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formando radiaciones de fibras como la corona radiada y disponi&#233;ndose de forma m&#225;s compacta cerca de la parte superior del tronco como c&#225;psula interna&#44; medial al n&#250;cleo lenticular y lateral al n&#250;cleo caudado y t&#225;lamo&#46; Entre los primordiales tractos de proyecci&#243;n eferentes se encuentra el sistema corticoespinal&#44; que desciende desde centros corticales superiores&#44; atraviesa el troncoenc&#233;falo&#44; decus&#225;ndose gran parte de sus fibras en del tercio inferior del bulbo raqu&#237;deo hasta finalizar en la m&#233;dula espinal&#44; mientras que dentro de los mayores tractos aferentes&#44; que ascienden a trav&#233;s del troncoenc&#233;falo hasta el t&#225;lamo &#40;principal estaci&#243;n sensitiva del sistema nervioso central&#41;&#44; se incluyen el lemnisco medial y tracto espinotal&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de tinci&#243;n histol&#243;gica aplicadas al estudio anat&#243;mico han mejorado el entendimiento de la organizaci&#243;n de la sustancia blanca&#44; especialmente en el troncoenc&#233;falo&#46; Sin embargo&#44; la t&#233;cnica de disecci&#243;n de fibras&#44; descrita ampliamente en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5-14</span></a>&#44; constituye&#44; desde el punto de vista quir&#250;rgico&#44; el mejor m&#233;todo para adquirir un conocimiento acertado y preciso de las estructuras internas del cerebro y del troncoenc&#233;falo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la introducci&#243;n de la t&#233;cnica de imagen con tensor de difusi&#243;n &#40;DTI&#41; de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> ha hecho posible desde sus primeros estudios identificar <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> ciertos detalles acerca de la organizaci&#243;n de las principales v&#237;as nerviosas de sustancia blanca en el ser humano&#44; tanto en cerebros sanos como en cerebros patol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; De esta manera&#44; la aparici&#243;n y el crecimiento de la tractograf&#237;a basada en tensor de difusi&#243;n &#40;DTT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; de la mano con el desarrollo cada vez m&#225;s sofisticado de las t&#233;cnicas de imagen y modelos matem&#225;ticos en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; han permitido delinear individualmente y valorar el estado de los principales tractos de sustancia blanca <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; convirti&#233;ndose en una herramienta &#250;til dentro de las neurociencias&#44; incluyendo la pr&#225;ctica cl&#237;nica neuroquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">22-37</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello ha motivado desarrollar un estudio esencialmente anat&#243;mico de laboratorio mediante el empleo de la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n de fibras nerviosas para demostrar la organizaci&#243;n de los principales tractos en la cara lateral del hemisferio cerebral y troncoenc&#233;falo&#44; con especial &#233;nfasis en la topograf&#237;a y en las relaciones de la v&#237;a corticoespinal y del lemnisco medial &#40;como representantes de los sistemas motor-piramidal y sensitivo&#41;&#44; exponiendo sus trayectorias y relaciones con el resto de estructuras de la sustancia blanca y n&#250;cleos de sustancia gris&#59; complementado con la demostraci&#243;n de los mismos mediante DTT de RM llevada a cabo en sujetos sanos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anat&#243;mico se llev&#243; a cabo en los laboratorios de neuroanatom&#237;a del Yeditepe University Hospital &#40;Estambul&#44; Turqu&#237;a&#41; y del Hospital Universitario de la Ribera &#40;Alzira&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; donde se estudiaron y disecaron 10 hemisferios cerebrales y 15 troncoenc&#233;falos humanos&#44; aplicando la t&#233;cnica de disecci&#243;n de fibras&#44; ampliamente descrita en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10-14&#44;38</span></a>&#46; Para ello&#44; los espec&#237;menes fueron extra&#237;dos de la cavidad craneal y&#44; tras retirar la duramadre&#44; se introdujeron en soluci&#243;n de formaldeh&#237;do al 10&#37; durante un periodo m&#237;nimo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; despu&#233;s del cual se retiraron cuidadosamente la piamadre y la aracnoides&#44; junto con los vasos sangu&#237;neos&#46; A continuaci&#243;n&#44; los espec&#237;menes fueron sometidos a un proceso de congelaci&#243;n de &#8722;10 hasta &#8722;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> durante 7 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; posterior al cual se les sumergi&#243; en agua hasta descongelarse &#40;2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y&#44; de esta manera&#44; estar preparados para la disecci&#243;n anat&#243;mica&#46; Su conservaci&#243;n durante el proceso de disecci&#243;n se llev&#243; a cabo en una soluci&#243;n de formaldeh&#237;do al 5&#37;&#46; En tres espec&#237;menes cadav&#233;ricos de cabeza humana se llevaron a cabo cortes anat&#243;micos axiales para determinar la disposici&#243;n del tracto corticoespinal y del lemnisco medial en distintos niveles&#46; Se procedi&#243; sistem&#225;ticamente a la microdisecci&#243;n de los haces de sustancia blanca bajo el apoyo de visi&#243;n microsc&#243;pica &#40;6-40&#215;&#41; y el uso del siguiente instrumental&#58; bistur&#237; con hojas de 15 y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; tijeras de microcirug&#237;a&#44; pinzas de microdisecci&#243;n de diferentes tama&#241;os&#44; aspiradores finos y&#44; en ocasiones&#44; esp&#225;tulas de madera de punta fina &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de ancho&#41;&#44; con la finalidad de seguir los planos anat&#243;micos de manera progresiva&#44; detallando e identificando incluso las fibras m&#225;s delgadas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disecci&#243;n se inici&#243; en la cara lateral del hemisferio cerebral&#44; desde las estructuras m&#225;s superficiales hasta las m&#225;s profundas&#44; considerando como referencias anat&#243;micas corticales al giro precentral como representaci&#243;n de las proyecciones motoras y al giro postcentral como referencia de las proyecciones somatosensitivas&#44; con la finalidad de exponer y seguir las principales fibras de proyecci&#243;n de estas regiones corticales y su continuaci&#243;n hacia y&#47;o desde el troncoenc&#233;falo&#44; por lo cual se culmin&#243; la disecci&#243;n en la cara lateral del mesenc&#233;falo&#44; protuberancia y bulbo raqu&#237;deo&#44; con el prop&#243;sito final de exhibir e ilustrar en conjunto el trayecto y las principales relaciones del tracto corticoespinal y del lemnisco medial&#46; Durante los distintos pasos&#44; cada esp&#233;cimen fue fotografiado con el uso de una c&#225;mara Nikon D3000 &#40;con objetivo AF-S VR Micro-Nikkor 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm f&#47;2&#46;8 G IF-ED&#41;&#44; Nikon Corp&#44; Sendai&#44; Jap&#243;n&#44; con el apoyo de dos flashes libres inal&#225;mbricos&#46; Se dispuso a su vez un tr&#237;pode con regleta de desplazamiento lateral y rotaci&#243;n axial incorporada para realizar dos capturas de la misma imagen desde dos perspectivas distintas y elaborar as&#237; im&#225;genes en tres dimensiones&#46; La fusi&#243;n de las im&#225;genes en anaglifo para la creaci&#243;n de fotograf&#237;as tridimensionales se realiz&#243; mediante el software Adobe Photoshop CS6&#44; versi&#243;n 13&#46;0 &#215; 64 para Macintosh&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda parte consisti&#243; en un estudio radiol&#243;gico con im&#225;genes de DTT obtenidas a partir de RM cerebrales realizas con un equipo Philips Achieva de 1&#44;5 Teslas a 15 sujetos sanos &#40;contando con la aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico Cient&#237;fico del Hospital Universitario de La Ribera&#41;&#46; Para el trazado de los fasc&#237;culos escogidos en la tractograf&#237;a se emplearon secuencias potenciadas en difusi&#243;n con el uso de DTV&#46;II SR toolbox &#40;Servicio de Radiolog&#237;a del Hospital Universitario de la Ribera&#41; que permitieron la elaboraci&#243;n de tractograf&#237;as con 30 direcciones &#40;b<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#59; v&#243;xel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Las secuencias de DTI se llevaron a cabo con una t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">single-shot spin echo planar</span>&#44; con tiempo de repetici&#243;n &#40;TR&#41;&#47;tiempo de eco &#40;TE&#41;&#44; 10&#46;100&#47;102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; campo de visi&#243;n&#44; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; resoluci&#243;n&#44; 2 &#183; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; espesor de corte&#44; 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; matriz&#44; 128 &#183; 128&#59; cortes axiales continuos&#44; 70&#59; v&#243;xel&#58; 1&#44;95 &#183; 1&#46;95 &#183; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Se aplic&#243; la t&#233;cnica basada en la selecci&#243;n de regiones de inter&#233;s &#40;ROI&#41; descrita por Catani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; para lo cual nos guiamos esencialmente por libros de anatom&#237;a cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;39&#44;40</span></a> en conjunto con el conocimiento obtenido durante el trabajo en el laboratorio de anatom&#237;a&#46; De esta forma&#44; se crearon vol&#250;menes tridimensionales de los fasc&#237;culos de sustancia blanca del tracto corticoespinal y lemnisco medial&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Anatom&#237;a y disecci&#243;n de la superficie lateral del hemisferio cerebral y tracto corticoespinal</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; inicialmente el l&#243;bulo central del hemisferio cerebral&#44; con la precisa localizaci&#243;n del surco central&#44; el giro precentral &#40;&#225;rea motora primaria&#41; y el giro postcentral &#40;&#225;rea somatosensitiva primaria&#41;&#46; Para ello se sigui&#243; el surco del c&#237;ngulo en la cara medial del hemisferio&#44; asumiendo que el surco marginal o ascendente del mismo se contin&#250;a en la cara lateral del hemisferio cerebral con el surco postcentral&#44; localizando as&#237; de atr&#225;s hacia delante el giro postcentral&#44; surco central y giro