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C y D) Corte sagital y axial de la resonancia magnética dorsal posquirúrgica en la que se constata el normoposicionamiento del cordón medular con persistencia del foco de mielomalacia.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Herbert Daniel Jiménez Zapata, Estefanía Utiel Monsálvez, Paloma Jiménez Arribas, María Dueñas Carretero, Carlos Sánchez Fernández, Adrián Fernández García, Marta Ayuso Hernández, Carlos Alberto Rodríguez Arias" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Herbert Daniel" "apellidos" => "Jiménez Zapata" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Estefanía" "apellidos" => "Utiel Monsálvez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Paloma" "apellidos" => "Jiménez Arribas" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Dueñas Carretero" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Sánchez Fernández" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Adrián" "apellidos" => "Fernández García" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Ayuso Hernández" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Carlos Alberto" "apellidos" => "Rodríguez Arias" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130147319300880?idApp=UINPBA00004B" "url" => "/11301473/0000003100000004/v1_202007010644/S1130147319300880/v1_202007010644/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1130147319301204" "issn" => "11301473" "doi" => "10.1016/j.neucir.2019.10.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-07-01" "aid" => "410" "copyright" => "Sociedad Española de Neurocirugía" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Neurocirugia. 2020;31:173-83" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Clinical Research</span>" "titulo" => "Treatment of complex intracranial pathologies with transcirculation endovascular approaches" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "173" "paginaFinal" => "183" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento de enfermedades intracraneales complejas con enfoques endovasculares de transcirculación" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Fig. 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1967 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 735122 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Case 6. (A) Lateral DSA demonstrated a previously treated cerebellar AVM associated with a 3.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm aneurysm affecting a feeding vessel (<span class="elsevierStyleItalic">white arrowhead</span>). (B) The aneurysm was not amenable to cannulation despite multiple attempts with the microcatheter (<span class="elsevierStyleItalic">white arrowhead</span>). Attention was then turned to the 1.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm left ICA blister aneurysm seen on lateral DSA (C, <span class="elsevierStyleItalic">black arrowhead</span>). After deployment of a stent across the aneurysm neck, two coils were deployed (D, <span class="elsevierStyleItalic">white arrowhead</span>) and lateral DSA (E) showed a coil mass within the aneurysm sac (<span class="elsevierStyleItalic">white arrowhead</span>) and occlusion without residual filling.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Michael A. Silva, Alfred P. 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Colocación del paciente en cefalostato magnetocompatible y posicionamiento de la RMi bajo la mesa quirúrgica. B. Posición elevada para llevar a cabo exploración. C. Polos de imán 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T (27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) con detalle del coil colocado sobre región quirúrgica. D. Exploración basal vs. exploración final con resección completa.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de los tumores cerebrales ha evolucionado durante las últimas décadas. Desde el empleo inicial del microscopio quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y posteriormente la neuronavegación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> a la implementación de técnicas de imagen intraoperatoria, siendo estas últimas cada vez más numerosas y aportan al neurocirujano información en tiempo real del porcentaje de extirpación tumoral.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas técnicas son de mayor utilidad en cirugía del tumor intraparenquimatoso, en que, en muchas ocasiones, ni las referencias anatómicas, ni la visualización del tejido tumoral, sirven de guía para el neurocirujano.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo queremos revisar los equipos de imagen intraoperatoria más empleados en la actualidad, haciendo una breve descripción de cada uno de ellos, sus indicaciones y revisión de la literatura. Incluiremos: la RMi de bajo y alto campo, la ecografía intraoperatoria, la TC intraoperatoria y la fluorescencia oncológica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del Grupo de Trabajo de Neurooncología de la Sociedad Española de Neurocirugía se ha discutido la utilidad de las diferentes técnicas de imagen intraoperatoria a partir de la experiencia expuesta por aquellos neurocirujanos que, de forma rutinaria, las emplean para la cirugía de los tumores cerebrales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propuso hacer una revisión global del tema, encargando a expertos en el uso de cada una de las técnicas el desarrollo del texto del presente trabajo. Se describirán indicaciones de uso, sus ventajas e inconvenientes basados en la experiencia clínica y en lo publicado en la literatura científica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resonancia magnética intraoperatoria bajo campo</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Descripción de la técnica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las técnicas de imagen disponibles en el quirófano, la resonancia magnética intraoperatoria (RMi) es la herramienta de más reciente aparición y la que ofrece mayores prestaciones. La RMi permite obtener imágenes anatómicas, utilizar contraste radiológico y actualizar repetidas veces la imagen de referencia de neuronavegación. Existen 2 tipos de RMi: bajo campo (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Teslas [T]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) y alto campo (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T) en función de la intensidad magnética del imán.