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Por otra parte&#44; aunque la nueva clasificaci&#243;n de la OMS contempla la estadificaci&#243;n de estas lesiones en los grados II y III&#44; un mayor grado histol&#243;gico no se acompa&#241;a necesariamente de un pron&#243;stico m&#225;s desfavorable&#46; Adem&#225;s&#44; el t&#233;rmino de ependimoma <span class="elsevierStyleItalic">anapl&#225;sico</span> ha sido abandonado en la &#250;ltima edici&#243;n de la clasificaci&#243;n de tumores de la OMS al entender que tampoco aporta informaci&#243;n pron&#243;stica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con anterioridad a esta clasificaci&#243;n molecular&#44; los neurocirujanos pedi&#225;tricos hab&#237;an descrito en la literatura un subtipo de ependimomas de fosa posterior cuyo tratamiento resultaba especialmente problem&#225;tico&#46; Seg&#250;n los diferentes autores&#44; este subtipo hab&#237;a sido denominado como ependimoma de &#225;ngulo pontocerebeloso o ependimoma lateral de fosa posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46; Se trata de lesiones que caracter&#237;sticamente se presentan como neoplasias de gran tama&#241;o afectando a ni&#241;os peque&#241;os&#44; con una tendencia marcada a englobar estructuras vitales de la fosa posterior como son las arterias vertebral&#44; basilar y cerebelosa posterioinferior o las radicelas de los pares bajos y medios&#46; Su relaci&#243;n con el suelo del IV ventr&#237;culo es de independencia y parecen tener su origen en la cara lateral del bulbo y en el receso lateral del IV ventr&#237;culo&#46; Desde este origen&#44; en su crecimiento desplazan y rotan caracter&#237;sticamente el bulbo y la protuberancia en sentido opuesto al tumor&#46; Quir&#250;rgicamente se trata de lesiones de una gran dificultad que requieren de un importante conocimiento anat&#243;mico y t&#233;cnico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; Aunque la morbilidad asociada a estos procedimientos no es desde&#241;able&#44; la posibilidad de realizar una resecci&#243;n completa es el factor pron&#243;stico terap&#233;utico m&#225;s importante y el tratamiento convencional contin&#250;a siendo la m&#225;xima resecci&#243;n segura seguida de radioterapia focal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;14</span></a>&#46; Estudios m&#225;s recientes han puesto de manifiesto que este subtipo de ependimomas se corresponden con los ependimomas de fosa posterior de tipo A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span></a>&#44; si bien nuevos subtipos y clasificaciones est&#225;n en continua descripci&#243;n y desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos antecedentes&#44; se plantea como objetivo del trabajo revisar nuestra serie de ependimomas laterales de fosa posterior en la edad pedi&#225;trica&#44; comparar nuestros resultados con los existentes en la literatura y evaluar si el grado histol&#243;gico tiene alguna implicaci&#243;n significativa respecto al tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio descriptivo retrospectivo sobre una serie de casos&#46; Desde el registro de anatom&#237;a patol&#243;gica de nuestro hospital se identificaron 30 pacientes pedi&#225;tricos intervenidos de ependimomas en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#46; De ellos&#44; 7 pacientes correspond&#237;an a ependimomas de &#225;ngulo o laterales de fosa posterior de acuerdo con los criterios descritos por Sanford y Boop<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En cada uno de los casos se recogieron las variables cl&#237;nicas&#44; radiol&#243;gicas&#44; histol&#243;gicas y terap&#233;uticas&#44; al diagn&#243;stico y a lo largo del seguimiento&#44; necesarias para el estudio&#46; Para el c&#225;lculo del volumen tumoral se utiliz&#243; como aproximaci&#243;n el semiproducto de los 3 di&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Para la evaluaci&#243;n de la dilataci&#243;n de la talla ventricular se utiliz&#243; el &#237;ndice de Evans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Para determinar el grado de resecci&#243;n tumoral se compararon la resonancia magn&#233;tica pre- y postoperatoria y se clasific&#243; el grado de resecci&#243;n en completa &#40;sin lesi&#243;n residual visible&#41;&#44; resecci&#243;n casi completa &#40;cuando el volumen del resto tumoral era inferior al 5&#37; del volumen tumoral inicial&#41; o resecci&#243;n parcial &#40;cuando el volumen del resto tumoral posquir&#250;rgico era mayor del 5&#37; del volumen tumoral inicial&#41;&#46; Para clasificar la severidad de la afectaci&#243;n posquir&#250;rgica del nervio facial se utiliz&#243; la escala de House-Brackmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y