La lesión axonal traumática es considerada la principal causa de las alteraciones cognitivas y neuropsicológica de los pacientes tras traumatismo craneoencefálico (TCE). Además, existen algunas evidencias sobre la evolución dinámica de la lesión axonal traumática. La secuencia de RM Tensor de difusión (DTI, diffusion tensor imaging) se considera una técnica útil para la caracterización de la lesión axonal traumática, pero son escasos los estudios que hayan evaluado los cambios longitudinales de las características del DTI y su relación con la evolución de los pacientes.
Materiales y métodosCiento dieciocho pacientes con TCE moderado y grave fueron estudiados mediante RM-DTI en la fase subaguda precoz (<60 días) y otros estudios sucesivos a los 6 y/o 12 meses tras TCE. Se ha medido la anisotropía fraccionada, difusión axial y radial en las 3 porciones del cuerpo calloso (rodilla, cuerpo y esplenio) y se han comparado con los valores de un grupo control. Además, se ha determinado la situación clínica de los pacientes mediante la Glasgow Outcome Scale Extended al alta hospitalaria, 6 y 12 meses tras TCE. Para el análisis longitudinal de las características del DTI y su correlación con la evolución de los pacientes se han empleado pruebas no paramétricas y un análisis de regresión ordinal.
ResultadosA pesar de haber detectado cambios dinámicos en las características del DTI en las 3 porciones del cuerpo calloso, los pacientes continuaron mostrando valores de anisotropía fraccionada y difusión axial significativamente inferiores y valores de difusión radial mayores en comparación con los controles al final del periodo de estudio. También hemos encontrado diferencias en el patrón de cambio del DTI entre subgrupos de pacientes que presentaron evolución favorable.
ConclusionesEl perfil temporal del cambio en las características del DTI parece proporcionar información importante sobre la recuperación clínica de los pacientes tras TCE.
Traumatic axonal injury is the main cause of the cognitive and neuropsychological situation of patients after head trauma (TBI). Additionally, there are some evidences about the dynamic evolution of traumatic axonal injury. Although the diffusion tensor MRI (DTI) sequence is considered a useful technique for modifying the extent of the traumatic axonal injury, few studies have evaluated the longitudinal changes in the characteristics of the DTI and its relation to evolution of patients.
Materials and methodsWe performed a prospective observational study in 118 patients with moderate to severe TBI. The study included clinical outcome assessment based on the Glasgow Outcome Scale Extended and serial DTI studies in the early subacute setting (<60 days) and 6 and 12 months after injury. Fractional anisotropy, axial and radial diffusivities were measured in the 3 portions of corpus callosum (genu, body, splenium) at each time point and compared to normalized values from an age-matched control group. Longitudinal fractional anisotropy analysis and its correlation with patient improvement was also done by non-parametric testing and ordinal regression analysis.
ResultsAlthough dynamic changes in DTI characteristics have been detected in the 3 portions of corpus callosum, patients continue to show lower fractional anisotropy and axial diffusivities values and higher radial diffusivities values compared to controls at the end of the period of study. We have also found differences in the pattern of DTI metrics change between subgroups of patients according with their favorable outcome
ConclusionsThe temporal profile of the change in DTI characteristics seems to provide important information about the clinical recovery of patients after TBI.
La lesión axonal traumática (LAT) se considerada la principal causa de morbilidad y discapacidad en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) de cualquier tipo de gravedad. Entre otras funciones cognitivas, la LAT explica los problemas en la atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas multitarea1–6. El cuerpo calloso (CC) por ser el principal haz de sustancia blanca (SB) interhemisférico y tener predisposición a sufrir daño por LAT por su relación con la hoz cerebral justifica que haya sido considerado tradicionalmente como el responsable de la disfunción cognitiva de los pacientes tras TCE7. Actualmente, existen evidencias sobre la importancia de otros haces (asociativos y de proyección) de SB periventricular implicados en la situación cognitiva del paciente con TCE.
Clásicamente, se ha considerado que la LAT se produce tras un mecanismo de aceleración-deceleración rotacional durante el evento traumático lo cual ocasionaba de forma directa el estiramiento y rotura de las terminaciones axonales de las neuronas. Tras los resultados acumulados de varios estudios en modelos animales, se considera que el mecanismo fisiopatológico que explica la LAT no es un simple estiramiento mecánico y rotura directa de fibras nerviosas sino una serie de procesos complejos y evolutivos que no siempre finalizan con la rotura del axón8.
La caracterización in vivo de la LAT basada en la identificación de áreas de SB con edema o microhemorragias macroscópicamente visibles en distintas secuencias de RM convencional, sobre todo las secuencias FLAIR y eco de gradiente, ha demostrado sus limitaciones. Una nueva secuencia denominada Tensor de difusión (DTI, diffusion tensor imaging) es capaz de detectar el grado de difusión de las moléculas de agua tisular y así inferir la afectación traumática microscópica de la SB. De la información obtenida del DTI se pueden calcular una serie de variables siendo la más frecuentemente empleada la denominada anisotropía fraccionada (fractional anisotropy, FA) que histopatológicamente parece corresponderse con el número y densidad de empaquetamiento de los axones. La difusividad axial (axial diffusivity, AD) cuantifica la difusión que se produce en el eje paralelo al de orientación principal de las fibras axonales y su valor se ha relacionado con el daño en el axón. Al contrario, la difusividad radial (radial diffusivity, RD) cuantifica la difusión que se produce en los 2 ejes perpendiculares al de orientación principal de las fibras axonales. Su valor se correlaciona con la alteración de la mielina9.
En el contexto del TCE, la mayor parte de los artículos publicados previamente han demostrado la capacidad del DTI para demostrar diferencias entre pacientes con TCE y controles sanos, describiendo la mayoría de los autores una disminución de la FA durante la fase aguda10–18. Por otro lado, es aún más desconocida la evolución de las características del DTI a lo largo del tiempo tras el TCE habiendo algunos autores descrito un empeoramiento progresivo de los valores de FA mientras que otros han evidenciado una recuperación parcial de los valores de la FA en las fases más tardías tras el TCE19–25. Además, existe aún menor conocimiento sobre la existencia de relación entre la modificación longitudinal del DTI con el grado de recuperación que experimentan algunos pacientes.
Los principales objetivos de este estudio han sido los siguientes: 1) Comprobar si las diferencias encontradas entre los sujetos con TCE grave y moderado con respecto a la población normal se mantienen a lo largo del tiempo, 2) Determinar el patrón temporal de las alteraciones en el DTI de las 3 porciones del CC y 3) Comprobar si existe relación entre las características longitudinales del DTI del CC y la evolución de los pacientes a largo plazo.
Materiales y métodosPacientes y recogida de datosSe ha realizado una recogida de datos prospectiva de 742 pacientes admitidos en nuestro centro de forma consecutiva con TCE moderado y grave entre enero de 2008 y julio de 2017. Todos los pacientes fueron admitidos en la UCI de Politraumatizados y fueron manejados atendiendo a los protocolos estandarizados según las guías internacionales de manejo del TCE26. De esta cohorte de pacientes hemos seleccionado a 118 a los cuales se les realizó estudio con RM-DTI durante la fase subaguda (<6 semanas) y al menos un estudio adicional de control a los 6 y/o 12 meses tras el TCE. Además cumplieron los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:
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Edad superior a 16 años.
- -
TCE cerrado moderado o grave definido por una puntuación inferior a 13 puntos según la escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS)27 tras medidas de resucitación no quirúrgica. Los pacientes con puntuaciones superiores que deterioraron en las primeras 48h tras el TCE también fueron incluidos.
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Haber obtenido consentimiento informado del paciente o familiar cercano.
Criterios de exclusión:
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Edad inferior a 16 años.
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TCE abierto.
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Fallecidos en las primeras 24h de su ingreso en el hospital
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Recuperación situación GCS>13 puntos tras la reversión del efecto de sedación, alcohol u otros depresores del SNC.
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Obtención de RM-DTI inicial pasadas las 6 semanas tras el TCE.
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Antecedente de enfermedad neurodegenerativa, psiquiátrica o dependencia grave de drogas/alcohol.
Cincuenta y ocho controles (34 hombres, 24 mujeres; edad media 39 años [23-71 años]) fueron seleccionados durante el mismo periodo entre voluntarios sanos. Fueron emparejados por edad y género con la muestra de pacientes. Todos los controles sanos estaban laboralmente activos (o retirados) y no tenían historia previa de enfermedad SNC o abuso de tóxicos. Los controles sanos fueron evaluados siguiendo el mismo protocolo de imagen que el grupo de pacientes con TCE.
Protocolo de imagenLas imágenes fueron adquiridas en un modelo de RM de 1,5 T (Signa HDxt, General Electric, EE. UU.) equipado con una antena de 8 canales. Se empleó la secuencia single-shot echo planar imaging (EPI) para la obtención de las imágenes del DTI (TR 8.000ms, TE 96-101ms, 128×128matrix size, field of view 260mm). Se realizaron 31 cortes axiales de 4mm de grosor sin saltos, 25 direcciones de gradiente, flip angle 90° y 2 b-values (0 y 1.000s/mm2).
Análisis de imagenEl conjunto de imágenes DWI (diffusion weighted imaging) obtenidas se compone de un volumen adquirido sin gradiente de difusión y 25 volúmenes adquiridos con 25 gradientes de dirección distintos. Todas las imágenes DWI fueron transferidas a una estación de trabajo de adquisición gratuita llamada SLICER 4.2.2-1 para generar las imágenes DTI y los mapas de FA, AD y RD. Se aplicó la corrección WLLS (Weighted Linear Least Squares) que otorga a cada ecuación del modelo de DTI un factor de corrección dependiendo de cuál sea la variación en la señal original ocasionada por la transformación logarítmica de los datos.
