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pudi&#233;ndose diagnosticar en cualquier momento de la vida&#44; con una incidencia reportada de 2&#47;1&#46;000&#46;000 adultos&#44; mientras que cerca del 60&#37; de los casos son diagnosticados en menores de 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El SG puede presentarse en n&#250;mero y localizaci&#243;n anat&#243;mica variable&#44; afectando predominantemente los tejidos blandos&#44; el sistema musculoesquel&#233;tico&#44; el peritoneo&#44; los ganglios linf&#225;ticos y el sistema gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Su desarrollo en el sistema nervioso central es excepcional&#44; pues supone un 0&#44;3-6&#37; de las neoplasias hematopoy&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> y un 3-40&#37; de los SG de cualquier localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos a continuaci&#243;n 2 casos de SG del sistema nervioso central &#40;SG-SNC&#41; diagnosticados en un periodo de 6 a&#241;os en 2 centros neuroquir&#250;rgicos de referencia&#44; junto con una discusi&#243;n sobre el tema elaborada tras una revisi&#243;n actualizada de la literatura cient&#237;fica publicada hasta la fecha&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 78 a&#241;os de edad&#44; diagnosticado en el a&#241;o 2008 de una leucemia mieloide aguda &#40;FAB M7&#41; tratada con esquema 7&#47;3 &#40;citarabina-idarrubicina&#41;&#44; seguida de consolidaci&#243;n con altas dosis de citarabina&#44; al que no se realiz&#243; trasplante de m&#233;dula &#243;sea debido a la escasa reserva medular&#46; Present&#243; una reca&#237;da de su enfermedad en 2016&#44; recibiendo tratamiento de inducci&#243;n con esquema 5&#47;2 que indujo una remisi&#243;n completa&#44; presentando como complicaci&#243;n una hemorragia subaracnoidea espont&#225;nea asociada a trombocitopenia&#46; Continu&#243; tratamiento de mantenimiento con 13 ciclos de decitabina mensual&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingres&#243; nuevamente en el a&#241;o 2018 refiriendo trastornos visuales&#44; cefalea y somnolencia de 15 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; En el examen f&#237;sico&#44; el paciente se encontraba alerta y orientado&#44; con hemianopsia hom&#243;nima y hemiparesia &#40;4&#43;&#47;5&#41; derechas&#46; El estudio anal&#237;tico de sangre perif&#233;rica no evidenci&#243; anomal&#237;as significativas&#44; mientras que las pruebas de imagen mostraron una lesi&#243;n parenquimatosa occipital izquierda&#44; de 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A-D&#41;&#46; Se tom&#243; la decisi&#243;n de adoptar una conducta quir&#250;rgica&#44; mediante craneotom&#237;a occipital izquierda&#46; Durante el procedimiento quir&#250;rgico&#44; a pesar de la intenci&#243;n inicial&#44; solo pudo lograrse una resecci&#243;n subtotal&#44; dado el car&#225;cter infiltrante de la lesi&#243;n&#46; El examen histopatol&#243;gico fue diagn&#243;stico de SG&#46; El paciente experiment&#243; una evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable y 7 d&#237;as despu&#233;s del procedimiento quir&#250;rgico fue dado de alta hospitalaria&#44; tras la obtenci&#243;n de una TC craneal sin complicaciones agudas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente recibi&#243; tratamiento adyuvante con radioterapia seg&#250;n la t&#233;cnica 3D-CRT &#40;dosis holocraneana total 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#47;dosis fracci&#243;n 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; y posterior quimioterapia con decitabina debido a la constataci&#243;n de una reca&#237;da de su enfermedad en la m&#233;dula &#243;sea&#46; Sin embargo&#44; poco despu&#233;s desarroll&#243; un cuadro cl&#237;nico de somnolencia&#44; cambios de comportamiento&#44; disminuci&#243;n de la capacidad de concentraci&#243;n y dolor generalizado de mal control farmacol&#243;gico&#46; Se realiz&#243; una nueva TC de enc&#233;falo que no evidenci&#243; progresi&#243;n significativa de la lesi&#243;n&#44; si bien el estudio de sangre perif&#233;rica mostr&#243; alteraciones hematol&#243;gicas severas&#46; Debido a la r&#225;pida progresi&#243;n de su enfermedad de base&#44; el paciente opt&#243; por la adopci&#243;n de una actitud terap&#233;utica paliativa&#44; falleciendo poco despu&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 43 a&#241;os de edad&#44; con