se consider&#243; que exist&#237;a una afectaci&#243;n importante si la puntuaci&#243;n era igual o superior a 3&#46; Consideramos como morbilidad mayor la aparici&#243;n postoperatoria de hemiparesia&#44; meningitis&#44; d&#233;ficit importante de pares craneales y cualquier otra circunstancia potencialmente fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La necesidad de realizar en estos pacientes una traqueostom&#237;a o gastrostom&#237;a se evalu&#243; de forma multidisciplinar por parte de un equipo formado por intensivistas pedi&#225;tricos&#44; cirujanos pedi&#225;tricos&#44; otorrinolaring&#243;logos y pediatras&#46; Los pacientes fueron valorados de forma ambulatoria en consulta externa a intervalos de 3 meses durante el primer a&#241;o y posteriormente cada 6 meses&#46; La calidad de vida de los pacientes en el seguimiento se determin&#243; de acuerdo con la escala de Lansky<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los pacientes recibieron tratamiento oncol&#243;gico complementario siguiendo las recomendaciones que posteriormente han sido publicadas por la EANO&#44; participando adem&#225;s desde 2015 en el estudio de la SIOP para ependimomas en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos correspondientes a variables continuas se muestran en referencia a su media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; La prueba t de Student se utiliz&#243; para comparar las medias de muestras independientes&#46; Las asociaciones bivariantes se exploraron con la prueba de Chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher&#46; Los estudios de supervivencia se muestran como curvas de Kaplan-Meier&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se situ&#243; en un valor de 0&#44;05&#46; La versi&#243;n 21 de SPSS &#40;IBM&#44; Nueva York&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; se utiliz&#243; como soporte inform&#225;tico del an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie comprende un total de 7 pacientes&#44; 3 ni&#241;os y 4 ni&#241;as&#46; Las principales caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y radiol&#243;gicas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La edad media al diagn&#243;stico fue inferior a los 4 a&#241;os &#40;media de 45 meses&#41;&#46; El volumen medio de las lesiones superaba los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y con frecuencia se traba de tumores de di&#225;metros cercanos a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Pr&#225;cticamente todos los pacientes se presentaron con cl&#237;nica de hipertensi&#243;n intracraneal en relaci&#243;n con la hidrocefalia asociada&#44; salvo una paciente que consult&#243; por alteraci&#243;n de la marcha y torticolis&#46; Seis pacientes mostraban un incremento de la talla ventricular con un &#237;ndice de Evans por encima de 0&#44;3&#44; y en 4 de ellos fue considerado necesario implantar un drenaje ventricular de forma preoperatoria&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; diseminaci&#243;n espinal tumoral al diagn&#243;stico o durante la evoluci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; uno de nuestros pacientes desarroll&#243; una recidiva tumoral tras una resecci&#243;n aparentemente completa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Abordaje quir&#250;rgico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores m&#225;s relevantes relacionados con el tratamiento y el seguimiento se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; El abordaje quir&#250;rgico empleado consisiti&#243; en una combinaci&#243;n de un abordaje suboccipital de l&#237;nea media seguido de un abordaje suboccipital lateral para la resecci&#243;n del compartimento cisternal y de los pares craneales&#44; de acuerdo con la t&#233;cnica descrita por Sanford y Boop<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En 3 casos fue necesario realizar m&#225;s de un procedimiento quir&#250;rgico para alcanzar una resecci&#243;n &#243;ptima de la lesi&#243;n&#58; una paciente desarroll&#243; una hemorragia tumoral con deterioro hasta el coma y requiri&#243; una cirug&#237;a urgente de descompresi&#243;n de fosa posterior y resecci&#243;n tumoral parcial&#44; seguida de una cirug&#237;a resectiva&#59; una paciente precis&#243; dos intervenciones prolongadas debido a la estrecha relaci&#243;n del tumor con los pares craneales bajos y las arteria vertebral y cerebelosa posteroinferior&#59; el tercer caso se describe en mayor detalle a modo de ejemplo de la serie&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso n&#250;mero 3</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se trata de una paciente de 4 a&#241;os de edad que consult&#243; por cl&#237;nica de cefalea y