Investigación clínica
Resonancia intraoperatoria de alto campo: cómo optimizar su uso en nuestro modelo sanitario
Intraoperative high-field resonance: how to optimize its use in our healthcare system
Hiria Limpo
, Ricardo Díez, Julio Albisua, Sonia Tejada
Autor para correspondencia
Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
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elsevierViewall">La resonancia magnética es el <span class="elsevierStyleItalic">gold estándar</span> del diagnóstico por imagen en neurocirugía y la técnica empleada en los tumores cerebrales para la planificación y navegación quirúrgica, así como para el seguimiento de la respuesta a los tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de disponer de esta herramienta durante las intervenciones de neurocirugía se plantea en 1996 por tres grupos casi de forma simultánea (Jolesz FA en Boston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, Falhbusch en Erlangen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y Wirtz CR en Heidelberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> con equipos de bajo campo [0.2<span 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La primera instalación de alto campo se realizó en Minneapolis en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Desde entonces su uso no ha dejado de aumentar y actualmente hay centenares de instalaciones en el mundo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alto coste de la resonancia, los riesgos potenciales asociados a los campos magnéticos y el tiempo extra añadido al procedimiento quirúrgico han cuestionado el empleo de esta técnica a lo largo del tiempo, frente a opciones menos costosas y con menos complicaciones, como la ecografía intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo describe la práctica diaria de un departamento de neurocirugía que cuenta con una resonancia magnética de 1.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T, instalada al lado del bloque quirúrgico, con acceso directo entre el quirófano de neurocirugía y la sala de resonancia. Recogemos nuestra experiencia con los primeros 38 pacientes, analizamos sus indicaciones y las ventajas que supuso el uso de esta técnica. También evaluamos los cambios que se han realizado para optimizar su empleo desde el comienzo, que puedan ser de utilidad para la puesta en marcha de una RMio en otros centros.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo, que incluye pacientes intervenidos de forma consecutiva, seleccionados en tres hospitales que tienen el mismo departamento de neurocirugía, desde los cuales se han derivado al centro que disponía de RMio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron aquellos pacientes que a criterio del neurocirujano se podían beneficiar de una resonancia durante el procedimiento quirúrgico planificado. Fueron excluidos los pacientes que tenían contraindicación para hacer una resonancia o aquellos en los que el abordaje quirúrgico era incompatible con la realización de la misma.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Procedimiento</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron intervenidos en el quirófano que se encuentra contiguo a la resonancia, separado por una puerta. La mesa de quirófano es Maquet, con un tablero que desliza sobre la mesa de la resonancia Philips Achieva 1.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T (Philips Healthcare, Best, The Netherlands) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El material de anestesia está adaptado para que todo lo que se dispone sobre el paciente sea compatible con resonancia: electrodos de EKG, vías vasculares y bombas de perfusión, así como el tubo endotraqueal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la colocación en posición quirúrgica empleamos un cabezal de fijación craneal de fibra de carbono (DORO LUCENT® iMRI Headrest System [Freiburg, Germany]) con pines de titanio, compatibles con RM, así como las piezas del neuronavegador. Cuando el paciente está en posición quirúrgica, se realiza una prueba con un simulador del anillo de resonancia para asegurar que no habrá colisión.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que la resonancia intraoperatoria se emplea para obtener secuencias que aumenten la precisión de la navegación, esta se lleva a cabo antes de realizar la incisión quirúrgica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en que la resonancia intraoperatoria es para control de la resección, se comienza la cirugía y cuando el cirujano considera necesaria la realización de la RMio, se cubre la craneotomía colocando Spongostan sobre la duramadre, se retira todo el instrumental metálico y se disponen gasas y compresas estériles fijas con paño adhesivo con yodo (tipo loban) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a-c). A continuación, se cortan los paños de forma circunferencial, manteniendo campo estéril solo en la cabeza sobre la herida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>d), se acomodan las antenas flexibles sobre la cabeza del paciente y se repite nuevamente la prueba del anillo con los paños y las antenas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>d-e). En ese momento se realiza un checklist para confirmar que es seguro dirigirse a la resonancia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introduce al paciente en la resonancia mediante un transfer (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>f-h) y se conecta a un respirador compatible. Una vez en la sala de RM se conectan las antenas y se comprueba que la monitorización sea correcta.