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Cuarenta y tres terminaron en sentencia condenatoria y 298 acabaron antes de ir a juicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por especialidades, la medicina de urgencia fue la más reclamada (23,8%), seguida de obstetricia y ginecología (18,2%), traumatología (11,2%), cirugía y medicina general (7%), oftalmología (4,6%), neurocirugía (4,6%), cardiología (3,7%), pediatría (3,7%), psiquiatría (2,3%) y urología (2,3%).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la base de datos del Colegio de Médicos de Barcelona la traumatología fue la primera en reclamaciones, seguida de ginecología y obstetricia. La neurocirugía ocupa el octavo lugar en frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente los únicos datos nacionales actualizados sobre la materia proceden de la Asociación del Defensor del paciente en sus memorias de 2017-2020<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>. La incidencia por especialidades se encuentra resumida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La neurocirugía ocupaba en 2017 el noveno lugar, pero ha desaparecido del <span class="elsevierStyleItalic">top ten</span> desde 2018. Las causas de reclamación figuran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, en Estados Unidos se ha observado una reducción del número de reclamaciones indemnizadas, con un incremento en la media del coste de la indemnización y en la frecuencia de indemnizaciones por daño catastrófico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Entre los motivos para dicho descenso podrían encontrarse las mejoras en los sistemas de seguridad, entre los que se incluyen los <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> y los protocolos para los cambios de carga asistencial. También la forma en que las instituciones y las aseguradoras resuelven las reclamaciones podría ser una explicación si la institución lo asume como un problema del sistema más que como el fallo de un profesional concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas y otras políticas pueden mitigar la denominada «pena de banquillo» (o síndrome clínico-judicial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, la cual hace al profesional propenso a errores y transforma su actuación en medicina defensiva.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, nosotros pensamos que es preciso un enfoque unificado de un tema, como vemos, cada vez más disperso. Pero para exponer nuestro modelo es preciso revisar dos conceptos raramente señalados por la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Litigabilidad y defendibilidad</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Litigabilidad</span> es la probabilidad de interposición de una reclamación por mala praxis, efectuada en cualquier ámbito (administrativo o judicial).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Defendibilidad</span> es la capacidad de defender que la actuación asistencial es la correcta.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo, la neurocirugía tendría una alta litigabilidad, pero su tasa de defendibilidad sería también muy alta (90%). Al contrario, la radiología presentaría escasa litigabilidad, pero su defendibilidad sería muy baja, por las elevadas posibilidades de documentar los errores.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litigabilidad no depende tanto de los aspectos técnicos de la asistencia como de factores éticos. Elementos como como una buena relación usuario-sanitario, adecuadas formas sociales, un entorno «facilitador», calidad de la información, actitud del equipo asistencial, o percepción que el paciente tenga sobre la calidad del cuidado, son factores claves en la litigabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. En esta línea, por ejemplo, está el hecho de que sea mucho mayor para los médicos masculinos que para los femeninos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El sexo femenino tendría más capacidad para interactuar afectivamente con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, la defendibilidad sí depende de los aspectos técnicos de la asistencia. Así, el grado de ajuste a los estándares de cuidado <span class="elsevierStyleItalic">(Lex Artis ad hoc)</span> refuerza o debilita la defendibilidad.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender las causas de reclamación, prevenirlas y manejar los potenciales fallos de la asistencia es fundamental desarrollar protocolos dirigidos no solo a aumentar la defendibilidad sino también a reducir la litigabilidad. Intentaremos ofrecer un modelo que sirva para ambos objetivos. Es lo que llamamos «modelo terapéutico de la mala praxis asistencial», basado en aplicar herramientas preventivas, diagnósticas y terapéuticas como si se tratase de una enfermedad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cómo reducir la litigabilidad</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resaltaremos elementos éticos y otros factores no técnicos de la asistencia.