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMi de bajo campo de uso más difundido actualmente es el modelo Polestar®N30(Medtronic®, Louisville,Co, EE. UU.). El sistema es móvil y se traslada bajo el cabezal de la mesa quirúrgica donde se eleva para cada exploración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y 1B). Se compone de 2 polos magnéticos separados 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con una intensidad de campo de 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). La baja intensidad permite el uso del instrumental quirúrgico convencional, aunque los equipos electromecánicos (respirador, motor, aspirador ultrasónico...) deben ser compatibles con resonancia. Para evitar distorsiones electromagnéticas, el quirófano debe estar acondicionado (jaula de Faraday), o disponer de un dispositivo de apantallamiento transportable.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía neurooncológica, uso más frecuente, se coloca al paciente en la posición quirúrgica con una bobina receptora (coil) sobre el campo operatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). Se obtiene el primer estudio rápido «e-steady» (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s) con el que se verifica el correcto posicionamiento del equipo. Después se efectúa el estudio basal: secuencia T1-weighted (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gadolinio, T2-weighted (13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) o FLAIR (9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) según las características de la lesión.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el cirujano considera alcanzado el objetivo quirúrgico, se repite la secuencia y se compara con el estudio basal para confirmar el grado de resección. Cuando se detectan restos resecables, sigue la exéresis repitiendo el estudio hasta lograr el objetivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Revisión bibliográfica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMi de bajo campo se utilizó por primera vez en 1996 en el <span class="elsevierStyleItalic">Brigham's and Women's Hospital</span> como sistema útil en la práctica de biopsias o resecciones de lesiones cercanas a quistes, ventrículos o estructuras vasculares importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Con el paso de los años surgieron numerosas publicaciones en relación con las aplicaciones de esta nueva herramienta quirúrgica y sus requerimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>. Destaca la publicación en 2001 de Navabi et al. donde se pone en evidencia la clara utilidad de la RMi en la corrección del fenómeno de «Brain Shift»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2003 Schulder et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y en 2004 Nimsky et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publican las primeras series de 93 y 330 pacientes tratados con RMi compacta de bajo campo. Se describe como un instrumento rápido y útil en neurocirugía (gliomas, adenomas hipofisarios, meningiomas…) aumentando el grado de resección y los defectos de la neuronavegación. Blanco et al. en 2005 definen la utilidad exclusiva de la RMi de bajo campo o abierta para llevar a cabo procedimientos percutáneos guiados por RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, se han publicado numerosos estudios sobre las indicaciones de la RMi de bajo campo. La indicación original y más extendida es la cirugía del glioma, con diversos estudios que indican, con un nivel 2 de evidencia, un mayor grado de resección con menores tasas de complicaciones y aumento del intervalo libre de progresión (sobre todo en grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>) respecto a la cirugía convencional sin RMi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>. Por otra parte, se han publicado estudios de su uso en cirugía hipofisaria, sobre todo para mejorar el grado de resección, la descompresión óptica y conservación de glándula en macroadenomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Finalmente, se han publicado algunos estudios sobre la aplicación en cirugía vascular (cavernomas) y en cirugía de epilepsia con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos fuertes: Procedimientos guiados por RMi. Menor coste económico. Menor consumo de tiempo. No necesidad de material quirúrgico específico, portabilidad y adaptación al cabezal de la mesa quirúrgica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos débiles: Menor resolución de imagen. Limitación espacial de campo explorado. Imposibilidad de secuencias complejas (funcional/DTI…) y espacio limitado entre polos del imán (27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm).</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resonancia magnética intraoperatoria alto campo</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Descripción de la técnica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMi de alto campo (1,5 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T) supone realizar una resonancia igual que la preoperatoria que se emplea para la neuronavegación, durante la intervención quirúrgica. Para ello el paciente se fija en un cabezal específico, compatible con la resonancia; existen 2 modelos en el mercado: DORO LUCENT® iMRI Headrest System (Freiburg, Alemania) y NORAS OR Head Holder LUCY® (Hoechberg, Alemania).