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar la resonancia, el neurorradiólogo se encuentra en el procedimiento evaluando los hallazgos en tiempo real. A diferencia de la resonancia craneal estándar, en la que el paciente mantiene la posición de la cabeza a 0°, en la RMio el paciente tiene un grado variable según la posición, lo que obliga a ajustar el localizador de la resonancia de forma distinta en cada paciente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron secuencias estándar (T1 con y sin gadolinio, T2, T2 FLAIR y difusión), pero no fue posible llevar a cabo secuencias avanzadas como tractografía o espectroscopia por el modelo de resonancia del que disponemos (Philips, Achieva, 1.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T, Best, The Netherlands).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando fue preciso, se llevó a cabo la monitorización neurofisiológica empleando inicialmente electrodos compatibles de iridio/platino, que fueron sustituidos posteriormente por los electrodos convencionales, por presentar señales registradas de peor calidad. Los electrodos eran retirados antes de dirigir al paciente a la sala de resonancia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las siguientes variables: edad de los pacientes, tipo y localización del tumor, objetivo quirúrgico, momento de realización de la prueba, secuencias realizadas, tiempo de realización de RMio, empleo de neurofisiología intraoperatoria, focalidad neurológica pre y post operatoria, volumen tumoral preoperatorio, tras la RMio y postoperatorio (medidos por los neurocirujanos empleando el software del navegador Medtronic, Stealth 8, Minnesita, EE. UU.), si hubo ampliación de la resección posterior a la prueba, así como la existencia de complicaciones.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los datos del primer y segundo año por separado para detectar si hubo cambios tras la curva de aprendizaje.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron a 38 pacientes, 26 mujeres y 12 hombres, intervenidos de forma consecutiva. Desde febrero de 2019, en que se instala la RMio, hasta septiembre de 2020, se operaron a 425 pacientes por tumor cerebral, de los cuales en 38 se llevó a cabo una RMio (9%).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tipos tumorales fueron 11 glioblastomas, 8 astrocitomas anaplásicos, 5 astrocitomas difusos, 4 meningiomas, 3 oligodendrogliomas, 2 metástasis, 2 quistes epidermoides, 1 astroblastoma, 1 quiste aracnoideo y 1 adenoma hipofisario. De ellos, 12 fueron reintervenciones.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el primer año se realizaron 18 intervenciones; en el segundo año el número de casos fue de 20. La indicación más frecuente para utilizar la resonancia intraoperatoria fue para tumores cerebrales complejos, en los que se preveía dificultad para conseguir una resección óptima sin déficit. Según el caso, el objetivo de la RMio podía ser conseguir extirpación completa, minimizar el resto tumoral cuando se pretendía realizar en extirpación parcial o actualizar la navegación en casos muy complejos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media fue de 45 años, comprendiendo un rango de edad entre 10 y 75 años. El volumen tumoral preoperatorio medio fue de 45,22 cc.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3 casos, la RMio se realizó antes de la cirugía, tras colocar al paciente bajo anestesia general en posición quirúrgica para obtener secuencias de navegación; dos de ellos fueron pacientes pediátricos que hubieran requerido de una sedación ambulatoria en otro momento para adquirir las secuencias de navegación.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 76% de los pacientes se amplió la resección tras la RMio. El volumen medio en la RMio fue de 5,08 cc. En 15 pacientes se consiguió una resección completa y en otros 13 se dejó un resto en área elocuente o regiones de base de cráneo alrededor de pares craneales. Aunque es posible realizar una RMio final tras una o dos RMio previas, en nuestro centro no se realizaron, ya que la RMio es un recurso compartido con radiología para diagnóstico y suponía una alteración importante en los pacientes programados. El resultado final se valoró en la RM postoperatoria de las primeras 72 horas. El volumen postoperatorio final fue de 1,28 cc y, en 8 casos, el resto objetivado fue inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ampliación quirúrgica tras la RMio se realizó con igual frecuencia en aquellos pacientes en los que el objetivo quirúrgico era la resección total del tumor y en aquellos en los que el objetivo inicial era hacer una extirpación parcial, que fue en el 72% de los pacientes.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 20 pacientes se realizó monitorización neurofisiológica. En dos se utilizaron electrodos compatibles con resonancia y en el resto electrodos estándar, que eran retirados durante la resonancia y recolocados en caso de que continuara la resección cerca de la zona elocuente. Además, en uno de los pacientes se llevó a cabo la cirugía despierto. En el 58% de los pacientes mejoraron los síntomas preoperatorios, en el 26% se mantuvieron estables y un 16% empeoró en el postoperatorio inmediato.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el primer año, el tiempo medio de preparación y realización de la RMio fue de 73 minutos, con duración media de la resonancia de 43 minutos y 30 minutos de colocación. Durante el segundo año el tiempo medio fue de 47 minutos, 27 minutos de resonancia y 20 minutos de colocación.