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que produzcan hipertensi&#243;n intracraneal&#44; hidrocefalia&#44; macrocefalia o s&#237;ntomas focales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; M&#225;s controvertido es el manejo de los quistes aracnoideos de gran tama&#241;o y con efecto masa pero asintom&#225;ticos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico ha cambiado a lo largo de los a&#241;os y contin&#250;a siendo controvertido&#46; Una de las principales opciones de tratamiento es la craneotom&#237;a con fenestraci&#243;n de membranas&#46; Las principales ventajas de la cirug&#237;a abierta incluyen la inspecci&#243;n directa del quiste&#44; la toma de muestra para biopsia&#44; la posibilidad de fenestraci&#243;n en quistes multitabicados y&#44; en ciertas localizaciones&#44; fenestraci&#243;n del quiste a cisternas de la base<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; A pesar de la ausencia de reexpansi&#243;n inmediata de estructuras adyacentes al quiste en pruebas de imagen postoperatorias la mayor&#237;a de los pacientes experimentan una r&#225;pida mejor&#237;a de su sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; se ha descrito en la literatura cient&#237;fica un porcentaje de recidiva del quiste de un 25&#37; aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autores de la d&#233;cada de los 80&#44; como Frazier&#44; prefer&#237;an la craneotom&#237;a con resecci&#243;n de membranas&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se aboga por la resecci&#243;n parcial de las paredes qu&#237;sticas y su comunicaci&#243;n a cisternas de la base o sistema ventricular m&#225;s que por la resecci&#243;n completa de las paredes del quiste aracnoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por tanto&#44; el objetivo de la cirug&#237;a abierta es comunicar el quiste con las v&#237;as de drenaje fisiol&#243;gicas de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n del quiste aracnoideo con cisternas de la base es factible en quistes de fosa media&#44; &#225;ngulo pontocerebeloso y quistes retrocerebelosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El quiste suele situarse inmediatamente por debajo de la duramadre&#44; lo cual facilita su acceso quir&#250;rgico&#44; aunque en los de fosa media tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de Galassi suele requerirse cierta retracci&#243;n de la punta del l&#243;bulo temporal para la adecuada exposici&#243;n del mismo&#46; La mayor&#237;a de los autores resecan buena parte de la pared exterior del quiste aracnoideo&#44; respetando su pared interna que suele estar adherida a la superficie cerebral&#44; sin que adem&#225;s se obtenga un claro beneficio de ello&#46; Posteriormente&#44; la base del quiste es comunicada con cisternas adyacentes tales como ambiens&#44; crural&#44; carot&#237;dea&#44; quiasm&#225;tica y&#47;o interpeduncular para quistes de fosa media&#44; cisterna cerebelopontina y medular anterior para quistes de &#225;ngulo pontocerebeloso y cisterna magna y&#47;o cuadrig&#233;mina para quistes retrocerebelares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales complicaciones de la fenestraci&#243;n abierta de quistes aracnoideos incluyen&#44; de manera precoz tras la cirug&#237;a&#44; hematomas y d&#233;ficit neurol&#243;gico&#46; No obstante&#44; con las t&#233;cnicas microquir&#250;rgicas actuales este riesgo es bajo&#46; El d&#233;ficit neurol&#243;gico ocasional&#44; como par&#225;lisis de <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> par craneal y <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> par craneal es generalmente transitorio&#46; Una complicaci&#243;n m&#225;s frecuente es la presencia de fibrosis tras fenestraci&#243;n abierta&#44; lo cual puede ocasionar cierre de la fenestraci&#243;n y recidiva del quiste aracnoideo o la presencia de hidrocefalia&#46; En el estudio europeo cooperativo publicado en 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; se analizan una serie de 285 ni&#241;os de menos de 15 a&#241;os valorados entre 1980 y 1988&#46; El tratamiento quir&#250;rgico con desbridamiento del quiste se realiza como primera t&#233;cnica quir&#250;rgica en el 43&#44;3&#37;&#46; Se implantan derivaciones cistoperitoneales en el 22&#44;8&#37; de los pacientes con quistes en localizaci&#243;n profunda&#46; En 78 pacientes se realizan reintervenciones&#44; y estas son m&#225;s frecuentes en los casos en los que se practic&#243; derivaci&#243;n del quiste &#40;30&#37;&#41;&#44; frente al 6&#44;8&#37; en el que se realiz&#243; fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica&#46; Posteriormente Raffel y Mc Comb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> apreciaron que el 73&#37; de los pacientes con quistes aracnoideos sin hidrocefalia&#44; a los que se realizaba una fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica&#44; no necesitaban posteriores procedimientos&#46; Por el contario&#44; cuando hay hidrocefalia asociada al quiste&#44; autores como Fewel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> aconsejan la colocaci&#243;n de DVP como tratamiento previo a la fenestraci&#243;n&#44; y esta &#250;ltima pr&#225;ctica directamente si no existe hidrocefalia&#46; En la serie descrita por Kang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> sobre 42 ni&#241;os con quistes aracnoideos de localizaci&#243;n temporal se obtienen buenos resultados en el 79&#37; de los pacientes a los que se realiz&#243; craneotom&#237;a y fenestraci&#243;n&#44; pero