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a urgencias por v&#243;mitos e irritabilidad y en el que se descartaron causas sist&#233;micas&#46; En la exploraci&#243;n se encontr&#243; la fontanela anterior permeable y ligeramente abombada&#59; el resto de la exploraci&#243;n fue estrictamente normal&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; TC craneal urgente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que objetiv&#243; probable quiste aracnoideo temporal derecho junto con colecciones subdurales de peque&#241;o tama&#241;o bilaterales&#44; sin imagen compatible con sangrado&#46; Los padres del ni&#241;o negaron traumatismo de ning&#250;n tipo en los &#250;ltimos meses&#46; El paciente fue ingresado para realizaci&#243;n de RM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que descart&#243; la presencia de sangrado u otras lesiones&#46; Se decidi&#243;&#44; inicialmente&#44; observaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez d&#237;as despu&#233;s present&#243; episodios de v&#243;mitos&#44; mayor irritabilidad y paresia del VI par craneal derecho&#46; Se realiz&#243; TC craneal que objetiv&#243; aumento del tama&#241;o del higroma derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46; Fue intervenido de forma urgente mediante la realizaci&#243;n de tr&#233;panos para evacuaci&#243;n del higroma y colocaci&#243;n de drenaje subdural&#46; Despu&#233;s se encontr&#243; asintom&#225;tico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su ingreso precis&#243; aperturas del drenaje cuando la presi&#243;n intracraneal superaba los 20&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Era imposible mantener cerrado el drenaje sin aumento de la presi&#243;n por encima de esos niveles&#46; Reapareci&#243; su cl&#237;nica previa&#46; Fue intervenido quir&#250;rgicamente mediante fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica del quiste aracnoideo a las cisternas basales y aracnoidoplastia&#46; Despu&#233;s el paciente sigui&#243; un curso inicial satisfactorio sin reaparici&#243;n de su sintomatolog&#237;a&#44; con TC craneal que objetiv&#243; persistencia de colecci&#243;n subdural de menor tama&#241;o que la anterior&#44; sin aparici&#243;n de complicaciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana despu&#233;s present&#243; nuevamente episodios de irritabilidad&#44; v&#243;mitos y paresia del VI par craneal con aumento de la colecci&#243;n en la TC&#46; Se realiz&#243; nuevo intento de fenestraci&#243;n del quiste aracnoideo y retirada de la aracnoidoplastia&#44; sin &#233;xito&#44; por lo que se coloc&#243; v&#225;lvula cistoperitoneal con sistema antisif&#243;n&#46; El paciente fue dado de alta&#46; Precis&#243; reingreso al mes por dehiscencia de la herida quir&#250;rgica&#44; f&#237;stula del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo e infecci&#243;n del sistema valvular&#46; Se retir&#243; el sistema&#44; se coloc&#243; un drenaje ventricular externo y se paut&#243; tratamiento antibi&#243;tico&#46; Inicialmente el paciente precis&#243; aperturas frecuentes del drenaje&#46; Tras completar el tratamiento y comprobar la ausencia de sintomatolog&#237;a a pesar de mantener el drenaje cerrado&#44; se procedi&#243; a su retirada definitiva&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso cl&#237;nico 2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de 3 a&#241;os que acudi&#243; a urgencias tras traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; cefalea y v&#243;mitos de varios d&#237;as de evoluci&#243;n con exploraci&#243;n anodina&#46; Se realiz&#243; TC craneal que objetiv&#243; la presencia de quiste aracnoideo temporal izquierdo e higroma asociado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El diagn&#243;stico se confirm&#243; despu&#233;s mediante RM&#46; Se mantuvo inicialmente una actitud conservadora&#46; El paciente acudi&#243; de nuevo a urgencias con mayor cefalea y v&#243;mitos&#46; Se objetiv&#243; papiledema bilateral en la exploraci&#243;n&#44; sin cambios en la TC&#46; Fue intervenido mediante la realizaci&#243;n de tr&#233;panos evacuadores y unos d&#237;as despu&#233;s mediante fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica a las cisternas de la base&#44; que inicialmente fue exitosa&#46; Sin embargo&#44; la reaparici&#243;n de los