Para determinar el valor medio de FA, AD y RD de cada una de las 3 porciones del CC (RoCC, CuCC, EsCC) se empleó la metodología ROI.
EvoluciónEl seguimiento fue realizado mediante entrevista personal con el paciente o familiar/cuidador cercano. En el caso de no ser posible la entrevista personal se realizó la evaluación vía telefónica o postal. Se establecieron 3 momentos de evaluación: en el momento del alta hospitalaria, a los 6 y 12 meses tras el TCE. La herramienta escogida fue la escala pronóstica de Glasgow (GOS)28 en el alta hospitalaria y su versión extendida (GOS-E) a los 6 y 12 meses tras el TCE. Posteriormente, los pacientes fueron agrupados como resultado desfavorable si puntuaron con GOS o GOSE 1-3 y resultado favorable si puntuaron con GOS 4-5 o GOSE 4-8. Para el análisis ordinal se establecieron 3 grupos en función de la situación neurológica a largo plazo según la escala de GOSE: GOSE 1, GOSE 2 y 3, GOSE 4 y 5, GOSE 6-8.
Análisis estadísticoLos datos descriptivos se presentan mediante el valor medio y su desviación estándar para las variables cuantitativas, y por la frecuencia absoluta y porcentaje relativo para las variables cualitativas. Se realizaron las pruebas estadísticas de Chi cuadrado y t de Student para determinar si existen diferencias en las características basales entre el grupo de TCE moderado y el grupo de TCE grave.
Para los valores de FA de los distintos haces se realizó un análisis de su ajuste a la distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de Lilliefors. Se obtuvieron valores de p<0,005 en la gran mayoría de las medidas (26 de 28 haces de SB) por lo que se considera que los valores de FA no siguen la distribución normal y deben ser analizados mediante test no paramétricos:
- -
Para comprobar si existen cambios relevantes en los valores de los parámetros del DTI de las 3 porciones del CC en los pacientes a lo largo del primer año tras el TCE medidos en 3 periodos distintos se empleó la prueba no paramétrica pareada de Wilcoxon.
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Se exploró si los cambios longitudinales en los valores del DTI (mediana y distribución) de cada una de las porciones del CC presentaban asociación con la situación neurológica del paciente categorizada de forma ordinal (GOSE 1, GOSE 2 y 3, GOSE 4 y 5 y GOSE 6-8) a los 6 y 12 meses tras el TCE mediante la prueba de Kruskal Wallis. En el caso de encontrarse significación estadística, se determinó entre qué parejas de categorías se observaron diferencias significativas mediante la prueba U de Mann Whitney. También se empleó la misma prueba para detectar si las variaciones longitudinales del valor de FA del CC a lo largo del tiempo se asociaron con la modificación de la situación del paciente (mejoría) entre los distintos momentos de la evaluación.
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Se realizó un análisis de regresión ordinal para conocer cuáles de las variables de interés explicaban la situación neurológica del paciente a largo plazo.
El análisis estadístico fue desarrollado con el programa R que es un lenguaje y entorno computarizado para el análisis estadístico (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria; http://www.R-project.org/).
ResultadosSe seleccionaron 118 pacientes con TCE moderado o grave que además del estudio RM-DTI inicial tuvieran al menos un estudio de control a los 6 y/o 12 meses tras el TCE. De los 118 pacientes, en 76 pacientes se realizaron los 3 estudios de imagen mientras que en 24 pacientes se llevó a cabo la RM inicial y en el primer estudio de control a los 6 meses del TCE. En los restantes 18 pacientes se realizó la RM inicial y el tercer estudio de control a los 12 meses del TCE.
Características de los pacientes con estudios sucesivos DTIEl grupo de pacientes con RM-DTI sucesivas se caracteriza por tener una edad media de 38 años (rango 14-69 años) y ser hombres el 80,7%. Entre los 118 pacientes, 66 fueron TCE graves y 52 TCE moderados de acuerdo con la escala de GCS. La RM-DTI basal se obtuvo con una mediana de 21 (RIC=20) días tras el TCE (periodo 1). La primera RM-DTI de control se realizó a los 201 (RIC=36) días tras el TCE de mediana (periodo 2) y el segundo estudio a los 396 (RIC=61) días de mediana (periodo 3). El resto de las características se detallan en la tabla 1.
Característica demográficas, clínicas y de imagen de la cohorte de pacientes
| Variable | TCE con DTI sucesiva(n=118) | TCE moderado con DTI sucesiva(n=52) | TCE grave con DTI sucesiva(n=66) | |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 38 (DE 13) | 42 (DE 13) | 35 (DE 13)* | |
| Sexo | Masculino | 92 (80,7%) | 41 (83,7%) | 51 (78,5%) |
| Femenino | 22 (19,3%) | 8 (16,3%) | 14 (21,5%) | |
| Mecanismo | Tráfico | 20 (17,5%) | 8 (16,3%) | 12 (18,5%) |
| Atropello | 19 (16,7%) | 7 (14,3%) | 12 (18,5%) | |
| Bicicleta | 10 (8,8%) | 4 (8,2%) | 6 (9,2%) | |
| Motocicleta | 19 (16,7%) | 6 (12,2%) | 13 (20%) | |
| Caída de la propia altura del paciente | 15 (13,2%) | 10 (20,4%) | 5 (7,7%)* | |
| Precipitación | 22 (19,3%) | 11 (22,4%) | 11 (16,9%) | |
| Impacto directo | 9 (7,9%) | 3 (6,1%) | 6 (9,2%) | |
| Pérdida de consciencia | 76 (66,7%) | 15 (30,6%) | 61 (93,8%)* | |
| Respuesta motora inicial de la GCS | ≤4 | 63 (55,3%) | 8 (16,3%) | 55 (84,6%)* |
| >4 | 51 (44,7%) | 41 (83,7%) | 10 (15,4%) | |
| Reactividad pupilar | Ambas reactivas | 99 (86,8%) | 47 (95,9%) | 52 (80%)* |
| Arreactividad unilateral | 12 (10,5%) | 2 (4,1%) | 10 (15,4%)* | |
| Arreactividad bilateral | 3 (2,6%) | 0 | 3 (4,6%) | |
| Hipotensión | 24 (21,1%) | 7 (14,3%) | 17 (26,2%) | |
| Hipoxia | 21 (18,4%) | 8 (16,3%) | 13 (20%) | |
| PIC elevada | 19 (26,7%) | 8 (16,3%) | 11 (16,9%) | |
| TC clasificación Marshal | I | 0 | 0 | 0 |
| II | 85 (74,6%) | 36 (73,5%) | 49 (75,4%) | |
| III | 2 (1,8%) | 0 | 2 (3,1%) | |
| IV | 1 (0,9%) | 0 | 1 (1,5%) | |
| V y VI | 26 (22,8%) | 13 (26,6%) | 13 (20%) | |
| Hemorragia intraventricular | 65 (57%) | 26 (53,1%) | 39 (60%) | |
| Probabilidades obtenidas del modelo IMPACT Extended | Mortalidad | 24,7% (DE 14,6) | 22,1% (DE 9,4) | 26,7% (DE 17,4) |
| Pronóstico desfavorable | 42,6% (DE 18,7) | 39,7% (DE 16) | 44,8% (DE 20,3) | |
| Probabilidades obtenidas del modelo CRASH refitted CT | Mortalidad | 44,7% (DE 23,6) | 46,3% (DE 21,1) | 43,5% (DE 25,4) |
| Pronóstico desfavorable | 71,8% (DE 23,9) | 75,4% (DE 24,6) | 69,1% (DE 23,1) | |
| Craniectomía descompresiva | 15 (13,2) | 7 (14,3%) | 8 812,3%) | |
| RM 1 convencional | No LAT | 28 (24,6%) | 19 (38,8%) | 9 (13,8%)* |
| LAT tipo i | 34 (29,8%) | 15 (30,6%) | 19 (29,2%) | |
| LAT tipo ii | 41 (36%) | 16 (26,5%) | 28 (43,2%) | |
| LAT tipo iii | 11 (9,6%) | 2 (4,1%) | 9 (13,8%) | |
| Tiempo entre TCE y la realización de la RM-DTI (días) | RM1 | 21 (RIC=20) | 16 (RIC=18) | 25 (RIC=17)* |
| RM2 | 201 (RIC=36) | 201 (RIC=44) | 200 (RIC=28) | |
| RM3 | 396 (RIC=61) | 396 (RIC=49) | 398 (RIC=69) | |
| GOS en el momento de alta hospitalaria | Muerto (1) | 0 | 0 | 0 |
| Estado vegetativo (2) | 3 (2,6%) | 0 | 3 (4,6%) | |
| Discapacidad grave (DE) (3) | 71 (19,3%) | 23 (46,9%) | 48 (73,8%)* | |
| Discapacidad moderada (MD) (4) | 26 (22,8%) | 14 (28,5%) | 12 (18,5%) | |
| Buena recuperación (GR) (5) | 14 (12,3%) | 12 (24,5%) | 2 (3,1%)* | |
| GOSE a los 6 meses del TCE | Muerto (1) | 0 | 0 | 0 |
| Estado vegetativo (2) | 2 (1,8%) | 0 | 2 (3,1%) | |
| Discapacidad grave inferior (3) | 22 (19,3%) | 4 (8,2%) | 18 (27,7%)* | |
| Discapacidad grave superior (4) | 20 (17,5%) | 8 (16,3%) | 12 (18,5%) | |
| Discapacidad moderada inferior (5) | 23 (20,2%) | 9 (18,4%) | 14 (21,5%) | |
| Discapacidad moderada superior (6) | 26 (22,8%) | 11 (22,4%) | 15 (23,1%) | |
| Buena recuperación inferior (7) | 11 (9,6%) | 10 (20,4%) | 1 (1,5%)* | |
| Buena recuperación superior (8) | 10 (8,8%) | 7 (14,3%) | 3 (4,6%) | |
| GOSE a los 6 meses del TCE | Muerto (1) | 1 (0,9%) | 0 | 1 (1,5%) |
| Estado vegetativo (2) | 1 (0,9%) | 0 | 1 (1,5%) | |
| Discapacidad grave inferior (3) | 12 (10,5%) | 2 (4,1%) | 10 (15,4%)* | |
| Discapacidad grave superior (4) | 12 (10,5%) | 2 (4,1%) | 10 (15,4%)* | |
| Discapacidad moderada inferior (5) | 23 (20,2%) | 10 (20,4%) | 13 (20%) | |
| Discapacidad moderada superior (6) | 23 (20,2%) | 8 (16,3%) | 15 (23,1%) | |
| Buena recuperación inferior (7) | 28 (24,6%) | 17 (34,7%) | 11 (16,9%)* | |
| Buena recuperación superior (8) | 14 (12,3%) | 10 (20,4%) | 4 (6,2%)* | |
Tras comparar los 2 subgrupos de pacientes con RM-DTI sucesivas en función de la gravedad del TCE, se descubrieron diferencias significativas en la edad media, presentando el subgrupo de TCE moderado una edad media superior (42 años) que el subgrupo de TCE grave (35 años) (p=0,004). En relación con el mecanismo del TCE, solo encontramos diferencias significativas en la frecuencia de caídas desde la propia altura del paciente que fue superior en el subgrupo TCE moderado (20,4%) respecto al subgrupo de TCE grave (7,7%) (p=0,04). La arreactividad pupilar unilateral fue registrada más frecuentemente en el subgrupo de TCE grave (15,4 vs. 4,1%; p=0,047). No se detectaron diferencias significativas en el sexo, incidencia de daño secundario, HIC o hallazgos de la TC.
