Hasta un 80% de los pacientes afectos de una Artritis Reumatoide (AR) presentan evidencia radiológica de afectación de la columna cervical (luxación atloaxoidea axial 35%, luxación atloaxoidea rotacional 10%, invaginación basilar de la odontoides 4%, luxación subaxial 20%, compresión C1–C2 por pannus 15%). La gran mayoría de estos pacientes presentarán en el transcurso de su enfermedad, en mayor o menor grado, dolor cervical, signos de inestabilidad espinal y hasta un 15% de ellos desarrollarán signos neurológicos, incluso se ha descrito la existencia de muertes súbitas en relación a esta patología.

Dado que la AR es una enfermedad sistémica evolutiva las lesiones cervicales también tienen un potencial lesivo evolutivo. Establecer cuál es el momento idóneo para una indicación quirúrgica en estos pacientes sigue siendo tema controvertido.

Entre 1995 y 2000, han sido remitidos a nuestro hospital para valoración quirúrgica 23 pacientes portadores de lesiones cervicales en el transcurso de su AR. Después de su estudio clínico y radiológico 15 pacientes han sido intervenidos quirúrgicamente. De los 8 pacientes excluidos para cirugía, uno presentaba una larga y severa tetraparesia (Ranawat Ill-b) y todos los otros presentaban un Ranawat I.

CIRUGÍA: N° 15 (18 procedimientos)

Luxación atloaxoidea ........... 8 AIA+FIL

Luxación subaxial ................ 6 AOC ó FCP/AIA

Invaginación basilar odontoides ............ 2 AOC + O

Compresión C1–C2 por pannus .................. 2 AOC

AIA: artrodesis interarticular C1–C2. FIL: fijación interlaminar, C1–C2. AOC: artrodesis occipitocervical. FCP: fijación cervical facetaría. O: odontoidectomia transoral.

Nunca hemos utilizado sistemas de fijación externos tipo halo en el manejo de estos pacientes.

La estabilización espinal, mejoría del dolor y liberación neural se ha conseguido en todos los casos. La gran mayoría con afectación neurológica mejoraron en la escala de Ranawat. Un solo paciente presentó una lesión vascular vertebral por AIA sin consecuencias evolutivas.

Las indicaciones y tratamiento quirúrgico adecuado en los pacientes con lesiones inestables y no de la columna cervical en la AR es un reto para el cirujano y está rodeado de importantes controversias en su manejo. El fin de la cirugía debe dirigirse a tratar el dolor incoercible y mejorar o detener los dolores neurológicos o la inestabilidad espinal. La combinación en mayor o menor grado de estos factores deben condicionarse a los pacientes tributarios de tratamiento quirúrgico en un momento determinado de su evolución.