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a las complicaciones, no se ha registrado ninguna infección de herida quirúrgica. Un paciente presentó un eritema por apoyo a nivel pectoral en relación con la posición limitante de la resonancia, que se resolvió en una semana. En un 15% de los pacientes la RM intraoperatoria detectó eventos de sangrado e isquemia de forma precoz.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han registrado casos de quemaduras ni lesiones por resonancia, aunque en tres pacientes se detectaron objetos metálicos al realizar el <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> antes de pasar a la sala: un paciente tenía el BIS (índice biespectral, para monitorización de la sedación), otro un mosquito (cirugía larga con cambio de enfermería por turnos), y otro pines no compatibles que fueron sustituidos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Consideraciones generales</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad y seguridad de la RMio de alto campo en neurocirugía está demostrada en la literatura. Un gran número de autores a nivel internacional ha presentado su experiencia desde 1997<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2,7–9</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia con la utilización de la RMio muestra que es posible emplear esta técnica de forma rutinaria en un departamento de neurocirugía, requiriendo una pequeña curva de aprendizaje.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indudablemente realizar una RMio en una intervención quirúrgica requiere un tiempo extra y un mayor empleo de recursos del hospital, por lo que debe estudiarse su utilidad antes de aplicarlo en cada cirugía. Una vez superada la curva de aprendizaje, el tiempo empleado se reduce (en nuestro caso disminuimos el tiempo total de 73 minutos en el primer año a 47 minutos el segundo), y el potencial beneficio que le aporta al paciente justifica su mayor gasto. De 425 craneotomías realizadas por tumor cerebral desde que se comenzó a utilizar la RMio, sólo en el 9% de los casos se consideró apropiado su uso.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenchel y col.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> hicieron una reflexión sobre el coste de la resonancia y cómo demostrar que el beneficio en el paciente justifica su gasto, concluyendo que se necesitaban estudios coste-efectividad que lo avalaran. La aparición posterior de soluciones como la de nuestro centro, en el que la máquina de resonancia se emplea también con fines diagnósticos diariamente, hace que su dispendio se amortice. El valor en estas condiciones es el del transfer, puerta en el quirófano, cabezal quirúrgico y algunos fungibles, un orden de magnitud menor al coste de la resonancia magnética. Así mismo, esta solución da seguridad al procedimiento ya que el quirófano funciona con regularidad, sin que tengan que ser todos los instrumentos compatibles con resonancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que el personal, tanto de quirófano como de radiología, tengan experiencia en la realización de la RMio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, lo que acorta el tiempo de preparación y de estudio de resonancia (el tiempo de estudio de resonancia se redujo de 43 a 27 minutos) y evita posibles complicaciones. Los tres casos en los que se detectó material no compatible antes de pasar a la sala de resonancia fueron situaciones en las que había personal que participaba en este procedimiento por primera vez. Tener un <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> y repasarlo en cada intervención evitó que tuviera repercusiones negativas en el paciente.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aplicación de la RMio según tipo de cirugía</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes, excepto en dos, el objetivo de la RMio era cuantificar la extirpación tumoral, ya fuera con intención de resección completa del tumor en 27 pacientes, o para la extirpación parcial del mismo en 9.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En más del 70% de los casos, al regresar a quirófano, el cirujano consideró posible extirpar algún resto objetivado en la resonancia. Tras la Rmio, el cirujano adquiere conjuntamente la información del campo quirúrgico y la imagen de resonancia tras la manipulación realizada. Con ello, la posibilidad de extirpar un resto que ha pasado desapercibido, o que está lejos de zonas elocuentes o de estructuras anatómicas importantes, resulta sencillo y seguro. En muchos casos el cirujano es consciente de que persiste un resto tumoral y es la posibilidad de actualizar la navegación, corrigiendo el <span class="elsevierStyleItalic">brain shift</span>, el motivo de realizar la RMio.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor parte de los estudios de RMio se centran en pacientes con tumores cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>, es conocido que se trata de una tecnología con utilidad en otros ámbitos: malformaciones vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, cirugía de epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, estimulación cerebral profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y biopsias cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En nuestra serie, en un paciente con tumor de protuberancia se realizó RMio y se empleó el registro con fiduciales para aumentar la precisión de la navegación en una localización de alto riesgo.