v&#243;mitos&#46; A la exploraci&#243;n destacaba la presencia de papiledema bilateral en el fondo de ojo y paresia del VI par derecho&#46; Las im&#225;genes de TC cerebral mostraban una hidrocefalia obstructiva en relaci&#243;n con una tumoraci&#243;n de fosa posterior y se decidi&#243; implantar de urgencia un drenaje ventricular externo&#44; con lo que desaparecieron los s&#237;ntomas y se normaliz&#243; la exploraci&#243;n neurol&#243;gica&#46; El estudio de RM cerebral confirm&#243; la presencia de un probable ependimoma de fosa posterior de topograf&#237;a lateral derecha de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#46; Se realiz&#243; una cirug&#237;a programada mediante un abordaje suboccipital extendido en el lado derecho&#44; accediendo primero al componente relacionado con el IV ventr&#237;culo y posteriormente sobre el &#225;ngulo pontocerebeloso&#44; donde se complet&#243; una resecci&#243;n casi completa&#44; dejando un resto milim&#233;trico adyacente a la salida del nervio facial derecho&#44; donde la manipulaci&#243;n produc&#237;a descargas t&#243;nicas en la neuromonitorizaci&#243;n&#46; Tras la cirug&#237;a la paciente present&#243; una paresia facial Hosue-Brackmann 2 que recuper&#243; de forma completa en los primeros d&#237;as tras la intervenci&#243;n&#46; El drenaje ventricular fue retirado precozmente&#44; pero se instaur&#243; una hidrocefalia progresiva que fue manejada con &#233;xito mediante una ventriculocisternostom&#237;a endosc&#243;pica del suelo del III ventr&#237;culo&#46; El diagn&#243;stico histol&#243;gico fue de ependimoma grado II&#46; La paciente recibi&#243; tratamiento complementario con radioterapia focal con una dosis total de 59&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; y fue incluida en el ensayo SIOP estrato 2&#46; En el control de imagen posradioterapia se observ&#243; la persistencia de una lesi&#243;n tumoral de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro en la vertiente lateral de la protuberancia&#46; Se decidi&#243; explorar quir&#250;rgicamente esta lesi&#243;n y se consigui&#243; una resecci&#243;n completa sin incidencias en relaci&#243;n con la neuromonitorizaci&#243;n y sin complicaciones en la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; La paciente realiza una vida normal&#44; libre de enfermedad y de d&#233;ficits&#44; y su tiempo de seguimiento es ahora superior a los 8 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Grado de resecci&#243;n&#46; Manejo de la hidrocefalia&#46; Radioterapia adyuvante</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evoluci&#243;n posquir&#250;rgica global de la serie&#44; 4 pacientes precisaron la implantaci&#243;n de una derivaci&#243;n ventriculoperitoneal&#44; en 2 casos se emple&#243; con &#233;xito una ventriculostom&#237;a endosc&#243;pica&#44; y una paciente no desarroll&#243; hidrocefalia postoperatoria&#46; Los pacientes que desarrollaron hidrocefalia precoz fueron manejados con el uso de derivaciones ventriculoperitoneales de LCR con dispositivos de retardo de sifonaje&#44; mientras que en los 2 pacientes con hidrocefalia de presentaci&#243;n subaguda se decidi&#243; el tratamiento con ventriculostom&#237;a endosc&#243;pica del suelo del III ventr&#237;culo debido a la alta puntuaci&#243;n asociada en la ETVSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y al hecho de que era posible realizar un seguimiento cl&#237;nico fiable&#46; En 6 casos se alcanz&#243; una resecci&#243;n completa y en el caso restante no se consigui&#243; a pesar de una segunda intervenci&#243;n&#58; se trataba de una paciente diagnosticada de un ependimoma anapl&#225;sico en la que se observ&#243; intraoperatoriamente una infiltraci&#243;n de la cara lateral del bulbo que se consider&#243; no susceptible de resecci&#243;n&#59; esta lesi&#243;n residual era dif&#237;cilmente identificable en el control de imagen posquir&#250;rgico y desapareci&#243; tras el tratamiento complementario con protones&#46; La radioterapia adyuvante se administr&#243; mediante fotones en 3 pacientes &#40;54&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; hasta la disponibilidad del tratamiento con protonterapia&#44; que se utiliz&#243; en los &#250;ltimos 4 pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Anatom&#237;a patol&#243;gica&#46; Evaluaci&#243;n de la calidad de vida</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes fueron diagnosticados de un ependimoma grado II y 3 como ependimomas de grado III&#46; Sin embargo&#44; el paciente que present&#243; una progresi&#243;n tumoral tras una resecci&#243;n aparentemente completa desarroll&#243; una progresi&#243;n de grado primero y posteriormente una infilitraci&#243;n bulbar que eventualmente condujo