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a urgencias por v&#243;mitos e irritabilidad y en el que se descartaron causas sist&#233;micas&#46; En la exploraci&#243;n se encontr&#243; la fontanela anterior permeable y ligeramente abombada&#59; el resto de la exploraci&#243;n fue estrictamente normal&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; TC craneal urgente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que objetiv&#243; probable quiste aracnoideo temporal derecho junto con colecciones subdurales de peque&#241;o tama&#241;o bilaterales&#44; sin imagen compatible con sangrado&#46; Los padres del ni&#241;o negaron traumatismo de ning&#250;n tipo en los &#250;ltimos meses&#46; El paciente fue ingresado para realizaci&#243;n de RM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que descart&#243; la presencia de sangrado u otras lesiones&#46; Se decidi&#243;&#44; inicialmente&#44; observaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez d&#237;as despu&#233;s present&#243; episodios de v&#243;mitos&#44; mayor irritabilidad y paresia del VI par craneal derecho&#46; Se realiz&#243; TC craneal que objetiv&#243; aumento del tama&#241;o del higroma derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46; Fue intervenido de forma urgente mediante la realizaci&#243;n de tr&#233;panos para evacuaci&#243;n del higroma y colocaci&#243;n de drenaje subdural&#46; Despu&#233;s se encontr&#243; asintom&#225;tico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su ingreso precis&#243; aperturas del drenaje cuando la presi&#243;n intracraneal superaba los 20&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Era imposible mantener cerrado el drenaje sin aumento de la presi&#243;n por encima de esos niveles&#46; Reapareci&#243; su cl&#237;nica previa&#46; Fue intervenido quir&#250;rgicamente mediante fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica del quiste aracnoideo a las cisternas basales y aracnoidoplastia&#46; Despu&#233;s el paciente sigui&#243; un curso inicial satisfactorio sin reaparici&#243;n de su sintomatolog&#237;a&#44; con TC craneal que objetiv&#243; persistencia de colecci&#243;n subdural de menor tama&#241;o que la anterior&#44; sin aparici&#243;n de complicaciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana despu&#233;s present&#243; nuevamente episodios de irritabilidad&#44; v&#243;mitos y paresia del VI par craneal con aumento de la colecci&#243;n en la TC&#46; Se realiz&#243; nuevo intento de fenestraci&#243;n del quiste aracnoideo y retirada de la aracnoidoplastia&#44; sin &#233;xito&#44; por lo que se coloc&#243; v&#225;lvula cistoperitoneal con sistema antisif&#243;n&#46; El paciente fue dado de alta&#46; Precis&#243; reingreso al mes por dehiscencia de la herida quir&#250;rgica&#44; f&#237;stula del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo e infecci&#243;n del sistema valvular&#46; Se retir&#243; el sistema&#44; se coloc&#243; un drenaje ventricular externo y se paut&#243; tratamiento antibi&#243;tico&#46; Inicialmente el paciente precis&#243; aperturas frecuentes del drenaje&#46; Tras completar el tratamiento y comprobar la ausencia de sintomatolog&#237;a a pesar de mantener el drenaje cerrado&#44; se procedi&#243; a su retirada definitiva&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso cl&#237;nico 2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de 3 a&#241;os que acudi&#243; a urgencias tras traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; cefalea y v&#243;mitos de varios d&#237;as de evoluci&#243;n con exploraci&#243;n anodina&#46; Se realiz&#243; TC craneal que objetiv&#243; la presencia de quiste aracnoideo temporal izquierdo e higroma asociado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El diagn&#243;stico se confirm&#243; despu&#233;s mediante RM&#46; Se mantuvo inicialmente una actitud conservadora&#46; El paciente acudi&#243; de nuevo a urgencias con mayor cefalea y v&#243;mitos&#46; Se objetiv&#243; papiledema bilateral en la exploraci&#243;n&#44; sin cambios en la TC&#46; Fue intervenido mediante la realizaci&#243;n de tr&#233;panos evacuadores y unos d&#237;as despu&#233;s mediante fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica a las cisternas de la base&#44; que inicialmente fue exitosa&#46; Sin embargo&#44; la reaparici&#243;n de los s&#237;ntomas de hipertensi&#243;n intracraneal hicieron necesaria la colocaci&#243;n de una v&#225;lvula cistoperitoneal definitiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes aracnoideos representan el 1&#37; de las lesiones intracraneales ocupantes de espacio y pueden aparecer en cualquier regi&#243;n del sistema nervioso con c&#233;lulas aracnoideas&#59; su localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la fosa media&#46; Aparecen con mayor frecuencia en ni&#241;os&#44; varones y en el lado izquierdo&#46; La mayor&#237;a son de origen cong&#233;nito&#44; resultado de la duplicaci&#243;n an&#243;mala de la endomeninge durante el desarrollo del tubo neural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aunque se han descrito