«Prehabilitación» en cirugía de columna degenerativa: revisión de la literatura

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En estos pacientes el tratamiento rehabilitador postoperatorio ha demostrado un beneficio escaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">13</a> o nulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">14</a> a medio y a largo plazo. Igualmente, en cirugía de fusión lumbar los estudios que evalúan la efectividad de la rehabilitación postoperatoria precoz no han podido demostrar de forma sólida una mejoría significativa tanto del dolor como de la funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">15-18</a>.Es conocido que una mejora en el estado general de salud previa a la cirugía parece asociarse a mejores resultados postoperatorios y a menores complicaciones en pacientes que van a someterse a diversos tipos de intervenciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">19-22</a>. Este enfoque preventivo, en el que se busca aumentar las capacidades funcionales del paciente antes de la cirugía, se denomina genéricamente «prehabilitación»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">23-25</a>. En este concepto se engloban una serie de tratamientos fisioterápicos y/o cognitivo-conductuales enfocados a la mejora de ciertas capacidades, del estado físico del paciente y/o de la percepción del dolor, de la experiencia quirúrgica o de sus consecuencias. La prehabilitación ha demostrado su efectividad en el contexto de ciertas intervenciones de traumatología, cirugía cardiaca y también en el ámbito de la oncología, especialmente en la cirugía del cáncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">26-31</a>.Así mismo, ciertos tipos de educación preoperatoria se han propuesto como estrategias preventivas para intentar disminuir el dolor postoperatorio y la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">32</a>. En cirugía ortopédica, sin embargo, varias revisiones sistemáticas no han podido demostrar dicho beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">33,34</a>. En este sentido, Louw et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">35</a> han estudiado la utilidad de la denominada «educación neurocientífica» (neuroscience education) centrada en aspectos neurofisiológicos y perceptivos del dolor.Diversos estudios sugieren que la prehabilitación podría ser útil en cirugía de columna, tanto desde el punto de vista de los resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">25,36</a> como en la capacidad para acortar la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">23</a>, e incluso desde el punto de vista económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">37</a>, respecto a los programas de rehabilitación postoperatorios clásicos. Este enfoque tiene en cuenta dos conceptos muy relacionados con la cirugía de columna degenerativa: el catastrofismo, o tendencia a considerar la evolución de la enfermedad peor de lo que en realidad es, y la cinesifobia o miedo irracional a la actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">15</a>.En este trabajo revisamos la literatura respecto a la utilidad de la prehabilitación en cirugía de columna degenerativa, analizamos los condicionantes físicos, clínicos y prácticos involucrados en dichos tratamientos, y discutimos otras cuestiones controvertidas, como su efectividad en el paciente obeso, pluripatológico o catastrofista, o su posible utilidad como método de cribado para seleccionar pacientes idóneos para cirugía.DesarrolloUna búsqueda en la base de datos PubMed (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/</a>) hasta el 1 de junio de 2018 empleando el término «prehabilitation» produjo 277 entradas, que cuando se combinaron con la palabra clave «spine» se redujeron a 7 trabajos, de los cuales 2 se excluyeron por no tener relación directa. Una subsecuente búsqueda exhaustiva, incluyendo los artículos relacionados con los 5 iniciales, proporcionó únicamente 7 trabajos experimentales o de revisión: 4 ensayos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">18,23,36,38</a>, un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">25</a> y dos ensayos aleatorizados en curso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">39,40</a>, que estudian de forma directa el efecto de la prehabilitación en los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía espinal. Las principales características de dichos estudios se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Definición y rationale de la prehabilitaciónUna de las primeras referencias al término «prehabilitación» proviene de la medicina del deporte. Según el trabajo de Spain<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">41</a>, la prehabilitación es la primera de las tres fases en los cuidados del atleta lesionado (prehabilitación, rehabilitación y mantenimiento), e idealmente debe aplicarse de forma inmediata a la aparición de la lesión, durante un período de días o semanas. A su vez, esta fase de prehabilitación constaría de una serie de cuidados iniciales, también llamados injury first-aid (englobados bajo el conocido acrónimo RICE, esto es, Rest, Ice, Compression, Elevation), el llamado conditioning o re-entrenamiento progresivo y, finalmente, la prevención de la atrofia muscular mediante electroestimulación u otras técnicas. El objetivo de la fase de prehabilitación sería tratar la lesión de forma inicial, mantener al deportista en buen estado cardiovascular y minimizar los efectos de la inactividad o de la inmovilización prolongadas debidas a la lesión.En la actualidad, el término «prehabilitación» se puede definir como una estrategia preventiva de re-acondicionamiento físico y/o cognitivo cuyo objetivo es mejorar el resultado postoperatorio en términos de estancia hospitalaria, capacidad funcional y complicaciones perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">24,25,42,43</a>. Esta serie de acciones o programas pueden realizarse idealmente durante el período de lista de espera quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">25</a>, momento durante el cual los pacientes parecen ser más receptivos a los cambios en los comportamientos de salud, entre los que se pueden incluir los dirigidos a mejorar el estado físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">25</a>. En general, la parte física de estos tratamientos consiste en diversas modalidades de fisioterapia y/o ejercicios de potenciación de músculos y articulaciones específicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">18,23</a> o de todo el cuerpo en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">25</a>. Múltiples estudios apoyan la teoría de que una mejora en el estado físico preoperatorio tiene una repercusión favorable en la recuperación funcional y en la incidencia de complicaciones perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">25,44,45</a>.En definitiva, la prehabilitación pretende aumentar la capacidad funcional del paciente antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">19,23</a> buscando mejorar el resultado postoperatorio y la satisfacción con la experiencia quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">25</a>. Ensayos aleatorizados previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">18,23,36,38</a> han demostrado que la fisioterapia y la educación en torno a la percepción del dolor realizados de forma preoperatoria mejoran los resultados funcionales en pacientes con radiculopatía.Tipos de prehabilitaciónDos ensayos clínicos aleatorizados estudian el efecto de la fisioterapia preoperatoria en pacientes con patología de columna degenerativa. En el trabajo de Lindbäck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">23</a> se empleó un programa de fisioterapia preoperatoria consistente en dos sesiones por semana durante 9semanas de ejercicios de movilización y control motor, tracciones y programas individualizados de ejercicios supervisados, junto a una aproximación conductual para intentar disminuir el denominado fear avoidance (miedo y evitación), a la vez que se intentaba incrementar el nivel basal de actividad. Esta intervención se complementó con información estandarizada, por parte de un cirujano ortopeda, sobre los detalles de la intervención, la rehabilitación postoperatoria y recomendaciones de mantenerse activo.Por otro lado, en el estudio de Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">18</a> se empleó un programa domiciliario de entrenamiento preoperatorio durante 6-8semanas consistente en 30min diarios de fortalecimiento motor de la espalda y el abdomen, junto a un acondicionamiento cardiovascular. El tratamiento fue supervisado por un fisioterapeuta en el momento del inicio del programa y 2semanas antes de la cirugía. Se recomendó, así mismo, dejar el tabaco y la toma de alcohol excesiva. Catorce días antes de la operación los pacientes eran informados de nuevo sobre las particularidades de la intervención, así como sobre aspectos relativos a la movilización postoperatoria y la rehabilitación. La noche antes de intervenirse suplementaban la dieta con 200ml de bebida rica en proteínas.Desde el punto de vista de la terapia cognitiva, dos ensayos aleatorizados estudian específicamente la terapia cognitivo-conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">36</a> y la educación preoperatoria sobre aspectos fisiopatológicos del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">38</a>. En el ensayo de Rolving et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">36</a> los pacientes en el grupo de intervención recibieron la información preoperatoria estándar por el cirujano responsable que incluía información sobre la intervención, la anestesia, la medicación y la rehabilitación postoperatoria, y además participaron en 6sesiones grupales de 3h de duración (4sesiones antes de la intervención y 2después) en las que se discutían aspectos cognitivos relativos a la percepción del dolor, estrategias de superación, ergonomía, retorno al trabajo y detalles sobre la técnica quirúrgica. Se trataba de sesiones con un contenido estandarizado aunque flexibles según las necesidades de cada paciente. Fueron impartidas por un equipo de psicólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, trabajador social, cirujano de columna y un paciente previamente operado, todos ellos previamente entrenados mediante un cursillo de 2días y un manual específico, con el objeto de asegurar uniformidad en la formación y en el consejo.En el trabajo de Louw et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">38</a> se empleó la denominada «educación