al fallecimiento&#44; siendo el &#250;nico caso de mortalidad observado en la serie tras un seguimiento medio de 58 meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Este paciente&#44; adem&#225;s&#44; present&#243; un progresivo deterioro de su estado general y en la &#250;ltima revisi&#243;n en consulta la puntuaci&#243;n de la escala de Lansky fue de 50&#46; El resto de los pacientes mostraban una situaci&#243;n funcional normal &#40;4 casos&#41; o bien una moderada limitaci&#243;n para el juego &#40;2 pacientes&#44; Lansky 70 en la &#250;ltima valoraci&#243;n ambulatoria&#41;&#46; De forma notable&#44; 5 de nuestros pacientes presentaron una morbilidad mayor posquir&#250;rgica requiriendo traqueostom&#237;a y&#47;o gastrostom&#237;a en la evoluci&#243;n postoperatoria en relaci&#243;n con disfunci&#243;n de pares craneales bajos y a pesar de haber documentado un registro neurofisiol&#243;gico favorable al finalizar la intervenci&#243;n en todos los casos&#46; Todos estos pacientes pudieron ser decanulados de la traqueostom&#237;a y pudieron recuperar una alimentaci&#243;n normal por v&#237;a oral a los 6 meses de finalizar el tratamiento&#46; Los dos pacientes con un Lansky de 70 presentaron d&#233;ficit motor y diplop&#237;a de car&#225;cter leve&#44; as&#237; como sobredrenaje valvular sintom&#225;tico en proceso de regulaci&#243;n al alza en la &#250;ltima revisi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando exploramos la relaci&#243;n entre el grado histol&#243;gico y el comportamiento de estos tumores en nuestra serie &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; encontramos que los tumores de alto grado se presentaban como lesiones m&#225;s voluminosas a edades m&#225;s tempranas&#44; que requirieron de un mayor tiempo para alcanzar una resecci&#243;n quir&#250;rgica apropiada y que se asociaron a una mayor morbilidad en el postoperatorio inicial&#46; Sin embargo&#44; estas asociaciones no mostraron en ning&#250;n caso significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores cerebrales y del sistema nervioso central son la primera causa de enfermedad oncol&#243;gica en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; con una incidencia de 5&#44;74 casos por 100&#46;000 habitantes menores de 15 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; los ependimomas son un tipo de tumor relativamente infrecuente y suponen cerca del 5&#37; de los tumores primarios del sistema nervioso a esta edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La supervivencia global de estos tumores supera tasas del 70&#37; tras la resecci&#243;n completa y el tratamiento adyuvante espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen subtipos de ependimomas cuyo pron&#243;stico es significativamente m&#225;s desfavorable&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los ependimomas de fosa posterior&#44; los ependimomas de tipo A son el grupo que presenta un peor pron&#243;stico&#46; Dentro de este subgrupo&#44; nuevas caracterizaciones gen&#233;ticas son capaces de predecir un comportamiento todav&#237;a m&#225;s agresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;26</span></a>&#44; si bien la correlaci&#243;n radiol&#243;gica y anat&#243;mica con estos nuevos subtipos no ha mostrado una asociaci&#243;n significativa hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios gen&#233;ticos han permitido identificar que los ependimomas de tipo lateral de la fosa posterior son ependimomas de tipo A&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; estos ependimomas de &#225;ngulo representaron el 23&#37; de los ependimomas de fosa posterior pedi&#225;tricos tratados en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; un dato similar a las series descritas inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a> pero inferior a las m&#225;s recientes&#44; en las que la incidencia relativa llega al 40&#37; de los ependimomas de fosa posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Es posible que el progresivo reconocimiento de esta entidad en los estudios de imagen permita clasificarlos de forma m&#225;s precisa y explique estas diferencias&#46; Por otra parte&#44; al tratarse de series con un limitado n&#250;mero de pacientes&#44; la variabilidad observada puede representar una desviaci&#243;n esperada en relaci&#243;n con la heterogeneidad de las muestras&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de presentaci&#243;n m&#225;s habitual de estas lesiones es la hipertensi&#243;n intracraneal asociada a la hidrocefalia&#44; y en menor medida la disfunci&#243;n de pares craneales o la alteraci&#243;n de la marcha&#46; En nuestra serie&#44; una paciente desarroll&#243; una hemorragia intratumoral la