el antecedente de leucemia promieloc&#237;tica aguda &#40;M3&#41; diagnosticada y tratada con protocolo PETHEMA LPA 05 en el a&#241;o 2009&#44; logrando una remisi&#243;n completa citol&#243;gica y citogen&#233;tica&#46; Tras 2 ciclos quimioter&#225;picos de consolidaci&#243;n y mantenimiento&#44; desarroll&#243; una reca&#237;da sist&#233;mica y leptomen&#237;ngea un a&#241;o despu&#233;s&#44; tratada con tri&#243;xido de ars&#233;nico y citarabina intratecal&#44; consiguiendo nuevamente una remisi&#243;n completa&#46; Como complicaci&#243;n&#44; present&#243; una meningitis por cocos grampositivos&#44; que fue tratada con &#233;xito mediante antimicrobianos y la retirada del reservorio de Ommaya&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mes de marzo del a&#241;o 2012&#44; acudi&#243; al Servicio de Urgencias por cefalea de caracter&#237;sticas org&#225;nicas&#44; somnolencia&#44; v&#243;mitos e inestabilidad para la marcha de una semana de evoluci&#243;n&#46; En el examen f&#237;sico presentaba apertura ocular al est&#237;mulo verbal&#44; desorientaci&#243;n temporal y espacial y edema bilateral de papila&#46; No se evidenciaron otros signos de focalidad neurol&#243;gica&#46; Los estudios anal&#237;ticos de sangre perif&#233;rica fueron normales&#44; mientras que las pruebas de imagen evidenciaron un proceso expansivo cerebeloso izquierdo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro m&#225;ximo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>E-F&#41;&#46; Debido al deterioro progresivo del nivel de conciencia del paciente&#44; se procedi&#243; a la colocaci&#243;n de forma urgente de un drenaje ventricular externo de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; registrando una presi&#243;n de apertura de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Los estudios bioqu&#237;mico&#44; citol&#243;gico e inmunol&#243;gico del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo no revelaron datos patol&#243;gicos&#46; Seis d&#237;as despu&#233;s&#44; el paciente fue intervenido de forma electiva&#44; con ex&#233;resis microquir&#250;rgica de la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41; mediante una craneotom&#237;a suboccipital&#44; y practicando en el mismo acto una ventriculostom&#237;a endosc&#243;pica del tercer ventr&#237;culo&#46; El examen histopatol&#243;gico del tumor mostr&#243; elementos de aspecto bl&#225;stico en distintos grados madurativos&#44; con positividad focal para CD34&#44; CD68 y TdT&#44; y difusa para mieloperoxidasa&#44; lisozima&#44; CD117&#44; CD99 y CD68&#44; mientras que el estudio citogen&#233;tico puso de manifiesto una translocaci&#243;n t &#40;15&#59;17&#41; &#40;q22&#59; q12&#46;1&#41; PML&#47;RARA&#44; aproximadamente en el 55&#37; de los n&#250;cleos analizados&#44; hallazgos todos compatibles con el diagn&#243;stico de SG &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El paciente experiment&#243; una evoluci&#243;n cl&#237;nica postoperatoria favorable&#44; y las pruebas de imagen de control no evidenciaron complicaciones agudas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>G&#41;&#44; siendo otorgada el alta hospitalaria pocos d&#237;as despu&#233;s del procedimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez d&#237;as tras el alta&#44; el paciente acudi&#243; nuevamente al Servicio de Urgencias quejado de hemorragias en la mucosa oral de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#44; secundarias a una trombocitopenia severa seg&#250;n la anal&#237;tica de sangre perif&#233;rica obtenida en ese momento&#44; sin otros s&#237;ntomas o signos cl&#237;nicos agregados&#46; Se decidi&#243; su ingreso a cargo del Servicio de Hematolog&#237;a&#44; donde fue diagnosticado de recurrencia de LPA&#44; no pudi&#233;ndose lograr valores mayores de 30&#46;000 plaquetas a pesar de las m&#250;ltiples transfusiones administradas&#46; Tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso&#44; el paciente experiment&#243; un cuadro de cefalea aguda seguido de deterioro abrupto del sensorio&#46; Se realiz&#243; una TC urgente&#44; que mostr&#243; signos de hemorragia aguda en el trayecto de la ventriculostom&#237;a y en el lecho quir&#250;rgico infratentorial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>H&#41;&#44; produci&#233;ndose el fallecimiento del paciente por parada cardiorrespiratoria horas despu&#233;s&#44; tras ser desestimada la