neurocientífica» (neuroscience education), un tipo de intervención cognitiva consistente en consejo sobre la decisión de intervenirse de la columna vertebral y formación sobre fisiología y vías funcionales del sistema nervioso, bases neurofisiológicas relativas a la sensibilización de los nervios periféricos, efectos de las experiencias quirúrgicas y factores ambientales relacionados con dicha sensibilización nerviosa, relajación del sistema nervioso, recuperación tras la cirugía, evidencia científica relativa a la eficacia de la educación neurocientífica y la posibilidad de consultar dudas con el cirujano antes de la intervención. Fue realizada por fisioterapeutas y de forma individualizada, en sesiones de 30min de media, en un ambiente de conversación informal (aunque siguiendo un checklist previamente diseñado para asegurar uniformidad), empleando dibujos, ejemplos, metáforas, etc., según la necesidad de cada paciente. Se entregó un libro-resumen explicativo sobre educación neurocientífica y se pidió que lo leyeran al menos una vez antes y otra después de la cirugía.Efectividad de la prehabilitaciónLos estudios experimentales que evalúan la efectividad del tratamiento prehabilitador arriba expuestos en general proporcionan evidencia a favor de su empleo, aunque con matices. El metaanálisis de Santa Mina et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">25</a> (21estudios, 54pacientes de media por estudio, calidad metodológica media moderada-pobre), con información hasta 2011, concluye que la prehabilitación parece tener un efecto beneficioso sobre la estancia hospitalaria y, por tanto, sobre el gasto. Según los autores, el efecto sobre el dolor, la incidencia de complicaciones y la funcionalidad postoperatorias es más discutido, aunque probablemente también positivo. Recomiendan emplear como indicador de capacidad funcional el walk-test de 6min, para evaluar la calidad de vida el cuestionario SF-36, y como indicador de recuperación la estancia hospitalaria.El estudio de Louw et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">38</a> (n=67, aleatorizado) concluyó que el dolor y la funcionalidad postoperatorios fueron similares en ambos grupos, pero el grupo de tratamiento prehabilitador obtuvo una mejor percepción de la experiencia quirúrgica y se emplearon menos recursos sanitarios en el siguiente año, fundamentalmente a expensas de la realización de menos pruebas diagnósticas. El ensayo danés de Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">18</a> (n=60, aleatorizado) demostró que la prehabilitación mejoró la funcionalidad postoperatoria medida por el cuestionario de Roland-Morris, redujo la estancia hospitalaria y la satisfacción global fue mejor, sin una mayor tasa de complicaciones.Sin embargo, el estudio de Rolving et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">36</a> (n=90, aleatorizado), publicado en 2015, concluyó que la terapia cognitivo-conductual preoperatoria no produjo un beneficio significativo al año en pacientes intervenidos de fusión lumbar, y aunque la mejora en la discapacidad fue más rápida en el grupo tratado (ya a los 3meses el grupo de tratamiento había mejorado significativamente una media de 15puntos en el ODI), esto no se tradujo en una vuelta más precoz al trabajo. Los autores recomendaron estudiar factores de confusión relacionados, especialmente estratificando por niveles de catastrofismo.El ensayo más reciente y con mayor número de pacientes, publicado en 2017, es el estudio sueco de Lindbäck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">23</a> (n=197, aleatorizado) realizado sobre pacientes intervenidos de hernia discal, estenosis lumbar, listesis lumbar o enfermedad discal degenerativa. El grupo que realizó prehabilitación (programa de ejercicios +terapia conductual) mejoró respecto al grupo control en múltiples escalas de funcionalidad, actividad física y dolor, incluidas medidas subjetivas (las PROM [Patient Related Outcome Measures]). Sin embargo, un año tras la cirugía, únicamente los niveles de actividad se mantuvieron por encima del grupo control, lo que sugiere que el efecto de la prehabilitación parece ser positivo, aunque efímero.Es probable que los resultados de estos estudios reflejen una relativa incertidumbre debido a la heterogeneidad de los pacientes y de las indicaciones quirúrgicas, la diferente funcionalidad basal preoperatoria, los distintos pero en general elevados niveles de catastrofismo preoperatorios y el hecho de que no se tuvieron en cuenta diversos factores clínico-epidemiológicos preoperatorios, como la obesidad, que afecta a la funcionalidad basal. Aunque intuitivamente parece que el acondicionamiento preoperatorio debería mejorar la funcionalidad postoperatoria en cirugía de columna, la escasez de estudios bien diseñados no permite establecer un estándar de recomendación terapéutica en el momento actual. Una recomendación general a la hora de diseñar estudios de prehabilitación sería la de subestratificar por niveles de comorbilidad, catastrofismo y tipos de indicación quirúrgica.Aunque no existe evidencia sólida sobre la efectividad de la fisioterapia antes ni después de la cirugía de fusión espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">46</a>, las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">47</a> recomiendan sin embargo mantenerse activo a pesar del dolor y realizar terapia física y cognitiva supervisadas como parte del principio general de tratamiento multidisciplinar. A pesar de que existe evidencia sobre el beneficio de la actividad física en el estado de salud general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">48</a>, sin embargo hay varias razones por las que los pacientes tienden a la inmovilidad preoperatoria: una errónea percepción, conocimiento o actitud respecto a los ejercicios físicos, miedo al movimiento (kinesiophobia) y el citado catastrofismo (catastrophizing thoughts)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">46</a>. La mayoría de pacientes en espera de cirugía de columna degenerativa presentan estos sentimientos, por lo que las terapias preoperatorias de intervención cognitiva en principio podrían estar justificadas. Estudios previos de terapia cognitiva en pacientes intervenidos de fusión lumbar apoyan el efecto beneficioso de estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">15,17</a>. Así mismo, la literatura proporciona cierta evidencia a favor de esta terapia realizada de forma preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">18,23,36</a>.Diversos estudios y metaanálisis recomiendan la terapia cognitivo-conductual en pacientes con lumbalgia crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">49,50</a>. Aunque varias revisiones sistemáticas publicadas por cirujanos ortopedas recomiendan iniciar las intervenciones (información y/o ejercicios) antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">51,52</a> y contabilizar las complicaciones desde el punto de vista tanto del cirujano como del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">53</a>, todavía no existen datos definitivos sobre la efectividad de las estrategias de rehabilitación antes de la cirugía espinal. Tanto la edad como el sexo parecen influir en la percepción de la experiencia quirúrgica, como sugiere el estudio de Papanastassiou et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">54</a>, donde se afirma que las mujeres ancianas intervenidas de columna de forma electiva parecen presentar peores niveles de satisfacción con el procedimiento en general y con el control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">54</a>.Condicionantes físicos y cognitivos de la prehabilitación: pluripatología, obesidad y catastrofismoAunque no se ha estudiado específicamente el efecto de la prehabilitación en la subpoblación de ancianos con pluripatología acompañante, es probable que exista un efecto beneficioso, al menos por su efecto en la mejora del estado general de salud previa a cualquier intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">55</a>. A la hora de analizar esta asociación se ha sugerido tener en cuenta condicionantes como la edad, el índice de comorbilidad de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">56</a> u otros, como la escala Vulnerable Elders Surgical Pathways and Outcomes Assessment (VESPA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">57</a>. Incluso el antecedente de al menos una caída en los 6meses previos a una intervención mayor parece predisponer a una incidencia aumentada de complicaciones postoperatorias, reingresos a 30días y alta hospitalaria a una residencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">58</a>.El estudio de Makary et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">59</a> emplea el concepto de fragilidad preoperatoria, medida mediante una escala validada que incluye diversos grados de debilidad, pérdida de peso, cansancio, baja actividad física y lentitud al caminar. Según este estudio, el grado de fragilidad preoperatoria correlaciona con una incidencia de complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria y alta hospitalaria a residencia asistida del doble o el triple respecto a pacientes considerados no frágiles. Los autores concluyen que una definición estandarizada de fragilidad puede ayudar a médicos y a pacientes a tomar decisiones mejor informadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">59</a>.La obesidad y los estilos de vida sedentarios son conocidos factores de riesgo para múltiples enfermedades metabólicas y osteoarticulares, incluida la patología degenerativa de columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">60</a>. Adelgazar preoperatoriamente podría ser favorable desde un punto de vista anestésico respecto a la incidencia de las infecciones y de trombosis venosa profunda, aunque no está claro que afecte a los resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">61</a>. La prehabilitación parece que, intuitiva y razonablemente, podría beneficiar al paciente obeso a través de programas de adelgazamiento apoyados por terapia física y/o cognitivo-conductual. Sin embargo, en el momento actual la literatura no proporciona datos concluyentes a este respecto. El reciente metaanálisis de Zhang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">62</a> (10estudios de cohortes con 29.748 pacientes) muestra que la obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo evidentes para el dolor lumbar en ambos sexos, sobre todo en mujeres obesas (OR=1,4), y que mantener un peso adecuado (lo que denominan healthy body weight) ayuda a prevenir la lumbalgia.El