de los casos la a. O. atraviesa el n. O. en su cara inferior. Conocer el trayecto de la a. O. es relevante durante la apertura del ligamento falciforme, para evitar una lesión iatrogénica de la misma. La a. O. da origen a las arterias central de la retina, supraorbitaria, palpebral, lagrimales, ciliar corta, ciliar larga, infratroclear, supratroclear y dorsal nasal. También envía ramos durales y, por lo tanto, puede verse comprometida en lesiones de base del cráneo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal vía de drenaje de la órbita es la vena (v.) oftálmica superior, formada por afluencias del sector supero-medial de la órbita. Por su parte la v. oftálmica inferior nace de afluencias de la cara latero-inferior de la órbita. Estas venas están conectadas entre sí en la cara superficial de la órbita por anastomosis formadas por las v. facial y angular. La v. oftálmica inferior puede drenar directamente en el seno cavernoso; sin embargo, lo más frecuente es que se una con la v. oftálmica superior en un tronco común y este drene dentro del seno cavernoso.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Nervios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1,5,7,8</span></a></span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los nervios que encontramos en la órbita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A). Estos pasan a través de la f. O. superior, excepto el n. O., que atraviesa el conducto óptico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n. O. (i.e. <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> par craneal) inerva la retina. En su recorrido intracanalicular e intraorbitario se encuentra recubierto por duramadre y aracnoides. En su ingreso a la órbita a través del agujero óptico, atraviesa el sector medial del tendón anular común, junto con la a. O., y se dirige hacia el globo ocular. El ganglio ciliar se localiza en la cara lateral del n. O., en la unión de los 2/3 anteriores y el 1/3 posterior.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n. MOC es el responsable de la inervación de los m. extraorbitarios a excepción del m. R. externo y el m. O. superior. Ingresa por el vértice de la órbita y se divide en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ramas: superior e inferior. Ambas ramas atraviesan el anillo tendinoso común en su cara lateral. A esta altura, el n. nasociliar se encuentra entre las ramas superior e inferior. Una vez que ingresan en la órbita, la rama superior suministra inervación al complejo muscular superior (constituido por el m. EP y el m. R superior). La rama inferior inerva el m. R inferior, el m. R interno y el m. O inferior. En su trayecto deja una colateral ascendente que alcanza el ganglio ciliar, responsable de la inervación parasimpática. Estas fibras hacen sinapsis en el ganglio ciliar y luego continúan como n. ciliares cortos al esfínter pupilar.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n. MOE es el responsable de la inervación motora del m. R externo Está formado por la unión de varias fibras en el interior del seno cavernoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>B). En su ingreso a la órbita atraviesa el anillo tendinoso común, lateral a las fibras del n. MOC, y continúa por la cara lateral de la órbita hasta alcanzar el m. R externo.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n. troclear es el responsable de la inervación del m. O superior. Ingresa en la órbita a través de la f. O. orbitaria superior, por fuera del anillo tendinoso de Zinn, y se dirige por la cara medial hasta alcanzar el m. O superior.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n. oftálmico (V1) es exclusivamente sensitivo. Su territorio de inervación comprende los párpados, la frente, el globo ocular, la córnea y las cavidades nasales. La secreción lagrimal está asegurada por el ramo proveniente del ganglio esfenopalatino y por la rama comunicante del maxilar. El n. oftálmico da 3 ramas: lacrimal, frontal y nasociliar. El n. lacrimal, luego de ingresar a la órbita por fuera del anillo tendinoso de Zinn, sigue por la pared lateral y envía una rama que se comunica con el n. cigomático (rama de V2) para la glándula lacrimal, y una rama medial para el párpado superior. El n. frontal ingresa por fuera del anillo de Zinn y sigue por la pared superior de la órbita. Al llegar al borde orbitario, se divide en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ramas: frontal interno (supratroclear) y frontal externo (supraorbital). El n. frontal interno está destinado a la frente, la nariz y el párpado superior. El n. frontal externo atraviesa la cisura supraorbitaria y asciende bajo la piel de la frente. El n. nasociliar penetra la órbita a través del anillo de Zinn. Sus ramos colaterales son: sensitivos (hacia el ganglio ciliar u oftálmico), n. ciliar largo (al globo ocular) y ramo esfenoetmoidal (a la mucosa de las celdas etmoidales y del seno esfenoidal). En la pared lateral de la órbita se bifurca dando el n. nasal interno (i. e., n. etmoidal anterior) y n. nasal externo (i. e., n. infratroclear). El n. nasal interno atraviesa la lámina cribosa e inerva la mucosa de las paredes laterales, mientras que el nasal externo inerva la mucosa de las vías lacrimales.