realizaci&#243;n de maniobras terap&#233;uticas intensivas&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos oncol&#243;gicos del sistema hematopoy&#233;tico que afectan al sistema nervioso pueden presentarse en forma de meningitis o encefalitis carcinomatosas &#40;agregados de c&#233;lulas neopl&#225;sicas intravasculares junto con afectaci&#243;n parenquimatosa difusa&#41;&#44; as&#237; como masas s&#243;lidas &#40;SG&#41;&#46; Estas &#250;ltimas tienen una incidencia del 3-9&#37; en pacientes con antecedentes de leucemia mieloide aguda&#44; mientras que en aquellos que padecen un proceso mieloide cr&#243;nico es 5 veces menor&#59; adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se reportaron en sujetos con antecedentes de s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#44; s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico y leucemia eosinof&#237;lica cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Gracias al desarrollo de nuevos tratamientos para las enfermedades oncohematol&#243;gicas&#44; que pueden prolongar tanto la supervivencia como los periodos libres de enfermedad&#44; podr&#237;amos asistir en los pr&#243;ximos a&#241;os a un aumento de la incidencia de estos tumores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Audouin et al&#46;&#44; los SG pueden desarrollarse tanto en pacientes con un proceso oncohematol&#243;gico conocido&#44; t&#237;picamente durante una leucemia activa&#44; una crisis bl&#225;stica de un proceso mieloproliferativo cr&#243;nico o incluso como reca&#237;da tras un periodo libre de enfermedad&#44; como en aquellos sin evidencia de enfermedad sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; En los primeros&#44; se postula como mecanismo patog&#233;nico el paso de c&#233;lulas neopl&#225;sicas desde la m&#233;dula &#243;sea a la membrana dural&#44; los espacios de Virchow-Robin y las leptomeninges&#44; y&#44; finalmente&#44; la invasi&#243;n del par&#233;nquima nervioso&#44; mientras que la aparici&#243;n de masas parenquimatosas aisladas ser&#237;a un fen&#243;meno menos frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En el segundo supuesto&#44; de patogenia a&#250;n desconocida&#44; debemos resaltar que hasta un 25&#37; de los casos desarrollar&#225; un proceso oncohematol&#243;gico luego de un periodo que var&#237;a desde 15 d&#237;as a 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SG-SNC asocian una amplia variabilidad en sus formas de presentaci&#243;n&#44; pudiendo afectar tanto la columna vertebral como el compartimento craneal&#46; En la columna&#44; suelen aparecer como masas epidurales&#44; predominantemente en la regi&#243;n dorsal &#40;73&#37;&#41; y la lumbar &#40;35&#37;&#41;&#44; habi&#233;ndose descrito casos intramedulares puros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;12</span></a>&#46; As&#237;&#44; tambi&#233;n los SG intracraneales pueden desarrollarse bien como masas centradas en el tejido &#243;seo de la &#243;rbita&#44; los senos paranasales&#44; la base o la calota craneal&#44; bien como un proceso expansivo extraparenquimatoso de base dural o como una lesi&#243;n intraparenquimatosa&#44; &#250;nica o m&#250;ltiple&#44; s&#243;lida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En consecuencia&#44; los pacientes suelen desarrollar signos cl&#237;nicos y neurol&#243;gicos propios de un proceso expansivo&#44; asociados o no a las manifestaciones atribuibles a un proceso oncol&#243;gico del sistema hematopoy&#233;tico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este marcado polimorfismo de los SG-SNC&#44; junto con la ausencia de signos patognom&#243;nicos en las pruebas de imagen&#44; hacen que con frecuencia sea el antecedente o coexistencia de un proceso sist&#233;mico oncohematol&#243;gico el que oriente el diagn&#243;stico diferencial en este sentido&#44; como ocurri&#243; en los casos cl&#237;nicos que acabamos de presentar&#46; En la TC&#44; los SG-SNC suelen verse como masas iso o hiperdensas con respecto al par&#233;nquima cerebral&#44; mientras que en la RM son heterog&#233;neos&#44; de se&#241;al hipo o isointensa en secuencia T1 e iso o hipointensa en las secuencias T2&#44; con captaci&#243;n intensa de contraste paramagn&#233;tico y edema vasog&#233;nico asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El grado de afecci&#243;n &#243;sea puede evaluarse a trav&#233;s de la ventana &#243;sea de la