catastrofismo y la cinesifobia son condicionantes muy extendidos en el manejo del paciente con patología degenerativa espinal. En estos pacientes es muy frecuente observar conductas de miedo excesivo al ejercicio físico basadas en la errónea creencia de que la actividad física necesariamente empeorará los síntomas. En ocasiones, los propios facultativos ejercen un cierto condicionamiento sobre los pacientes a este respecto, especialmente cuando estos escuchan comentarios pesimistas («…tiene usted la espalda fatal…») basados en informes radiológicos con descripciones cargadas de patología no grave, de dudosa significación clínica o simplemente concordante con la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">63,64</a>. Así mismo, no es raro encontrar pacientes que han sido alarmados innecesariamente y aconsejados sobre la necesidad de una inmediata cirugía, so pena de quedar con graves e irreversibles secuelas («…me dijeron que si no me operaba me quedaría en una silla de ruedas…»). Dado que es más que conocido que la historia natural de la enfermedad degenerativa de la columna lumbar es relativamente benigna (sobre todo en lo que atañe a la hernia discal lumbar)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">65</a>, alarmar sin motivo al paciente es una irresponsabilidad que, en ocasiones, puede ocultar un verdadero conflicto de intereses.Aliviar la tensión emocional que implica el dolor crónico y desdramatizar son claves en el manejo de esta patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">5</a>. El catastrofismo y la cinesifobia deben ser combatidos con educación y consejo honestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">15</a> y cooperación entre especialistas, sobre todo a nivel de medicina primaria, dado que el dolor de espalda es una de las causas más frecuentes por la que se acude al médico de familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">66</a>. El abuso de fármacos analgésicos opiáceos y neuromoduladores, la agresividad de los tratamientos invasivos para el dolor crónico y el florecimiento de las unidades del dolor crónico podrían ser en parte consecuencia de esta visión pesimista y catastrófica en torno a la columna degenerativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">5</a>.El ensayo aleatorizado de Monticone et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">15</a> y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">67,68</a> han demostrado el efecto beneficioso de la terapia cognitivo-conductual en la mejoría de las escalas específicas autoadministradas que evalúan el catastrofismo (Pain Catastrophising Scale [PCS])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">69</a>, cinesifobia (Tampa Scale for Kinesiophobia [TSK])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">70</a> y calidad de vida (Short-Form Health Survey [SF-36])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">71</a>. Sin embargo, el efecto de la prehabilitación sobre estos ítems no ha sido todavía estudiado de forma prospectiva. Es razonable pensar que existan diferencias en la percepción del catastrofismo y de la cinesifobia en función de aspectos culturales, educativos, sociales y en relación con la edad, que deberán ser tenidos en cuenta a la hora de diseñar futuros estudios.Cuestiones controvertidasDada la escasez y la heterogeneidad de los estudios prospectivos que evalúan el tratamiento prehabilitador y su efecto sobre el resultado funcional de los pacientes intervenidos de columna degenerativa, en realidad su efectividad real es desconocida. El supuesto ahorro de costes que implica su uso podría estar influenciado por variables intermedias (disminución de complicaciones, mejoría espontánea del dolor por su propia historia natural) que se afectan a su vez de otros factores, incluida la propia lista de espera quirúrgica. Los estudios aleatorizados actualmente en curso (en pacientes programados para cirugía de estenosis lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">39</a> y en aquellos que van a operarse por radiculopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">40</a>) podrían reforzar el efecto beneficioso de la prehabilitación o eventualmente cuestionar su eficacia. En nuestro medio, a priori, no parecen existir restricciones o impedimentos ético-legales que impidan la realización de este tipo de estudios.Una cuestión interesante es si puede la prehabilitación servir como cribado preoperatorio, es decir, como método de selección de pacientes más idóneos para cirugía. Algunos autores sugieren que la terapia física puede ser tan eficaz como la cirugía de descompresión en ciertos casos de estenosis de canal en una muestra de pacientes candidatos para cirugía y que la prehabilitación podría considerarse un método de cribado psicosocial para seleccionar pacientes adecuados para cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">72</a>. Son necesarios más estudios prospectivos y estratificados por patologías, edad y comorbilidades que diluciden este punto.Finalmente, también desconocemos si debe ser diferente la prehabilitación dependiendo del tipo de trabajo que se realiza (condicionamiento físico) o de la edad/estado mental o psicológico (condicionamiento cognitivo) del paciente. Futuros estudios podrían aclarar si el tratamiento prehabilitador debe centrarse más en aspectos físicos que cognitivos o viceversa, en función de covariables clínicas. Dada la enorme prevalencia de este grupo de enfermedades, si eventualmente se demuestra de forma inequívoca la eficacia de la prehabilitación, será pertinente discutir qué especialista (cirujano de columna, fisioterapeuta, psicólogo, anestesiólogo, médico de familia…) debe coordinar el tratamiento, y quién debe financiar esta terapia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1184313" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1104648" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1184312" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1104647" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Desarrollo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definición y rationale de la prehabilitación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tipos de prehabilitación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Efectividad de la prehabilitación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Condicionantes físicos y cognitivos de la prehabilitación: pluripatología, obesidad y catastrofismo" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Cuestiones controvertidas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-10-03" "fechaAceptado" => "2018-11-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1104648" "palabras" => array:5 [ 0 => "Prehabilitación" 1 => "Fisioterapia" 2 => "Terapia cognitivo-conductual" 3 => "Catastrofismo" 4 => "Cirugía lumbar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1104647" "palabras" => array:5 [ 0 => "Prehabilitation" 1 => "Physiotherapy" 2 => "Cognitive-behavioral therapy" 3 => "Catastrophising" 4 => "Lumbar surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La cirugía de columna lumbar degenerativa, aunque efectiva, produce resultados subóptimos y cierto grado de discapacidad en un porcentaje relevante de pacientes. El tratamiento rehabilitador postoperatorio no ha demostrado utilidad a medio y a largo plazo. La denominada «prehabilitación» (tratamientos físioterápicos y/o cognitivo-conductuales) busca aumentar las capacidades funcionales del paciente antes de la intervención mejorando el estado físico y la percepción del dolor, de la experiencia quirúrgica o de sus consecuencias. Diversos estudios sugieren que la prehabilitación mejora la funcionalidad postoperatoria, acorta la estancia hospitalaria y podría ahorrar costes frente a la rehabilitación postoperatoria clásica. Sin embargo, su efecto real parece influenciarse de variables como la obesidad, comorbilidades y, especialmente, una errónea percepción de la historia natural de estas enfermedades, en forma de catastrofismo y cinesifobia. En este trabajo se describe el concepto de prehabilitación, se revisa la literatura al respecto y se discute el papel de diversos condicionantes clínicos involucrados." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Surgery for lumbar degenerative pathology, although effective, results in suboptimal outcome and degrees of disability in a relevant proportion of patients. Postoperative rehabilitation has failed to demonstrate efficacy in the mid and long term. So-called “prehabilitation” (physiotherapy and/or cognitive-behavioral therapy) focuses in augmenting patients’ functional capacities before surgery by improving their physical condition and their perception of pain, surgical experience or its consequences. Several studies suggest that prehabilitation improves postoperative outcome, shortens hospital stay and may reduce costs compared to classic postoperative rehabilitation. However, its true effect seems to be influenced by factors like obesity, co-morbidity and, especially, by a wrong perception of the natural history of this pathology in terms of catastrophising and kinesiphobia. In this paper we describe the concept of prehabilitation, review the literature, and discuss the role of some clinical conditionings involved." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EEG: electroencefalograma; EQ-5D: EuroQol-5D; EQ-VAS: EuroQol-visual Analogue Scales; FABQ-PA: Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire-Physical Activity; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; ODI: Oswestry Disability Index; PROM: Patient Related Outcome Measures; RHB: rehabilitación; SES: Socio Economic Status; SF-36: Short-Form Health Survey; VAS: Visual Analogue Scale." 