W. Osler empezó su carrera de medicina en Toronto en 1870 y se doctoró en la McGill University de Montreal, ampliando después su formación en una gira por Europa que empezó en la universidad de Londres, donde estudió fisiología entre 1872 y 1873, para visitar después a Rudolf Virchow en Berlín, quien determinó quizá su gran interés por la realización de los estudios necrópsicos (Osler ejecutó más de 1.000 a lo largo de su carrera clínica)6,7. Completó su formación clínica en hospitales de Berlín y Viena, y aunque se inspiró también en la medicina y la universidad inglesa, Osler captó como pocos el espíritu propio de la nueva universidad alemana que le sirvió para diseñar la escuela del Hopkins junto con los otros tres «Grandes» (W. Halsted, H. Welch y H. Kelly). De los hospitales ingleses tomó el modelo de rotaciones clínicas para los estudiantes (clerks y dressers), y de los centros académicos alemanes, la necesidad de realizar investigación sin perder de vista las ciencias básicas y de unir la enseñanza y la investigación3,4,8.

Uno de los hechos más destacables en la carrera de Cushing fue que el desarrollo de la Neurocirugía logrado por él en el Hopkins no se asoció con la existencia allí de una escuela dominante de Neurología, en contra de lo que ocurría en Gran Bretaña, el continente europeo, o incluso la Filadelfia del momento, donde los neurólogos W. Spiller y C.K. Mills fueron responsables, junto con el cirujano C. Frazier, del desarrollo de la naciente neurocirugía americana9. Igualmente, el progreso de la Neurocirugía conseguido en New York estuvo dominado por un grupo de neurólogos que invitaron al cirujano C. Elsberg a unirse a ellos en el Neurological Institute de esta ciudad en 1909. Hay que recordar aquí una vez más que en los inicios de su decantación por la Neurocirugía, Cushing sintió que el cirujano tenía que asumir su responsabilidad de actuar sobre la base de un diagnóstico realizado por él mismo, y que debía estudiar a sus pacientes cuidadosamente antes de llevarlos a la mesa del quirófano (es decir, hacer su propia neurología). Una idea esta que contrastaba con la del neurólogo C.K. Mills, quien creía que una de las tareas del neurólogo era «supervisar y dirigir los procedimientos quirúrgicos realizados sobre el cerebro y la médula espinal por el cirujano».

Parece seguro que Osler condicionó a Cushing en la adopción de ese posicionamiento que, cuando menos, resultaba heterodoxo y «rechinaba» en el mundo de la dominante, pero pertinazmente estancada, neurología. Podría parecer paradójico que el clínico de mayor talla en aquel momento histórico imbuyera esa idea en quien todavía no era más que un residente y después asistente de cirugía general en trance de emprender un camino incierto para entronizar la nueva especialidad de la cirugía neurológica. Para Canale «fue precisamente el único y especial milieu de la neurología clínica en el Hopkins, en el que Osler era la figura dominante, lo que explicó la aparición del agresivo Cushing en su aventura de búsqueda de la nueva especialidad»10.

G. Ebers señaló la especial posición de Osler en relación con la Neurología norteamericana, y más en particular la del Hopkins9, y son varios los historiadores que han destacado la especial significación de Osler en el campo de esta especialidad en la última parte del siglo xix, que «no estaría completa sin él». Hay que remarcar aquí que la afición a la Neurología del propio Osler se había gestado en Filadelfia de la mano del neurólogo W. Mitchell, pero no menos de la del cirujano W.W. Keen, que era el único capaz de operar con éxito sobre el cerebro en la América de finales delxix y que pronto mostró admiración por Cushing. Se puede decir que Osler «descubrió una neurología animada por la cirugía».

Cuando Osler fue nombrado médico jefe del hospital del Hopkins en su apertura en 1889 se hizo cargo de tres departamentos, uno de ellos el de Neurología, que no dejó en otras manos hasta que H. Thomas fue nombrado jefe y director del training en neurología en 1896, año en que se dio la «intromisión» de Osler en el campo de la neurología y la neurocirugía, y cuando él y Thomas diagnosticaron un tumor cerebral (un meningioma frontal) en un paciente que refirieron a W.W. Keen para que lo extirpara con éxito (fue el año que Cushing empezaba su residencia en el Hopkins).