v&#237;spera de la cirug&#237;a programada&#44; con un deterioro del nivel de conciencia hasta el coma que requiri&#243; una craniectom&#237;a descompresiva urgente de fosa posterior&#44; lo que representa una evoluci&#243;n excepcional&#46; Como norma&#44; los pacientes con ependimomas de &#225;ngulo requerir&#225;n un drenaje ventricular en el manejo peroperatorio&#46; Aunque muchos de ellos precisar&#225;n postoperatoriamente una derivaci&#243;n de LCR permanente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; la puntuaci&#243;n en la escala de ETVSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en estos casos es alta&#46; En nuestra serie&#44; 2 de los 6 pacientes con disfunci&#243;n posquir&#250;rgica de LCR fueron tratados mediante una ventriculostom&#237;a endosc&#243;pica de forma eficaz y duradera&#58; este tratamiento obviar&#237;a adem&#225;s el potencial riesgo de diseminaci&#243;n tumoral a trav&#233;s de la derivaci&#243;n&#44; si bien en nuestra serie no encontramos ning&#250;n caso de diseminaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcanzar un grado de resecci&#243;n completa en estas lesiones resulta clave para mejorar el pron&#243;stico oncol&#243;gico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10&#44;11&#44;13&#44;22</span></a>&#44; pero las tasas de resecci&#243;n radical son muy variables&#58; para algunos autores no es factible realizar una resecci&#243;n completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; o &#233;sta es posible s&#243;lo en una minor&#237;a de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;27</span></a>&#44; mientras que el grupo con mayor experiencia de Sanford y Boop alcanza resecciones completas en pr&#225;cticamente la totalidad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En nuestra serie conseguimos una resecci&#243;n completa en 6 de los 7 pacientes&#58; en una paciente se advirti&#243; una infiltraci&#243;n de la cara lateral de la protuberancia por el tumor y no se consider&#243; apropiada una resecci&#243;n radical&#44; de forma an&#225;loga a lo que sucede con la infiltraci&#243;n del suelo de IV ventr&#237;culo en los ependimomas de l&#237;nea media&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbilidad asociada a la cirug&#237;a de estas lesiones es muy importante&#46; En la serie de Sanford et al&#46; de 1997 sobre 11 pacientes con ependimomas de &#225;ngulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; un paciente falleci&#243; en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la cirug&#237;a&#44; 4 presentaron una hemiparesia postoperatoria y 9 precisaron una traqueotom&#237;a o gastrostom&#237;a&#46; Este mismo autor en 2009&#44; en la serie m&#225;s extensa publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; describe que sobre un total de 45 pacientes&#44; 13 requirieron transitoriamente de una gastrostom&#237;a y traqueostom&#237;a&#44; por un periodo que nunca fue superior a un a&#241;o&#46; Seg&#250;n los autores&#44; la experiencia adquirida les permiti&#243; disminuir la morbilidad asociada a las cirug&#237;as sin renunciar a la resecci&#243;n radical&#44; alcanzando una tasa de supervivencia global del 64&#37;&#46; En nuestra serie&#44; 5 pacientes fueron manejados con una traqueotom&#237;a y gastrostom&#237;a tambi&#233;n de forma transitoria&#44; por un periodo inferior a los 6 meses desde el final del tratamiento&#46; Nuestra tasa de supervivencia actual es del 85&#37;&#44; pero el tiempo medio de seguimiento es todav&#237;a inferior a los 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la determinaci&#243;n de la calidad de vida en estos pacientes es de una enorme importancia&#46; Aunque existen escalas espec&#237;ficas dedicadas&#44; su validaci&#243;n y aplicabilidad quedan frecuentemente limitadas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Escalas m&#225;s sencillas como la de Lansky<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> pueden ser aplicadas de forma rutinaria y suponen una primera aproximaci&#243;n a esta cuesti&#243;n&#46; En nuestra serie&#44; la mayor&#237;a de los pacientes ten&#237;an una situaci&#243;n funcional normal en la &#250;ltima valoraci&#243;n en consulta&#44; mientras que 2 mostraban una limitaci&#243;n funcional leve o moderada&#46; La aparici&#243;n de un s&#237;ndrome de fosa posterior o mutismo cerebeloso denso es excepcional en estos pacientes y tampoco nosotros observamos esta complicaci&#243;n en nuestra serie&#44; si bien en los pacientes de corta edad es posible que determinados s&#237;ntomas de irritabilidad y disforia sean no tanto reactivos al proceso oncol&#243;gico como signo de una disfunci&#243;n cerebelosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y justifican