Caso clínico
Instrumentación vertebral y flegmasía cerúlea dolens
Vertebral instrumentation and Phlegmasia cerulea dolens
Felipe Sainz Gonzáleza, Pablo Palacios Cabezasb, Alejandro Lorente Gómezc,
, Álvaro Sánchez Galána, Rafael Lorente Morenod
Autor para correspondencia
a Angiología y Cirugía Vascular, Hospitales Universitarios «Gómez Ulla» y «Sanchinarro», Madrid, España
b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de Sanchinarro, HM Hospitales, Madrid, España
c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
d Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario de Badajoz, Badajoz, España
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Parte II: Análisis longitudinal de las características del Tensor de difusión y su relación con la evolución de los pacientes" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "231" "paginaFinal" => "248" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "SIXTO OBRADOR SENEC PRIZE 2019: Utility of diffusion tensor imaging as a prognostic tool in moderate to severe traumatic brain injury. 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Los colores cálidos representan incrementos progresivamente mayores del valor de la variable del DTI mientras que los colores fríos indican descensos progresivos del valor. El asterisco indica si se obtuvo significación estadística mediante el test T Wilcoxon pareado para evaluar las modificaciones longitudinales. La figura se muestra a todo color en la versión online del artículo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ana M. Castaño-Leon, Marta Cicuendez, Blanca Navarro-Main, Pablo M. Munarriz, Igor Paredes, Santiago Cepeda, Amaya Hilario, Ana Ramos, Pedro A. Gómez, Alfonso Lagares" "autores" => array:10 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ana M." "apellidos" => "Castaño-Leon" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Cicuendez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Blanca" "apellidos" => "Navarro-Main" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Pablo M." 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class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La flegmasía cerúlea dolens es una presentación inusual y grave de trombosis venosa profunda (TVP) que conlleva un alto grado de morbilidad, pudiendo llegar incluso a la gangrena y a la muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término alba dolens describe el estado inicial de una TVP significativa, y en el cual, el sistema venoso superficial trata de compensar el evento trombótico, pero debido a la alta presión hidrostática compartimental, este último rápidamente se colapsa <span class="elsevierStyleItalic">(compresión externa sin necesidad de trombosis),</span> y al no existir retorno venoso por ninguno de los 2 sistemas, la extremidad inferior adquiere el color «cerúleo» característico de la entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es más frecuente en el sexo femenino entre la 5.ª-6.ª décadas de la vida, con predilección por el miembro inferior izquierdo (MII) por compresión de la arteria ilíaca común derecha sobre la vena ilíaca común izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversos los factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> entre los que se encuentran las neoplasias, el cateterismo, la trombocitopenia inducida por heparina, la ligadura de la vena ilíaca, la sepsis y los estados posquirúrgicos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico viene dado por una presentación clínica clásica de dolor de inicio súbito en cerca del 75% de los casos, que a la inspección se acompaña de edema y coloración violácea de la piel. En el examen físico se observa el edema doloroso de la extremidad y una coloración azulada. Además, el paciente puede presentar algún grado de <span class="elsevierStyleItalic">shock,</span> ausencia de pulso y frialdad de la extremidad. La fisiopatología viene dada por un estado de hipercoagulabilidad seguida de una cascada de trombosis masiva precoz (tanto de las venas superficiales como profundas), edema, aumento de la presión intersticial y parada del flujo. Si se deja evolucionar se pueden presentar bullas, parestesias, parálisis, fallo renal, gangrena venosa y hasta la muerte. Esta enfermedad tiene un riesgo de amputación entre el 12 y el 25%, y una tasa de mortalidad cercana al 25%, donde cerca del 30% se debe a un tromboembolismo pulmonar y al fracaso renal, por tanto, el diagnóstico debe de ser precoz y se basa fundamentalmente en la clínica y la confirmación con estudio ecográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer caucasiana de 63 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, ni antecedentes patológicos de importancia, ausencia de eventos de TVP en la familia o personales (de tenerlos, sería <span class="elsevierStyleItalic">indicación de realizar estudios de trombofilia),</span> con antecedentes de lumbalgia crónica, que había empeorado últimamente acompañándose irradiación del dolor a la cara postero-externa del MII, y parestesias de distribución metamérica S1 izquierda. Se realizan radiografía simples en bípeda estación, radiografías dinámicas y resonancia magnética de columna lumbosacra donde se aprecia hernia discal L5-S1 izquierda con estenosis foraminal e inestabilidad segmentaria.