Caso clínico
Subluxación atlanto-axoidea secundaria a absceso retrofaríngeo en el adulto (síndrome de Grisel). Revisión de la literatura a propósito de un caso clínico
Atlantoaxial subluxation secondary to retropharyngeal abcess in adults (Grisel's syndrome). Review of literature about a clinical case
Joaquín Andrés Andermatten
, Alejando Elua Pinin, Nicolás Samprón Lebed, Mikel Armendariz Guezala, Mariano Arrazola Schlamilch, Enrique Úrculo Bareño
Autor para correspondencia
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España
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C y D) Corte sagital y axial de la resonancia magnética dorsal posquirúrgica en la que se constata el normoposicionamiento del cordón medular con persistencia del foco de mielomalacia.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Herbert Daniel Jiménez Zapata, Estefanía Utiel Monsálvez, Paloma Jiménez Arribas, María Dueñas Carretero, Carlos Sánchez Fernández, Adrián Fernández García, Marta Ayuso Hernández, Carlos Alberto Rodríguez Arias" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Herbert Daniel" "apellidos" => "Jiménez Zapata" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Estefanía" "apellidos" => "Utiel Monsálvez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Paloma" "apellidos" => "Jiménez Arribas" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "María" "apellidos" => "Dueñas Carretero" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Sánchez Fernández" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Adrián" "apellidos" => "Fernández García" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Ayuso Hernández" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Carlos Alberto" "apellidos" => "Rodríguez Arias" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130147319300880?idApp=UINPBA00004B" "url" => "/11301473/0000003100000004/v1_202007010644/S1130147319300880/v1_202007010644/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Subluxación atlanto-axoidea secundaria a absceso retrofaríngeo en el adulto (síndrome de Grisel). 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El cuadro clínico fue descrito por sir Charles Bell en 1830 en un paciente con una úlcera sifilítica faríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; sin embargo, su nombre se debe al otorrinolaringólogo francés Pierre Grisel, quien caracterizó dicho síndrome 100 años más tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SG suele comenzar con torticolis dolorosa e impotencia funcional cervical; el paciente mantiene su cabeza inmóvil en sutil rotación y flexión, con la barbilla en posición contralateral al lado afectado, caracterizando la postura patológica denominada <span class="elsevierStyleItalic">«cock robin posture»</span>, término acuñado en referencia a la postura del pájaro petirrojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La afectación neurológica (tetraparesia) es infrecuente en los estadios iniciales.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poner de manifiesto la subluxación atlanto-axoidea se debe realizar una tomografía computarizada (TC), en donde se pueden observar la incongruencia articular y el aumento de la distancia entre el arco anterior del atlas y la odontoides del axis, ADI (del inglés <span class="elsevierStyleItalic">atlanto-dental-interval)</span>, y una resonancia magnética (RM) para visualizar la alteración de señal de los ligamentos de la unión craneocervical o descartar colecciones purulentas retrofaríngeas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial se basa en relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, ortesis cervical, fisioterapia, reposo y antibioticoterapia. Los casos más graves o de diagnóstico tardío suelen requerir reducción y estabilización quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en la era preantibiótica era una complicación característica de la faringitis bacteriana aguda infantil debido al <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>, actualmente, y especialmente en adultos, la ocurrencia de esta complicación es muy infrecuente y las publicaciones al respecto son muy escasas; en consecuencia, no existen guías clínicas claras aceptadas para el manejo de estos pacientes, por lo que el objetivo de este trabajo es enfatizar la importancia del diagnóstico oportuno y revisar las pautas de tratamiento contemporáneo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 68 años, con antecedentes de leucemia mieloide crónica que, tras ser diagnosticada de poliartritis infecciosa debido a malestar general, dolores articulares y síndrome febril, comenzó con cervicalgia, tortícolis e impotencia funcional tanto para la rotación del hombro izquierdo, como para la rotación cervical en todos los ejes. Presentó una actitud cervical fija en rotación y lateroflexión izquierda con contractura del músculo esternocleidomastoideo ipsolateral; la exploración neurológica fue anodina.