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El tejido cerebral da&#241;ado genera un edema que progresa y compromete el flujo sangu&#237;neo regional&#44; culminando en un infarto de gran extensi&#243;n y ejerciendo efecto masa&#46; Esto conlleva un aumento incontrolado de la presi&#243;n intracraneal que repercutir&#225; sobre el resto del par&#233;nquima y tronco encef&#225;lico conduciendo al paciente a un deterioro neurol&#243;gico grave&#44; seguido de herniaci&#243;n cerebral y &#233;xitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez iniciado este proceso sabemos que incluso con el mejor manejo m&#233;dico intensivo la mortalidad alcanza cifras cercanas al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#44; por lo que llegados a este punto se plantea un &#250;ltimo escal&#243;n terap&#233;utico quir&#250;rgico como &#250;nica opci&#243;n para salvar la vida&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta cirug&#237;a es la hemicraniectom&#237;a descompresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#44; la cual consiste en la eliminaci&#243;n de elementos &#243;seos que limitan el proceso expansivo del cerebro&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de esta sobre pacientes con un da&#241;o neurol&#243;gico grave ya establecido&#44; con altas posibilidades de secuelas severas y la falta de v&#237;as cl&#237;nicas precisas al respecto siembran el desconcierto entre los profesionales que nos enfrentamos multidisciplinarmente al infarto maligno&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos aqu&#237; una revisi&#243;n retrospectiva de las craniectom&#237;as descompresivas para tratar el infarto maligno en nuestro centro&#46; Se evalu&#243; el pron&#243;stico funcional&#44; el impacto y la utilidad de la cirug&#237;a&#46; Pretendemos tener una visi&#243;n global del proceso&#44; de forma que podamos echar mano de estos datos en casos futuros a la hora de plantear este procedimiento y as&#237; ofrecer mayor informaci&#243;n objetiva a las familias y a los profesionales que vamos a tomar una decisi&#243;n tan importante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra revisi&#243;n recoge a 21 pacientes tratados en nuestro centro en los &#250;ltimos 13 a&#241;os &#40;2004-2017&#41; mediante hemicraniectom&#237;a descompresiva de un infarto maligno&#46; Se ha seguido la v&#237;a cl&#237;nica de nuestro centro para el ictus&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se restringi&#243; la edad de los participantes a mayores de 18 a&#241;os&#44; con diagn&#243;stico de infarto maligno con origen en la arteria cerebral media e historia cl&#237;nica y pruebas de imagen disponibles v&#225;lidas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cuestionarios</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elaboraron cuestionarios espec&#237;ficos dirigidos a familiares de los pacientes y realizados v&#237;a telef&#243;nica&#44; tomando como modelo las encuestas del estudio DESTINY-S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se recopil&#243; informaci&#243;n sobre la situaci&#243;n actual&#44; autonom&#237;a domiciliaria y opini&#243;n de los familiares&#46; Se entrevist&#243; tanto a familiares de los supervivientes como a los de los fallecidos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha elegido la escala modificada de Rankin &#40;mRS&#41; por ser una escala validada y espec&#237;fica dentro del &#225;mbito de ictus&#44; adem&#225;s de ser la m&#225;s empleada por los dem&#225;s grupos de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogi&#243; el mRS en distintos momentos tras la cirug&#237;a&#58; al alta&#44; a los 3 meses&#44; 12 meses y actual&#46; En la inmensa mayor&#237;a de casos se pudo obtener el mRS al alta y 3 meses con el referido en informes de alta y revisiones en consultas externas&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Datos epidemiol&#243;gicos y t&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media en el momento de la intervenci&#243;n fue 54&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;67 a&#241;os&#44; oscilando entre los 35 y los 69 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a eran trabajadores activos fuera del domicilio &#40;68&#44;4&#37;&#41; cuyos aportes supon&#237;an el 100&#37; de ingresos del n&#250;cleo familiar &#40;26&#44;3&#37;&#41; o una parte &#40;52&#44;6&#37;&#41;&#46; Presentamos una poblaci&#243;n homog&#233;nea con buen soporte familiar en todos los operados&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas fueron hemicraniectom&#237;as fronto-temporo-parietales amplias &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud antero-posterior&#41;&#44; con los aspectos t&#233;cnicos a elecci&#243;n del cirujano&#46; Sabemos de la importancia de realizar una buena descompresi&#243;n en este tipo de cirug&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;16</span></a>&#44; por lo que en todas ellas se ha apurado la ventana &#243;sea hasta alcanzar el suelo de la fosa craneal media&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra v&#237;a cl&#237;nica contempla las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h como indicaci&#243;n id&#243;nea para la descompresi&#243;n&#44; y m&#225;s del 80&#37; se ha operado en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la instauraci&#243;n del