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una necesidad b&#225;sica que se enmarca en la cultura de seguridad y calidad del desempe&#241;o cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protecci&#243;n radiol&#243;gica en este contexto depende fundamentalmente de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores&#58; el uso de medidas de protecci&#243;n radiol&#243;gica individuales y el dise&#241;o de la instalaci&#243;n&#46; Este &#250;ltimo es muy importante&#44; dado que afectar&#225; a toda la vida &#250;til del quir&#243;fano y permitir&#225; reducir o evitar el uso de otras medidas de radioprotecci&#243;n que pueden ser molestas e incluso limitantes&#46; Por ello&#44; las dimensiones del quir&#243;fano&#44; el espesor de los blindajes o la ubicaci&#243;n de las fuentes de radiaci&#243;n son algunos de los factores que influyen en la cantidad de radiaci&#243;n absorbida por el paciente y por el personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los quir&#243;fanos precisan ser cada d&#237;a m&#225;s polivalentes y pr&#225;cticamente todas las especialidades quir&#250;rgicas emplean las radiaciones ionizantes de manera intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; el dise&#241;o estructural del quir&#243;fano es un elemento clave y una oportunidad ideal para proporcionar medidas pasivas de protecci&#243;n radiol&#243;gica integradas en la propia arquitectura de la sala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La configuraci&#243;n de los elementos de protecci&#243;n radiol&#243;gica del quir&#243;fano es un tema poco estudiado en la literatura&#44; aunque de gran importancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12-14</span></a>&#46; En el quir&#243;fano asignado a nuestro departamento se dispone de un O-arm &#40;Medtronic&#44; Fridley&#44; Minnesota&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#44; sistema que genera im&#225;genes en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dimensiones y permite que la definici&#243;n de la tomograf&#237;a se una con la precisi&#243;n del navegador&#46; Con motivo de una reforma estructural&#44; se modificaron el dise&#241;o&#44; la configuraci&#243;n espacial y los blindajes del quir&#243;fano&#44; con incorporaciones &#250;tiles y novedosas desde el punto de vista de la protecci&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo describimos las diversas medidas de protecci&#243;n radiol&#243;gica disponibles en nuestro quir&#243;fano&#44; con una mampara abatible y blindada como elemento clave&#46; Proporcionamos comprobaci&#243;n dosim&#233;trica de dichas medidas&#44; discutimos las ventajas e inconvenientes de la configuraci&#243;n espacial del quir&#243;fano en cuanto a versatilidad y protecci&#243;n frente a la radiaci&#243;n y proponemos una serie de soluciones con implicaciones en el dise&#241;o de quir&#243;fanos polivalentes de neurocirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisici&#243;n y utilizaci&#243;n de un equipo de im&#225;genes 3D navegadas de tipo O-arm motiv&#243; la reforma estructural del quir&#243;fano de neurocirug&#237;a&#44; en la que se incluyeron una serie de medidas de radioprotecci&#243;n&#46; Los detalles de la reforma se muestran en los croquis de las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a>&#44; que incluyen informaci&#243;n espec&#237;fica sobre la arquitectura&#44; dimensiones y blindajes del quir&#243;fano remodelado&#46; La colocaci&#243;n de una mampara blindada y abatible en uno de los extremos del quir&#243;fano supuso una novedad estructural con importantes implicaciones en la pr&#225;ctica diaria&#46; Su localizaci&#243;n y medidas se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; en la que adem&#225;s se muestra la disposici&#243;n de elementos&#44; aparataje y personal del quir&#243;fano en condiciones normales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Unidades f&#237;sicas de medida empleadas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Medicina&#44; el da&#241;o producido al cuerpo humano por cualquier tipo de radiaci&#243;n recibida se cuantifica con una magnitud llamada <span class="elsevierStyleItalic">dosis de radiaci</span>&#243;<span class="elsevierStyleItalic">n</span>&#46; La dosis de radiaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">absorbida</span> por el cuerpo humano se mide en una unidad del Sistema Internacional denominada <span class="elsevierStyleItalic">gray</span> &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#160;&#61;&#160;1&#160;J&#47;kg y equivale a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rad del sistema anglosaj&#243;n&#41;&#46; Sin embargo&#44; el efecto biol&#243;gico real de las radiaciones depende en parte del tipo de radiaci&#243;n recibida&#44; de su energ&#237;a y de la sensibilidad espec&#237;fica de los distintos &#243;rganos y tejidos del cuerpo&#46; Este efecto biol&#243;gico de la radiaci&#243;n se cuantifica a trav&#233;s de una magnitud que se denomina radiaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">equivalente o efectiva</span> y se mide en <span class="elsevierStyleItalic">sievert</span> &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sv equivale a 100 rem del sistema anglosaj&#243;n&#41;&#46; Para rayos X&#44; rayos gamma y electrones&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy equivale a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sv&#46; Sin embargo&#44; para part&#237;culas alfa o neutrones libres &#40;mucho m&#225;s lesivos&#41; es preciso aplicar un coeficiente corrector que puede llegar hasta 20&#46; La dosis equivalente puede considerarse una medida de la dosis promedio que reciben todos los tejidos del cuerpo modulada por el riesgo a que se expone cada tejido&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de <span class="elsevierStyleItalic">radiaci&#243;n de fondo</span> que recibe una persona var&#237;a seg&#250;n la localizaci&#243;n geogr&#225;fica donde vive&#46; La radiaci&#243;n de fondo natural &#40;alrededor de 1-3&#160;mSv por a&#241;o&#41; proviene fundamentalmente de los materiales radiactivos naturales del suelo y de los rayos c&#243;smicos procedentes del espacio exterior&#46; Tambi&#233;n influyen la altitud&#44; la exposici&#243;n al gas rad&#243;n &#40;producto de la desintegraci&#243;n natural del uranio presente en el terreno&#41;&#44; la alimentaci&#243;n&#44; etc&#46; Como ejemplo&#44; una radiograf&#237;a de t&#243;rax equivale a la exposici&#243;n natural de unos 10 d&#237;as&#44; aproximadamente&#46; Por sus efectos biol&#243;gicos&#44; la radiaci&#243;n ionizante no produce s&#237;ntomas detectables por debajo de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sv aunque provoca la muerte a partir de 4-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sv en una sola exposici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Aparatos de medida empleados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron medidas de exposici&#243;n a radiaci&#243;n durante la utilizaci&#243;n del arco de radioscopia y del O-arm a diferentes distancias de la fuente de radiaci&#243;n y detr&#225;s de la mampara&#46; Para realizar las comprobaciones se utiliz&#243; un detector de radiaci&#243;n ambiental de c&#225;mara de ionizaci&#243;n modelo Ludlum 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP &#40;Sweetwater&#44; Texas&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; suministrado por la casa RTI Electronics con N&#47;S&#58; 25013445 y calibraci&#243;n con 2 meses de antig&#252;edad previa a la medici&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos&#237;metros personales y de ambiente utilizados fueron dos&#237;metros de termoluminiscencia de LiF&#58;Mg&#58;Ti&#44; marca ThermoSicientific&#44; modelo Harshaw&#44; con medida de dosis de radiaci&#243;n profunda &#40;a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad equivalente en agua&#41; y superficial &#40;0&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad&#41;&#44; le&#237;dos por el Centro Nacional de Dosimetr&#237;a con compensaci&#243;n de radiaci&#243;n de fondo local&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Descripci&#243;n de la configuraci&#243;n del quir&#243;fano</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la reforma&#44; el quir&#243;fano de neurocirug&#237;a era de forma cuadrangular con una planta de 8&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;31 m &#40;52&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y plomado de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor en todos los paramentos del quir&#243;fano&#44; salvo en la fachada exterior y en los cristales de las puertas&#46; La estructura del forjado de suelo y techo fue ejecutada con losa maciza de hormig&#243;n de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm espesor&#46; La movilizaci&#243;n normal del O-arm &#40;medidas&#58; 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>265<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>192-222<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; supon&#237;a un ejercicio de cierta precisi&#243;n no exento de riesgo de colisi&#243;n con otros aparatos y de contaminaci&#243;n del &#225;rea est&#233;ril&#44; debido a las limitadas dimensiones del quir&#243;fano&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reforma supuso incluir una sala anexa&#44; que previamente era un almac&#233;n&#44; a la superficie del propio quir&#243;fano y un refuerzo del plomado de las paredes&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor en paredes exteriores y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en paredes interiores&#46; De esta manera&#44; la forma y superficie de la sala variaron sustancialmente al pasar a ser casi rectangular de unos 12&#44;00 m de longitud y 4&#44;10 m y 6&#44;31 m de anchura en la zona m&#225;s estrecha y m&#225;s ancha&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; La superficie total es ahora de 70&#44;17&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La mesa operatoria &#40;Maquet&#174; con tablero radiotransparente&#44; de dimensiones 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; se encuentra en un extremo de la sala&#44; m&#225;s cercana a las puertas de entrada y junto al respirador&#44; mientras que la mampara y los aparatos de radiodiagn&#243;stico se localizan en el otro extremo&#44; donde adem&#225;s se almacenan cuando no se usan &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; El espacio extra ganado&#44; unos 15-16&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sirve como <span class="elsevierStyleItalic">parking</span> para el O-arm&#44; como almac&#233;n de fungibles &#40;suturas&#44; hemost&#225;ticos&#44; guantes&#44; implantes&#44; etc&#46;&#41;&#44; como espacio de trabajo con ordenador conectado a la intranet y tel&#233;fono&#44; y como &#225;rea de radioprotecci&#243;n para el personal cuando se despliega la mampara&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La novedad estructural m&#225;s importante relativa a la radioprotecci&#243;n fue la instalaci&#243;n de una mampara plomada abatible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; unida con bisagras a una de las paredes y capaz de rotar 90&#176; sobre una rueda&#44; de forma que&#44; cuando no se usa&#44; se puede plegar completamente contra la pared&#46; Las medidas de la mampara &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>205<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de grosor y plomado de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; permiten albergar y proteger a todo el personal de quir&#243;fano &#40;al menos 6-8 personas&#41; durante el empleo de radiaciones&#46; A trav&#233;s de la ventana plomada de la mampara &#40;de 148<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; separada 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de los laterales y 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del borde superior&#41; se puede controlar al paciente&#44; el respirador y el funcionamiento de los aparatos radiol&#243;gicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instal&#243;&#44; as&#237; mismo&#44; un piloto luminoso con luz roja en el exterior del quir&#243;fano&#44; justo encima de la puerta de acceso de personal&#46; Esta luz avisa de la utilizaci&#243;n de radiaciones y puede ser activada y desactivada desde el interior&#46; As&#237; mismo&#44; existe la posibilidad de bloquear la puerta de acceso para camillas desde el interior para evitar una intrusi&#243;n inadvertida al interior del quir&#243;fano mientras se est&#225; utilizando cualquier aparato emisor de radiaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas que manejan el arco de radioscopia o el O-arm &#40;solo facultativos y enfermeras&#41; previamente obtuvieron el t&#237;tulo de Acreditaci&#243;n para Operar Instalaciones de Rayos X para Diagn&#243;stico General&#44; certificado por el Consejo de Seguridad Nuclear&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Datos de exposici&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la adquisici&#243;n de datos intraoperatoria con el O-arm&#44; para un paciente adulto de h&#225;bito corporal est&#225;ndar &#40;O-arm en modalidad <span class="elsevierStyleItalic">large</span>&#41;&#44; en modo de <span class="elsevierStyleItalic">alta resoluci&#243;n</span> y para una intervenci&#243;n centrada en la uni&#243;n lumbosacra&#44; se obtuvieron medidas de radiaci&#243;n mediante detector de radiaci&#243;n ambiental&#46; A modo de ejemplo&#44; a una distancia de 2&#44;5 m del centro del <span