El primer estudio RM-DTI se realizó significativamente más tarde en el subgrupo de TCE grave (Md=25, RIC=17 días) que en el subgrupo de TCE moderado (Md=16, RIC=18 días) (p=0,02). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el tiempo trascurrido entre el TCE y las RM-DTI de control del periodo 2 y 3 entre los subgrupos de pacientes. La RM convencional demostró que el subgrupo de pacientes con TCE moderado presentó con más frecuencia ausencia de LAT (38,8%) con respecto al subgrupo grave (13,8%) (p=0,002). Aunque no se evidenciaron diferencias en las probabilidades de mortalidad y pronóstico desfavorable predichas por los modelos pronósticos de IMPACT y CRASH refitted, sí observamos diferencias en la situación de los pacientes a lo largo del seguimiento, especialmente, un mayor porcentaje de pacientes con discapacidad grave (GOS 3 y 4) en el subgrupo de pacientes con TCE grave (15,4 vs. 4,1% para ambas categorías).
Análisis cuantitativo de las características del DTI del cuerpo calloso en los distintos periodos de tiempo tras el TCEDiferencias entre controles sanos y paciente con TCEEn los pacientes se evidenciaron valores significativamente inferiores de FA y AD y superiores de RD para las 3 porciones del CC durante los 3 periodos de tiempo investigados. Estas diferencias mantuvieron la significación estadística si se comparaba el grupo control sano y el grupo TCE moderado o grave por separado.
Diferencias entre los subgrupos de pacientes con TCEÚnicamente en el segundo periodo de tiempo tras el TCE (6 meses) se detectaron diferencias entre los 2 subgrupos de gravedad. Estas diferencias consistían en valores inferiores de la FA de la RoCC (p=0,04), CuCC (p=0,006) y EsCC (p=0,04) en el subgrupo de TCE grave. Cuando se exploraron los valores de AD y RD para intentar explicar las diferencias determinadas en los valores de FA, solo se detectaron valores significativamente superiores de RD en el CuCC (p=0,004) en el subgrupo de TCE grave este periodo de tiempo. No se detectaron diferencias entre el subgrupo de TCE moderado y grave para la distribución y mediana de valores de FA en las distintas porciones del CC en el periodo 3 (12 meses).
En las tabla 2 y tabla 3 se detalla la mediana y RIC de los valores de FA (tabla 2), AD y RD (tabla 3) de las 3 porciones del CC en los distintos periodos de tiempo tras TCE estudiados. Se señala el resultado de las comparaciones entre grupos control y TCE y entre subgrupos de gravedad según el test U Mann Whitney.
Resumen de la mediana y rango intercuartílico (entre paréntesis) de los valores de FA. Comparación de los valores de FA de cada una de las 3 porciones del cuerpo calloso entre sujetos sanos y pacientes con TCE moderado y grave según el test U de Mann Whitney
| Controles (n=58) | TCE total | TCE moderado | TCE grave | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rodilla cuerpo calloso | RM1 | 0,860 (0,03) | RM1(n=217) | 0,670 (0,12)* | RM1(n=90) | 0,700 (0,11)** | RM1(n=127) | 0,665 (0,11)*** |
| RM2(n=96) | 0,700 (0,13)* | RM2(n=42) | 0,730 (0,16)** | RM2(n=54) | 0,690 (0,12)***,**** | |||
| RM3(n=93) | 0,750 (0,10)* | RM3(n=45) | 0,760 (0,20)** | RM3(n=48) | 0,750 (0,10)*** | |||
| Cuerpo cuerpo calloso | RM1 | 0,810 (0,05) | RM1(n=217) | 0,650 (0,09)* | RM1(n=90) | 0,650 (0,10)** | RM1(n=127) | 0,640 (0,08)*** |
| RM2(n=96) | 0,680 (0,10)* | RM2(n=42) | 0,690 (0,11)** | RM2(n=54) | 0,660 (0,09)***,**** | |||
| RM3(n=93) | 0,680 (0,10)* | RM3(n=45) | 0,700 (0,09)** | RM3(n=48) | 0,660 (0,11)*** | |||
| Esplenio cuerpo calloso | RM1 | 0,860 (0,04) | RM1(n=217) | 0,770 (0,08)* | RM1(n=90) | 0,790 (0,09)** | RM1(n=127) | 0,770 (0,08)*** |
| RM2(n=96) | 0,790 (0,07)* | RM2(n=42) | 0,810 (0,08)** | RM2(n=54) | 0,785 (0,07)***,**** | |||
| RM3(n=92) | 0,820 (0,10)* | RM3(n=44) | 0,820 (0,10)** | RM3(n=48) | 0,820 (0)*** | |||
Diferencia estadísticamente significativa p<0,05 entre controles sanos y pacientes con TCE (global).
Diferencia estadísticamente significativa p<0,05 entre controles sanos y pacientes con TCE moderado.
Resumen de la mediana y rango intercuartílico (entre paréntesis) de los valores de AD y RD (mm2/s). Comparación de los valores de AD y RD de cada una de las 3 porciones del cuerpo calloso entre sujetos sanos y pacientes con TCE moderado y grave según el test U de Mann Whitney
| Controles (n=58) | TCE total | TCE moderado | TCE grave | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| RoCC | RM1 | AD×10–3 | 1,94 (0,11) | RM1(n=118) | AD×10–3 | 1,61 (0,27)* | RM1 (n=52) | AD×10–3 | 1,63 (0,25)** | RM1 (n=66) | AD×10–3 | 1,58 (0,32)*** |
| RD×10–3 | 0,474 (0,015)* | RD×10–3 | 0,437 (0,016)** | RD×10–3 | 0,483 (0,015)*** | |||||||
| RM2(n=100) | AD×10–3 | 1,73 (0,26)* | RM2 (n=45) | AD×10–3 | 1,79 (0,23)** | RM2(n=55) | AD×10–3 | 1,69 (0,25)*** | ||||
| RD×10–3 | 0,262 (0,06) | RD×10–3 | 0,454 (0,015)* | RD×10–3 | 0,452 (0,017)** | RD×10–3 | 0,464 (0,014)*** | |||||
| RM3(n=94) | AD×10–3 | 1,84 (0,29)* | RM3 (n=45) | AD×10–3 | 1,85 (0,26)** | RM3(n=49) | AD×10–3 | 1,81 (0,31)*** | ||||
| RD×10–3 | 0,418 (0,014)* | RD×10–3 | 0,394 (0,014)** | RD×10–3 | 0,423 (0,016)*** | |||||||
| CuCC | RM1 | AD×10–3 | 1,9 (0,12) | RM1(n=118) | AD×10–3 | 1,63 (0,26)* | RM1 (n=52) | AD×10–3 | 1,65 (0,24)** | RM1(n=66) | AD×10–3 | 1,62 (0,28)*** |
| RD×10–3 | 0,495 (0,016)* | RD×10–3 | 0,504 (0,015)** | RD×10–3 | 0,492 (0,022)*** | |||||||
| RM2(n=100) | AD×10–3 | 1,78 (0,20)* | RM2 (n=45) | AD×10–3 | 1,78 (0,23)** | RM2 (n=55) | AD×10–3 | 1,78 (0,21)*** | ||||
| RD×10–3 | 0,317 (0,06) | RD×10–3 | 0,495 (0,016)* | RD×10–3 | 0,484 (0,017)** | RD×10–3 | 0,514 (0,018)***,**** | |||||
| RM3(n=94) | AD x10–3 | 1,83 (0,20)* | RM3 (n=45) | AD×10–3 | 1,82 (0,17)** | RM3 (n=49) | AD×10–3 | 1,85 (0,27)*** | ||||
| RD×10–3 | 0,522 (0,022)* | RD×10–3 | 0,522 (0,026)*** | RD×10–3 | 0,525 (0,019)*** | |||||||
| EsCC | RM1 | AD×10–3 | 1,86 (0,14) | RM1(n=118) | AD×10–3 | 1,61 (0,31)* | RM1 (n=52) | AD×10–3 | 1,62 (0,27)** | RM1 (n=66) | AD×10–3 | 1,59 (0,34)*** |
| RD×10–3 | 0,354 (0,015)* | RD×10–3 | 0,351 (0,013)** | RD×10–3 | 0,373 (0,016)*** | |||||||
| RM2(n=100) | AD×10–3 | 1,71 (0,20)* | RM2(n=45) | AD×10–3 | 1,73 (0,19)** | RM2 (n=55) | AD×10–3 | 1,68 (0,22)*** | ||||
| RD×10–3 | 0,240 (0,06) | RD×10–3 | 0,349 (0,010)* | RD×10–3 | 0,333 (0,010)** | RD×10–3 | 0,361 (0,010)*** | |||||
| RM3(n=94) | AD×10–3 | 1,75 (0,22)* | RM3 (n=45) | AD×10–3 | 1,75 (0,22)** | RM3 n=49) | AD×10–3 | 1,74 (0,24)*** | ||||
| RD×10–3 | 0,341 (0,012)* | RD×10–3 | 0,326 (0,011)** | RD×10–3 | 0,351 (0,015)*** | |||||||
Diferencia estadísticamente significativa p<0,05 entre controles sanos y pacientes con TCE (total).
