En la primera parte del trabajo se han descrito los detalles anatómicos relacionados con el abordaje pterional transcigomático. El objetivo de esta segunda parte es exponer los detalles quirúrgicos y resultados de este abordaje en el tratamiento de la patología neuroquirúrgica de base de cráneo localizada en la fosa media y zonas vecinas, donde la fosa media se utiliza como un corredor quirúrgico para el acceso a las mismas. Desde un punto de vista quirúrgico incluimos dentro de la patología de la fosa media a la que afecta a la misma y al ala menor del esfenoides con la apófisis clinoides anterior. En las zonas vecinas incluimos la fosa infratemporal, la cara lateral del seno cavernoso, el cavum de Meckel y el área incisural, abarcando esta última el borde tentorial, el ápex del peñasco, las cisternas crural y ambiens y todo su contenido.

Se han estudiado retrospectivamente las características demográficas y clínicas de los pacientes intervenidos en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Clínico Universitario de Valencia entre enero de 2009 y mayo de 2011 mediante un abordaje pterional transcigomático. Los datos recogidos de la historia clínica de cada paciente han sido: edad, sexo, diagnóstico topográfico y anatomopatológico de la lesión intervenida, morbilidad neurológica postoperatoria y su evolución, complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico, tipo de intervención, abordaje realizado y grado de resolución de la lesión intervenida. Finalmente, se ha contabilizado el material protésico implantado necesario para el cierre de la craneotomía.

El paciente es intervenido bajo anestesia general en decúbito supino y con la cabeza sujeta con un craneóstato tipo Mayfield. El cuerpo se eleva unos 30° y la cabeza se rota unos 45° en sentido contrario, en discreta extensión de unos 10°, y se deflexiona para colocar la zona malar en el punto más elevado.

Se planifica una incisión cutánea de tamaño variable en la zona frontal según la localización y la extensión de la patología, pero que sigue siempre un trayecto preauricular hasta el trago. Tras la incisión de la piel se coagula la galea con bipolar y se respeta e incluye en el colgajo la arteria temporal superficial. No se colocan clips hemostáticos. La piel se rebate por encima de la aponeurosis superficial del músculo temporal hasta llegar a unos 3cm por encima del arco cigomático, donde se prosigue con una disección interfascial por debajo de la capa superficial de la fascia temporal superficial, con lo que el nervio facial se rebate con el colgajo1, 2, 3, llegando así al arco cigomático, que se desperiostiza junto a la las apófisis orbitarias del malar y frontal. Se colocan ahora anzuelos para retraer el colgajo, situando gasas debajo del mismo para proteger el globo ocular de cualquier presión excesiva. Se desinsertan del arco cigomático la fascia temporal y las inserciones del masetero y se marcan las osteotomías. La posterior se hace biselada por delante de la articulación temporomandibular y la anterior habitualmente en ángulo y siempre por detrás del orificio vasculonervioso malar. Se precolocan las miniplacas, los tornillos en el lado central, se marcan los orificios de los tornillos en las porciones laterales y se hace la osteotomía (Figura 1A-B). De forma rutinaria se retira el fragmento óseo. Después se libera el músculo temporal de toda la fosa temporal y se rebate junto al colgajo aprovechando el espacio creado por la osteotomía y se mantiene en posición con los anzuelos. La movilización del músculo se hace tomando dos precauciones destinadas a minimizar la atrofia postoperatoria del mismo: dejar un reborde músculo-aponeurótico superior a nivel de la línea temporal para la reinserción y mantener lo más íntegra posible la aponeurosis temporal profunda4, 5, 6.

Figura 1. Craneotomía pterional transcigomática derecha. A) Exposición interfascial del arco cigomático desperiostizado. B) Se muestra el arco cigomático previamente a su retirada del campo, tras las osteotomías y con las miniplacas. C) Imagen de la craneotomía, que se extiende basalmente hasta el suelo de la fosa media. D) Imagen del campo tras la apertura de la duramadre, exponiendo los 3 giros temporales y con el valle silviano abierto.

Practicamos al menos 2 trépanos con fresa de motor de alta velocidad (Midas Rex, Medtronic), uno en la fosa anterior por encima del pterión y otro en la fosa media por debajo del mismo, que se unen con sierra dejando por dentro el reborde musculocutáneo de inserción del músculo temporal. Se rebaja con fresa el pterión y se separa el colgajo óseo, coagulando la arteria meníngea media (Figura 1C).