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Crear un entorno facilitador</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos factores influyen en la percepción del paciente sobre la asistencia, incluso antes de la intervención del médico: el confort, la duración de la espera, el trato dispensado por el personal auxiliar, la imagen del entorno (estancias, mobiliario, limpieza, etc.), la apariencia del médico, la del personal auxiliar, etc. Nadie acude al hospital por otros motivos que la enfermedad, y nadie espera del entorno que contribuya a aumentar los efectos de esta, sino, por el contrario, a mitigarlos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Esmero en la labor de información</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluye hacerla extensiva a los familiares en la medida que el paciente lo permita, gestionar bien las malas noticias o la información sensible (información en etapas, colaboración de otros profesionales en consejo experto, etc.), garantizar una información completa, asequible, continuada, y dedicarle el tiempo necesario. Mantener una coherencia interna en la información, garantizando que todo el equipo esté al día en la información, es otro factor clave.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha calculado que el 30-40% del tiempo asistencial se invierte en tareas de información y que las reclamaciones aumentan en relación inversa al tiempo dedicado a cada consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las administraciones deben tener en cuenta que el tiempo necesario para la asistencia es incompatible con muchas de las ratios que se consideran habituales o idóneas en nuestro país.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero tampoco la mejor información es garantía de una adecuada comprensión por el paciente. En neurocirugía solo se comprende alrededor del 43% de la información inmediatamente después de facilitada. Transcurridas seis semanas, este porcentaje cae al 38,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En otras especialidades, el 43,6% de los pacientes no retiene nada y el 19,6% solo el 25% de la información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos indican que, en denuncias tardías, las versiones de los hechos ofrecidas por los pacientes pueden no reflejar apropiadamente la información real facilitada en su día, lo que tiene relevancia en la defendibilidad.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica, las reclamaciones por problemas relacionados con el consentimiento informado son escasas (32%). Sin embargo, en ocasiones el médico no es demasiado complaciente con el paciente o sus allegados a la hora de facilitarles la información. Ello estimula las reclamaciones. En fallecimientos, hemos visto reclamaciones simplemente para obtener la historia clínica, interpuestas al no disponer de información sobre lo acontecido y negarse los facultativos a facilitarla. Generalmente, las explicaciones en esta fase y el informe de alta por defunción (también es un alta médica) pueden clarificar muchas situaciones que, de otro modo, acabarían en el juzgado, excediendo el ámbito administrativo al cual habrían podido quedar reducidas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Individualización de la asistencia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe extenderse también al resto de los integrantes del equipo (aconsejable que exista un responsable por cada estrato profesional).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Promover una buena relación usuario-sanitario (antes llamados paciente y médico, u otros profesionales sanitarios)</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cosificación de la asistencia es contraria a la ética médica. El sanitario está obligado a desarrollar empatía y a mostrar educación y cortesía para con los pacientes y allegados. Diferentes estudios han indicado que el deterioro de esta relación favorece las reclamaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La percepción de cariño, afecto o empatía por el paciente reduce la litigabilidad. Existe una serie de habilidades, como ser capaz de entender y hacer suya la perspectiva del paciente, así como reflexionar sobre las respuestas de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> que operan favorablemente en este sentido. Contrariamente actúan los comentarios menospreciativos sobre el paciente, los familiares u otros profesionales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Influir en el sistema</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 3-5% de las reclamaciones la evolución habría sido la misma en «las mejores manos y con el mejor de los cuidados». Pero en el 95% existe un fallo. Esta deficiencia, la mayoría de las veces (85%), es del sistema y no del facultativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una causa frecuente de reclamaciones son las listas de espera. Son responsabilidad del sistema, si bien el profesional debe advertir al propio sistema de los riesgos de las demoras.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema no tiene responsabilidad penal. Por ello, raramente se cae en la cuenta, ni por parte del perjudicado ni por el médico reclamado, de la innegable responsabilidad que tiene en casos de mal funcionamiento de las instituciones.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, es bastante más fácil cargar la responsabilidad sobre una persona física y no jurídica, ya que esta última resulta un tanto inabarcable. Ello hace que se tienda a no dirigir contra el sistema dicha carga de responsabilidad. Una perniciosa consecuencia adicional es que el defecto asistencial puede quedar sin corregir.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente, los sanitarios somos los más preparados para advertir las deficiencias del sistema y comunicar sus fallos. Desafortunadamente, esto es poco corriente en la práctica. Por un lado, por la tendencia a hacer normal lo que pudiera no serlo tanto en virtud de una mal entendida «fuerza de la costumbre». Otra causa es el temor a que el sistema reaccione hostilmente contra quienes pretendan cambiarlo.