precentral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de T&#252;re et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; se inici&#243; de manera progresiva la disecci&#243;n en la superficie lateral&#44; retirando la corteza cerebral&#44; las fibras arcuatas y el fasc&#237;culo longitudinal superior&#46; Posteriormente&#44; tras la disecci&#243;n de la &#237;nsula&#44; se observaron los fasc&#237;culos uncinado y frontooccipital&#44; as&#237; como el putamen &#40;porci&#243;n m&#225;s externa del n&#250;cleo lenticular&#41;&#44; cuya consistencia esponjosa le permiti&#243; ser aspirado cuidadosamente hasta dejar ver al globo p&#225;lido &#40;de consistencia m&#225;s firme&#41;&#44; teniendo las fibras de la c&#225;psula interna dispuestas en su periferia en continuidad con la corona radiada&#46; Particular habilidad y paciencia fueron necesarias para disecar la porci&#243;n m&#225;s basal del n&#250;cleo lenticular y evitar as&#237; da&#241;ar la subyacente comisura anterior&#46; Algunas fibras pertenecientes a la extensi&#243;n lateral de la comisura anterior se unen a las del fasc&#237;culo uncinado para dirigirse hacia al polo temporal&#44; mientras que la mayor&#237;a de ellas siguen un curso posterior&#44; justo profundas a las fibras del fasc&#237;culo frontooccipital&#44; para incorporarse igualmente al stratum sagital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#44;I&#41;&#46; Tres capas distintas&#58; el fasc&#237;culo frontooccipital en posici&#243;n lateral&#44; la comisura anterior en situaci&#243;n intermedia y la porci&#243;n sublentiforme de la c&#225;psula interna medialmente&#44; se entrecruzan para constituir la densa capa que constituye el stratum sagital&#46; Esta capa compacta contiene&#44; por tanto&#44; fibras de asociaci&#243;n&#44; comisurales y de proyecci&#243;n&#44; extendi&#233;ndose sobre el asta temporal&#44; el atrio y el asta occipital del ventr&#237;culo lateral para alcanzar la regi&#243;n temporooccipital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;41&#44;42</span></a>&#46; A continuaci&#243;n se cort&#243; la comisura anterior&#44; retirando su extensi&#243;n lateral para distinguir as&#237; las fibras de la porci&#243;n sublentiforme de la c&#225;psula interna&#44; incorpor&#225;ndose al stratum sagital&#46; Este sistema de proyecci&#243;n de fibras lo forman&#58; fibras temporopontinas&#44; occipitopontinas y corticotal&#225;micas y talamocorticales de los ped&#250;nculos tal&#225;micos inferior y posterior &#40;el cual contiene las radiaciones &#243;pticas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;27&#44;42&#44;43</span></a>&#46; La c&#225;psula interna merece especial menci&#243;n&#44; como principal abanico de fibras de proyecci&#243;n interpuesto entre el n&#250;cleo lenticular &#40;lateralmente&#41; y el n&#250;cleo caudado y t&#225;lamo &#40;medialmente&#41;&#44; y cuya forma se interpretar&#225; seg&#250;n el plano desde donde se le examine&#46; La caracter&#237;stica y cl&#225;sica forma de V&#44; con un brazo anterior y otro posterior separados por una rodilla&#44; es mejor definida en cortes axiales del cerebro&#59; sin embargo&#44; desde la superficie lateral del hemisferio cerebral la c&#225;psula interna se despliega con la forma de un elipsoide incompleto con una superficie c&#243;ncava&#44; correspondiente a la impresi&#243;n del n&#250;cleo lenticular&#46; Se le separa en un brazo anterior&#44; entre n&#250;cleo lenticular y el n&#250;cleo caudado&#44; y un brazo posterior&#44; entre el t&#225;lamo y el n&#250;cleo lenticular&#46; Este brazo posterior es m&#225;s complejo y puede subdividirse en porciones&#58; lenticulotal&#225;mica&#44; retrolenticular y sublenticular&#46; En las disecciones se ha apreciado que los componentes de todas estas porciones de la c&#225;psula interna divergen e irradian ampliamente para continuarse con la corona radiada&#44; expuesta por completo al retirar el resto del fasc&#237;culo longitudinal superior&#46; De esta manera&#44; la corona radiada incluye todas las fibras de proyecci&#243;n que se agrupan en la c&#225;psula interna y que se entrecruzan en el interior de la corona radiada con fibras callosas &#40;de tipo comisural&#41; y algunas del fasc&#237;culo longitudinal superior &#40;de asociaci&#243;n larga&#41; en su recorrido hacia y desde las &#225;reas corticales correspondientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;44</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El siguiente paso consisti&#243; en disecar la superficie basal del hemisferio cerebral&#44; resecando la am&#237;gdala&#44; la formaci&#243;n hipocampal&#44; el ped&#250;nculo tal&#225;mico inferior&#44; fibras temporopontinas con la extensi&#243;n anterior de las fibras del tapetum del cuerpo calloso&#44; as&#237; como parte de las fibras del ped&#250;nculo tal&#225;mico posterior&#46; Se observ&#243;&#44; acto seguido&#44; la continuaci&#243;n de las fibras de la c&#225;psula interna caudalmente agrup&#225;ndose para formar el ped&#250;nculo cerebral en la porci&#243;n anterior del mesenc&#233;falo&#46; El tracto &#243;ptico se extiende hacia el cuerpo geniculado lateral rodeando al ped&#250;nculo cerebral&#59; el surco entre el tracto &#243;ptico y el ped&#250;nculo cerebral establece el l&#237;mite superior del troncoenc&#233;falo con el dienc&#233;falo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de demostrar la continuidad de las fibras del ped&#250;nculo cerebral a trav&#233;s de la protuberancia y del bulbo raqu&#237;deo&#44; se continu&#243; la disecci&#243;n de las fibras transversas pontinas desde el surco pontomesencef&#225;lico&#44; permitiendo identificar como los haces de fibras compactos que constituyen al ped&#250;nculo cerebral&#44; a medida que se extienden a lo largo de la protuberancia&#44; se interdigitan con las fibras transversas pontinas&#44; que conectan los n&#250;cleos pontinos con el ped&#250;nculo cerebeloso medio&#46; En el ped&#250;nculo cerebral&#44; las fibras que constituyen el tracto frontopontino se localizan en el tercio anterior y medial&#44; las fibras corticoespinales y corticobulbares &#40;tracto piramidal&#41; en el tercio medio&#44; mientras los tractos parietotemporopontino y occipitopontino en el tercio lateral y posterior&#46; El tracto corticoespinal se divide longitudinalmente en varios haces de fibras a su paso por la protuberancia para converger nuevamente y conformar las pir&#225;mides en la superficie anterior del bulbo raqu&#237;deo&#46; En su descenso por el troncoenc&#233;falo&#44; fibras corticobulbares se van separando del tracto corticoespinal para decusarse en diversos niveles y alcanzar los n&#250;cleos motores de los pares craneales del tegmento mesencef&#225;lico y tegmento de la protuberancia&#44; as&#237; como del bulbo raqu&#237;deo&#59; sin embargo&#44; su precisa identificaci&#243;n mediante la disecci&#243;n de fibras no fue posible al tratarse de fasc&#237;culos muy delgados que progresivamente se dividen y decusan a lo largo del troncoenc&#233;falo&#46; Los tractos frontopontino&#44; parietotemporopontino y occipitopontino &#40;fibras corticopontinas&#41; descienden hasta hacer sinapsis con los n&#250;cleos pontinos del interior de la porci&#243;n basilar de la protuberancia para continuar como fibras que se incorporan principalmente al ped&#250;nculo cerebeloso medio contralateral&#44; constituyendo una conexi&#243;n entre la corteza cerebral y el cerebelo contralateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;39</span></a>&#46; Al cortar y retirar el tracto &#243;ptico ipsilateral alrededor del ped&#250;nculo cerebral se mostr&#243; la continuidad de las fibras de la c&#225;psula interna hacia el pie peduncular&#59; en este momento&#44; la disecci&#243;n de la cara lateral del hemisferio cerebral y del troncoenc&#233;falo permite apreciar el trayecto de fibras desde la corteza cerebral&#44; corona radiada&#44; c&#225;psula interna&#44; ped&#250;nculo cerebral&#44; fibras longitudinales del tracto corticoespinal en la porci&#243;n basilar de la protuberancia&#44; hasta las pir&#225;mides del bulbo raqu&#237;deo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>E&#44;J&#41;&#46; Anterior al surco precentral&#44; se procedi&#243; a resecar la corteza cerebral&#44; as&#237; como la corona radiada y el resto de sustancia blanca subcortical frontal hasta exponer la cabeza y parte del cuerpo del n&#250;cleo caudado&#44; medial a la c&#225;psula interna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>F&#41;&#46; Luego se disecaron el resto de las prolongaciones del brazo posterior de la c&#225;psula interna hacia la corteza cerebral&#44; incluyendo las porciones retrolenticular y sublenticular&#44; dejando ver el resto del cuerpo del n&#250;cleo caudado en la periferia medial a la c&#225;psula interna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>G&#44;K&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Anatom&#237;a y disecci&#243;n de la superficie anterolateral del troncoenc&#233;falo y superior del hemisferio cerebeloso</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disecci&#243;n de la superficie superior y borde lateral del hemisferio cerebeloso&#44; ya descrita en una publicaci&#243;n previa de nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; permite demostrar la disposici&#243;n de los ped&#250;nculos cerebelosos superior&#44; medio e inferior y n&#250;cleo dentado&#44; como paso previo a la disecci&#243;n lateral del tegmento mesencef&#225;lico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la superficie lateral del tegmento mesencef&#225;lico&#44; por detr&#225;s del surco mesencef&#225;lico lateral y anterior a las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior&#44; se identific&#243; una capa fina y superficial de fibras que forman el tracto tectoespinal&#44; un haz eferente desde el col&#237;culo superior que desciende y contin&#250;a hacia el tegmento de la protuberancia&#46; El retirar este tracto&#44; se expuso un grupo de fibras que asciende oblicuamente&#44; superficial y ventral a las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior&#44; de las cuales algunas alcanzan el col&#237;culo inferior ipsilateral mientras que otras contin&#250;an por debajo del brazo del col&#237;culo inferior&#46; Estas fibras&#44; desde posterior y medial hacia anterior y lateral&#44; corresponden al lemnisco lateral&#44; el tracto espinotal&#225;mico y algunas fibras de la porci&#243;n dorsolateral del lemnisco medial&#44; en la porci&#243;n m&#225;s superficial de sus trayectorias a trav&#233;s del