Pero el interés de Osler por el campo de la naciente neurocirugía, a la que con una visión quizá más aguda y larga que todos los demás allí presentes (incluidos Halsted y el propio Cushing) consideraba ya útil para tratar algunas lesiones del SNC, se basaba también en sus conexiones con William Gowers (tenido por muchos el mejor neurólogo de todos los tiempos). Osler, que era su amigo desde 1878, le visitó en Londres en 1894 y le dedicó su monografía On Chorea and Choreiform afections, publicada ese año. Londres era entonces el epicentro de la Neurología, y durante esa misma visita Osler asistió a la resección de un meningioma por Victor Horsley, a quien conocía también desde 1878, y cuya carrera siguió mejor que nadie. Esto explica que en la primera edición de su famoso texto de Medicina aparecida en 1892 The Principles and Practice of Medicine, el mejor de su tiempo y el más leído en todo el mundo, Osler recomendara el tratamiento quirúrgico de lesiones cerebrales y medulares citando la obra pionera de Horsley11.

Pero el factor más influyente para inclinar a Cushing hacia la Neurocirugía no fue la posición de Osler como jefe médico y responsable de la neurología clínica en el Hopkins, sino, sobre todo, su amistad y consejos durante el crítico periodo de 7años que incluyen los dos últimos de residencia de Cushing (1898-1899), los catorce meses de su estancia en Europa (1900-1901) y el intervalo entre 1901 a 1905, cuando actuó como una especie de padre espiritual y percibió como nadie el potencial de la ambición y la naturaleza inquieta de Cushing. Y es que Osler era inigualable en la capacidad para estimular a otros a hacer un buen trabajo.

Ya dijimos que el interés de Cushing por el sistema nervioso no era claro, o al menos no había despertado de manera definitiva cuando llegó al Hopkins en 1896. Y fue en el «descubrimiento» de este apartado de la medicina y la patología por alguien que quería especializarse en cirugía con el famoso profesor W. Halsted, en lo que terció la influyente personalidad de Osler que, dicho está, estrechó su mentorización sobre Cushing en los dos últimos años de su residencia. En 1899 no solo le desaconsejó aceptar la jefatura del departamento de cirugía del hospital de la Case Western Reserve, sino que le recomendó en cambio rendir una visita a Europa. Pero hay que señalar que ya antes de partir para su Wanderjahre europea, Cushing había sido invitado por Keen en 1899 (solo cuatro años tras haber finalizado el pregrado en Harvard) a presentar su experiencia con la resección del Gasser en el Colegio de Médicos de Filadelfia, que era considerado el Temple of the Elders en neurología y neurocirugía. Esta invitación, hecha por los líderes del momento, se debió a la recomendación de Osler que quería poner a Cushing bajo la atención de Keen.

En todo caso, hay que remarcar que ya en su gira europea Cushing eligió centros relacionados con la neurología además de la cirugía, y por eso visitó a Horsley, Sherrington y Kocher. En su primer mes en Inglaterra coincidió con Osler, que estaba allí en una visita de verano y le introdujo en la vida social local facilitándole encuentros con científicos senior de los que no hubiera disfrutado de otra manera. Tras trabajar en el laboratorio de Kocher y pasar un mes en Turín en el del fisiólogo Angelo Mosso, donde repitió los experimentos de Berna, y antes de retornar a América, recaló en Inglaterra, donde el propio Horsley, que estaba muy ocupado y disperso en múltiples labores, le aconsejó trabajar con Sherrington en Liverpool; un contacto este que fue facilitado otra vez más por Osler, amigo también de Sherrington desde 1894. Este último quedó impresionado por las magníficas ilustraciones realizadas por Cushing de los campos quirúrgicos en las operaciones que realizaba sobre el cerebro del orangután.

