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array:24 [ "pii" => "S1130147319300983" "issn" => "11301473" "doi" => "10.1016/j.neucir.2019.08.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-05-01" "aid" => "402" "copyright" => "Sociedad Española de Neurocirugía" "copyrightAnyo" => "2019" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Neurocirugia. 2020;31:119-31" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 10 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 4 "PDF" => 6 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2529849619300437" "issn" => "25298496" "doi" => "10.1016/j.neucie.2019.08.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-05-01" "aid" => "402" "copyright" => "Sociedad Española de Neurocirugía" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Neurocirugia. 2020;31:119-31" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 1 "PDF" => 2 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review article</span>" "titulo" => "Stereotactic body radiation therapy and minimally invasive surgery in the management of spinal metastases: A change in the paradigm" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "119" "paginaFinal" => "131" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Radioterapia estreotáxica corporal y cirugía mínimamente invasiva en el manejo de las metástasis espinales: un cambio de paradigma" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1674 "Ancho" => 2475 "Tamanyo" => 194822 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grades of epidural spinal cord compression according to the classification of Bilsky.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,19,21</span></a> Grade 0: only affects the vertebral bone. Grade 1a: slight epidural compression without deforming the thecal sac. Grade 1b: deforms the thecal sac without imprint on the spinal cord. Grade 1c: deforms the thecal sac, imprints on the spinal cord but does not compress it. Grade 2: compresses the spinal cord with cerebrospinal fluid visible around it. 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Parte I. Análisis de las características del tensor de difusión realizado durante la fase subaguda precoz" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "132" "paginaFinal" => "145" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Sixto Obrador SENEC prize 2019: Utility of diffusion tensor imaging as a prognostic tool in moderate to severe traumatic brain injury. Part I. 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Los valores del índice de correlación rho de Spearman se representan mediante un código de colores: azul (0,15-0,2), naranja (0,2-0,3) y rojo (0,3-0,4).). El color de la figura solo puede apreciarse en la versión electrónica del artículo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ana M. Castaño-Leon, Marta Cicuendez, Blanca Navarro-Main, Pablo M. Munarriz, Igor Paredes, Santiago Cepeda, Amaya Hilario, Ana Ramos, Pedro A. Gómez, Alfonso Lagares" "autores" => array:10 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ana M." "apellidos" => "Castaño-Leon" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Cicuendez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Blanca" "apellidos" => "Navarro-Main" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Pablo M." 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(b) Inferior view of sellar and parasellar region. 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A y B) Fractura patológica a nivel T11, con puntuación en la escala SINS de 16, e invasión del canal medular con compresión epidural grado 3 de Bilsky. C) Colocación de agujas de Jamshidi como inicio de inserción de tornillos percutáneos. D) Incisión en línea media para descompresión medular limitada. E) Aspecto de las incisiones quirúrgicas.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que el porcentaje de pacientes con cáncer que desarrolla metástasis espinales en algún momento de su evolución alcanza el 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y alrededor del 5% de todos los pacientes que mueren por cáncer presentan algún tipo de compresión epidural de origen metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La presencia de metástasis espinales impacta muy negativamente en la calidad de vida del paciente debido al dolor o al déficit neurológico que pueden producir. La mejora global en la supervivencia de los pacientes con cáncer implica que muchos de ellos vivirán durante más tiempo con metástasis en la columna. Sin embargo, los tratamientos y expectativas del paciente oncológico que se encuentra en remisión o en estadio terminal no se aplican necesariamente a los supervivientes de cáncer con metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Dado que no está demostrado que el tratamiento de las metástasis espinales aumente la supervivencia global del paciente, todos los esfuerzos terapéuticos se centran en el denominado <span class="elsevierStyleItalic">control local</span> de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El objetivo de la terapia local es el de conservar la calidad de vida del paciente durante su período de supervivencia mediante el control del dolor y el mantenimiento de la estabilidad biomecánica de la columna, para impedir o minimizar un eventual deterioro neurológico por daño medular o radicular.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía y la radioterapia son los tratamientos clásicos indicados en las metástasis espinales. En las últimas décadas, se ha desarrollado una modalidad de radiocirugía aplicada a la columna denominada radioterapia estereotáxica corporal (<span class="elsevierStyleItalic">stereotactic body radiotherapy</span>, SBRT) que ha mejorado la tasa de control local de la enfermedad en comparación con la radioterapia externa convencional (<span class="elsevierStyleItalic">conventional external-beam radiation therapy</span>, cEBRT) y que ha permitido tratar de forma eficaz histologías antes consideradas radiorresistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Por otro lado, la cirugía radical de resección en bloque, popularizada desde los años 80 por diversos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>, ha ido reduciendo su <span class="elsevierStyleItalic">agresividad</span> a medida que la radioterapia mejoraba en eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conceptualmente se ha producido un progresivo cambio de paradigma en el manejo de las metástasis espinales, consistente en una tendencia a minimizar la agresividad quirúrgica a la vez que se potencia el efecto de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. En el pasado, la radioterapia se consideraba un tratamiento adyuvante a la cirugía de resección lo más amplia posible. Por contra, en la actualidad, es