class="elsevierStyleItalic">gantry</span> del O-arm y a una altura de 1&#44;20 m se obtuvo una tasa de dosis pico de unos 0&#44;8&#160;mSv&#47;h &#40;el tiempo de irradiaci&#243;n durante la adquisici&#243;n de im&#225;genes es de unos 25-30&#160;s por exploraci&#243;n&#41; y una dosis acumulada para toda la exploraci&#243;n de 4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv&#46; Sin embargo&#44; tomadas las medidas detr&#225;s de la ventana de la mampara&#44; se obtuvieron 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv&#47;h de tasa pico y de 0&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv de dosis acumulada&#46; Es decir&#44; la mampara proporciona una protecci&#243;n a las radiaciones de al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#243;rdenes de magnitud mayor respecto a no emplear barrera&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> proporciona las tasas de dosis y dosis efectiva recibidas delante de la mampara a diferentes distancias &#40;con y sin delantal&#41; y detr&#225;s de ella &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; con O-arm y con arco de radioscopia&#46; Las medidas sin delantal plomado reflejan las dosis recibidas en aquellas partes del cuerpo que no quedan cubiertas por las prendas plomadas &#40;brazos&#44; piernas y cabeza&#41;&#46; Usando los datos de actividad de nuestro servicio &#40;alrededor de 200 exploraciones con O-arm anuales&#41;&#44; la dosis efectiva recibida por el personal si se colocara a un metro del aparato sin protecci&#243;n &#40;63&#44;5&#160;mSv&#41; triplicar&#237;a la dosis anual permitida&#46; Incluso haciendo uso de las prendas plomadas&#44; la dosis para las partes del cuerpo expuestas a esa distancia es elevada&#58; a la que se a&#241;ade la dosis del resto del cuerpo &#40;unos 3&#44;8&#160;mSv extras&#41; y que supone un serio problema en el cristalino&#44; cuyo l&#237;mite de dosis anual es de 20&#160;mSv&#46; De hecho&#44; la dosis efectiva total &#40;11&#44;28&#160;mSv&#47;a&#241;o&#41; implicar&#237;a la clasificaci&#243;n del personal de quir&#243;fano como personal expuesto a radiaciones de categor&#237;a A y obligar&#237;a a un seguimiento m&#233;dico anual de los trabajadores por parte de un Servicio de Prevenci&#243;n de Riesgos Laborales&#46; Las dosis recibidas a 2&#160;m de distancia con delantal &#40;1&#44;7&#160;mSv&#41; superan la dosis m&#225;xima permitida para el p&#250;blico &#40;1&#160;mSv anual&#41;&#44; lo que obliga a la clasificaci&#243;n del personal de quir&#243;fano como profesionalmente expuesto&#46; En caso del uso de prendas plomadas&#44; la dosis en las extremidades y el cristalino a esta distancia &#40;5&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv&#41; siguen siendo altas&#44; si bien no superan los l&#237;mites establecidos para el personal profesionalmente expuesto&#46; Detr&#225;s de la mampara la dosis acumulada anual es &#237;nfima &#40;0&#44;06&#160;mSv&#41; y se encuentra por debajo del l&#237;mite detectable para los dos&#237;metros convencionales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado m&#225;s de 1&#46;000 adquisiciones de im&#225;genes con el O-arm durante el per&#237;odo junio de 2012-junio de 2017 y la radiaci&#243;n acumulada mensual recibida por el personal del servicio&#44; medida con dos&#237;metro personal&#44; a lo largo de este per&#237;odo ha estado sistem&#225;ticamente por debajo del nivel detectable &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv&#41; para todos los miembros&#46; Adem&#225;s&#44; se coloc&#243; un dos&#237;metro de &#225;rea para monitorizar la dosis total acumulada tras la mampara abatible durante un per&#237;odo de 12 meses entre noviembre de 2013 y octubre de 2014&#46; La lectura de este dos&#237;metro tambi&#233;n se encontr&#243; por debajo del nivel detectable&#46; Las dosis de radiaci&#243;n en los pasillos colindantes al quir&#243;fano fueron&#44; as&#237; mismo&#44; indetectables durante el empleo de la radioscopia o del O-arm&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Efectos de la exposici&#243;n a radiaci&#243;n ionizante</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que la radiaci&#243;n ionizante puede producir da&#241;o directo o indirecto al ADN celular&#44; genera radicales oxidativos libres y puede inducir la diferenciaci&#243;n y proliferaci&#243;n neopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;15&#44;16</span></a>&#46; Los efectos biol&#243;gicos de la radiaci&#243;n ionizante pueden ser de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos&#58; deterministas y estoc&#225;sticos&#46; Los efectos deterministas se producen a partir de un cierto umbral de exposici&#243;n&#44; su gravedad es en general dosis-dependiente &#40;mucositis&#44; p&#233;rdida de pelo&#44; cataratas&#44; etc&#46;&#41; y pueden prevenirse mediante la monitorizaci&#243;n de los niveles de exposici&#243;n&#46; Por el contrario&#44; los efectos estoc&#225;sticos&#44; cuya incidencia aumenta con la exposici&#243;n&#44; aparecen sin umbral o tiempo m&#237;nimo definidos y se relacionan en general con la carcinog&#233;nesis y la teratog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de la radiaci&#243;n recibida por el personal puede ser directa o dispersa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;scattered&#41;</span>&#46; La radiaci&#243;n directa se recibe desde la fuente emisora de radiaci&#243;n y afecta fundamentalmente al paciente&#44; al cirujano y a la enfermera expuestos&#46; La radiaci&#243;n dispersa se produce secundariamente cuando el rayo proveniente del emisor atraviesa al paciente y se refleja de forma parcial y difusa en todas direcciones&#44; afectando tambi&#233;n al personal circundante m&#225;s alejado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as de la International Commission on Radiological Protection &#40;en Espa&#241;a regulado mediante el Real Decreto 783&#47;2001&#44; de 6 de julio&#44; por el que se aprueba el Reglamento sobre protecci&#243;n sanitaria contra radiaciones ionizantes&#41; se emplea el sievert como unidad de exposici&#243;n y como medida directa de los efectos deterministas e indirecta de los efectos estoc&#225;sticos de la radiaci&#243;n ionizante&#44; de forma que exponerse a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sv implica un aumento del 5&#44;5&#37; del riesgo de desarrollar una neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Seg&#250;n estas gu&#237;as&#44; el p&#250;blico general no debe recibir m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv por a&#241;o durante 5 a&#241;os&#44; mientras que los profesionales que trabajan con radiaciones pueden llegar hasta los 100 mSv acumulados a lo largo de 5 a&#241;os&#44; siempre que no se superen 50&#160;mSv en un &#250;nico a&#241;o&#46; El personal en formaci&#243;n no debe recibir m&#225;s de 6&#160;mSv al a&#241;o y las embarazadas menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv en todo el embarazo&#46; La dosis anual en cristalino y piel&#47;extremidades para el personal no expuesto o el p&#250;blico es de 15&#160;mSv &#40;que se reducir&#225; a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv en la futura transposici&#243;n de la Directiva 2013&#47;59&#47;Euratom&#41; y 50&#160;mSv&#44; respectivamente&#46; Estas dosis m&#225;ximas permitidas se multiplican por 10 para el personal expuesto&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo ilustrativo&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv es aproximadamente una d&#233;cima parte de la dosis que recibir&#237;a una persona en un viaje en avi&#243;n entre Espa&#241;a y el Reino Unido&#44; o un quinto de la dosis media anual recibida por cualquier persona a causa de la lluvia radiactiva&#46; Por otro lado&#44; 1&#160;mSv es la dosis que recibir&#237;a por radiaci&#243;n c&#243;smica una persona que viviera 42 d&#237;as en una zona de la cordillera del Himalaya que estuviera a 6&#46;700&#160;m de altitud&#44; o algo m&#225;s del 40&#37; de la dosis anual promedio que recibe una persona en Espa&#241;a a causa de la radiaci&#243;n natural de fondo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del Consejo de Seguridad Nuclear<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; la dosis de radiaci&#243;n media para la poblaci&#243;n espa&#241;ola es de 3&#44;7&#160;mSv al a&#241;o&#59; de ellos&#44; 2&#44;4&#160;mSv provienen de fuentes naturales y el resto&#44; 1&#44;28 mSv&#44; son debidos a <span class="elsevierStyleItalic">pruebas diagn&#243;sticas</span> &#40;de los cuales&#44; 1&#44;2&#160;mSv son por t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de rayos X y 0&#44;08&#160;mSv por pruebas de medicina nuclear&#41;&#46; Las centrales nucleares&#44; los hospitales y los centros de investigaci&#243;n emiten radiaci&#243;n al entorno en el rango de los &#956;Sv&#46; La radiaci&#243;n proveniente de las pruebas nucleares ha disminuido desde los a&#241;os sesenta &#40;0&#44;08-0&#44;14&#160;mSv&#41; hasta niveles muy bajos actuales &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv&#41;&#46; La radiaci&#243;n que se recibe de objetos cotidianos como detectores de humo&#44; relojes luminosos&#44; ciertos aparatos de consumo o por viajar en avi&#243;n est&#225;n en el rango de los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv&#44; aunque pueden acumularse hasta llegar al mSv&#46; En Espa&#241;a&#44; la dosis atribuida al rad&#243;n-222 &#40;proveniente del uranio natural de la roca&#41; es de 1&#44;15&#160;mSv al a&#241;o&#44; que puede llegar hasta los 40&#160;mSv en ciertas regiones&#46; En Espa&#241;a hay unas 85&#46;000 personas profesionalmente expuestas y tratadas mediante control radiol&#243;gico&#44; que reciben al a&#241;o 0&#44;83&#160;mSv de media &#40;1-2&#160;mSv en trabajadores de centrales nucleares&#41;&#46; La mayor&#237;a &#40;98&#44;65&#37;&#41; reciben menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv al a&#241;o&#44; que es una cuarta parte del m&#225;ximo permitido&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos de 2017 de la Radiological Society of North America<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; las dosis de radiaci&#243;n efectivas asociadas a diversas pruebas diagn&#243;sticas radiol&#243;gicas son las siguientes&#58; Rx de extremidades y densitometr&#237;a&#44; 0&#44;001&#160;mSv&#59; Rx de t&#243;rax&#44; 0&#44;1&#160;mSv&#59; mamograf&#237;a&#44; 0&#44;4&#160;mSv&#59; Rx de columna&#44; 1&#44;5&#160;mSv&#59; TAC craneal&#44; 2&#160;mSv&#59; TAC de columna&#44; 6&#160;mSv&#59; TAC de t&#243;rax&#44; 7&#160;mSv&#59; TAC abdominop&#233;lvico&#44; 10&#160;mSv y PET&#47;TAC&#44; 25&#160;mSv&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiaci&#243;n recibida debido a la fluoroscopia depende de diversos factores como el tama&#241;o del paciente&#44; el valor del kilovoltaje empleado y el modo de magnificaci&#243;n que se haya utilizado&#46; Para aparatos que emitan a una tasa de dosis de&#44; por ejemplo&#44; 30&#160;mGy&#47;min&#44; 5&#160;min de radioscopia equivaldr&#237;an a 150&#160;mGy de dosis absorbida por la piel&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de un O-arm en cirug&#237;a de columna equivale a unos 1-2&#160;mSv por exploraci&#243;n&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas f&#237;sicas del paciente&#44; el segmento de la columna irradiado y el modo de definici&#243;n empleado en la m&#225;quina&#46; Seg&#250;n el estudio de Nottmeier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; cada vuelta de O-arm en alta definici&#243;n implica una exposici&#243;n de 1&#44;77&#160;mSv medible en detectores colocados en el propio <span class="elsevierStyleItalic">gantry</span>&#44; aunque &#250;nicamente de 7-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv en detectores alejados 3-4&#160;m&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Medidas de protecci&#243;n radiol&#243;gica en el quir&#243;fano de neurocirug&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio <span class="elsevierStyleItalic">ALARA &#40;&#171;as low as reasonably achievable&#187;</span> o &#171;tan bajo como sea razonablemente alcanzable&#187;&#41; es una norma b&#225;sica en radioprotecci&#243;n&#46; Implica que&#44; aun manteni&#233;ndose por debajo de los l&#237;mites de dosis&#44; esta debe reducirse al m&#237;nimo posible&#46; La reducci&#243;n de dosis se consigue a trav&#233;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores&#58; blindaje&#44; distancia y tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La dosis recibida es menor cuanto mayor es el blindaje que la intercepta&#44; cuanto m&#225;s lejos nos situemos de la fuente de radiaci&#243;n y cuanto menor sea el tiempo de exposici&#243;n al que nos veamos sometidos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El blindaje hace referencia a las barreras f&#237;sicas &#40;generalmente plomados o pl&#225;sticos de alta densidad&#41; que absorben parte de la radiaci&#243;n para que esta no salga del quir&#243;fano &#40;blindaje de paredes y suelos-techos&#41;&#44; a la indumentaria que protege al personal como los delantales&#44; los protectores de tiroides&#44; las gafas o guantes plomados&#44; y a las mamparas o pantallas que se interponen entre el foco de radiaci&#243;n y el cirujano y el resto del personal&#46; Estas prendas plomadas minimizan significativamente la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n&#44; hasta en un 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; pero tienen inconvenientes como el peso&#44; la restricci&#243;n de movilidad y la falta de cobertura total del