ictus&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243; un NIHSS medio al ingreso de 17&#44;87 &#40;&#177;4&#44;27&#41;&#46; La puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow previa a la cirug&#237;a fue de 7&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;23 y la desviaci&#243;n de l&#237;nea media en el TC&#44; de 8&#44;975<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Complicaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales complicaciones se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; El 100&#37; precis&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y el 42&#44;85&#37;&#44; traqueostom&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidrocefalia sucede con cierta frecuencia tras la craniectom&#237;a descompresiva &#40;30-48&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#41;&#46; En nuestra serie se registr&#243; un 16&#44;66&#37;&#44; trat&#225;ndose mediante <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> ventr&#237;culo-peritoneal&#46; Adem&#225;s&#44; un paciente precis&#243; un drenaje ventricular externo transitoriamente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los supervivientes a los 12 meses de la intervenci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; se repuso el hueso en el 81&#44;25&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#44; no llegando a efectuarse en 2 pacientes con estado de m&#237;nima consciencia y coma vigil&#59; adem&#225;s de un tercero que declin&#243; la cirug&#237;a&#46; Hubo un caso de defecto est&#233;tico de la craneoplastia aut&#243;loga que oblig&#243; a su recambio por una sint&#233;tica&#44; y una infecci&#243;n del colgajo por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> que requiri&#243; su retirada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 28&#44;57&#37; de nuestros pacientes experimentaron una transformaci&#243;n hemorr&#225;gica del infarto y en todos ellos tuvo lugar antes de la cirug&#237;a&#44; siendo el 75&#37; de tipo intraparenquimatosa &#40;PH&#41; y el 25&#37; petequial &#40;IH&#41;&#46; Este grupo de pacientes no tuvo peores resultados funcionales respecto a los que no han desarrollado eventos hemorr&#225;gicos&#44; resultando el mRS 3 a los 12 meses &#40;en el grupo sin transformaci&#243;n el mRS fue 3&#44;5&#41;&#46; Se sugiere que la tipo II &#40;PH-2&#41; podr&#237;a acarrear peores resultados en t&#233;rminos funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Al-Jehani et al&#46; mostraron que la presencia de diferentes formas de transformaci&#243;n hemorr&#225;gica no afect&#243; al pron&#243;stico funcional si sobreviv&#237;an a la hemicraniectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En estos enfermos hubo m&#225;s trombectom&#237;as y trombectom&#237;as combinadas con fibrin&#243;lisis&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados funcionales</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de los resultados funcionales excluimos a los pacientes fallecidos &#40;mRS 6&#41; ya que no permiten valorar la recuperaci&#243;n funcional&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta el mRS medio fue 4&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;51&#59; a los 3 meses de la cirug&#237;a&#44; 4&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;02&#59; y a los 12 meses&#44; 3&#44;57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;01&#46; El momento &#171;actual&#187; recoge el mRS de la fecha de la entrevista telef&#243;nica &#40;a&#241;o 2017&#41; e incluye a pacientes con tiempos de recuperaci&#243;n desde la cirug&#237;a muy dispares &#40;desde pocos meses a 13 a&#241;os&#41;&#44; adem&#225;s de edades de presentaci&#243;n diferentes&#46; Aqu&#237; medimos un mRS medio de 3&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;06&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una clara tendencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; a peor pron&#243;stico funcional &#40;mRS m&#225;s elevado&#41; en pacientes de mayor edad &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;56&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para catalogar los resultados funcionales como buenos o malos existen una serie de consideraciones &#233;ticas&#44; individuales y socioculturales que no representan el motivo de este estudio&#46; En DESTINY-S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> s&#237; se contempl&#243; como uno de los objetivos principales de estudio y el consenso internacional establece que un resultado se puede catalogar de aceptable cuando el mRS es menor o igual a 3 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Discapacidad moderada&#58; requiere alguna ayuda pero puede caminar sin asistencia&#44; ayud&#225;ndose con un bast&#243;n&#41;</span>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 meses la mitad de nuestros pacientes obtuvieron malos resultados &#40;mRS 4 o 5&#41;&#44; el 12&#44;5&#37; hab&#237;a fallecido y en el 37&#44;5&#37; se alcanzaron buenos resultados<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Pr&#225;cticamente ning&#250;n enfermo recuper&#243; la misma autonom&#237;a funcional previa al infarto&#44; y solo un caso cuenta con un mRS de 1&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis por edades obtuvimos diferencias que&#44; debido al tama&#241;o de la muestra&#44; no alcanzaron cotas