Caso clínico
Estimulación cerebral profunda en pacientes parkinsonianos con intolerancia a levodopa
Deep brain stimulation in parkinsonian patients with dopa intolerance
Pedro J. García-Ruiza, Cici Feliz-Feliza,
, Joaquín Ayerbe Graciab, José Matías Arbeloc, Carlos Salvadord, Javier Del Val Fernándeza, Juan García-Caldenteya
Autor para correspondencia
a Servicio de Neurología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
b Servicio de Neurocirugía, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
c Servicio de Neurología, Hospital Universitario Insular, Las Palmas de Gran Canaria, España
d Servicio de Neurología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
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La norma es que estos pacientes hayan sido tratados con múltiples fármacos previamente incluyendo levodopa (LD). El elemento básico que predice la respuesta de la ECP es la respuesta a la LD (además de la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad), por regla general aquellos pacientes con una respuesta contundente a la LD pueden esperar una buena respuesta a la cirugía funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intolerancia a la LD es habitual en pacientes de novo, pero no es frecuente pasado algún tiempo de tratamiento. Las razones de la intolerancia son diversas, incluyendo molestias gástricas, disautonomía y en raros casos discinesias severas ya desde el inicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Habitualmente, la intolerancia a la LD puede ser fácilmente controlada con domperidona pero ocasionalmente, la intolerancia supone un reto terapéutico que limita extraordinariamente el tratamiento médico de la EP, de hecho, la presencia de una intolerancia manifiesta y crónica a la LD es un toque de alarma y sugiere la presencia de parkinsonismo atípico y en principio no anima a la cirugía funcional.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mostramos dos pacientes con EP de comienzo precoz, severa intolerancia a LD y excelente respuesta a ECP.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente, diagnosticada a la edad de 40 años, actualmente de 58 años, presenta un síndrome parkinsoniano clásico, caracterizado por temblor de reposo, rigidez y bradicinesia bilateral pero asimétrica. La paciente fue tratada con múltiples fármacos incluyendo agonistas dopaminérgicos (pergolide, ropinirol, pramipexol), inhibidores de la MAO (IMAO) y LD (con carbidopa y benserazida). A pesar de muy lenta titulación de dosis y del empleo sistemático de domperidona, la paciente presentaba una intolerancia severa a cualquier fármaco antiparkinsoniano ensayado. La intolerancia incluía intensa somnolencia, náusea, vómitos e hipotensión sintomática.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue posible realizar un test de apomorfina, que aunque muy mal tolerado, objetivó una respuesta motora muy significativa (mejoría<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>50% UPDRS <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>). Dada la buena respuesta aguda a la apomorfina y ante la intolerancia a fármacos se decidió proponer ECP (datos prequirúrgicos: UPDRS <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>: 64; Hoehn Yahr Stage: 3).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía (estimulación subtalámica bilateral) se realizó sin incidencias con mejoría precoz y sostenida. A los 12 meses la paciente se encontraba oligosintomática (UPDRS poscirugía; on estimulación off medicación: UPDRS <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>: 11) y esta respuesta se ha mantenido estable hasta la fecha. Es muy destacable que la paciente no ha desarrollado hasta el momento bloqueos de la marcha.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente, de 64 años, fue diagnosticada de EP familiar a los 40 años. Inicialmente presentaba un parkinsonismo caracterizado por bradicinesia y rigidez en ausencia de temblor de reposo. Fue tratada con bromocriptina e IMAO con excelente efecto durante varios años. Con el paso del tiempo empeoró su situación funcional por lo que se añadió LD en 1998. Nunca toleró bien la LD por diversas molestias gástricas que solo parcialmente mejoraron con domperidona. Un prueba aguda de LD confirmó el efecto muy positivo (UPDRS <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> off LD: 26; UPDRS <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> on LD: 4). Pocos meses después de comenzar con la LD desarrolló diversas fluctuaciones motoras y diversas discinesias incluyendo corea pico de dosis y distonía muy dolorosa matutina que no mejoró con distintas medidas terapéuticas (LD a primera hora de la mañana, toxina botulínica, etc.). La paciente decidió personalmente retirar la LD con mejoría llamativa de las discinesias on y off pero empeoramiento esperable de su bradicinesia. La paciente desde entonces (1998) fue tratada con distintos agonistas dopaminérgicos (fundamentalmente pergolide), IMAO y amantadine con respuesta solo parcial de su bradicinesia pero sin discinesias.