troncoenc&#233;falo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; Mediante la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n no fue posible demostrar los l&#237;mites exactos entre estos tractos&#44; los cuales se comportan como un grupo de fibras de similar calibre y trayectoria en la porci&#243;n lateral del tegmento mesencef&#225;lico&#46; El lemnisco lateral finaliza en el col&#237;culo inferior ipsilateral&#44; mientras que el tracto espinotal&#225;mico y el lemnisco medial giran dorsalmente y ascienden en la profundidad del brazo del col&#237;culo inferior hacia sus destinos finales en el t&#225;lamo dorsal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amplia disecci&#243;n de las estructuras cerebrales corticosubcorticales del hemisferio contralateral permiti&#243; la demostraci&#243;n del n&#250;cleo caudado y t&#225;lamo contralaterales&#44; as&#237; como mejor identificaci&#243;n de la otra mitad del troncoenc&#233;falo y del cerebelo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prosigui&#243; la disecci&#243;n a nivel del troncoenc&#233;falo&#44; en sentido craneocaudal&#44; resecando los dos tercios laterales del ped&#250;nculo cerebral hasta exponer la sustancia negra&#44; una banda pigmentada que constituye la mayor masa nuclear del mesenc&#233;falo&#44; dispuesta entre el ped&#250;nculo cerebral y el tegmento mesencef&#225;lico&#44; y que en su porci&#243;n m&#225;s rostral se extiende hacia el dienc&#233;falo&#46; El lemnisco medial y el tracto espinotal&#225;mico se ubican por detr&#225;s de la sustancia negra&#44; en la porci&#243;n lateral del tegmento&#44; desplazadas por la decusaci&#243;n de las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior que rodean y atraviesan el n&#250;cleo rojo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por debajo del surco pontomesencef&#225;lico&#44; tras disecar las porciones centrales y laterales de los haces de fibras longitudinales en la porci&#243;n basilar de la protuberancia &#40;correspondientes a fibras corticoespinales&#44; fibras corticopontinas y corticobulbares&#41;&#44; as&#237; como las respectivas fibras pontinas transversas&#44; se expuso la superficie anterior del tegmento de la protuberancia&#44; con su caracter&#237;stico aspecto c&#243;ncavo en sentido anterior&#46; A este nivel la organizaci&#243;n de la sustancia blanca involucra un mayor grado de complejidad&#59; en su porci&#243;n inferior&#44; por encima de la emergencia de los nervios facial y vestibulococlear&#44; el lemnisco medial asciende paralelo y al lado de la l&#237;nea media&#44; para posteriormente adoptar una trayectoria curvil&#237;nea en sentido lateral y oblicuo&#44; semejante a un arco&#44; orientaci&#243;n que se aprecia m&#225;s claramente a la altura de la emergencia del nervio trig&#233;mino&#44; donde a su vez comparte estrecha relaci&#243;n en su margen lateral con fibras del tracto espinotal&#225;mico y el comienzo del lemnisco lateral&#44; en la porci&#243;n ventrolateral del tegmento de la protuberancia&#46; En conjunto&#44; conforman un revestimiento perif&#233;rico de fibras que siguen una direcci&#243;n dorsolateral rodeando el tegmento de la protuberancia&#44; para luego ascender y cubrir el ped&#250;nculo cerebeloso superior ipsilateral a su paso por el tegmento mesencef&#225;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;39</span></a>&#46; Mediante la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n de fibras no se consigui&#243; delimitar de manera precisa las fibras del lemnisco medial de otros tractos contiguos en las porciones inferiores de la protuberancia&#44; tales como el tracto tegmental central y el cuerpo trapezoide &#40;cuyas fibras dar&#225;n origen al lemnisco lateral&#41;&#59; as&#237; como tampoco demarcar los l&#237;mites entre el lemnisco medial&#44; el tracto espinotal&#225;mico y el lemnisco lateral en la porci&#243;n superior de la protuberancia&#46; La disecci&#243;n de las fibras transversas pontinas m&#225;s profundas y del ped&#250;nculo cerebeloso medio expuso el trayecto del nervio trig&#233;mino&#44; ubicado anterior al ped&#250;nculo cerebeloso inferior y posterior y lateral a los lemniscos medial y lateral&#44; a medida que se dirige hacia sus respectivos n&#250;cleos principales motor y sensitivo en el tegmento de la protuberancia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#44;B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disecci&#243;n avanz&#243; en la superficie anterior del bulbo raqu&#237;deo&#44; donde tomando como referencia el l&#237;mite inferior de la oliva bulbar y el surco preolivar se disecaron las fibras laterales y profundas de la pir&#225;mide bulbar hasta la altura del surco bulboprotuberancial&#44; para demostrar la porci&#243;n inicial del lemnisco medial tras la decusaci&#243;n de fibras arcuatas internas en el bulbo&#46; Fue posible visualizar mediante alta magnificaci&#243;n microsc&#243;pica el l&#237;mite dorsal entre las pir&#225;mides y el lemnisco medial&#44; apreciando la diferencia entre ambos grupos de fibras&#46; Las que componen la pir&#225;mide bulbar son predominantemente fibras peque&#241;as&#44; con fibras m&#225;s gruesas mezcladas&#44; mientras que las fibras del lemnisco medial presentaban un tama&#241;o intermedio y uniforme&#46; Las fibras eferentes de la oliva atraviesan el lemnisco medial para unirse luego al ped&#250;nculo cerebeloso inferior contralateral y dirigirse hacia el cerebelo como fibras olivocerebelosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;39</span></a>&#46; En este momento de la disecci&#243;n&#44; la relaci&#243;n entre la organizaci&#243;n y disposici&#243;n de las fibras corticoespinales y del lemnisco medial se aprecian a lo largo de todo su trayecto en el troncoenc&#233;falo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C&#44;H&#41;&#46; Luego se resec&#243; el resto de la pir&#225;mide bulbar desde la altura del l&#237;mite inferior de la oliva y en sentido ascendente&#44; continuando a nivel de la protuberancia con el resto de fibras corticoespinales&#44; as&#237; como la porci&#243;n m&#225;s medial del ped&#250;nculo cerebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>D&#44;E&#44;I&#41;&#46; Se disecaron las fibras de la c&#225;psula interna y se demostr&#243; la superficie lateral del t&#225;lamo como parte de la pared lateral del tercer ventr&#237;culo&#46; Al disecar el brazo del col&#237;culo inferior se evidenci&#243; la continuaci&#243;n rostral del lemnisco medial&#44; dorsomedial al cuerpo geniculado medial del t&#225;lamo&#44; dirigi&#233;ndose hacia su destino final en el n&#250;cleo ventral posterolateral del t&#225;lamo&#46; En esta regi&#243;n&#44; la presencia de fibras entremezcladas palidorreticulares&#44; negroestriadas y del ped&#250;nculo cerebeloso superior imposibilit&#243; la identificaci&#243;n de las fibras terminales del lemnisco medial y del tracto espinotal&#225;mico&#46; La disecci&#243;n alrededor del t&#225;lamo demostr&#243; las fibras talamocorticales que componen los ped&#250;nculos tal&#225;micos anterior&#44; superior y posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>F&#44;G&#41;&#46; Estas fibras&#44; que emergen de la sustancia gris del t&#225;lamo&#44; se disponen medial a la v&#237;a de proyecci&#243;n larga corticofugal que desciende desde regiones corticales cerebrales&#44; divergiendo de la porci&#243;n m&#225;s medial de los brazos anterior y posterior de la c&#225;psula interna para formar una conexi&#243;n entre el t&#225;lamo y la corteza cerebral &#40;&#225;reas frontal&#44; central&#44; parietal y occipitotemporal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distinguir los tractos estudiados con visi&#243;n macro o incluso microsc&#243;pica en cortes axiales o coronales de espec&#237;menes reales constituye un reto para cualquier investigador en el campo de la neuroanatom&#237;a&#44; pero el conocimiento adquirido durante la etapa de microdisecci&#243;n de fibras ha aportado una perspectiva &#250;nica y profunda para determinar con mayor precisi&#243;n la localizaci&#243;n del tracto corticoespinal y del lemnisco medial &#40;as&#237; como los otros sistemas de fibras y n&#250;cleos cercanos&#41; al examinar los cortes de espec&#237;menes cadav&#233;ricos de cabeza y troncoenc&#233;falo realizados en el laboratorio&#44; constituyendo una base que favoreci&#243; la comprensi&#243;n de los mapas de DTI de RM cerebral y finalmente su reproducci&#243;n mediante tractograf&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">DTT del tracto corticoespinal y v&#237;a del lemnisco</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mejor y clara percepci&#243;n acerca de la disposici&#243;n tridimensional de los haces de proyecci&#243;n en la cara lateral del hemisferio cerebral y troncoenc&#233;falo&#44; adquirida mediante las microdisecciones realizadas&#44; ha sido el pilar fundamental para identificarlos correctamente al estudiar las secuencias axiales de DTI de RM cerebrales&#44; permitiendo la selecci&#243;n m&#225;s rigurosa de las correspondientes ROI durante el rastreo en el mapa de colores de DTI&#44; eligiendo especialmente aquellas zonas con mayor distinci&#243;n y delimitaci&#243;n anat&#243;mica de cada tracto durante su recorrido&#46; Se consigui&#243; la reproducci&#243;n y consecuente demostraci&#243;n triplanar mediante im&#225;genes de tractograf&#237;a del tracto corticoespinal y de la v&#237;a del lemnisco medial&#44; proporcionando informaci&#243;n cualitativa y descriptiva complementaria al estudio anat&#243;mico de laboratorio&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tracto corticoespinal</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el rastreo inicial del tracto corticoespinal se identificaron las fibras de proyecci&#243;n de la corona radiada&#44; de color azul en el mapa de color de DTI&#44; siguiendo su descenso por el brazo posterior de la c&#225;psula interna&#44; tercio medio del ped&#250;nculo cerebral&#44; porci&#243;n basilar de la protuberancia &#40;donde se dispone a manera de varios haces &#237;ntimamente relacionados con las fibras transversas&#44; de color rojo&#41;&#44; hasta la pir&#225;mide del bulbo raqu&#237;deo &#40;medial a la oliva bulbar&#41;&#44; por encima de la decusaci&#243;n de sus fibras&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reconstruirlo&#44; se incluyeron distintos ROI que permitieran restringir del gran grupo de fibras de proyecci&#243;n que discurren en la c&#225;psula interna aquellas que forman este tracto&#44; por lo cual se seleccionaron el brazo posterior