Diferencia estadísticamente significativa p<0,05 entre controles sanos y pacientes con TCE moderado.
La figura 1 demuestra las modificaciones temporales del valor de FA de las 3 porciones del CC entre la RM-DTI inicial y los estudios DTI de control realizados a los 6 y 12 meses tras TCE en controles sanos, TCE moderado y TCE grave.
Modificaciones temporales del valor de FA de las 3 porciones del CC entre la RM-DTI inicial y los estudios DTI de control realizados a los 6 y 12 meses tras TCE en controles sanos, TCE moderado y TCE grave. Sujetos sanos (círculos), TCE moderado (triángulos) y TCE grave (cuadrados).
Se investigó si existían diferencias en los valores de FA de las 3 porciones del CC medidos en las 2 RM-DTI de control entre los pacientes categorizados según su situación neurológica en esos 2 periodos de tiempo según la escala GOSE. Nos gustaría recordar que se estableció una categorización arbitraria para el análisis ordinal posterior. Por ello, se agruparon los pacientes en las siguientes categorías: GOSE 1, GOSE 2 y 3, GOSE 4 y 5 y GOSE 6-8. Dado el escaso número de pacientes que fallecieron durante el seguimiento del grupo de TCE con RM-DTI se han eliminado estos casos de las representaciones y tablas para simplificar las mismas. El test H de Kruskal Wallis se ha empleado para determinar si existen diferencias entre las distintas categorías y, cuando resultó significativo, se ha completado el análisis por parejas de categorías mediante el test U de Mann Whitney. Estos son los resultados principales:
- A los 6 meses del TCE: Se evidenciaron diferencias significativas en los valores de FA de las 3 porciones del CC (RoCC p=0,031; CuCC p=0,008; EsCC p=0,003) medidos en la RM del periodo 2 entre las categorías de la GOSE asignado en este periodo. Del análisis por parejas, hemos obtenido que los valores de FA del CuCC (p=0,003) y EsCC (p=0,017) son significativamente mayores en los pacientes categorizados como GOSE 6-8 frente a los pacientes categorizados como GOSE 2 y 3 a los 6 meses tras el TCE. Si dirigimos la atención a los valores de AD y RD para explicar las diferencias detectadas en los valores de FA entre los pacientes con situaciones clínicas opuestas, encontramos que los valores de AD fueron significativamente inferiores en el EsCC (p=0,017) y significativamente mayores para la RD en la RoCC (p=0,024) en el caso de pacientes con peor situación (GOSE 2 y 3). En el caso de la comparación de los casos con peor situación (GOSE 2 y 3) y aquellos con situaciones intermedias (GOSE 4 y 5) solo se descubrieron diferencias significativas en la distribución, y no en la mediana, de los valores de FA del CuCC (p=0,023) y EsCC (p=0,007). Sin embargo, sí se detectaron valores (mediana y distribución) significativamente superiores de AD en el EsCC en los pacientes con mejor situación neurológica (GOSE 4 y 5).
Las medianas y RIC de los valores de FA, AD y RD de las 3 porciones del CC medidos en el periodo 2 para cada una de las categorías de la GOSE establecida a los 6 meses del TCE aparecen detalladas en la tabla 4. Se señala la significación estadística obtenida mediante el test U de Mann Whitney de la comparación por parejas de categorías.
Mediana y rango intercuartílico (entre paréntesis) de los valores de FA, AD y RD medidos en la RM-DTI realizada a los 6 meses del TCE. Comparación de las características del DTI entre parejas de categorías de pacientes según la escala GOSE asignada a los 6 meses tras TCE mediante el test U de Mann Whitney
| GOSE 2-3 | GOSE 4-5 | GOSE 6-8 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rodilla cuerpo calloso | RM2(n=19) | FA | 0,670 (0,16) | RM2(n=43) | FA | 0,710 (0,13) | RM2(n=38) | FA | 0,725 (0,13) |
| AD×10–3 | 1,68 (0,24) | AD×10–3 | 1,78 (0,27) | AD×10–3 | 1,78 (0,28) | ||||
| RD×10–3 | 0,541 (0,024) | RD×10–3 | 0,459 (0,016) | RD×10–3 | 0,399 (0,012)** | ||||
| Cuerpo cuerpo calloso | RM2(n=19) | FA | 0,610 (0,14) | RM2(n=43) | FA | 0,680 (0,10) | RM2(n=38) | FA | 0,695 (0,12)** |
| AD×10–3 | 1,71 (0,25) | AD×10–3 | 1,80 (0,27) | AD×10–3 | 1,76 (0,19) | ||||
| RD×10–3 | 0,559 (0,017) | RD×10–3 | 0,490 (0,014) | RD×10–3 | 0,476 (0,017) | ||||
| Esplenio cuerpo calloso | RM2(n=19) | FA | 0,770 (0,1) | RM2(n=43) | FA | 0,790 (0,07) | RM2(n=38) | FA | 0,800 (0,09)** |
| AD×10–3 | 1,63 (0,23) | AD×10–3 | 1,75 (0,21)* | AD×10–3 | 1,71 (0,20)** | ||||
| RD×10–3 | 0,400 (0,018) | RD×10–3 | 0,376 (0,014) | RD×10–3 | 0,333 (0,011) | ||||
- A los 12 meses del TCE: Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas en los valores (medianas) de FA de ninguna de las porciones del CC medidas en el periodo 3 entre las distintas categorías del GOSE asignado a los 12 meses. Las medianas y RIC de los valores de FA de las 3 porciones del CC medidos en el periodo 3 para cada una de las categorías del GOSE establecido a los 12 meses del TCE aparecen detallados en la tabla 5.
Mediana y rango intercuartílico (entre paréntesis) de los valores de FA, AD y RD medidos en la RM-DTI realizada a los 12 meses del TCE. Comparación de las características del DTI entre parejas de categorías de pacientes según la escala GOSE asignada a los 12 meses tras TCE mediante el test U de Mann Whitney
| GOSE 2 y 3 | GOSE 4 y 5 | GOSE 6-8 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Rodilla cuerpo calloso | RM3 (n=10) | FA | 0,745 (0,18) | RM3 (n=27) | FA | 0,700 (0,12) | RM3 (n=57) | FA | 0,750 (0,13) |
| AD×10–3 | 1,81 (0,36) | AD×10–3 | 1,80 (0,22) | AD×10–3 | 1,81 (0,31) | ||||
| RD×10–3 | 0,446 (0,023) | RD×10–3 | 0,430 (0,019) | RD×10–3 | 0,413 (0,014) | ||||
| Cuerpo cuerpo calloso | RM3 (n=10) | FA | 0,665 (0,12) | RM3 (n=27) | FA | 0,690 (0,14) | RM3 (n=57) | FA | 0,690 (0,08) |
| AD×10–3 | 1,80 (0,19) | AD×10–3 | 1,83 (0,23) | AD×10–3 | 1,82 (0,22) | ||||
| RD×10–3 | 0,566 (0,019) | RD×10–3 | 0,516 (0,024) | RD×10–3 | 0,513 (0,017) | ||||
| Esplenio cuerpo calloso | RM3 (n=10) | FA | 0,830 (0,09) | RM3 (n=27) | FA | 0,815 (0,05) | RM3 (n=57) | FA | 0,820 (0,06) |
| AD×10–3 | 1,74 (0,25) | AD×10–3 | 1,74 (0,22) | AD×10–3 | 1,75 (0,25) | ||||
| RD×10–3 | 0,380 (0,034) | RD×10–3 | 0,330 (0,014) | RD×10–3 | 0,330 (0,012) | ||||
En la figura 2 se demuestra mediante diagramas de caja de la distribución de valores de FA de las 3 porciones del CC medidas en el periodo 2 (fila superior) y 3 (fila inferior) en las distintas categorías de pacientes según el GOSE asignado a los 6 y 12 meses del TCE respectivamente.