cuerpo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia al emisor de las radiaciones es un factor clave&#44; dado que la exposici&#243;n recibida disminuye con el cuadrado de la distancia&#46; Por tanto&#44; se debe maximizar esta distancia en lo posible&#46; La radiaci&#243;n dispersa disminuye hasta menos del 0&#44;1&#37; de la original a partir de un metro aproximadamente&#44; seg&#250;n diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Tambi&#233;n es relevante el lugar donde se coloca el cirujano respecto al emisor cuando se emplea el arco de radioscopia&#58; se recomienda colocar el emisor de rayos en el lado contrario al que se sit&#250;a el cirujano&#44; intentando aumentar la distancia entre el foco de radiaci&#243;n y el personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a>&#46; La radiaci&#243;n dispersa afecta menos al cirujano que se coloca en el lado del intensificador de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de exposici&#243;n puede minimizarse haciendo un uso racional de la radioscopia &#40;a juicio del propio cirujano&#41; y empleando diferentes modalidades de emisi&#243;n de radiaci&#243;n&#58; de baja dosis &#40;mediante ciertas tecnolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o disminuyendo el kilovoltaje&#41; o pulsada &#40;emisi&#243;n intermitente de radiaci&#243;n&#59; 1-6 im&#225;genes&#47;s en vez de 30 im&#225;genes&#47;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Empleando ambas modalidades de forma combinada se puede reducir de manera significativa la exposici&#243;n hasta incluso en un 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La radiaci&#243;n pulsada parece ser especialmente beneficiosa en intervenciones en las que es preciso que el cirujano est&#233; muy pr&#243;ximo al paciente mientras se realiza la radioscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Estos m&#233;todos junto a las barreras f&#237;sicas pueden reducir la exposici&#243;n en cirug&#237;a de columna hasta un 97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Otras ayudas pueden venir de la colimaci&#243;n del rayo &#40;restringir el campo de irradiaci&#243;n al &#225;rea de inter&#233;s anat&#243;mico&#41;&#44; la fluoroscopia intermitente o el empleo del m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">last image hold</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pa&#241;os quir&#250;rgicos radioabsorbentes &#40;como los <span class="elsevierStyleItalic">RADPAD</span>&#174;&#44; WIT Inc&#44; Kansas City&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; bloquean hasta el 95&#37; de la radiaci&#243;n dispersa en procedimientos de radiolog&#237;a intervencionista&#44; cirug&#237;a vascular&#44; cateterismos o procedimientos percut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Protegen tanto al paciente como al personal y su eficacia depende del lugar anat&#243;mico donde se coloquen&#44; aunque no superan a la protecci&#243;n proporcionada por el delantal plomado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; No contienen plomo&#44; son desechables y se pueden confeccionar prendas muy ligeras con ellos como gorros quir&#250;rgicos o protectores de tiroides&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el objetivo inicial de los sistemas de imagen 3D con navegaci&#243;n integrada era incrementar la precisi&#243;n en la colocaci&#243;n de instrumentaciones de columna&#44; de manera secundaria se ha constatado una reducci&#243;n significativa en la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n del personal de quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Esto es as&#237; porque la obtenci&#243;n de las im&#225;genes para utilizar en la navegaci&#243;n puede realizarse antes o durante la intervenci&#243;n&#44; aunque sin necesidad de que el personal permanezca en el interior del quir&#243;fano mientras se realiza la prueba&#44; tanto con el arco en C isoc&#233;ntrico &#40;C-arm&#44; que cubre 190&#176;&#41; como con el tom&#243;grafo &#40;O-arm&#44; que cubre los 360&#176;&#41;&#46; Sin embargo&#44; la radiaci&#243;n que recibe el paciente parece ser mayor &#40;en un factor de 2-3&#41; tanto en sistemas C-arm como O-arm&#44; respecto a la radioscopia cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Seg&#250;n un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; los pacientes tratados mediante fijaci&#243;n pedicular posterior con O-arm recibieron m&#225;s de 8 veces m&#225;s radiaci&#243;n que el personal de quir&#243;fano y 2&#44;77 veces la que se recibe en cirug&#237;as sin navegaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta que la exposici&#243;n total media del paciente fue de 5&#44;69&#160;mSv&#44; comparativamente menor que los 7&#44;5&#160;mSv de una TAC lumbar rutinaria&#46; Los sistemas que emplean resonancia intraoperatoria no producen radiaci&#243;n ionizante alguna y se utilizan para la localizaci&#243;n del nivel anat&#243;mico de inter&#233;s o para comprobar el grado de descompresi&#243;n del tejido neural&#44; pero no son &#250;tiles para la colocaci&#243;n de material de instrumentaci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es preciso realizar controles peri&#243;dicos de funcionamiento del aparataje de radiodiagn&#243;stico que emite radiaciones y asegurarse de que las calibraciones y puesta punto de los aparatos cumplen con la normativa vigente &#40;Real Decreto 1085&#47;2009&#44; de 3 de julio&#44; por el que se aprueba el Reglamento sobre instalaci&#243;n y utilizaci&#243;n de aparatos de rayos X con fines de diagn&#243;stico m&#233;dico&#44; BOE&#44; s&#225;bado 18 de julio de 2009 y Real Decreto 1976&#47;1999&#44; de 23 de diciembre&#44; por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagn&#243;stico&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; se deben realizar las lecturas de dos&#237;metros personales y de ambiente y las mediciones de exposici&#243;n de las salas en funci&#243;n del grado de exposici&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las denominadas salas <span class="elsevierStyleItalic">h&#237;bridas</span> &#40;entre sala de radiolog&#237;a intervencionista y quir&#243;fano&#41; combinan una adecuada dotaci&#243;n tecnol&#243;gica desde el punto de vista radiol&#243;gico y un entorno de asepsia cercano al de un quir&#243;fano convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;36</span></a>&#46; Estas instalaciones&#44; en general&#44; van destinadas a la realizaci&#243;n de pruebas radiol&#243;gicas invasivas como cateterismos&#44; drenajes percut&#225;neos&#44; estudios y tratamientos endovasculares&#44; biopsias percut&#225;neas&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; no poseen la versatilidad suficiente como para emplearlas como quir&#243;fano de neurocirug&#237;a&#44; salvo para intervenciones menores&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; no se debe desestimar la exposici&#243;n recibida durante el empleo del arco en C de radioscopia en cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva de columna en la fase de <span class="elsevierStyleItalic">localizaci&#243;n</span> del nivel lesionado&#44; que puede llegar al 50&#37; de toda la dosis absorbida en procedimientos realizados sobre la zona toracolumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ventajas e inconvenientes de nuestra configuraci&#243;n del quir&#243;fano</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestro juicio&#44; las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>principales ventajas de la configuraci&#243;n descrita son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo el personal de quir&#243;fano queda protegido por completo de la radiaci&#243;n gracias a la mampara&#59; solo se irradia el paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Es necesario poner en la balanza el riesgo de irradiaci&#243;n del paciente frente a la precisi&#243;n proporcionada por el O-arm y el hecho de que parte del personal&#44; fundamentalmente las instrumentistas&#44; neuroanestesi&#243;logos y neurofisi&#243;logos&#44; que permanecen en quir&#243;fano a diario&#44; dejan de irradiarse por completo cualquier parte del cuerpo&#44; incluidas las zonas no protegidas por los delantales&#46; La facilidad para realizar una TAC de control intraoperatoria supone un aumento de la irradiaci&#243;n al paciente&#44; pero&#44; a cambio&#44; no precisa una TAC de control posterior de forma reglada&#44; estudio que irradia algo m&#225;s que el O-arm&#46; En una cirug&#237;a t&#237;pica de fijaci&#243;n de columna&#44; la dosis recibida debido al estudio necesario para colocar la instrumentaci&#243;n y el control posterior &#40;ambos intraoperatorios y en total unos 2-3&#160;mSv&#41; es una dosis de exposici&#243;n asumible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuye el riesgo de contaminaci&#243;n y mejora el control de la asepsia&#44; dado que no es preciso salir del quir&#243;fano ni abrir las puertas pr&#225;cticamente en ning&#250;n momento de la cirug&#237;a&#44; con las implicaciones que ello tiene en el mantenimiento de la asepsia&#44; presi&#243;n positiva de aire y en el flujo laminar&#46; As&#237; mismo&#44; cuando el personal de quir&#243;fano est&#225; entrenado y acreditado&#44; no se precisa personal auxiliar &#40;celadores&#44; t&#233;cnicos de radiolog&#237;a&#44; etc&#46;&#41; para el manejo del O-arm&#44; lo que minimiza el n&#250;mero de personas presentes en el quir&#243;fano y favorece tambi&#233;n la asepsia&#46; La gran superficie y forma rectangular permiten la circulaci&#243;n de material y aparataje de forma fluida y sin colisiones&#44; lo que disminuye las posibilidades de contaminar la zona est&#233;ril&#46;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta configuraci&#243;n deja&#44; sin embargo&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuestiones no resueltas como son la protecci&#243;n del cirujano en los procedimientos espec&#237;ficamente percut&#225;neos &#40;por ejemplo&#44; en la introducci&#243;n de electrodos con radioscopia&#41;&#44; cuando el cirujano necesita permanecer junto al paciente mientras se da radioscopia y&#44; por otro lado&#44; tampoco soluciona el problema de la sobreirradiaci&#243;n al paciente&#44; lo que no impide que se puedan emplear ciertas medidas como la colocaci&#243;n de delantales plomados sobre las zonas adyacentes al &#225;rea anat&#243;mica de inter&#233;s o los pa&#241;os radioabsorbentes&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> detalla un listado de ventajas e inconvenientes con relaci&#243;n a la configuraci&#243;n propuesta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Implicaciones en el dise&#241;o de quir&#243;fanos polivalentes de neurocirug&#237;a</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspectos m&#225;s importantes que tener en cuenta a la hora de dise&#241;ar un quir&#243;fano nuevo de neurocirug&#237;a con vocaci&#243;n de polivalencia y en el que se pretende utilizar aparatos de radiodiagn&#243;stico son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma del quir&#243;fano&#44; a nuestro juicio&#44; es preferible que sea rectangular &#40;frente a cuadrangular&#41; con objeto de maximizar la distancia al foco emisor de radiaci&#243;n y para disponer de una zona en un extremo de la sala donde almacenar el aparataje de radiodiagn&#243;stico y no tener que introducirlo desde el exterior con cada uso&#46; Este factor est&#225; sometido&#44; por supuesto&#44; a las caracter&#237;sticas del edificio que alberga el quir&#243;fano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superficie total de quir&#243;fano debe ser la mayor posible &#40;&#62;50&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; pues facilita la circulaci&#243;n y movilidad del aparataje y minimiza las posibilidades de colisiones entre objetos y la contaminaci&#243;n del material est&#233;ril&#46; La tendencia actual es emplear cada vez m&#225;s equipamiento&#44; muchas veces al mismo tiempo &#40;microscopio&#44; navegador&#44; equipo de neurofisiolog&#237;a&#44; aspirador ultras&#243;nico&#44; endoscopia&#44; etc&#46;&#41;&#44; que ocupa mucho espacio alrededor de la mesa operatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mampara debe delimitar un &#225;rea de radioprotecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">dentro</span> del quir&#243;fano lo suficientemente grande como para que todo el personal quede protegido detr&#225;s y nadie tenga que salir mientras se obtienen las exploraciones&#46; La longitud del cable del pedal o mando remoto para accionar tanto la radioscopia como el O-arm &#40;4&#44;5&#160;m en nuestro caso&#41; debe ser la suficiente como para que se pueda operar el equipo sin salir de la mampara&#46; Otros autores han empleado con &#233;xito mamparas similares dentro del quir&#243;fano en tratamientos percut&#225;neos de vertebroplasia con un dispositivo de inyecci&#243;n a distancia&#46; En el estudio de Zhang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; cuando el cirujano se proteg&#237;a detr&#225;s de una mampara plomada a 4 m de distancia&#44; la dosis promedio recibida era de 0&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv frente a 12&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv&#44; es decir&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#243;rdenes de magnitud menor&#44; como hemos constatado nosotros&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; la presencia de la mampara plomada condiciona tanto la protecci&#243;n radiol&#243;gica &#8212;que resulta pr&#225;cticamente absoluta&#8212; como el control de la asepsia y climatizaci&#243;n&#44; pues minimiza la