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que recordar que, como todo trabajador público, el sanitario está obligado a participar a su superior reglamentario los defectos que observe. Si esto se hiciera en la práctica, probablemente muchas reclamaciones tomarían un giro hacia la imputación del sistema o de sus responsables administrativos.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recordando el aforismo jurídico «Lo que no está escrito no existe», se impone fomentar la cultura de la comunicación de las deficiencias por escrito. Los responsables administrativos, por su parte, no deben ver estas comunicaciones como una acción hostil sino como una obligación del sanitario, y encauzarla hacia un escenario de gestión de riesgos más que al de una protesta.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es crucial, por tanto, la implicación de las instituciones. El desarrollo de estrategias de comunicación y de resolución en forma de programas de información, transparencia, disculpa y ofrecimiento puede actuar disminuyendo la litigabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> incluso después de que el evento adverso haya sucedido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, aunque algunos no ven claro que las llamadas leyes de disculpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, aisladamente, puedan determinar una menor incidencia de reclamaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Identificar y gestionar bien las situaciones de riesgo</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas situaciones que comportan un mayor riesgo medicolegal. Una labor importante para disminuir la litigabilidad (y también para aumentar la defendibilidad) es identificarlas y gestionarlas bien. Algunas de ellas son las siguientes:</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Primer contacto</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja una documentación adecuada del mismo. Se ha enfatizado el papel de la historia de enfermería de urgencias, pues a menudo es el mejor testimonio del punto de entrada del paciente en el sistema. La recogida de antecedentes es importante ya que, no raramente, su falta de documentación ha deparado consecuencias funestas. Si el paciente viene derivado de otro centro, debe recogerse cualquier diagnóstico previo.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cambio de carga asistencial</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente dicho cambio es impuesto por el sistema. Por ejemplo, pacientes a quienes les corresponde la asistencia en otro centro, o los traslados fuera o dentro del propio hospital.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Técnicamente, supone una quiebra de la relación asistencial, por lo que resulta esencial la comunicación entre el remitente y el receptor. Se recomienda acompañar un detallado informe de la situación del paciente en el momento de la descarga, precedido, si es necesario, de comunicación telefónica.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio o el profesional receptores no deben asumir que la situación del paciente no ha cambiado desde la transferencia, por lo que se recomienda repetir las pruebas esenciales y, por supuesto, la exploración clínica. En suma, es recomendable la realización, nuevamente, de la historia clínica. Quien recibe debe ver el caso como nuevo, y quien remite ha de garantizar una calidad de la asistencia en el destino igual o mejor que la previa, nunca peor.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Alta médica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preceptivo que las altas, sea cual fuere su tipo (hospitalaria, defunción, voluntaria, traslado, etc.), se cierren con una epicrisis.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos conflictivos, o con potencial riesgo medicolegal, además de las cuestiones técnicas conviene garantizar la implicación de la familia o interesarse por las circunstancias post-alta (cuidado, vivienda, etc.).</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de riesgo se recomienda firmar colegiadamente el documento de alta (incluyendo a veces al director del centro) y considerar aportar informes de otros profesionales que han intervenido en el proceso.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay algunas normas sencillas que nos ayudan a gestionar bien el momento del alta. Un último vistazo a la historia clínica antes de que el paciente abandone el servicio es muy recomendable. Una última visita del paciente, documentando su estado en el momento del alta, resulta, igualmente, aconsejable.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda también consignar el tipo de instrucciones terapéuticas y especificar si son «Mandadas» o «Si precisa».</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Reiteración de la petición asistencial</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente se trata de un paciente ya visto que acude de nuevo por el mismo problema. En urgencias suele aplicarse la regla de la «tercera vez», por la que un paciente que acude por tercera vez a urgencias en un plazo breve (unos días) debe ser ingresado para estudio. Dicha regla no puede tomarse al pie de la letra, pero enfatiza el riesgo de esta situación y la necesidad de estudiar pormenorizadamente el caso.