de la c&#225;psula interna en el hemisferio cerebral&#44; el tercio medio del ped&#250;nculo cerebral &#40;un &#225;rea 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en sentido transverso y anteroposterior&#44; respectivamente&#41; y por &#250;ltimo los haces longitudinales localizados en la parte central del tercio superior de la la porci&#243;n basilar de la protuberancia&#44; reconocidos en el mapa de DTI &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por encima del nivel de la emergencia del nervio trig&#233;mino&#41;&#46; Los resultados mostraron la orientaci&#243;n del tracto corticoespinal desde las &#225;reas cercanas a la corteza sensitivomotora hasta el bulbo raqu&#237;deo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; observando el mayor n&#250;mero de fibras en niveles inferiores al centro semioval&#44; zona conocida por la confluencia y&#44; por tanto&#44; entrecruzamiento de haces de fibras en distintas direcciones &#40;proyecci&#243;n&#44; comisurales y de asociaci&#243;n&#41;&#44; y en la cual conseguir reproducir un &#250;nico tracto constituye un gran reto t&#233;cnico&#44; limitaci&#243;n tambi&#233;n apreciada en las microdisecciones realizadas&#44; donde la presencia de fibras de la corona radiada&#44; fasc&#237;culo longitudinal superior y radiaciones del cuerpo calloso dificultan la identificaci&#243;n pura de las fibras corticoespinales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Lemnisco medial y proyecciones talamocorticales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se rastre&#243; el ascenso del lemnisco medial en cortes axiales desde la porci&#243;n superior del bulbo raqu&#237;deo&#44; seleccionando la primera ROI 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm medial al borde lateral de la oliva&#44; en un espacio comprendido entre los 3 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por detr&#225;s del borde anterior de la pir&#225;mide bulbar&#46; Se escogi&#243; la segunda ROI en la porci&#243;n inferior del tegmento de la protuberancia&#44; por detr&#225;s de las fibras transversas m&#225;s posteriores de su porci&#243;n basilar &#40;de color rojo en el mapa de DTI&#41;&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por delante del suelo del IV ventr&#237;culo y extendi&#233;ndose hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral a la l&#237;nea media&#46; En el mesenc&#233;falo&#44; la tercera ROI se localiz&#243; en la parte anterolateral del tegmento&#44; por detr&#225;s de la sustancia negra&#44; ocupando una zona de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm comprendida entre el n&#250;cleo rojo y el surco mesencef&#225;lico lateral&#44; donde las fibras se dispon&#237;an de forma paralela a la superficie anterolateral del ped&#250;nculo cerebral &#40;cuyo borde anterior se encontraba a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de distancia&#41;&#46; De esta manera&#44; la tractograf&#237;a mostr&#243; la trayectoria del lemnisco medial desde la porci&#243;n media del bulbo raqu&#237;deo&#44; pasando por la protuberancia y el mesenc&#233;falo hasta el t&#225;lamo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A-D&#41;&#44; similar a lo encontrado en las microdisecciones&#46; La demostraci&#243;n de la continuaci&#243;n de la v&#237;a somatosensitiva a trav&#233;s de las proyecciones talamocorticales hacia la corteza cerebral requiri&#243; la selecci&#243;n de la tercera de las ROI anteriores correspondiente a la ubicaci&#243;n del lemnisco medial en el tegmento mesencef&#225;lico&#44; junto con otra ROI en el brazo posterior de la c&#225;psula interna&#44; permitiendo as&#237; la representaci&#243;n a trav&#233;s de tractograf&#237;a del lemnisco medial desde la protuberancia hasta el t&#225;lamo y su consecuente continuaci&#243;n como fibras del ped&#250;nculo tal&#225;mico superior hacia la corteza sensitivomotora &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>E-G&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distinci&#243;n en tractograf&#237;a entre el tracto corticoespinal y el lemnisco medial y la continuaci&#243;n de la v&#237;a talamocortical fue m&#225;s clara y precisa a lo largo en su recorrido en el troncoenc&#233;falo&#44; mientras que en niveles m&#225;s altos de su recorrido ambos tractos se encontraban &#237;ntimamente relacionados entre s&#237;&#44; agrup&#225;ndose de manera similar en el del brazo posterior de la c&#225;psula interna&#44; diferenciados principalmente por el color asignado a cada uno de ellos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Mediante la microdisecci&#243;n de fibras&#44; la diferenciaci&#243;n de los haces descendentes de la c&#225;psula interna y ascendentes talamocorticales se facilita mediante la t&#233;cnica lateromedial sistem&#225;tica desde la superficie de la &#237;nsula&#44; como hemos apreciado en el trabajo de laboratorio&#59; sin embargo a este nivel no ha sido posible discernir con exactitud las que pertenecen al tracto corticoespinal ni a la v&#237;a del lemnisco medial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; tractogr&#225;ficamente no fue posible separar las fibras del lemnisco medial de las del tracto espinotal&#225;mico&#44; especialmente a nivel de la protuberancia y del mesenc&#233;falo&#44; en semejanza a lo ocurrido durante las microdisecciones&#44; por lo que deben ser consideradas en conjunto como v&#237;a somatosensitiva ascendente al interpretar las im&#225;genes reproducidas a partir del mapa del DTI&#46;</p></span></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Revisi&#243;n hist&#243;rico-anat&#243;mica del estudio del tracto corticoespinal y lemnisco medial basado en la disecci&#243;n de fibras</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1543&#44; con la publicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">De Humani Corporis Fabrica</span>&#44; Andrea Vesalius &#40;1514-1564&#41; represent&#243; la c&#225;psula interna y el mesenc&#233;falo&#44; y en 1573 Constanzo Varolio &#40;1543-1575&#41; describi&#243; en detalle el ped&#250;nculo cerebral y el &#171;Puente de Varolio&#187;&#44; que lleva su nombre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Posteriormente&#44; Thomas Willis &#40;1621-1675&#41; introdujo el t&#233;rmino &#171;medulla oblongata&#187; para abarcar todas las estructuras profundas de la sustancia blanca&#44; los ventr&#237;culos&#44; los ganglios basales&#44; el t&#225;lamo y el troncoenc&#233;falo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Raymond Vieussens &#40;1641-1715&#41; reflej&#243; en su atlas <span class="elsevierStyleItalic">Neurographia Universalis</span> &#40;1685&#41; las primeras descripciones sobre las pir&#225;mides y el centro semioval&#59; demostr&#243; la continuidad de la corona radiada&#44; la c&#225;psula interna&#44; el ped&#250;nculo cerebral y los fasc&#237;culos del tracto corticoespinal en la protuberancia y en el bulbo raqu&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sir Charles Bell &#40;1774-1842&#41; public&#243; en 1802 la primera ilustraci&#243;n art&#237;stica&#44; clara&#44; de la disecci&#243;n del tracto corticoespinal en su paso por la c&#225;psula interna hasta la decusaci&#243;n piramidal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>A&#41;&#46; Sin embargo&#44; fueron Franz Joseph Gall &#40;1758-1828&#41; y su estudiante Johann C&#46; Spurzheim &#40;1776-1832&#41; quienes propusieron la existencia de sistemas de proyecci&#243;n de tractos de fibras tanto aferentes como eferentes que conectaban la corteza cerebral con &#225;reas subcorticales&#44; troncoenc&#233;falo y m&#233;dula espinal&#59; adem&#225;s&#44; confirmaron con absoluta certeza la decusaci&#243;n piramidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; von Haller &#40;1708-1777&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> identific&#243; por primera vez el haz de fibras correspondiente al lemnisco medial en el troncoenc&#233;falo&#44; pero fue J&#46;C&#46; Reil el primero en describirlo y seguirlo en su trayectoria en la protuberancia y mesenc&#233;falo&#44; motivo por lo cual el lemnisco medial es conocido tambi&#233;n en la literatura antigua como el haz de Reil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En la publicaci&#243;n del atlas de Herbert Mayo &#40;1796-1852&#41; en 1827 encontramos las primeras ilustraciones que muestran de manera evidente y n&#237;tida la distinci&#243;n entre fibras corticoespinales y el lemnisco medial en el troncoenc&#233;falo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; mejoradas luego&#44; en 1844&#44; por Archille L&#46; Foville &#40;1799-1878&#41;&#44; alcanzando admirables disecciones y demostraciones minuciosas de las fibras del cerebro y del troncoenc&#233;falo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo del micr&#243;tomo y las t&#233;cnicas de tinci&#243;n histol&#243;gicas abrieron a su vez las puertas a descripciones m&#225;s exhaustivas de la anatom&#237;a intr&#237;nseca del sistema nervioso&#44; especialmente del troncoenc&#233;falo&#44; en forma de cortes axiales&#44; coronales y sagitales&#44; ayudando a completar progresivamente los conocimientos adquiridos hasta el momento basados en la disecci&#243;n de fibras&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; las investigaciones de Von Bechterew &#40;1895&#41; y P&#46;E&#46; Flechsig &#40;1847-1829&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; y posteriormente de L&#46; Edinger &#40;1855-1918&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; evidenciaron la decusaci&#243;n de los lemniscos en el bulbo raqu&#237;deo&#44; sentando las bases del consenso actual de que la mayor&#237;a de las fibras del lemnisco se originan a partir de la columna medular dorsal contralateral&#46; Adem&#225;s&#44; en el trabajo de Von Bechterew con Flechsig se reconoce una subdivisi&#243;n en un lemnisco medial y otro lateral&#44; este &#250;ltimo ligado al sistema de la audici&#243;n desde aproximadamente 1885<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s adelante&#44; a mediados del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; Joseph Klingler &#40;1888-1963&#41; y su maestro&#44; Ludwig&#44; publicaron su obra maestra&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Atlas Cerebri Humani</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; donde se exhiben amplias y minuciosas disecciones&#44; incluyendo la continuaci&#243;n de fibras de proyecci&#243;n entre el hemisferio cerebral y el troncoenc&#233;falo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>D&#41;&#46; Recientemente&#44; con