tomograf&#237;a y la secuencia T1 con supresi&#243;n grasa tras la administraci&#243;n de contraste&#44; mientras que la secuencia FLAIR permite identificar signos de infiltraci&#243;n pial&#44; leptomen&#237;ngea&#44; perivascular o ependimaria&#46; La secuencia T2-GRE permite la diferenciaci&#243;n con hematomas&#44; debido a que pueden ser confundidos en la tomograf&#237;a por su alta densidad&#44; aunque los SG-SNC tambi&#233;n pueden asociar epifen&#243;menos de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Dependiendo del patr&#243;n radiol&#243;gico espec&#237;fico&#44; estos tumores pueden plantear un arduo diagn&#243;stico diferencial con otros procesos expansivos extraaxiales m&#225;s frecuentes&#44; las met&#225;stasis o los linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de un diagn&#243;stico definitivo de SG-SNC requiere habitualmente el estudio de muestras de biopsia&#46; Debe realizarse un diagn&#243;stico diferencial patol&#243;gico con otros de tumores de c&#233;lulas peque&#241;as como el linfoma de Burkitt&#44; el sarcoma de Ewing y el rabdomiosarcoma embrionario&#59; a este respecto&#44; el estudio inmunohistoqu&#237;mico mediante mieloperoxidasa&#44; CD68&#47;KP-1&#44; CD34&#44; CD43&#44; CD117&#44; CD68&#47;PGM-1&#44; lisozima&#44; CD3&#44; CD163 y CD20 permite identificar la mayor&#237;a de SG&#44; mientras que la expresi&#243;n de CD45 es variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n de los SG-SNC es el de su enfermedad hematol&#243;gica de base&#44; por lo que la indicaci&#243;n quir&#250;rgica es controvertida&#44; pero indudable en aquellos pacientes que presentan un d&#233;ficit neurol&#243;gico progresivo que no responde al tratamiento m&#233;dico&#44; as&#237; como en aquellos pacientes con afectaci&#243;n aislada del SNC&#44; sin evidencia ni antecedente de enfermedad sist&#233;mica&#46; Esta conducta terap&#233;utica parece favorecer un aumento del tiempo libre de s&#237;ntomas&#44; como as&#237; tambi&#233;n la respuesta a la radioterapia&#44; logrando un mayor control local de la enfermedad aunque no modifica la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pueden darse serias limitaciones para el acto quir&#250;rgico&#44; habi&#233;ndose descrito el car&#225;cter infiltrativo de algunos SG-SNC que impide una resecci&#243;n agresiva&#44; como en nuestro <span class="elsevierStyleItalic">caso 1</span>&#44; y la presencia de enfermedad sist&#233;mica severa no controlada&#44; especialmente si cursa con trombocitopenia profunda y refractaria a tratamiento&#44; como ocurri&#243; tras la cirug&#237;a en el <span class="elsevierStyleItalic">caso 2</span>&#46; Tras el procedimiento quir&#250;rgico&#44; se utiliza tratamiento adyuvante con radioterapia&#44; quimioterapia o ambas modalidades&#46; En el caso de ausencia de enfermedad sist&#233;mica concurrente o previa &#40;recurrencia focal tras remisi&#243;n completa&#41;&#44; la aplicaci&#243;n de tratamiento oncol&#243;gico es m&#225;s controvertida&#44; pero razonable desde nuestro punto de vista&#44; dado el car&#225;cter prodr&#243;mico&#44; impredecible&#44; de la afectaci&#243;n del sistema nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SG-SNC son extremadamente raros y suelen coexistir con o preceder a un proceso oncohematol&#243;gico sist&#233;mico&#44; o desarrollarse tras un periodo de remisi&#243;n&#46; Se trata de lesiones muy polimorfas&#44; que pueden confundirse desde el punto de vista radiol&#243;gico con otras entidades m&#225;s frecuentes&#46; Existe controversia respecto a la indicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico&#44; aunque estar&#237;a recomendado en pacientes con sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica severa progresiva&#44; siempre que la situaci&#243;n sist&#233;mica se halle controlada&#46;</p></span></span>"
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Caso clínico
Sarcoma granulocítico del sistema nervioso central: reporte de 2 casos y revisión de la literatura
Central nervous system granulocytic sarcoma: Report of 2 cases and review of the literature
Augusto Vilariñoa,
Autor para correspondencia
augustovilarino@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Rodrigo Carrasco Morob, Fidel P. Sosaa, Luis Ley Urzaizb, Maria de los Ángeles Vicentec
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Alemán de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