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía cervical puso de manifiesto el aumento de partes blandas del espacio prevertebral en los niveles C1-C3, por lo que se realizó una TC cervical en la que se observó un aumento de la distancia entre el arco anterior de C1 y la apófisis odontoides (ADI) de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, sin signos de osteomielitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) y una subluxación rotacional izquierda C1-C2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la evaluación inicial, se completó el estudio con una RM cervical en la que se observó una colección purulenta prevertebral con extensión a la articulación atlanto-axoidea y alteración de señal de los ligamentos transverso y alares, sin signos de mielopatía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C y D). La angio-TC confirmó la subluxación sin demostrar alteración de las arterias vertebrales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>E).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una punción de la articulación escapulohumeral debido al aumento de volumen y de la temperatura local de la misma, y una punción de la colección faríngea tras la exploración endoscópica de la rinofaringe. Ambas muestras fueron positivas para <span class="elsevierStyleItalic">Staphilococcus aureus</span> spp., por lo que se inició tratamiento con cloxacilina 3 g/12 h y levofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 h por vía oral durante 6 semanas, con ortesis cervical rígida tipo SOMI para estabilización cervical.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 3 semanas de iniciado el tratamiento antibiótico, tras bajar los parámetros de infección (velocidad de sedimentación globular: 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva: 3,60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), se realizó intervención quirúrgica para reducción de la subluxación C1-C2, con artrodesis en masas laterales de atlas y pedículos <span class="elsevierStyleItalic">(pars)</span> de axis por abordaje posterior (técnica interarticular de Goel-Harms), bajo control radioscópico y control con micro-Doppler de arterias vertebrales, debido al fracaso de la reducción cerrada.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A y B) y la TC cervical posquirúrgica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C y D) pusieron de manifiesto la reducción completa de la luxación y estabilización de la articulación atlanto-axoidea, con una reducción del ADI a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de la intervención, la paciente mostró una evolución favorable, con recuperación completa del proceso infeccioso y de la inestabilidad cervical, sin secuelas neurológicas; si bien presenta una limitación de la rotación cervical de un 50%, aproximadamente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la incidencia tan baja de dicho síndrome en la edad adulta, existen muy pocos casos descritos en la actualidad.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias teorías en cuanto a su fisiopatología. La más aceptada actualmente explica el inicio del proceso como una diseminación hematógena de la infección proveniente de la pared posterosuperior de la faringe hacia la columna cervical, la inflamación generada en los ligamentos cervicales estimula la presencia de espasmo muscular cervical como mecanismo defensivo, lo que ocasionaría la tortícolis, con la consiguiente subluxación cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; otra teoría es que el proceso inflamatorio causa un estado hiperémico en el tejido paravertebral con pérdida de tensión ligamentaria, especialmente del ligamento transverso del atlas, que conlleva la desestabilización de la unión atloaxoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La población pediátrica presenta la mayor incidencia del SG, debido a la mayor laxitud ligamentaria preexistente; la inflamación se propaga inmediatamente a los ligamentos adyacentes, aumentando la movilidad y la laxitud de estos, produciendo la subluxación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La hipótesis <span class="elsevierStyleItalic">«2-hit»</span> explica la mayor incidencia de SG en aquellos pacientes predispuestos por distensión ligamentaria de base, como los niños, o aquellos síndromes con laxitud ligamentaria, como el síndrome de Down, Marfan, osteogénesis imperfecta, neurofibromatosis, y el síndrome de Klippel-Feil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En nuestro caso, es muy probable que, debido a su condición predisponente de déficit inmunológico debido a la leucemia mieloide crónica, la paciente estuvo predispuesta a contraer una poliartritis infecciosa y un absceso infeccioso de la vía aérea superior, lo que ocasionó un SG.