de significaci&#243;n estad&#237;stica pero que concuerdan con la literatura al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dividimos en 3 grupos a nuestros pacientes&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#44; 50-60 a&#241;os y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mejores resultados se dieron entre los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; en donde 3 de cada 4 evolucionaron favorablemente&#44; y no contabilizamos ning&#250;n caso de mortalidad postoperatoria ni en el seguimiento&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos se encontraban en un rango de edad entre 50-60 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#46; En este subgrupo los buenos resultados se dieron en uno de cada 3 y la mortalidad fue del 12&#44;5&#37; a los 12 meses&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los mayores de 60 a&#241;os fue en quienes hubo peores resultados&#59; solo el 20&#37; tuvo un mRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 al cabo de un a&#241;o y la mortalidad dobl&#243; al grupo de 50-60 a&#241;os&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al a&#241;o de la cirug&#237;a los j&#243;venes &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41; mejoraron 1&#44;85 puntos de media en la mRS respecto al alta&#44; mientras que entre los mayores de 60 esto es mucho menos notorio&#44; con solamente 0&#44;75 puntos de media de recuperaci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un descenso instant&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; en el primer tramo de la funci&#243;n de supervivencia&#44; correspondi&#233;ndose a la mortalidad postoperatoria de nuestros pacientes &#40;9&#44;53&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; y que se mantiene los primeros 12 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s del 75&#37; de nuestros pacientes vivieron m&#225;s all&#225; de 8 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Autonom&#237;a y lenguaje</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilidad es fundamental en la valoraci&#243;n de los resultados funcionales y tiene un gran peso en la mRS&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los que sobreviven m&#225;s de 12 meses&#44; el 55&#37; son capaces de caminar&#46; El 30&#44;76&#37; se desplaza habitualmente en silla de ruedas&#59; bien por s&#237; solos o asistidos&#46; Casi el 40&#37; se vale de alguna ortesis&#44; siendo lo m&#225;s frecuente el bast&#243;n y la f&#233;rula antiequino&#46; Solo el 15&#37; se desplaza sin necesidad de ayudas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro 15&#37; de nuestra serie &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; permanece en situaci&#243;n de encamamiento permanente debido a sus graves secuelas neurol&#243;gicas&#46; El 50&#37; de los pacientes fueron dados de alta a un centro de rehabilitaci&#243;n y el 36&#37; remitidos a otros hospitales u otro servicio m&#233;dico con car&#225;cter rehabilitador&#46; El 14&#37; regres&#243; a sus hogares con alg&#250;n programa de rehabilitaci&#243;n ambulatoria&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En infartos de arteria cerebral media izquierda la afasia mixta fue la m&#225;s frecuente &#40;80&#37;&#41;&#46; En el momento &#171;actual&#187; se report&#243; un 28&#44;6&#37; de afasia global&#44; un 57&#44;1&#37; de afasia motora incompleta en grado variable y el 14&#44;3&#37; motora completa pura&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi un cuarto de nuestros pacientes no consiguieron alcanzar capacidades adecuadas para la comunicaci&#243;n&#58; estado vegetativo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; estado de m&#237;nima consciencia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; afasia global &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 55&#44;5&#37; de pacientes con la capacidad para el lenguaje afectada &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; recuperaron al menos parcialmente capacidades para comunicarse &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#46; Incluimos en este grupo las afasias motoras puras completas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; e incompletas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 42&#44;85&#37; de los encuestados han sido diagnosticados en alg&#250;n momento de depresi&#243;n que precis&#243; tratamiento&#44; siendo dos tercios mujeres&#44; mientras que en los familiares de primer grado tuvo una incidencia del 27&#44;2&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestra revisi&#243;n pueden ayudar al neurocirujano a indicar una hemicraniectom&#237;a&#44; adem&#225;s de que brindan a familiares y dem&#225;s personal m&#233;dico la realidad del pron&#243;stico&#46; Lo novedoso de este trabajo es utilizar de hilo conductor a la propia familia&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad ideal establecida por la comunidad internacional en que est&#225; indicada la hemicraniectom&#237;a son 60 a&#241;os o menos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;14&#44;20&#44;22&#44;23</span></a> &#40;nivel de evidencia Ia&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#41;&#46; Para enfermos que superen los 60 a&#241;os&#44; la evidencia establecida de buenos resultados es Ib&#44; con un grado de recomendaci&#243;n