s&#237;ntomas de hipertensi&#243;n intracraneal hicieron necesaria la colocaci&#243;n de una v&#225;lvula cistoperitoneal definitiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes aracnoideos representan el 1&#37; de las lesiones intracraneales ocupantes de espacio y pueden aparecer en cualquier regi&#243;n del sistema nervioso con c&#233;lulas aracnoideas&#59; su localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la fosa media&#46; Aparecen con mayor frecuencia en ni&#241;os&#44; varones y en el lado izquierdo&#46; La mayor&#237;a son de origen cong&#233;nito&#44; resultado de la duplicaci&#243;n an&#243;mala de la endomeninge durante el desarrollo del tubo neural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aunque se han descrito casos originados tras traumatismos o enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos se diagnostican de forma incidental&#44; aunque pueden presentar sintomatolog&#237;a en forma de cefalea&#44; epilepsia&#44; macrocrania asim&#233;trica&#44; focalidad neurol&#243;gica&#44; etc&#46; En otras ocasiones pueden complicarse debido a la aparici&#243;n de hematomas subdurales por sangrado de vasos leptomen&#237;ngeos del quiste o por la rotura de su pared&#44; con aparici&#243;n de higromas&#46; Estos &#250;ltimos son mucho m&#225;s infrecuentes y es imposible determinar su prevalencia en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocurren tras la rotura de la pared del quiste que lo comunica con el espacio subdural&#46; Si bien se han descrito casos de rotura espont&#225;nea&#44; la mayor&#237;a se producen tras un traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; una maniobra de Valsalva prolongada o tras cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; Estos mecanismos pueden producir una laceraci&#243;n de la pared por contacto con estructuras adyacentes &#243;seas o durales&#46; Otra posible explicaci&#243;n es la rotura del quiste al espacio subaracnoideo con aumento del volumen de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo intraqu&#237;stico y de la presi&#243;n&#44; lo que provocar&#237;a la rotura de la pared al espacio subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La aparici&#243;n de un mecanismo valvular en la pared impide el retorno del l&#237;quido al quiste y produce su acumulaci&#243;n progresiva en el espacio subdural&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo terap&#233;utico sigue siendo controvertido&#46; En el pasado se apoy&#243; la idea de tratar de forma activa todos los casos sintom&#225;ticos mediante fenestraci&#243;n o colocaci&#243;n de sistemas de derivaci&#243;n del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque estas t&#233;cnicas se pueden asociar a complicaciones importantes que no deben ser tomadas a la ligera&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las series recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> muestran el curso benigno de las colecciones subdurales asociadas a la rotura de quistes aracnoideos&#44; incluso en aquellos pacientes sintom&#225;ticos &#40;paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> par craneal&#44; papiledema&#44; macrocrania progresiva&#8230;&#41; con resoluci&#243;n completa del cuadro de forma espont&#225;nea sin importar el tama&#241;o o el efecto de masa producido por el higroma o el quiste&#46; Por ello&#44; se recomienda comenzar con una actitud conservadora y reservar el tratamiento quir&#250;rgico para aquellos casos con sintomatolog&#237;a especialmente severa&#44; cuando no se soluciona tras un tratamiento conservador o cuando se produce un aumento del tama&#241;o del higroma&#44; del quiste o del efecto masa sobre el cerebro&#46; Hasta el momento no se ha descrito ninguna curaci&#243;n espont&#225;nea del proceso tras infecci&#243;n&#44; como en nuestro caso&#44; que pensamos que ocurri&#243; probablemente por fibrosis de las leptomeninges&#44; que cerraron el poro de la pared qu&#237;stica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en otra de las series m&#225;s largas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se consigui&#243; la resoluci&#243;n del cuadro solo con tratamiento conservador en 5 de los 7 casos en los que se intent&#243;&#46; Los propios autores asum&#237;an que probablemente su tolerancia en cuanto a la gravedad de los