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PREPARE (PREhabilitation, Physical Activity and exeRcisE). Ciego simple, dos brazos, n=197 pacientes consecutivos, edades: 25-80años. Prehabilitación: 99pacientes. Control: 98pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes programados para cirugía por hernia discal, estenosis lumbar, espondilolistesis o enfermedad discal degenerativa. Aleatorizados a fisioterapia prequirúrgica (9semanas con ejercicios físicos específicos y terapia conductual para reducir conductas evitatorias y aumentar el nivel de actividad) o a información estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El grupo con prehabilitación obtuvo mejor ODI, VAS en lumbalgia, EQ-5D, EQ-VAS, FABQ-PA, SES y HADS y niveles de actividad que el grupo control. Las mejorías fueron pequeñas pero clínicamente significativas. Casi todos los PROM mejoraron. Tras la cirugía, únicamente los niveles de actividad se mantuvieron por encima del grupo control (tras un año de seguimiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La prehabilitación prequirúrgica disminuye el dolor y evita el empeoramiento psicológico a la vez que mejora la calidad de vida a expensas de los niveles de actividad física, aunque únicamente la mejora en los niveles de actividad física se mantiene tras la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rolving et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">36</a> (2015) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado danés. Ciego simple, dos brazos, n=90. Edades: 18-64años. Prehabilitación: 59pacientes. Control: 31pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes programados para cirugía por enfermedad degenerativa, espondilolistesis gradosI-II, fusiones de 3niveles máximo, que hablen danés. Aleatorizados a información estándar (control) o información +terapia cognitivo-conductual (6sesiones de 3h). Ambos recibieron RHB postoperatoria a las 12semanas de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al año de seguimiento no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el ODI. El grupo de tratamiento conductual alcanzó precozmente (a los 3meses) una reducción significativa del ODI de −15puntos, reducción que se mantuvo a lo largo del año. Tras el seguimiento no se identificaron diferencias en cuanto a las escalas de catastrofismo, marginalidad, dolor lumbar y radicular y vuelta al trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La terapia cognitivo-conductual no produjo un beneficio significativo al año en pacientes sometidos a fusión lumbar. Aunque la reducción de la discapacidad se obtuvo más rápido en el grupo de tratamiento, esto no se tradujo en una vuelta más precoz al trabajo. Recomiendan estudiar por separado los pacientes con niveles elevados de catastrofismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Louw et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">38</a> (2014) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado multicéntrico norteamericano. Ciego simple, dos brazos, n=67. Edades medias ambos: 50años. Prehabilitación: 32pacientes. Control: 35pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes programados a cirugía lumbar por radiculopatía (n=65). Aleatorizados a educación preoperatoria estándar (control) o a educación estándar +1sesión de educación neurocientífica sobre el dolor impartida por un fisioterapeuta +libro informativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al año de seguimiento no hubo diferencias entre grupos en cuanto a dolor lumbar, ciática o función. En las categorías sobre la experiencia quirúrgica obtuvo mejor puntuación el grupo de tratamiento. Así mismo, el grupo de tratamiento precisó un gasto un 45% menor en el año de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aunque la funcionalidad y el nivel de dolor fueron similares en ambos grupos, la percepción de la experiencia quirúrgica fue mejor en el grupo tratado. Además utilizaron menos recursos sanitarios (tratamientos y pruebas diagnósticas) en el siguiente año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">18</a> (2010) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado danés. Ciego simple, dos brazos, n=60. Edades. Prehabilitación: 28pacientes Control: 32pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes programados a cirugía lumbar por radiculopatía o dolor lumbar de origen degenerativo. Aleatorizados a prehabilitación (2meses antes, programa intensivo de ejercicios y optimización de analgesia y bebida hiperproteica 24h antes de la cirugía) +RHB temprana (analgesia epidural autoadministrada, intensificación de la movilización) o tratamiento estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En el momento de la intervención el grupo de tratamiento tenía mejor funcionalidad medida por el cuestionario de Roland Morris. Tras la cirugía, el grupo tratado obtuvo una recuperación más temprana (1-6 vs 3-13días) y menor estancia hospitalaria (5 vs 7días). No hubo diferencias en complicaciones, lumbalgia o ciática y calidad de vida. La satisfacción del paciente fue mayor en el grupo tratado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La prehabilitación junto a la RHB precoz postoperatoria mejoró el resultado y acortó el tiempo de ingreso. El grupo tratado no tuvo más complicaciones, dolor postoperatorio y mejoró el grado de satisfacción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Santa Mina et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">25</a> (2014) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revisión sistemática y metaanálisis. Revisión período 1950-2011. Se evaluó el efecto de la prehabilitación sobre todo el cuerpo (total-body prehabilitation) en múltiples tipos de intervenciones de diversas especialidades, no sólo en cirugía de columna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se identificaron 4.597 citas. Debido a la heterogeneidad, para el metaanálisis solo se consideraron trabajos que incluían datos sobre estancia hospitalaria. Se utilizaron datos de 21 estudios. Media de 54 participantes por estudio. Calidad metodológica moderada o pobre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comparado con el tratamiento estándar, la mayoría de estudios sobre prehabilitación de todo el cuerpo mejoraron el dolor postoperatorio, la estancia hospitalaria y la funcionalidad física. No se evidenció mejoría evidente en la calidad de vida relacionada con la salud o en la aptitud física aeróbica. El metaanálisis demostró una reducción escasa pero significativa de la estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La prehabilitación parece tener un efecto beneficioso sobre la estancia hospitalaria (especialmente mayor en cirugía cardíaca) y por tanto sobre el gasto. Posiblemente proporciona beneficio postoperatorio en términos de dolor, complicaciones y funcionalidad. Considerar medidas relevantes: walk-test de 6min para capacidad funcional, SF-36 para calidad de vida y estancia hospitalaria para recuperación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Marchand et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">39</a> (2015) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado en curso (NCT02258672). Canadiense. Aleatorizado, ciego simple, dos brazos, n=40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes que van a intervenirse de forma programada de estenosis lumbar. Aleatorizados a un programa de RHB preoperatorio supervisado de 6semanas o a manejo preoperatorio estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El tratamiento consistirá en 3 sesiones por semana de refuerzo muscular, estabilidad espinal y potenciación cardiovascular, de intensidad creciente según el participante. Medidas de resultado primarias: dolor y discapacidad lumbares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se realizarán evaluaciones basales, al final del tratamiento preoperatorio, a las 6semanas, 3 y 6meses postoperatoriamente. Este trabajo servirá de estudio preliminar de otro a gran escala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ickmans et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">40</a> (2016) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado en curso belga. Aleatorizado, multicéntrico, ciego simple, dos brazos, n=86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente que van a intervenirse por radiculopatía lumbar. Aleatorizados a educación neurocientífica sobre el dolor (en dos sesiones individuales, una preoperatoria y otra postoperatoria +libro informativo) o tratamiento preoperatorio estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medidas de resultado primarias: dolor autorreportado y modulación del dolor endógena (incluyendo activación cortical simultánea mediante EEG). Secundarias: función, vuelta al trabajo, gasto médico postoperatorio, satisfacción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se realizarán mediciones basales, a los 3días y 6semanas tras la cirugía. Seguimiento hasta los 24meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2018912.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción de estudios de intervención que evalúan programas de prehabilitación en cirugía de columna degenerativa" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:72 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "R.A. Deyo" 1 => "S.K. Mirza" 2 => "B.I. Martin" 3 => "W. Kreuter" 4 => "D.C. Goodman" 5 => "J.G. 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as&#237; como una estancia hospitalaria y unos costes directos e indirectos relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; Un porcentaje variable &#40;entre el 10 y el 40&#37;&#41; de los pacientes intervenidos de discectom&#237;a lumbar por radiculopat&#237;a presentan una evoluci&#243;n sub&#243;ptima con persistencia del dolor&#44; necesidad de reoperaci&#243;n&#44; restricci&#243;n o p&#233;rdida de movilidad y diversos grados de discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46; En estos pacientes el tratamiento rehabilitador postoperatorio ha demostrado un beneficio escaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o nulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> a medio y a largo plazo&#46; Igualmente&#44; en cirug&#237;a de fusi&#243;n lumbar los estudios que eval&#250;an la efectividad de la rehabilitaci&#243;n postoperatoria precoz no han podido demostrar de forma s&#243;lida una mejor&#237;a significativa tanto del dolor como de la funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que una mejora en el estado general de salud previa a la cirug&#237;a parece asociarse a mejores resultados postoperatorios y a menores complicaciones en pacientes que van a someterse a diversos tipos de intervenciones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">19-22</span></a>&#46; Este enfoque preventivo&#44; en el que se busca aumentar las capacidades funcionales del paciente <span class="elsevierStyleItalic">antes</span> de la cirug&#237;a&#44; se denomina gen&#233;ricamente &#171;prehabilitaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#46; En este concepto se engloban una serie de tratamientos fisioter&#225;picos y&#47;o cognitivo-conductuales enfocados a la mejora de ciertas capacidades&#44; del estado f&#237;sico del paciente y&#47;o de la percepci&#243;n del dolor&#44; de la experiencia quir&#250;rgica o de sus consecuencias&#46; La prehabilitaci&#243;n ha demostrado su efectividad en el contexto de ciertas intervenciones de