la denominada <span class="elsevierStyleItalic">cirugía de separación</span><span class="elsevierStyleItalic">(separation surgery)</span> y la cirugía mínimamente invasiva (MIS) las que se consideran tratamientos adyuvantes, y con frecuencia neoadyuvantes, a una SBRT a dosis ablativas y con intención radical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Este cambio de enfoque ha proporcionado un beneficio en términos de control local, calidad de vida y, quizá, en supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. De hecho, el efecto sinérgico de la SBRT junto a cierto tipo de inmunoterapia podría tener un impacto significativo en la supervivencia global de la enfermedad neoplásica espinal a través de efectos locales (efecto <span class="elsevierStyleItalic">bystander</span>) y a distancia (efecto abscopal), actualmente en estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es proporcionar un esquema actualizado del manejo de las metástasis espinales según el nuevo paradigma, discutir sus fortalezas y debilidades, y revisar las futuras direcciones de investigación en este campo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta los años 90, la compresión medular de origen metastásico se trataba mediante una simple laminectomía y descompresión del saco tecal, en pacientes que precisaban una biopsia confirmatoria, o mediante cEBRT en los casos ya filiados anatomopatológicamente. Las conclusiones del estudio de Young et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> a principios de los años 80 mostraron que ambos tratamientos obtenían resultados similares en cuanto a alivio del dolor, mantenimiento de la deambulación y preservación de la función esfinteriana, por lo que la laminectomía quedó en entredicho como tratamiento definitivo, sobre todo al comprobarse su tendencia a favorecer la deformidad cifótica ulterior. En 2005, el ensayo aleatorizado de Patchell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostró el beneficio de las cirugías agresivas de descompresión medular circunferencial junto a instrumentación posterior seguidas de cEBRT frente al tratamiento clásico, en términos de mantenimiento de la deambulación, necesidad de analgésicos y de corticoides. A la vez, en 2007, se publicó el estudio de Gerszten et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en el que se trataron 500 metástasis espinales, sin inestabilidad ni déficit neurológico, mediante radiocirugía, con unas tasas de control local superiores al 90% y de control del dolor a largo plazo por encima del 85%. Estos resultados iniciaron una tendencia en el tratamiento de las metástasis espinales hacia el tratamiento radioquirúrgico (o SBRT) en lugar del tratamiento quirúrgico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el beneficio de la cirugía, por su capacidad de descomprimir la médula, quedó establecido en el mencionado estudio de Patchell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, sin embargo, la utilidad de la estabilización quirúrgica no estaba bien definida en la enfermedad metastásica. En un intento de afinar qué subgrupo de pacientes se beneficia de dicha estabilización, en 2010, el <span class="elsevierStyleItalic">Spine Oncology Study Group</span> desarrolló y publicó el sistema de puntuación <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> (<span class="elsevierStyleItalic">Spinal Instability Neoplasia Score</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, un sistema de evaluación de la estabilidad de la columna que se ha demostrado eficaz y con buena correlación interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Previamente, Bilsky y Smith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> habían publicado en 2006 el sistema <span class="elsevierStyleItalic">NOMS</span>, un protocolo de ayuda a la decisión terapéutica, que más tarde fue complementado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> con la indicación de radiocirugía vertebral y la puntuación <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span>, como se detalla a continuación.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Esquema de decisión NOMS</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de las últimas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>décadas, el equipo oncológico multidisplinar del <span class="elsevierStyleItalic">Memorial Sloan-Kettering Cancer Center</span> en Estados Unidos ha desarrollado un protocolo de decisión sobre pacientes con metástasis espinales basado en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pilares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a> bajo el acrónimo <span class="elsevierStyleItalic">NOMS</span> (<span class="elsevierStyleItalic">Neurologic, Oncologic, Mechanical stability, Systemic disease</span>). Siguiendo este esquema, la parte neurológica y la oncológica permiten decidir si el paciente se beneficia de tratamiento radioterápico con o sin cirugía; la parte mecánica (basada en la escala <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span>) aconseja sobre qué tipo de cirugía es la más indicada y si precisa estabilización; y la parte sistémica proporciona información sobre la expectativa de vida del paciente y su tolerancia en particular a los tratamientos. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra las propuestas de tratamiento recomendado según las posibles combinaciones de los 4 elementos que integran el algoritmo de decisión. Todas ellas incluyen alguna modalidad de radioterapia que puede ser seguida o precedida de algún tipo de tratamiento quirúrgico de estabilización o de descompresión medular.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte <span class="elsevierStyleItalic">neurológica</span> de este protocolo se evalúa mediante el grado de compresión epidural medular que, a su vez, se estima mediante la <span class="elsevierStyleItalic">clasificación de Bilsky</span> (<span class="elsevierStyleItalic">Epidural Spinal Cord Compression</span>). Esta clasificación establece 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados de compresión en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categorías: bajo nivel de compresión (grados 0 a 1c) y alto nivel (grados 2 y 3) como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. Los grados bajos se caracterizan por presentar enfermedad epidural y compresión del saco tecal sin llegar a desplazar la médula y los grados altos por comprimir directamente el cordón medular y obliterar el espacio subaracnoideo medular.