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no mejorar con tratamiento conservador, es intervenida quirúrgicamente mediante hemilaminectomía L5-S1 izquierda, facetectomía, foraminotomía y discectomía. Fijación transpedicular L5-S1 con sistema de titanio (Romeo® by Spineart) e injerto posterolateral de hueso autólogo. La paciente evoluciona satisfactoriamente, dándose de alta hospitalaria con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas hasta recuperar movilidad completa.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tercer mes postoperatorio y de manera súbita, empieza a notar edema progresivo de toda la extremidad inferior izquierda, inicialmente poco doloroso, pero rápidamente progresivo; razón por la cual consulta a urgencias de nuestro centro donde se necesita retirar con tijeras la ropa que llevaba puesta ante la imposibilidad de extraerla. Al examen físico la paciente se encontraba con signos vitales estables, sin arritmia cardiaca, no disnea ni dolor torácico. Pulsos presentes y simétricos, edema del MII con diferencia apreciable en diámetro con respecto al miembro contralateral, además de un color cerúleo de toda la extremidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó ecografía y angio-TC abdominopélvica que confirmó la presencia de TVP del eje iliofemoral izquierdo y hematoma crónico compresivo sobre el eje venoso ilíaco izquierdo de posible origen traumático secundario a cizallamiento por el material de osteosíntesis (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de TVP con flegmasía asociada, ingresa y se instaura anticoagulación con HBPM a dosis terapéuticas, y reposo absoluto en posición de Trendelenburg.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evolucionó favorablemente resolviéndose el edema, el dolor y la perfusión de la extremidad, siendo dada de alta con anticoagulación oral (acenocumarol) y medias de compresión elástica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una revisión sistemática de la literatura se encuentra una primera publicación que describe el comportamiento y la historia natural de las flegmasías tanto alba, como cerúlea, involucrando el concepto de «gangrena venosa»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, señalando claramente que es una entidad grave y de pronóstico reservado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> a pesar de los avances tecnológicos en cirugía endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que sugerirían ser el manejo ideal de este tipo de enfermedad, pero en la actualidad, no existe consenso al respecto de este manejo que no está libre de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pocos casos publicados están asociados a neoplasias, cateterismo, trombocitopenia, ligadura de la vena y al síndrome de May-Thurner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y solo hemos encontrado un caso con perforación de la vena ilíaca común por un tornillo de L5 en una instrumentación posterior L2-S1 y 3 casos ligados a la cirugía previa por compresión extrínseca de los vasos ilíacos un caso en una paciente sometida a cirugía de rescate de prótesis total de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y 2 casos de cirugía de columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> con abordaje anterior. Presentamos el único caso en el que una paciente intervenida mediante discectomía más artrodesis posterior instrumentada cursa con una presentación tardía de cerúlea dolens. No obstante, el hecho de que se produzca al tercer mes del postoperatorio, cabría pensar como posibilidad que no fuera por lesión inicial generado por el tornillo sobre vena ilíaca sino el cizallamiento posterior sobre la misma con las movilizaciones.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores señalan buenos resultados con tratamiento conservador, otros con cirugía, y ofrecen un abanico de opciones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. El caso presentado fue manejado solo médicamente con buen resultado, sin la agresividad y posibles complicaciones vasculares, neurológicas o infecciosas al no haber encontrado en la literatura datos de recidiva de la lesión, pero somos conscientes que se debe establecer una especie de <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de severidad, pues sin duda, ante casos de mayor complejidad y agresividad al que hemos descrito, se requerirán actuaciones más audaces como la tromboaspiración mecánica, con o sin la implantación de filtro temporal de cava, el uso de fasciectomías, <span class="elsevierStyleItalic">stenting</span> venoso, etc.