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herida quirúrgica se puede cerrar o aproximar solo la piel antes de mover al paciente hacia el imán de la resonancia y se mantiene el campo quirúrgico estéril. Para evitar complicaciones relacionadas con el campo magnético se realiza un «check-list» repasando que el traslado al lugar donde se realizará la resonancia es seguro, sin objetos metálicos ni conexiones que se puedan desconectar con el desplazamiento. El paciente se trasfiere al lugar de la resonancia mediante una camilla que se acopla tanto a la mesa quirúrgica como al aparato de la resonancia. Existen 2 tipos de diseño de quirófano: 1. el equipo de la resonancia está instalado dentro del quirófano, con la ventaja de que está disponible en cualquier momento para ser empleado durante la cirugía, pero solo el paciente que es intervenido en ese quirófano puede beneficiarse de esta prueba, y todo el material de quirófano debe ser compatible con el equipo de la resonancia o estar a una distancia de seguridad para que no sea atraído por el imán. 2. El equipo de resonancia está instalado al lado del quirófano y separado por una puerta, de forma que la RMi se puede emplear también en pacientes ambulatorios o de otros quirófanos <span class="elsevierStyleItalic">(two-rooms solution)</span> y el quirófano no precisa de instrumental especial ni distancias de seguridad, aunque hay que ajustar los tiempos de resonancia para que esté disponible cuando se precise en quirófano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Revisión bibliográfica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado varias series describiendo la experiencia inicial en neurocirugía con el uso de RMi de alto campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, tanto en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, como en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y en todas ellas la conclusión es que aporta un beneficio en la extirpación del volumen tumoral sin aumentar el número de complicaciones. A pesar de distintas revisiones sistemáticas, la evidencia del beneficio de su aplicación es limitada y no hay evidencia científica consistente de que sea superior en la consecución de mayor porcentaje de resección total en los tumores del SNC. Debido en parte a: inclusión de patología heterogénea (gliomas de distinto grado, otros tumores no gliales, lesiones vasculares, epilepsia), grupos de comparación no semejantes (localización, elocuencia de las lesiones, cohorte histórica con uso de técnicas de navegación menos fiables), ausencia de definición de resto tumoral, heterogeneidad en las secuencias realizadas durante el estudio intraoperatorio (especialmente el uso de contraste), heterogeneidad en los tiempos de evaluación de la progresión tumoral o ausencia de evaluación de calidad de vida.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro hemos intervenido a más de 260 pacientes con RMi a lo largo de 3 años, incluyendo a pacientes de cualquier edad (1-87 años) sin complicaciones relacionadas con el uso de la RMi. En 2017 publicamos la experiencia durante el primer año de uso y en el 40% de los casos se pudo extirpar más tumor gracias a la información obtenida con ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En la actualidad es posible añadir monitorización neurofisiológica a las intervenciones con RMi gracias a que existen electrodos compatibles con resonancia, así como cirugía en pacientes despiertos, con lo que se mantiene la indicación de la monitorización con independencia de que se vaya a realizar una RMi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos fuertes: Alta definición de la imagen adquirida con posibilidad de hacer secuencias de resonancia avanzadas, permite hacer un nuevo registro de navegación. En niños y pacientes que requieren sedación para la resonancia permite utilizar la resonancia intraoperatoria como control posquirúrgico (en caso de confirmar alcanzado el objetivo), evitando una nueva sedación los días siguientes a la intervención.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos débiles: Coste del quirófano y de la resonancia. Limitación de posiciones quirúrgicas, tiempo de duración de adquisición de imágenes y de traslado del paciente.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Ecografía neuronavegada intraoperatoria</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Descripción de la técnica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aplicaciones de la ecografía en neurooncología fueron descritas por primera vez en los años 80. Desde entonces ha existido un gran avance en la calidad de la imagen gracias a las últimas sondas de alta frecuencia tipo <span class="elsevierStyleItalic">Lineal-Array</span>. Más recientemente, se ha conseguido registrar la ecografía con la neuronavegación lo que permite la fusión de imágenes con la RM preoperatoria, mejorar la orientación del usuario y calcular el desplazamiento cerebral para su corrección en tiempo real.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>A y 3B podemos apreciar el pequeño tamaño del aparato de ecografía lo que le confiere portabilidad y la sonda con la estrella referenciada que permite la navegación. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>C y 3D podemos apreciar la imagen del neuronavegador cuando se está usando la ecografía y la fusión de no solo la RM preoperatoria sino también el corregistro de la segmentación y/o tractografía que se ha realizado en la planificación. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>E se muestra un ejemplo de localización de resto tumoral y posterior resección completa. Se debe tener en cuenta que la ecografía es una prueba dinámica y las figuras son solo fotografías de una secuencia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Revisión bibliográfica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía intraoperatoria es para algunos autores la única modalidad de imagen intraoperatoria a «tiempo real» en neurooncología ya que no se debe parar el procedimiento para realizar la técnica y no solo está enfocada a un subtipo de tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos autores han demostrado la utilidad clínica de la ecografía en la maximización de la resección tumoral y la mejora del pronóstico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Sin embargo, existe mucha controversia en la literatura, como en el resto de técnicas de imagen intraoperatoria, sobre la capacidad exacta de valoración de resto tumoral de la ecografía. Esto se debe principalmente a 2 razones; 1. Es una técnica que depende de la interpretación de quien la lleva a cabo. 2. Los resultados de los metaanálisis quedan sesgados por estudios de ecografía con transductores de baja calidad. A pesar de ello, los estudios comparativos de la ecografía con transductores <span class="elsevierStyleItalic">Lineal-Array</span> neuronavegados contra pruebas de imagen intraoperatoria de alta calidad (RM de alto campo) obtienen resultados comparativos excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la detección por ecografía de restos tumorales en los gliomas existen 2 metaanálisis recientes que calculan una sensibilidad del 75-82% y una especificidad del 74,9-88% de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Además, en los gliomas de bajo grado la especificidad aumenta y en algunos casos es incluso mayor comparada con la RMi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25,28,29</span></a>. Esto es debido a que una limitación de la técnica es la dificultad en la distinción entre edema vs. zona infiltrada que se da más frecuentemente en gliomas de alto grado que en los de bajo grado. Se están realizando diferentes estudios sobre el uso de contrastes en los ultrasonidos para facilitar la interpretación de restos tumorales en los gliomas de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tumores de tipo no infiltrativo los valores de sensibilidad y especificidad aumentan considerablemente, algunos artículos hablan incluso de especificidades del 100%, debido a la mayor facilidad de interpretación de la transición tumor–edema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">32–34</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos estudios que evalúen el coste-efectividad de las técnicas de imagen intraoperatorias. Uno de los pocos que se han realizado evalúa las técnicas de imagen intraoperatoria en los gliomas de alto grado y concluye que todas las técnicas analizadas, ecografía, ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), fluoresceína y RMi son coste-efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. No existe tampoco evidencia sobre el efecto independiente del uso de la ecografía intraoperatoria sobre el grado de resección tumoral.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos fuertes: Imagen de alta definición, rapidez de adquisición (sin necesidad de parar el procedimiento quirúrgico). Coste-efectividad. Portabilidad, reproducibilidad tantas veces como sea necesaria durante la cirugía y valoración del desplazamiento cerebral.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos débiles: Observador-dependiente. Artefactos y en ocasiones dificultad para interpretación en tumores infiltrativos de alto grado.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Fluorescencia con 5-aminolevulínico</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Descripción de la técnica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en la utilización del 5-ALA, comercializado como Gliolan®, una molécula natural que actúa como profármaco, que es metabolizada por las células tumorales a protoporfirina IX durante la síntesis del grupo hemo. La molécula protoporfirina IX se excita por la luz azul cuando se expone a longitud de onda de 375-440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y emite luz roja en el espectro visible de los 635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm. Para visualizar esta fluorescencia, se colocan filtros específicos dentro del microscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 5-ALA y la máxima fluorescencia se logra alrededor de las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y puede durar entre 12 y 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía con 5-ALA ayuda sobre todo en la fase inicial, para localizar la lesión y definir los bordes de la corticectomía, y en la parte final para examinar el lecho de resección y extirpar el tejido que emite fluorescencia, aunque durante la resección del glioblastoma en general se cambia secuencialmente de luz blanca a luz azul. Con la luz azul se identifican 4 zonas: la zona de necrosis, que no emite fluorescencia; la zona tumoral que emite fluorescencia roja intensa; la zona de infiltración que emite fluorescencia rosa en mayor o menor grado y la zona de tejido normal que no emite fluorescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al paciente, la precaución fundamental es mantenerlo unas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en espacios con luz tenue o utilizar gafas de sol para evitar retinopatía. Está contraindicada en las porfirias, insuficiencia severa renal o hepática y en el embarazo. El efecto secundario más frecuente es el eritema cutáneo inducido por la luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, aunque es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la cirugía guiada con 5-ALA es alcanzar la resección quirúrgica completa del tumor, pero esto puede ocasionar aumento del riesgo de déficit neurológico posquirúrgico. Por ello, si el tumor se localiza cercano a áreas elocuentes es precisa la utilización de