circulaci&#243;n de personal&#44; dado que nadie precisa salir del quir&#243;fano durante las exploraciones&#44; ni tampoco entrar&#44; asumiendo que las personas que manejan los aparatos poseen la acreditaci&#243;n correspondiente&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 5 a&#241;os y medio de experiencia hemos constatado un problema estructural relativo al uso intraoperatorio del O-arm&#44; relacionado con la resistencia del suelo por el que desliza el aparato&#46; Con el uso repetido y debido a su peso &#40;&#62;800&#160;kg&#41; se deform&#243; la superficie del suelo&#44; lo que dificultaba su deslizamiento hasta llegar casi a impedirlo&#46; Esta superficie debe ser muy lisa y resistente al peso&#46; En nuestro caso&#44; el suelo ha precisado reparaci&#243;n tras solo 4 a&#241;os de utilizaci&#243;n&#44; pues progresivamente se fueron formando <span class="elsevierStyleItalic">arrugas</span> en el recubrimiento pl&#225;stico impermeable del solado &#40;pasta niveladora&#41; que obligaban a impulsar con fuerza el aparato y provocaban <span class="elsevierStyleItalic">saltos</span> en &#233;l al intentar deslizarlo&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> resume una serie de sugerencias que&#44; seg&#250;n nuestra experiencia&#44; pueden ser &#250;tiles para el dise&#241;o de quir&#243;fanos de neurocirug&#237;a polivalentes&#44; desde el punto de vista de la radioprotecci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o y construcci&#243;n de un quir&#243;fano de neurocirug&#237;a que incluya elementos de protecci&#243;n radiol&#243;gica como los descritos implica un sobrecoste respecto a los quir&#243;fanos convencionales&#46; Sin embargo&#44; las mejoras que en este sentido se hacen en el momento de la construcci&#243;n de la sala quedan disponibles para toda la vida &#250;til del quir&#243;fano&#46; Aumentar la superficie&#44; adecuar los blindajes e instalar mamparas u otros sistemas de radioprotecci&#243;n puede ser relativamente f&#225;cil y comparativamente barato&#44; en la fase de construcci&#243;n del quir&#243;fano respecto a realizar una reforma <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#46; No tener en cuenta estas cuestiones en la fase de dise&#241;o puede condicionar de forma permanente e irreversible la protecci&#243;n radiol&#243;gica del quir&#243;fano&#44; sobre todo en lo que respecta a medidas y superficie&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque desde un punto de vista funcional existe la tentaci&#243;n de construir todos los quir&#243;fanos de un centro con caracter&#237;sticas y dimensiones similares&#44; buscando la polivalencia&#44; el quir&#243;fano de neurocirug&#237;a presenta unas peculiaridades que hacen que sea dif&#237;cilmente intercambiable por el de otras especialidades quir&#250;rgicas&#46; La raz&#243;n fundamental es la gran cantidad de equipos que se pueden emplear durante la cirug&#237;a&#44; con frecuencia de forma concomitante&#44; y la necesidad de incluir aparatos de radiodiagn&#243;stico voluminosos o la colaboraci&#243;n de personal de otras especialidades&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o de un quir&#243;fano de neurocirug&#237;a en el que se emplean aparatos que emiten radiaci&#243;n debe incluir necesariamente elementos de radioprotecci&#243;n&#46; Para minimizar la dosis de radiaci&#243;n que reciben el paciente&#44; los cirujanos y el personal de quir&#243;fano es preciso seguir las normas del principio ALARA&#44; esencialmente en lo que ata&#241;e a blindajes&#44; distancia al foco emisor y tiempo de exposici&#243;n&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instalaci&#243;n de una mampara blindada y abatible dentro del quir&#243;fano proporciona un espacio radioprotegido para todo el personal presente&#46; Este elemento hace innecesaria la utilizaci&#243;n de dos&#237;metros personales&#44; de delantales plomados o de otros protectores y protege el cuerpo entero&#46; Adem&#225;s&#44; se minimiza la necesidad de abrir o cerrar las puertas del quir&#243;fano&#44; dado que el aparataje se almacena dentro y&#44; cuando el personal est&#225; entrenado y acreditado&#44; no se precisa colaboraci&#243;n de t&#233;cnicos de radiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El blindaje de paredes&#44; techos y suelos&#44; la forma rectangular y la superficie lo m&#225;s amplia posible del quir&#243;fano&#44; la presencia de una mampara de radioprotecci&#243;n y los sistemas de seguridad que impiden una irrupci&#243;n inesperada en el quir&#243;fano mientras se est&#225; irradiando son cuestiones relevantes para tener en cuenta en el dise&#241;o del quir&#243;fano de neurocirug&#237;a&#46; La fase de dise&#241;o y construcci&#243;n del quir&#243;fano es el momento ideal para implementar dichas medidas de protecci&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores refiere presentar conflicto de intereses respecto del contenido de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 1 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 1 m con delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraciones 2D con arco de radioscopia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#956;Sv&#47;h&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 1 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#46;300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 1 m con delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 2 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 1 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">633&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis tras la mampara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis en exploraci&#243;n 3D con O-arm al personal de quir&#243;fano</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;mSv&#47;a&#241;o&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis personal quir&#243;fano a 1 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis personal quir&#243;fano a 1 m con delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis personal quir&#243;fano a 2 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis personal quir&#243;fano a 2 m con delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis personal quir&#243;fano tras la mampara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">Quir&#243;fano</span>&#58; paredes plomadas &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm espesor&#41;&#44; suelos y techos con losa de hormig&#243;n &#40;30 cm&#41;&#44; almacenaje de fungibles habituales de anestesia y cirug&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">dentro</span> del quir&#243;fano para evitar abrir puertas innecesariamente&#46; Flujo laminar y control de la presi&#243;n y temperatura&#46; Sistemas de imagen radiol&#243;gica integrados en paredes&#46; Recursos inform&#225;ticos y tel&#233;fono dentro del quir&#243;fano&#46; Posibilidad de bloqueo de puertas desde el interior para impedir acceso mientras se irradia&#46;T<span class="elsevierStyleSmallCaps">ama&#241;o del quir&#243;fano</span>&#58; La forma rectangular permite guardar una mayor distancia desde el foco de radiaci&#243;n a lo largo del eje mayor de la sala&#46; La longitud &#40;&#62;11&#160;m&#41; y superficie &#40;&#62;70&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; totales proporcionan distancia y espacio suficientes para el uso y almac&#233;n del O-arm&#46; Cada profesional tiene su propio espacio y no interfiere con el resto&#46;<span class="elsevierStyleSmallCaps">Mampara</span>&#58; La mampara plomada y abatible&#44; colocada al fondo de la sala&#44; permite la movilidad del equipamiento y del personal sin entorpecer y proporciona seguridad completa a todo el personal&#44; <span class="elsevierStyleItalic">sin</span> necesidad de salir del quir&#243;fano &#40;riesgo de contaminaci&#243;n&#41;&#46; Bloquea &#62;99&#37; de la radiaci&#243;n&#46; Nadie precisa llevar dos&#237;metro personal por esta exposici&#243;n&#46; Nadie precisa llevar delantales plomados ni otros protectores&#46; Se protege la totalidad del cuerpo del personal&#44; no solo lo cubierto por el delantal&#46;P<span class="elsevierStyleSmallCaps">ersonal</span>&#58; El O-arm lo maneja personal de quir&#243;fano &#40;m&#233;dicos y enfermeras&#41; entrenado en su uso y acreditado por el Consejo de Seguridad Nuclear para la utilizaci&#243;n de aparatos de radiodiagn&#243;stico&#46; Esto implica que no se precisa colaboraci&#243;n de t&#233;cnicos de radiolog&#237;a&#46; Nadie entra ni sale del quir&#243;fano mientras se adquieren las im&#225;genes&#46; Existe un avisador luminoso en el exterior del quir&#243;fano que alerta de la utilizaci&#243;n de rayos&#46;ASEPSIA&#58; se garantiza un ambiente as&#233;ptico&#44; pues no es preciso abrir las puertas del quir&#243;fano en ning&#250;n momento durante la intervenci&#243;n &#40;no se afecta el flujo laminar ni la presi&#243;n positiva de aire&#41;&#44; dado que no es necesaria la colaboraci&#243;n de celadores ni de t&#233;cnicos de radiolog&#237;a y el personal lavado no precisa salir de la sala&#46; Se minimiza el n&#250;mero de personas presentes en el quir&#243;fano &#40;cirujanos&#44; anestesi&#243;logo&#44; enfermera instrumentista y circulante y neurofisi&#243;logo&#41;&#46;O-<span class="elsevierStyleSmallCaps">arm</span>&#58; facilidad de manejo&#44; no precisa asistencia t&#233;cnica&#44; m&#237;nima curva de aprendizaje&#44; facilidad para cubrir el campo est&#233;ril con pl&#225;stico protector&#44; no precisa fungibles&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No soluciona la irradiaci&#243;n del cirujano e instrumentista en procedimientos quir&#250;rgicos en los que se precisa radioscopia continua cerca del paciente &#40;por ejemplo en la colocaci&#243;n de electrodos espinales&#41;&#46;A mayor tama&#241;o de quir&#243;fano&#44; m&#225;s dif&#237;cil es mantener la climatizaci&#243;n y asepsia&#46;No resuelve el problema de la sobreirradiaci&#243;n del paciente&#46; Existe la posibilidad de proteger el resto del cuerpo que no es objeto de inter&#233;s anat&#243;mico&#46;No se puede almacenar adem&#225;s del O-arm el arco en C para radioscopia &#40;que&#44; en nuestro caso&#44; se comparte con otros quir&#243;fanos&#41;&#46;Precisa personal experimentado y acreditado&#46;No resuelve el problema de los numerosos cables por el suelo&#46;Obliga a la colocaci&#243;n del respirador a los pies del paciente&#44; lo que en ocasiones complica la anestesia&#46; Precisa mayor longitud de fungibles de anestesia &#40;v&#237;as&#44; tubuladuras&#44; etc&#46;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preferiblemente rectangular versus cuadrangular&#58; facilita la movilidad y almacenamiento del aparataje y aleja el foco de radiaci&#243;n al m&#225;ximo&#46;Longitud recomendada&#58; 10-12 mAnchura recomendada&#58; 6-7 mSuperficie recomendada&#58; al menos 60-70 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espesor m&#237;nimo&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en paredes exteriores&#59; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en paredes colindantes a pasillos o salas interiores&#44; por donde circula personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mampara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Altura de 2&#44;05m&#44; anchura de 2&#44;00 m y grosor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; blindaje de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de plomo&#44; distancia al foco de radiaci&#243;n de al menos 3-4&#160;m&#46; Dos&#237;metros personales o de ambiente&#44; innecesarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suelos y techos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espesor del forjado recomendado de techo y suelo de al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; No precisa plomadoResistencia de la superficie del suelo adecuada para deslizar el O-arm &#40;peso&#160;&#62;&#160;800 kg que descansan sobre ruedas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bloqueo de puertas desde el interior para impedir la intrusi&#243;n inesperada desde el exterior mientras se irradiaLuz exterior de aviso de irradiaci&#243;n&#44; preferiblemente de activaci&#243;n autom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puertas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plomadas&#44; tama&#241;o necesario para introducir o sacar el aparataje de radiodiagn&#243;stico &#40;C-arm&#58; 230&#160;cm&#59; O-arm&#58; 265<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud&#41; si fuera necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Modularidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Es preferible que los aparatos de radiodiagn&#243;stico y el resto del equipamiento &#40;como el respirador&#41; sean m&#243;dulos independientes &#40;m&#225;s f&#225;ciles de transportar&#44; cambiar&#44; sacar del quir&#243;fano o reparar&#41; que m&#243;dulos integrados en la estructura de paredes o techos&#44; que limitan las posibilidades de movimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Investigación clínica
Medidas de protección radiológica: implicaciones en el diseño de quirófanos de neurocirugía
Radiation protection measures: Implications on the design of neurosurgery operating rooms
Pedro David Delgado-Lópeza,
Autor para correspondencia
pedrodl@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, Javier Sánchez-Jiménezb, Ana Isabel Herrero-Gutiérrezc, María Teresa Inclán-Cuestac, Eva María Corrales-Garcíad, Javier Martín-Alonsoa, Ana María Galacho-Harrieroa, Antonio Rodríguez-Salazara
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