Análisis longitudinal de las características del DTI del cuerpo calloso
Se realizó un análisis de muestras pareadas para determinar si existen modificaciones dinámicas significativas de las variables del DTI a lo largo del seguimiento de los pacientes mediante RM sucesivas. Posteriormente se compararon los hallazgos encontrados en cada subgrupo de pacientes según la gravedad del TCE. Cabe destacar que se identificó un incremento significativo del valor de FA en la RoCC y EsCC entre los periodos 1 al 2, 1 al 3 e incluso del 2 al 3. En el caso de CuCC solo se detectó incremento significativo del valor de FA entre los periodos 1 al 3. Si atendemos al cambio dinámico de los valores de AD y RD, podemos concluir que el incremento detectado de la FA entre el periodo 1 y 2 se debe principalmente a un incremento significativo del valor mediano de AD en las 3 porciones del CC estudiadas. Además de esta recuperación parcial de los valores de AD, en el periodo comprendido entre la primera y tercera RM-DTI se observó un descenso significativo del valor mediano de RD en la RoCC y EsCC. La RoCC parece ser la porción del CC que mostró una modificación mayor de sus valores a lo largo del seguimiento. En cuanto a las modificaciones detectadas entre el periodo 2 y 3 cabe señalar un incremento significativo del valor de AD en el CuCC y EsCC y un descenso significativo del valor de RD en la RoCC.
La mediana de la diferencia absoluta (RIC entre paréntesis) y porcentaje de cambio con respecto al valor de comparación de FA (tabla 6), AD y RD (tabla 7) para cada una de las porciones del CC entre los distintos periodos de tiempo se detallan en las tablas 6 y 7. Se incluye el valor p obtenido de las comparaciones longitudinales por el test T de Wilcoxon y la diferencia detectada entre los subgrupos de gravedad por el test U de Mann Whitney.
Cambio longitudinal del valor de FA en las 3 porciones del cuerpo calloso entre distintos periodos de tiempo expresado como mediana de diferencia absoluta (rango intercuartílico entre paréntesis) y porcentaje de cambio. Identificación de modificaciones longitudinales significativas mediante el test T Wilcoxon pareado y comparación de resultados entre subgrupos de pacientes según la gravedad del TCE mediante el test U de Mann Whitney
| TCE total | TCE moderado | TCE grave | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | |
| Rodilla cuerpo calloso | RM1 vs. RM2 | 0,040 (0,1)↑6,25% | <0,001 | RM1 vs. RM2 | 0,040 (0,1)↑6.38% | ,001 | RM1 vs. RM2 | 0,025 (0,1)↑3,8% | 0,021 |
| RM1 vs. RM3 | 0,060 (0,11)↑9,38% | <0,001 | RM1 vs. RM3 | 0,040 (0,12)↑6,25% | <0,001 | RM1 vs. RM3 | 0,075 (0,1)↑11,4% | <0,001 | |
| RM2 vs. RM3 | 0,020 (0,1)↑2,13% | 0,003 | RM2 vs. RM3 | 0 (0,1)0% | NS | RM2 vs. RM3 | 0,025 (0,1)↑3,6% | 0,001 | |
| Cuerpo cuerpo calloso | RM1 vs. RM2 | 0,020 (0,10)↑3,5% | NS | RM1 vs. RM2 | 0,030 (0,09)↑4,4% | 0,006 | RM1 vs. RM2 | 0,010* (0,14)↑1,4% | NS |
| RM1 vs. RM3 | 0,040 (0,12)↑6,25% | 0,005 | RM1 vs. RM3 | 0,050 (0,11)↑6,8% | 0,047 | RM1 vs. RM3 | 0,035 (0,12)↑5,1% | 0,043 | |
| RM2 vs. RM3 | 0,010 (0,11)↑1,47% | NS | RM2 vs. RM3 | 0 (0,11)0% | NS | RM2 vs. RM3 | 0,020 (0,1)↑3,1% | NS | |
| Esplenio cuerpo calloso | RM1 vs. RM2 | 0,030 (0,07)↑3,57% | <0,001 | RM1 vs. RM2 | 0,030 (0,06)↑3,8% | <0,001 | RM1 vs. RM2 | 0,020 (0,07)↑2,8% | NS |
| RM1 vs. RM3 | 0,040 (0,09)↑5% | <0,001 | RM1 vs. RM3 | 0,030 (0,09)↑3,8% | <0,001 | RM1 vs. RM3 | 0,040 (0,09)↑5,3% | <0,001 | |
| RM2 vs. RM3 | 0,020 (0,06)↑2,5% | <0,001 | RM2 vs. RM3 | −0,010 (0,05)↑1,2% | NS | RM2 vs. RM3 | 0,030* (0,06)↑3,8% | 0,002 | |
Cambio longitudinal del valor de AD y RD (mm2/s) en las 3 porciones del cuerpo calloso entre distintos periodos de tiempo expresado como mediana de diferencia absoluta (rango intercuartílico entre paréntesis) y porcentaje de cambio. Identificación de modificaciones longitudinales significativas mediante el test T Wilcoxon pareado y comparación de resultados entre subgrupos de pacientes según la gravedad del TCE mediante el test U de Mann Whitney
| TCE total | TCE moderado | TCE grave | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | ||||
| Rodilla cuerpo calloso | MR1 vs. MR2 | AD×10–3 | 0,15 (0,3)↑9,24% | <0,001 | MR1 vs. MR2 | AD×10–3 | 0,15 (0,28)↑9,15% | <0,001 | MR1 vs. MR2 | AD×10–3 | 0,15 (0,35)↑10,49% | <0,001 |
| RD×10–3 | −0,021 (0,12)↓3,8% | 0,356 | RD×10–3 | 0,018 (0,12)↑3,2% | 0,662 | RD×10–3 | −0,034 (0,12)↓6,9% | 0,424 | ||||
| MR1 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,19 (0,31)↑12,36% | <0,001 | MR1 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,18 (0,24)↑10,23% | <0,001 | MR1 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,20 (0,39)↑12,75% | <0,001 | |
| RD×10–3 | −0,038 (0,13)↓9,57% | 0,001 | RD×10–3 | −0,017 (0,14)↓4,3% | 0,529 | RD×10–3 | −0,056 (0,12)↓11,42% | <0,001 | ||||
| MR2 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,010 (0,18)↑0,5% | 0,071 | MR2 vs. MR3 | AD×10–3 | 0 (0,12) | 0,816 | MR2 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,027 (0,18)↑1,63% | 0,034 | |
| RD×10–3 | −0,032 (0,08)↓6,7% | 0,007 | RD×10–3 | −0,026 (0,11)↓5,7% | 0,294 | RD×10–3 | −0,034 (0,07)↓6,8% | 0,003 | ||||
| Cuerpo cuerpo calloso | MR1 vs. MR2 | AD×10–3 | 0,10 (0,29)↑6,25% | <0,001 | MR1 vs. MR2 | AD×10–3 | 0,06 (0,23)↑3,45% | 0,001 | MR1 vs. MR2 | AD×10–3 | 0,15 (0,33)↑9,16% | <0,001 |
| RD×10–3 | −0,016 (0,13)↓3,37% | 0,964 | RD×10–3 | −0,032 (0,11)↓6,29% | 0,119 | RD×10–3 | 0,002 (0,13)↑0,3% | 0,215 | ||||
| MR1 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,18 (0,29)↑11,84% | <0,001 | MR1 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,15 (0,28)↑8,33% | <0,001 | MR1 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,22 (0,31)↑13,4% | <0,001 | |
| RD×10–3 | −0,004 (0,17)↓0,97% | 0,864 | RD×10–3 | 0,01 (0,20)↑2,03% | 0,407 | RD×10–3 | −0,017 (0,13)↓2,3% | 0,462 | ||||
| MR2 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,06 (0,25)↑3,47% | 0,003 | MR2 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,05 (0,22)↑2,67% | 0,019 | MR2 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,08 (0,29)↑4,38% | 0,066 | |
| RD×10–3 | 0,006 (0,13)↑1,18% | 0,089 | RD×10–3 | 0,039 (0,15)↑9,4% | 0,008 | RD×10–3 | −0,014 (0,01)*↓2,6% | 0,538 | ||||
| Esplenio cuerpo calloso | MR1 vs. MR2 | AD×10–3 | 0,12 (0,2)↑7,1% | <0,001 | MR1 vs. MR2 | AD×10–3 | 0,09 (0,20)↑5,1% | <0,001 | MR1 vs. MR2 | AD×10–3 | 0,14 (0,15)↑9,36% | <0,001 |
| RD×10–3 | −0,003 (0,12)↓,15% | 0,532 | RD×10–3 | −0,02 (0,1)↓5,9% | 0,851 | RD×10–3 | 0,005 (0,12)↑1,76% | 0,280 | ||||
| MR1 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,12 (0,23)↑7,1% | <0,001 | MR1 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,09 (0,24)↑5,4% | 0,006 | MR1 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,14 (0,22)*↑9,2% | <0,001 | |
| RD×10–3 | −0,029 (0,08)↓9,03% | 0,029 | RD×10–3 | −0,029 (0,08)↓9,03% | 0,048 | RD×10–3 | −0,029 (0,1)↓8,8% | 0,238 | ||||
| MR2 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,02 (0,15)↑1,32% | 0,028 | MR2 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,03 (0,14)↑1,61% | 0,166 | MR2 vs. MR3 | AD×10–3 | 0,010 (0,20)↑0,7% | 0,077 | |
| RD×10–3 | −0,02 (0,1)↓5,51% | 0,294 | RD×10–3 | −0,012 (0,08)↓4,3% | 0,234 | RD×10–3 | −0,035 (0,14)↓9,1% | 0,925 | ||||
En negrita, p con significación estadística.