monitorización neurofisiológica intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Revisión bibliográfica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado múltiples estudios de series de pacientes con gliomas cerebrales intervenidos con 5-ALA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los gliomas de alto grado la cirugía guiada con 5-ALA tiene una sensibilidad global del 87% y una especificidad global del 89% (correlacionando intensidad de fluorescencia con celularidad tumoral de la muestra), a diferencia de la luz blanca en que la sensibilidad cae al 66% y la especificidad al 68%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor predictivo positivo de la cirugía guiada con 5-ALA es el más fiable con un rango que va del 85 al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2006 un estudio aleatorizado multicéntrico en 17 centros con 270 casos de glioblastomas muestra un índice de resección completa con eliminación de zonas de captación de contraste en la RM postoperatoria del 65% en los pacientes operados con 5-ALA, frente al 36% en los que la cirugía se realizó de forma convencional con luz blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y esto se ha correlacionado con un aumento de supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos fuertes: Técnica fácil de utilizar con corta curva de aprendizaje y pocos efectos adversos. Su utilización no interrumpe la técnica quirúrgica ni retrasa la cirugía. Permite optimizar la selección de muestras del tumor en zonas de degeneración maligna.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos débiles: Precisa microscopio con filtro de luz especial. Aumenta el coste de la cirugía. La técnica es subjetiva con medición cualitativa del color por parte del cirujano. En un futuro estarán disponibles sondas que analicen el espectro de color y sea posible una apreciación cuantitativa de la fluorescencia para optimizar la resección. No discrimina áreas funcionales</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Otros tipos de fluorescencia distinta al 5-ALA</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Descripción de la técnica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción del uso de fluorescencia en la cirugía de los tumores cerebrales se remonta a 1948, cuando Moore publicó el uso de fluoresceína sódica. El uso de la técnica no se generalizó.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, Kuroiwa recuperó el concepto y propuso que el contraste cromático aportado es insuficiente para su visión directa, pero puede ser útil utilizando un microscopio adaptado con un filtro. En los años sucesivos, otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a> describieron la utilidad del producto, sin microscopio adaptado, utilizando dosis altas de fluoresceína (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg). La técnica siguió con muy poco uso hasta que Zeiss empezó a promover su uso utilizando un filtro (Yellow 560) especialmente diseñado en el microscopio, que mejora la observación y permite usar dosis menores 3-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. La fluoresceína se administra por vía intravenosa y tiñe más intensamente el tejido donde haya alteración de barrera hematoencefálica que las zonas en las que no la hay. Su principal limitación es que no es un pigmento específico ni se queda limitado intracelularmente como ocurre con el 5-ALA, inicialmente tiñe los vasos, luego las áreas de alteración de barrera, el tejido tumoral, y luego difunde lentamente hacia zonas de edema, y zonas donde se ha lesionado el tejido. Además del tiempo, la manipulación quirúrgica del tejido hará que la fluoresceína difunda hacia esas zonas, aunque sea tejido periférico al tumor. Es claramente útil para llegar a un tumor, e identificar su extensión inicial, menos clara su utilidad para controlar el límite de la resección.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Revisión bibliográfica</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2012 son numerosos los trabajos que han descrito la utilidad de la fluoresceína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">49,50</span></a>, no solo en gliomas donde se han tratado más de 1000 pacientes, sino también en metástasis y otros tipos. Se han incorporado sistemas específicos para su detección en el microscopio quirúrgico (Leica®).</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de administración varían según diferentes autores, entre justo antes de la incisión quirúrgica, a en el momento de la inducción, y a dosis de 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg. Se debe tener muy en cuenta la ventana de tiempo en la que se ha utilizado y familiarizarse con la curva de máxima intensidad en vasos, tumor y edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad de la fluoresceína no es frecuente, pero se han descrito reacciones anafilácticas; debe comprobarse especialmente en la historia clínica si se ha usado previamente. Por otra parte, debe recordarse que no está aprobada para la indicación de cirugía de tumor cerebral por lo que su uso requiere autorización individualizada como uso de «fármaco en situaciones especiales».</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos fuertes: Útil para marcar cualquier tumor con alteración de barrera hematoencefálica, independientemente de su histología. Buena iluminación del fondo del campo quirúrgico a la vez que se utiliza el filtro de la fluorescencia. Menor coste respecto a 5-ALA.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos débiles: No específico de tumor, la especificidad se altera con el tiempo y la manipulación.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está aprobado para esta indicación.