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la excelente respuesta aguda a la LD, y la negativa de la paciente a tomar LD se sugirió ECP. El procedimiento (estimulación subtalámica bilateral) se llevó a cabo en 2004 con mejoría muy notable de su sintomatología. Tras 12 meses de ECP, la paciente puntuaba 17 puntos en UPDRS <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> (on estimulación, off medicación) y su capacidad funcional era prácticamente plena. Hasta la fecha la paciente se ha mantenido independiente funcionalmente; aunque en los últimos años se queja de ligera pérdida de reflejos posturales pero no ha presentado bloqueos de la marcha.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera paciente es excepcional porque nunca toleró LD ni ningún otro fármaco antiparkinsoniano ensayado, sin embargo, una prueba aguda de apomorfina, aunque mal tolerada, confirmó la buena respuesta a la estimulación dopaminérgica. La segunda paciente sí toleró parcialmente la LD, pero la presencia de complicaciones precoces y discinesia muy dolorosa limitó el uso de este fármaco. La paciente prefirió mantenerse sin LD aun a costa de empeoramiento motor esperable. En cualquier caso, la prueba aguda con LD también confirmó la respuesta muy positiva a la estimulación dopaminérgica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a la LD es el elemento básico que predice el grado de mejoría con ECP. Sin embargo, algunos pacientes muestran intolerancia parcial o total a la LD por diversos motivos (molestias gástricas, disautonomía o discinesias severas y precoces). En estos casos, es difícil valorar la oportunidad de la ECP; una prueba aguda con LD o apomorfina, puede ser decisiva (a pesar de los efectos secundarios ya comentados). En realidad, la prueba aguda preoperatoria con LD (o apomorfina) debe ser realizada en todo paciente posible candidato quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es curioso que estos pacientes no desarrollaran bloqueos de la marcha tras largos años de evolución, esto es muy inusual en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Sospechamos que la ausencia de exposición a la LD (o de forma muy transitoria en paciente 2) podría explicar la no presencia de bloqueos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, es importante recordar que los autores clásicos no describieron el bloqueo de la marcha, este solo se conoció tras el uso masivo de la LD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la ECP puede ser eficaz en casos excepcionales de pacientes parkinsonianos con intolerancia severa a la LD, siempre y cuando se obtenga una clara respuesta a estimulación dopaminérgica con LD y/o apomorfina</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1769475" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1554885" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1769476" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1554884" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-08-08" "fechaAceptado" => "2017-09-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1554885" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad de Parkinson" 1 => "Intolerancia a levodopa" 2 => "Estimulación cerebral profunda" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1554884" "palabras" => array:3 [ 0 => "Parkinson's disease" 1 => "Levodopa intolerance" 2 => "Deep brain stimulat" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La estimulacion cerebral profunda (ECP) es un tratamiento eficaz para pacientes con enfermedad de Parkinson con complicaciones motoras. El elemento más importante que predice la respuesta a la ECP es la respuesta a la levodopa. Mostramos dos casos de pacientes con enfermedad de Parkinson de comienzo precoz con intolerancia severa a la levodopa y excelente respuesta a ECP. La ECP puede ser una alternativa en pacientes parkinsonianos con intolerancia a la levodopa siempre que la respuesta a apomorfina sea positiva.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Deep brain stimulation (DBS) is at present, a useful treatment for patients with advanced Parkinson's disease and motor complications. The crucial step toward consistent DBS outcomes remains careful patient selection; several conditions must be fulfilled including excellent levo dopa response. We report two cases of early onset Parkinson's disease with severe intolerance to levo dopa but excellent and sustained response to DBS. DBS can be a useful alternative for parkinsonian patients with severe intolerance to levo dopa, provided a positive acute response to levo dopa or apomorphine is obtained.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:1 [ 0 => "P. Krack" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa035275" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
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| 2019 Enero | 2 | 4 | 6 |
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