b Servicio de Neurocirugía, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
c Servicio de Hematología, Hospital Alemán de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
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pudi&#233;ndose diagnosticar en cualquier momento de la vida&#44; con una incidencia reportada de 2&#47;1&#46;000&#46;000 adultos&#44; mientras que cerca del 60&#37; de los casos son diagnosticados en menores de 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El SG puede presentarse en n&#250;mero y localizaci&#243;n anat&#243;mica variable&#44; afectando predominantemente los tejidos blandos&#44; el sistema musculoesquel&#233;tico&#44; el peritoneo&#44; los ganglios linf&#225;ticos y el sistema gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Su desarrollo en el sistema nervioso central es excepcional&#44; pues supone un 0&#44;3-6&#37; de las neoplasias hematopoy&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> y un 3-40&#37; de los SG de cualquier localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos a continuaci&#243;n 2 casos de SG del sistema nervioso central &#40;SG-SNC&#41; diagnosticados en un periodo de 6 a&#241;os en 2 centros neuroquir&#250;rgicos de referencia&#44; junto con una discusi&#243;n sobre el tema elaborada tras una revisi&#243;n actualizada de la literatura cient&#237;fica publicada hasta la fecha&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 78 a&#241;os de edad&#44; diagnosticado en el a&#241;o 2008 de una leucemia mieloide aguda &#40;FAB M7&#41; tratada con esquema 7&#47;3 &#40;citarabina-idarrubicina&#41;&#44; seguida de consolidaci&#243;n con altas dosis de citarabina&#44; al que no se realiz&#243; trasplante de m&#233;dula &#243;sea debido a la escasa reserva medular&#46; Present&#243; una reca&#237;da de su enfermedad en 2016&#44; recibiendo tratamiento de inducci&#243;n con esquema 5&#47;2 que indujo una remisi&#243;n completa&#44; presentando como complicaci&#243;n una hemorragia subaracnoidea espont&#225;nea asociada a trombocitopenia&#46; Continu&#243; tratamiento de mantenimiento con 13 ciclos de decitabina mensual&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingres&#243; nuevamente en el a&#241;o 2018 refiriendo trastornos visuales&#44; cefalea y somnolencia de 15 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; En el examen f&#237;sico&#44; el paciente se encontraba alerta y orientado&#44; con hemianopsia hom&#243;nima y hemiparesia &#40;4&#43;&#47;5&#41; derechas&#46; El estudio anal&#237;tico de sangre perif&#233;rica no evidenci&#243; anomal&#237;as significativas&#44; mientras que las pruebas de imagen mostraron una lesi&#243;n parenquimatosa occipital izquierda&#44; de 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A-D&#41;&#46; Se tom&#243; la decisi&#243;n de adoptar una conducta quir&#250;rgica&#44; mediante craneotom&#237;a occipital izquierda&#46; Durante el procedimiento quir&#250;rgico&#44; a pesar de la intenci&#243;n inicial&#44; solo pudo lograrse una resecci&#243;n subtotal&#44; dado el car&#225;cter infiltrante de la lesi&#243;n&#46; El examen histopatol&#243;gico fue diagn&#243;stico de SG&#46; El paciente experiment&#243; una evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable y 7 d&#237;as despu&#233;s del procedimiento quir&#250;rgico fue dado de alta hospitalaria&#44; tras la obtenci&#243;n de una TC craneal sin complicaciones agudas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente recibi&#243; tratamiento adyuvante con radioterapia seg&#250;n la t&#233;cnica 3D-CRT &#40;dosis holocraneana total 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#47;dosis fracci&#243;n 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; y posterior quimioterapia con decitabina debido a la constataci&#243;n de una reca&#237;da de su enfermedad en la m&#233;dula &#243;sea&#46; Sin embargo&#44; poco despu&#233;s desarroll&#243; un cuadro cl&#237;nico de somnolencia&#44; cambios de comportamiento&#44; disminuci&#243;n de la capacidad de concentraci&#243;n y dolor generalizado de mal control farmacol&#243;gico&#46; Se realiz&#243; una nueva TC de enc&#233;falo que no evidenci&#243; progresi&#243;n significativa de la lesi&#243;n&#44; si bien el estudio de sangre perif&#233;rica mostr&#243; alteraciones hematol&#243;gicas severas&#46; Debido a la r&#225;pida progresi&#243;n de su enfermedad de base&#44; el paciente