Consenso sobre guías de tratamiento de gliomas de bajo grado elaborado por el grupo de tumores de la SENEC

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Es por ello que el grupo de tumores de la Sociedad Española de Neurocirugía (GT-SENEC) ha llevado a cabo una reunión de consenso, en la que se han debatido las cuestiones neuroquirúrgicas más relevantes, llegando a recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica. Este manuscrito resume el manejo global de esta patología con el objetivo de que pueda ser empleado a modo de guía o como referencia para los profesionales que tratan pacientes con LGG.El LGG es un tumor diagnosticado habitualmente en el adulto joven. La forma de inicio de la enfermedad suele ser una crisis epiléptica y los pacientes no suelen presentar afectación neurológica ni neuropsicológica durante el diagnóstico. Se acepta que el LGG es una enfermedad incurable y lentamente progresiva con un crecimiento tumoral medio de unos 3-4mm al año. Las supervivencias medias tras el diagnóstico oscilan entre 7-10 años y es habitual la tendencia a la malignización cuando no se tratan (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1-2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Manejo inicial de los gliomas de bajo gradoDiagnóstico y tratamiento de las lesiones asintomáticas sugestivas de glioma de bajo gradoEl glioma incidental de bajo grado (iLGG) se define como aquella lesión cerebral diagnosticada mediante prueba de imagen sin que se hayan producido síntomas atribuibles a la misma. Se trata de una entidad de manejo controvertido dada la escasa evidencia científica disponible.La incidencia de lesiones cerebrales incidentales se ha visto incrementada en los últimos años debido al uso cada vez mayor de la resonancia magnética. 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Por un lado, los autores coinciden en la necesidad de monitorización mediante resonancia magnética de cualquier iLGG. Con la excepción de estudios como el de Wijnenga et al. de 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">6</a>, donde describen la no existencia de diferencias significativas entre el tratamiento quirúrgico y conservador de estas lesiones, en general la mayoría de autores apuestan por una cirugía precoz preventiva a partir de la demostración de un crecimiento lesional en el control entre 3 y 9 meses tras el diagnóstico. Incluso, algunos autores como Duffau han propuesto, no sin controversia, la necesidad de establecer un screening poblacional para estas lesiones en individuos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">7,8</a>.Sobre el tratamiento quirúrgico, Duffau et al. expresan la necesidad de llevarlo a cabo precozmente, mediante técnicas de monitorización intraoperatoria y en hospitales que dispongan de equipos especializados. 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Estos hallazgos contrastan con una mayor OS en el grupo de iLGG que se atribuye a la mayor tasa de resecciones totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">11</a>.Como conclusión, el iLGG es una entidad cada vez más diagnosticada. Representa un estadio precoz en la historia natural de la enfermedad con ciertas ventajas clínico-radiológicas (menor volumen, elocuencia), terapéuticas (mayor tasa de resección total) y en biología molecular (IDHmut y codelección 1p19q). Esto hace que la recomendación terapéutica más aceptada sea la resección quirúrgica precoz si, tras seguimiento inicial con RM a los 3, 6 y 9 meses, se demuestra crecimiento significativo igual o superior a 3-4mm. El screening poblacional y la resección supratotal representan puntos de controversia hoy en día no resueltos. Son necesarios estudios prospectivos multicéntricos para incrementar la evidencia en el tratamiento del iLGG.Clasificación histológica y molecular de los gliomas de bajo gradoLa clasificación de los tumores del sistema nervioso central en base a su perfil molecular supuso un cambio de paradigma en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">12</a>; de modo que en ella las lesiones gliales de bajo grado se encontraban agrupadas según criterios moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">13</a>. De esta forma los tumores que pertenecen a un mismo grupo comparten características biológicas y pronósticas. Basándonos en esta clasificación, los siguientes marcadores moleculares son necesarios para establecer el diagnóstico de LGG:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.IDH1 R132 o IDH2 R172: la mutación en IDH es la marca genética de los astrocitomas y oligodendrogliomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">14</a>. Presenta además significación pronóstica, presentando mejor pronóstico las lesiones con IDH mutado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">15</a>. La mutación más frecuente es la del codón R132 en IDH1 (90%) que se determina por técnicas de inmunohistoquímica. Sin embargo, en aquellas lesiones con IDH negativo para esta mutación está indicado secuenciación para valorar otras mutaciones menos frecuentes, salvo en pacientes de >55 años con sospecha de glioblastoma o gliomas de línea media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">12</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Codelección 1p19q: marca genética de los oligodendrogliomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">16,17</a>, con significación pronóstica y predictiva. Son lesiones de mejor pronóstico y con buena respuesta a tratamiento con agentes alquilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">18</a>. Su determinación puede realizarse por FISH o pérdida de heterozigosidad (LOH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">19–21</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Pérdida nuclear de ATRX: es diagnóstico de tumor astrocitario junto a la mutación en IDH. Su determinación se realiza por técnicas de inmunohistoquímica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">22,23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Mutación del promotor TERT: es un marcador de buen pronóstico en pacientes con lesiones oligodendrogliales con codelección 1p19q y mutación en IDH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">24,25</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Mutación en p53: las mutaciones en el gen supresor de tumores p53 son características de los astrocitomas IDH mutados, pero no necesaria para su diagnóstico.