en el 21&#37; de los casos se precis&#243; la implantaci&#243;n de una derivaci&#243;n como segunda cirug&#237;a&#46; Entre las complicaciones destacan hematomas subdurales en 2 casos tras fenestraci&#243;n&#44; as&#237; como par&#225;lisis de <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> par craneal&#44; hemiparesia e infecci&#243;n&#46; En 2003 Levy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> publican una serie de 50 pacientes con quistes aracnoideos temporales&#44; consigui&#233;ndose una reducci&#243;n de tama&#241;o del quiste en el 82&#37; de los casos mediante fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica a trav&#233;s de una peque&#241;a craneotom&#237;a&#46; Frente a las t&#233;cnicas endosc&#243;picas la microcirug&#237;a ofrece una mejor visibilidad&#44; mejor control de hemostasia y la posibilidad de utilizar material microquir&#250;rgico habitual&#44; as&#237; como menos posibilidad de fibrosis que con craneotom&#237;as de mayor tama&#241;o&#46; Como complicaciones destacan un 4&#37; de hematomas subdurales&#44; infecci&#243;n en un 2&#37; de los casos&#44; par&#225;lisis no permanente de <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> par &#40;6&#37;&#41; y pseudomeningocele en un 10&#37;&#46; En una serie m&#225;s reciente&#44; de 2009&#44; Shim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> analizan 209 pacientes con quistes aracnoideos intracraneales&#44; apreciando un 75&#37; de buenos resultados con t&#233;cnicas endosc&#243;picas y un 92&#37; para fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica&#46; Los autores recomiendan la fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica como tratamiento de elecci&#243;n en quistes aracnoideos hemisf&#233;ricos localizados a nivel temporal u occipital&#46; No aprecian diferencias estad&#237;sticamente significativas entre craneotom&#237;a y t&#233;cnicas endosc&#243;picas en lo que respecta a complicaciones&#46; Otra complicaci&#243;n que puede acontecer con la cirug&#237;a abierta es la formaci&#243;n de higromas subdurales&#44; los cuales pueden resolverse de manera espont&#225;nea&#44; pero en ocasiones requieren tratamiento quir&#250;rgico &#40;4-8&#37;&#41;&#44; dependiendo de las series analizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento endosc&#243;pico de los quistes aracnoideos intracraneales es una opci&#243;n de tratamiento segura&#44; efectiva y con un porcentaje alto de buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios con el suficiente rigor cient&#237;fico que comparen los resultados de la fenestraci&#243;n endosc&#243;pica&#44; fenestraci&#243;n abierta y procedimientos derivativos en quistes aracnoideos intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la localizaci&#243;n del quiste es importante para la decisi&#243;n de opci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los quistes aracnoideos supraselares son tratados por endoscopia con m&#225;s frecuencia que con fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica y <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; La literatura cient&#237;fica muestra que la ventriculocistocisternostom&#237;a es el mejor tratamiento para los quistes aracnoideos supraselares&#44; con un 92&#44;5&#37; de buenos resultados en comparaci&#243;n a la fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica y procedimientos derivativos&#44; con un 80&#37; o menos de buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los principales abordajes quir&#250;rgicos cuando se opta por cirug&#237;a abierta son la v&#237;a transcortical&#44; transcallosa&#44; pterional o subfrontal&#46; El abordaje transcalloso puede ser dif&#237;cil cuando no hay hidrocefalia asociada&#44; ya que la fenestraci&#243;n del quiste suele realizarse a sistema ventricular&#46; Con el abordaje subfrontal el quiste es fenestrado a cisternas de la base&#44; no obstante hist&#243;ricamente ha tenido un bajo porcentaje de &#233;xito y hay posibilidad de lesi&#243;n de tractos olfatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El abordaje transcortical puede lesionar el par&#233;nquima cerebral y condicionar crisis comiciales&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes aracnoideos en cisterna cuadrig&#233;mina actualmente son tratados mediante abordaje endosc&#243;pico con buenos resultados&#44; debido a su localizaci&#243;n profunda en la l&#237;nea media y a las importantes relaciones neurovasculares que presentan&#44; tanto la fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica de membranas como los procedimientos derivativos no son la primera opci&#243;n de tratamiento en los quistes aracnoideos en cisterna cuadrig&#233;mina&#46; Los principales abordajes quir&#250;rgicos utilizados son supracerebeloso infratentorial y occipital transtentorial&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes aracnoideos de convexidad e interhemisf&#233;ricos suelen ser tratados mediante craneotom&#237;a y fenestraci&#243;n directa del quiste&#44; con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#44; se estima un 90&#37;&#46; Cuando su localizaci&#243;n es interhemisf&#233;rica suele abrirse la base del quiste a cisterna pericallosa&#46; El tratamiento quir&#250;rgico de los quistes interhemisf&#233;ricos mediante derivaci&#243;n cistoperitoneal tambi&#233;n presenta resultados similares a la fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor tratamiento quir&#250;rgico para los quistes aracnoideos silvianos contin&#250;a siendo en la