opt&#243; por la adopci&#243;n de una actitud terap&#233;utica paliativa&#44; falleciendo poco despu&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 43 a&#241;os de edad&#44; con el antecedente de leucemia promieloc&#237;tica aguda &#40;M3&#41; diagnosticada y tratada con protocolo PETHEMA LPA 05 en el a&#241;o 2009&#44; logrando una remisi&#243;n completa citol&#243;gica y citogen&#233;tica&#46; Tras 2 ciclos quimioter&#225;picos de consolidaci&#243;n y mantenimiento&#44; desarroll&#243; una reca&#237;da sist&#233;mica y leptomen&#237;ngea un a&#241;o despu&#233;s&#44; tratada con tri&#243;xido de ars&#233;nico y citarabina intratecal&#44; consiguiendo nuevamente una remisi&#243;n completa&#46; Como complicaci&#243;n&#44; present&#243; una meningitis por cocos grampositivos&#44; que fue tratada con &#233;xito mediante antimicrobianos y la retirada del reservorio de Ommaya&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mes de marzo del a&#241;o 2012&#44; acudi&#243; al Servicio de Urgencias por cefalea de caracter&#237;sticas org&#225;nicas&#44; somnolencia&#44; v&#243;mitos e inestabilidad para la marcha de una semana de evoluci&#243;n&#46; En el examen f&#237;sico presentaba apertura ocular al est&#237;mulo verbal&#44; desorientaci&#243;n temporal y espacial y edema bilateral de papila&#46; No se evidenciaron otros signos de focalidad neurol&#243;gica&#46; Los estudios anal&#237;ticos de sangre perif&#233;rica fueron normales&#44; mientras que las pruebas de imagen evidenciaron un proceso expansivo cerebeloso izquierdo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro m&#225;ximo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>E-F&#41;&#46; Debido al deterioro progresivo del nivel de conciencia del paciente&#44; se procedi&#243; a la colocaci&#243;n de forma urgente de un drenaje ventricular externo de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; registrando una presi&#243;n de apertura de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Los estudios bioqu&#237;mico&#44; citol&#243;gico e inmunol&#243;gico del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo no revelaron datos patol&#243;gicos&#46; Seis d&#237;as despu&#233;s&#44; el paciente fue intervenido de forma electiva&#44; con ex&#233;resis microquir&#250;rgica de la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41; mediante una craneotom&#237;a suboccipital&#44; y practicando en el mismo acto una ventriculostom&#237;a endosc&#243;pica del tercer ventr&#237;culo&#46; El examen histopatol&#243;gico del tumor mostr&#243; elementos de aspecto bl&#225;stico en distintos grados madurativos&#44; con positividad focal para CD34&#44; CD68 y TdT&#44; y difusa para mieloperoxidasa&#44; lisozima&#44; CD117&#44; CD99 y CD68&#44; mientras que el estudio citogen&#233;tico puso de manifiesto una translocaci&#243;n t &#40;15&#59;17&#41; &#40;q22&#59; q12&#46;1&#41; PML&#47;RARA&#44; aproximadamente en el 55&#37; de los n&#250;cleos analizados&#44; hallazgos todos compatibles con el diagn&#243;stico de SG &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El paciente experiment&#243; una evoluci&#243;n cl&#237;nica postoperatoria favorable&#44; y las pruebas de imagen de control no evidenciaron complicaciones agudas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>G&#41;&#44; siendo otorgada el alta hospitalaria pocos d&#237;as despu&#233;s del procedimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez d&#237;as tras el alta&#44; el paciente acudi&#243; nuevamente al Servicio de Urgencias quejado de hemorragias en la mucosa oral de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#44; secundarias a una trombocitopenia severa seg&#250;n la anal&#237;tica de sangre perif&#233;rica obtenida en ese momento&#44; sin otros s&#237;ntomas o signos cl&#237;nicos agregados&#46; Se decidi&#243; su ingreso a cargo del Servicio de Hematolog&#237;a&#44; donde fue diagnosticado de recurrencia de LPA&#44; no pudi&#233;ndose lograr valores mayores de 30&#46;000 plaquetas a pesar de las m&#250;ltiples transfusiones administradas&#46; Tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso&#44; el paciente experiment&#243; un cuadro de cefalea aguda seguido de deterioro abrupto del sensorio&#46; Se realiz&#243; una TC urgente&#44; que mostr&#243; signos de hemorragia aguda en el trayecto de la ventriculostom&#237;a y en el lecho quir&#250;rgico