b Servicio de Radiofísica, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
c Departamento de Enfermería de Neurocirugía, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
d Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
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una necesidad b&#225;sica que se enmarca en la cultura de seguridad y calidad del desempe&#241;o cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protecci&#243;n radiol&#243;gica en este contexto depende fundamentalmente de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores&#58; el uso de medidas de protecci&#243;n radiol&#243;gica individuales y el dise&#241;o de la instalaci&#243;n&#46; Este &#250;ltimo es muy importante&#44; dado que afectar&#225; a toda la vida &#250;til del quir&#243;fano y permitir&#225; reducir o evitar el uso de otras medidas de radioprotecci&#243;n que pueden ser molestas e incluso limitantes&#46; Por ello&#44; las dimensiones del quir&#243;fano&#44; el espesor de los blindajes o la ubicaci&#243;n de las fuentes de radiaci&#243;n son algunos de los factores que influyen en la cantidad de radiaci&#243;n absorbida por el paciente y por el personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los quir&#243;fanos precisan ser cada d&#237;a m&#225;s polivalentes y pr&#225;cticamente todas las especialidades quir&#250;rgicas emplean las radiaciones ionizantes de manera intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; el dise&#241;o estructural del quir&#243;fano es un elemento clave y una oportunidad ideal para proporcionar medidas pasivas de protecci&#243;n radiol&#243;gica integradas en la propia arquitectura de la sala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La configuraci&#243;n de los elementos de protecci&#243;n radiol&#243;gica del quir&#243;fano es un tema poco estudiado en la literatura&#44; aunque de gran importancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12-14</span></a>&#46; En el quir&#243;fano asignado a nuestro departamento se dispone de un O-arm &#40;Medtronic&#44; Fridley&#44; Minnesota&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#44; sistema que genera im&#225;genes en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dimensiones y permite que la definici&#243;n de la tomograf&#237;a se una con la precisi&#243;n del navegador&#46; Con motivo de una reforma estructural&#44; se modificaron el dise&#241;o&#44; la configuraci&#243;n espacial y los blindajes del quir&#243;fano&#44; con incorporaciones &#250;tiles y novedosas desde el punto de vista de la protecci&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo describimos las diversas medidas de protecci&#243;n radiol&#243;gica disponibles en nuestro quir&#243;fano&#44; con una mampara abatible y blindada como elemento clave&#46; Proporcionamos comprobaci&#243;n dosim&#233;trica de dichas medidas&#44; discutimos las ventajas e inconvenientes de la configuraci&#243;n espacial del quir&#243;fano en cuanto a versatilidad y protecci&#243;n frente a la radiaci&#243;n y proponemos una serie de soluciones con implicaciones en el dise&#241;o de quir&#243;fanos polivalentes de neurocirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisici&#243;n y utilizaci&#243;n de un equipo de im&#225;genes 3D navegadas de tipo O-arm motiv&#243; la reforma estructural del quir&#243;fano de neurocirug&#237;a&#44; en la que se incluyeron una serie de medidas de radioprotecci&#243;n&#46; Los detalles de la reforma se muestran en los croquis de las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a>&#44; que incluyen informaci&#243;n espec&#237;fica sobre la arquitectura&#44; dimensiones y blindajes del quir&#243;fano remodelado&#46; La colocaci&#243;n de una mampara blindada y abatible en uno de los extremos del quir&#243;fano supuso una novedad estructural con importantes implicaciones en la pr&#225;ctica diaria&#46; Su localizaci&#243;n y medidas se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; en la que adem&#225;s se muestra la disposici&#243;n de elementos&#44; aparataje y personal del quir&#243;fano en condiciones normales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Unidades f&#237;sicas de medida empleadas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Medicina&#44; el da&#241;o producido al cuerpo humano por cualquier tipo de radiaci&#243;n recibida se cuantifica con una magnitud llamada <span class="elsevierStyleItalic">dosis de radiaci</span>&#243;<span class="elsevierStyleItalic">n</span>&#46; La dosis de radiaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">absorbida</span> por el cuerpo humano se mide en una unidad del Sistema Internacional denominada <span class="elsevierStyleItalic">gray</span> &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#160;&#61;&#160;1&#160;J&#47;kg y equivale a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rad del sistema anglosaj&#243;n&#41;&#46; Sin embargo&#44; el efecto biol&#243;gico real de las radiaciones depende en parte del tipo de radiaci&#243;n recibida&#44; de su energ&#237;a y de la sensibilidad espec&#237;fica de los distintos &#243;rganos y tejidos del cuerpo&#46; Este efecto biol&#243;gico de la radiaci&#243;n se cuantifica a trav&#233;s de una magnitud que se denomina radiaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">equivalente o efectiva</span> y se mide en <span class="elsevierStyleItalic">sievert</span> &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sv equivale a 100 rem del sistema anglosaj&#243;n&#41;&#46; Para rayos X&#44; rayos gamma y electrones&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy equivale a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sv&#46; Sin embargo&#44; para part&#237;culas alfa o neutrones libres &#40;mucho m&#225;s lesivos&#41; es preciso aplicar un coeficiente corrector que puede llegar hasta 20&#46; La dosis equivalente puede considerarse una medida de la dosis promedio que reciben todos los tejidos del cuerpo modulada por el riesgo a que se expone cada tejido&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de <span class="elsevierStyleItalic">radiaci&#243;n de fondo</span> que recibe una persona var&#237;a seg&#250;n la localizaci&#243;n geogr&#225;fica donde vive&#46; La radiaci&#243;n de fondo natural &#40;alrededor de 1-3&#160;mSv por a&#241;o&#41; proviene fundamentalmente de los materiales radiactivos naturales del suelo y de los rayos c&#243;smicos procedentes del espacio exterior&#46; Tambi&#233;n influyen la altitud&#44; la exposici&#243;n al gas rad&#243;n &#40;producto de la desintegraci&#243;n natural del uranio presente en el terreno&#41;&#44; la alimentaci&#243;n&#44; etc&#46; Como ejemplo&#44; una radiograf&#237;a de t&#243;rax equivale a la exposici&#243;n natural de unos 10 d&#237;as&#44; aproximadamente&#46; Por sus efectos biol&#243;gicos&#44; la radiaci&#243;n ionizante no produce s&#237;ntomas detectables por debajo de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sv aunque provoca la muerte a partir de 4-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sv en una sola exposici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Aparatos de medida empleados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron medidas de exposici&#243;n a radiaci&#243;n durante la utilizaci&#243;n del arco de radioscopia y del O-arm a diferentes distancias de la fuente de radiaci&#243;n y detr&#225;s de la mampara&#46; Para realizar las comprobaciones se utiliz&#243; un detector de radiaci&#243;n ambiental de c&#225;mara de ionizaci&#243;n modelo Ludlum 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP &#40;Sweetwater&#44; Texas&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; suministrado por la casa RTI Electronics con N&#47;S&#58; 25013445 y calibraci&#243;n con 2 meses de antig&#252;edad previa a la medici&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos&#237;metros personales y de ambiente utilizados fueron dos&#237;metros de termoluminiscencia de LiF&#58;Mg&#58;Ti&#44; marca ThermoSicientific&#44; modelo Harshaw&#44; con medida de dosis de radiaci&#243;n profunda &#40;a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad equivalente en agua&#41; y superficial &#40;0&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad&#41;&#44; le&#237;dos por el Centro Nacional de Dosimetr&#237;a con compensaci&#243;n de radiaci&#243;n de fondo local&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Descripci&#243;n de la configuraci&#243;n del quir&#243;fano</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la reforma&#44; el quir&#243;fano de neurocirug&#237;a era de forma cuadrangular con una planta de 8&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;31 m &#40;52&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y plomado de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor en todos los paramentos del quir&#243;fano&#44; salvo en la fachada exterior y en los cristales de las puertas&#46; La estructura del forjado de suelo y techo fue ejecutada con losa maciza de hormig&#243;n de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm espesor&#46; La movilizaci&#243;n normal del O-arm &#40;medidas&#58; 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>265<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>192-222<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; supon&#237;a un ejercicio de cierta precisi&#243;n no exento de riesgo de colisi&#243;n con otros aparatos y de contaminaci&#243;n del &#225;rea est&#233;ril&#44; debido a las limitadas dimensiones del quir&#243;fano&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reforma supuso incluir una sala anexa&#44; que previamente era un almac&#233;n&#44; a la superficie del propio quir&#243;fano y un refuerzo del plomado de las paredes&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor en paredes exteriores y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en paredes interiores&#46; De esta manera&#44; la forma y superficie de la sala variaron sustancialmente al pasar a ser casi rectangular de unos 12&#44;00 m de longitud y 4&#44;10 m y 6&#44;31 m de anchura en la zona m&#225;s estrecha y m&#225;s ancha&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; La superficie total es ahora de 70&#44;17&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La mesa operatoria &#40;Maquet&#174; con tablero radiotransparente&#44; de dimensiones 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; se encuentra en un extremo de la sala&#44; m&#225;s cercana a las puertas de entrada y junto al respirador&#44; mientras que la mampara y los aparatos de radiodiagn&#243;stico se localizan en el otro extremo&#44; donde adem&#225;s se almacenan cuando no se usan &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; El espacio extra ganado&#44; unos 15-16&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sirve como <span class="elsevierStyleItalic">parking</span> para el O-arm&#44; como almac&#233;n de fungibles &#40;suturas&#44; hemost&#225;ticos&#44; guantes&#44; implantes&#44; etc&#46;&#41;&#44; como espacio de trabajo con ordenador conectado a la intranet y tel&#233;fono&#44; y como &#225;rea de radioprotecci&#243;n para el personal cuando se despliega la mampara&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La novedad estructural m&#225;s importante relativa a la radioprotecci&#243;n fue la instalaci&#243;n de una mampara plomada abatible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; unida con bisagras a una de las paredes y capaz de rotar 90&#176; sobre una rueda&#44; de forma que&#44; cuando no se usa&#44; se puede plegar completamente contra la pared&#46; Las medidas de la mampara &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>205<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de grosor y plomado de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; permiten albergar y proteger a todo el personal de quir&#243;fano &#40;al menos 6-8 personas&#41; durante el empleo de radiaciones&#46; A trav&#233;s de la ventana plomada de la mampara &#40;de 148<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; separada 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de los laterales y 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del borde superior&#41; se puede controlar al paciente&#44; el respirador y el funcionamiento de los aparatos radiol&#243;gicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se instal&#243;&#44; as&#237; mismo&#44; un piloto luminoso con luz roja en el exterior del quir&#243;fano&#44; justo encima de la puerta de acceso de personal&#46; Esta luz avisa de la utilizaci&#243;n de radiaciones y puede ser activada y desactivada desde el interior&#46; As&#237; mismo&#44; existe la posibilidad de bloquear la puerta de acceso para camillas desde el interior para evitar una intrusi&#243;n inadvertida al interior del quir&#243;fano mientras se est&#225; utilizando cualquier aparato emisor de radiaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas que manejan el arco de radioscopia o el O-arm &#40;solo facultativos y enfermeras&#41; previamente obtuvieron el t&#237;tulo de Acreditaci&#243;n para Operar Instalaciones de Rayos X para Diagn&#243;stico General&#44; certificado por el Consejo de Seguridad Nuclear&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Datos de exposici&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la adquisici&#243;n de datos intraoperatoria con el O-arm&#44; para un paciente adulto de h&#225;bito corporal est&#225;ndar &#40;O-arm en modalidad <span class="elsevierStyleItalic">large</span>&#41;&#44; en modo de <span class="elsevierStyleItalic">alta resoluci&#243;n</span> y para una