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gautschi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> hacen una revisión bibliográfica de 35.630 tornillos sin ningún tipo de complicación vascular, y solo 2 casos de complicación visceral significativa. Sin embargo, hay diversos artículos que documentan serias complicaciones provocadas por perforación del córtex vertebral anterior, así Wegener et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describen un caso de penetración del tornillo en la aorta descendente y ÓBrien et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> describen otro caso de lesión del esófago por un tornillo en T3. Del mismo modo, se han descrito casos de penetración en pulmón y ureter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Finalmente señalamos que Fox et al. recogen 33 pacientes con tornillos que perforaron la cortical anterior de la vértebra y se encontraban en contacto con los grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, de ellos dos terceras partes estaban en contacto con la vena ilíaca.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos concluir, a la vista de estos estudios, que la perforación del córtex anterior no es cuanto menos infrecuente y que, por tanto, la proximidad a los grandes vasos obliga a un control riguroso de la localización de los tornillos tanto intra como postoperatoriamente, no solo de control neurofisiológicos si no con estudios de intensificador de imagen o de <span class="elsevierStyleItalic">scan</span> intraoperatorio si se dispone del mismo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un caso de interés clínico de complicación tardía de cirugía de columna a nivel L5-S1, quien desarrolla TVP iliofemoral izquierda secundaria a compresión extrínseca por hematoma crónico, en una paciente sin antecedentes familiares o personales de trombosis venosa. Rápidamente el evento progresa a dolor severo, edema y color cerúleo en la extremidad, completando las características de una entidad de rara incidencia conocida como flegmasía cerúlea dolens, que usualmente está asociada a manifestación paraneoplásica (síndrome de Trousseau), pero no exclusivo como es el presente caso. El no tener antecedentes familiares o personales previos de trombosis venosa no justifica la realización de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> trombofílico a todos los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente, siendo totalmente obligatorio en pacientes con estos antecedentes positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La baja incidencia de presentación de este tipo de enfermedad trombótica venosa, no indica cambiar la indicación y las dosis de profilaxis con HBPM.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1378477" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1266320" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1378478" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1266319" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-04-19" "fechaAceptado" => "2019-08-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1266320" "palabras" => array:3 [ 0 => "Flegmasía" 1 => "Trombosis venosa" 2 => "Instrumentación vertebral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec1266319" "palabras" => array:3 [ 0 => "Phlegmasia" 1 => "Deep venous thrombosis" 2 => "Vertebral fussion" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La flegmasía cerúlea dolens es un estado muy infrecuente, secundario a trombosis venosa profunda, de origen multietiológico, que afecta usualmente a las extremidades inferiores. Se presenta con dolor en miembro inferior y edema rápidamente progresivo que puede comprometer la perfusión de la extremidad, pudiendo llevar a gangrena, amputación e incluso a la muerte. Se presenta un caso de flegmasía extremadamente raro secundario a trombosis venosa profunda masiva del eje iliofemoral izquierdo provocado por un hematoma crónico compresivo de origen traumático por cizallamiento del tornillo de S1 en una paciente intervenida hacia 3 meses de hernia discal lumbar mediante artrodesis e instrumentación vertebral L5-S1. 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We present an extremely rare case of a phlegmasia secondary to a massive deep venous tombosis of the left iliofemoral axis caused by chronic compressive hematoma of a traumatic origin due to a S1 screw shearing in a patient operated three months ago of a lumbar herniated disc through a L5-S1 fussion. 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