la necesidad de extremar el cuidado quir&#250;rgico e individualizar la necesidad de tratamientos adyuvantes potencialmente da&#241;inos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n completa de los ependimomas laterales de fosa posterior es el &#250;nico factor sobre el que podemos actuar los neurocirujanos para mejorar significativamente el pron&#243;stico vital de estos pacientes&#44; permitiendo alcanzar supervivencias superiores al 60&#37; a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La morbilidad asociada a la cirug&#237;a es en nuestra experiencia alta&#44; en especial en relaci&#243;n con la disfunci&#243;n de pares craneales bajos&#46; A pesar de que un 70&#37; de los pacientes requerir&#225;n una gastrostom&#237;a y traqueostom&#237;a en el manejo postoperatorio&#44; la norma es que lo precisen de forma transitoria durante un periodo inferior a los 6 meses&#46; La clasificaci&#243;n histol&#243;gica en grado II y III no parece tener implicaci&#243;n pron&#243;stica en la literatura y tampoco nosotros la observamos en nuestra serie&#46; Los continuos avances en la caracterizaci&#243;n gen&#233;tica y molecular de estos tumores abren la puerta al descubrimiento futuro de dianas de tratamiento que mejoren el pron&#243;stico de nuestros enfermos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&#44;71 &#8211; 58&#44;57 &#8211; 46&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hidrocefalia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraci&#243;n de la marcha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;14&#44;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diseminaci&#243;n tumoral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;57&#44;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hidrocefalia posquir&#250;rgica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin hidrocefalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;14&#44;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derivaci&#243;n VP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;57&#44;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;28&#44;57&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de 2&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span><span class="elsevierStyleItalic">cirug&#237;a de resecci&#243;n tumoral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;42&#44;86&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo total de resecci&#243;n tumoral &#40;horas&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grado de resecci&#243;n tumoral final</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;85&#44;71&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casi completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;14&#44;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico histol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;57&#44;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;42&#44;86&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Moribilidad mayor posquir&#250;rgica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;71&#44;43&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Morbilidad mayor de los 6 meses</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Progesi&#243;n tumoral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;14&#44;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo medio de seguimiento &#40;meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#218;ltima puntuaci&#243;n en la escala de Lansky</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;14&#44;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;28&#44;57&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;14&#44;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;42&#44;86&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&#40;&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ependimoma grado II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ependimoma grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis estad&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba t de Student para muestras independientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Volumen tumoral inicial &#40;cm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">3</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#44;76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prueba t de Student para muestras independientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Horas de cirug&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prueba t de Student para muestras independientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prueba exacta de Fisher&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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