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusión</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su volumen relativamente pequeño, la órbita puede verse afectada por una variedad de lesiones intrínsecas y extrínsecas. La exéresis de lesiones intraconales puede ser difícil y requiere, en algunos casos, de la experiencia combinada de más de un especialista.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de elegir el abordaje, es importante conocer la relación entre la lesión que se desea extirpar y el n. O.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la lesión se ubica en el <span class="elsevierStyleItalic">sector anterior,</span> se puede realizar una exéresis sin la necesidad de osteotomías, mediante un abordaje transcutáneo o transconjuntival<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Un buen ejemplo de este tipo es el <span class="elsevierStyleItalic">abordaje trans-palpebral</span>. En este se comienza efectuando una tarsorrafia para protección corneana. La incisión en la piel se realiza paralela al surco palpebral superior sobre un pliegue natural. Luego se procede a la disección del m. orbicular del párpado, siempre permaneciendo sobre el mismo para evitar afectar el m. EP. A continuación, se eleva la piel junto con el m. orbicular en bloque para evitar desvitalización del plano cutáneo. Finalmente, se realiza una incisión sobre el periostio del borde superior de la cavidad orbitaria. La disección subperióstica hacia los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuadrantes permite tener mayor acceso a la sutura frontocigomática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>A-D). Otra forma de ingresar al sector anterior de la órbita es a través de una incisión en la parte distal de la ceja, que permite el mismo campo de visualización que el abordaje anterior, pero con peor resultado estético. Se elige la vía dependiendo de la experiencia del cirujano de cabecera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se requiere de mayor exposición de las estructuras musculares, vasculares o nerviosas, o la lesión se encuentra en el <span class="elsevierStyleItalic">sector posterior</span> de la órbita, se debe abordar a través de un abordaje mediante craneotomía, como, por ejemplo, el <span class="elsevierStyleItalic">abordaje fronto-orbitario</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En este se utiliza una incisión que comienza a nivel del borde inferior del arco cigomático, justo por delante del trago y se extiende por detrás de la línea de implantación pilosa hasta la línea pupilar contralateral. Luego se efectúa una disección subgaleal hasta que se reconoce tejido graso por arriba de la aponeurosis temporal. Desde allí se progresa mediante disección interfascial para proteger la rama frontal del n. facial. Luego, se expone por arriba el reborde orbitario y por abajo el arco cigomático, y se avanza, en forma subperióstica, hasta exponer todo el reborde orbitario, el arco cigomático y el sector posterior del h. cigomático. Luego se desinserta y retrae el m. temporal. Finalmente, se efectúa una craneotomía fronto-temporo-esfenoidal, quedando expuesta la estructura ósea de la órbita. A continuación, se realiza una serie de osteotomías orbitarias. Primero se secciona el reborde orbitario 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral al borde medial frontal de la craneotomía. Acto seguido, el corte se extiende hacia atrás, a través del techo orbitario aproximadamente 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm; desde ahí el corte cambia de dirección y se dirige hacia la f. O. inferior a través de la pared orbitaria lateral. La osteotomía se completa seccionando el reborde orbitario justo por arriba de la unión del arco cigomático con el h. cigomático hasta la f. O. inferior. Luego de la remoción ósea, queda expuesta la periórbita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones intraorbitarias puras pueden extirparse sin la necesidad de abrir la duramadre. Sin embargo, cuando las lesiones comprometen el agujero óptico, o se extienden hacia el quiasma, se debe abrir la duramadre y retraer el lóbulo frontal para permitir una mejor visualización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14-16,18</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se ingresa a la cavidad orbitaria, se puede elegir entre 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vías de acceso diferentes, dependiendo de la localización de la enfermedad que deseamos tratar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso por <span class="elsevierStyleItalic">vía medial</span> se realiza a través del espacio que existe entre el m. O superior, que se retrae medialmente, y el m. EP-m. R superior, los cuales se retraen lateralmente. Este abordaje expone el n. O. a lo largo del intervalo entre el globo ocular hasta el agujero óptico. Es el abordaje quirúrgico más directo a la parte apical del n. O.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">vía central</span> el m. EP se retrae medialmente y el m. R superior se retrae lateralmente. El abordaje central es el camino más directo y corto hacia la porción media del segmento intraorbitario del n. O.