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico del SG es principalmente clínico< sin embargo, la confirmación debe exigir siempre una prueba de imagen radiológica. Si bien la subluxación C1-C2 se puede observar en radiografías cervicales simples, la postura de la cabeza en rotación provoca dificultades para obtener una radiografía de calidad; es por ello que el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagnóstico de esta enfermedad es la TC tridimensional y la RM de la transición craneocervical, que permite examinar no solo las vértebras y sus carillas articulares, sino también permite ver la presencia de abscesos retrofaríngeos, como en nuestro caso, o de medir el ADI, siendo el aumento de este un resultado indirecto de lesión del ligamento transverso, relacionado con una mayor inestabilidad de la lesión, prediciendo la necesidad de tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico del SG debe ser temprano, siendo los signos centinelas el dolor cervical persistente y grave, la tortícolis y la tendencia a la rotación cefálica, ya que el diagnóstico después de la tercera semana de instaurada la enfermedad se relaciona con el fracaso del tratamiento conservador, con mayor riesgo de recurrencia y deformidad craneofacial o cervical permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general, la subluxación aparece después de unas semanas de la tortícolis; en este periodo, el tratamiento conservador es crucial, ya que puede evitar las alteraciones cerebrovasculares por rotación de la arteria vertebral o por compresión de la unión bulbomedular por la apófisis odontoides, que pueden poner en peligro la vida, y la necesidad de una fijación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagnóstico diferencial se deben descartar anomalías congénitas de la columna cervical, como fracturas C1-C2, tumores de fosa posterior y de médula espinal, así como también traumatismos de columna, distonías y efectos de medicamentos que ocasionen tortícolis.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del SG es controvertido; básicamente, consiste en reducir la subluxación atlanto-axoidea y resolver el proceso infeccioso. El tratamiento inicial suele ser conservador, incluyendo reposo en cama, collarín cervical, analgésicos, medicamentos antiinflamatorios, relajantes musculares y fisioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>; cuando proceda, se debe utilizar terapia antibiótica y drenaje de la colección infecciosa. Una vez que el proceso inflamatorio esté resuelto completamente, se recomienda el uso de un collarín rígido por al menos 2 semanas más para tratar la cervicalgia y prevenir la recurrencia, con retorno a la vida normal y al deporte después de 4 a 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>; si, en cambio, no se produce una reducción espontánea de la lesión debido a los cambios crónicos producidos en los ligamentos, como en nuestro caso, se deriva en la necesidad de tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para guiar su pronóstico y manejo terapéutico, Fielding et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> han propuesto una clasificación que subdivide la subluxación rotatoria atlanto-axoidea en 4 tipos: el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> es una rotación sin traslación con el ligamento transverso íntegro; estos casos suelen mejorar con relajantes musculares, reposo, antiinflamatorios no esteroideos y un soporte cervical suave estabilizador; el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> presenta una mínima subluxación, con un ADI entre 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, requiere tracción cervical y reducción con collarín rígido o halo-chaleco durante 6-12 semanas; el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> presenta una subluxación unilateral y anterior con un ADI > 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, como en nuestro caso expuesto, en el cual si la reducción cerrada es insuficiente, o si fracasa el tratamiento conservador, se debe resolver quirúrgicamente; por último, el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, presenta un desplazamiento posterior completo del atlas, siendo el tipo más grave, que requiere tracción cervical, inmovilización y cirugía.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso nos demuestra lo poco acostumbrados que estamos en la práctica clínica a pensar en este diagnóstico, y más aún en la edad adulta. Debido a que es un padecimiento que pone en peligro tanto la función neurológica como la vida del paciente, es importante tenerlo presente en nuestras posibilidades diagnósticas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colaboración interdisciplinaria entre distintas especialidades médico-quirúrgicas es fundamental para establecer el diagnóstico oportuno del SG.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de este, es necesario exigir la ejecución urgente de exámenes complementarios radiológicos, TC o RM, esenciales para confirmar el diagnóstico y establecer un manejo adecuado, evitando así consecuencias neurológicas graves.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el tratamiento médico antiinflamatorio y analgésico, la antibioticoterapia y la tracción cervical con <span class="elsevierStyleItalic">halo-vest</span> son la primera línea de tratamiento; el tratamiento quirúrgico debe reservarse para el fracaso del tratamiento conservador, las recurrencias o el diagnóstico tardío por la consiguiente imposibilidad de reducción cerrada, evitando así las complicaciones y las secuelas de la fijación de la articulación atlanto-axoidea.