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte <span class="elsevierStyleItalic">oncológica</span> del protocolo evalúa la posible respuesta a la radioterapia del tumor, es decir, su radiosensibilidad, diferenciando histologías típicamente sensibles (como las neoplasias hematológicas del tipo linfoma o mieloma, pero también otras como tumores de células germinales, mama y próstata) y radiorresistentes (como la mayoría de los tumores sólidos del tipo melanoma, sarcoma, células renales, tiroides, pulmón de célula no pequeña y colon). La radiosensibilidad (<span class="elsevierStyleItalic">radiosensibility</span>) o capacidad de respuesta del tumor a la radioterapia no debe confundirse con la radiorrespuesta (<span class="elsevierStyleItalic">radioresponsiveness</span>) o velocidad de respuesta del tumor a la radiación, de forma que, ciertos tumores en principio radiosensibles pueden responder de forma lenta a la radioterapia. El esquema de irradiación espinal clásico mediante cEBRT con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 10 fracciones presenta una limitación de dosis inherente a la presencia del tejido medular adyacente, que tolera una dosis máxima (Dmax) de alrededor de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, de modo que la respuesta tumoral a la cEBRT ha servido clásicamente como factor diferenciador entre histologías favorables y desfavorables. De acuerdo al esquema <span class="elsevierStyleItalic">NOMS</span>, las histologías favorables pueden irradiarse mediante cEBRT incluso en situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">Epidural Spinal Cord Compression</span> de grado alto. Sin embargo, menos del 30% de las histologías radiorresistentes responden a la cEBRT y las posibilidades de recuperación neurológica tras la irradiación son escasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte <span class="elsevierStyleItalic">mecánica</span> emplea el sistema de puntuación <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) para estimar la estabilidad de la columna y, por tanto, la necesidad de estabilización quirúrgica. Las puntuaciones entre 0 y 6 se consideran estables, entre 7 y 12 son potencialmente inestables y entre 13 y 18 clasifican al paciente como inestable y obligan a tratamiento quirúrgico con fijación interna. Recientemente, se ha comprobado que los pacientes con SINS intermedios 7-9 y 10-12 son en realidad 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categorías distintas desde el punto de vista pronóstico, de forma que los grados intermedios-altos (10-12) experimentan tras la cirugía una evolución del dolor y un resultado global medido con variables relativas al paciente (<span class="elsevierStyleItalic">Patient-Related Outcome Measures</span>), significativamente mejores que los grados intermedios-bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con fracturas sintomáticas por compresión del cuerpo vertebral anterior pueden, en general, tratarse mediante vertebroplastia o cifoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Los casos con destrucción significativa de la cortical ósea y que se extienden a los elementos posteriores suelen requerir instrumentación posterior. Muchos pacientes con columnas inestables, pero sin compresión epidural significativa, pueden idealmente tratarse mediante técnicas percutáneas y se benefician del efecto sinérgico de la cementación (tornillos fenestrados y cementados), lo que permite hacer fijaciones más cortas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacción entre el material de instrumentación y la radioterapia es un tema que tener en cuenta. Diversos estudios han comprobado que el metacrilato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y el titanio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a> no afectan de manera significativa a la dosimetría. Sin embargo, esta sí parece afectarse de forma relevante cuando se emplea material de cromo-cobalto, sobre todo en tratamientos con protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, interacción que parece atenuarse con el uso de implantes de fibra de carbono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> como aconseja el grupo de Boriani et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. El empleo de técnicas MIS, la ayuda que proporciona la endoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, la integración de la neuronavegación y la futura robotización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> progresivamente proporcionarán abordajes cada vez menos agresivos que resulten en un control efectivo del dolor y una menor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la parte <span class="elsevierStyleItalic">sistémica</span> del protocolo pretende predecir la supervivencia del paciente y su capacidad para soportar los tratamientos oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Hasta ahora, se han empleado las clasificaciones de Tomita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o de Tokuhashi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> para estimar esta supervivencia. Predecir la supervivencia de los pacientes oncológicos es cada vez más complejo debido a que el aumento en la supervivencia suele acompañarse de mayor comorbilidad y complicaciones intercurrentes. Recientemente, se han desarrollado herramientas como el nomograma de Paulino Pereira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, que tiene en consideración parámetros como la edad, el tumor primario, el número de metástasis, la localización de las metástasis, el tipo de tratamiento sistémico administrado antes de la cirugía, el recuento de leucocitos o los niveles de hemoglobina, y que parecen predecir la supervivencia a 3 y 12 meses mejor que otras clasificaciones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recalcar la importancia de atender a la calidad de vida del paciente teniendo en consideración no solo el grado de control local y sistémico del tumor, sino otras medidas de resultado como las citadas <span class="elsevierStyleItalic">patient-related outcome measures</span>, la capacidad de volver al trabajo previo, la deformidad espinal a largo plazo y la vuelta a las actividades diarias habituales. A los factores anteriores podríamos añadir la denominada <span class="elsevierStyleItalic">toxicidad financiera</span>, es decir, el grado de endeudamiento del paciente debido a la factura médica resultado del tratamiento oncológico, que varía según el tipo de cobertura sanitaria que tiene cada individuo. El reciente estudio de Gilligan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> indica que más del 40% de los pacientes portadores de una neoplasia en Estados Unidos han gastado el 100% de sus activos y ahorros en el tratamiento médico tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años desde el diagnóstico. Estos factores coyunturales no son despreciables y potencialmente condicionan el bienestar y las posibilidades de curación del paciente oncológico. La información relativa a los resultados de las terapias dirigidas al