A&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mRS actual en relaci&#243;n con la edad actual &#40;a&#241;o 2017&#41; guard&#243; una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41; que refleja la importancia de la edad en el pron&#243;stico de recuperaci&#243;n&#46; Fue el &#250;nico factor pron&#243;stico encontrado en esta revisi&#243;n&#44; guardando relaci&#243;n directa con los resultados funcionales &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;56&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 75&#37; de los pacientes j&#243;venes &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41; pudieron alcanzar buenos resultados&#44; mientras que solo el 20&#37; de los mayores de 60 a&#241;os lo consiguieron&#46; La mortalidad posquir&#250;rgica fue el doble entre pacientes mayores que j&#243;venes&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DESTINY II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se evalu&#243; la hemicraniectom&#237;a en mayores de 60 a&#241;os&#44; y aunque puede mejorar la supervivencia no mostr&#243; los mismos buenos resultados funcionales vistos en pacientes j&#243;venes&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; en nuestra serie una buena correlaci&#243;n entre los resultados funcionales a los 12 meses y la situaci&#243;n actual&#44; por lo que recomendamos realizar una valoraci&#243;n en consultas externas en este momento evolutivo como marcador pron&#243;stico del beneficio funcional aportado&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni el sexo masculino&#44; ni la desviaci&#243;n de l&#237;nea media&#44; ni el resultado de la escala del coma de Glasgow&#44; ni el lado afectado estuvieron en relaci&#243;n con los resultados funcionales en nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de comunicaci&#243;n de los enfermos&#44; que normalmente se ver&#225; m&#225;s da&#241;ada en el caso de afectarse el hemisferio dominante&#44; puede hacer al neurocirujano tener una consideraci&#243;n especial sobre la indicaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores como Benejam et al&#46; revisaron la situaci&#243;n ambulatoria utilizando <span class="elsevierStyleItalic">Sickness Impact Profile scores</span>&#59; y no observaron relaci&#243;n alguna entre hemisferio afectado y diversos par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; excepto en el apartado de comunicaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Para nuestro grupo de pacientes tampoco se ha mostrado decisivo el hemisferio infartado&#44; ya que el instrumento de medici&#243;n empleado &#40;mRS&#41; no contempla el aspecto del lenguaje en particular&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios hechos al respecto aseguran que la afasia no tiene por qu&#233; ser permanente en hemisferio dominante&#44; al igual que mostr&#243; nuestra revisi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; si la cirug&#237;a es precoz y el paciente es joven tendr&#225; m&#225;s posibilidades de recuperar el lenguaje&#44; aunque probablemente no de una forma completa&#59; por lo que no se debe desestimar la hemicraniectom&#237;a en pacientes con infartos de hemisferio dominante por este &#250;nico motivo&#46; Estudios al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> apoyan que 2 de cada 3 pacientes van a tener afasia 12 meses despu&#233;s de la craniectom&#237;a descompresiva en hemisferio dominante&#44; y adem&#225;s hasta el 62&#37; de pacientes af&#225;sicos cumplir&#225;n criterios DSM para depresi&#243;n &#40;11-33&#37; para no af&#225;sicos&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los que sobreviven m&#225;s de 12 meses regresan a sus domicilios el 64&#44;28&#37;&#44; mientras que el 28&#44;57&#37; se encuentra institucionalizado de forma permanente en alg&#250;n centro&#46; Este punto es de gran transcendencia&#44; ya que con nuestra indicaci&#243;n se generan potencialmente casi un tercio de pacientes que no llegar&#225;n a volver a sus hogares y cuyas familias&#44; a pesar de tener buen soporte familiar inicial&#44; no se podr&#225;n hacer cargo&#46; En la serie el 35&#44;7&#37; de supervivientes al a&#241;o afirmaron que podr&#237;an permanecer solos en el hogar sin asistencia durante un periodo de tiempo variable&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de nuestros objetivos principales fue saber si los pacientes y familiares estaban satisfechos con la cirug&#237;a&#46; Esta cuesti&#243;n puede resultar dif&#237;cil de medir&#44; ya que hay un sesgo importante debido a las individualidades &#233;ticas y socioecon&#243;micas de cada familia&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se les formul&#243; la siguiente pregunta&#58; &#191;Tomar&#237;a de nuevo la misma decisi&#243;n &#40;hemicraniectom&#237;a descompresiva&#41; con su familiar&#63; El 78&#44;94&#37; contest&#243; que s&#237; repetir&#237;an&#44; lo cual se correlaciona bastante bien con los datos arrojados por estudios previos al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;15&#44;28</span></a>&#46; El 15&#44;7&#37; no repetir&#237;a y el 5&#44;2&#37; no contesta&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los no satisfechos se observ&#243; la presencia de secuelas muy graves como son coma vigil&#44; ceguera y afasia completa&#44; adem&#225;s de tratarse de un grupo de pacientes m&#225;s envejecido