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Rechazo del consejo médico</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento es un contrato entre paciente y sanitario que puede romperse por parte del primero (rechazo del consejo médico) o del segundo (en situaciones excepcionales como la desconfianza o la negativa a seguir las indicaciones).</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley de Sanidad (art.10, aptdo. 9) establece el derecho a «negarse al tratamiento, excepto en los casos señalados en el apartado 6».</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta esencial que la negativa se refleje por escrito (Ley 41/2002). La ley posibilita que dicha constancia sea efectuada por el facultativo mediante anotación en la historia clínica en el caso de que el paciente rechace firmar el formulario de negativa que suele existir en todos los centros.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Actuación de los residentes</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los residentes no son inmunes a la reclamación ni a la condena. Sin embargo, ya que deben actuar supervisados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, responde el tutor, siembre que no haya extralimitación.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sentencias al respecto asumen que el residente adquiere una responsabilidad progresiva, y que esta depende de las evaluaciones realizadas. Así, el residente no tiene una «posición de garante y un deber de actuar propio e independiente, del que pudiera responder, cuando tratándose de la prestación de una determinada diligencia profesional, necesario es disponer de toda la formación profesional técnica, por haber acabado y finalizado aquella, para poder apreciar si no observa un deber de actuar profesional, capacitación profesional que no había acabado» (Audiencia Provincial de Navarra, sec. 1.ª, 13.5.1998, EDJ 1998/11184).</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está acreditado que la conducta exigible a cada profesional en el caso de los médicos residentes (MIR) ha de serlo individualmente. Así, la Audiencia Provincial de La Rioja resuelve (Resolución 61/2004, 27/02/2004): «Con relación a la conducta exigible a cada profesional, debe analizarse individualizadamente la responsabilidad del médico residente». Por otro lado, «Nadie se opone a que los residentes accedan a un quirófano e incluso realicen una actividad médica, lo que es necesario para su formación, lo que ocurre es que deben actuar siempre bajo la directa supervisión de un especialista» (STSJ Galicia, 22.11.2000, EDJ 2000/66262).</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El médico residente se limita a realizar una asistencia sanitaria tutelada. En consecuencia, su deber de cuidado está determinado en todo momento por las indicaciones y la tutela de los encargados de su supervisión (Audiencia Provincial de Huelva. Sentencia 44/2000 de 26/01/2000).</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro asunto es que, al tratarse de profesionales interinos, pueda abusarse de ellos y hacer que extralimiten funciones o jornadas. Si eso ocurre, el residente debe documentar estas actitudes, ya que se trata de actuaciones no acordes a la ética ni a la ley, y actuar siempre en conciencia y en beneficio del paciente.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Órdenes por teléfono</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomiendan, salvo para indicar al paciente que debe ser evaluado antes de cualquier diagnóstico y tratamiento. En casos extremos pueden darse normas de primeros auxilios seguidas por la indicación de transporte a un hospital. El personal de enfermería viene obligado a consignar las órdenes terapéuticas y su modalidad, lo cual, a su vez, debe ser tenido en cuenta por el médico.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Consultas virtuales</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tienen el problema de que no existe el reconocimiento del médico ni la exploración, solo la anamnesis. En mi opinión, en neurocirugía son situaciones de riesgo elevado. Hay que señalar que es el sistema el que impone estas consultas, ya que el acto médico incluye siempre el reconocimiento personal del paciente. Mi recomendación a los profesionales que las realicen es que incluyan en su actuación una cláusula de salvaguarda por la cual establecen claramente que dicha consulta adolece de falta de reconocimiento personal del paciente y, en consecuencia, sus resultados tienen un grado de certeza limitado. Ello a fin de que el paciente conozca esta situación y pueda ejercer las acciones que desee para obtener dicho examen. Igualmente, dicha cláusula debería incluir el hecho de que es el sistema quien fuerza este tipo de consultas, ya que la Administración debería garantizar que el acto médico se efectúa sin reducciones. Si no lo hace, debería ser su responsabilidad y no la del facultativo, caso de que se generen problemas.