Además, hemos querido facilitar la compresión de los hallazgos detectados en el total de pacientes mediante una representación gráfica (fig. 3) en la que las modificaciones de las distintas variables del DTI se representan sobre la porción del CC correspondiente mediante un código de colores. Los colores de tonos cálidos indican los incrementos del valor y los colores fríos representan descensos del valor del parámetro del DTI.
Representación gráfica del porcentaje mediano de cambio de las características del DTI para las 3 porciones del cuerpo calloso entre distintos momentos de evaluación. El cambio longitudinal de la FA, AD y RD se muestra en la fila superior, media e inferior respectivamente. Los colores cálidos representan incrementos progresivamente mayores del valor de la variable del DTI mientras que los colores fríos indican descensos progresivos del valor. El asterisco indica si se obtuvo significación estadística mediante el test T Wilcoxon pareado para evaluar las modificaciones longitudinales. La figura se muestra a todo color en la versión online del artículo.
Inicialmente se estudió si existen diferencias en los cambios dinámicos observados en las variables del DTI de las distintas porciones del CC entre los subgrupos de pacientes según la categoría del GOSE mediante el test de Kruskal Wallis. Si las diferencias entre categorías resultaron significativas se identificó mediante el test U de Mann Whitney entre qué parejas de categorías de produjo la diferencia. Lógicamente, analizamos las diferencias evidenciadas en las características del DTI entre el periodo 1 y 2 para las categorías del GOSE a los 6 meses del TCE por un lado y las diferencias evidenciadas en las características del DTI entre el periodo 1 al 3 y 2 al 3 para las categorías de la GOSE a los 12 meses del TCE por otro lado.
Así, en el primer periodo de tiempo (entre el primer y segundo estudio DTI), se detectaron diferencias significativas en la distribución de los valores del cambio de FA entre las categorías del GOSE para el CuCC (p=0,012) y el EsCC (p=0,040). Concretamente, hemos encontrado diferencias significativas en la mediana de cambio de los valores de FA del CuCC (p=0,028) y EsCC (p=0,031) cuando comparamos los pacientes con GOSE 2 y 3 y los pacientes con GOSE 6-8 a los 6 meses del TCE. Consecuentemente, los pacientes con peor situación neurológica mostraron una reducción progresiva del valor de FA mientras que los pacientes con la situación más favorable presentaron recuperación parcial (incremento) del valor de FA. Teniendo en cuenta el comportamiento de los valores de AD y RD en este tramo de seguimiento, podemos explicar las diferencias en la evolución de FA entre las categorías extremas de pacientes. La recuperación parcial de la FA en los pacientes con evolución favorable se debe a la significativa reducción de los valores de RD detectada en las 3 porciones del CC. Al contrario, los pacientes con peor evolución presentaron incrementos progresivos del valor de RD a pesar de que también asociaron incrementos significativos de la AD.
El cambio longitudinal de las variables del DTI en las diferentes porciones del CC entre el periodo 1 y 2 para cada categoría de la GOSE a los 6 meses del TCE se expresan en la siguiente tabla 8 en forma de mediana de diferencia con su RIC entre paréntesis y el porcentaje de cambio con respecto al valor de comparación. Se incluye el valor p obtenido de las comparaciones longitudinales por el test T de Wilcoxon y la diferencia detectada entre las parejas de categorías del GOSE por el test U de Mann Whitney.
Cambio longitudinal en las características del DTI de las 3 porciones del cuerpo calloso medidas entre el DTI inicial y el realizado a los 6 meses expresado en mediana de diferencia absoluta (rango intercuartílico entre paréntesis) y porcentaje de cambio. Identificación de modificaciones longitudinales significativas mediante el test T Wilcoxon pareado y comparación de resultados entre parejas de categorías de pacientes según la escala GOSE asignada a los 6 meses tras TCE mediante el test U de Mann Whitney
| GOSE 2 y 3 | GOSE 4 y 5 | GOSE 6-8 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | ||||
| RodillaCuerpo calloso | RM1 vs. RM2 | FA | 0,020 (0,29)↑3,03% | 0,446 | RM1 vs. RM2 | FA | 0,020 (0,35)↑3,07% | 0,003 | RM1 vs. RM2 | FA | 0,035 (0,31)↑5,9% | 0,004 |
| AD×10–3 | 0,14 (0,29)↑7,6% | 0,004 | AD×10–3 | 0,14 (0,39)↑9,2% | <0,001 | AD×10–3 | 0,15 (0,21)↑8,6% | <0,001 | ||||
| RD×10–3 | 0,047 (0,13)↑8,3% | 0,191 | RD×10–3 | −0,024 (0,12)↓5% | 0,446 | RD×10–3 | −0,04 (0,12)**↓9% | 0,080 | ||||
| Cuerpo Cuerpo calloso | RM1 vs. RM2 | FA | −0,070 (0,3)↓8,97% | 0,099 | RM1 vs. RM2 | FA | 0,030 (0,29)**↑4,2% | 0,011 | RM1 vs. RM2 | FA | 0,025 (0,38)**↑3,75% | 0,011 |
| AD×10–3 | 0,20 (0,28)↑14,3% | 0,018 | AD×10–3 | 0,11 (0,34)↑6,5% | <0,001 | AD×10–3 | 0,04 (0,24)↑2,3% | 0,008 | ||||
| RD×10–3 | 0,05 (0,14)↑11,9% | 0,107 | RD×10–3 | 0,017 (0,11)↑3,8% | 0,446 | RD×10–3 | −0,018 (0,11)**↓4,9% | 0,139 | ||||
| Esplenio Cuerpo calloso | RM1 vs. RM2 | FA | −0,020 (0,21)↓2,4% | 0,527 | RM1 vs. RM2 | FA | 0,030 (0,33)↑3,7% | <0,001 | RM1 vs. RM2 | FA | 0,020 (0,19)**↑2,62% | 0,014 |
| AD×10–3 | 0,16 (0,26)↑11% | 0,008 | AD×10–3 | 0,15 (0,28)↑9,1% | <0,001 | AD×10–3 | 0,11 (0,21)↑6,8% | 0,002 | ||||
| RD×10–3 | 0,058 (0,15)↑14,3% | 0,108 | RD×10–3 | 0,009 (0,08)↑3,2% | 0,123 | RD×10–3 | −0,02 (0,12)**↓5,9% | 0,151 | ||||
En negrita, p con significación estadística.
* Diferencia estadísticamente significativa p<0,05 en los valores de la diferencia de las características del DTI entre los pacientes con GOSE 2 y 3 frente a los pacientes con GOSE 4 y 5.
Adicionalmente, hemos querido de nuevo facilitar la comprensión de los resultados mediante una representación gráfica (fig. 4) que sigue las mismas normas detalladas para la figura 3.
Representación gráfica del porcentaje mediano de cambio de las características del DTI en las 3 porciones del cuerpo calloso entre el DTI inicial y el realizado a los 6 meses del TCE para los grupos de pacientes con las categorías extremas del GOSE a los 6 meses. El cambio longitudinal de la FA, AD y RD se muestra en la fila superior, media e inferior respectivamente. Los colores cálidos representan incrementos progresivamente mayores del valor de la variable del DTI mientras que los colores fríos indican descensos progresivos del valor. El asterisco indica si se obtuvo significación estadística mediante el test T Wilcoxon pareado para evaluar las modificaciones longitudinales. La figura se muestra a todo color en la versión online del artículo.
Al respecto del periodo de seguimiento de mayor duración, entre la primera y tercera RM-DTI, también hemos detectado diferencias significativas en la distribución del cambio de FA en las mismas porciones del CC (CuCC, p=0,04 y EsCC, p=0,05) entre las 4 categorías de la GOSE asignada a los 12 meses del TCE mediante la prueba de Kruskal Wallis. Además, el comportamiento de las variables del DTI para el CuCC es superponible a lo descrito para el primer periodo de seguimiento. Así, hemos documentado que los pacientes con mejor situación neurológica (GOSE 6-8) a los 12 meses del TCE presentaron incrementos significativos de la FA del CuCC debido a una recuperación parcial del valor de AD y disminución del valor de RD. Al contrario, en los pacientes con evolución desfavorable (GOSE 2y 3), aunque también demostraron recuperación parcial del valor de AD persistió la disminución del valor de FA debido al incremento progresivo del valor de RD en este periodo de tiempo.
Sin embargo, la tendencia de las características del DTI del EsCC en este periodo de tiempo se alejó del comportamiento descrito para el periodo 1 al 2. En concreto, los pacientes con peor situación neurológica mostraron incrementos de FA y AD mayores que los pacientes con mejor situación. No obstante, el cambio de los valores de RD del EsCC en este periodo de tiempo continúa siendo un buen diferenciador de los pacientes con evoluciones opuestas puesto que los pacientes con evolución desfavorable volvieron a presentar incremento progresivo de RD mientras que los pacientes con evolución favorable demostraron descensos significativos de este parámetro.