que el grupo de satisfechos &#40;61 vs&#46; 52&#44;7 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resignaci&#243;n ante las secuelas propias de un infarto maligno&#44; apreciada durante las conversaciones telef&#243;nicas&#44; no impide a los familiares ensalzar el car&#225;cter salvador que supuso la hemicraniectom&#237;a&#44; con lo cual el papel del neurocirujano&#44; anteriormente inexistente&#44; se ve tremendamente reforzado y respaldado tambi&#233;n a nivel familiar&#46; A la luz de los datos&#44; las familias expresan la total aprobaci&#243;n de la hemicraniectom&#237;a&#44; lo cual nos obliga a meditar m&#225;s a la hora de decidir para los dem&#225;s&#46; No debemos caer en la llamada paradoja de la discapacidad&#44; por la que se tiende a menospreciar la capacidad de una persona a adaptarse a una nueva situaci&#243;n de invalidez&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos entrevistados parec&#237;an dubitativos antes de responder a la pregunta&#44; mientras que otros se mostraban incluso ofendidos al cuestionarles si fue correcto practicar a su familiar una cirug&#237;a que le salv&#243; la vida&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El matiz moral que impregna constantemente nuestro trabajo puede hacer que nuestros entrevistados no contesten libremente o no sean todo lo sinceros que esperamos&#44; camuflando las verdaderas opiniones&#46; Es por ello que estos porcentajes de aceptaci&#243;n deben ser contextualizados para tener una visi&#243;n hol&#237;stica de la realidad del pron&#243;stico del infarto maligno descomprimido a trav&#233;s de m&#225;s datos objetivos&#44; tal y como aportamos en esta revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la indicaci&#243;n de una cirug&#237;a descompresiva&#44; que recae en &#250;ltimo fin sobre el neurocirujano&#44; debe tomar parte activa la familia y no debemos pasar por alto las propias voluntades en vida del paciente&#46; Es deber del neurocirujano informar de forma concisa sobre cu&#225;l es el pron&#243;stico de un infarto maligno antes de practicar a un paciente una cirug&#237;a descompresiva&#44; y en el presente trabajo arrojamos datos sobre una poblaci&#243;n est&#225;ndar espa&#241;ola&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los par&#225;metros analizados para valorar nuestros resultados solo parece que sea la edad la que empobrece el pron&#243;stico&#46; La desviaci&#243;n de l&#237;nea media&#44; el nivel de consciencia medido con la escala del coma de Glasgow y el infarto en hemisferio izquierdo &#40;dominante&#41; no tuvieron significaci&#243;n pron&#243;stica negativa con nuestras herramientas de medici&#243;n&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado funcional al alta de los pacientes m&#225;s mayores &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os&#41; va a ser m&#225;s similar a su resultado final transcurridos 12 meses&#44; mientras que en los pacientes m&#225;s j&#243;venes &#40;especialmente &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41; de nuestra serie el margen de mejora es muy superior&#46; Consideramos este &#40;un a&#241;o&#41; como un buen momento para valorar en la consulta del neurocirujano los resultados funcionales tras la craniectom&#237;a descompresiva&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo utiliz&#243; como hilo conductor a la familia&#44; y queremos resaltar su papel como parte activa en la toma de decisiones&#44; ya que ser&#225; el pilar angular del futuro de estos enfermos&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta tasa de satisfacci&#243;n con la cirug&#237;a es un fiel reflejo de que pese a la grave lesi&#243;n neurol&#243;gica sufrida&#44; esta supondr&#225; una discapacidad que las familias est&#225;n dispuestas a tolerar&#46; Esta satisfacci&#243;n familiar no debe camuflar el pron&#243;stico&#44; por lo que debemos contextualizar los resultados con la situaci&#243;n real ambulatoria de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&#44;85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones del tracto urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&#44;85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#218;lceras de dec&#250;bito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidrocefalia <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span>-dependiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n quir&#250;rgica poscraneoplastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Vol. 31. Núm. 1.
Páginas 7-13 (enero - febrero 2020)
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Investigación clínica
Craniectomía descompresiva en el infarto maligno de arteria cerebral media: percepción familiar, resultados y factores pronósticos
Decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction: family perception, outcome and prognostic factors
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Pablo García-Feijooa,
Autor para correspondencia
g.feijoo.neurosurgery@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Alberto Islaa, Exuperio Díez-Tejedorb, Beatriz Mansillaa, Alexis Palpan Floresa, Miguel Sáez-Alegrea, Catalina Vivancosa
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Tabla 2. Principales complicaciones registradas tras la hemicraniectomía descompresiva
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Resumen
Objetivo