traumatolog&#237;a&#44; cirug&#237;a cardiaca y tambi&#233;n en el &#225;mbito de la oncolog&#237;a&#44; especialmente en la cirug&#237;a del c&#225;ncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">26-31</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; ciertos tipos de <span class="elsevierStyleItalic">educaci&#243;n preoperatoria</span> se han propuesto como estrategias preventivas para intentar disminuir el dolor postoperatorio y la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; sin embargo&#44; varias revisiones sistem&#225;ticas no han podido demostrar dicho beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; En este sentido&#44; Louw et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> han estudiado la utilidad de la denominada &#171;educaci&#243;n neurocient&#237;fica&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;neuroscience education&#41;</span> centrada en aspectos neurofisiol&#243;gicos y perceptivos del dolor&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios sugieren que la prehabilitaci&#243;n podr&#237;a ser &#250;til en cirug&#237;a de columna&#44; tanto desde el punto de vista de los resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;36</span></a> como en la capacidad para acortar la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; e incluso desde el punto de vista econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; respecto a los programas de rehabilitaci&#243;n postoperatorios cl&#225;sicos&#46; Este enfoque tiene en cuenta dos conceptos muy relacionados con la cirug&#237;a de columna degenerativa&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">catastrofismo</span>&#44; o tendencia a considerar la evoluci&#243;n de la enfermedad peor de lo que en realidad es&#44; y la <span class="elsevierStyleItalic">cinesifobia</span> o miedo irracional a la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo revisamos la literatura respecto a la utilidad de la prehabilitaci&#243;n en cirug&#237;a de columna degenerativa&#44; analizamos los condicionantes f&#237;sicos&#44; cl&#237;nicos y pr&#225;cticos involucrados en dichos tratamientos&#44; y discutimos otras cuestiones controvertidas&#44; como su efectividad en el paciente obeso&#44; pluripatol&#243;gico o catastrofista&#44; o su posible utilidad como m&#233;todo de cribado para seleccionar pacientes id&#243;neos para cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una b&#250;squeda en la base de datos PubMed &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;pubmed&#47;</a>&#41; hasta el 1 de junio de 2018 empleando el t&#233;rmino &#171;prehabilitation&#187; produjo 277 entradas&#44; que cuando se combinaron con la palabra clave &#171;spine&#187; se redujeron a 7 trabajos&#44; de los cuales 2 se excluyeron por no tener relaci&#243;n directa&#46; Una subsecuente b&#250;squeda exhaustiva&#44; incluyendo los art&#237;culos relacionados con los 5 iniciales&#44; proporcion&#243; &#250;nicamente 7 trabajos experimentales o de revisi&#243;n&#58; 4 ensayos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23&#44;36&#44;38</span></a>&#44; un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y dos ensayos aleatorizados en curso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; que estudian de forma directa el efecto de la prehabilitaci&#243;n en los pacientes que van a ser intervenidos de cirug&#237;a espinal&#46; Las principales caracter&#237;sticas de dichos estudios se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">rationale</span> de la prehabilitaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las primeras referencias al t&#233;rmino &#171;prehabilitaci&#243;n&#187; proviene de la medicina del deporte&#46; Seg&#250;n el trabajo de Spain<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; la prehabilitaci&#243;n es la primera de las tres fases en los cuidados del atleta lesionado &#40;prehabilitaci&#243;n&#44; rehabilitaci&#243;n y mantenimiento&#41;&#44; e idealmente debe aplicarse de forma inmediata a la aparici&#243;n de la lesi&#243;n&#44; durante un per&#237;odo de d&#237;as o semanas&#46; A su vez&#44; esta fase de prehabilitaci&#243;n constar&#237;a de una serie de cuidados iniciales&#44; tambi&#233;n llamados <span class="elsevierStyleItalic">injury first-aid</span> &#40;englobados bajo el conocido acr&#243;nimo RICE&#44; esto es&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Rest&#44; Ice&#44; Compression&#44; Elevation</span>&#41;&#44; el llamado <span class="elsevierStyleItalic">conditioning</span> o re-entrenamiento progresivo y&#44; finalmente&#44; la prevenci&#243;n de la atrofia muscular mediante electroestimulaci&#243;n u otras t&#233;cnicas&#46; El objetivo de la fase de prehabilitaci&#243;n ser&#237;a tratar la lesi&#243;n de forma inicial&#44; mantener al deportista en buen estado cardiovascular y minimizar los efectos de la inactividad o de la inmovilizaci&#243;n prolongadas debidas a la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; el t&#233;rmino &#171;prehabilitaci&#243;n&#187; se puede definir como una estrategia preventiva de re-acondicionamiento f&#237;sico y&#47;o cognitivo cuyo objetivo es mejorar el resultado postoperatorio en t&#233;rminos de estancia hospitalaria&#44; capacidad funcional y complicaciones perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25&#44;42&#44;43</span></a>&#46; Esta serie de acciones o programas pueden realizarse idealmente durante el per&#237;odo de lista de espera quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; momento durante el cual los pacientes parecen ser m&#225;s receptivos a los cambios en los comportamientos de salud&#44; entre los que se pueden incluir los dirigidos a mejorar el estado f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En general&#44; la parte f&#237;sica de estos tratamientos consiste en diversas modalidades de fisioterapia y&#47;o ejercicios de potenciaci&#243;n de m&#250;sculos y articulaciones espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23</span></a> o de todo el cuerpo en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; M&#250;ltiples estudios apoyan la teor&#237;a de que una mejora en el estado f&#237;sico preoperatorio tiene una repercusi&#243;n favorable en la recuperaci&#243;n funcional y en la incidencia de complicaciones perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; la prehabilitaci&#243;n pretende aumentar la capacidad funcional del paciente antes de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;23</span></a> buscando mejorar el resultado postoperatorio y la satisfacci&#243;n con la experiencia quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Ensayos aleatorizados previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23&#44;36&#44;38</span></a> han demostrado que la fisioterapia y la educaci&#243;n en torno a la percepci&#243;n del dolor realizados de forma preoperatoria mejoran los resultados funcionales en pacientes con radiculopat&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tipos de prehabilitaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados estudian el efecto de la fisioterapia preoperatoria en pacientes con patolog&#237;a de columna degenerativa&#46; En el trabajo de Lindb&#228;ck et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se emple&#243; un programa de fisioterapia preoperatoria consistente en dos sesiones por semana durante 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de ejercicios de movilizaci&#243;n y control motor&#44; tracciones y programas individualizados de ejercicios supervisados&#44; junto a una aproximaci&#243;n conductual para intentar disminuir el denominado <span class="elsevierStyleItalic">fear avoidance</span> &#40;miedo y evitaci&#243;n&#41;&#44; a la vez que se intentaba incrementar el nivel basal de actividad&#46; Esta intervenci&#243;n se complement&#243; con informaci&#243;n estandarizada&#44; por parte de un cirujano ortopeda&#44; sobre los detalles de la intervenci&#243;n&#44; la rehabilitaci&#243;n postoperatoria y recomendaciones de mantenerse activo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el estudio de Nielsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se emple&#243; un programa domiciliario de entrenamiento preoperatorio durante 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas consistente en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min diarios de fortalecimiento motor de la espalda y el abdomen&#44; junto a un acondicionamiento cardiovascular&#46; El tratamiento fue supervisado por un fisioterapeuta en el momento del inicio del programa y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes de la cirug&#237;a&#46; Se recomend&#243;&#44; as&#237; mismo&#44; dejar el tabaco y la toma de alcohol excesiva&#46; Catorce d&#237;as antes de la operaci&#243;n los pacientes eran informados de nuevo sobre las particularidades de la intervenci&#243;n&#44; as&#237; como sobre aspectos relativos a la movilizaci&#243;n postoperatoria y la rehabilitaci&#243;n&#46; La noche antes de intervenirse suplementaban la dieta con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bebida rica en prote&#237;nas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la terapia cognitiva&#44; dos ensayos aleatorizados estudian espec&#237;ficamente la terapia cognitivo-conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y la educaci&#243;n preoperatoria sobre aspectos fisiopatol&#243;gicos del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En el ensayo de Rolving et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> los pacientes en el grupo de intervenci&#243;n recibieron la informaci&#243;n preoperatoria est&#225;ndar por el cirujano responsable que inclu&#237;a informaci&#243;n sobre la intervenci&#243;n&#44; la anestesia&#44; la medicaci&#243;n y la rehabilitaci&#243;n postoperatoria&#44; y adem&#225;s participaron en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones grupales de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones antes de la intervenci&#243;n y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>despu&#233;s&#41; en las que se discut&#237;an aspectos cognitivos relativos a la percepci&#243;n del dolor&#44; estrategias de superaci&#243;n&#44; ergonom&#237;a&#44; retorno al trabajo y detalles sobre la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Se trataba de sesiones con un contenido estandarizado aunque flexibles seg&#250;n las necesidades de cada paciente&#46; Fueron impartidas por un equipo de psic&#243;logos&#44; terapeutas ocupacionales&#44; fisioterapeutas&#44; trabajador social&#44; cirujano de