La fase extradural supone una serie de pasos sucesivos que se realizan según las necesidades impuestas por la patología a tratar:

• • Fresado del pterión, ala del esfenoides hasta la fisura orbitaria interna, rebaje de las excrecencias óseas del techo de la órbita y fresado del temporal hasta el suelo de la fosa media.

• • Coagulación y sección de la arteria meningo-orbitaria y fresado de la apófisis clinoides anterior (clinoidectomía extradural).

• • Fresado de la cada lateral de la órbita, por detrás de la apófisis orbitaria del frontal y hasta el canal óptico y fisura orbitaria inferior, manteniendo íntegra la periórbita.

• • Identificación en la fosa media de la arteria meníngea media entrando en el agujero espinoso, que se coagula y secciona, para encontrar por delante el borde posterior de la tercera rama del trigémino (V3) y por detrás y medialmente a esta el nervio petroso superficial mayor y así la carótida intrapetrosa, en el llamado triángulo posterolateral o de Glassock6, 7, 8, 9, 10, 11.

• • Peeling de la fosa media, que consiste en identificar por encima de V3 el plano entre las dos capas de la duramadre que cubre el seno cavernoso. La capa superficial es más compacta y se retrae con separadores o puntos elevando el lóbulo temporal, mientras que la profunda, más laxa, cubre el seno cavernoso y así, de forma sucesiva, a V3, triángulo anterolateral, V2, triángulo anteromedial, V1, triángulo infratroclear o de Parkinson, IV par y triángulo supratroclear, llegándose hasta el ala del esfenoides que marca la fisura orbitaria superior7, 8, 9, 10, 11, 12.

La fase intradural supone la apertura de la duramadre siguiendo el valle silviano hasta la clinoides anterior y posteriormente la apertura del valle silviano y de las cisternas basales. El abordaje pterional transcigomático permite la exposición de los giros temporal superior, medio y parte del inferior del lóbulo temporal (Figura 1D).

Completada la cirugía, se procede al cierre de la duramadre, generalmente con la ayuda de plastias heterólogas, y se repone el hueso, que habitualmente fijamos con cierres craneales de titanio (Craneofix, B.Braun; Bioplate, Johnson&Johnson). El músculo temporal se sutura al reborde musculoaponeurótico dejado previamente para este fin. Este es el momento de recolocar el arco cigomático en su lugar atornillando las miniplacas (Walter Lorenz, Biomet). Finalmente se procede al cierre por planos de las partes blandas. Nunca se colocan drenajes en la herida y se aplica un apósito no compresivo.

En el periodo estudiado se han intervenido un total de 31 pacientes, de los que 14 (45,2%) eran hombres y 17 (54,8%) mujeres. La edad media de los pacientes era de 53,6 años (rango entre 12 y 77). Todas las lesiones intervenidas fueron procesos expansivos tumorales o inflamatorios o lesiones vasculares. La distribución de las lesiones por topografía fue la siguiente: 5 (16,1%) lesiones en el lóbulo temporal; 8 (25,9%) involucrando la duramadre de la fosa media o ala del esfenoides y 1 (3,2%) el suelo de la fosa media; 2 (6,4%) creciendo en el cavum de Meckel, 4 (12,9%) en el seno cavernoso y 2 (6,4%) en la región incisural; 2 (6,4%) en cisternas; 1 (3,2%) infratemporal y, finalmente, 6 (19,5%) afectando varias regiones por su crecimiento invasivo. Un total de 5 (16,1%) pacientes habían sido intervenidos previamente y 1 (3,2%) sometido a radiocirugía previamente por la misma patología. La distribución de la naturaleza de las lesiones intervenidas fue la siguiente: tumor parenquimatoso (6 gliomas y metástasis: 19,5%), meningioma benigno (13: 42%), meningioma atípico (2: 6,4%), tumor epidermoide (2: 6,4%), neurinoma (1: 3,2%), carcinoma pobremente diferenciado infratemporal (1: 3,2%), inflamatoria (linfomatosis granulomatosa y tuberculosis: 6,4%) y patología vascular (4 casos de aneurisma cerebral, exploración ACI petrosa, malformación arteriovenosa dural y by-pass alto flujo ACI petrosa a cerebral media: 12,9%). La mayor parte de las veces el abordaje fue combinado extra-intradural (18 casos: 58,1%) y con menor frecuencia extradural (5 casos: 16,1%) o intradural (8 casos: 25,8%) puro. En un paciente se realizó una exenteración orbitaria e implante de tornillos para epítesis, y en otro, un abordaje combinado maxilofacial con osteotomía mandibular.