El pronóstico en los infartos malignos de un hemisferio siembra dudas entre los neurocirujanos a la hora de indicar una hemicraniectomía descompresiva. ¿Qué resultados a corto y medio plazo se obtienen? ¿Están las familias satisfechas con la cirugía una vez el enfermo se encuentra en su domicilio? En el presente trabajo analizamos nuestra experiencia en esta materia en los últimos 13 años.

Material y métodos

Incluimos en nuestra revisión a 21 pacientes intervenidos entre 2004 y 2017 siguiendo la vía clínica de nuestro centro para el ictus. Se entrevistó a los familiares vía telefónica. Se midió el resultado funcional al alta, 3 meses, un año y actual con la escala modificada de Rankin (mRS).

Resultados

La edad demostró estar directamente relacionada con la mRS (r=0,56; p=0,035) y en el 37,5% se obtuvo un buen resultado (mRS3). El 78,9% de los familiares entrevistados repetirían la decisión quirúrgica tomada.

Conclusiones

Aportamos un grupo de 21 pacientes intervenidos mediante craniectomía descompresiva por infarto maligno donde los mejores resultados funcionales se han dado entre los <60 años. Las graves secuelas neurológicas en pacientes con infarto maligno intervenidos mediante hemicraniectomía descompresiva fueron toleradas y aceptadas por la mayoría de familias a favor de su supervivencia. No debemos dejar que esta satisfacción familiar camufle el pronóstico, teniendo que contextualizarla dentro de la situación real ambulatoria de los pacientes.

Palabras clave:
Infarto maligno de arteria cerebral media
Craniectomía descompresiva
Resultados
Escala de Rankin modificada
Familia
Abstract
Objective

The prognosis of one hemisphere malignant infarction creates doubt among neurosurgeons about decompressive hemicraniectomy indication. What results are achieved in the short to medium term? Are families satisfied with the surgery once the patient is at home? In the present study, we analyze our experience in this matter during the last thirteen years.

Material and methods

In our review, twenty-one patients were included from 2004 to 2017, according to the protocol for the management of ischaemic stroke that is implemented in our institution. The relatives were interviewed by telephone. The functional outcome at discharge, 3 months, 1 year, and at present was measured using the modified Rankin scale (mRS).

Results

Patient age was shown to be directly related to the mRS (r=0.56; p=0.035) and 37.5% achieved a good outcome (mRS3); 78.9% of the interviewed relatives would repeat the surgical decision.

Conclusions

We present a 21 patients group where the best outcome was achieved in patients ≤60 years old. The severe neurological sequelae in patients with malignant infarction subjected to decompressive hemicraniectomy are tolerated and accepted by most families to the benefit of survival. We must not let this family satisfaction hide the prognosis, having to contextualize it within the real ambulatory situation of the patients.

Keywords:
Malignant middle cerebral artery infarction
Decompressive craniectomy
Outcome
Modified Ranking scale
Family

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