paciente con metástasis espinales es muy útil para el diseño de estudios futuros y puede obtenerse cada vez más y mejor de registros unificados de tumores y de plataformas basadas en la web, sin necesidad de las visitas médicas clásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Efectividad y complicaciones de la radioterapia estereotáxica corporal</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el año 2000 aproximadamente, el tratamiento radioterápico de las metástasis espinales se realizaba con cEBRT, modalidad muy efectiva en histologías favorables como los linfomas y mielomas. A partir de mediados de los 90, el éxito de la radiocirugía cerebral se trasladó de forma progresiva al tratamiento de las metástasis de la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, primero mediante el sistema <span class="elsevierStyleItalic">CyberKnife</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y después con otras técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, lo que proporcionó tasas de control local por encima del 90% como tratamiento único de la metástasis. Es reconocido que la SBRT proporciona dosis biológicas equivalentes más elevadas que la cEBRT, de forma conformada y segura, minimizando (si no eliminando) el concepto de radiorresistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. En la última década se ha popularizado esta modalidad de radioterapia, que obtiene tasas de control local de hasta el 98% a 4 años en fracción única y superiores al 95% en tratamientos hipofraccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la SBRT en fracción única (24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy) está indicada en histologías antes consideradas radiorresistentes en pacientes con perspectiva favorable de supervivencia, preferiblemente sin compresión medular de alto grado y que no hayan recibido radioterapia. En estos casos se llegan a obtener tasas de fallo local<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><1% a un año y del 3% a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Por el contrario, la SBRT hipofraccionada (en general <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 3-5 fracciones) está más indicada en casos de compresión medular moderada o que hayan recibido radioterapia. En estos pacientes la tasa anual de control local, aun siendo más modesta, alcanza el 80-90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aumentar la supervivencia de los pacientes con metástasis, cada vez se presta más atención a la toxicidad tardía de la radioterapia. Esta suele ser de bajo grado y no parece afectar de manera significativa al grado de control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Las complicaciones tardías más relevantes de la SBRT son las fracturas del cuerpo vertebral, la esofagitis rádica y la mielopatía rádica tardía. Las fracturas del cuerpo vertebral ocurren en el 12% y 15% a uno y 2 años tras la SBRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, especialmente en lesiones líticas, cuando se emplean<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy por fracción o cuando existe deformidad espinal previa. Cuando se usa una dosis única de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, la incidencia de fracturas a 5 años llega al 36% radiológicamente, de las cuales solo el 14% son sintomáticas y requieren tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> mediante vertebroplastia o cifoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. La mielopatía por radiación es infrecuente (menos del 1% es lo aceptado) y ocurre sobre todo en reirradiaciones tras cEBRT en las que se superan dosis biológicas efectivas acumuladas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy al saco tecal o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en tratamientos de SBRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, teniendo en cuenta que las irradiaciones se deben separar un mínimo de 5 meses entre sí para que resulten seguras. La incidencia de toxicidad esofágica aguda y tardía grado 3 o mayor tras SBRT de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en fracción única es del 6,8% según el estudio de Cox et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> sobre 204 pacientes.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor limitante más importante de la SBRT ablativa en dosis única, que es la más eficaz desde el punto de vista del control local, es la irradiación medular. Sin embargo, a medida que se ha ganado experiencia en el tratamiento SBRT espinal, se ha extendido la indicación a compresiones de mayor grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, teniendo en cuenta la citada tolerancia máxima de la médula y asumiendo una probabilidad de mielopatía menor del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. El hipofraccionamiento (24-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 3-5 fracciones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y las técnicas de arco volumétrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> parecen mejorar la seguridad de estos tratamientos, a expensas de una modesta reducción en la tasa de control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, por lo que estarían especialmente indicadas en compresiones medulares circunferenciales. Es en estos casos en los que la cirugía de separación adquiere especial relevancia como tratamiento neoadyuvante a la SBRT.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Concepto y fundamentos de la cirugía de separación</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitación técnica más importante de la SBRT es el hecho de administrar dosis ablativas a la porción del tumor que está en íntimo contacto con la duramadre del segmento involucrado, lo que implica un cierto riesgo de lesión medular por contigüidad. Cuando, tras una cirugía de descompresión medular persiste el contacto entre el tumor y la médula, existe una tendencia a tratar la lesión con una dosis subóptima de radiación, lo que implica mayor riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. La cirugía de separación pretende solventar este problema. Esta consiste en realizar, por vía posterolateral, una descompresión epidural circunferencial que aleje el tumor residual al menos 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del cordón medular. Desde el punto de vista del tratamiento radioterápico, es muy importante transformar un grado alto de compresión epidural en, como máximo, un grado 1b de Bilsky, es decir, que el tumor pueda improntar el saco tecal pero no la médula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta maniobra quirúrgica se suele suplementar con una estabilización posterior 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segmentos por encima y por debajo del