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros fluoróforos se están estudiando en fases preliminares, sin que ninguno de ellos esté en uso más allá de ensayos unicéntricos. Varios grupos han trabajado con moléculas más o menos selectivas en su unión a tumor, acopladas a verde de indocianina lo cual permitiría aprovechar que los microscopios quirúrgicos en uso disponen ya de un filtro para visualizar la fluorescencia de esta molécula en el infrarrojo cercano (Filtros 800).</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad más importante sin resolver en este campo es, sin duda, la identificación en el campo quirúrgico de la extensión de un glioma de bajo grado, para lo que no parece haber ningún producto útil en el momento actual.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tomografía computarizada intraoperatoria</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Descripción de la técnica</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 tipos fundamentalmente de tomografía computarizada (TC) intraoperatoria según la forma de producción de los haces de rayos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Haz cónico (cone-beam CT-CBCT-) detectado por un detector de panel plano bidimensional que a través de una rotación de la fuente de radiación reconstruye la imagen final en 3D (O-arm Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EE: UU.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Haces en forma de abanico detectados por una matriz de detectores múltiples (TC multidetector). Entre las más comercializadas se encuentran: AIRO Brainlab AG (Munich, Alemania), SIEMENS SOMATOM (Erlangen, Alemania) y SAMSUNG BODY TOM (Danvers, EE. UU.).</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general las TC multidetector tienen mejor resolución en tejidos de partes blandas. Dentro de las TC multidetector, las principales diferencias vendrían dadas por el diferente tamaño del gantry (AIRO 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm SOMATOM) proporcionando una mayor versatilidad para las distintas posiciones quirúrgicas, número de cortes (32 cortes 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm AIRO, hasta 128 cortes SOMATOM) y calidad de la imagen (mayor en el SOMATOM).</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia con AIRO, el paciente se coloca en la mesa radiotransparente y se fija la cabeza con el craneostato de fibra de carbono (disminuye el artefacto que produce). Se realiza una primera TC de la zona en cuestión (3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) y automáticamente se registra en el navegador (Curve de Brainlab incorporado), ahorrando la fase del reconocimiento facial (otras marcas de navegación también son compatibles, pero en ellas habría que hacer nuevamente el registro). Puede además fusionarse con otras pruebas radiológicas preoperatorias como la RM. Posteriormente la mesa se gira 90°, y se procede a la cirugía. Al finalizar la resección (o en caso de necesitar recalibrar el navegador durante la misma) se repite la TC, para valorar posibles restos tumorales. En el caso que sea necesario se puede administrar contraste yodado para obtener imágenes de captación de contraste que ayuden a mejorar la visualización del tumor.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Revisión bibliográfica</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripción del uso de una TC intraoperatoria fue publicada en 1979 por Shalit et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> reportándose nuevos artículos durante los años siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a>. Sin embargo, la irrupción de la RMi en la década de los 90 (con una mejor visualización de las estructuras cerebrales) fue haciendo decaer el interés en la TC intraoperatoria hasta casi abandonarla. Ha sido recientemente cuando a raíz del alto coste de instalación en el quirófano de las RM de alto campo, el importante desarrollo en la calidad de la imagen de la TC y el creciente interés de los neurocirujanos por las intervenciones de columna lo que ha devuelto la TC a los quirófanos de neurocirugía.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales aplicaciones de la TC intraoperatoria en los quirófanos de neurocirugía serían la cirugía de columna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">55–57</span></a>, procedimientos estereotácticos con implantación de electrodos como estimulación cerebral profunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>, cirugía de la epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">60,61</span></a>, accesos percutáneos al foramen oval<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>, y tumores con afectación ósea de base de cráneo como meningiomas o tumores hipofisarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63–66</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modernas TC multidetector ofrecen una solución razonable para el uso combinado de imagen intraoperatoria a tiempo real y la neuronavegación (con imágenes preoperatorias) a un menor coste que la RM de alto campo y con mejor visualización de estructuras óseas que esta.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos fuertes: Su instalación implica un coste menor al de la RMi. El tiempo para la realización de la prueba es mucho menor.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos débiles: Tiene una menor calidad de imagen para el parénquima cerebral que la RMi (fundamental para lesiones intraaxiales cerebrales). El paciente recibe radiación (aunque actualmente con los protocolos de bajas dosis han descendido mucho: 0,87-1,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv de media en las distintas cirugías craneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>).