El cambio longitudinal de las variables del DTI en las diferentes porciones del CC entre el periodo 1 y 3 y 2 y 3 para cada categoría de la GOSE a los 12 meses del TCE se expresan en la tabla 9 en forma de mediana de diferencia con su RIC entre paréntesis y el porcentaje de cambio con respecto al valor de comparación. Se incluye el valor p obtenido de las comparaciones longitudinales por la prueba T de Wilcoxon y la diferencia detectada entre las parejas según la prueba U de Mann Whitney.
Cambio longitudinal en las características del DTI de las 3 porciones del cuerpo calloso medidas entre el DTI inicial y el realizado a los 12 meses expresado en mediana de diferencia absoluta (rango intercuartílico entre paréntesis) y porcentaje de cambio. Identificación de modificaciones longitudinales significativas mediante el test T Wilcoxon pareado y comparación de resultados entre parejas de categorías de pacientes según la escala GOSE asignada a los 12 meses tras TCE mediante el test U de Mann Whitney
| GOSE 2 y 3 | GOSE 4 y 5 | GOSE 6-8 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | Comparación longitudinal | Mediana de diferencia | Valor p | ||||
| Rodilla cuerpo calloso | RM1 vs. RM3 | FA | 0,035 (0,21)↑5,4% | 0,058 | RM1 vs. RM3 | FA | 0,060 (0,3)↑9,4% | <0,001 | RM1 vs. RM3 | FA | 0,030 (0,3)↑5% | <0,001 |
| AD×10–3 | 0,09 (0,37)↑5,7% | 0,037 | AD×10–3 | 0,26 (0,43)↑17,8% | <0,001 | AD×10–3 | 0,18 (0,28)↑10,5% | <0,001 | ||||
| RD×10–3 | −0,047 (0,19)↓10,2% | 0,206 | RD×10–3 | −0,067 (0,08) ↓13,8% | 0,002 | RD×10–3 | −0.017 (0,14)↓4.3% | <0,001 | ||||
| RM2 vs. RM3 | FA | 0,010 (0,2)↑0,7% | 0,672 | RM2 vs. RM3 | FA | 0,040 (0,4)↑5,4% | 0,036 | RM2 vs. RM3 | FA | 0,010 (0,2)↑1,43% | <0,001 | |
| AD×10–3 | 00% | 0,655 | AD×10–3 | 0,06 (0,22)↑3,3% | 0,017 | AD×10–3 | 00% | <0,001 | ||||
| RD×10–3 | 0,008 (0,14)↑1,9% | 0,480 | RD×10–3 | −0,038 (0,08)↓7,3% | 0,001 | RD×10–3 | −0,026 (0,11)↓6,2% | <0,001 | ||||
| Cuerpo cuerpo calloso | RM1 vs. RM3 | FA | −0,040 (0,16)↓5,98% | 0,110 | RM1 vs. RM3 | FA | 0,040 (0,48)↑5,7% | 0,092 | RM1 vs. RM3 | FA | 0,040 (0,37)*↑6,8% | 0,002 |
| AD×10–3 | 0,26 (0,44)↑16,7% | 0,011 | AD×10–3 | 0,23 (0,26)↑14,1% | <0,001 | AD×10–3 | 0,13 (0,28)*↑7,2% | <0,001 | ||||
| RD×10–3 | 0,054 (0,31)↑10,9% | 0,206 | RD×10–3 | −0,001 (0,12)↓0,12% | 0,556 | RD×10–3 | −0,015(0,19)*↓3% | 0,145 | ||||
| RM2 vs. RM3 | FA | −0,005 (0,15)↓0,74% | 0,705 | RM2 vs. RM3 | FA | 0,025 (0,26)↑4% | 0,041 | RM2 vs. RM3 | FA | 0 (0,26)0% | 0,517 | |
| AD×10–3 | 0,135 (0,33)↑6,9% | 0,206 | AD×10–3 | 0,08 (0,14)↑4,6% | <0,001 | AD×10–3 | 0,05 (0,32)↑2,4% | 0,111 | ||||
| RD×10–3 | −0,034 (0,11)↓4,9% | 0,157 | RD×10–3 | −0,024 (0,17)↓4,03% | 0,221 | RD×10–3 | 0,028 (0,14)↑ 6,1% | 0,017 | ||||
| Esplenio cuerpo calloso | RM1 vs. RM3 | FA | 0,080 (0,39)↑10,6% | 0,058 | RM1 vs. RM3 | FA | 0,070 (0,99)↑9,65% | <0,001 | RM1 vs. RM3 | FA | 0,030 (0,22)*,**↑3,6% | <0,001 |
| AD×10–3 | 0,19 (0,18)↑13% | 0,002 | AD×10–3 | 0,17 (0,19)↑11,2% | <0,001 | AD×10–3 | 0,09 (0,22)*↑5,3% | 0,001 | ||||
| RD×10–3 | 0,006 (0,34)↑1,6% | 0,799 | RD×10–3 | −0,049 (0,15)↓12,2% | 0,052 | RD×10–3 | −0,025 (0,09)*↓7,8% | 0,024 | ||||
| RM2 vs. RM3 | FA | 0,060 (0,24)↑7,8% | 0,034 | RM2 vs. RM3 | FA | 0,035 (0,97)↑5% | <0,001 | RM2 vs. RM3 | FA | 0,005 (0,27)*,**↑0,6% | 0,345 | |
| AD×10–3 | 0,02 (0,28)↑1,4% | 0,257 | AD×10–3 | 0,09 (0,18)↑5,1% | 0,044 | AD×10–3 | (0,15)↑0,3% | 0,425 | ||||
| RD×10–3 | −0,015 (0,29)↓3,2% | 0,674 | RD×10–3 | −0,037 (0,09)↓11,8% | 0,014 | RD×10–3 | −0,007 (0,1)↓2,9% | 0,763 | ||||
En negrita, p con significación estadística.
Para concluir, hemos realizado un estudio de regresión ordinal (proportional odds) para establecer y medir el efecto del cambio longitudinal de la FA en las distintas porciones del CC en la situación neurológica evidenciada a los 12 meses tras el TCE. En el modelo se incluyeron covariables de interés como la edad, mecanismo lesional, gravedad TCE (GCS total y componente motor), reactividad pupilar, daño secundario, hallazgos de la TC y PIC elevada. El modelo de regresión ordinal demostró el efecto significativo de las siguientes variables: la edad (p=0,03), respuesta motora<3 de la GCS inicial (p=0,001), TC tipo v de Marshall (p=0,023) y la diferencia del valor de FA del EsCC entre el periodo 1 al 2 (p=0,032), 1 al 3 (p=0,026) y 2 al 3 (p=0,035). El valor de R2 de Nagelkerke del modelo fue 0,78 y el test de líneas paralelas>0,005 por lo que se puede mantener la asunción de proporcionalidad.
DiscusiónCon respecto al análisis longitudinal de los datos del DTI del CC realizados en 3 periodos distintos durante el seguimiento de los pacientes hemos comprobado que los cambios dinámicos en la integridad del CC existen. Sin embargo, al final del periodo de seguimiento, el valor de FA y AD continúan siendo significativamente menores y el valor de RD superior con respecto a los controles sanos. Concretamente, hemos detectado cambios relevantes en la FA de las 3 porciones del CC con un incremento entre la fase subaguda precoz (periodo 1) y las fases subagudas tardías (periodo 2) y crónica (periodo 3) tras el TCE, con la excepción del CuCC, donde el valor de FA aumentó significativamente entre el periodo 1 y 3 únicamente. Atendiendo al comportamiento de los valores de AD y RD podemos explicar la recuperación parcial del valor de FA a lo largo del tiempo debido al incremento de los valores de AD en las 3 porciones del CC entre el periodo 1 y 2. A este fenómeno, durante el periodo 1 y 3, se añadió, especialmente en el grupo de TCE grave, un descenso del valor de RD en la RoCC y EsCC que no se había producido significativamente durante el periodo 1 y 2. Por tanto, podemos afirmar que los estudios con DTI realizados al menos 12 meses tras el TCE ofrecen información relevante sobre la fisiopatología de la LAT.
Más relevantes son las diferencias detectadas entre los grupos de pacientes según su situación neurológica a largo plazo en las características «estáticas» y, sobre todo, en las modificaciones longitudinales del DTI de las distintas porciones del CC. Así, hemos comprobado que los pacientes que presentaron una evolución desfavorable (categorizados como GOSE 2 o 3) a los 6 meses tras el TCE asociaron cambios en las características del DTI diferentes a los que presentaron los pacientes con mejor evolución. Concretamente, los pacientes con mala evolución presentaron disminuciones adicionales de los valores basales de FA del CuCC y EsCC entre el periodo 1 y 2 mientras que los pacientes en mejor situación demostraron recuperación parcial de la FA. La disminución progresiva del valor de FA en el primer subgrupo de pacientes se explica por incrementos proporcionales del valor de RD. El mismo comportamiento se detectó en el CuCC entre los periodos 1 y 3. Además, el análisis de regresión ordinal confirmó la relevancia de las variaciones longitudinales de la FA del EsCC para explicar parcialmente la evolución de los pacientes tras el TCE. A pesar de que la RoCC fue la porción del CC con las modificaciones de las características del DTI más marcadas y que, como describimos durante la primera parte del trabajo, los valores de FA durante la fase subaguda precoz presentaron los índices de correlación y discriminación de mala evolución mejores, durante el análisis longitudinal hemos comprobado cómo la recuperación parcial del valor de RD en las porciones más posteriores del CC (CuCC y EsCC) diferencia mejor los pacientes que presentaron evoluciones desfavorables. Probablemente, los mecanismos de iniciación y progresión hacia LAT secundaria continúan siendo proporcionales a la intensidad de la lesión mecánica directa inicial debida a las fuerzas de aceleración angular aplicadas sobre el cráneo.