s&#237;ntomas del paciente fue menor que la de otros grupos&#44; lo que influy&#243; en su resultado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del tratamiento conservador se ha descrito el uso de la acetazolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> tanto en el manejo inicial como tras la recidiva de los higromas subdurales&#44; con conclusiones dispares&#46; No obstante&#44; debido a su curso generalmente benigno es imposible conocer la efectividad de esta terapia hoy en d&#237;a&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples opciones en aquellos casos en los que se opta por el tratamiento quir&#250;rgico&#58;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tr&#233;panos evacuadores&#58;</span> es un m&#233;todo eficaz en el caso de los hematomas subdurales secundarios a quistes aracnoideos&#46; Sin embargo&#44; la causa de los higromas es una comunicaci&#243;n entre el quiste aracnoideo y el espacio subdural que persiste tras la evacuaci&#243;n del higroma&#46; Esto produce la recidiva de la colecci&#243;n en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Derivaci&#243;n cistoperitoneal&#58;</span> en general es efectiva para los quistes con bajo riesgo quir&#250;rgico y pocas complicaciones inmediatas&#46; Se han utilizado tambi&#233;n sistemas de derivaci&#243;n subduroperitoneales con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque podr&#237;an favorecer la persistencia de la f&#237;stula y la dependencia del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en la actualidad existe una tendencia a evitar la colocaci&#243;n de sistemas valvulares debido a los problemas que pueden originar a largo plazo&#44; como el sobredrenaje&#44; el s&#237;ndrome de ventr&#237;culos en hendidura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la dependencia del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span>&#44; las infecciones&#44; etc&#46; Por ello&#44; la mayor&#237;a de los autores recomiendan utilizar inicialmente la fenestraci&#243;n del quiste&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fenestraci&#243;n endosc&#243;pica del quiste&#58;</span> es una t&#233;cnica poco invasiva&#44; pero ofrece un dif&#237;cil control del sangrado de los peque&#241;os vasos que existen dentro del quiste o en su pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Craniectom&#237;a y fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica&#58;</span> permite la fenestraci&#243;n del quiste al sistema aracnoideo con mejor control del sangrado de los peque&#241;os vasos intraqu&#237;sticos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para algunos autores la fenestraci&#243;n del quiste a las cisternas basales es solo el primer paso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La persistencia de la comunicaci&#243;n entre el quiste y el espacio subdural puede provocar la entrada de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo a este espacio desde las cisternas de la base&#46; Por ello&#44; recomiendan&#44; adem&#225;s&#44; la interrupci&#243;n de esta comunicaci&#243;n mediante aracnoidoplastia para evitar la recidiva&#46; En el caso 1 se realiz&#243; este procedimiento sin &#233;xito&#58; pudo ser origen&#44; incluso&#44; de un mecanismo valvular que empeor&#243; la situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que los pacientes necesiten varias t&#233;cnicas distintas para solucionar el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Maher et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> recogieron un total de 28 casos publicados en los que se utilizaron t&#233;cnicas de fenestraci&#243;n&#46; En casi un tercio de los pacientes se coloc&#243; una v&#225;lvula como tratamiento definitivo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de higromas subdurales por rotura de la pared de un quiste aracnoideo es un evento muy infrecuente&#46; En aquellos casos poco sintom&#225;ticos sin progresi&#243;n en el tama&#241;o se recomienda una actitud inicial conservadora&#46; En los casos que precisan tratamiento quir&#250;rgico se recomiendan inicialmente las t&#233;cnicas de fenestraci&#243;n&#44; aunque con frecuencia los pacientes precisan de distintos procedimientos para su resoluci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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