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Guardias localizadas</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea cual sea el sistema de guardia de una institución, es preciso que tanto los profesionales como la propia institución establezcan normas de actuación que limiten o impidan los retrasos. Ello implica buenos servicios de asistencia urgente y facilidades de comunicación y traslado para los especialistas <span class="elsevierStyleItalic">on call</span>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios señalan que muchas de las consultas a los especialistas tienen defectos y, no raramente, no está clara cuál es la responsabilidad, si del profesional que llama o del especialista que contesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el especialista que atiende al enfermo tras una llamada debe garantizar un apropiado seguimiento del paciente. La modalidad de guardia localizada no supone que, una vez realizada la visita, se ha terminado el acto médico, sobre todo cuando este requiere seguimiento.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta también que la lista de profesionales y la modalidad de guardias son responsabilidad del hospital, no del médico que les llama. Algunos sistemas sanitarios tienen esta o aquella especialidad en el <span class="elsevierStyleItalic">staff</span> y no disponen de otras. Esto se hace a criterio de la institución y debe ser responsabilidad de esta.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cómo aumentar la defendibilidad</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Protocolos y estándares de cuidado</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una manera de aumentar la defendibilidad es avanzar en la construcción de estándares de asistencia. Pero estos tienen también problemas. Por ejemplo, tienen tasas de error, son cambiantes al estar sujetos a revisión, e incluyen un componente interpretativo, ya que dos expertos pueden diferir en su interpretación de la <span class="elsevierStyleItalic">Lex Artis</span> en un mismo caso.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un buen protocolo debería incluir las tasas de error observadas aun siguiendo estrictamente las indicaciones. Sabemos que, aun con el mejor protocolo, el 4% de las anginas coronarias quedan sin diagnosticar. En consecuencia, hay que interpretar los protocolos de manera flexible.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También resulta recomendable contar con lo que se conoce como «guías clínicas institucionales o administrativas», bien del propio hospital o del ámbito asistencial locorregional. Ello permite adaptarse a las circunstancias de cada centro y proporciona un método para valorar las actuaciones según las normas adoptadas en el mismo.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de los protocolos en los casos de mala praxis ha sido también cuestionado. La razón es que todos ellos se han elaborado para actuar asistencialmente, no como un sistema de evaluación inculpatoria, lo que puede suponer un sesgo a la hora de usarlos con esta última finalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha insistido igualmente en que los estándares de cuidado presentan problemas a la hora de valorar casos neuroquirúrgicos, recomendándose acudir, mejor que a un protocolo, a la evidencia científica disponible para cada situación concreta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que añadir que los protocolos pueden referirse también a actuaciones sanitarias, como, por ejemplo, los cambios de carga asistencial. El desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> en estos y otros casos puede ser de utilidad.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estándares de cuidado deben también basarse en los casos que van mal. Ello implica publicar también las llamadas «listas negras», lo que no es muy frecuente en la literatura. Recomendamos publicar estas situaciones en revistas de medicina legal, ya que en España serán los médicos forenses quienes valorarán muchos de estos casos.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Comunicar o denunciar las deficiencias</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se ha efectuado la comunicación y se registra después un problema, la defendibilidad del facultativo en detrimento del sistema es mucho mayor que si no se ha hecho.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Garantizar la acreditación y la formación continuada de los profesionales</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de acreditar una formación sólida y una experiencia profesional en la materia es un elemento esencial. Esta labor en la medicina pública recae en el sistema, y debe exhortarse a las administraciones sanitarias para garantizar una formación continuada de los profesionales.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En particular, existe una falta de formación en cuestiones medicolegales en la mayoría de las especialidades, por lo que debería progresarse en este campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Cumplimentación adecuada de la historia clínica</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha de ser legible (al menos por el médico que la ha escrito), completa, aun a riesgo de que el denunciado sea quien más escribe. Deben consignarse todas las partes de la historia, y especialmente los antecedentes médicos del caso. Las historias médicas de baja calidad o incompletas influyen en las decisiones judiciales en casos de mala praxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. No deben efectuarse comentarios emocionales o despectivos (paciente, médicos). Es necesario manejar apropiadamente las correcciones. Si se efectúan, deben hacerse en acotaciones con fecha, firma y adenda justificando el añadido. Conviene consignar las instrucciones de todo tipo dadas al personal auxiliar (incluidas las hechas por teléfono), así como los resultados de las exploraciones y de las pruebas más significativas.