A pesar de lo que acabamos de señalar sobre el posible interés precoz de Cushing por la Neurocirugía, hay que insistir en que en el tiempo de su excursión a Europa manifestó de manera explícita que no tenía la idea de dedicarse a ella, algo que se contradice con lo apuntado un cuarto de siglo después en su Presidential Address dirigida a la American Association of Neurological Surgeons (AANS), en la que recordó cómo la oportunidad de estudiar su primer caso neurológico en 1897, que reportó un año después en su primera publicación formal Haematomyelia from gunshot wounds of the spine. A report of two cases with recovery following symptoms of hemilesion of the cord, le había lanzado al camino de la Neurocirugía; un camino que entonces, dicho está, parecía oscuro y proceloso. Por otra parte, hay que señalar que en una carta escrita en 1900 a un amigo común, Osler le comentó «su amigo Cushing ha abierto el libro de la cirugía a un nuevo campo». También es significativo que a su vuelta al Hopkins desde Inglaterra fuese llamado en diciembre de 1901 por W.W. Keen a dar la Lección Mütter en Filadelfia, en la que describió su trabajo en el laboratorio de Kocher, y que al año siguiente fuese invitado de nuevo para dar una conferencia sobre tumores cerebrales.

El canadiense Osler, que cerró la cortina de su vida en Inglaterra cuando era Regius Professor en Oxford, desarrolló lo mejor de su trabajo en Estados Unidos, más particularmente en el Hopkins, donde lideró, dicho está, la creación de la famosa escuela orientada a la docencia y la investigación. Ya tras su paso por Alemania Osler había manifestado en 1884: «las salas son laboratorios clínicos utilizados para el estudio científico y el tratamiento de la enfermedad, y los asistentes bajo la dirección del profesor desarrollan investigaciones y ayudan en la instrucción», sugiriendo que el lugar para el entrenamiento en ciencia clínica era el departamento clínico6; una visión esta que coincidió con la de su compañero Halsted, visitante también de los hospitales de Centroeuropa (ver más adelante), y que contribuyó a hacer que brillara más que ningún otro en su época como médico clínico y como profesor.

La ayuda de Osler a Cushing para dar sus primeros pasos en neurocirugía se completó refiriéndole pacientes. Las referencias de casos neurológicos eran raras en la última década delxix, y así, en 1899 solo se operaron dos pacientes con tumor cerebral en el Hopkins y ambos fallecieron, por lo que los médicos eran reacios a enviar enfermos con esta patología. Sin embargo, dos de los tres pacientes con muerte por fallo bulbomedular secundaria a hipertensión intracraneal reportados por Cushing en la ya mencionada Lección Mütter, dos de 15 sometidos a descompresiva subtemporal incluidos en el artículo de 1905, otros más con neuralgia trigeminal operados entre 1903 y 1904, o el primer paciente con tumor medular (un meningioma) operado en 1903, le fueron referidos por Osler.

En 1904 Keen ofreció a Cushing la jefatura del Jefferson College en Filadelfia, que rechazó tras consultarlo con Osler quien creía que debía seguir madurando en el «caldo del Hopkins». Pero lo más destacable de la colaboración con Keen fue la ya mencionada invitación de este a contribuir a su libro Surgery. Its Principles and Practice, que fue el primer tratado sistemático de cirugía cerebral, y que, dicho está, contribuyó a entronizar a Cushing como líder de la Neurocirugía en un momento en que atraía ya a estudiantes y un número cada vez mayor de enfermos. En la sexta edición de su libro de Medicina Interna aparecida en 1905, Osler agradeció la colaboración de Cushing y Thomas en el apartado relativo a la patología del SNC11.

Teniendo en cuenta la intensa relación y constante ayuda recibida de Osler, resulta sorprendente que Cushing apenas la mencionara, una falta que ha sido señalada por distintos historiadores12,13. Por ejemplo, Canale dijo que «desafortunadamente, una de las posibles fuentes para resolver este enigma, la biografía de Osler escrita por Cushing no revela nada al respecto»14, y añadió: «este anonimato innecesario dejó vacíos inexplicables en los apuntes escritos por Cushing entre 1900 y 1905», que fueron precisamente los años de mayor proximidad o relación estrecha entre ellos dos10. Y son muchos los que se han preguntado por la razón de esta omisión. El propio Fulton, que escribió la biografía de Cushing, hizo notar también la ausencia completa de comentarios de este al respecto, algo que resulta, cuando menos, intrigante, porque la deferencia de Osler hacia Cushing fue constante2,12. Según W. Welch, del Hopkins, este hecho no tenía paralelo entre los biógrafos, y a él le recordaba «la ausencia de autorreferencias por parte de San Juan en el evangelio que escribió».