No hubo mortalidad postoperatoria. Las complicaciones neurológicas fueron en su mayor parte transitorias, incluyendo paresias o disfunciones de pares craneales, déficits visuales y déficits motores. También las complicaciones relacionadas con el abordaje fueron menores, especialmente hematomas no complicados que no requirieron ningún tratamiento específico (21 casos: 67,8%). Los problemas específicamente relacionados con la técnica fueron también anecdóticos, con 3 pacientes (9,7%) con paresia facial superior transitoria, 4 casos (12,9%) de disfunción transitoria de articulación temporomandibular y 5 casos (16,2%) con atrofia del músculo temporal. Además hubo un caso de fístula LCR que requirió drenaje lumbar y un caso de infección de herida que requirió revisión y retirada de plastia craneal. La única complicación severa fue un hematoma epidural agudo que tuvo que ser reintervenido en el postoperatorio inmediato. No hubo ningún caso de aflojamiento de material ni de problemas estéticos relacionados con la osteotomía y consecuente osteosíntesis del arco cigomático.

La reparación posresección y poscraneotomía precisó de forma regular del uso de material protésico. En 11 (35,5%) pacientes se precisó plastia de duramadre y en 3 (9,7%) pacientes una plastia de cráneo con malla de titanio. Los colgajos craneales se recolocaron con 3-4 fijaciones craneales, según el tamaño. Todos los arcos cigomáticos se repararon sin incidencias con miniplacas y tornillos (2 miniplacas+4-8 tornillos).

Neurinoma del trigémino (Figura 2). Paciente de 32 años de edad con neurofibromatosis tipo 2 y clínica de disestesias en hemicara derecha (V1-V2-V3), con discreta hipostesia global en al exploración clínica. Neurinoma del acústico bilateral, tratado el izquierdo con radiocirugía. En la RM se aprecia tumoración en fosa media extendida a fosa posterior (tipo MP de Yoshida10). El tumor fue extirpado completamente mediante abordaje pterional transcigomático extradural puro, sin cambio en la sintomatología clínica o exploración neurológica del paciente.

Figura 2. Caso 1. Neurinoma del trigémino. A,B) La RM axial T1 y coronal T2 muestra un neurinoma del trigémino con extensión infratentorial, asociado a sendos neurinomas de ángulo pontocerebeloso. C,D) La RM axial y coronal muestra la resección completa del neurinoma del trigémino. E) Imagen operatoria del abordaje pterional transcigomático extradural a la lesión.

Tumor infratemporal (Figura 3). Paciente de 76 años de edad con clínica de varios meses de evolución de dolor profundo facial y mandibular derecho, continuo, de intensidad creciente, que precisaba mórficos administrados por vía transcutánea. En la RM se apreciaba una masa en la fosa infratemporal, sin alteraciones en la TC ósea ni analíticas. Se realizaron 2 intentos de punción-aspiración con aguja fina sin obtener material diagnóstico. En la exploración había una hipostesia en territorio V3 y un bloqueo por dolor en la movilidad lateral de la mandíbula. La paciente fue intervenida mediante abordaje pterional transcigomático extradural puro, con fresado de la base de la fosa media hasta el agujero oval. El tronco de V3 se encontró engrosado y duro, en continuidad con una tumoración que infiltraba la musculatura pterigoidea infratemporal. Las ramas principales de V3, nervios dentario inferior y lingual, se encontraban asimismo infiltradas en parte de su trayecto. La tumoración fue extirpada, incluyendo los nervios infiltrados. El agujero oval quedó completamente expuesto y vacío. El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma pobremente diferenciado y la paciente fue sometida a tratamiento oncológico, estando libre de enfermedad 14 meses tras la cirugía.

Figura 3. Caso 2. Tumor infratemporal. A) La RM axial muestra una lesión infratemporal izquierda con captación periférica de contraste y centro necrótico. B) RM axial postoperatoria. C) Imagen operatoria del abordaje pterional transcigomático extradural a la lesión, tras el fresado de todo el suelo de la fosa media y del agujero oval para exponer la tercera rama deltrigémino (*), infiltrada por el tumor y seccionada hasta tejido sano. D) Tras la exéresis del tumor, el agujero oval queda totalmente expuesto y vacío.