</p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Discusión</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad el uso de técnicas intraoperatorias (imagen y fluorescencia) se ha extendido durante los procedimientos de resección de distintos tipos de tumores craneales. Estas técnicas parece que ofrecen información, en un periodo de tiempo más o menos asumible durante el procedimiento, sobre el grado de resección del tumor. Sin embargo, debido a las limitaciones de los distintos estudios realizados hasta el momento, la última revisión de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> sobre la resección de los gliomas apoyada con técnicas de imagen intraoperatoria considera que la evidencia científica en este tema es de muy baja calidad.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no existe evidencia científica, son cada vez más numerosas las publicaciones donde se recogen los resultados de las cirugías en las que se ha empleado alguna técnica de imagen intraoperatoria para mejorar el resultado quirúrgico y conseguir los objetivos preoperatorios. Esto ha permitido incrementar la experiencia y la familiarización de los neurocirujanos con estas técnicas.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada una de las técnicas revisadas tiene puntos fuertes y débiles. Poder elegir entre una u otra técnica dependerá, en buena parte, de las preferencias del neurocirujano y de la disponibilidad del aparataje en el centro donde se trabaja, así como del tipo de patología que se esté tratando (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En neurocirugía es complicado conseguir niveles altos de evidencia científica, pero se pueden alcanzar niveles científicos basados en la práctica clínica, si esta se realiza por neurocirujanos expertos y si se recoge la información adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, es importante que el neurocirujano esté familiarizado con todas las nuevas técnicas de ayuda neuroquirúrgica, de forma que esté en disposición de decidir cómo mejorar sus intervenciones, evaluar si su quirófano tiene alguna carencia que deba implementar y buscar soluciones para poder ofrecer al paciente una cirugía segura y basada en los estándares de calidad.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conclusiones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de los tumores cerebrales basada en imagen intraoperatoria supone un cambio frente a la cirugía tradicional. Existen distintas modalidades y la elección de una u otra técnica va a depender del tipo de tumor a tratar, de las preferencias del neurocirujano y de la disponibilidad en cada centro. A pesar de que no existe evidencia científica de su uso, cada vez es más frecuente que formen parte del armamentarium del quirófano de neurocirugía.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este artículo hemos querido resumir de forma objetiva las técnicas de imagen intraoperatoria más frecuentes y qué se debe tener en cuenta para su uso, cuando sea posible, a la hora de plantear una cirugía de un tumor cerebral.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1356720" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" 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cirugía de los tumores cerebrales se ha implementado en los últimos años con nuevas técnicas de imagen intraoperatoria, que tratan de mejorar la resección tumoral, aunque conllevan un aumento de recursos. Con el fin de hacer una actualización de este tema, se ha elaborado este manuscrito desde el grupo de tumores de la Sociedad Española de Neurocirugía.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha propuesto a expertos en el uso de cada una de las técnicas intraoperatorias más empleadas en la cirugía de los tumores cerebrales, la descripción de la técnica y una breve revisión de la literatura. Se describirán indicaciones de uso, sus ventajas e inconvenientes basados en la experiencia clínica y en lo publicado en la literatura.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La técnica de imagen intraoperatoria más consistente sería la resonancia de bajo y alto campo, pero a su vez es la que supone un mayor gasto de recursos. La ecografía intraoperatoria navegada es portátil y tiene un menor coste, aunque discrimina peor los tumores de alto grado y es observador-dependiente. Las técnicas de fluorescencia más empleadas son el 5-aminolevulínico para gliomas de alto grado y la fluoresceína, de utilidad en lesiones que rompen la barrera hematoencefálica. Por último, la TAC intraoperatoria es la más versátil en el quirófano de neurocirugía, pero tiene menos indicaciones en la cirugía neurooncológica</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las técnicas de imagen intraoperatoria se emplean cada vez con más frecuencia en la cirugía de los tumores cerebrales, y el neurocirujano debe valorar su posible uso en función de sus recursos y las necesidades de cada paciente.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">New intraoperative imaging techniques, which aim to improve tumour resection, have been implemented in recent years in brain tumour surgery, although they lead to an increase in resources. In order to carry out an update on this topic, this manuscript has been drafted by a group from the <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Española de Neurocirugía</span> (Spanish Society of Neurosurgery).</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Experts in the use of each one of the most-used intraoperative techniques in brain tumour surgery were presented with a description of the technique and a brief review of the literature. Indications for use, their advantages and disadvantages based on clinical experience and on what is published in the literature will be described.