Osler nunca se tildó de haber ayudado a Cushing, mientras que este, por las razones que fueren, evitó expresar de manera explícita su agradecimiento por la ayuda recibida. Quizá no sabremos nunca si esta omisión se debió a una estrategia chauvinista de defensa del protagonismo de su propio éxito, pero parece poco probable que fuera debida al simple olvido. En cualquier caso, y esto es lo que nos importa, fue un privilegio para la comunidad neuroquirúrgica que nuestra especialidad fuera inspirada, aunque de manera indirecta y si se quiere sigilosa, por el médico clínico más grande de la época.

Al reflexionar sobre la posible ingratitud de Cushing hacia Osler surge la pregunta de en qué medida asumió este los valores humanísticos de altruismo, empatía, tolerancia y generosidad que adornaban a su mentor, y que, como ya dijimos en la ParteI de este artículo, no resonaron en su relación con sus colaboradores más próximos. Quizá la imitación no pasó de la entrega y rigor en el trabajo, el interés por la historia y el coleccionismo de libros, o la capacidad para escribir bien que ambos compartieron.

En todo caso, y sin querer emitir ningún juicio adverso sobre este gigante de nuestra especialidad, parece ajustado decir que no fue un ejemplo de lo que hoy se entiende por buen profesionalismo, una de las seis competencias mayores en el mapa del Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) que han de adquirir los trainees (estudiantes y residentes) a través del role modeling operativo en el llamado «currículo oculto», y que incluye, aparte de una honestidad radical, la oferta de un trato compasivo y empático a enfermos, estudiantes y colegas4,15.

La relación de Cushing con Halsted, su jefe directo y mentor también en la residencia de cirugía, fue cuando menos tormentosa a causa más del peculiar carácter y el egocentrismo de Cushing, que del comportamiento inestable y el déficit en la atención prestada por Halsted a sus enfermos y residentes durante el periodo en que estuvo disminuido por una drogadicción. Aunque se dijo que Cushing no llegó a enterarse de este hecho, es altamente probable que sí lo conociera y tomara ventaja de la debilidad de su jefe, al que llegó a perder el respeto en el trato diario. Se llegó a decir que Cushing guardaba la información que podría eventualmente utilizar a modo de guillotina para «descabezar» a Halsted, cuyos enfermos «depredaba» hasta el punto que este estuvo a punto de despedirle por ello. En cualquier caso, Cushing se aprovechó de las ausencias repetidas de su jefe en la clínica y el quirófano para tensar los límites de su propia autonomía y mejorar al máximo su capacitación técnica, una opción que, para fortuna de todos, aprovechó con insaciable curiosidad intelectual e inagotable energía (ver más adelante)16.

La exaltación de la figura de Cushing nunca está de más si tenemos en cuenta el valor de sus aportaciones, pero no conviene aumentar la distorsión de la llamada «mitología neuroquirúrgica». Y aquí viene a cuento citar una carta al Editor publicada en el Journal of Neurosurgery en la que un neurocirujano se lamentaba por la «campaña de santificación de Dandy» que se estaba lanzando por entonces; en su misiva, aducía «ya hemos tenido bastante con la “santificación” de Cushing», y añadía que «existen mejores modelos que ellos para los neurocirujanos jóvenes, quienes deben aprender que la humildad y la humanidad deben acompañar a los conocimientos científicos y técnicos. Si Cushing y Dandy hubieran aprendido y enseñado esta filosofía entonces sí serían merecedores de una santificación». La reseña del neurocirujano argentino E. Schijman titulada «Walter E. Dandy. A 50años de su muerte», en la que comenta favorablemente el perfil de Dandy, describe muy bien los desencuentros de este con Cushing y la censurable actitud de este último hacia su pupilo17.