columna y un paciente previamente operado&#44; todos ellos previamente entrenados mediante un cursillo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y un manual espec&#237;fico&#44; con el objeto de asegurar uniformidad en la formaci&#243;n y en el consejo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo de Louw et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> se emple&#243; la denominada &#171;educaci&#243;n neurocient&#237;fica&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;neuroscience education&#41;</span>&#44; un tipo de intervenci&#243;n cognitiva consistente en consejo sobre la decisi&#243;n de intervenirse de la columna vertebral y formaci&#243;n sobre fisiolog&#237;a y v&#237;as funcionales del sistema nervioso&#44; bases neurofisiol&#243;gicas relativas a la <span class="elsevierStyleItalic">sensibilizaci&#243;n</span> de los nervios perif&#233;ricos&#44; efectos de las experiencias quir&#250;rgicas y factores ambientales relacionados con dicha sensibilizaci&#243;n nerviosa&#44; relajaci&#243;n del sistema nervioso&#44; recuperaci&#243;n tras la cirug&#237;a&#44; evidencia cient&#237;fica relativa a la eficacia de la educaci&#243;n neurocient&#237;fica y la posibilidad de consultar dudas con el cirujano antes de la intervenci&#243;n&#46; Fue realizada por fisioterapeutas y de forma individualizada&#44; en sesiones de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de media&#44; en un ambiente de conversaci&#243;n informal &#40;aunque siguiendo un <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> previamente dise&#241;ado para asegurar uniformidad&#41;&#44; empleando dibujos&#44; ejemplos&#44; met&#225;foras&#44; etc&#46;&#44; seg&#250;n la necesidad de cada paciente&#46; Se entreg&#243; un libro-resumen explicativo sobre educaci&#243;n neurocient&#237;fica y se pidi&#243; que lo leyeran al menos una vez antes y otra despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Efectividad de la prehabilitaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios experimentales que eval&#250;an la efectividad del tratamiento prehabilitador arriba expuestos en general proporcionan evidencia a favor de su empleo&#44; aunque con matices&#46; El metaan&#225;lisis de Santa Mina et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios&#44; 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes de media por estudio&#44; calidad metodol&#243;gica media moderada-pobre&#41;&#44; con informaci&#243;n hasta 2011&#44; concluye que la prehabilitaci&#243;n parece tener un efecto beneficioso sobre la estancia hospitalaria y&#44; por tanto&#44; sobre el gasto&#46; Seg&#250;n los autores&#44; el efecto sobre el dolor&#44; la incidencia de complicaciones y la funcionalidad postoperatorias es m&#225;s discutido&#44; aunque probablemente tambi&#233;n positivo&#46; Recomiendan emplear como indicador de capacidad funcional el <span class="elsevierStyleItalic">walk-test</span> de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; para evaluar la calidad de vida el cuestionario SF-36&#44; y como indicador de recuperaci&#243;n la estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Louw et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67&#44; aleatorizado&#41; concluy&#243; que el dolor y la funcionalidad postoperatorios fueron similares en ambos grupos&#44; pero el grupo de tratamiento prehabilitador obtuvo una mejor percepci&#243;n de la experiencia quir&#250;rgica y se emplearon menos recursos sanitarios en el siguiente a&#241;o&#44; fundamentalmente a expensas de la realizaci&#243;n de menos pruebas diagn&#243;sticas&#46; El ensayo dan&#233;s de Nielsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#44; aleatorizado&#41; demostr&#243; que la prehabilitaci&#243;n mejor&#243; la funcionalidad postoperatoria medida por el cuestionario de Roland-Morris&#44; redujo la estancia hospitalaria y la satisfacci&#243;n global fue mejor&#44; sin una mayor tasa de complicaciones&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el estudio de Rolving et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#44; aleatorizado&#41;&#44; publicado en 2015&#44; concluy&#243; que la terapia cognitivo-conductual preoperatoria no produjo un beneficio significativo al a&#241;o en pacientes intervenidos de fusi&#243;n lumbar&#44; y aunque la mejora en la discapacidad fue m&#225;s r&#225;pida en el grupo tratado &#40;ya a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses el grupo de tratamiento hab&#237;a mejorado significativamente una media de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos en el ODI&#41;&#44; esto no se tradujo en una vuelta m&#225;s precoz al trabajo&#46; Los autores recomendaron estudiar factores de confusi&#243;n relacionados&#44; especialmente estratificando por niveles de catastrofismo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo m&#225;s reciente y con mayor n&#250;mero de pacientes&#44; publicado en 2017&#44; es el estudio sueco de Lindb&#228;ck et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>197&#44; aleatorizado&#41; realizado sobre pacientes intervenidos de hernia discal&#44; estenosis lumbar&#44; listesis lumbar o enfermedad discal degenerativa&#46; El grupo que realiz&#243; prehabilitaci&#243;n &#40;programa de ejercicios &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>terapia conductual&#41; mejor&#243; respecto al grupo control en m&#250;ltiples escalas de funcionalidad&#44; actividad f&#237;sica y dolor&#44; incluidas medidas subjetivas &#40;las PROM <span class="elsevierStyleItalic">&#91;Patient Related Outcome Measures&#93;</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; un a&#241;o tras la cirug&#237;a&#44; &#250;nicamente los niveles de actividad se mantuvieron por encima del grupo control&#44; lo que sugiere que el efecto de la prehabilitaci&#243;n parece ser positivo&#44; aunque ef&#237;mero&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que los resultados de estos estudios reflejen una relativa incertidumbre debido a la heterogeneidad de los pacientes y de las indicaciones quir&#250;rgicas&#44; la diferente funcionalidad basal preoperatoria&#44; los distintos pero en general elevados niveles de catastrofismo preoperatorios y el hecho de que no se tuvieron en cuenta diversos factores cl&#237;nico-epidemiol&#243;gicos preoperatorios&#44; como la obesidad&#44; que afecta a la funcionalidad basal&#46; Aunque intuitivamente parece que el acondicionamiento preoperatorio deber&#237;a mejorar la funcionalidad postoperatoria en cirug&#237;a de columna&#44; la escasez de estudios bien dise&#241;ados no permite establecer un est&#225;ndar de recomendaci&#243;n terap&#233;utica en el momento actual&#46; Una recomendaci&#243;n general a la hora de dise&#241;ar estudios de prehabilitaci&#243;n ser&#237;a la de subestratificar por niveles de comorbilidad&#44; catastrofismo y tipos de indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe evidencia s&#243;lida sobre la efectividad de la fisioterapia antes ni despu&#233;s de la cirug&#237;a de fusi&#243;n espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> recomiendan sin embargo <span class="elsevierStyleItalic">mantenerse activo</span> a pesar del dolor y realizar terapia f&#237;sica y cognitiva supervisadas como parte del principio general de tratamiento multidisciplinar&#46; A pesar de que existe evidencia sobre el beneficio de la actividad f&#237;sica en el estado de salud general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; sin embargo hay varias razones por las que los pacientes tienden a la inmovilidad preoperatoria&#58; una err&#243;nea percepci&#243;n&#44; conocimiento o actitud respecto a los ejercicios f&#237;sicos&#44; miedo al movimiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;kinesiophobia&#41;</span> y el citado catastrofismo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;catastrophizing thoughts&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La mayor&#237;a de pacientes en espera de cirug&#237;a de columna degenerativa presentan estos sentimientos&#44; por lo que las terapias preoperatorias de intervenci&#243;n cognitiva en principio podr&#237;an estar justificadas&#46; Estudios previos de terapia cognitiva en pacientes intervenidos de fusi&#243;n lumbar apoyan el efecto beneficioso de estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; la literatura proporciona cierta evidencia a favor de esta terapia realizada de forma preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios y metaan&#225;lisis recomiendan la terapia cognitivo-conductual en pacientes con lumbalgia cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Aunque varias revisiones sistem&#225;ticas publicadas por cirujanos ortopedas recomiendan iniciar las intervenciones &#40;informaci&#243;n y&#47;o ejercicios&#41; antes de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> y contabilizar las complicaciones desde el punto de vista tanto del cirujano como del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; todav&#237;a no existen datos definitivos sobre la efectividad de las estrategias de rehabilitaci&#243;n antes de la cirug&#237;a espinal&#46; Tanto la edad como el sexo parecen influir en la percepci&#243;n de la experiencia quir&#250;rgica&#44; como sugiere el estudio de Papanastassiou et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; donde se afirma que las mujeres ancianas intervenidas de columna de forma electiva parecen presentar peores niveles de satisfacci&#243;n con el procedimiento en general y con el control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Condicionantes f&#237;sicos y cognitivos de la prehabilitaci&#243;n&#58; pluripatolog&#237;a&#44; obesidad y catastrofismo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se ha estudiado espec&#237;ficamente el efecto de la prehabilitaci&#243;n en la subpoblaci&#243;n de ancianos con pluripatolog&#237;a acompa&#241;ante&#44; es probable que exista un efecto beneficioso&#44; al menos por su efecto en la mejora del estado general de salud previa a cualquier intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; A la hora de analizar esta asociaci&#243;n se ha sugerido tener en cuenta condicionantes como la edad&#44; el &#237;ndice de comorbilidad de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> u otros&#44; como la escala <span class="elsevierStyleItalic">Vulnerable Elders Surgical Pathways and Outcomes Assessment</span> &#40;VESPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Incluso el antecedente de al menos una ca&#237;da en los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos a una