la incorporaci&#243;n del microscopio&#44; se ha rescatado la t&#233;cnica y despertado el inter&#233;s por el estudio de la disecci&#243;n de fibras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; dando paso a nuevas investigaciones importantes para la adecuada comprensi&#243;n del comportamiento y cambios anat&#243;micos ante la patolog&#237;a del sistema nervioso central&#44; as&#237; como para la interpretaci&#243;n de im&#225;genes de RM y planificaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;26&#44;27&#44;43&#44;54-69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Anatom&#237;a de superficie de troncoenc&#233;falo y su relaci&#243;n con la disecci&#243;n del tracto corticoespinal y el lemnisco medial</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Mesenc&#233;falo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ped&#250;nculo cerebral&#44; el tracto corticoespinal &#40;junto con las fibras corticobulbares&#41; se incluye dentro del grupo de fibras de proyecci&#243;n del mesenc&#233;falo ventral&#44; localizadas en su tercio medio&#44; como se ha apreciado en las disecciones&#44; mientras que el resto de fibras corticopontinas ocupan principalmente los tercios anterior &#40;medial&#41; y posterior &#40;lateral&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 4</a>E&#41;&#46; El surco mesencef&#225;lico lateral se extiende desde el cuerpo geniculado medial superiormente al surco pontomesencef&#225;lico inferiormente&#44; constituyendo el l&#237;mite posterior superficial del mesenc&#233;falo ventrolateral y separando la superficie del ped&#250;nculo cerebral de la del tegmento mesencef&#225;lico&#46; La l&#225;mina cuadrig&#233;mina o tectum&#44; con los pares de col&#237;culos superiores e inferiores&#44; se observa posteromedialmente al surco mesencef&#225;lico lateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;70</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>B&#44;C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las disecciones se identific&#243; al ped&#250;nculo cerebral como el principal sistema de fibras compactas de proyecci&#243;n descendentes entre la corteza cerebral y el troncoenc&#233;falo&#46; La sustancia negra&#44; dorsal al ped&#250;nculo&#44; lo separa del tegmento mesencef&#225;lico&#46; En este &#250;ltimo apreciamos las fibras somatosensitivas del lemnisco medial y del tracto espinotal&#225;mico&#44; dispuestas lateral y superficialmente a la decusaci&#243;n de las fibras del ped&#250;nculo cerebeloso superior que rodean y atraviesan el n&#250;cleo rojo&#44; dejando en la profundidad del tegmento los n&#250;cleos de los nervios oculomotor y troclear &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En la superficie posterolateral&#44; el col&#237;culo inferior daba origen al brazo del col&#237;culo inferior que se extend&#237;a hasta llegar al cuerpo geniculado medial del t&#225;lamo&#44; superficial a las fibras del tracto espinotal&#225;mico y del lemnisco medial que ascienden hacia el t&#225;lamo dorsal&#44; en estrecha relaci&#243;n con la porci&#243;n m&#225;s alta del surco mesencef&#225;lico lateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el sitio donde el lemnisco lateral termina en el col&#237;culo inferior&#44; el lemnisco medial y tracto espinotal&#225;mico giran dorsalmente&#46; De esta manera&#44; el tracto espinotal&#225;mico toma una posici&#243;n ventrolateral al col&#237;culo superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; lo cual no fue posible de divisar durante la microdisecci&#243;n de fibras&#46; A niveles m&#225;s altos del col&#237;culo superior las fibras espinotal&#225;micas y del lemnisco medial entran al t&#225;lamo dorsal m&#225;s rostralmente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Similar a los hallazgos de Ludwig y Klingler&#44; la microdisecci&#243;n de fibras en la regi&#243;n de la protuberancia y del mesenc&#233;falo no ha permitido delimitar y separar las fibras entre los lemniscos medial y lateral&#44; m&#225;s aun si tomamos en cuenta la &#237;ntima relaci&#243;n del tracto espinotal&#225;mico a medida que se acerca a la superficie del tegmento de la protuberancia entre ambos lemniscos&#59; as&#237; como tampoco demostrar la terminaci&#243;n de las fibras del lemnisco medial y del tracto espinotal&#225;mico en el n&#250;cleo ventral posterolateral del t&#225;lamo &#40;principalmente por la presencia de otros grupos de fibras&#44; incluyendo las del ped&#250;nculo cerebeloso superior&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Protuberancia</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la protuberancia se identificaron 2 porciones&#58; una ventral o basilar y otra dorsal o tegmento de la protuberancia&#46; Los n&#250;cleos pontinos se ubican a lo largo de la porci&#243;n ventral de la protuberancia&#44; dando origen a las fibras transversas &#40;pontocerebelosas&#41; que se entrecruzan con las fibras longitudinales de proyecci&#243;n&#58; corticoespinales&#44; corticopontinas y corticobulbares&#46; La convexidad anterior de la porci&#243;n basilar de la protuberancia guarda relaci&#243;n con la disposici&#243;n de las fibras pontocerebelosas superficiales y profundas &#40;transversas&#41;&#44; densamente entrelazadas con las fibras longitudinales pontinas&#44; y que se contin&#250;an lateralmente para constituir los ped&#250;nculos cerebelosos medios izquierdo y derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Por medio de la microdisecci&#243;n de fibras se pudo apreciar la disposici&#243;n de los grupos de fibras transversas en relaci&#243;n con las fibras corticoespinales&#58; algunas de ellas superficiales y anterolaterales&#44; otras atravesando los haces longitudinales de forma perpendicular&#44; y un menor grupo de ellas&#44; posteriores a las mismas&#44; similar a lo descrito por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Siguiendo las recomendaciones de T&#252;re et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la disecci&#243;n del tracto corticoespinal en sentido craneocaudal a partir del surco pontomesencef&#225;lico demostr&#243; claramente su sutil disgregaci&#243;n en haces que ocupan una posici&#243;n anteromedial en la protuberancia hasta reunirse en la parte inferior&#44; cerca la uni&#243;n bulboprotuberancial&#44; para constituir las pir&#225;mides bulbares&#46; Aun mediante una t&#233;cnica de microdisecci&#243;n meticulosa&#44; la clara identificaci&#243;n y preservaci&#243;n de fibras corticobulbares y corticopontinas al exponer las fibras corticoespinales no fue posible&#44; al constituir ellas&#44; en su mayor parte&#44; peque&#241;os haces dispersos en la porci&#243;n basilar de la protuberancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;39</span></a>&#46; En la superficie lateral de la protuberancia&#44; la emergencia del nervio trig&#233;mino constituye una referencia para determinar el l&#237;mite entre su superficie ventral y el inicio del ped&#250;nculo cerebeloso medio ipsilateral&#44; formado por la agrupaci&#243;n de las fibras transversas pontinas que discurren oblicuamente &#40;por encima y por debajo del nervio trig&#233;mino&#41; y se contin&#250;an para formar parte del suelo del &#225;ngulo pontocerebeloso y entrar al cerebelo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Tras la disecci&#243;n de las fibras superficiales del ped&#250;nculo cerebeloso medio a nivel del origen aparente del nervio trig&#233;mino se distingui&#243; una trayectoria que conduce a trav&#233;s de las fibras transversas profundas hacia la parte m&#225;s posterior de la porci&#243;n basilar de la protuberancia&#44; donde las fibras corticoespinales se encontraban anteromedialmente&#44; mientras que las del lemnisco medial&#44; el tracto espinotal&#225;mico y el lemnisco lateral continuaban dorsalmente en la concavidad anterior del tegmento de la protuberancia&#46; Las fibras del nervio trig&#233;mino se ubican&#44; por tanto&#44; laterales y posteriores a las fibras del lemnisco&#44; pero mediales y anteriores al ped&#250;nculo cerebeloso inferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Bulbo raqu&#237;deo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Separadas por el surco mediano anterior&#44; las pir&#225;mides bulbares ocupan la prominente superficie anterior del bubo raqu&#237;deo y cubren los tractos corticoespinales a cada lado de la l&#237;nea media&#46; En su tercio inferior&#44; el surco mediano anterior es interrumpido por haces de fibras que cruzan oblicuamente de un lado hacia el otro y constituyen la decusaci&#243;n piramidal &#40;figs 1-4 y 9&#41;&#46; Por detr&#225;s de las pir&#225;mides bulbares se encuentran&#44; en sentido longitudinal y paramedial&#44; las fibras del lemnisco medial&#46; Las olivas bulbares se separan de las pir&#225;mides mediante el surco preolivar o anterolateral &#40;por el que atraviesan las fibras del nervio hipogloso&#41; y se ubican laterales a las fibras del lemnisco medial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Los fasc&#237;culos gr&#225;ciles los observamos paralelos a la l&#237;nea media y separados entre s&#237; por el surco mediano posterior&#44; y lateralmente separados del fasc&#237;culo cuneiforme por el surco intermedio posterior a cada lado&#46; Ambos discurren inicialmente en direcci&#243;n vertical para divergir de la l&#237;nea media mientras se aproximan a la fosa romboidea y formar cada uno una prominencia correspondiente a los n&#250;cleos donde finalizan sus fibras&#58; tub&#233;rculos gr&#225;cil y cuneiforme&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>D&#41;&#46; Estos n&#250;cleos dar&#225;n origen a las fibras arcuatas internas&#44; que se dirigen en forma curvil&#237;nea alrededor de la sustancia gris del interior del bulbo hasta decusarse en la l&#237;nea media en su porci&#243;n anterior &#40;gran decusaci&#243;n sensitiva&#41; para dar origen al lemnisco medial&#44; trayectoria que ha sido dif&#237;cil de reconocer en el trabajo de laboratorio&#44; aun mediante el empleo de microdisecci&#243;n con alta magnificaci&#243;n&#44; dificultad tambi&#233;n encontrada en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;67&#44;69</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Zonas de entrada al troncoenc&#233;falo y su relaci&#243;n con el tracto corticoespinal y lemnisco medial</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas tres d&#233;cadas&#44; los avances en las t&#233;cnicas microquir&#250;rgicas&#44; de neuroimagen y de monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria han contribuido al desarrollo de la cirug&#237;a para la ex&#233;resis de lesiones en el troncoenc&#233;falo&#44; cambiando el antiguo paradigma en el cual la patolog&#237;a tumoral de esta regi&#243;n era considerada por lo general de &#171;comportamiento maligno&#187;&#44; de mal pron&#243;stico y no susceptible en la mayor&#237;a de los casos a ning&#250;n tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; En este sentido&#44; el inter&#233;s por el estudio anat&#243;mico profundo de la configuraci&#243;n externa e interna del troncoenc&#233;falo ha abierto las puertas a la descripci&#243;n de ciertas &#171;zonas de entrada seguras&#187; al mismo&#44; consideradas como tal debido a que las estructuras neuronales cr&#237;ticas se encuentran m&#225;s dispersas y no est&#225;n en contacto con vasos perforantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Estas zonas han sido concebidas especialmente para acceder al grupo de lesiones profundas que no crecen y alcanzan la superficie del troncoenc&#233;falo&#46; De esta manera&#44; y tomando en cuenta la cl&#237;nica y las bases anat&#243;micas&#44; en conjunto con la ecosonograf&#237;a intraoperatoria&#44; Kyoshima et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> fueron pioneros en describir y proponer dos zonas de entrada al interior del troncoenc&#233;falo a trav&#233;s del suelo del IV ventr&#237;culo con el objetivo de resecar lesiones intr&#237;nsecas&#46; Desde entonces&#44; varios estudios basados principalmente en t&#233;cnicas histol&#243;gicas y neurofisiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">73-76</span></a>&#44; as&#237; como en anatom&#237;a de superficie y t&#233;cnicas de disecci&#243;n de fibras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;67&#44;77-80</span></a>&#44; han aportado informaci&#243;n valiosa relacionada con nuevos corredores anat&#243;micos para explorar la profundidad del troncoenc&#233;falo&#44; lo cual ha servido de base en el presente estudio de microdisecci&#243;n de fibras para describir las principales relaciones que guardan los tractos corticoespinal y lemnisco medial con las zonas de entrada al troncoenc&#233;falo que se encuentran m&#225;s cercanas a ellos&#58;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Mesenc&#233;falo</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abordajes posteriores a trav&#233;s de las &#225;reas supra e infracolicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41; se han descrito &#250;nicamente para acceder a lesiones del tectum &#40;localizadas por detr&#225;s del acueducto de Silvio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; dejando por tanto por delante los principales haces del lemnisco&#46; Por otro lado&#44; cabe resaltar dos zonas en la regi&#243;n anterolateral&#58;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Surco mesencef&#225;lico lateral&#46;</span> En la superficie lateral del mesenc&#233;falo&#44; anterolateral a este surco ubicamos al ped&#250;nculo cerebral&#44; espec&#237;ficamente sus fibras parietotemporopontinas&#44; mientras que posterior y medialmente est&#225;n las fibras de los lemniscos medial y lateral&#46; La incisi&#243;n vertical en este surco proporciona un corredor anat&#243;mico estrecho en el borde entre las porciones ventral y dorsal del mesenc&#233;falo&#44; entre la sustancia negra ventralmente y el lemnisco medial dorsalmente&#44; con las fibras del nervio oculomotor en la profundidad&#46; La entrada a trav&#233;s del surco mesencef&#225;lico lateral discurre por tanto entre las principales fibras de proyecci&#243;n descendentes &#40;incluyendo fibras motoras&#41; y ascendentes &#40;principalmente somatosensitivas del lemnisco medial y tracto espinotal&#225;mico&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 9</a>&#41;&#46; La decusaci&#243;n del ped&#250;nculo cerebeloso superior se localiza posterior y medial en el tegmento mesencef&#225;lico&#44; a la altura de los col&#237;culos inferiores&#46; Otras estructuras de sustancia gris del tegmento &#237;ntimamente relacionadas incluyen los n&#250;cleos de los nervios oculomotor y troclear&#44; as&#237; como el n&#250;cleo rojo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Zona perioculomotora&#46;</span> El corredor anat&#243;mico de la zona perioculomotora discurre entre el ped&#250;nculo cerebral lateralmente y la emergencia del nervio oculomotor medialmente&#46; El tercio medial del ped&#250;nculo cerebral contiene las fibras frontopontinas&#44; mientras que en el tercio medio se hallan las corticoespinales y corticobulbares&#46; En el interior de la zona perioculomotora se encuentran la sustancia negra&#44; las fibras intramesencef&#225;licas del nervio oculomotor y el n&#250;cleo rojo&#44; en conjunto con fibras ascendentes del ped&#250;nculo cerebeloso superior&#46; Por su parte&#44; en el tegmento mesencef&#225;lico las fibras m&#225;s mediales del lemnisco medial se disponen rechazadas por el n&#250;cleo rojo&#44; justo posteriores a la sustancia negra&#46; Por lo tanto&#44; se debe evitar el desplazamiento lateral a lo largo de esta zona de entrada&#44; que conducir&#237;a hacia las principales v&#237;as de proyecci&#243;n motoras &#40;corticoespinales y corticobulbares&#41; y sensitivas &#40;lemnisco medial&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>E&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Protuberancia</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Zona peritrigeminal&#46;</span> A medida que se avanza en la disecci&#243;n de este abordaje en la porci&#243;n anterolateral de la protuberancia se identifican las fibras transversas pontocerebelosas superficiales y profundas&#44; medialmente al tracto corticoespinal desdoblado en distintos haces gruesos que transcurren de forma longitudinal interrumpidos y entrelazados con las fibras transversas&#44; y lateralmente la emergencia del nervio trig&#233;mino&#44; as&#237; como el origen del ped&#250;nculo cerebeloso medio&#46; Se ha observado en la profundidad de los l&#237;mites de este abordaje a las fibras del lemnisco medial&#44; tracto espinotal&#225;mico y lemnisco lateral que contin&#250;an su trayectoria ascendente a lo largo del tegmento de la protuberancia&#44; mediales a las fibras del nervio trig&#233;mino&#44; dejando a las fibras m&#225;s altas del ped&#250;nculo cerebeloso inferior laterales a esta zona de abordaje &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#44; 3 y 9</a>&#41;&#46; Existe igualmente una cercana relaci&#243;n con los n&#250;cleos principal del nervio trig&#233;mino&#44; abducens&#44; facial y vestibulococlear&#44; as&#237; como las fibras intrapontinas de los mismos a medida que nos extendemos hacia el interior del tegmento de la protuberancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;67</span></a>&#46; Esta zona de entrada ha sido recomendada para lesiones anterolaterales de la protuberancia&#44; por tanto&#44; laterales al tracto corticoespinal y anteriores al lemnisco medial&#46; Existen distintas opiniones acerca de la direcci&#243;n en la cual realizar la mielotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">81-83</span></a>&#59; sin embargo&#44; bas&#225;ndonos en los hallazgos de la microdisecci&#243;n de fibras&#44; parece m&#225;s recomendable la mielotom&#237;a horizontal en un intento de preservar las fibras transversas pontocerebelosas de la base de la protuberancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; aunque bajo la advertencia de que la prolongaci&#243;n medial de la mielotom&#237;a y la subsiguiente disecci&#243;n en esa direcci&#243;n conducen a estructuras neurales cr&#237;ticas de la porci&#243;n basilar de la protuberancia&#44; como el tracto corticoespinal&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje suprafacial&#46;</span> Descrito como zonas de acceso al interior de la protuberancia a trav&#233;s del suelo del IV ventr&#237;culo&#44; tomando como referencia la posici&#243;n del col&#237;culo facial&#46; El abordaje suprafacial se encuentra limitado rostralmente por el frenelum veli &#40;a trav&#233;s del cual pasan las fibras del nervio troclear&#41;&#44; caudalmente por el segmento intrapontino superior del nervio facial en el margen superior del col&#237;culo facial&#44; medialmente por el fasc&#237;culo longitudinal medial y lateralmente por el surco limitans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; constituyendo el lemnisco medial el l&#237;mite anterior del corredor anat&#243;mico&#44; teniendo a su vez por delante al tracto corticoespinal&#44; relaciones que se deben tener en cuenta al considerar este abordaje en lesiones dorsales profundas de la protuberancia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>D&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Bulbo raqu&#237;deo</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordajes anterolaterales&#46;</span> Tomando como referencias las pir&#225;mides bulbares&#44; la oliva bulbar y la emergencia de los pares craneales bajos&#44; se han descrito dos zonas de abordaje&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Surco anterolateral &#40;preolivar&#41;&#46;</span> El tracto corticoespinal y su decusaci&#243;n se disponen longitudinalmente en la superficie anterior del bulbo mediales al surco preolivar&#46; Posterior al tracto corticoespinal&#44; las fibras del lemnisco medial junto a su decusaci&#243;n ascienden paralelos a la l&#237;nea media&#44; separando las porciones anterior y posterior del bulbo raqu&#237;deo&#46; Por otro lado&#44; las fibras del nervio hipogloso se disponen mediales al cuerpo olivar&#44; y las fibras olivocerebelosas&#44; que se dirigen hacia la l&#237;nea media para incorporarse al ped&#250;nculo cerebeloso inferior contralateral&#44; tambi&#233;n tienen riesgo de ser lesionadas mediante la disecci&#243;n del surco preolivar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>H&#44; 2&#44; 3&#44; 4D&#41;&#46; Al tratarse de estructuras altamente funcionales&#44; esta zona de entrada debe ser considerada &#250;nicamente en casos excepcionales de lesiones con expresi&#243;n en la superficie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Surco retroolivar &#40;posterolateral&#41;&#46;</span> El abordaje a trav&#233;s de este surco sigue una trayectoria entre la oliva bulbar y el ped&#250;nculo cerebeloso inferior&#44; justo anterior a las ra&#237;ces de los nervios vago y glosofar&#237;ngeo&#46; En la profundidad de este corredor&#44; las fibras del lemnisco medial se disponen medialmente y las del tracto