Carta al Editor
Aumento de la detección de eventos tromboembólicos en pacientes neuroquirúrgicos tras la actualización del protocolo de tromboprofilaxis perioperatoria
Increased detection of thromboembolic events in neurosurgical patients after updating the perioperative thromboprophylaxis protocol
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La incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en pacientes neuroquirúrgicos puede alcanzar hasta el 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, siendo la complicación mayor más frecuentemente observada en este grupo de pacientes. Pese a que muchos estudios sugieren que la anticoagulación profiláctica no aumenta el riesgo de sangrado intracraneal postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, continúa siendo debatido por la alta comorbilidad que comporta la aparición de una hemorragia en los pacientes postoperados de una craneotomía. A falta de un consenso general, los dispositivos de profilaxis mecánica como las medias elásticas de compresión gradual y/o la compresión neumática intermitente son las 2 medidas utilizadas para la profilaxis de la ETEV más estandarizadas en los distintos centros. En cuanto a la profilaxis farmacológica, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es la más utilizada, aunque su indicación es más variable, introduciéndose, en algunos centros, hasta 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posterior a la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro se actualizó el protocolo de tromboprofilaxis en pacientes neuroquirúrgicos en 2015, de acuerdo con el servicio de neurocirugía. El protocolo estratifica a los pacientes según los factores de riesgo tromboembólico descritos en el reciente documento de consenso de la sección de neurociencias de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">5</span></span></a>. En los casos con uno o 2 factores de riesgo se aplica compresión neumática durante el intraoperatorio y las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A los pacientes de alto riesgo con 3 o más factores de riesgo trombótico, además del sistema de compresión hasta las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio, se administra HBPM a partir de las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía en el caso de cirugía espinal o a partir de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el caso de craneotomía.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes que se sometieron a una intervención neuroquirúrgica antes de la implementación del nuevo protocolo (años 2014-2015) para cuantificar los pacientes que habían sido diagnosticados de una ETEV en los 3 primeros meses del postoperatorio. Tras la implementación del protocolo se analizaron de forma prospectiva los pacientes intervenidos durante el año 2016 con el fin de detectar sintomatología clínica que sugiriese la presencia de un evento tromboembólico. A los pacientes con sospecha clínica se les realizó una prueba de imagen que consistió en una eco-doppler de extremidades. En el caso de sospecha de TEP, el angio-TAC fue la prueba de elección para el diagnóstico. Se recogieron datos demográficos como sexo, edad e índice de masa corporal además de la localización del tromboembolismo y la necesidad de filtro de vena cava inferior (FVCI).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados observados durante el periodo de recogida de datos de 2014-2015, previo a la actualización del protocolo, se observaron 5 casos de TVP de 435 craneotomías (incidencia del 1,4% en 2014 y del 0,9% en 2015). De los 5 casos, 3 pacientes habían sido intervenidos debido a procesos tumorales y los 2 casos restantes habían sido sometidos a una intervención por epilepsia refractaria. Todos fueron tratados con HBPM durante 3-6 meses y solo uno requirió la colocación de un FVCI.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posterior a la actualización del protocolo, durante el año 2016, se detectaron prospectivamente 8 casos de trombosis venosa de 212 craneotomías (3,7%), todos ellos estratificados previamente como de alto riesgo trombótico. Uno de estos pacientes falleció en su domicilio debido a un TEP a los 30 días de la cirugía, sin manifestaciones clínicas durante el ingreso. En 6 casos la cirugía fue secundaria a un proceso tumoral, un caso tras cirugía de epilepsia y otro caso tras el clipaje de un aneurisma cerebral. De igual manera que en el periodo anterior, los pacientes detectados fueron tratados con HBPM y en un caso se requirió la implantación de un FVCI.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante destacar que más del 50% de los casos diagnosticados de TVP (7 casos) se dieron en extremidades superiores. En la población general, la TVP de extremidad superior representa entre el 1-4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> de todos los eventos de ETEV. Probablemente la colocación de catéteres centrales con inserción periférica durante el intraoperatorio contribuya a aumentar los casos de TVP en extremidades superiores.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los pacientes neuroquirúrgicos tienen alta tasa de complicaciones tromboembólicas debido a su enfermedad de base como neoplasias o déficits neurológicos, en la mayoría de casos no se detectan hasta desarrollar un TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Tras la implantación del nuevo protocolo en nuestro servicio, paradójicamente se observó un aumento en la incidencia de eventos tromboembólicos diagnosticados en el postoperatorio de pacientes sometidos a una craneotomía. Pese a las limitaciones de nuestro análisis, consideramos que el aumento en la incidencia de ETEV está con relación a una mayor consciencia de esta complicación tras actualizar las medidas de tromboprofilaxis. Detectar de forma precoz signos y síntomas aumenta los diagnósticos en fases iniciales de la enfermedad durante el ingreso postoperatorio. Tras el análisis de los datos, se observó que todos los pacientes que desarrollaron algún evento tromboembólico habían sido estratificados previamente como de alto riesgo trombótico. Por ello, al igual que destacan los autores en el protocolo de consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, creemos que la estratificación de los pacientes en función del riesgo trombótico es importante para decidir en qué momento del postoperatorio iniciar la tromboprofilaxis.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antithrombotic treatment consensus protocol (anticoagulation and antiplatelet therapy) during the perioperative and periprocedural period in neurosurgery [Article in Spanish]" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Grupo de Trabajo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía" "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "F. 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