intervenci&#243;n centrada en la uni&#243;n lumbosacra&#44; se obtuvieron medidas de radiaci&#243;n mediante detector de radiaci&#243;n ambiental&#46; A modo de ejemplo&#44; a una distancia de 2&#44;5 m del centro del <span class="elsevierStyleItalic">gantry</span> del O-arm y a una altura de 1&#44;20 m se obtuvo una tasa de dosis pico de unos 0&#44;8&#160;mSv&#47;h &#40;el tiempo de irradiaci&#243;n durante la adquisici&#243;n de im&#225;genes es de unos 25-30&#160;s por exploraci&#243;n&#41; y una dosis acumulada para toda la exploraci&#243;n de 4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv&#46; Sin embargo&#44; tomadas las medidas detr&#225;s de la ventana de la mampara&#44; se obtuvieron 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv&#47;h de tasa pico y de 0&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv de dosis acumulada&#46; Es decir&#44; la mampara proporciona una protecci&#243;n a las radiaciones de al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#243;rdenes de magnitud mayor respecto a no emplear barrera&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> proporciona las tasas de dosis y dosis efectiva recibidas delante de la mampara a diferentes distancias &#40;con y sin delantal&#41; y detr&#225;s de ella &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; con O-arm y con arco de radioscopia&#46; Las medidas sin delantal plomado reflejan las dosis recibidas en aquellas partes del cuerpo que no quedan cubiertas por las prendas plomadas &#40;brazos&#44; piernas y cabeza&#41;&#46; Usando los datos de actividad de nuestro servicio &#40;alrededor de 200 exploraciones con O-arm anuales&#41;&#44; la dosis efectiva recibida por el personal si se colocara a un metro del aparato sin protecci&#243;n &#40;63&#44;5&#160;mSv&#41; triplicar&#237;a la dosis anual permitida&#46; Incluso haciendo uso de las prendas plomadas&#44; la dosis para las partes del cuerpo expuestas a esa distancia es elevada&#58; a la que se a&#241;ade la dosis del resto del cuerpo &#40;unos 3&#44;8&#160;mSv extras&#41; y que supone un serio problema en el cristalino&#44; cuyo l&#237;mite de dosis anual es de 20&#160;mSv&#46; De hecho&#44; la dosis efectiva total &#40;11&#44;28&#160;mSv&#47;a&#241;o&#41; implicar&#237;a la clasificaci&#243;n del personal de quir&#243;fano como personal expuesto a radiaciones de categor&#237;a A y obligar&#237;a a un seguimiento m&#233;dico anual de los trabajadores por parte de un Servicio de Prevenci&#243;n de Riesgos Laborales&#46; Las dosis recibidas a 2&#160;m de distancia con delantal &#40;1&#44;7&#160;mSv&#41; superan la dosis m&#225;xima permitida para el p&#250;blico &#40;1&#160;mSv anual&#41;&#44; lo que obliga a la clasificaci&#243;n del personal de quir&#243;fano como profesionalmente expuesto&#46; En caso del uso de prendas plomadas&#44; la dosis en las extremidades y el cristalino a esta distancia &#40;5&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv&#41; siguen siendo altas&#44; si bien no superan los l&#237;mites establecidos para el personal profesionalmente expuesto&#46; Detr&#225;s de la mampara la dosis acumulada anual es &#237;nfima &#40;0&#44;06&#160;mSv&#41; y se encuentra por debajo del l&#237;mite detectable para los dos&#237;metros convencionales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado m&#225;s de 1&#46;000 adquisiciones de im&#225;genes con el O-arm durante el per&#237;odo junio de 2012-junio de 2017 y la radiaci&#243;n acumulada mensual recibida por el personal del servicio&#44; medida con dos&#237;metro personal&#44; a lo largo de este per&#237;odo ha estado sistem&#225;ticamente por debajo del nivel detectable &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv&#41; para todos los miembros&#46; Adem&#225;s&#44; se coloc&#243; un dos&#237;metro de &#225;rea para monitorizar la dosis total acumulada tras la mampara abatible durante un per&#237;odo de 12 meses entre noviembre de 2013 y octubre de 2014&#46; La lectura de este dos&#237;metro tambi&#233;n se encontr&#243; por debajo del nivel detectable&#46; Las dosis de radiaci&#243;n en los pasillos colindantes al quir&#243;fano fueron&#44; as&#237; mismo&#44; indetectables durante el empleo de la radioscopia o del O-arm&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Efectos de la exposici&#243;n a radiaci&#243;n ionizante</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que la radiaci&#243;n ionizante puede producir da&#241;o directo o indirecto al ADN celular&#44; genera radicales oxidativos libres y puede inducir la diferenciaci&#243;n y proliferaci&#243;n neopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;15&#44;16</span></a>&#46; Los efectos biol&#243;gicos de la radiaci&#243;n ionizante pueden ser de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos&#58; deterministas y estoc&#225;sticos&#46; Los efectos deterministas se producen a partir de un cierto umbral de exposici&#243;n&#44; su gravedad es en general dosis-dependiente &#40;mucositis&#44; p&#233;rdida de pelo&#44; cataratas&#44; etc&#46;&#41; y pueden prevenirse mediante la monitorizaci&#243;n de los niveles de exposici&#243;n&#46; Por el contrario&#44; los efectos estoc&#225;sticos&#44; cuya incidencia aumenta con la exposici&#243;n&#44; aparecen sin umbral o tiempo m&#237;nimo definidos y se relacionan en general con la carcinog&#233;nesis y la teratog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de la radiaci&#243;n recibida por el personal puede ser directa o dispersa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;scattered&#41;</span>&#46; La radiaci&#243;n directa se recibe desde la fuente emisora de radiaci&#243;n y afecta fundamentalmente al paciente&#44; al cirujano y a la enfermera expuestos&#46; La radiaci&#243;n dispersa se produce secundariamente cuando el rayo proveniente del emisor atraviesa al paciente y se refleja de forma parcial y difusa en todas direcciones&#44; afectando tambi&#233;n al personal circundante m&#225;s alejado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as de la International Commission on Radiological Protection &#40;en Espa&#241;a regulado mediante el Real Decreto 783&#47;2001&#44; de 6 de julio&#44; por el que se aprueba el Reglamento sobre protecci&#243;n sanitaria contra radiaciones ionizantes&#41; se emplea el sievert como unidad de exposici&#243;n y como medida directa de los efectos deterministas e indirecta de los efectos estoc&#225;sticos de la radiaci&#243;n ionizante&#44; de forma que exponerse a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sv implica un aumento del 5&#44;5&#37; del riesgo de desarrollar una neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Seg&#250;n estas gu&#237;as&#44; el p&#250;blico general no debe recibir m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv por a&#241;o durante 5 a&#241;os&#44; mientras que los profesionales que trabajan con radiaciones pueden llegar hasta los 100 mSv acumulados a lo largo de 5 a&#241;os&#44; siempre que no se superen 50&#160;mSv en un &#250;nico a&#241;o&#46; El personal en formaci&#243;n no debe recibir m&#225;s de 6&#160;mSv al a&#241;o y las embarazadas menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv en todo el embarazo&#46; La dosis anual en cristalino y piel&#47;extremidades para el personal no expuesto o el p&#250;blico es de 15&#160;mSv &#40;que se reducir&#225; a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv en la futura transposici&#243;n de la Directiva 2013&#47;59&#47;Euratom&#41; y 50&#160;mSv&#44; respectivamente&#46; Estas dosis m&#225;ximas permitidas se multiplican por 10 para el personal expuesto&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo ilustrativo&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv es aproximadamente una d&#233;cima parte de la dosis que recibir&#237;a una persona en un viaje en avi&#243;n entre Espa&#241;a y el Reino Unido&#44; o un quinto de la dosis media anual recibida por cualquier persona a causa de la lluvia radiactiva&#46; Por otro lado&#44; 1&#160;mSv es la dosis que recibir&#237;a por radiaci&#243;n c&#243;smica una persona que viviera 42 d&#237;as en una zona de la cordillera del Himalaya que estuviera a 6&#46;700&#160;m de altitud&#44; o algo m&#225;s del 40&#37; de la dosis anual promedio que recibe una persona en Espa&#241;a a causa de la radiaci&#243;n natural de fondo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del Consejo de Seguridad Nuclear<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; la dosis de radiaci&#243;n media para la poblaci&#243;n espa&#241;ola es de 3&#44;7&#160;mSv al a&#241;o&#59; de ellos&#44; 2&#44;4&#160;mSv provienen de fuentes naturales y el resto&#44; 1&#44;28 mSv&#44; son debidos a <span class="elsevierStyleItalic">pruebas diagn&#243;sticas</span> &#40;de los cuales&#44; 1&#44;2&#160;mSv son por t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de rayos X y 0&#44;08&#160;mSv por pruebas de medicina nuclear&#41;&#46; Las centrales nucleares&#44; los hospitales y los centros de investigaci&#243;n emiten radiaci&#243;n al entorno en el rango de los &#956;Sv&#46; La radiaci&#243;n proveniente de las pruebas nucleares ha disminuido desde los a&#241;os sesenta &#40;0&#44;08-0&#44;14&#160;mSv&#41; hasta niveles muy bajos actuales &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv&#41;&#46; La radiaci&#243;n que se recibe de objetos cotidianos como detectores de humo&#44; relojes luminosos&#44; ciertos aparatos de consumo o por viajar en avi&#243;n est&#225;n en el rango de los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv&#44; aunque pueden acumularse hasta llegar al mSv&#46; En Espa&#241;a&#44; la dosis atribuida al rad&#243;n-222 &#40;proveniente del uranio natural de la roca&#41; es de 1&#44;15&#160;mSv al a&#241;o&#44; que puede llegar hasta los 40&#160;mSv en ciertas regiones&#46; En Espa&#241;a hay unas 85&#46;000 personas profesionalmente expuestas y tratadas mediante control radiol&#243;gico&#44; que reciben al a&#241;o 0&#44;83&#160;mSv de media &#40;1-2&#160;mSv en trabajadores de centrales nucleares&#41;&#46; La mayor&#237;a &#40;98&#44;65&#37;&#41; reciben menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv al a&#241;o&#44; que es una cuarta parte del m&#225;ximo permitido&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos de 2017 de la Radiological Society of North America<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; las dosis de radiaci&#243;n efectivas asociadas a diversas pruebas diagn&#243;sticas radiol&#243;gicas son las siguientes&#58; Rx de extremidades y densitometr&#237;a&#44; 0&#44;001&#160;mSv&#59; Rx de t&#243;rax&#44; 0&#44;1&#160;mSv&#59; mamograf&#237;a&#44; 0&#44;4&#160;mSv&#59; Rx de columna&#44; 1&#44;5&#160;mSv&#59; TAC craneal&#44; 2&#160;mSv&#59; TAC de columna&#44; 6&#160;mSv&#59; TAC de t&#243;rax&#44; 7&#160;mSv&#59; TAC abdominop&#233;lvico&#44; 10&#160;mSv y PET&#47;TAC&#44; 25&#160;mSv&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiaci&#243;n recibida debido a la fluoroscopia depende de diversos factores como el tama&#241;o del paciente&#44; el valor del kilovoltaje empleado y el modo de magnificaci&#243;n que se haya utilizado&#46; Para aparatos que emitan a una tasa de dosis de&#44; por ejemplo&#44; 30&#160;mGy&#47;min&#44; 5&#160;min de radioscopia equivaldr&#237;an a 150&#160;mGy de dosis absorbida por la piel&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de un O-arm en cirug&#237;a de columna equivale a unos 1-2&#160;mSv por exploraci&#243;n&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas f&#237;sicas del paciente&#44; el segmento de la columna irradiado y el modo de definici&#243;n empleado en la m&#225;quina&#46; Seg&#250;n el estudio de Nottmeier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; cada vuelta de O-arm en alta definici&#243;n implica una exposici&#243;n de 1&#44;77&#160;mSv medible en detectores colocados en el propio <span class="elsevierStyleItalic">gantry</span>&#44; aunque &#250;nicamente de 7-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv en detectores alejados 3-4&#160;m&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Medidas de protecci&#243;n radiol&#243;gica en el quir&#243;fano de neurocirug&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio <span class="elsevierStyleItalic">ALARA &#40;&#171;as low as reasonably achievable&#187;</span> o &#171;tan bajo como sea razonablemente alcanzable&#187;&#41; es una norma b&#225;sica en radioprotecci&#243;n&#46; Implica que&#44; aun manteni&#233;ndose por debajo de los l&#237;mites de dosis&#44; esta debe reducirse al m&#237;nimo posible&#46; La reducci&#243;n de dosis se consigue a trav&#233;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores&#58; blindaje&#44; distancia y tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La dosis recibida es menor cuanto mayor es el blindaje que la intercepta&#44; cuanto m&#225;s lejos nos situemos de la fuente de radiaci&#243;n y cuanto menor sea el tiempo de exposici&#243;n al que nos veamos sometidos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El blindaje hace referencia a las barreras f&#237;sicas &#40;generalmente plomados o pl&#225;sticos de alta densidad&#41; que absorben parte de la radiaci&#243;n para que esta no salga del quir&#243;fano &#40;blindaje de paredes y suelos-techos&#41;&#44; a la indumentaria que protege al personal como los delantales&#44; los protectores de tiroides&#44; las gafas o guantes plomados&#44; y a las mamparas o pantallas que se interponen entre el foco de radiaci&#243;n y el cirujano y el resto del personal&#46; Estas prendas plomadas minimizan significativamente la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n&#44; hasta