infratentorial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>H&#41;&#44; produci&#233;ndose el fallecimiento del paciente por parada cardiorrespiratoria horas despu&#233;s&#44; tras ser desestimada la realizaci&#243;n de maniobras terap&#233;uticas intensivas&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos oncol&#243;gicos del sistema hematopoy&#233;tico que afectan al sistema nervioso pueden presentarse en forma de meningitis o encefalitis carcinomatosas &#40;agregados de c&#233;lulas neopl&#225;sicas intravasculares junto con afectaci&#243;n parenquimatosa difusa&#41;&#44; as&#237; como masas s&#243;lidas &#40;SG&#41;&#46; Estas &#250;ltimas tienen una incidencia del 3-9&#37; en pacientes con antecedentes de leucemia mieloide aguda&#44; mientras que en aquellos que padecen un proceso mieloide cr&#243;nico es 5 veces menor&#59; adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se reportaron en sujetos con antecedentes de s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#44; s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico y leucemia eosinof&#237;lica cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Gracias al desarrollo de nuevos tratamientos para las enfermedades oncohematol&#243;gicas&#44; que pueden prolongar tanto la supervivencia como los periodos libres de enfermedad&#44; podr&#237;amos asistir en los pr&#243;ximos a&#241;os a un aumento de la incidencia de estos tumores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Audouin et al&#46;&#44; los SG pueden desarrollarse tanto en pacientes con un proceso oncohematol&#243;gico conocido&#44; t&#237;picamente durante una leucemia activa&#44; una crisis bl&#225;stica de un proceso mieloproliferativo cr&#243;nico o incluso como reca&#237;da tras un periodo libre de enfermedad&#44; como en aquellos sin evidencia de enfermedad sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; En los primeros&#44; se postula como mecanismo patog&#233;nico el paso de c&#233;lulas neopl&#225;sicas desde la m&#233;dula &#243;sea a la membrana dural&#44; los espacios de Virchow-Robin y las leptomeninges&#44; y&#44; finalmente&#44; la invasi&#243;n del par&#233;nquima nervioso&#44; mientras que la aparici&#243;n de masas parenquimatosas aisladas ser&#237;a un fen&#243;meno menos frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En el segundo supuesto&#44; de patogenia a&#250;n desconocida&#44; debemos resaltar que hasta un 25&#37; de los casos desarrollar&#225; un proceso oncohematol&#243;gico luego de un periodo que var&#237;a desde 15 d&#237;as a 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SG-SNC asocian una amplia variabilidad en sus formas de presentaci&#243;n&#44; pudiendo afectar tanto la columna vertebral como el compartimento craneal&#46; En la columna&#44; suelen aparecer como masas epidurales&#44; predominantemente en la regi&#243;n dorsal &#40;73&#37;&#41; y la lumbar &#40;35&#37;&#41;&#44; habi&#233;ndose descrito casos intramedulares puros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;12</span></a>&#46; As&#237;&#44; tambi&#233;n los SG intracraneales pueden desarrollarse bien como masas centradas en el tejido &#243;seo de la &#243;rbita&#44; los senos paranasales&#44; la base o la calota craneal&#44; bien como un proceso expansivo extraparenquimatoso de base dural o como una lesi&#243;n intraparenquimatosa&#44; &#250;nica o m&#250;ltiple&#44; s&#243;lida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En consecuencia&#44; los pacientes suelen desarrollar signos cl&#237;nicos y neurol&#243;gicos propios de un proceso expansivo&#44; asociados o no a las manifestaciones atribuibles a un proceso oncol&#243;gico del sistema hematopoy&#233;tico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este marcado polimorfismo de los SG-SNC&#44; junto con la ausencia de signos patognom&#243;nicos en las pruebas de imagen&#44; hacen que con frecuencia sea el antecedente o coexistencia de un proceso sist&#233;mico oncohematol&#243;gico el que oriente el diagn&#243;stico diferencial en este sentido&#44; como ocurri&#243; en los casos cl&#237;nicos que acabamos de presentar&#46; En la TC&#44; los SG-SNC suelen verse como masas iso o hiperdensas con respecto al par&#233;nquima cerebral&#44; mientras que en la RM son heterog&#233;neos&#44; de se&#241;al hipo o isointensa en secuencia T1 e iso o hipointensa en las secuencias T2&#44; con captaci&#243;n intensa de contraste paramagn&#233;tico