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMio es muy rentable y beneficiosa para el paciente en neurocirugía pediátrica porque, además de tener las mismas ventajas que en adultos, permite que en un mismo procedimiento anestésico se pueda hacer la resonancia de planificación con secuencias de neuronavegación y la resonancia postoperatoria inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En nuestra serie incluimos a un paciente de 10 años con un tumor cerebral, al que se le hizo la resonancia de planificación y otra para control de la resección durante la anestesia general de la cirugía; asimismo, incluimos otro paciente de 13 años con un quiste aracnoideo gigante, cuya resonancia preoperatoria no tenía secuencias de neuronavegador y en el que la navegación era fundamental para comunicar el quiste con el asta temporal del ventrículo.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que se ha adquirido experiencia con el uso de la resonancia y valorando su utilidad, ha ido aumentando el número de pacientes en los que se ha indicado la RMio, lo que explica que el número de pacientes del segundo año fuera mayor que el primero, y la tendencia es a aumentar en los siguientes años.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Comparación de la RMio con otras técnicas de imagen intraoperatorias</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de imagen intraoperatoria, entre las que se encuentra la RMio, son cada vez más frecuentes en neurocirugía. Disponer de una u otra en quirófano va a depender de las preferencias de los cirujanos, así como de la disponibilidad en cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La RMio de alto campo aporta la mejor calidad de imagen intraoperatoria ya que se asemeja o incluso mejora (por la inmovilidad del paciente) a la imagen de la resonancia postoperatoria; sin embargo, requiere una inversión importante y tiempo durante la cirugía, por lo que es difícil realizar más de una RMio durante un procedimiento quirúrgico. En nuestro caso solo en un par de pacientes se realizaron dos RMio. Otras técnicas de imagen intraoperatoria pueden competir o complementar la RMio, como son la ecografía intraoperatoria y la fluorescencia con 5-aminolevulínico. En nuestro departamento, solo el 9% de los tumores se operaron empleando la RMio, siendo los candidatos más frecuentes sobre todo pacientes con recidivas y gliomas de grado II y III, lo cual refleja que se trata de un recurso útil pero no aplicable a todos los pacientes quirúrgicos con tumores cerebrales, por aumentar costes y tiempos de quirófano.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no existe evidencia científica, son cada vez más numerosas las publicaciones donde se recogen los resultados de las cirugías en las que se ha empleado alguna técnica de imagen intraoperatoria para mejorar el resultado quirúrgico y conseguir los objetivos preoperatorios. Esto ha permitido incrementar la experiencia y la familiarización de los neurocirujanos con estas técnicas.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poder elegir entre una u otra técnica dependerá, en buena medida, de las preferencias del neurocirujano y de la disponibilidad del aparataje en el centro donde se trabaja. La calidad de imagen es prácticamente igual que la resonancia postoperatoria inmediata, a veces incluso mejor por la inmovilidad del paciente. El tiempo y la falta de recursos hace que no se pueda emplear en todos los pacientes, por lo que hay que seleccionarlos muy bien. En glioblastomas multiformes (GBM) en primera línea empleamos como herramienta el 5-ALA. En general los gliomas de bajo grado son los más beneficiadosde la RMio, así como las recidivas.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Posibles limitaciones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Edad: no es una limitación para la realización de una RMio. Aunque en niños menores de 2 años no es aconsejable el uso de un cabezal de fijación craneal con tres puntos de presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, existe en el mercado un cabezal compatible con RMio (NORAS OR Head Holder LUCY®, Hoechberg, Germany) que se puede configurar con hasta 7 puntos de apoyo. En nuestra serie no hemos tenido ningún paciente menor de 2 años, pero en la experiencia de los autores con otras series, es posible hacer un cierre parcial y provisional de la herida y trasladar al paciente a la RMio sin cabezal de fijación y adquirir las imágenes antes de proceder al cierre definitivo.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Posición quirúrgica: la posición de sedestación y <span class="elsevierStyleItalic">el park-bench</span> no permiten hacer una resonancia al paciente, ya que en esta posición no entra en el anillo o <span class="elsevierStyleItalic">gantry</span> de resonancia. Tampoco serán candidatos pacientes muy obesos en los que la prueba del anillo no sea satisfactoria.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Coste-efectividad: es difícil hacer una evaluación precisa del coste-beneficio de la RMio, y está fuera del alcance de este artículo entrar en el detalle. Para conseguir estos estudios habrá que hacer un seguimiento de la supervivencia global de los pacientes y añadir todas las pruebas y tratamientos realizados y compararlo con pacientes similares en los que no se empleó la resonancia.