en un 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; pero tienen inconvenientes como el peso&#44; la restricci&#243;n de movilidad y la falta de cobertura total del cuerpo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia al emisor de las radiaciones es un factor clave&#44; dado que la exposici&#243;n recibida disminuye con el cuadrado de la distancia&#46; Por tanto&#44; se debe maximizar esta distancia en lo posible&#46; La radiaci&#243;n dispersa disminuye hasta menos del 0&#44;1&#37; de la original a partir de un metro aproximadamente&#44; seg&#250;n diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Tambi&#233;n es relevante el lugar donde se coloca el cirujano respecto al emisor cuando se emplea el arco de radioscopia&#58; se recomienda colocar el emisor de rayos en el lado contrario al que se sit&#250;a el cirujano&#44; intentando aumentar la distancia entre el foco de radiaci&#243;n y el personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a>&#46; La radiaci&#243;n dispersa afecta menos al cirujano que se coloca en el lado del intensificador de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de exposici&#243;n puede minimizarse haciendo un uso racional de la radioscopia &#40;a juicio del propio cirujano&#41; y empleando diferentes modalidades de emisi&#243;n de radiaci&#243;n&#58; de baja dosis &#40;mediante ciertas tecnolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o disminuyendo el kilovoltaje&#41; o pulsada &#40;emisi&#243;n intermitente de radiaci&#243;n&#59; 1-6 im&#225;genes&#47;s en vez de 30 im&#225;genes&#47;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Empleando ambas modalidades de forma combinada se puede reducir de manera significativa la exposici&#243;n hasta incluso en un 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La radiaci&#243;n pulsada parece ser especialmente beneficiosa en intervenciones en las que es preciso que el cirujano est&#233; muy pr&#243;ximo al paciente mientras se realiza la radioscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Estos m&#233;todos junto a las barreras f&#237;sicas pueden reducir la exposici&#243;n en cirug&#237;a de columna hasta un 97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Otras ayudas pueden venir de la colimaci&#243;n del rayo &#40;restringir el campo de irradiaci&#243;n al &#225;rea de inter&#233;s anat&#243;mico&#41;&#44; la fluoroscopia intermitente o el empleo del m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">last image hold</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pa&#241;os quir&#250;rgicos radioabsorbentes &#40;como los <span class="elsevierStyleItalic">RADPAD</span>&#174;&#44; WIT Inc&#44; Kansas City&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; bloquean hasta el 95&#37; de la radiaci&#243;n dispersa en procedimientos de radiolog&#237;a intervencionista&#44; cirug&#237;a vascular&#44; cateterismos o procedimientos percut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Protegen tanto al paciente como al personal y su eficacia depende del lugar anat&#243;mico donde se coloquen&#44; aunque no superan a la protecci&#243;n proporcionada por el delantal plomado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; No contienen plomo&#44; son desechables y se pueden confeccionar prendas muy ligeras con ellos como gorros quir&#250;rgicos o protectores de tiroides&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el objetivo inicial de los sistemas de imagen 3D con navegaci&#243;n integrada era incrementar la precisi&#243;n en la colocaci&#243;n de instrumentaciones de columna&#44; de manera secundaria se ha constatado una reducci&#243;n significativa en la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n del personal de quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Esto es as&#237; porque la obtenci&#243;n de las im&#225;genes para utilizar en la navegaci&#243;n puede realizarse antes o durante la intervenci&#243;n&#44; aunque sin necesidad de que el personal permanezca en el interior del quir&#243;fano mientras se realiza la prueba&#44; tanto con el arco en C isoc&#233;ntrico &#40;C-arm&#44; que cubre 190&#176;&#41; como con el tom&#243;grafo &#40;O-arm&#44; que cubre los 360&#176;&#41;&#46; Sin embargo&#44; la radiaci&#243;n que recibe el paciente parece ser mayor &#40;en un factor de 2-3&#41; tanto en sistemas C-arm como O-arm&#44; respecto a la radioscopia cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Seg&#250;n un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; los pacientes tratados mediante fijaci&#243;n pedicular posterior con O-arm recibieron m&#225;s de 8 veces m&#225;s radiaci&#243;n que el personal de quir&#243;fano y 2&#44;77 veces la que se recibe en cirug&#237;as sin navegaci&#243;n&#44; teniendo en cuenta que la exposici&#243;n total media del paciente fue de 5&#44;69&#160;mSv&#44; comparativamente menor que los 7&#44;5&#160;mSv de una TAC lumbar rutinaria&#46; Los sistemas que emplean resonancia intraoperatoria no producen radiaci&#243;n ionizante alguna y se utilizan para la localizaci&#243;n del nivel anat&#243;mico de inter&#233;s o para comprobar el grado de descompresi&#243;n del tejido neural&#44; pero no son &#250;tiles para la colocaci&#243;n de material de instrumentaci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es preciso realizar controles peri&#243;dicos de funcionamiento del aparataje de radiodiagn&#243;stico que emite radiaciones y asegurarse de que las calibraciones y puesta punto de los aparatos cumplen con la normativa vigente &#40;Real Decreto 1085&#47;2009&#44; de 3 de julio&#44; por el que se aprueba el Reglamento sobre instalaci&#243;n y utilizaci&#243;n de aparatos de rayos X con fines de diagn&#243;stico m&#233;dico&#44; BOE&#44; s&#225;bado 18 de julio de 2009 y Real Decreto 1976&#47;1999&#44; de 23 de diciembre&#44; por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagn&#243;stico&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; se deben realizar las lecturas de dos&#237;metros personales y de ambiente y las mediciones de exposici&#243;n de las salas en funci&#243;n del grado de exposici&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las denominadas salas <span class="elsevierStyleItalic">h&#237;bridas</span> &#40;entre sala de radiolog&#237;a intervencionista y quir&#243;fano&#41; combinan una adecuada dotaci&#243;n tecnol&#243;gica desde el punto de vista radiol&#243;gico y un entorno de asepsia cercano al de un quir&#243;fano convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;36</span></a>&#46; Estas instalaciones&#44; en general&#44; van destinadas a la realizaci&#243;n de pruebas radiol&#243;gicas invasivas como cateterismos&#44; drenajes percut&#225;neos&#44; estudios y tratamientos endovasculares&#44; biopsias percut&#225;neas&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; no poseen la versatilidad suficiente como para emplearlas como quir&#243;fano de neurocirug&#237;a&#44; salvo para intervenciones menores&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; no se debe desestimar la exposici&#243;n recibida durante el empleo del arco en C de radioscopia en cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva de columna en la fase de <span class="elsevierStyleItalic">localizaci&#243;n</span> del nivel lesionado&#44; que puede llegar al 50&#37; de toda la dosis absorbida en procedimientos realizados sobre la zona toracolumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Ventajas e inconvenientes de nuestra configuraci&#243;n del quir&#243;fano</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestro juicio&#44; las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>principales ventajas de la configuraci&#243;n descrita son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo el personal de quir&#243;fano queda protegido por completo de la radiaci&#243;n gracias a la mampara&#59; solo se irradia el paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Es necesario poner en la balanza el riesgo de irradiaci&#243;n del paciente frente a la precisi&#243;n proporcionada por el O-arm y el hecho de que parte del personal&#44; fundamentalmente las instrumentistas&#44; neuroanestesi&#243;logos y neurofisi&#243;logos&#44; que permanecen en quir&#243;fano a diario&#44; dejan de irradiarse por completo cualquier parte del cuerpo&#44; incluidas las zonas no protegidas por los delantales&#46; La facilidad para realizar una TAC de control intraoperatoria supone un aumento de la irradiaci&#243;n al paciente&#44; pero&#44; a cambio&#44; no precisa una TAC de control posterior de forma reglada&#44; estudio que irradia algo m&#225;s que el O-arm&#46; En una cirug&#237;a t&#237;pica de fijaci&#243;n de columna&#44; la dosis recibida debido al estudio necesario para colocar la instrumentaci&#243;n y el control posterior &#40;ambos intraoperatorios y en total unos 2-3&#160;mSv&#41; es una dosis de exposici&#243;n asumible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuye el riesgo de contaminaci&#243;n y mejora el control de la asepsia&#44; dado que no es preciso salir del quir&#243;fano ni abrir las puertas pr&#225;cticamente en ning&#250;n momento de la cirug&#237;a&#44; con las implicaciones que ello tiene en el mantenimiento de la asepsia&#44; presi&#243;n positiva de aire y en el flujo laminar&#46; As&#237; mismo&#44; cuando el personal de quir&#243;fano est&#225; entrenado y acreditado&#44; no se precisa personal auxiliar &#40;celadores&#44; t&#233;cnicos de radiolog&#237;a&#44; etc&#46;&#41; para el manejo del O-arm&#44; lo que minimiza el n&#250;mero de personas presentes en el quir&#243;fano y favorece tambi&#233;n la asepsia&#46; La gran superficie y forma rectangular permiten la circulaci&#243;n de material y aparataje de forma fluida y sin colisiones&#44; lo que disminuye las posibilidades de contaminar la zona est&#233;ril&#46;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta configuraci&#243;n deja&#44; sin embargo&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuestiones no resueltas como son la protecci&#243;n del cirujano en los procedimientos espec&#237;ficamente percut&#225;neos &#40;por ejemplo&#44; en la introducci&#243;n de electrodos con radioscopia&#41;&#44; cuando el cirujano necesita permanecer junto al paciente mientras se da radioscopia y&#44; por otro lado&#44; tampoco soluciona el problema de la sobreirradiaci&#243;n al paciente&#44; lo que no impide que se puedan emplear ciertas medidas como la colocaci&#243;n de delantales plomados sobre las zonas adyacentes al &#225;rea anat&#243;mica de inter&#233;s o los pa&#241;os radioabsorbentes&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> detalla un listado de ventajas e inconvenientes con relaci&#243;n a la configuraci&#243;n propuesta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Implicaciones en el dise&#241;o de quir&#243;fanos polivalentes de neurocirug&#237;a</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspectos m&#225;s importantes que tener en cuenta a la hora de dise&#241;ar un quir&#243;fano nuevo de neurocirug&#237;a con vocaci&#243;n de polivalencia y en el que se pretende utilizar aparatos de radiodiagn&#243;stico son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma del quir&#243;fano&#44; a nuestro juicio&#44; es preferible que sea rectangular &#40;frente a cuadrangular&#41; con objeto de maximizar la distancia al foco emisor de radiaci&#243;n y para disponer de una zona en un extremo de la sala donde almacenar el aparataje de radiodiagn&#243;stico y no tener que introducirlo desde el exterior con cada uso&#46; Este factor est&#225; sometido&#44; por supuesto&#44; a las caracter&#237;sticas del edificio que alberga el quir&#243;fano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superficie total de quir&#243;fano debe ser la mayor posible &#40;&#62;50&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; pues facilita la circulaci&#243;n y movilidad del aparataje y minimiza las posibilidades de colisiones entre objetos y la contaminaci&#243;n del material est&#233;ril&#46; La tendencia actual es emplear cada vez m&#225;s equipamiento&#44; muchas veces al mismo tiempo &#40;microscopio&#44; navegador&#44; equipo de neurofisiolog&#237;a&#44; aspirador ultras&#243;nico&#44; endoscopia&#44; etc&#46;&#41;&#44; que ocupa mucho espacio alrededor de la mesa operatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mampara debe delimitar un &#225;rea de radioprotecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">dentro</span> del quir&#243;fano lo suficientemente grande como para que todo el personal quede protegido detr&#225;s y nadie tenga que salir mientras se obtienen las exploraciones&#46; La longitud del cable del pedal o mando remoto para accionar tanto la radioscopia como el O-arm &#40;4&#44;5&#160;m en nuestro caso&#41; debe ser la suficiente como para que se pueda operar el equipo sin salir de la mampara&#46; Otros autores han empleado con &#233;xito mamparas similares dentro del quir&#243;fano en tratamientos percut&#225;neos de vertebroplasia con un dispositivo de inyecci&#243;n a distancia&#46; En el estudio de Zhang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; cuando el cirujano se proteg&#237;a detr&#225;s de una mampara plomada a 4 m de distancia&#44; la dosis promedio recibida era de 0&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv frente a 12&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;Sv&#44; es decir&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#243;rdenes de magnitud menor&#44; como hemos constatado nosotros&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; la