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia clínica es un elemento esencial en la defendibilidad del facultativo. A menudo es su única defensa, o la clave de su condena.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha dicho que la historia es tan buena como el profesional que la realiza y supone, además, una garantía de la credibilidad de la asistencia prestada.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Consentimiento informado (CI)</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su falta suele verse por los juristas como sinónimo de mala praxis. Pero también se ha considerado suficiente (en defecto del documento de CI) el documentar en las anotaciones de la historia que se ha dado la información, consignando el acuerdo del paciente con el tratamiento propuesto.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es obligatorio incluir en la información los riesgos atípicos o excepcionales, hay una tendencia a incluir en el documento de CI aquellos que resulten relevantes (p.ej., accidente cerebrovascular o muerte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La delegación en la información al paciente por el médico no es aceptable, pero sí lo es la entrega del documento de CI para su lectura y firma por el enfermo, siempre que la información suficiente se haya dado previamente por el médico. No hay que olvidar que la información es verbal, y que el documento de CI no es más que un medio, exigido por la Ley, de documentar que la información facilitada es la apropiada para el caso concreto.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero incluso con la mejor información, no hay garantía de comprensión-recuerdo por el paciente, sobre todo si transcurre cierto tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Este hecho puede ayudar en la defendibilidad de algunos casos ante alegaciones de falta de información (no hubo falta de información, sino déficits de comprensión y de recuerdo). Ya comentamos que solo el 43% de los pacientes neuroquirúrgicos entienden suficientemente los aspectos más relevantes del proceso a realizar, y este porcentaje cae al 38,4% a las seis semanas en neurocirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Datos similares han sido confirmados en otras especialidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Evaluación del error médico</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Quién debe peritar estos casos</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran problema en esta valoración es quién la hace y quién debería hacerla.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España existe la figura de médico forense, quien, como perito oficial al servicio de la Administración de Justicia, es consultado sistemáticamente por los jueces en los casos penales al objeto de determinar si ha habido mala praxis o no.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en general, el médico forense no es especialista oficial en la materia objeto de denuncia, pudiendo, además, caer en un enfoque dogmático de los asuntos, dada su condición de perito oficial. Algunos argumentan que puede sufrir una contaminación con criterios legales interfiriendo la interpretación de los estándares de cuidado. Por otro lado, su figura es garantía de imparcialidad y conoce el lenguaje y las cuestiones jurídicas que pueden ayudar al juzgador a comprender el caso.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, un modelo a extender, en mi opinión, es que el médico forense actúe en colaboración con expertos de la especialidad designados por la sociedad científica o por los colegios de médicos.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los peritos de parte (defensa o acusación), muchas sociedades científicas han establecido los requerimientos para actuar en estos casos, así como algunas normas de conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. El perito debe conducirse, además, de acuerdo con las normas éticas en su actuación, la cual es considerada como un acto médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en las recomendaciones, debería exigirse a todo experto que pretenda intervenir en casos de posible mala praxis asistencial en neurocirugía, como mínimo, los siguientes requisitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estar en posesión del título oficial de especialista correspondiente (neurocirugía en nuestro caso).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener ejercicio activo y primario en la especialidad en el momento del peritaje.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poseer, y poder acreditar, una cualificación, familiaridad y conocimiento en el área específica de que trate la pericia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener un conocimiento de los estándares y de la evidencia clínica disponible aplicables al caso concreto.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recibir una retribución razonable y acomodada al tiempo y esfuerzo requeridos. No es ética la compensación por contingencia (dependiente del resultado de la litigación).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estar preparado para que su testimonio sea sometido a <span class="elsevierStyleItalic">peer review</span>, es decir, a una revisión doble por otros especialistas ajenos al procedimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prestar siempre un testimonio neutral, detallado y objetivo, sin excluir ninguna información relevante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ajustarse a las normas éticas.