nivel descomprimido. Con esta estrategia, tras la cirugía de separación, se han conseguido tasas de control local superiores al 90% a un año, tanto con tratamientos con fraccionamiento único y dosis de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy como con hipofraccionamientos en 3 sesiones y 24-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en día, la fijación posterior puede hacerse mediante técnicas percutáneas y la descompresión circunferencial con técnicas <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span>, lo cual implica menos tiempo de cirugía, menos sangrado y menos complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Una alternativa a la cirugía de separación es la descompresión circunferencial mediante ablación por láser (<span class="elsevierStyleItalic">laser interstitial thermal therapy</span>), técnica percutánea con resultados prometedores, pero que precisa de un control intraoperatorio de la temperatura en el foco que se reseca y técnicas de imagen como la resonancia magnética intraoperatoria o la neuronavegación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Esta técnica citorreductora se suele seguir de SBRT hipofraccionada, unos días después de la ablación, y obtiene reducciones significativas del volumen tumoral, alivio del dolor y control local en torno al 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4,54</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es factible una cementación abierta del cuerpo vertebral durante la cirugía de separación, la ausencia de colocación de soporte anterior es la principal crítica al procedimiento. Sin embargo, según el estudio de Amankulor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> sobre 318 pacientes a los que se les realizó cirugía de separación, la tasa de fracasos de la instrumentación posterior fue solo del 2,8%, sobre todo en montajes largos de más de 6 niveles y si había habido resección de la pared torácica.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Técnicas mínimamente invasivas en metástasis espinales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la literatura, la técnica quirúrgica más eficaz para conseguir el control oncológico local de la enfermedad es la vertebrectomía en bloque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Las diversas series publicadas, que incluyen más de 10 pacientes a los que se les realizan resecciones en bloque, muestran solo un 2% de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56-61</span></a>. Sin embargo, la mayoría de estas series de casos son retrospectivas y los métodos de evaluación de las recurrencias, muy variables. La desventaja fundamental de la resección en bloque es la alta tasa de complicaciones, de hasta el 35%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56-61</span></a>, motivo por el cual estas técnicas han ido sustituyéndose progresivamente por tratamientos con SBRT. En la actualidad, los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>únicos objetivos de la cirugía son la estabilización de la columna y la descompresión de los elementos neurológicos.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la cirugía en los pacientes con metástasis espinales se indica en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>circunstancias: dolor local en relación con inestabilidad vertebral (valorada por la escala SINS) y pacientes con síntomas de compresión medular o radicular. Dado que un porcentaje de estos pacientes están debilitados por la propia enfermedad neoplásica o por los tratamientos sistémicos, y en muchos casos la supervivencia estimada es limitada, es importante que la cirugía implique la menor agresión posible, de modo que se favorezca una rápida recuperación y se pueda seguir con los tratamientos oncológicos prescritos. En este contexto, las técnicas quirúrgicas tipo MIS cobran sentido y aplicabilidad. Según el reciente metaanálisis de Lu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>, el que se comparan técnicas MIS con cirugía abierta convencional para metástasis de columna, las primeras parecen provocar menor pérdida de sangre, menor estancia hospitalaria, menos complicaciones y, además, no fueron inferiores en términos de tiempo quirúrgico, dolor postoperatorio y mejoría funcional. Las técnicas MIS proporcionan además 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ventajas adicionales: permiten una cicatrización más rápida de las heridas, con lo que la cEBRT o SBRT posterior pueden iniciarse incluso tras solo una semana de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>, y se ha propuesto que, al reducirse el trauma quirúrgico, parecen generarse menos citocinas proangiogénicas tumorales, lo que teóricamente reduce la capacidad de extensión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias técnicas quirúrgicas que se incluyen dentro del enfoque MIS. La más sencilla de todas es la cementación percutánea mediante vertebroplastia o cifoplastia. El estudio <span class="elsevierStyleItalic">CAFE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> demostró que la cifoplastia produce una mayor y más rápida mejoría inmediata del dolor y de la funcionalidad en comparación con el tratamiento conservador, en fracturas vertebrales patológicas con afectación limitada al cuerpo vertebral, aunque este efecto se pierde al año de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. La compresión medular significativa es una contraindicación formal de la cementación debido al riesgo de empeoramiento de la mielopatía. Sin embargo, la cementación no parece ser suficiente en casos de inestabilidad franca (<span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> 13-18) o si el tumor afecta además a los elementos posteriores como pedículos, articulaciones o apófisis costotransversas. En estos casos es necesario añadir una fijación posterior, generalmente mediante tornillos percutáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">objetivo de estabilización</span> (indicada sobre todo en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> 13-18) se suele conseguir en la mayoría de los casos mediante la inserción de tornillos pediculares percutáneos en montajes largos, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segmentos por encima y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>por debajo del nivel patológico. Cuando no hay compresión medular evidente, se puede añadir cementación a los tornillos y al propio nivel patológico. Esta maniobra disminuye el riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">pull-out</span> en pacientes con mala calidad ósea por osteoporosis o por enfermedad metastásica multinivel y permite transformar montajes largos en cortos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Por otro lado, el <span