presencia de la mampara plomada condiciona tanto la protecci&#243;n radiol&#243;gica &#8212;que resulta pr&#225;cticamente absoluta&#8212; como el control de la asepsia y climatizaci&#243;n&#44; pues minimiza la circulaci&#243;n de personal&#44; dado que nadie precisa salir del quir&#243;fano durante las exploraciones&#44; ni tampoco entrar&#44; asumiendo que las personas que manejan los aparatos poseen la acreditaci&#243;n correspondiente&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 5 a&#241;os y medio de experiencia hemos constatado un problema estructural relativo al uso intraoperatorio del O-arm&#44; relacionado con la resistencia del suelo por el que desliza el aparato&#46; Con el uso repetido y debido a su peso &#40;&#62;800&#160;kg&#41; se deform&#243; la superficie del suelo&#44; lo que dificultaba su deslizamiento hasta llegar casi a impedirlo&#46; Esta superficie debe ser muy lisa y resistente al peso&#46; En nuestro caso&#44; el suelo ha precisado reparaci&#243;n tras solo 4 a&#241;os de utilizaci&#243;n&#44; pues progresivamente se fueron formando <span class="elsevierStyleItalic">arrugas</span> en el recubrimiento pl&#225;stico impermeable del solado &#40;pasta niveladora&#41; que obligaban a impulsar con fuerza el aparato y provocaban <span class="elsevierStyleItalic">saltos</span> en &#233;l al intentar deslizarlo&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> resume una serie de sugerencias que&#44; seg&#250;n nuestra experiencia&#44; pueden ser &#250;tiles para el dise&#241;o de quir&#243;fanos de neurocirug&#237;a polivalentes&#44; desde el punto de vista de la radioprotecci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o y construcci&#243;n de un quir&#243;fano de neurocirug&#237;a que incluya elementos de protecci&#243;n radiol&#243;gica como los descritos implica un sobrecoste respecto a los quir&#243;fanos convencionales&#46; Sin embargo&#44; las mejoras que en este sentido se hacen en el momento de la construcci&#243;n de la sala quedan disponibles para toda la vida &#250;til del quir&#243;fano&#46; Aumentar la superficie&#44; adecuar los blindajes e instalar mamparas u otros sistemas de radioprotecci&#243;n puede ser relativamente f&#225;cil y comparativamente barato&#44; en la fase de construcci&#243;n del quir&#243;fano respecto a realizar una reforma <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#46; No tener en cuenta estas cuestiones en la fase de dise&#241;o puede condicionar de forma permanente e irreversible la protecci&#243;n radiol&#243;gica del quir&#243;fano&#44; sobre todo en lo que respecta a medidas y superficie&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque desde un punto de vista funcional existe la tentaci&#243;n de construir todos los quir&#243;fanos de un centro con caracter&#237;sticas y dimensiones similares&#44; buscando la polivalencia&#44; el quir&#243;fano de neurocirug&#237;a presenta unas peculiaridades que hacen que sea dif&#237;cilmente intercambiable por el de otras especialidades quir&#250;rgicas&#46; La raz&#243;n fundamental es la gran cantidad de equipos que se pueden emplear durante la cirug&#237;a&#44; con frecuencia de forma concomitante&#44; y la necesidad de incluir aparatos de radiodiagn&#243;stico voluminosos o la colaboraci&#243;n de personal de otras especialidades&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o de un quir&#243;fano de neurocirug&#237;a en el que se emplean aparatos que emiten radiaci&#243;n debe incluir necesariamente elementos de radioprotecci&#243;n&#46; Para minimizar la dosis de radiaci&#243;n que reciben el paciente&#44; los cirujanos y el personal de quir&#243;fano es preciso seguir las normas del principio ALARA&#44; esencialmente en lo que ata&#241;e a blindajes&#44; distancia al foco emisor y tiempo de exposici&#243;n&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instalaci&#243;n de una mampara blindada y abatible dentro del quir&#243;fano proporciona un espacio radioprotegido para todo el personal presente&#46; Este elemento hace innecesaria la utilizaci&#243;n de dos&#237;metros personales&#44; de delantales plomados o de otros protectores y protege el cuerpo entero&#46; Adem&#225;s&#44; se minimiza la necesidad de abrir o cerrar las puertas del quir&#243;fano&#44; dado que el aparataje se almacena dentro y&#44; cuando el personal est&#225; entrenado y acreditado&#44; no se precisa colaboraci&#243;n de t&#233;cnicos de radiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El blindaje de paredes&#44; techos y suelos&#44; la forma rectangular y la superficie lo m&#225;s amplia posible del quir&#243;fano&#44; la presencia de una mampara de radioprotecci&#243;n y los sistemas de seguridad que impiden una irrupci&#243;n inesperada en el quir&#243;fano mientras se est&#225; irradiando son cuestiones relevantes para tener en cuenta en el dise&#241;o del quir&#243;fano de neurocirug&#237;a&#46; La fase de dise&#241;o y construcci&#243;n del quir&#243;fano es el momento ideal para implementar dichas medidas de protecci&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores refiere presentar conflicto de intereses respecto del contenido de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 1 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 1 m con delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exploraciones 2D con arco de radioscopia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#956;Sv&#47;h&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 1 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#46;300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 1 m con delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 2 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis a 1 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">633&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa de dosis tras la mampara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis en exploraci&#243;n 3D con O-arm al personal de quir&#243;fano</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;mSv&#47;a&#241;o&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis personal quir&#243;fano a 1 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">63&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis personal quir&#243;fano a 1 m con delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis personal quir&#243;fano a 2 m sin delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis personal quir&#243;fano a 2 m con delantal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis personal quir&#243;fano tras la mampara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">Quir&#243;fano</span>&#58; paredes plomadas &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm espesor&#41;&#44; suelos y techos con losa de hormig&#243;n &#40;30 cm&#41;&#44; almacenaje de fungibles habituales de anestesia y cirug&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">dentro</span> del quir&#243;fano para evitar abrir puertas innecesariamente&#46; Flujo laminar y control de la presi&#243;n y temperatura&#46; Sistemas de imagen radiol&#243;gica integrados en paredes&#46; Recursos inform&#225;ticos y tel&#233;fono dentro del quir&#243;fano&#46; Posibilidad de bloqueo de puertas desde el interior para impedir acceso mientras se irradia&#46;T<span class="elsevierStyleSmallCaps">ama&#241;o del quir&#243;fano</span>&#58; La forma rectangular permite guardar una mayor distancia desde el foco de radiaci&#243;n a lo largo del eje mayor de la sala&#46; La longitud &#40;&#62;11&#160;m&#41; y superficie &#40;&#62;70&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; totales proporcionan distancia y espacio suficientes para el uso y almac&#233;n del O-arm&#46; Cada profesional tiene su propio espacio y no interfiere con el resto&#46;<span class="elsevierStyleSmallCaps">Mampara</span>&#58; La mampara plomada y abatible&#44; colocada al fondo de la sala&#44; permite la movilidad del equipamiento y del personal sin entorpecer y proporciona seguridad completa a todo el personal&#44; <span class="elsevierStyleItalic">sin</span> necesidad de salir del quir&#243;fano &#40;riesgo de contaminaci&#243;n&#41;&#46; Bloquea &#62;99&#37; de la radiaci&#243;n&#46; Nadie precisa llevar dos&#237;metro personal por esta exposici&#243;n&#46; Nadie precisa llevar delantales plomados ni otros protectores&#46; Se protege la totalidad del cuerpo del personal&#44; no solo lo cubierto por el delantal&#46;P<span class="elsevierStyleSmallCaps">ersonal</span>&#58; El O-arm lo maneja personal de quir&#243;fano &#40;m&#233;dicos y enfermeras&#41; entrenado en su uso y acreditado por el Consejo de Seguridad Nuclear para la utilizaci&#243;n de aparatos de radiodiagn&#243;stico&#46; Esto implica que no se precisa colaboraci&#243;n de t&#233;cnicos de radiolog&#237;a&#46; Nadie entra ni sale del quir&#243;fano mientras se adquieren las im&#225;genes&#46; Existe un avisador luminoso en el exterior del quir&#243;fano que alerta de la utilizaci&#243;n de rayos&#46;ASEPSIA&#58; se garantiza un ambiente as&#233;ptico&#44; pues no es preciso abrir las puertas del quir&#243;fano en ning&#250;n momento durante la intervenci&#243;n &#40;no se afecta el flujo laminar ni la presi&#243;n positiva de aire&#41;&#44; dado que no es necesaria la colaboraci&#243;n de celadores ni de t&#233;cnicos de radiolog&#237;a y el personal lavado no precisa salir de la sala&#46; Se minimiza el n&#250;mero de personas presentes en el quir&#243;fano &#40;cirujanos&#44; anestesi&#243;logo&#44; enfermera instrumentista y circulante y neurofisi&#243;logo&#41;&#46;O-<span class="elsevierStyleSmallCaps">arm</span>&#58; facilidad de manejo&#44; no precisa asistencia t&#233;cnica&#44; m&#237;nima curva de aprendizaje&#44; facilidad para cubrir el campo est&#233;ril con pl&#225;stico protector&#44; no precisa fungibles&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No soluciona la irradiaci&#243;n del cirujano e instrumentista en procedimientos quir&#250;rgicos en los que se precisa radioscopia continua cerca del paciente &#40;por ejemplo en la colocaci&#243;n de electrodos espinales&#41;&#46;A mayor tama&#241;o de quir&#243;fano&#44; m&#225;s dif&#237;cil es mantener la climatizaci&#243;n y asepsia&#46;No resuelve el problema de la sobreirradiaci&#243;n del paciente&#46; Existe la posibilidad de proteger el resto del cuerpo que no es objeto de inter&#233;s anat&#243;mico&#46;No se puede almacenar adem&#225;s del O-arm el arco en C para radioscopia &#40;que&#44; en nuestro caso&#44; se comparte con otros quir&#243;fanos&#41;&#46;Precisa personal experimentado y acreditado&#46;No resuelve el problema de los numerosos cables por el suelo&#46;Obliga a la colocaci&#243;n del respirador a los pies del paciente&#44; lo que en ocasiones complica la anestesia&#46; Precisa mayor longitud de fungibles de anestesia &#40;v&#237;as&#44; tubuladuras&#44; etc&#46;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preferiblemente rectangular versus cuadrangular&#58; facilita la movilidad y almacenamiento del aparataje y aleja el foco de radiaci&#243;n al m&#225;ximo&#46;Longitud recomendada&#58; 10-12 mAnchura recomendada&#58; 6-7 mSuperficie recomendada&#58; al menos 60-70 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espesor m&#237;nimo&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en paredes exteriores&#59; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en paredes colindantes a pasillos o salas interiores&#44; por donde circula personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mampara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Altura de 2&#44;05m&#44; anchura de 2&#44;00 m y grosor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; blindaje de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de plomo&#44; distancia al foco de radiaci&#243;n de al menos 3-4&#160;m&#46; Dos&#237;metros personales o de ambiente&#44; innecesarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suelos y techos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espesor del forjado recomendado de techo y suelo de al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; No precisa plomadoResistencia de la superficie del suelo adecuada para deslizar el O-arm &#40;peso&#160;&#62;&#160;800 kg que descansan sobre ruedas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bloqueo de puertas desde el interior para impedir la intrusi&#243;n inesperada desde el exterior mientras se irradiaLuz exterior de aviso de irradiaci&#243;n&#44; preferiblemente de activaci&#243;n autom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puertas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plomadas&#44; tama&#241;o necesario para introducir o sacar el aparataje de radiodiagn&#243;stico &#40;C-arm&#58; 230&#160;cm&#59; O-arm&#58; 265<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud&#41; si fuera necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Modularidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Es preferible que los aparatos de radiodiagn&#243;stico y el resto del equipamiento &#40;como el respirador&#41; sean m&#243;dulos independientes &#40;m&#225;s f&#225;ciles de transportar&#44; cambiar&#44; sacar del quir&#243;fano o reparar&#41; que m&#243;dulos integrados en la estructura de paredes o techos&#44; que limitan las posibilidades de movimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11301473
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 1 2 3
2023 Marzo 4 6 10
2021 Abril 1 2 3
2019 Julio 1 0 1
2019 Junio 1 2 3
2019 Enero 1 2 3
2018 Diciembre 1 2 3
2018 Octubre 1 0 1
2018 Abril 0 3 3

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