Linfomatosis granulomatosa (Figura 4). Paciente de 54 años de edad con pérdida de visión en ojo izquierdo acompañada de exoftalmos, dolor retro-ocular y parestesias faciales. Los estudios de TC y RM mostraban una lesión con captación de contraste en la cara lateral del seno cavernoso y ápex orbitario. El hueso no estaba afectado y la angiografía cerebral fue normal. El paciente fue tratado empíricamente con pulsos de corticoides con mejorías transitorias de la clínica seguidas de recaídas. El paciente fue intervenido mediante craneotomía pterional transcigomática con abordaje extradural lateral al seno cavernoso. Se apreció un engrosamiento lardáceo de la duramadre propia de la cara lateral del seno cavernoso y ápex orbitario, que envolvía los elementos musculares y nerviosos de la fisura orbitaria superior, canal óptico y ápex orbitario. El diagnóstico anatomopatológico es de linfomatosis granulomatosa y el paciente se encuentra con la enfermedad controlada y en tratamiento con bajas dosis de corticoides, tras 3 años de seguimiento.

Figura 4. Caso 3. Linfomatosis granulomatosa. A) La RM axial muestra un engrosamiento de la duramadre del suelo de la fosa media y de la cara lateral del seno cavernoso. B) RM axial postoperatoria. C) Imagen operatoria del abordaje pterional transcigomático intra-extradural a la lesión, tras el peeling de la duramadre de la fosa media y del seno cavernoso, exponiendo el ganglio de Gasser (*) y la segunda (V2) y tercera (V3) ramas del trigémino. Las espátulas levantan el lóbulo temporal y frontal mostrando, de atrás adelante, el III par, la arteria carótida interna, el II par y el I par.

El abordaje pterional transcigomático debe considerarse una variante del abordaje pterional. Este abordaje fue sistematizado por Yasargil6, quién lo denominó «craneotomía pterional interfascial», para el acceso transilviano a la patología vascular de la circulación anterior y arteria basilar superior, así como para tumores orbitarios, retro-orbitarios, sellares, parasellares, quiasmáticos, subfrontales, retroclivales y prepontinos. Con el desarrollo de la cirugía de la base del cráneo se introdujeron variaciones al abordaje pterional que facilitan o permiten el acceso a determinadas zonas concretas, siendo su máxima expresión el llamado abordaje orbitocigomático12, 13. Así, Schwartz et al.13 demuestran que la asociación al abordaje pterional de una orbitotomía añade un 26% de exposición, y si se adiciona a esta una osteotomía cigomática se incrementa la exposición un 13% adicional. Sin embargo este es un abordaje innecesariamente extenso para la mayor parte de los casos y, en este sentido, el abordaje pterional transcigomático puede considerarse un acceso intermedio entre ambos, concretamente una variante del abordaje pterional interfascial.

El objetivo específico del abordaje pterional transcigomático es lograr un acceso a nivel y paralelo al suelo de la fosa media, para tratar patología de la misma o utilizarla como corredor para el acceso a zonas vecinas más profundas. La modificación del abordaje pterional es únicamente asociar una osteotomía del arco cigomático que permite rebatir el músculo temporal de toda la fosa temporal y exponer así toda su superficie para completar la craneotomía temporal hasta la base de la fosa media. Este abordaje es una variante del pterional interfascial, ya que su centro es el pterión y es necesario realizar todas las maniobras del mismo.

Un estudio radiológico muy reciente de Dayoub et al.14 ha puesto de manifiesto la gran variabilidad individual de la fosa media en relación al arco cigomático. En este estudio se demuestra que el agujero oval es constantemente el punto más bajo del suelo de la fosa media, y que tanto la raíz del arco cigomático como el punto medio del mismo están por encima de la misma. Sin embargo, existe una gran variabilidad individual, de forma que la raíz del arco puede quedar entre 17mm por encima y 5mm por debajo y el punto central del arco entre 15mm por encima y 9mm por debajo del suelo de la fosa media. La limitación al abordaje del suelo de la fosa media impuesto por el arco cigomático se incrementa por las partes blandas, concretamente por el grosor del músculo temporal, que tiene una media de 22mm, con una variación individual entre 15 y 28mm, lo que hace que la distancia entre el músculo rechazado sobre el arco cigomático y el suelo de la fosa media se incremente a una media de 24mm, con una variación entre 17 y 37mm.

Estos datos confirman que, efectivamente, la osteotomía cigomática facilita el abordaje a nivel y paralelo del suelo de la fosa media. En nuestra experiencia quirúrgica, la osteotomía cigomática y la separación del músculo permiten una exposición adicional de 1,5-2,5cm de fosa temporal. Este espacio adicional permite exponer los giros medio e inferior del lóbulo temporal que no se exponen rutinariamente con el abordaje pterional3, 5, 6, 8, 13.