</p></li></ul></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas últimas normas, según la <span class="elsevierStyleItalic">American Association of Neurological Surgeons (AANS)</span>, pueden resumirse en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Testimonio imparcial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocimiento de la materia objeto de pericia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben aceptarse compensaciones por contingencia (en función del resultado del proceso).</p></li></ul></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de la figura del especialista en valoración de daño corporal, que en bastantes casos interviene en casos de negligencia, debe ser rechazada, tal y como han establecido ya varias sentencias. Esta especialidad no figura en la lista de especialidades oficiales médicas, sino que se trata de másteres universitarios o títulos similares. Por otro lado, estos profesionales (salvo excepciones) no son especialistas en la materia concreta objeto de denuncia. También se ha dicho que puede existir contaminación con criterios espurios y escasez de formación y/o de actividad pericial, lo que supone una merma de su imparcialidad y, en ocasiones, de su cualificación para actuar como expertos.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Actitud post-denuncia</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como recomendaciones generales para la persona reclamada, están las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicarla inmediatamente a la compañía de seguros.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener absoluta reserva sobre el caso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidar la documentación (en algunos casos ha desaparecido la historia).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participar en la defensa. Altamente recomendable, incluyendo descripciones, informes y valoraciones escritas de la conducta realizada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe afectar la vida personal ni profesional y es necesario seguir adelante con el trabajo diario. Buscar ayuda para ello si es necesario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez resuelto el caso, considerar la posibilidad de proceder contra el denunciante en casos de denuncia falsa o mala fe.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusiones</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dispersión de datos oficiales sobre reclamaciones por falta de idoneidad asistencial reclama la creación de un registro central nacional de las mismas, ya que, de otro modo, no es posible sacar conclusiones apropiadas que permitan mejorar la calidad asistencial en caso en que se comprueben deficiencias individuales o del sistema.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mi opinión, el manejo de los profesionales sanitarios de estas situaciones debe incluir un modelo en el que se tenga en cuenta no solo la defendibilidad ante un posible error u omisión, sino otros aspectos relacionados con la reducción de la litigabilidad. El modelo que proponemos, y que denominamos terapéutico, pretende reunir estos dos pilares de actuación en una estrategia para evitar fallos y también para que la respuesta al mismo, una vez producido, sea la más justa tanto para el profesional como para el paciente.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1640329" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1462554" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1640328" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] 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"2021-08-19" "fechaAceptado" => "2021-10-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1462554" "palabras" => array:5 [ 0 => "Litigabilidad" 1 => "Defendibilidad" 2 => "Legal" 3 => "Mala praxis" 4 => "Reclamaciones" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1462553" "palabras" => array:5 [ 0 => "Liability" 1 => "Defensibility" 2 => "Legal" 3 => "Malpractice" 4 => "Claims" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pese a su indiscutible importancia, no abundan los datos oficiales sobre reclamaciones por mala praxis asistencial a nivel nacional en España, debido principalmente a las transferencias de Sanidad a las comunidades autónomas. Esta falta de información unificada, junto a otras variables relacionadas con la moderna medicina asistencial (tipo de sistema sanitario, aspectos éticos, consentimiento, derechos de los pacientes, nuevas tecnologías, etc.), complica la respuesta del profesional sanitario ante las reclamaciones y podría no garantizar una adecuada protección de este ante posibles denuncias.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este artículo analiza la situación actual en España y enfatiza aspectos como la defendibilidad y la litigabilidad en las reclamaciones por mala praxis, tomando como modelo la especialidad de neurocirugía, una de las más proclives a este tipo de situaciones.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ofrecen líneas guía de prevención y actuación mediante un modelo encaminado a reforzar la defendibilidad y reducir la litigabilidad. Dicho enfoque, al que llamamos «modelo terapéutico», considera el problema análogamente a una enfermedad, proporcionando bases para su prevención y manejo.