class="elsevierStyleItalic">objetivo de descompresión</span> puede obtenerse mediante una incisión suplementaria en línea media que permita una laminectomía con facetectomía y pediculectomía. Este campo quirúrgico tiene la ventaja de que se puede ampliar con facilidad en los no raros casos de sangrado intenso proveniente del tumor, como en las metástasis de riñón o tiroides. Por otro lado, en las situaciones en las que existe radiculopatía compresiva lumbar, se pueden descomprimir los recesos laterales empleando separadores tubulares a través de una vía paramediana. En casos de compresión medular, se puede hacer también una descompresión <span class="elsevierStyleItalic">over-the-top</span> con esos mismos separadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Otra alternativa es descomprimir mediante técnicas endoscópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con supervivencias estimadas cortas, suele ser suficiente una estabilización posterior con tornillos percutáneos sin necesidad de ningún gesto de fusión o de reconstrucción del pilar anterior. Sin embargo, en pacientes con supervivencias estimadas largas o con grandes deformidades tumorales, se recomienda reconstruir también el pilar anterior. Rao et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>, en pacientes con supervivencia estimada inferior a 6 meses, recomiendan un montaje corto con tornillos percutáneos y descompresión por línea media o paramediana. Sin embargo, en casos de supervivencia estimada entre 6 y 12 meses, abogan por una cementación del cuerpo vertebral y un montaje largo con tornillos percutáneos o descompresión circunferencial. Cuando se estima que la supervivencia puede superar los 12 meses, sería deseable una descompresión circunferencial y una reconstrucción del cuerpo vertebral mediante corpectomía y sustitución con cilindro, así como fijación posterior multinivel: estos casos son limítrofes con los referidos para vertebrectomía completa en bloque. Los abordajes abiertos del tipo <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span> permiten corpectomías posterolaterales o laterales con reconstrucción del cuerpo vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65,66</span></a>. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3-6</a> muestran un esquema y diversos ejemplos de cirugía de separación y reconstrucción con técnicas percutáneas y <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamientos sistémicos, inmunoterapia y efecto abscopal</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los tratamientos sistémicos son más eficaces para las metástasis viscerales de los tumores sólidos que para las metástasis óseas, aunque con excepciones. El reciente ensayo <span class="elsevierStyleItalic">METEOR</span> ha demostrado un aumento de la supervivencia libre de enfermedad en metástasis óseas de cáncer renal tratadas con cabozantinib en comparación con everolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Así mismo, el uso de radiosensibilizadores (como el axitinib, un inhibidor de la tirosin cinasa-factor de crecimiento endotelial vascular) para la SBRT se encuentra actualmente en estudio con resultados preclínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> y clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> prometedores.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última década han surgido una serie de tratamientos sistémicos dirigidos a la enfermedad metastásica que incluyen anticuerpos monoclonales y que implican diversas vías de transducción celular. Los tumores que presentan infiltración por células T CD8 positivas, como el melanoma, ciertos subtipos de cáncer de pulmón o el cáncer renal, son especialmente sensibles a estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. El tratamiento de pacientes con melanoma metastásico con inhibidores del gen BRAF (protooncogén que aparece mutado con frecuencia en estos pacientes e involucrado en el crecimiento celular) parece producir un aumento significativo de la supervivencia global y de la supervivencia libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. La inhibición del <span class="elsevierStyleItalic">cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4</span> mediante el anticuerpo monoclonal ipilimumab también ha demostrado un aumento de la supervivencia en melanoma y en la actualidad se ensaya en otros tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Otras dianas inmunológicas son el <span class="elsevierStyleItalic">programmed cell death-1</span> (PD-1) <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> y su ligando PD-L1, cuya inhibición correlaciona con un aumento de supervivencia en cánceres de pulmón de células no pequeñas, cáncer renal y melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73,74</span></a>. Para una información más detallada, remitimos al lector a la excelente revisión de Goodwin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> en la que se resume la evidencia actual sobre las terapias dirigidas en metástasis vertebrales.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, el tratamiento simultáneo con SBRT e inmunoterapia puede producir un efecto sistémico sorprendente denominado <span class="elsevierStyleItalic">efecto abscopal</span> (<span class="elsevierStyleItalic">ab-scopus</span>, o fuera del foco). Este fenómeno es conocido desde hace décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> y consiste en una reducción significativa e incluso en la desaparición completa de la carga tumoral sistémica (primaria o metastásica) tras un tratamiento SBRT local en concomitancia con el tratamiento inmunoterápico como el nivolumab, pembrolizumab y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. Este efecto parece explicarse por la reacción inmunológica sistémica que desencadena el tratamiento local con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Cada vez se comunican más casos de efecto abscopal en la literatura, la mayoría en tumores con fuerte componente inmunogénico, como el melanoma o el cáncer de pulmón: es este un campo de investigación en auge<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15,78</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">efecto</span><span class="elsevierStyleItalic">bystander</span> es similar al efecto abscopal, pero con un alcance local y adyacente a la zona irradiada, desencadenado y mantenido por diversos mediadores intra- e intercelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cuestiones controvertidas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la SBRT permite tratar cualquier tipo de tumor, la mayoría de las series publicadas de metástasis espinales incluyen una gran variedad de histologías con radiosensibilidades diferentes, que se analizan casi siempre en conjunto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Por tanto, todavía no sabemos con exactitud cuál es el beneficio de la SBRT estratificado por tipos histológicos y, más aún, por subtipos moleculares y genéticos.