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The most robust intraoperative imaging technique appears to be low- and high-field magnetic resonance imaging, but this is the technique which results in the greatest expenditure. Intraoperative ultrasound navigation is portable and less expensive, but it provides poorer differentiation of high-grade tumours and is observer-dependent. The most-used fluorescence techniques are 5-aminolevulinic acid for high-grade gliomas and fluorescein, useful in lesions which rupture the blood-brain barrier. Last of all, intraoperative CT is more versatile in the neurosurgery operating theatre, but it has fewer indications in neuro-oncology surgery.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intraoperative imaging techniques are used with increasingly greater frequency in brain tumour surgery, and the neurosurgeon should assess their possible use depending on their resources and the needs of each patient.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1613 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 379607 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Colocación del paciente en cefalostato magnetocompatible y posicionamiento de la RMi bajo la mesa quirúrgica. B. Posición elevada para llevar a cabo exploración. C. Polos de imán 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T (27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) con detalle del coil colocado sobre región quirúrgica. D. Exploración basal vs. exploración final con resección completa.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 784 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 192678 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Disposición del quirófano durante el procedimiento quirúrgico. B. Paciente en el quirófano sobre el transfer de la resonancia. C. Puerta de acceso directo del quirófano a la resonancia. D. Traslado del paciente.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1510 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 397048 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Imagen del aparato de ecografía y escala de su tamaño. B. Sonda ecográfica con estrella de registro neuronavegada. C. Imagen intraoperatoria de glioma de alto grado donde se observa la perfecta correlación entre la ecografía y la RM preoperatoria. D. Ejemplo de metástasis premotora izquierda donde esta fusionada la segmentación (amarillo: tumor) y tractografía (azul: vía piramidal; rojo: fascículo arcuato). E. Imagen intraoperatoria de tumor glial de alto grado; a la izquierda visualización de resto tumoral profundo de menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> al final de la primera parte de la resección (*); a la derecha objetivación posterior de la cavidad sin restos tumorales. Se debe interpretar correctamente la línea hiperecogénica que queda posterior a la resección que corresponden a restos hemáticos (artefacto).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1279 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 310389 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">4A. Resto tumoral en el lecho quirúrgico con luz normal (izqda.) y luz azul (dcha.). B: Pieza de biopsia de glioma grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> que muestra el tejido patológico con luz normal (izqda.) y luz azul (dcha.).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 873 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 88403 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posicionamiento de paciente para realización de TC intraoperatoria AIRO Brainlab.</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos fuertes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos débiles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RMi bajo campo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Portátil y adaptada a cabezalMenor tiempo añadidoNo material específicoCoste menorProcedimientos guiados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor resoluciónMenor área de exploraciónNo secuencias complejasEspacio limitado en polos del imán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RMi alto campo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta definición de la imagenSecuencias complejasControl posquirúrgico intraoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto costeLimitación de posiciones quirúrgicasConsumo de tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eco neuronavegada iop \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PortátilAlta definición de imagenRápida adquisición (tiempo-real)Coste-efectividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Observador-dependienteDificultad interpretación tumor primario-edema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-ALA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica sencilla/mínima curva de aprendizajeNo influye en el tiempo quirúrgicoOptimiza selección de muestras para patología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microscopio con filtro de luz especialAumenta el coste de la cirugíaTécnica subjetivaNo discrimina áreas funcionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluoresceína Na \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Útil para cualquier lesión que rompe barrera hematoencefálicaMenor coste que 5-ALABuena iluminación del campo quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja especificidad tiempo y manipulación-dependienteUso no aprobado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TCi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor coste que RMiTiempo para la realización de la prueba es mucho menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor calidad de imagen respecto a RMiIrradiación al paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2330350.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de las ventajas e inconvenientes de las técnicas de imagen intraoperatoria</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:69 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Technical adjuncts in neurosurgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.G. 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