El profesionalismo deficiente o carencial, presente desde el inicio de la evolución de la Ncgía-Acad, cuando los elitistas miembros de la SNS mantenían una actitud indiferente hacia los jóvenes candidatos a neurocirujano (ver más adelante), representa otro ejemplo de problema recurrente en la historia de la especialidad que ha sido tocado en numerosas Presidential Addresses de miembros prominentes de la AANS y del Congress of Neurological Surgeons (CNS) en las que se lamentan los efectos deletéreos de la reducción del gasto sanitario sobre la calidad de la atención al enfermo, el aprendizaje de los residentes, la moral de trabajo del staff y las relaciones interprofesionales18–22.

En todo caso, las desavenencias entre Cushing y Dandy, o la falta de reconocimiento de Cushing hacia Osler y su ingratitud con Halsted (ver más adelante), reflejan que, al igual que ocurría con el resto de especialidades, el mundo de la neurocirugía estaba lejos de ser una escuela de buen profesionalismo. Quedan por conocer muchos aspectos oscuros del triángulo Halsted-Cushing-Dandy, y es que con frecuencia resulta imposible para el historiador determinar la interacción entre los asuntos humanos o personales y el desarrollo profesional16, o, dicho de otra manera, separar el hombre de sus obras, aun cuando estas sean claramente mejores que ellos mismos. Fijémonos pues en estas.

Nacido en 1886, Dandy ingresó en la escuela de medicina del Hopkins graduándose en 1910 para trabajar con Cushing, primero como estudiante asistente, y después como residente en 1911. Al igual que el resto de los residentes del Hopkins, Dandy pasó el primer año en el Hunterian Laboratory, donde por inspiración de Cushing estudió la inervación y la vascularización de la hipófisis en el gato y el perro, que reportó después en dos artículos aparecidos en 1911 y 191324. Y fue precisamente en el laboratorio donde comenzaron los desencuentros personales entre Dandy y Cushing, a causa de las observaciones del primero acerca de la vinculación de la glucosuria con la función hipofisaria y, sobre todo, por los excelentes resultados obtenidos con el estudio de la hidrocefalia experimental. Los celos profesionales de Cushing se repitieron después a causa de las innovaciones quirúrgicas introducidas por Dandy, como fue la de la extirpación radical exitosa de los neurinomas del acústico o de los tumores pineales. Dandy llegó a acusar formalmente a Cushing de «una evidente ausencia de criterio y seriedad científica»16, y las desavenencias duraron toda la vida, a pesar de una tibia reconciliación tardía. Al trasladarse a Boston en 1912 Cushing no invitó a Dandy a acompañarle, pero años después este pensó que ello le favoreció, porque «la enemistad lo estimuló a una superación personal constante».

El interés de Dandy por el sistema nervioso vino de la mano del profesor de anatomía de la escuela Franklin Mall, y su atención inicial se centró en la absorción del LCR a través de las membranas pleural y abdominal y el paso de los colorantes al sistema linfático, la sangre y la orina, así como la influencia de la posición del animal en el ritmo de absorción. A los 27años publicó con Blackfan sus clásicos y seminales artículos sobre la circulación del LCR y la hidrocefalia, que inducía recurriendo a la obstrucción de las vías intraventriculares, o a la extirpación del plexo coroideo y de las granulaciones aracnoideas, estableciendo así la diferenciación entre los tipos comunicante y no comunicante, y el uso de la coroidectomía y la ventriculostomía del 3.°.

En 1913 Halsted le dijo a Dandy que «nunca haría algo igual a esto porque solo muy pocos aportan más de una contribución de este rango a la medicina». Pero se equivocó, porque en 1918, cuando tenía 32años, publicó en Annals of Surgery la técnica de la ventriculografía, que practicó en 20niños, y un año después la pneumoencefalografía para la localización de los procesos expansivos y tumores (hay que recordar que hasta entonces solo se utilizaba el desplazamiento de la pineal, cuando se calcificaba, para conocer el lado en el que asentaban porque tampoco había llegado la angiografía). Dandy, a quien muchos consideraron como el «mejor de la neurocirugía», mejoró casi todos los aspectos técnicos de la cirugía de los procesos intracraneales y espinales (ver su clásico texto The Brain) reduciendo al 10% las cifras de mortalidad de fundadores como Horsley, Eiselsberg y Krause, que tan tarde como 1913 eran del 67, 77 y 84%, respectivamente24. Se decía que en contraste con los meticulosos Halsted y Cushing él era «un cirujano rápido» que prestaba escasa atención a la hemostasia; según él «los vasos temen al neurocirujano».