Dado que el único objetivo de la osteotomía es rebatir más efectivamente el músculo temporal, otros autores realizan un rebajado del arco con el fresado de su porción central o del propio hueso zigomático4, 15, aunque esto proporciona poco espacio adicional dado el escaso grosor del arco cigomático. Por otro lado, tanto la osteotomía como la osteosíntesis son maniobras sencillas y prácticamente exentas de complicaciones. La reparación con miniplacas no fracasa, ya que no hay movilidad posible entre los puntos de anclaje. La desinserción muscular del masetero en el arco no supone problema funcional, ya que la mayor parte del mismo se ancla en el hueso cigomático. Aunque no hemos tenido problemas de desvitalización y reabsorción del hueso, algunos autores tratar de evitar esta eventualidad rebatiendo en bloque el arco con el músculo temporal tras la osteotomía. Sin embargo, se ha de ser cuidadoso en la osteotomía anterior, para hacerla por detrás del orificio neurovascular del malar, y con la osteotomía posterior, con el fin de no violar la articulación temporomandibular8, 16, 17. El resto de complicaciones encontradas en nuestra experiencia son las mismas que las del abordaje pterional clásico u otros semejantes2, 4, 5, 6, 12, 16, 18.

En la literatura se han referido a su vez pequeñas variantes del abordaje descrito. Una familia de abordajes se ha diseñado específicamente para el abordaje extradural a la fosa infratemporal10, 11, 17, 18, siendo interesante en este sentido el trabajo de Yoshida et al.10, 11, donde describen 4 abordajes de tamaño creciente según la patología a tratar: subtemporal, subtemporal cigomático, orbitocigomático y, finalmente, combinado transcraneal-transcervical con diferentes tipos de osteotomías mandibulares. Para patología neuroquirúrgica Al-Mefty y Anand16 describieron inicialmente un abordaje cigomático a las lesiones de base de cráneo que consistía básicamente en eliminar del campo el músculo temporal, con una osteotomía del arco cigomático y otra de la apófisis coronoides de la mandíbula, elevando cranealmente el músculo temporal en bloque sobre su inserción parietal. Posteriormente, Yoshida y Kawase10, 11 detallan un abordaje cigomático transpetroso para los neurinomas del cavum trigeminal con una craneotomía y osteotomía del arco cigomático similar a la descrita. Más tarde, otros autores han descrito su utilidad en diferentes patologías19, 20, 21, y también se han publicado estudios anatómicos de la zona que facilitan la comprensión de estos abordajes7, 17, 22.

El abordaje pterional transcigomático permite el abordaje extradural de la patología infratemporal, acceso a la carótida intrapetrosa, del cavum de Meckel y el abordaje lateral del seno cavernoso, facilitando el abordaje intradural a la patología de la incisura e infratentorial tras la petrosectomía anterior de Kawase o resección del pliegue petroclinoideo posterior o del tentorio7, 23. El abordaje pterional transcigomático facilita el tratamiento de los meningiomas del ala menor del esfenoides y clinoides anterior de cualquier tamaño al permitir su devascularización extradural previa al tiempo intradural de exéresis. En la patología de fosa media o de lóbulo temporal, el abordaje pterional transcigomático puede ser útil en caso de lesiones muy basales o profundas, así como en casos rutinarios en los que un abordaje pterional sería suficiente pero donde se identifique un arco cigomático excepcionalmente alto o un músculo temporal excepcionalmente grueso. El abordaje descrito es muy útil en meningiomas en placa o de crecimiento infiltrante multicompartimental, recidivas en resecciones incompletas o tras radiocirugía o radioterapia, ya que permite un acceso desde tejido sano y permite amplias resecciones de hueso, duramadre y estructuras eventualmente infiltradas en fosa infratemporal, pterigoidea, senos paranasales y órbita. En estos casos, se puede obtener espacio adicional con osteotomías mandibulares.

En conclusión, el abordaje pterional transcigomático es una extensión del abordaje pterional clásico que facilita el tratamiento de la patología de la fosa media y el acceso a la de la base del cráneo de la zona utilizando la fosa media como corredor, al ofrecer un acceso paralelo y a ras del suelo de la fosa media. Las modificaciones técnicas respecto al abordaje pterional clásico son mínimas y las complicaciones menores.

Los autores no tienen intereses ni relación comercial con ninguno de los productos utilizados en el estudio ni reseñados en el trabajo.

Los autores quieren agradecer la colaboración de todo el personal sanitario médico y no médico del Servicio de Neurocirugía y de todos los Servicios Clínicos del Hospital Clínico Universitario de Valencia involucrados en el tratamiento de los pacientes incluidos en el estudio.

Recibido 30 Julio 2011

Aceptado 25 Septiembre 2011

Autor para correspondencia. gonzalez_jos@gva.es