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores manifiestan no tener conflictos de intereses en relación con el artículo remitido titulado «Subluxación atlanto-axoidea secundaria a absceso retrofaríngeo en el adulto (síndrome de Grisel). Revisión de la literatura a propósito de un caso clínico».</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1356723" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1247804" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1356724" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1247805" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-04-15" "fechaAceptado" => "2019-08-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1247804" "palabras" => array:6 [ 0 => "Síndrome de Grisel" 1 => "Subluxación atlanto-axoidea" 2 => "Fusión C1-C2" 3 => "Tortícolis" 4 => "Faringitis" 5 => "Artritis infecciosa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1247805" "palabras" => array:6 [ 0 => "Grisel's syndrome" 1 => "Atlantoaxial subluxation" 2 => "C1-C2 fusion" 3 => "Torticollis" 4 => "Pharyngitis" 5 => "Infectious arthritis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de Grisel (SG) se trata de una subluxación atlanto-axoidea no traumática producida luego de un proceso inflamatorio, infeccioso o posquirúrgico de la región superior de cuello. Es una complicación característica, aunque actualmente infrecuente, de la faringitis bacteriana aguda en la edad pediátrica. La presentación en adultos es aún más infrecuente y requiere un manejo específico.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 68 años con antecedentes de leucemia mieloide crónica, que se presentó con poliartritis infecciosa, cervicalgia, tortícolis e impotencia cervical. La radiografía, la TC y la RM cervical demostraron una subluxación C1-C2 adyacente a un absceso faríngeo, diagnosticándose un SG. Al finalizar el tratamiento antibioticoterápico, la paciente debió ser intervenida quirúrgicamente debido al fracaso de la reducción cerrada.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Debido a su incidencia tan baja, no existen guías clínicas para el manejo de estos pacientes; la colaboración interdisciplinaria es fundamental para establecer el diagnóstico oportuno que permita instaurar el tratamiento conservador y prevenir tanto la cirugía como las complicaciones y las secuelas de la fijación de la articulación atlanto-axoidea.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grisel syndrome (GS) is a non-traumatic atlanto-axial subluxation produced after an inflammatory, infectious or postsurgical process of the upper neck region. It is a characteristic, although currently uncommon complication of acute bacterial pharyngitis in the pediatric age. Presentation in adults is even more infrequent and requires specific management.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a 68-year-old patient with a history of chronic myeloid leukemia, who presented with infectious polyarthritis, cervicalgia, torticollis and cervical impotence. Cervical radiography, CT, and MRI showed a C1-C2 subluxation adjacent to a pharyngeal abscess, so GS was diagnosed. After antibiotic therapy, the patient had to undergo surgery due to the failure of the closed reduction.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Due to its low incidence, there are no clinical guidelines for the management of these patients; The interdisciplinary collaboration is fundamental to establish the opportune diagnosis that allows to establish the conservative treatment and prevent the surgery, as well as the complications and sequelae of the fixation of the atlanto-axial joint.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2134 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 576738 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) TC cervical que demuestra un ADI de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (VN: < 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) sin signos de osteomielitis. B) Reconstrucción TC 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D donde se observa la subluxación rotatoria C1-C2 izquierda. C) RM cervical sagital T2 que demuestra la presencia de una colección prevertebral C1-C2. D) RM cervical sagital T1 con contraste IV que demuestra la presencia de tejido inflamatorio/infeccioso periodontoideo ligamentario, con un aumento del ADI condicionando estenosis del agujero magno. E) Angio-TC que demuestra la subluxación y la integridad de las arterias vertebrales.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2300 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 363847 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) Radiografía cervical posquirúrgica lateral y anteroposterior que demuestra la correcta colocación del material de implantación (4 tornillos transpediculares, 2 barras curvas y <span class="elsevierStyleItalic">cross-link).</span> C y D) TC cervical postoperatoria que demuestra un ADI de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y la recuperación del diámetro del foramen magno.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Grisel's syndrome a rare complication following small operations and infections in the ENT region" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.M.C. 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