Cuando se habla de la creación de la Ncgía-Acad, a las figuras de los pioneros del Hopkins que acabamos de mencionar hay que añadir la del canadiense Wilder Penfield, que también inició allí su formación para entrenar después una serie de residentes que contribuyeron notablemente a la transformación de la Neurocirugía de práctica empírica en disciplina científica. Su aportación específica fue sistematizar la práctica de la neurocirugía experimental trabajando en la clínica universitaria del Royal Victoria Hospital de la McGill University, un centro creado también por consejo de W. Osler que disponía de excelentes instalaciones, entre las que estaba su propia imprenta universitaria, y donde se integraron la práctica clínica con la enseñanza y la investigación25.

Penfield, que al igual que Cushing tuvo como mentor a Osler (¡¡otra vez más Osler!!), se graduó en la escuela de Hopkins en 1918, y pasó a ser hosuse officer de Cushing en el Peter Bent Brigham. Este trató de retenerle, pero Penfield rehusó la oferta, sin que nunca aclarara las razones para hacerlo. Probablemente quería buscar su propio camino, y además difería con Cushing en «cuestiones filosóficas». Penfield creía que la Neurocirugía requería el concurso de la neurología y la neuropatología, y así, se desplazó para trabajar en los laboratorios de Sherrington en Liverpool y del Pio del Rio Hortega en Madrid. Al inicio de su carrera trabajó en el Queen Square de Londres con Percy Sargent, que estaba especialmente interesado por la epilepsia postraumática, y completó su formación quirúrgica en la Columbia fundando un laboratorio de neuropatología en el Hospital Presbiteriano de New York. Aparte de sus estudios sobre cicatrices corticales y epileptogénesis, desarrolló numerosas líneas de investigación, como la del estudio de la inervación del árbol vascular cerebral, la regulación del flujo cerebral y la función diencefálica.

Tras su estancia en Madrid, en 1924 trasladó los métodos de estudio anatomopatológico de la escuela española de histopatología a Montreal, donde estableció un programa de formación en neurocirugía con un internado de 18meses, que incluía 6meses de neurología, neurocirugía y policlínica, seguidos de 2años de residencia. Además, introdujo otra innovación que resultó «profética» por entonces, que fue la oferta de fellowships en neuropatología, neuroanatomía y neurofisiología. La admisión a estos últimos dependía de la capacidad de cada candidato para desarrollar investigación independiente; en realidad era un programa de investigación «basado en hipótesis» que Penfield concibió en los laboratorios de Sherrington y de Del Rio Hortega, y del que fue ejemplo magistral su propio estudio de investigación de las cicatrices epileptógenas. Algunos de los formados con Dandy en el Hopkins y con Cushing en el Brigham, como H. Naffziger, enviaban sus residentes a rotar con Penfield para adquirir una formación o entrenamiento más específico en investigación25.

Aunque se puede decir que la Ncgía-Acad empezó en Estados Unidos con Cushing y Dandy, que realizaron trabajo experimental de laboratorio en el inicio de sus carreras, esas investigaciones eran descriptivas y no tuvieron el impacto y la efectividad de las realizadas por Penfield a la hora de instilar la cultura de la experimentación básica en los trainees.

Dicho está que en esta fase los pioneros habían empeñado casi todas sus fuerzas para resolver los que parecían problemas técnicos insuperables, pero que, notablemente, consiguieron que la especialidad naciera siendo ya académica porque la mejora técnica estuvo acompañada desde el inicio por una investigación también incipiente en ciencias básicas, y por un protosistema de formación reglada de los house officers que alcanzó una excelente calidad en el Hopkins para extenderse, no sin dificultad, a unos pocos hospitales más; de hecho, en 1913 William Welch se quejaba de que la difusión del modelo que habían creado en Baltimore «estaba siendo más lenta de lo esperado». Y es que al no existir todavía una corporación o sociedad profesional que pudiera elevar propuestas organizativas de alcance general, no se había establecido un programa normalizado de residencia que pudiera ser utilizado en todos los servicios que acogían house officers.