espinotal&#225;mico se encuentran anteriormente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>H y 2&#41;&#46; Otras estructuras que encontramos en el l&#237;mite posterior son los tractos vestibuloespinales y espinocerebelosos anterior y posterior&#59; y en la profundidad del surco retroolivar&#44; el n&#250;cleo ambiguo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;67</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordajes posteriores&#46;</span> Tres zonas de abordaje se han identificado en la superficie posterior del bulbo raqu&#237;deo por debajo de la fosa romboidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#58; el surco mediano posterior&#44; el surco intermedio posterior &#40;entre los fasc&#237;culos y tub&#233;rculos gr&#225;cil y cuneiforme&#41; y el surco posterolateral &#40;lateral al tub&#233;rculo y fasc&#237;culo cuneiforme&#41;&#46; De ellos&#44; el surco mediano posterior es el m&#225;s habitual en la superficie inferior del bulbo&#44; por debajo del &#243;bex&#46; Estas zonas de entrada tienen especial relaci&#243;n con los fasc&#237;culos y n&#250;cleos gr&#225;cil y cuneiforme en la superficie dorsal del bulbo&#44; de los cuales se originan las fibras arcuatas internas que&#44; tras su decusaci&#243;n en la l&#237;nea media&#44; formar&#225;n el lemnisco medial&#46; Por tanto&#44; estos corredores anat&#243;micos tienen mayor riesgo de afectar las principales estructuras sensitivas propioceptivas que finalizan su ascenso desde los cordones posteriores de la m&#233;dula espinal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>D&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios anat&#243;micos y morfom&#233;tricos han brindado una descripci&#243;n e identificaci&#243;n microsc&#243;pica detallada de la anatom&#237;a de superficie y organizaci&#243;n interna de las sustancia gris y blanca del troncoenc&#233;falo&#44; proporcionando mediciones exactas que permitan recomendar distintos sitios de entrada&#44; direcciones y trayectorias&#44; as&#237; como distancias adecuadas hasta el <span class="elsevierStyleItalic">target</span> que se desea acceder en su interior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;67&#44;72&#44;75&#44;77&#44;85</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la realidad que los cirujanos enfrentan al querer aplicar en la pr&#225;ctica quir&#250;rgica estos conceptos anat&#243;micos y morfom&#233;tricos como elemento determinante para entrar y explorar el troncoenc&#233;falo es m&#225;s compleja&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando en cuenta la densidad y la complejidad de fibras y n&#250;cleos alojados en el troncoenc&#233;falo&#44; altamente funcionales&#44; distribuidos de manera compacta en esta parte del sistema nervioso central con relativo poco volumen&#44; el cual disminuye a medida que descendemos desde el mesenc&#233;falo hacia la uni&#243;n bulbomedular&#44; hace plantear al troncoenc&#233;falo como una regi&#243;n realmente desprovista de verdaderas &#171;zonas de entrada segura&#187;&#44; situaci&#243;n que puede verse m&#225;s comprometida y generar mayor controversia cuando nos encontramos ante la presencia de una lesi&#243;n en su interior&#44; la cual ocasiona invariablemente una distorsi&#243;n de su anatom&#237;a&#44; especialmente ligada al efecto expansivo sobre las fibras y n&#250;cleos a su alrededor&#46; Como ejemplo de ello&#44; las estr&#237;as bulbares presentan variaciones anat&#243;micas propias e incluso pueden no ser reconocidas en hasta el 30&#37; de los casos&#59; as&#237; como el col&#237;culo facial&#44; cuya identificaci&#243;n es fundamental para los abordajes supra e infrafacial&#44; puede no aparecer como una prominencia distinguible en la superficie en alrededor de un tercio de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; ante lo cual diversos autores han propuesto distintas referencias y mediciones en un intento te&#243;rico de sufragar esta limitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;75&#44;78</span></a>&#46; De esta manera&#44; la &#237;ntima relaci&#243;n de la mayor&#237;a de los n&#250;cleos de los pares craneales con la superficie dorsal del troncoenc&#233;falo influyen en que el acceso a trav&#233;s de la fosa romboidea vaya ligado al mayor riesgo de morbilidad quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; el creciente desarrollo de t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica y mapeo intraoperatorio han constituido en los &#250;ltimos a&#241;os una herramienta casi mandatoria en la cirug&#237;a de troncoenc&#233;falo&#44; ayudando a la identificaci&#243;n a tiempo real de n&#250;cleos y fibras de los pares craneales&#44; as&#237; como de las principales v&#237;as de proyecci&#243;n motoras &#40;corticoespinales&#44; corticobulbares&#41; y sensitivas&#44; aportando asimismo informaci&#243;n acerca de cambios funcionales durante la manipulaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; convirti&#233;ndose en un recurso terap&#233;utico crucial al momento de decidir la zona de abordaje m&#225;s apropiada al interior del troncoenc&#233;falo&#44; particularmente en aquellos casos excepcionales en los cuales la localizaci&#243;n profunda de la lesi&#243;n no se acompa&#241;a de cambios apreciables en la superficie del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">86-90</span></a>&#46; Se debe recordar que la mayor&#237;a de las lesiones focales del troncoenc&#233;falo susceptibles a tratamiento quir&#250;rgico resectivo tienen expresi&#243;n exof&#237;tica hacia la superficie o al menos signos patomorfol&#243;gicos subpiales generalmente manifiestos&#44; como cambios de coloraci&#243;n del tejido neural&#46; Estos deben considerarse los sitios de inicio y entrada m&#225;s seguros para abordar cualquier lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; En los casos donde esto no se cumpla&#44; se recomienda que la planificaci&#243;n quir&#250;rgica considere principalmente la ruta anat&#243;mica m&#225;s corta hacia la lesi&#243;n &#40;en un intento de atravesar la m&#237;nima cantidad de tejido neural normal&#41; en conjunto con aquella con menor riesgo de lesionar haces de fibras o n&#250;cleos cr&#237;ticos en su interior&#44; para lo cual deber&#225; guiarse del amplio y exhaustivo conocimiento anat&#243;mico&#44; an&#225;lisis radiol&#243;gico preoperatorio y apoyo neurofisiol&#243;gico intraoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;80&#44;92&#44;93</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Implicaciones quir&#250;rgicas y radiol&#243;gicas derivadas de la microdisecci&#243;n de fibras en el troncoenc&#233;falo</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente investigaci&#243;n se ha mostrado&#44; mediante la microdisecci&#243;n de los haces de proyecci&#243;n m&#225;s representativos en el troncoenc&#233;falo&#44; la alta complejidad anat&#243;mica del troncoenc&#233;falo&#44; incluyendo sus m&#250;ltiples conexiones con el cerebro&#44; cerebelo y m&#233;dula espinal&#46; Entre las lesiones m&#225;s frecuentes descritas en el troncoenc&#233;falo se encuentran los tumores y los cavernomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;91&#44;94&#44;95</span></a>&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica oligosintom&#225;tica &#40;por ejemplo&#44; diplop&#237;a como signo de alteraci&#243;n de un par craneal&#41;&#44; sin involucrar signos y s&#237;ntomas derivados de afectaci&#243;n de v&#237;as largas&#44; en las fases iniciales en pacientes que presentan tumores en el troncoenc&#233;falo&#44; podr&#237;a explicarse debido a que los haces de fibras se encuentran desplazados&#44; mas no destruidos por el crecimiento de la tumoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; especialmente en casos de lesiones circunscritas&#44; representando as&#237; el grupo m&#225;s cr&#237;tico de planteamiento terap&#233;utico&#44; donde la preservaci&#243;n de la funci&#243;n neurol&#243;gica es primordial&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de resaltar la alta morbilidad inherente a la cirug&#237;a del troncoenc&#233;falo&#46; De acuerdo a la localizaci&#243;n precisa de la lesi&#243;n&#58; mesenc&#233;falo&#44; protuberancia o bulbo raqu&#237;deo&#44; y ya sea en posici&#243;n central&#44; dorsolateral&#44; lateral o ventral&#44; los principales tractos de proyecci&#243;n eferentes y aferentes pueden encontrarse marcadamente adelgazados y distorsionados&#44; y el deterioro neurol&#243;gico grave puede aparecer tras intentos de resecciones tumorales extensas&#44; principalmente ligados a la afectaci&#243;n de los tractos corticoespinales y del complejo sensitivo que incluye la v&#237;a del lemnisco y del tracto espinotal&#225;mico&#46; Igual atenci&#243;n especial merecen la alta vulnerabilidad y el riesgo de disfunci&#243;n de los pares craneales&#58; en lesiones mesencef&#225;licas&#44; n&#250;cleos de pares craneales de la musculatura ocular extr&#237;nseca y de las v&#237;as de sustancia blanca que coordinan la mirada conjugada son estructuras de alto riesgo durante las ex&#233;resis tumorales amplias&#44; mientras que en tumores focales de la protuberancia con componente exof&#237;tico dorsal&#44; los n&#250;cleos de los nervios abducens y facial se convierten en los m&#225;s susceptibles a lesionarse&#59; los tumores del bulbo raqu&#237;deo son los m&#225;s peligrosos&#44; en vista de la proximidad a los n&#250;cleos de los pares craneales bajos y centros cardiorrespiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el an&#225;lisis preoperatorio de la cercana relaci&#243;n entre la lesi&#243;n y los principales haces individuales de sustancia blanca que la rodean&#44; tanto motores como sensitivos&#44; es fundamental&#44; especialmente en aquellas &#225;reas donde estos se encuentran adyacentes e &#237;ntimos al tumor debido al escaso volumen de par&#233;nquima&#44; como ocurre en el bulbo raqu&#237;deo&#46; En este sentido&#44; los tractos de sustancia blanca&#44; los n&#250;cleos de sustancia gris y&#44; en ocasiones&#44; incluso los tumores pueden parecer relativamente homog&#233;neos y no diferenciarse con facilidad en im&#225;genes de RM convencional&#44; la cual contin&#250;a siendo la principal herramienta diagn&#243;stica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando en cuenta esta premisa&#44; lograr delinear el estado individual de los tractos de sustancia blanca mediante la tractograf&#237;a en el troncoenc&#233;falo y estudiar su relaci&#243;n con posibles lesiones en su interior es fundamental en la valoraci&#243;n