intervenci&#243;n mayor parece predisponer a una incidencia aumentada de complicaciones postoperatorias&#44; reingresos a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y alta hospitalaria a una residencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Makary et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> emplea el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">fragilidad</span> preoperatoria&#44; medida mediante una escala validada que incluye diversos grados de debilidad&#44; p&#233;rdida de peso&#44; cansancio&#44; baja actividad f&#237;sica y lentitud al caminar&#46; Seg&#250;n este estudio&#44; el grado de fragilidad preoperatoria correlaciona con una incidencia de complicaciones postoperatorias&#44; estancia hospitalaria y alta hospitalaria a residencia asistida del doble o el triple respecto a pacientes considerados no fr&#225;giles&#46; Los autores concluyen que una definici&#243;n estandarizada de fragilidad puede ayudar a m&#233;dicos y a pacientes a tomar decisiones mejor informadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad y los estilos de vida sedentarios son conocidos factores de riesgo para m&#250;ltiples enfermedades metab&#243;licas y osteoarticulares&#44; incluida la patolog&#237;a degenerativa de columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Adelgazar preoperatoriamente podr&#237;a ser favorable desde un punto de vista anest&#233;sico respecto a la incidencia de las infecciones y de trombosis venosa profunda&#44; aunque no est&#225; claro que afecte a los resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La prehabilitaci&#243;n parece que&#44; intuitiva y razonablemente&#44; podr&#237;a beneficiar al paciente obeso a trav&#233;s de programas de adelgazamiento apoyados por terapia f&#237;sica y&#47;o cognitivo-conductual&#46; Sin embargo&#44; en el momento actual la literatura no proporciona datos concluyentes a este respecto&#46; El reciente metaan&#225;lisis de Zhang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios de cohortes con 29&#46;748 pacientes&#41; muestra que la obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo evidentes para el dolor lumbar en ambos sexos&#44; sobre todo en mujeres obesas &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&#41;&#44; y que mantener un peso adecuado &#40;lo que denominan <span class="elsevierStyleItalic">healthy body weight</span>&#41; ayuda a prevenir la lumbalgia&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El catastrofismo y la cinesifobia son condicionantes muy extendidos en el manejo del paciente con patolog&#237;a degenerativa espinal&#46; En estos pacientes es muy frecuente observar conductas de miedo excesivo al ejercicio f&#237;sico basadas en la err&#243;nea creencia de que la actividad f&#237;sica necesariamente empeorar&#225; los s&#237;ntomas&#46; En ocasiones&#44; los propios facultativos ejercen un cierto condicionamiento sobre los pacientes a este respecto&#44; especialmente cuando estos escuchan comentarios pesimistas &#40;&#171;&#8230;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tiene usted la espalda fatal&#8230;&#187;&#41; basados en informes radiol&#243;gicos con descripciones <span class="elsevierStyleItalic">cargadas</span> de patolog&#237;a no grave&#44; de dudosa significaci&#243;n cl&#237;nica o simplemente concordante con la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; no es raro encontrar pacientes que han sido alarmados innecesariamente y aconsejados sobre la necesidad de una inmediata cirug&#237;a&#44; so pena de quedar con graves e irreversibles secuelas &#40;&#171;&#8230;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>me dijeron que si no me operaba me quedar&#237;a en una silla de ruedas&#8230;&#187;&#41;&#46; Dado que es m&#225;s que conocido que la historia natural de la enfermedad degenerativa de la columna lumbar es relativamente benigna &#40;sobre todo en lo que ata&#241;e a la hernia discal lumbar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; alarmar sin motivo al paciente es una irresponsabilidad que&#44; en ocasiones&#44; puede ocultar un verdadero conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aliviar la tensi&#243;n emocional que implica el dolor cr&#243;nico y <span class="elsevierStyleItalic">desdramatizar</span> son claves en el manejo de esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El catastrofismo y la cinesifobia deben ser combatidos con educaci&#243;n y consejo honestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y cooperaci&#243;n entre especialistas&#44; sobre todo a nivel de medicina primaria&#44; dado que el dolor de espalda es una de las causas m&#225;s frecuentes por la que se acude al m&#233;dico de familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; El abuso de f&#225;rmacos analg&#233;sicos opi&#225;ceos y neuromoduladores&#44; la agresividad de los tratamientos invasivos para el dolor cr&#243;nico y el florecimiento de las unidades del dolor cr&#243;nico podr&#237;an ser en parte consecuencia de esta visi&#243;n pesimista y catastr&#243;fica en torno a la columna degenerativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo aleatorizado de Monticone et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a> han demostrado el efecto beneficioso de la terapia cognitivo-conductual en la mejor&#237;a de las escalas espec&#237;ficas autoadministradas que eval&#250;an el catastrofismo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Pain Catastrophising Scale</span> &#91;PCS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; cinesifobia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Tampa Scale for Kinesiophobia</span> &#91;TSK&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y calidad de vida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Short-Form Health Survey</span> &#91;SF-36&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el efecto de la prehabilitaci&#243;n sobre estos &#237;tems no ha sido todav&#237;a estudiado de forma prospectiva&#46; Es razonable pensar que existan diferencias en la percepci&#243;n del catastrofismo y de la cinesifobia en funci&#243;n de aspectos culturales&#44; educativos&#44; sociales y en relaci&#243;n con la edad&#44; que deber&#225;n ser tenidos en cuenta a la hora de dise&#241;ar futuros estudios&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cuestiones controvertidas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la escasez y la heterogeneidad de los estudios prospectivos que eval&#250;an el tratamiento prehabilitador y su efecto sobre el resultado funcional de los pacientes intervenidos de columna degenerativa&#44; en realidad su efectividad real es desconocida&#46; El supuesto ahorro de costes que implica su uso podr&#237;a estar influenciado por variables intermedias &#40;disminuci&#243;n de complicaciones&#44; mejor&#237;a espont&#225;nea del dolor por su propia historia natural&#41; que se afectan a su vez de otros factores&#44; incluida la propia lista de espera quir&#250;rgica&#46; Los estudios aleatorizados actualmente en curso &#40;en pacientes programados para cirug&#237;a de estenosis lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y en aquellos que van a operarse por radiculopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#41; podr&#237;an reforzar el efecto beneficioso de la prehabilitaci&#243;n o eventualmente cuestionar su eficacia&#46; En nuestro medio&#44; a priori&#44; no parecen existir restricciones o impedimentos &#233;tico-legales que impidan la realizaci&#243;n de este tipo de estudios&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuesti&#243;n interesante es si puede la prehabilitaci&#243;n servir como cribado preoperatorio&#44; es decir&#44; como m&#233;todo de selecci&#243;n de pacientes m&#225;s id&#243;neos para cirug&#237;a&#46; Algunos autores sugieren que la terapia f&#237;sica puede ser tan eficaz como la cirug&#237;a de descompresi&#243;n en ciertos casos de estenosis de canal en una muestra de pacientes candidatos para cirug&#237;a y que la prehabilitaci&#243;n podr&#237;a considerarse un m&#233;todo de cribado psicosocial para seleccionar pacientes adecuados para cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Son necesarios m&#225;s estudios prospectivos y estratificados por patolog&#237;as&#44; edad y comorbilidades que diluciden este punto&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; tambi&#233;n desconocemos si debe ser diferente la prehabilitaci&#243;n dependiendo del tipo de trabajo que se realiza &#40;condicionamiento f&#237;sico&#41; o de la edad&#47;estado mental o psicol&#243;gico &#40;condicionamiento cognitivo&#41; del paciente&#46; Futuros estudios podr&#237;an aclarar si el tratamiento prehabilitador debe centrarse m&#225;s en aspectos f&#237;sicos que cognitivos o viceversa&#44; en funci&#243;n de covariables cl&#237;nicas&#46; Dada la enorme prevalencia de este grupo de enfermedades&#44; si eventualmente se demuestra de forma inequ&#237;voca la eficacia de la prehabilitaci&#243;n&#44; ser&#225; pertinente discutir qu&#233; especialista &#40;cirujano de columna&#44; fisioterapeuta&#44; psic&#243;logo&#44; anestesi&#243;logo&#44; m&#233;dico de familia&#8230;&#41; debe coordinar el tratamiento&#44; y qui&#233;n debe financiar esta terapia&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor &#40;a&#241;o de publicaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lindb&#228;ck et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;2017&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado sueco&#46;<br><span class="elsevierStyleItalic">PREPARE &#40;PREhabilitation&#44; Physical Activity and exeRcisE&#41;</span>&#46;<br>Ciego simple&#44; dos brazos&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>197 pacientes consecutivos&#44; edades&#58; 25-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;<br>Prehabilitaci&#243;n&#58; 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#46;<br>Control&#58; 98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes programados para cirug&#237;a por hernia discal&#44; estenosis lumbar&#44; espondilolistesis o enfermedad discal degenerativa&#46;<br>Aleatorizados a fisioterapia prequir&#250;rgica &#40;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas con ejercicios f&#237;sicos espec&#237;ficos y terapia conductual para reducir conductas evitatorias y aumentar el nivel de actividad&#41; o a informaci&#243;n est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El grupo con prehabilitaci&#243;n obtuvo mejor ODI&#44; VAS en lumbalgia&#44; EQ-5D&#44; EQ-VAS&#44; FABQ-PA&#44; SES y HADS