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como concepto general, si se compara el coste de la resonancia con el de otras técnicas intraoperatorias, como la fluorescencia con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ALA, la tomografía axial computerizada (TAC) o la ecografía intraoperatoria, varía mucho si en la ecuación se añade o no el gasto de la resonancia. Si la máquina se amortiza, como en nuestro caso, con el uso para diagnóstico (se realizaron 15.241 resonancias diagnósticas), no habría que añadirlo, y en ese caso son órdenes de magnitud similares. En cuanto a la efectividad, la imagen que se obtiene con una resonancia está sin duda por encima de la obtenida con las otras técnicas de imagen, pero según el tipo de lesión que se esté tratando y la experiencia de cada cirujano con cada técnica, es posible que el beneficio obtenido en una cirugía concreta varíe y no se considere la RMio superior para todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Duración de la resonancia: la introducción de la RMio tiene una curva de aprendizaje que condiciona el tiempo extra añadido. Durante el segundo año se consiguió reducir la duración de esta prueba por varios motivos. El tiempo de registro del localizador durante el primer año fue más largo que durante el segundo, ya que con la experiencia los técnicos de rayos fueron aprendiendo a posicionar el localizador de la resonancia en función de la posición del paciente. En segundo lugar, durante el primer año se aplicaba un protocolo de secuencias de resonancia que era el mismo para todos los pacientes y tenía una duración media de 30 minutos; sin embargo, durante el segundo año se decidieron para cada caso las secuencias necesarias en función de la señal en resonancia de cada tumor y del objetivo de la RMio, siendo casi siempre comunes a todos los pacientes las secuencias T1, difusión y T2 FLAIR.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que se confirmaba resección completa, se ampliaron las secuencias para evitar la realización de una nueva RM postoperatoria.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la resección no era completa, se volvía a quirófano para continuar con la cirugía hasta que el cirujano consideraba alcanzado el objetivo de la intervención. En nuestra serie, en ningún caso se realizó una segunda RMio, sino que la valoración de la resección postoperatoria se realizaba en la RM postoperatoria inmediata.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Recurso compartido con utilidad diagnóstica: puede asociar dos tipos de problemas. El primero es una falta de coordinación de ambos procedimientos, pudiendo tener un estudio incompleto cuando se necesita hacer la RMio. Para evitar esto, se reserva un espacio de dos horas en el momento en el que el cirujano estima que va a necesitar la resonancia, y actualiza esta información en función de cómo sea el flujo de trabajo. El segundo problema que podría plantear es un aumento de la tasa de infecciones al pasar al paciente a un ambiente no estéril, fuera de quirófano. En los casos de esta serie no ha ocurrido ninguna infección de herida quirúrgica ni del sistema nervioso central (SNC), coincidiendo este dato con el recogido en series con un mayor número de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Neurofisiología: la monitorización neurofisiológica no fue una limitación para realizar la RMio y se planificó de igual manera que en los pacientes sin RMio. Cuando se emplearon electrodos no compatibles, se retiraron antes de ir a la resonancia. En los casos en los que fue necesaria la monitorización tras la RM, los electrodos fueron recolocados. Cornaz y col.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> publicaron que dejando los electrodos convencionales alejados de la zona de la craneotomía apenas había artefacto y era seguro para el paciente. Dias y col.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> han corroborado estos hallazgos en un estudio piloto en niños. Nosotros hemos preferido retirarlos y volverlos a colocar, en caso necesario, como está descrito en la serie de Liverpool<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RMio de alto campo es un recurso al que se puede tener acceso en un departamento de neurocirugía con elevado volumen de pacientes en nuestro medio sanitario. Resulta una técnica útil para el cirujano y segura para los pacientes, que se puede emplear de forma rutinaria para casos seleccionados, contando con un equipo multidisciplinar con experiencia.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Consentimiento informado</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiación</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflictos de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1794865" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1571193" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1794864" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and aims" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1571194" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Procedimiento" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Consideraciones generales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Aplicación de la RMio según tipo de cirugía" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Comparación de la RMio con otras técnicas de imagen intraoperatorias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Posibles limitaciones" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-12-08" "fechaAceptado" => "2021-05-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1571193" "palabras" => array:4 [ 0 => "Resonancia magnética intraoperatoria" 1 => "Resección de tumores cerebrales" 2 => "Imagen intraoperatoria en neurocirugía" 3 => "Innovacón en neurocirugía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1571194" "palabras" => array:4 [ 0 => "Intraoperative magnetic resonance" 1 => "Brain tumors resection" 2 => "Intraoperative imaging in neurosurgery" 3 => "Innovation in neurosurgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La RM intraoperatoria (RMio) consiste en la realización de una resonancia durante la cirugía de una lesión cerebral o espinal. Es una técnica segura y útil, aunque está disponible en pocos hospitales y algunos aspectos no están perfectamente definidos ni estandarizados, por lo que cada centro elabora sus propias soluciones. Nuestro objetivo es describir la técnica utilizada para la realización de RMio, evaluar los cambios que se han realizado para optimizar su uso desde el comienzo y facilitar la puesta en marcha de una resonancia intraoperatoria en otros departamentos de neurocirugía.