actualidad objeto de controversia&#46; El abordaje microquir&#250;rgico directo mediante craneotom&#237;a permite de manera segura&#44; con f&#225;cil acceso y m&#237;nima retracci&#243;n del cerebro&#44; la fenestraci&#243;n del quiste en cisternas de la base&#44; minimizando as&#237; el riesgo de sangrado&#46; Disecci&#243;n de cisternas o corticectom&#237;a no suele ser necesaria&#44; por lo que la fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica es una opci&#243;n de tratamiento v&#225;lida para los quistes silvianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;22</span></a>&#46; En 2010 Di Rocco et al&#46; analizaban las limitaciones del tratamiento endosc&#243;pico para los quistes silvianos en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; concluyendo que hacen falta estudios con un seguimiento m&#225;s prolongado para evaluar la efectividad a largo plazo del tratamiento endosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Buenos resultados para fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica de quistes aracnoideos en fosa temporal&#44; en series largas de pacientes&#44; han sido publicadas por Lange y Oeckler con un 68&#37;&#44; Kang et al&#46; con un 79&#37;&#44; Sato et al&#46; con un 88&#37; y un 100&#37; por Galassi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;24-26</span></a>&#46; Porcentajes similares de buenos resultados se aprecian al analizar estudios sobre fenestraci&#243;n endosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quistes aracnoideos de fosa posterior pueden f&#225;cilmente ser fenestrados a cisternas prepontina o cuadrig&#233;mina o magna&#44; dependiendo de su localizaci&#243;n&#46; Las series publicadas en la literatura demuestran similares resultados con endoscopia&#44; fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica o sistemas derivativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica puede ser una opci&#243;n v&#225;lida como tratamiento inicial en quistes localizados a nivel retrocerebeloso&#44; dado que la pared externa del quiste suele localizarse inmediatamente por debajo de la duramadre y puede f&#225;cilmente fenestrarse en cisternas adyacentes&#46; Cuando se localiza en &#225;ngulo pontocerebeloso&#44; la v&#237;a de abordaje retrosigmoidea permite una adecuada fenestraci&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; hay 3 opciones de tratamiento quir&#250;rgico para los quistes aracnoideos intracraneales&#58; fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica&#44; fenestraci&#243;n endosc&#243;pica y procedimientos derivativos&#46; El tratamiento microquir&#250;rgico es m&#225;s invasivo&#44; pero oferta una mayor seguridad dada la posibilidad de control de sangrado y la adecuada visualizaci&#243;n de estructuras neurovasculares adyacentes al quiste&#46; Por otro lado&#44; la posibilidad de utilizaci&#243;n de instrumental microquir&#250;rgico&#44; as&#237; como la visi&#243;n binocular que permite el microscopio&#44; son otras de las ventajas que presenta la cirug&#237;a abierta&#46; La localizaci&#243;n del quiste aracnoideo es importante a la hora de decidir la opci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico&#46; Quistes aracnoideos interhemisf&#233;ricos y de convexidad pueden ser tratados con fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica como primera opci&#243;n&#46; No hay diferencias importantes entre la fenestraci&#243;n endosc&#243;pica y microquir&#250;rgica en quistes aracnoideos silvianos&#46; El tratamiento quir&#250;rgico abierto no es el tratamiento de elecci&#243;n en quistes aracnoideos supraselares y en cisterna cuadrig&#233;mina&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 27. Núm. 1.
Páginas 24-27 (enero - febrero 2016)
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Artículo de revisión
Tratamiento microquirúrgico de los quistes aracnoideos intracraneales
Microsurgical treatment of intracraneal arachnoid cysts
J. Enrique Saura Rojasa,
Autor para correspondencia
enriquesaura@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Ángel Horcajadas Almansaa, Bienvenido Ros Lópezb
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Universidad Granada, Granada, España
b Servicio de Neurocirugía, C.H.U. Carlos Haya, Málaga, España
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Resumen

Una de las principales opciones de tratamiento en quistes aracnoideos sintomáticos es la craneotomía con fenestración de membranas. Las principales ventajas de la cirugía abierta incluyen la inspección directa del quiste, la toma de muestra para biopsia, la posibilidad de fenestración en quistes multitabicados y, en ciertas localizaciones, la comunicación del quiste con las cisternas de la base. El objetivo de este trabajo es el de repasar las ventajas e inconvenientes de esta modalidad de tratamiento para quistes de diferentes localizaciones anatómicas.

Palabras clave:
Quiste aracnoideo intracraneal
Craneotomía
Microcirugía
Abstract

Craniotomy and fenestration of membranes is one of the main treatment options for symptomatic arachnoid cysts. Open surgery advantages include, direct inspection of the cyst, biopsy sampling, fenestration in multilocular cysts and, in certain locations, cyst communication to basal cisterns. The aim of this paper is to review the advantages and disadvantages of this treatment modality for arachnoid cysts taking into account the different anatomical locations.

Keywords:
Intracranial arachnoid cyst
Craniotomy
Microsurgery

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