y edema vasog&#233;nico asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El grado de afecci&#243;n &#243;sea puede evaluarse a trav&#233;s de la ventana &#243;sea de la tomograf&#237;a y la secuencia T1 con supresi&#243;n grasa tras la administraci&#243;n de contraste&#44; mientras que la secuencia FLAIR permite identificar signos de infiltraci&#243;n pial&#44; leptomen&#237;ngea&#44; perivascular o ependimaria&#46; La secuencia T2-GRE permite la diferenciaci&#243;n con hematomas&#44; debido a que pueden ser confundidos en la tomograf&#237;a por su alta densidad&#44; aunque los SG-SNC tambi&#233;n pueden asociar epifen&#243;menos de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Dependiendo del patr&#243;n radiol&#243;gico espec&#237;fico&#44; estos tumores pueden plantear un arduo diagn&#243;stico diferencial con otros procesos expansivos extraaxiales m&#225;s frecuentes&#44; las met&#225;stasis o los linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de un diagn&#243;stico definitivo de SG-SNC requiere habitualmente el estudio de muestras de biopsia&#46; Debe realizarse un diagn&#243;stico diferencial patol&#243;gico con otros de tumores de c&#233;lulas peque&#241;as como el linfoma de Burkitt&#44; el sarcoma de Ewing y el rabdomiosarcoma embrionario&#59; a este respecto&#44; el estudio inmunohistoqu&#237;mico mediante mieloperoxidasa&#44; CD68&#47;KP-1&#44; CD34&#44; CD43&#44; CD117&#44; CD68&#47;PGM-1&#44; lisozima&#44; CD3&#44; CD163 y CD20 permite identificar la mayor&#237;a de SG&#44; mientras que la expresi&#243;n de CD45 es variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n de los SG-SNC es el de su enfermedad hematol&#243;gica de base&#44; por lo que la indicaci&#243;n quir&#250;rgica es controvertida&#44; pero indudable en aquellos pacientes que presentan un d&#233;ficit neurol&#243;gico progresivo que no responde al tratamiento m&#233;dico&#44; as&#237; como en aquellos pacientes con afectaci&#243;n aislada del SNC&#44; sin evidencia ni antecedente de enfermedad sist&#233;mica&#46; Esta conducta terap&#233;utica parece favorecer un aumento del tiempo libre de s&#237;ntomas&#44; como as&#237; tambi&#233;n la respuesta a la radioterapia&#44; logrando un mayor control local de la enfermedad aunque no modifica la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pueden darse serias limitaciones para el acto quir&#250;rgico&#44; habi&#233;ndose descrito el car&#225;cter infiltrativo de algunos SG-SNC que impide una resecci&#243;n agresiva&#44; como en nuestro <span class="elsevierStyleItalic">caso 1</span>&#44; y la presencia de enfermedad sist&#233;mica severa no controlada&#44; especialmente si cursa con trombocitopenia profunda y refractaria a tratamiento&#44; como ocurri&#243; tras la cirug&#237;a en el <span class="elsevierStyleItalic">caso 2</span>&#46; Tras el procedimiento quir&#250;rgico&#44; se utiliza tratamiento adyuvante con radioterapia&#44; quimioterapia o ambas modalidades&#46; En el caso de ausencia de enfermedad sist&#233;mica concurrente o previa &#40;recurrencia focal tras remisi&#243;n completa&#41;&#44; la aplicaci&#243;n de tratamiento oncol&#243;gico es m&#225;s controvertida&#44; pero razonable desde nuestro punto de vista&#44; dado el car&#225;cter prodr&#243;mico&#44; impredecible&#44; de la afectaci&#243;n del sistema nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SG-SNC son extremadamente raros y suelen coexistir con o preceder a un proceso oncohematol&#243;gico sist&#233;mico&#44; o desarrollarse tras un periodo de remisi&#243;n&#46; Se trata de lesiones muy polimorfas&#44; que pueden confundirse desde el punto de vista radiol&#243;gico con otras entidades m&#225;s frecuentes&#46; Existe controversia respecto a la indicaci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico&#44; aunque estar&#237;a recomendado en pacientes con sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica severa progresiva&#44; siempre que la situaci&#243;n sist&#233;mica se halle controlada&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11301473
Idioma original: Español
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2024 Octubre 12 0 12
2024 Septiembre 41 3 44
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2024 Julio 31 1 32
2024 Junio 11 0 11
2024 Mayo 4 0 4
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2024 Marzo 2 0 2
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