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, se puede especular si el aumento global en la expectativa de vida de los pacientes con cáncer, en los que progresivamente se tiende a reducir la <span class="elsevierStyleItalic">agresividad</span> quirúrgica y en los que cada vez se realizan menos vertebrectomías en bloque, puede eventualmente restar posibilidades de curación definitiva al paciente, una vez que las futuras terapias dirigidas logren el control definitivo de la neoplasia. Asumiendo que el cáncer irá convirtiéndose de manera progresiva en una enfermedad crónica y quizá no mortal, cada vez será más relevante atender a la calidad de vida y al control local, no obstante, sin desatender las opciones de una eventual curación completa de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco está definido qué grado de agresividad quirúrgica se debe emplear en la cirugía de separación según el tipo histológico o molecular, ni si ciertas histologías se benefician más o de forma más duradera de cirugías de descompresión circunferencial o simplemente de descompresiones posterolaterales más limitadas, con solo laminectomía y pediculectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Como en el caso de la SBRT, la estratificación en subgrupos tumorales es clave a la hora de analizar la efectividad y seguridad de estos tratamientos. Por otro lado, el empleo de materiales de fijación que producen menor artefacto magnético en la resonancia magnética y menor dispersión de la radioterapia (como el PEEK o la fibra de carbono), tan conveniente en pacientes en los que el seguimiento radiológico es obligado de por vida, podría no ser tan eficaz en el mantenimiento de la estabilidad de la columna a largo plazo en comparación con los materiales clásicos.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las consideraciones previas se añade la dificultad adicional de que las metástasis no tienen por qué compartir todo el perfil molecular del tumor primario. Por tanto, si tenemos un tumor primario conocido y tipificado, siempre tendremos la incertidumbre de si sus metástasis en columna van a tener una respuesta predecible ante los tratamientos. Probablemente, a medida que se desarrollen más las terapias dirigidas a los subtipos moleculares, para la toma de decisiones y siguiendo el concepto de medicina de precisión, cada vez parece más necesaria la obtención de biopsia antes de cualquier tratamiento definitivo, lo que presumiblemente puede complicar aún más el algoritmo de manejo.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, desconocemos la incidencia real del efecto abscopal atribuido a la SBRT concomitante con inmunoterapia, en qué subtipos tumorales es esperable que ocurra, a qué dosis de irradiación y si es dosis-dependiente o se trata de un efecto estocástico puro, en qué tipo de pacientes es más probable y, sobre todo, si existe alguna manera de estimular eficazmente este efecto beneficioso a distancia, más allá del tratamiento inmunoterápico.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que no se ha demostrado un aumento significativo de la supervivencia tras el tratamiento específico de las metástasis espinales, el objetivo principal de dicho tratamiento es el control local de la enfermedad, el alivio del dolor y el mantenimiento de la deambulación siempre que sea posible. La recomendación clásica de resección quirúrgica del tumor lo más amplia posible seguida de radioterapia o quimioterapia adyuvante ha ido paulatinamente evolucionando hacia el tratamiento mediante SBRT tanto en dosis única como hipofraccionada. Esta terapia proporciona tasas globales de control local al año superiores al 95% con mínima morbilidad, y casi elimina por completo el concepto de radiorresistencia.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la cirugía de separación, en la que se realiza una modesta descompresión circunferencial posterolateral y se facilita la estabilidad mediante procedimientos de cementación o fijación posterior de la columna, permite crear un espacio de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre el borde tumoral y la duramadre suficiente para administrar de forma segura SBRT a dosis ablativas. Dado que con frecuencia se trata de pacientes frágiles, dicha cirugía puede ejecutarse mediante técnicas mínimamente invasivas, que reducen la agresividad quirúrgica y ayudan a minimizar el retraso de eventuales tratamientos sistémicos.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiación</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido financiación alguna de agencias públicas, entidades sin ánimo de lucro ni empresas privadas.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1332741" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1227869" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1332740" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1227870" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Desarrollo" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Esquema de decisión NOMS" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Efectividad y complicaciones de la radioterapia estereotáxica corporal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Concepto y fundamentos de la cirugía de separación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Técnicas mínimamente invasivas en metástasis espinales" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamientos sistémicos, inmunoterapia y efecto abscopal" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Cuestiones controvertidas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-05-23" "fechaAceptado" => "2019-08-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1227869" "palabras" => array:6 [ 0 => "Metástasis espinal" 1 => "Radiocirugía" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Separation surgery</span>" 3 => "Radioterapia estereotáxica corporal" 4 => "Cirugía mínimamente invasiva" 5 => "Supervivencia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1227870" "palabras" => array:6 [ 0 => "Spinal metastasis" 1 => "Radiosurgery" 2 => "Separation surgery" 3 => "Stereotactic Body Radiation Therapy" 4 => "Minimally Invasive Surgery" 5 => "Survival" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento en las metástasis espinales es el control local de la enfermedad, el alivio del dolor y el mantenimiento de la deambulación. Clásicamente, se ha recomendado una resección quirúrgica del tumor lo más amplia posible seguida de radioterapia o quimioterapia adyuvante. En la actualidad, la radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) en