casos originados tras traumatismos o enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos se diagnostican de forma incidental&#44; aunque pueden presentar sintomatolog&#237;a en forma de cefalea&#44; epilepsia&#44; macrocrania asim&#233;trica&#44; focalidad neurol&#243;gica&#44; etc&#46; En otras ocasiones pueden complicarse debido a la aparici&#243;n de hematomas subdurales por sangrado de vasos leptomen&#237;ngeos del quiste o por la rotura de su pared&#44; con aparici&#243;n de higromas&#46; Estos &#250;ltimos son mucho m&#225;s infrecuentes y es imposible determinar su prevalencia en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocurren tras la rotura de la pared del quiste que lo comunica con el espacio subdural&#46; Si bien se han descrito casos de rotura espont&#225;nea&#44; la mayor&#237;a se producen tras un traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; una maniobra de Valsalva prolongada o tras cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; Estos mecanismos pueden producir una laceraci&#243;n de la pared por contacto con estructuras adyacentes &#243;seas o durales&#46; Otra posible explicaci&#243;n es la rotura del quiste al espacio subaracnoideo con aumento del volumen de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo intraqu&#237;stico y de la presi&#243;n&#44; lo que provocar&#237;a la rotura de la pared al espacio subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La aparici&#243;n de un mecanismo valvular en la pared impide el retorno del l&#237;quido al quiste y produce su acumulaci&#243;n progresiva en el espacio subdural&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo terap&#233;utico sigue siendo controvertido&#46; En el pasado se apoy&#243; la idea de tratar de forma activa todos los casos sintom&#225;ticos mediante fenestraci&#243;n o colocaci&#243;n de sistemas de derivaci&#243;n del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque estas t&#233;cnicas se pueden asociar a complicaciones importantes que no deben ser tomadas a la ligera&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las series recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> muestran el curso benigno de las colecciones subdurales asociadas a la rotura de quistes aracnoideos&#44; incluso en aquellos pacientes sintom&#225;ticos &#40;paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> par craneal&#44; papiledema&#44; macrocrania progresiva&#8230;&#41; con resoluci&#243;n completa del cuadro de forma espont&#225;nea sin importar el tama&#241;o o el efecto de masa producido por el higroma o el quiste&#46; Por ello&#44; se recomienda comenzar con una actitud conservadora y reservar el tratamiento quir&#250;rgico para aquellos casos con sintomatolog&#237;a especialmente severa&#44; cuando no se soluciona tras un tratamiento conservador o cuando se produce un aumento del tama&#241;o del higroma&#44; del quiste o del efecto masa sobre el cerebro&#46; Hasta el momento no se ha descrito ninguna curaci&#243;n espont&#225;nea del proceso tras infecci&#243;n&#44; como en nuestro caso&#44; que pensamos que ocurri&#243; probablemente por fibrosis de las leptomeninges&#44; que cerraron el poro de la pared qu&#237;stica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en otra de las series m&#225;s largas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se consigui&#243; la resoluci&#243;n del cuadro solo con tratamiento conservador en 5 de los 7 casos en los que se intent&#243;&#46; Los propios autores asum&#237;an que probablemente su tolerancia en cuanto a la gravedad de los s&#237;ntomas del paciente fue menor que la de otros grupos&#44; lo que influy&#243; en su resultado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del tratamiento conservador se ha descrito el uso de la acetazolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> tanto en el manejo inicial como tras la recidiva de los higromas subdurales&#44; con conclusiones dispares&#46; No obstante&#44; debido a su curso generalmente benigno es imposible conocer la efectividad de esta terapia hoy en d&#237;a&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples opciones en aquellos casos en los que se opta por el tratamiento quir&#250;rgico&#58;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tr&#233;panos evacuadores&#58;</span> es un m&#233;todo eficaz en el caso de los hematomas subdurales secundarios a quistes aracnoideos&#46; Sin embargo&#44; la causa de los higromas es una comunicaci&#243;n entre el quiste aracnoideo y el espacio subdural que persiste tras la evacuaci&#243;n del higroma&#46; Esto produce la recidiva de la colecci&#243;n en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Derivaci&#243;n cistoperitoneal&#58;</span> en general es efectiva para los quistes con bajo riesgo quir&#250;rgico y pocas complicaciones inmediatas&#46; Se han utilizado tambi&#233;n sistemas de derivaci&#243;n subduroperitoneales con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque podr&#237;an favorecer la persistencia de la f&#237;stula y la dependencia del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en