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Creemos que este enfoque puede ser útil tanto al Neurocirujano como a cualquier sanitario en un momento, como el actual, en que existe cierta confusión sobre estos temas y también alguna reticencia de las Compañías aseguradoras a proporcionar cobertura en algunos casos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Despite its indisputable importance, there are not many official data on claims for malpractice at the national level in Spain, mainly due to transfers from Health to the Autonomous Communities. This lack of unified information, together with other variables related to modern Healthcare Medicine (type of healthcare system, ethical aspects, consent, patients’ rights, new technologies, etc.), complicates the healthcare professional's response to claims, and could not guarantee adequate protection of this against possible liability.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This article analyzes the current situation in Spain and emphasizes aspects such as defensibility and liability in malpractice claims, taking as a model the Neurosurgery Specialty, one of the most prone to this type of situation.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevention and action guidelines are offered, through a model aimed at reinforcing defensibility and reducing liability. This approach, which we call a «therapeutic model», considers the problem analogously to a disease, providing the basis for its prevention and management.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We believe that this approach can be useful both to the neurosurgeon and to any healthcare provider at a time, such as today, when there is some confusion on these issues and some reluctance of insurance companies to provide coverage in some cases.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Neurocirujano, médico forense y especialista en Medicina Legal y Forense.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2019 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Listas de espera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Listas de espera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Listas de espera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Listas de espera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ginecología y obstetricia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ginecología y obstetricia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ginecología y obstetricia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ginecología y obstetricia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Odontología y maxilofacial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Odontología y maxilofacial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Odontología y maxilofacial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Odontología y maxilofacial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurocirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestesia y reanimación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oncología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oncología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2794632.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Servicios y patologías más denunciadas (2017-2020)</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Generales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Retraso diagnóstico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Error diagnóstico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Resultado operatorio indeseado</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Falta de consentimiento informado (2%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">No facilitación de información sobre el caso</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Neuroquirúrgicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones de los traumatismos craneoencefálicos (TCE)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones diferidas (hematomas principalmente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TCE difusos sin demasiado sustrato neurorradiológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones de cirugía raquídea</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones vasculares/viscerales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome de la cirugía fallida de raquis, errores de nivel, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones neurales/durales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Errores/retrasos en diagnóstico: tumoral, hemorragia subaracnoidea, etc</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enclavamientos tras punción lumbar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Procedimientos neurorradiológicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2794631.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de reclamación generales y en la especialidad de neurocirugía más frecuentes</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Arquillo Callet Begoña. 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Artículo especial
Litigabilidad y defendibilidad en neurología y neurocirugía. Un modelo «terapéutico» para el manejo de reclamaciones por mala praxis asistencial
Litigability and defensibility in neurology and neurosurgery. A “therapeutic” model for handling claims for malpractice care
José Aso Escario1
Servicio de Neurocirugía, Hospital MAZ, Zaragoza, España