Tras haber revisado también la literatura existente al respecto del análisis longitudinal de las características del DTI del CC, nos centraremos en los estudios que han empleado la metodología ROI y hayan analizado la asociación entre los datos obtenidos del DTI y la evolución a través de la escala de GOSE o pruebas neuropsicológicas. A pesar de las limitaciones de estos estudios al respecto del número y selección de pacientes, tiempo transcurrido desde el TCE, características técnicas de la adquisición y manejo de los datos del DTI, casi todos los artículos publicados describen un descenso progresivo del valor de FA a lo largo del tiempo con alguna excepción como detallamos a continuación.
Greenberg et al.29 fueron unos de los primeros autores en realizar un análisis longitudinal de la FA. En este estudio se comparan las características del DTI en 6 ROI entre la RM basal (realizada a los 4,5 meses del DTI de media) y una segunda RM realizada en la fase crónica (29,3 meses de media) de 13 pacientes con TCE de los 3 tipos de gravedad. Detectaron descensos progresivos de la FA en la SB periventricular frontal y temporal pero no encontraron modificaciones significativas del valor de FA del CC. Sin embargo, no se realizó ningún análisis sobre la relación de estos hallazgos con la evolución de los pacientes.
Kumar et al.30 en otro estudio adicional al ya mencionado, evaluaron a 38 pacientes con TCE moderado mediante una RM basal (5-14 días) y otra a los 6 meses tras el TCE y atendiendo a la clasificación según los hallazgos de RM convencional (no LAT, LAT hemorrágico, LAT no hemorrágico). Se observaron en los 3 subgrupos de pacientes valores menores de FA en el BACI y BPCI con respecto a los controles sanos en la fase aguda pero no se detectaron diferencias en la MD en ninguno de los subgrupos. Solo en el subgrupo de LAT hemorrágico se encontraron valores disminuidos de FA en la RoCC. Estas alteraciones persistieron en la RM realizada a los 6 meses comparando a controles sanos y se asociaron con los resultados de los test neuropsicológicos. No obstante, el análisis de los cambios de FA producidos entre un estudio y otro fue contemplado en tan solo 16 pacientes a los que se les realizó un tercer estudio a los 24 meses del TCE. Describieron un incremento significativo (recuperación parcial del valor de FA) en el último estudio DTI solo en la RoCC mientras que en el resto de las porciones del CC descubrieron descensos progresivos del valor de FA.
Otros autores, Ljungqvist et al.31,32 prestaron también atención a la modificación temporal del valor de la FA del CC en una serie de 8 pacientes con sospecha de LAT por la gravedad de la afectación del nivel de consciencia sin lesiones con efecto masa en el TAC. Describió en un primer artículo reducción de la FA (sin cambios en el resto de las características del DTI) del CC en la RM realizada en fase aguda (11 días) en comparación con controles sanos. En la RM realizada a los 6 meses detectaron de nuevo valores inferiores de FA con respecto a los controles, pero también se encontraron incremento de la MD y RD significativos. En un segundo trabajo, se incluyeron 15 pacientes a los que se les realizó la RM a los 6 y 12 meses tras el TCE. En este caso comprobaron descenso de la FA e incremento de la MD en las 2 fases evaluadas en comparación con controles sanos. El comportamiento de la MD fue hacia un incremento progresivo entre una fase y la otra mientras que el valor de la FA no experimentó cambios significativos. Además, en este trabajo se encontró relación entre los parámetros del DTI y el pronóstico desfavorable a los 6 meses del TCE.
Edlow et al.33 estudiaron a 11 pacientes muy heterogéneos incluyendo pacientes con TCE leve «complicado» y TCE graves. Además, se emplearon protocolos distintos de DTI en cuanto al número de direcciones entre los distintos pacientes y entre los diferentes estudios de un mismo paciente. Describieron descenso del valor de la FA en la RoCC y el FLI desde la fase aguda (menos de 7 días tras el TCE) al periodo subagudo definido como el momento previo al alta del centro de rehabilitación. También encontraron asociación entre el valor de la FA del EsCC en la fase subaguda con la puntuación en la escalar DRS (Disability Rating Scale).
Aun no siguiendo la misma metodología, los estudios sobre el análisis longitudinal del DTI basados en VBA o tractografía han ofrecido resultados similares a los expuestos. La mayoría de los autores describen un descenso progresivo de la FA cuando comparan los estudios de seguimiento con el basal19–21,23,25. Esta reducción de FA se puede acompañar de incrementos de la RD o MD dependiendo de los autores. Una excepción a estos resultados son los estudios de Pal et al.34 y Sidaros et al.22. A través del análisis por tractografía Pal et al. describieron la recuperación parcial en el estudio de los 6 meses tras el TCE de algunos índices del DTI que encontraron alterados en la fase aguda (<7 días). Sidaros et al. evaluaron a 30 pacientes con TCE grave mediante 2 estudios secuenciales de DTI en la fase subaguda (8 semanas) y crónica (12 meses). Encontraron cómo en los pacientes con evolución favorable se produjo una mejoría en los valores de FA debido al incremento de la AD en la cápsula interna y centro semioval. Sin embargo, en los pacientes con evolución desfavorables, la FA permaneció disminuida en los pedúnculos cerebrales y el CC. Estos autores sin embargo no han explorado los cambios en la situación neurológica entre los distintos periodos de tiempo y su relación con el cambio de los parámetros del DTI.
Teniendo en cuenta las evidencias proporcionadas por los estudios en animales y los resultados obtenidos de nuestro análisis longitudinal de las características del DTI en nuestra amplia cohorte de pacientes podemos considerar que la recuperación de la FA es posible debido a una lesión incompleta del axón. Nosotros hemos detectado incrementos significativos del valor de FA debido a la recuperación parcial del valor de FA entre el periodo 1 y 2 sin acompañarse de cambios relevantes en el valor de RD. Más tardíamente, se evidenció una reducción del valor de RD adicional al incremento de AD entre el periodo 1 y 3. Una posible interpretación a estos datos es que, si las fuerzas de estiramiento generadas durante el traumatismo no son lo suficientemente intensas como para ocasionar la disrupción mecánica directa del axón, la cascada de procesos bioquímicos que se inicia puede evolucionar hacia la axonotomía secundaria o a la recuperación de la integridad y función del axón. Independientemente del proceso que siga, parece que todos ellos se caracterizan por el descenso de la difusión de las moléculas de agua y por tanto del valor de la FA en comparación con los sujetos sanos en todos los periodos estudiados, al menos hasta pasados 12 meses del TCE. El proceso de remielinización parece ser más tardío según nuestros hallazgos, pero la estimación de este proceso a través del comportamiento de la RD, especialmente la correspondiente al CuCC y EsCC proporcionó información muy útil para discriminar los pacientes en función de su evolución clínica. Además, en nuestra serie de pacientes el valor de FA y RD del CuCC permaneció más alterado que en las otras 2 porciones al final del seguimiento. Esta diferencia se puede explicar si consideramos que, aparte de la susceptibilidad de este haz a sufrir LAT primaria o diferida, su integridad es también una representación indirecta de la degeneración walleriana de las áreas corticales y SB hemisférica que relaciona.
Nos gustaría señalar las principales fortalezas de este trabajo en cuanto a que supone la serie más extensa de pacientes a los que se les ha evaluado mediante DTI en la fase subaguda temprana y longitudinalmente. También son remarcables el elevado número de sujetos control, la inclusión de pacientes con TCE moderado y grave no habiendo excluido los pacientes con lesiones focales, la homogeneidad del protocolo de imagen y el tiempo de adquisición, el elevado número de ROI estudiados y el estudio de 3 parámetros del DTI en el análisis longitudinal.
También debemos mencionar las limitaciones del estudio en cuanto a que se ha empleado una RM de 1,5T.
ConclusionesLas principales conclusiones de este trabajo han sido las siguientes: 1) El análisis longitudinal de los datos del DTI del CC ha demostrado que los cambios dinámicos en la integridad del CC existen; 2) El comportamiento del valor de FA a lo largo del tiempo viene determinado por modificaciones del valor de AD (lesión del axón) en una primera fase (6 primeros meses) mientras que el valor de RD (lesión mielina) sufre un proceso de cambio más diferido y 3) La recuperación parcial del valor de RD en las porciones más posteriores del CC (CuCC y EsCC) diferencia mejor los pacientes que presentaron evoluciones desfavorables.
FinanciaciónEsta investigación fue financiada conjuntamente por ISCIII y FEDER Instituciones europeas, con número de proyecto FIS PI14 / 0157. El patrocinador no tuvo ningún papel en el diseño o la realización de esta investigación.
Conflicto de interesesNingún autor declara ningún conflicto de interés.
Los autores desean expresar su profundo agradecimiento a la junta directiva de la SENEC por su entusiasta valoración de este trabajo y sus manifestaciones de apoyo a nuestra labor de investigación, ambas plasmadas en la concesión del Premio Sixto Obrador 2019, el más prestigioso galardón científico de la Sociedad Española de Neurocirugía, que hemos tenido el honor de recibir.