En cuanto al tipo de formación, hay que señalar que en aquel momento, y sin haberse decidido aún qué era lo esencial y deseable para ser aprendido o dominado por el house officer, se dieron dos tipos de posicionamiento: el de quienes creían que los aspirantes a neurocirujano «Debían poseer un conocimiento esencialmente práctico de neurología clínica, de los trastornos psiquiátricos y de la neuropatología», y el de los que pensaban que tenían que dedicar dos largos años a la neurología clínica, otro a la neurofisiología, y seis meses a cada una de las ramas de la neuroanatomía, la neurofisiología, la neuroradiología y la neuroftalmología. La mayoría de los neurocirujanos no creían necesario conocer detalles anatómicos minuciosos, ni entender los oscuros fenómenos fisiopatológicos que subyacían a las enfermedades neuroquirúrgicas; se decía que «los tumores y otras lesiones groseras no respetan las finuras de las vías y sus bordes, y la técnica neuroquirúrgica del momento no llegaba a discriminar más allá de los cambios groseros o macroscópicos que afectaban a las estructuras implicadas».

Lo que apreciaba el neurocirujano era conocer «la neurología quirúrgica, la fisiología quirúrgica y la patología quirúrgica, esencialmente», y así, se aceptaba que el conocimiento detallado adicional relacionado «con las numerosas y frondosas ramas colaterales» de la cirugía y la neurología era solo suplementario. En un dicho muy «traído» por entonces, muchos neurocirujanos se preguntaban «Para qué se necesita todo este conocimiento si tenemos el Lipiodol», queriendo expresar que una vez localizada la masa a remover (la cual desplazaba o taponaba el paso del contraste positivo en la radiografía), todo lo demás sobraba. Del mismo modo, pero sorprendentemente, hay quienes en nuestros días se preguntan para qué se necesitan ciertos conocimientos teóricos «alambicados» si disponemos del TAC y la RM.

Se argumentaba que, en la práctica real, la competencia necesaria para «manejarse quirúrgicamente» se podía adquirir en el marco de la propia formación neuroquirúrgica, durante la cual, el joven neurocirujano debía y podía aprender a interpretar las escasas pruebas diagnósticas disponibles, como eran los primitivos estudios radiológicos de la radiografía simple, la ventriculografía con contraste positivo y la pneumoencefalografía, y los fisiológicos como el EEG, junto con las preparaciones microscópicas de las piezas extirpadas.

Pero frente a las propuestas más pragmáticas sobre la formación del joven neurocirujano, había otras más sofisticadas propiciadas por algunos líderes académicos (Bucy, Walshe, o Bailey, entre otros)27 que recomendaban conseguir un dominio extenso de las ciencias básicas, aun cuando se aceptaba que el entrenamiento podía tallarse de acuerdo con los deseos de cada trainee dependiendo de si planeaba practicar la neurocirugía privada en un hospital de comunidad, para lo que bastaba con una formación básica en neurología, o quería seguir una carrera académica, en cuyo caso debería contemplar además estudios en neurofisiología y otras materias.

También se planteó por primera vez y con toda agudeza en este Periodo, el debate acerca de cuál debía ser el número ideal de neurocirujanos (manpower) dándose una marcada brecha entre el reducido número de neurocirujanos recomendado por los líderes de la elitista Society of Neurological Surgeons, y el de la creciente masa de aspirantes a practicarla que presionaban con ansiedad sobre sus puertas. Los seniors no preveían el desarrollo explosivo de la especialidad, ni el aumento inmediato y continuo en la necesidad de neurocirujanos. Cushing y sus colegas de la nueva Sociedad no creían que un número elevado de practicantes fuera a propiciar el progreso de la especialidad, y preferían restringir la formación a unos pocos «con espíritu creativo dedicados en cuerpo y alma a la tarea» cuyo trabajo intelectual les permitiera orientarse en la incierta frontera. Según Martson, el temor de Cushing era que de no cultivarse intelectualmente el nuevo campo mediante la investigación, la neurocirugía se vería afectada hasta llegar incluso a involucionar28, en un escenario como el descrito por Bergland 50 años después que se comenta con más detalle en el segundo trabajo de nuestra serie29.