la actualidad existe una tendencia a evitar la colocaci&#243;n de sistemas valvulares debido a los problemas que pueden originar a largo plazo&#44; como el sobredrenaje&#44; el s&#237;ndrome de ventr&#237;culos en hendidura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la dependencia del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span>&#44; las infecciones&#44; etc&#46; Por ello&#44; la mayor&#237;a de los autores recomiendan utilizar inicialmente la fenestraci&#243;n del quiste&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fenestraci&#243;n endosc&#243;pica del quiste&#58;</span> es una t&#233;cnica poco invasiva&#44; pero ofrece un dif&#237;cil control del sangrado de los peque&#241;os vasos que existen dentro del quiste o en su pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Craniectom&#237;a y fenestraci&#243;n microquir&#250;rgica&#58;</span> permite la fenestraci&#243;n del quiste al sistema aracnoideo con mejor control del sangrado de los peque&#241;os vasos intraqu&#237;sticos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para algunos autores la fenestraci&#243;n del quiste a las cisternas basales es solo el primer paso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La persistencia de la comunicaci&#243;n entre el quiste y el espacio subdural puede provocar la entrada de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo a este espacio desde las cisternas de la base&#46; Por ello&#44; recomiendan&#44; adem&#225;s&#44; la interrupci&#243;n de esta comunicaci&#243;n mediante aracnoidoplastia para evitar la recidiva&#46; En el caso 1 se realiz&#243; este procedimiento sin &#233;xito&#58; pudo ser origen&#44; incluso&#44; de un mecanismo valvular que empeor&#243; la situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que los pacientes necesiten varias t&#233;cnicas distintas para solucionar el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Maher et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> recogieron un total de 28 casos publicados en los que se utilizaron t&#233;cnicas de fenestraci&#243;n&#46; En casi un tercio de los pacientes se coloc&#243; una v&#225;lvula como tratamiento definitivo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de higromas subdurales por rotura de la pared de un quiste aracnoideo es un evento muy infrecuente&#46; En aquellos casos poco sintom&#225;ticos sin progresi&#243;n en el tama&#241;o se recomienda una actitud inicial conservadora&#46; En los casos que precisan tratamiento quir&#250;rgico se recomiendan inicialmente las t&#233;cnicas de fenestraci&#243;n&#44; aunque con frecuencia los pacientes precisan de distintos procedimientos para su resoluci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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Vol. 29. Núm. 5.
Páginas 260-264 (septiembre - octubre 2018)
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Caso clínico
Higroma subdural secundario a la rotura de quiste aracnoideo intracraneal: descripción de 2casos y revisión de la literatura
Subdural hygroma secondary to rupture of an intracranial arachnoid cyst: description of 2cases and review of the literature
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Juan Carlos García Romero
Autor para correspondencia
jc_rom@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Rodrigo Ortega Martínez, Gorka Zabalo San Juan, Daniel de Frutos Marcos, Idoya Zazpe Cenoz
Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
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Neurocirugia. 2018;29:26610.1016/j.neucir.2018.05.002
Miguel Gelabert-González, Paula Román-Pena, Eduardo Arán-Echabe
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La aparición de un higroma subdural tras la rotura de la pared de un quiste aracnoideo es extremadamente infrecuente. Existen muy pocos casos descritos en la literatura. La mayoría de los casos se deben a una causa traumática. Su abordaje terapéutico, en aquellos casos sintomáticos, es controvertido, con una tendencia en la actualidad hacia el manejo conservador de forma inicial. En aquellos casos que precisen tratamiento quirúrgico existen múltiples opciones terapéuticas: se recomiendan las técnicas de fenestración como primera opción. Describimos 2casos tratados en nuestro centro, junto con una revisión de la literatura.

Palabras clave:
Higroma
Quiste aracnoideo
Subdural
Intracraneal
Abstract

The appearance of a subdural hygroma after the rupture of an arachnoid cyst wall is extremely rare, with very few cases described in the literature. Most cases are due to a traumatic cause. The therapeutic approach in symptomatic cases is controversial, with a current tendency toward conservative management initially. In those cases that require surgical treatment, multiple therapeutic options are available, with fenestration techniques being recommended as first-line treatment. We describe 2cases treated in our centre and review the literature.

Keywords:
Hygroma
Arachnoid cyst
Subdural
Intracranial

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