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el acceso por <span class="elsevierStyleItalic">vía lateral</span>, el n. O. se expone entre el m. R externo, que se retrae lateralmente, y el m. R superior-m. EP, que se retraen medialmente. El mismo proporciona un espacio de trabajo más amplio que el abordaje medial o central y es la mejor de las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vías para exponer el área apical lateral profunda del n. O.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las lesiones de la <span class="elsevierStyleItalic">cara lateral,</span> que son intraconales y de pequeño tamaño, se pueden resecar mediante el clásico abordaje lateral a la órbita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. La incisión comienza por delante de la oreja y se extiende hacia anterior a lo largo del borde superior del cigoma y gira hacia arriba por el borde lateral de la órbita para exponer la a. temporal superficial y la vena, y el n. cigomático-temporal. Se incide sobre la fascia del m. temporal, respetando el m. que se retrae hacia posterior. Se expone el periostio que se rebate para dejar al descubierto el h. frontal y el h. cigomático. En la cara anterior del reborde orbitario lateral se realizan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cortes mediante cierra eléctrica, el primero 1 cm por encima de la sutura frontocigomática y el segundo 1 cm por debajo. Se extiende el corte hacia la pared lateral y luego se fractura la plaqueta para poder retirarla. Se puede fresar el h. remanente para obtener una mejor visualización de las estructuras. Se retrae el m. R externo y se realiza una incisión sobre la fascia periorbitaria para exponer el contenido de la órbita. Una variante de este abordaje clásico es el que logramos luego de extender hacia lateral la incisión efectuada en el abordaje trans-palpebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figs. 5</a> E-J).</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de la cara medial de la órbita pueden tratarse mediante abordajes endoscópicos transnasales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18-23</span></a>. Se trata de un método mínimamente invasivo que permite el acceso a la cara medial de la órbita. El abordaje se realiza a través del ostium natural del seno maxilar, que se abre después de una uncinectomía parcial, para exponer el ángulo inferomedial de la órbita. Se realizan una esfeno-etmoidectomía y una antrostomía medial grande para exponer la pared orbitaria medial. La lámina papirácea se perfora suavemente y finalmente se retira con una espátula. La entrada a través de la lámina papirácea se realiza por debajo del nivel del foramen etmoidal para evitar daños en las arterias etmoidales y reducir el riesgo de hemorragia retrobulbar y pérdida de la visión. Una vez que se retira la lámina papirácea, se expone la cara medial de la órbita. En general, el ángulo superomedial de la órbita se conserva para mantener la permeabilidad del receso frontal. El abordaje endonasal minimiza las cicatrices externas y tiene mejor resultado estético. En comparación, los abordajes externos requieren de la incisión en la piel y desplazamiento significativo de las estructuras orbitales, incluido el globo ocular; además tienen la desventaja de la visibilidad subóptima en comparación con el abordaje endonasal. Por estas razones, cuando es factible, la técnica endonasal endoscópica puede considerarse una opción quirúrgica segura y efectiva para manejar el n. O. y los compartimentos orbitales mediales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusión</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una sistematización de la anatomía orbitaria con claras ilustraciones a fines de simplificar su estudio. La comprensión de la anatomía de la órbita es clave para clasificar una lesión y proporciona una base sólida a la hora de elegir el abordaje más adecuado para su tratamiento.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiación</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1384879" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1270979" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1384878" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1270978" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Huesos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Músculos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Vasos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Nervios" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-01-14" "fechaAceptado" => "2019-04-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1270979" "palabras" => array:4 [ 0 => "Órbita" 1 => "Anatomía" 2 => "Base de cráneo" 3 => "Tratamiento quirúrgico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1270978" "palabras" => array:4 [ 0 => "Orbit" 1 => "Anatomy" 2 => "Skull base" 3 => "Surgical treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La órbita es una estructura de interés para diversas especialidades médicas. Los abordajes quirúrgicos de la órbita presentan una dificultad significativa para el neurocirujano general. Quien decide incursionar en cirugía orbitaria debe tener un vasto conocimiento anatómico de esta estructura. Sin embargo, gran parte de las publicaciones existentes sobre anatomía de la órbita muestran detalladamente la complejidad de esta estructura, pero no logran facilitar su entendimiento. El propósito del presente trabajo es sistematizar el estudio anatómico de la órbita desde una perspectiva quirúrgica, de modo sencillo, que permita facilitar su entendimiento.