dosis única o hipofraccionada proporciona tasas globales de control local al año superiores al 95% con mínima morbilidad, incluso en histologías que suelen considerarse radiorresistentes. Por otro lado, mediante cirugía de descompresión circunferencial posterolateral y estabilización de la columna es factible crear un espacio de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre el borde tumoral y la duramadre <span class="elsevierStyleItalic">(separation surgery)</span> suficiente para permitir administrar de forma segura SBRT a dosis ablativas. Dado que con frecuencia se trata de pacientes frágiles, dicha cirugía puede realizarse mediante técnicas mínimamente invasivas, que reducen la agresividad quirúrgica y ayudan a minimizar el retraso de eventuales tratamientos sistémicos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The main goal of treatment in spinal metastatic patients is local control of the disease, pain relief and the maintenance of ambulation. Traditionally, wide surgical resection of the tumour followed by adjuvant radiation and/or chemotherapy has been recommended. Currently, single-fraction or hypofractionated stereotactic body radiation therapy (SBRT) yields a one-year local control rate of over 95% with minimum morbidity, even for tumours previously considered radioresistant. In addition, by posterolateral and circumferential decompression and stabilisation of the spinal cord, it is feasible to create a 2 to 3 mm epidural margin between the dura mater and the tumour (separation surgery), enough to deliver safe and ablative doses of SBRT to the vertebrae. As these patients tend to be frail, such interventions should ideally be minimally invasive, thereby reducing surgical aggressiveness and helping to minimise the delay of any systemic therapies.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Parte de este trabajo se presentó como ponencia oral en el XIX Congreso de Neurorraquis celebrado en Sevilla los días 7-8 marzo de 2019 (PDL) y en el XXIII Congreso de la SENEC en Salamanca entre el 14 y el 17 de mayo 2019 (HRD).</p>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1133 "Ancho" => 2455 "Tamanyo" => 180863 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de decisión NOMS según el <span class="elsevierStyleItalic">Memorial Sloan-Kettering Cancer Center</span> norteamericano (Traducido y modificado de Bilsky y Smith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1674 "Ancho" => 2462 "Tamanyo" => 190527 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de compresión epidural espinal según la clasificación de Bilsky<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4,19,21</span></a>. Grado 0: solo afecta al hueso vertebral. Grado 1a: leve compresión epidural sin deformar el saco tecal. Grado 1b: deforma el saco tecal sin impronta sobre la médula. Grado 1c: deforma el saco tecal, impronta sobre la médula pero no la comprime. Grado 2: comprime la médula con líquido cefalorraquídeo visible alrededor de ella. Grado 3: compresión medular sin líquido cefalorraquídeo visible alrededor de la médula.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 659 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 132015 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema del procedimiento de cirugía de separación. A) En un primer paso se realiza la laminectomía e identificación de la duramadre medular. B) El segundo paso consiste en una pediculectomía amplia y creación de un canal anterior y medial en el tumor, localizado en el muro posterior del cuerpo vertebral. C) Por último, se libera la cara anterior de la duramadre comprimida y se secciona o impacta el fragmento tumoral restante, creando una separación circunferencial de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm al menos entre la duramadre y el tumor.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1439 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 379729 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 26 años de edad con compresión medular como inicio de cáncer de mama. A y B) Fractura patológica a nivel T11, con puntuación en la escala SINS de 16, e invasión del canal medular con compresión epidural grado 3 de Bilsky. C) Colocación de agujas de Jamshidi como inicio de inserción de tornillos percutáneos. D) Incisión en línea media para descompresión medular limitada. E) Aspecto de las incisiones quirúrgicas.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2426 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 343796 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Carcinoma renal metastásico, fractura dorsal patológica con cifosis grave y translación. B) Reconstrucción del pilar anterior mediante abordaje posterolateral <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span>, costotransversectomía y colocación de cilindro intersomático. 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Se recomienda considerar la cirugía con puntuaciones por encima de 7</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Traducida de Fisher et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Componente SINS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transiciones Occipital-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Columna móvil, C3-C6, L2-L4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Columna semirrígida, T3-T10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Columna rígida, S2-S5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocasional pero sin dolor mecánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión ósea</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mixta (lítica/blástica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alineamiento espinal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subluxación o traslación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deformidad <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> (cifosis/escoliosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No deformidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colapso del cuerpo vertebral</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>50% afectado sin colapso vertebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno de los anteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación de elementos posterolaterales</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2284399.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala SINS</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:80 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prognostic effect of factors involved in revised Tokuhashi score system for patients with spinal metastases: A systematic review and Meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "X.G. 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