y niveles de actividad que el grupo control&#46; Las mejor&#237;as fueron peque&#241;as pero cl&#237;nicamente significativas&#46; Casi todos los PROM mejoraron&#46;<br>Tras la cirug&#237;a&#44; &#250;nicamente los niveles de actividad se mantuvieron por encima del grupo control &#40;tras un a&#241;o de seguimiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La prehabilitaci&#243;n prequir&#250;rgica disminuye el dolor y evita el empeoramiento psicol&#243;gico a la vez que mejora la calidad de vida a expensas de los niveles de actividad f&#237;sica&#44; aunque &#250;nicamente la mejora en los niveles de actividad f&#237;sica se mantiene tras la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rolving et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;2015&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado dan&#233;s&#46;<br>Ciego simple&#44; dos brazos&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#46;<br>Edades&#58; 18-64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;<br>Prehabilitaci&#243;n&#58; 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#46;<br>Control&#58; 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes programados para cirug&#237;a por enfermedad degenerativa&#44; espondilolistesis grados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I-II&#44; fusiones de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles m&#225;ximo&#44; que hablen dan&#233;s&#46;<br>Aleatorizados a informaci&#243;n est&#225;ndar &#40;control&#41; o informaci&#243;n &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>terapia cognitivo-conductual &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Ambos recibieron RHB postoperatoria a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al a&#241;o de seguimiento no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el ODI&#46; El grupo de tratamiento conductual alcanz&#243; precozmente &#40;a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; una reducci&#243;n significativa del ODI de &#8722;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos&#44; reducci&#243;n que se mantuvo a lo largo del a&#241;o&#46; Tras el seguimiento no se identificaron diferencias en cuanto a las escalas de catastrofismo&#44; marginalidad&#44; dolor lumbar y radicular y vuelta al trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La terapia cognitivo-conductual no produjo un beneficio significativo al a&#241;o en pacientes sometidos a fusi&#243;n lumbar&#46; Aunque la reducci&#243;n de la discapacidad se obtuvo m&#225;s r&#225;pido en el grupo de tratamiento&#44; esto no se tradujo en una vuelta m&#225;s precoz al trabajo&#46; Recomiendan estudiar por separado los pacientes con niveles elevados de catastrofismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Louw et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado multic&#233;ntrico norteamericano&#46;<br>Ciego simple&#44; dos brazos&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67&#46;<br>Edades medias ambos&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;<br>Prehabilitaci&#243;n&#58; 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#46;<br>Control&#58; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes programados a cirug&#237;a lumbar por radiculopat&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#41;&#46;<br>Aleatorizados a educaci&#243;n preoperatoria est&#225;ndar &#40;control&#41; o a educaci&#243;n est&#225;ndar &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesi&#243;n de educaci&#243;n neurocient&#237;fica sobre el dolor impartida por un fisioterapeuta &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>libro informativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al a&#241;o de seguimiento no hubo diferencias entre grupos en cuanto a dolor lumbar&#44; ci&#225;tica o funci&#243;n&#46; En las categor&#237;as sobre la experiencia quir&#250;rgica obtuvo mejor puntuaci&#243;n el grupo de tratamiento&#46; As&#237; mismo&#44; el grupo de tratamiento precis&#243; un gasto un 45&#37; menor en el a&#241;o de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque la funcionalidad y el nivel de dolor fueron similares en ambos grupos&#44; la percepci&#243;n de la experiencia quir&#250;rgica fue mejor en el grupo tratado&#46; Adem&#225;s utilizaron menos recursos sanitarios &#40;tratamientos y pruebas diagn&#243;sticas&#41; en el siguiente a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nielsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado dan&#233;s&#46;<br>Ciego simple&#44; dos brazos&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#46;<br>Edades&#46;<br>Prehabilitaci&#243;n&#58; 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes<br>Control&#58; 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes programados a cirug&#237;a lumbar por radiculopat&#237;a o dolor lumbar de origen degenerativo&#46;<br>Aleatorizados a prehabilitaci&#243;n &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes&#44; programa intensivo de ejercicios y optimizaci&#243;n de analgesia y bebida hiperproteica 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a&#41; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RHB temprana &#40;analgesia epidural autoadministrada&#44; intensificaci&#243;n de la movilizaci&#243;n&#41; o tratamiento est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el momento de la intervenci&#243;n el grupo de tratamiento ten&#237;a mejor funcionalidad medida por el cuestionario de Roland Morris&#46; Tras la cirug&#237;a&#44; el grupo tratado obtuvo una recuperaci&#243;n m&#225;s temprana &#40;1-6 vs 3-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; y menor estancia hospitalaria &#40;5 vs 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46; No hubo diferencias en complicaciones&#44; lumbalgia o ci&#225;tica y calidad de vida&#46; La satisfacci&#243;n del paciente fue mayor en el grupo tratado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La prehabilitaci&#243;n junto a la RHB precoz postoperatoria mejor&#243; el resultado y acort&#243; el tiempo de ingreso&#46; El grupo tratado no tuvo m&#225;s complicaciones&#44; dolor postoperatorio y mejor&#243; el grado de satisfacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Santa Mina et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis&#46;<br>Revisi&#243;n per&#237;odo 1950-2011&#46;<br>Se evalu&#243; el efecto de la prehabilitaci&#243;n sobre todo el cuerpo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;total-body prehabilitation&#41;</span> en m&#250;ltiples tipos de intervenciones de diversas especialidades&#44; no s&#243;lo en cirug&#237;a de columna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se identificaron 4&#46;597 citas&#46;<br>Debido a la heterogeneidad&#44; para el metaan&#225;lisis solo se consideraron trabajos que inclu&#237;an datos sobre estancia hospitalaria&#46; Se utilizaron datos de 21 estudios&#46;<br>Media de 54 participantes por estudio&#46; Calidad metodol&#243;gica moderada o pobre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comparado con el tratamiento est&#225;ndar&#44; la mayor&#237;a de estudios sobre prehabilitaci&#243;n de todo el cuerpo mejoraron el dolor postoperatorio&#44; la estancia hospitalaria y la funcionalidad f&#237;sica&#46; No se evidenci&#243; mejor&#237;a evidente en la calidad de vida relacionada con la salud o en la aptitud f&#237;sica aer&#243;bica&#46; El metaan&#225;lisis demostr&#243; una reducci&#243;n escasa pero significativa de la estancia hospitalaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La prehabilitaci&#243;n parece tener un efecto beneficioso sobre la estancia hospitalaria &#40;especialmente mayor en cirug&#237;a card&#237;aca&#41; y por tanto sobre el gasto&#46; Posiblemente proporciona beneficio postoperatorio en t&#233;rminos de dolor&#44; complicaciones y funcionalidad&#46; Considerar medidas relevantes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">walk-test</span> de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para capacidad funcional&#44; SF-36 para calidad de vida y estancia hospitalaria para recuperaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Marchand et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;2015&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado en curso &#40;NCT02258672&#41;&#46;<br>Canadiense&#46;<br>Aleatorizado&#44; ciego simple&#44; dos brazos&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes que van a intervenirse de forma programada de estenosis lumbar&#46;<br>Aleatorizados a un programa de RHB preoperatorio supervisado de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o a manejo preoperatorio est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El tratamiento consistir&#225; en 3 sesiones por semana de refuerzo muscular&#44; estabilidad espinal y potenciaci&#243;n cardiovascular&#44; de intensidad creciente seg&#250;n el participante&#46; Medidas de resultado primarias&#58; dolor y discapacidad lumbares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se realizar&#225;n evaluaciones basales&#44; al final del tratamiento preoperatorio&#44; a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; 3 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses postoperatoriamente&#46; Este trabajo servir&#225; de estudio preliminar de otro a gran escala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ickmans et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;2016&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado en curso belga&#46;<br>Aleatorizado&#44; multic&#233;ntrico&#44; ciego simple&#44; dos brazos&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente que van a intervenirse por radiculopat&#237;a lumbar&#46;<br>Aleatorizados a educaci&#243;n neurocient&#237;fica sobre el dolor &#40;en dos sesiones individuales&#44; una preoperatoria y otra postoperatoria &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>libro informativo&#41; o tratamiento preoperatorio est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medidas de resultado primarias&#58; dolor autorreportado y modulaci&#243;n del dolor end&#243;gena &#40;incluyendo activaci&#243;n cortical simult&#225;nea mediante EEG&#41;&#46; Secundarias&#58; funci&#243;n&#44; vuelta al trabajo&#44; gasto m&#233;dico postoperatorio&#44; satisfacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se realizar&#225;n mediciones basales&#44; a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras la cirug&#237;a&#46; Seguimiento hasta los 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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