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó una revisión de la literatura mundial sobre el tema y se siguió el principio de la regla del 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> para su ordenamiento. Para ilustrar se utilizaron fotografías de preparados cadavéricos y dibujos digitales.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las órbitas son 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cavidades ubicadas simétricamente a ambos lados de la nariz. Tienen una forma piramidal, de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lados, con un vértice posterior, una base anterior y con su eje establecido desde el plano sagital en un ángulo de 20 grados. Una característica distintiva de la órbita es que sus elementos están organizados en grupos de a 7: 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>huesos, 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>músculos extraoculares intraorbitarios y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nervios.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó una sistematización de la anatomía orbitaria con claras ilustraciones a fin de simplificar su estudio. La comprensión de la anatomía de la órbita es clave para clasificar una lesión y proporciona una base sólida a la hora de elegir el abordaje más adecuado para su tratamiento.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The orbit is a structure of interest for many medical specialties. Surgical approaches to the orbit present significant difficulties for the general neurosurgeon. Whoever decides to practice orbital surgery must have vast anatomical knowledge of this structure. However, although many of the existing publications about orbital anatomy show the complexity of this structure in detail, they fail to facilitate their understanding.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The purpose of this study was to systematise and simplify the anatomical study of the orbit from a surgical perspective, to facilitate its understanding.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Materials and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A review of the international literature on the subject was carried out, and the principle of the rule of 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>was followed for its ordering. For illustration purposes, photographs of cadaveric preparations and digital drawings were used.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The orbits are 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cavities located symmetrically on both sides of the nose. They have a pyramidal shape, with 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sides, a posterior vertex, an anterior base and their axis established from the sagittal plane at a 20-degree angle. A distinctive feature of the orbit is that its elements are organised into groups of seven: 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bones, 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intraorbital extraocular muscles and 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nerves.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A systematisation of the orbital anatomy was performed with clear illustrations to simplify its study. The understanding of the anatomy of the orbit is vital to classify lesions and provides a solid basis when choosing the most appropriate approach for their treatment.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2850 "Ancho" => 2161 "Tamanyo" => 750880 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Órbita. A) Vista superior endocraneana de ambas órbitas, se resecaron ambos techos orbitarios exponiéndose la periórbita. B) Estructura ósea de la órbita, vista de frente.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a. Car. Int.: arteria carótida interna; nervio óptico: n. O.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1066 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 559501 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Músculos extraoculares intraorbitarios. A) Vista lateral luego de resecar el techo y la pared lateral de la órbita, lado izquierdo. B) Vista de frente luego de resecar el globo ocular.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">m. O. sup.: músculo oblicuo superior: m. O inf.: músculo oblicuo inferior; m. 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E-J) Abordaje lateral a la órbita a partir de un abordaje trans-palpebral.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2894 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 850859 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abordaje fronto-orbitario. A) Incisión en piel. B) Exposición del plano óseo orbitario. C-E) Osteotomías orbitarias. 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