diagn&#243;stica y preoperatoria&#44; y conveniente en controles postoperatorios&#46; La informaci&#243;n cualitativa y cuantitativa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; obtenida de su visualizaci&#243;n es de valor incuestionable&#46; A pesar de las limitaciones encontradas en el actual trabajo&#44; principalmente las dificultades en la distinci&#243;n de &#225;reas de entrecruzamiento de fibras&#44; en la determinaci&#243;n de los or&#237;genes y terminaciones corticales y subcorticales de tractos&#44; y en la falta de exactitud anat&#243;mica al intentar delimitar tractos contiguos y con trayectoria similar&#44; se ha logrado reproducir por medio de la tractograf&#237;a el principal trayecto del tracto corticoespinal y la v&#237;a del lemnisco medial&#44; pudiendo apreciar las relaciones arquitecturales entre ellos y estructuras circundantes&#46; En este contexto&#44; y con el objetivo de mejorar el manejo de los pacientes con lesiones de troncoenc&#233;falo&#44; los cirujanos debemos ser conscientes de que en el futuro es posible que la planificaci&#243;n quir&#250;rgica involucre la aplicabilidad rutinaria de t&#233;cnicas de neuroimagen avanzadas y de alta definici&#243;n como la RM de 7&#46;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>teslas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a>&#44; las im&#225;genes por espectro de difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> o la tractograf&#237;a de fibras de alta definici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; que permiten delimitar con mayor exactitud las lesiones en el interior del troncoenc&#233;falo&#44; y sus relaciones con la sustancia blanca y gris circundante&#44; con el mejor reconocimiento de peque&#241;os tractos de fibras&#44; todo ello cr&#237;tico en la valoraci&#243;n pre y posquir&#250;rgica&#46; Por tanto&#44; el conocimiento anat&#243;mico detallado adquirido por medio de la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n de fibras se convierte en un pilar fundamental de cualquier cirujano relacionado con el tratamiento de la patolog&#237;a neuroquir&#250;rgica de esta regi&#243;n del sistema nervioso central&#44; ofreciendo una visi&#243;n tridimensional &#250;nica acerca de la intrincada organizaci&#243;n interna de la sustancia blanca&#46; Finalmente&#44; la cooperaci&#243;n entre el desarrollo creciente de la neurorradiolog&#237;a&#44; de la microcirug&#237;a y de la neurofisiolog&#237;a intraoperatoria debe ir de la mano de la investigaci&#243;n y estudio en los laboratorios de neuroanatom&#237;a&#44; que participa as&#237; como un cuarto elemento clave para alcanzar resultados satisfactorios en pacientes sometidos a cirug&#237;a de lesiones en el troncoenc&#233;falo&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adoptando la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n de fibras&#44; y centr&#225;ndose en exponer las fibras de los tractos corticoespinal y la v&#237;a del lemnisco&#44; se apreci&#243; disposici&#243;n fundamental macro y microsc&#243;pica de los haces de sustancia blanca que atraviesan la cara lateral del hemisferio cerebral y troncoenc&#233;falo&#44; &#237;ntimamente relacionados con los n&#250;cleos de sustancia gris y los pares craneales que los atraviesan&#46; Se entiende que la disecci&#243;n de un sistema de fibras generalmente resulta en la destrucci&#243;n de otro&#44; y que conseguir demarcar claramente peque&#241;os haces de fibras&#44; como identificar el origen o terminaci&#243;n de los mismos&#44; puede convertirse en una ardua tarea&#44; a pesar de contar con instrumentos microquir&#250;rgicos y alta magnificaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; fue posible mostrarlos y seguir su principal recorrido en el hemisferio cerebral y troncoenc&#233;falo&#44; comprender el curso y sus principales relaciones espaciales entre s&#237; y con otras estructuras parenquimatosas&#44; todo ello dif&#237;cil de concebir &#250;nicamente mediante el estudio de ilustraciones histol&#243;gicas&#44; comunes y ampliamente descritas en la literatura&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los autores enfatizan la implicaci&#243;n definitivamente innegable en el campo de la neurocirug&#237;a derivada del conocimiento obtenido en el laboratorio&#44; como es el prop&#243;sito de mejorar la interpretaci&#243;n y el entendimiento de las t&#233;cnicas de imagen de RM cerebral convencionales y avanzadas &#40;DTI-tractograf&#237;a&#41;&#44; reconociendo tanto sus beneficios como sus limitaciones acerca de la precisi&#243;n y de la veracidad &#40;relacionadas&#44; en parte&#44; a la intrincada arquitectura de la sustancia blanca&#41;&#44; y ambos en conjunto &#40;anatom&#237;a y radiolog&#237;a&#41; favorecer el refinamiento de la estrategia quir&#250;rgica&#44; que incluye la planificaci&#243;n de antemano de un posible corredor anat&#243;mico-quir&#250;rgico &#243;ptimo al interior del troncoenc&#233;falo&#44; que con el apoyo de la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria y de la m&#225;s minuciosa t&#233;cnica microquir&#250;rgica evite el da&#241;o en el tejido sano adyacente neural y vascular&#44; cr&#237;ticamente funcional&#44; todo ello representando principios supremos en la b&#250;squeda de la excelencia quir&#250;rgica&#44; basada en una m&#225;xima resecci&#243;n con m&#237;nima morbilidad&#44; al enfrentarse al gran reto que supone la cirug&#237;a de lesiones que afectan al troncoenc&#233;falo&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusiones</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la t&#233;cnica de microdisecci&#243;n de fibras se apreci&#243; la disposici&#243;n y la organizaci&#243;n tridimensional macro y microsc&#243;pica de los haces de sustancia blanca que atraviesan al troncoenc&#233;falo y lo conectan con el prostenc&#233;falo y con el cerebelo&#44; en especial los tractos corticoespinal y lemnisco medial&#44; determinando las relaciones que guardan entre s&#237;&#44; con las estructuras neurales vecinas intr&#237;nsecas y con la superficie del troncoenc&#233;falo&#46; Este conocimiento ha aportado una perspectiva &#250;nica y profunda que ha favorecido la correcta reproducci&#243;n e interpretaci&#243;n de las im&#225;genes de DTT en sujetos sanos&#46; La adquisici&#243;n de amplia informaci&#243;n sobre la anatom&#237;a quir&#250;rgica del troncoenc&#233;falo exige el trabajo en los laboratorios de neuroanatom&#237;a como elemento crucial para entender la topograf&#237;a exacta y las relaciones anatomofuncionales&#44; con la finalidad de trasladarlo posteriormente al escenario de la pr&#225;ctica cl&#237;nica y permitir al cirujano&#44; al momento de visualizar e interpretar las distintas pruebas de neuroimagen disponibles&#44; el an&#225;lisis cr&#237;tico y exhaustivo sobre la localizaci&#243;n y las relaciones anat&#243;micas de posibles lesiones que puedan localizarse cercanas a este grupo de haces en el troncoenc&#233;falo&#44; as&#237; como favorecer un adecuado manejo una correcta indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; incluyendo la selecci&#243;n preoperatoria de estrategias &#243;ptimas y posibles zonas de abordaje a su interior&#44; alcanzando una t&#233;cnica microquir&#250;rgica m&#225;s segura y precisa&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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brazo anterior &#40;ci-a&#41;&#44; rodilla &#40;ci-r&#41; y brazo posterior &#40;ci-p&#41;&#59; este &#250;ltimo con sus porciones lenticulotal&#225;mica&#44; retrolenticular y sublenticular&#46; Las fibras de la c&#225;psula interna se contin&#250;an e irradian ampliamente hacia la corona radiada&#46; D&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La disecci&#243;n de la cara lateral del hemisferio cerebral permite demostrar la continuaci&#243;n de las fibras de la c&#225;psula interna &#40;ci&#41; caudalmente para formar el ped&#250;nculo cerebral del mesenc&#233;falo &#40;pc&#41;&#46; El surco entre el tracto &#243;ptico &#40;to&#41; y el ped&#250;nculo cerebral establece el l&#237;mite superior del troncoenc&#233;falo con el dienc&#233;falo&#46; E&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La disecci&#243;n de la superficie anterolateral de la protuberancia expone la divisi&#243;n del tracto corticoespinal &#40;tce&#41; en varios haces de fibras longitudinales que convergen nuevamente y conformar las pir&#225;mides &#40;pi&#41; en la superficie anterior del bulbo raqu&#237;deo&#46; F&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Al retirar las estructuras corticosubcorticales en la cara lateral del hemisferio cerebral anterior al surco precentral se aprecia la cabeza y parte del cuerpo del n&#250;cleo caudado &#40;nc&#41;&#44; medial a la c&#225;psula interna&#46; G&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se contin&#250;a la disecci&#243;n en la cara lateral del hemisferio cerebral hasta exponer el resto del cuerpo del n&#250;cleo caudado en la periferia y medial a la c&#225;psula interna&#46; H&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En otro esp&#233;cimen&#44; la disecci&#243;n anterior del bulbo raqu&#237;deo permite demostrar la decusaci&#243;n piramidal en su tercio inferior&#46; I-K corresponden a las im&#225;genes B&#44; E y G en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; respectivamente &#40;precisa el uso de gafas anaglifo en rojo y cian para su correcta visualizaci&#243;n&#41;&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ca&#58; comisural anterior&#59; cc&#58; cuerpo calloso&#59; cer&#58; cerebelo&#59; ci-a&#58; brazo anterior de la c&#225;psula interna&#59; ci-p&#58; brazo posterior de la c&#225;psula interna&#59; ci-r&#58; rodilla de la c&#225;psula interna&#59; cm&#58; cuerpo mamilar&#59; cs&#58; cisura de Silvio&#59; dpi&#58; decusaci&#243;n piramidal&#59; F1&#58; giro frontal superior&#59; F2&#58; giro frontal medio&#59; F3&#58; giro frontal inferior&#59; ffo&#58; fasc&#237;culo frontooccipital&#59; fls&#58; fasc&#237;culo longitudinal superior&#59; fu&#58; fasc&#237;culo uncinado&#59; ga&#58; giro angular&#59; gp&#58; giro postcentral&#59; gpc&#58; giro precentral&#59; gsm&#58; giro supramarginal&#59; lo&#58; l&#243;bulo occipital&#59; lps&#58; lobulillo parietal superior&#59; lt&#58; l&#243;bulo temporal&#59; na&#58; n&#250;cleo accumbens&#59; nc&#58; n&#250;cleo caudado&#59; op&#58; pars opercularis&#59; or&#58; pars orbitalis&#59; pc&#58; ped&#250;nculo cerebral&#59; pi&#58; pir&#225;mide bulbar&#59; 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