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo de pacientes intervenidos consecutivamente con RMio, describiendo el tipo de tumor, datos clínicos, tiempo y secuencias de RMio, empleo de neurofisiología intraoperatoria, volumen tumoral preoperatorio, tras la RMio, y postoperatorio, y complicaciones observadas.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó RMio en 38 pacientes seleccionados de los 425 tumores cerebrales (9%) operados en este intervalo. Los tipos tumorales fueron: 11 glioblastomas, 8 astrocitomas anaplásicos, 5 astrocitomas difusos, 4 meningiomas, 3 oligodendrogliomas, 2 metástasis, 2 quistes epidermoides, 1 astroblastoma, 1 quiste aracnoideo y 1 adenoma hipofisario.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La edad media fue de 45 años. El volumen tumoral preoperatorio medio fue 45,22 cc, tras la RMio de 5,08 cc y el postoperatorio de 1,28 cc.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el 76% se amplió la resección tras la RMio. En 15 pacientes se consiguió una resección completa y en 8 se objetivó un resto menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc. En 13 pacientes se dejó un resto intencional en área elocuente o regiones de base de cráneo (volumen medio 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc).</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En un 5% se detectaron complicaciones de sangrado e isquemia de forma precoz en la RMio.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La realización de la RMio requirió una media de 47 minutos.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La RMio resulta una técnica útil y segura sin registro de complicaciones relacionadas con su ejecución.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and aims</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intraoperative MRI (ioMRI) consists of performing a MRI during brain or spinal surgery. Although it is a safe and useful technique, it is available in a few hospitals. This means some aspects are not perfectly defined or standardized, forcing each center to develop its own solutions. Our goal is to describe the technique, evaluate the changes made to optimize its use and thus be able to facilitate the intraoperative resonance implementation in other neurosurgery departments.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prospective analysis of patients consecutively operated using high-field ioMRI guidance was carried out, describing the type of tumor, clinical data, time and sequences of ioMR, use of intraoperative neurophysiology, preoperative tumor volume, after ioMR, and postoperative, as well as complications.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ioMR was performed in 38 patients selected from among 425 brain tumors (9%) operated on in this interval. The tumor types were: 11 glioblastomas, 8 anaplastic astrocytomas, 5 diffuse astrocytomas, 4 meningiomas, 3 oligodendrogliomas, 2 metastases, 2 epidermoid cysts, 1 astroblastoma, 1 arachnoid cyst and 1 pituitary adenoma.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The mean age was 45 years. The mean preoperative tumor volume was 45.22cc, after the ioMR 5.08cc and postoperative 1.28cc.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resection was extended after ioMR in 76%. Gross total resection was achieved in 15 patients and residual tumor of less than 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc was observed in 8. An intentional tumor tissue was left in an eloquent brain region (mean volume 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc) in 13 patients.</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bleeding and ischemia complications were detected early on ioMR in 5%.</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MRI length was 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes on average.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intraoperative MRI was a useful and safe technique, and no associated complications were registered.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and aims" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 554 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 75920 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Quirófano de neurocirugía con resonancia intraoperatoria.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1857 "Ancho" => 1405 "Tamanyo" => 379644 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Preparación del campo quirúrgico (a-c), medición con anillo (d-e) y traslado hacia la sala de Resonancia (f-h).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2640 "Ancho" => 1810 "Tamanyo" => 533998 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Checklist</span> previo a entrada en la sala de resonancia.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development and implementation of intraoperative magnetic resonance imaging and its neurosurgical applications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P.M. 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