La disyuntiva entre la neurocirugía de «a pie» y la llamada Ncgía-Acad, planteada ya en los inicios de nuestra especialidad, ha permanecido viva a lo largo de los siglos xx y lo que va del xxi. Al no ser mutuamente excluyentes, al menos de manera estricta, estas alternativas se mantienen en el momento actual, cuando la presión de las corporaciones de managed care comprometen la financiación de la investigación y la docencia tradicionalmente asumidas por los neurocirujanos académicos provocando frustración y cierto desarme moral entre los miembros de las sociedades científicas, corporaciones y agencias dedicadas a la planificación de la educación.

Para completar el perfil académico de la neurocirugía al final del Periodo Gestacional solo faltaba la creación de una sociedad neuroquirúrgica que sirviera como foro para la comunicación, discusión y planificación del desarrollo de la especialidad, y que idealmente, dispusiera de una revista propia en la que publicar los resultados de la investigación clínica o de laboratorio. Cushing y Dandy tenían que publicar en revistas como JAMA, el Johns Hopkins Hospital Bulletin, Annals Surgery, Archives Surgery, y otras igualmente acreditadas. La trascendencia de la asociación de los cultivadores de una disciplina científica para asegurar su desarrollo se demostró de manera clara en la ya mencionada reunión del American College of Surgeons de 1919, en la que se declaró formalmente la existencia de la nueva especialidad de la Neurocirugía, conviniendo los implicados en mantener encuentros periódicos para intercambiar información30. La propensión a asociarse para atender a las necesidades comunes mediante la interacción en grupo ha sido característica de los EE. UU., un país llamado «the nation of associations» en el que brotaron complejas y gigantescas instituciones de origen voluntario para asumir funciones que en otras naciones quedaban reservadas para el gobierno o el estado.

En 1920, y tan solo cinco meses después del mencionado meeting del American College of Surgeons, unos pocos neurocirujanos interesados especialmente en la educación se reunieron en el Peter Bent Brigham de Boston y formaron la ya mencionada Society of Neurological Surgeons30,31. Cushing, que actuaba como anfitrión, aceptó el cargo de Presidente manifestando que el propósito esencial de la asociación era «...discuss our problems and compare our results...», y que sus objetivos fundacionales eran: 1) Desarrollar el campo de la neurocirugía, y 2) Educar a la profesión médica, y más en particular a los cirujanos en la idea de que la neurocirugía requería un entrenamiento especial aparte del que exigido para ser cirujano general30.

Los mítines semestrales de la primitiva sociedad duraban un día incluyendo una sesión operatoria de mañana asumida por el anfitrión local, y otra de tarde en la que se presentaban algunos trabajos por parte también del organizador y sus colaboradores. A estas reuniones, asistían los miembros activos (11 en el inicio) y un número también muy limitado de invitados esponsorizados por ellos, entre los que se elegían los escasísimos nuevos miembros. De este modo, la sociedad funcionaba como un club privado que resultaba impenetrable para el creciente número de neurocirujanos que empezaba a presionar a sus puertas. En el segundo artículo de esta serie veremos cómo el aumento de esa presión en las décadas siguientes forzó la creación de nuevas sociedades como la Harvey Cushing de 1932 y otras con memberships más numerosos.

En cualquier caso, la relativa inmadurez de la Society of Neurological Surgeons, no permitió crear un órgano propio de expresión (el Journal of Neurosurgery no apareció hasta 25 años después), ni sistematizar el programa de formación incluyendo algún tipo de instrucción didáctica y de examen para verificar el nivel de competencia alcanzado por los trainees (función que asumió el ABNS a partir de 1940), o planificar la práctica de investigación clínica y experimental que se abordaba de manera artesanal o individualizada. Y lo mismo ocurría con la gestión administrativa de los servicios que era de mínima complejidad y no generaba fricciones a nivel local ni nacional.