</li></ul>Los astrocitomas IDH mutados habitualmente presentan pérdida nuclear de ATRX, mutaciones en p53 y ausencia de codelección 1p19q. De hecho, la detección de la pérdida nuclear en ATRX y la presencia de mutación en IDH son suficientes para el diagnóstico de tumor astrocitario sin necesidad del análisis de la codelección. De igual forma la retención nuclear de ATRX y la mutación en IDH obligan a la determinación de la codelección para distinguir un tumor astrocitario de uno oligodendroglial.La pérdida nuclear de ATRX y la codelección 1p19q son mutuamente excluyentes, por tanto, si existe codelección 1p19q no es necesaria la inmunohistoquímica de ATRX.La quinta edición de la clasificación de la OMS de 2021 reafirma la importancia de la caracterización molecular en el diagnóstico de los tumores del sistema nervioso central, así como del diagnóstico integrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">26</a>. Además, establece importantes modificaciones en cuanto a la nomenclatura y grado de los tumores. Uno de los cambios más importantes es el uso de la numeración arábica, en lugar de la numeración romana; con ello se pretende acentuar similitudes biológicas y acercarse a la clasificación de otros tumores que no pertenecen al sistema nervioso central.Los LGG en la nueva clasificación pertenecen al grupo «Gliomas, tumores glioneuronales y tumores neuronales», al cual pertenecen 6 familias, entre ellas los gliomas difusos de tipo adulto. Dentro de este grupo encontramos 3 entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">26</a>, definiéndose el perfil genético-molecular para cada una de ellas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Astrocitomas IDH mutados (grados 2-4): IDH1, IDH2, ATRX, TP53, CDKN2A/B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Oligodendrogliomas IDH mutados y 1p19q codeleccionados (grados 2-3): IDH1, IDH2, 1p19q, promotor TERT, CIC1, FUBP1, NOTCH1.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Glioblastomas IDHwt (grado 4): IDH wildtype, promotor TERT, cromosomas 7/10, EGFR.</li></ul>Cabe destacar que ahora, por tanto, todos los astrocitomas IDH mutados son una entidad única, con grados del 2 al 4, desapareciendo el término de astrocitoma anaplásico o de glioblastoma IDH mutado.En cuanto a los gliomas difusos en la edad pediátrica, ahora están definidos molecularmente de forma más precisa, diferenciándose como gliomas difusos de tipo pediátrico de bajo y alto grado.Grados de recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">27</a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•La clasificación de los LGG debe seguir la clasificación más reciente de la OMS, complementada por la actualización cIMPACT-NOW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">28</a>. Grado de recomendación: IV. Nivel de evidencia: B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•La determinación inmunohistoquímica de la mutación R132 en IDH1 y la pérdida nuclear de ATRX debería ser realizada de rutina en la valoración diagnóstica de los gliomas difusos. Grado de recomendación: IV. Nivel de evidencia: B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Si la inmunohistoquímica de R132 en IDH1 es negativa, la secuenciación del codón 132 en IDH1 y del codón 172 en IDH2 debería ser realizada en los tumores astrocitarios y oligodendrogliales grados II-III, así como en glioblastomas <55 años. Grado de recomendación: IV. Nivel de evidencia: B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•La codelección 1p19q debe ser determinada en todas las lesiones IDH mutadas y con retención nuclear de ATRX. Grado de recomendación: II. Nivel de evidencia: B.</li></ul>Cirugía de los gliomas de bajo grado (LGG)Los LGG se extienden habitualmente a regiones cerebrales consideradas elocuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">29</a>, por lo que para realizar una cirugía de forma óptima es esencial una adecuada planificación prequirúrgica. Se recomienda la realización de resonancia magnética cerebral funcional y tractografía para conocer la relación anatómica del tumor con áreas motoras, de lenguaje u otras áreas elocuentes que estén en riesgo de ser lesionadas. Durante la intervención quirúrgica se recomienda la utilización intraoperatoria de técnicas de mapeo cerebral y monitorización neurofisiológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">30,31</a>.Los objetivos de la cirugía en los LGG son conseguir una resección completa o lo más amplia posible del tumor preservando las funciones neurológicas, tener un diagnóstico anatomopatológico y molecular del tumor, tratar la epilepsia, aumentar la supervivencia libre de progresión (PFS), retrasar la transformación anaplásica del tumor (MPFS) y aumentar la OS.A pesar de que la cirugía es, en general, la primera opción terapéutica a contemplar, en la mayoría de los trabajos de revisión publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">32</a> y en las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">27,33</a> no existe nivel 1 de evidencia científica referente al impacto que tiene la cirugía en la historia natural de los LGG, ya que los datos provienen de series de casos, estudios retrospectivos o estudios con controles históricos e incluyen una heterogeneidad de tumores con diferente pronóstico.Se acepta que un mayor grado de resección tumoral incide en una mayor supervivencia de los pacientes con LGG (recomendación de nivel C). En un trabajo de revisión, un 82% de los estudios revisados que relacionaban el grado de resección tumoral con la OS mostraron un impacto positivo, especialmente en casos de resección completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">32</a>.El efecto de la cirugía sobre el control local de la enfermedad (PFS y MPFS) es más claro (recomendación nivel 2). En el mismo trabajo de revisión un 90% de los estudios revisados que relacionaron el grado de resección tumoral con la PFS mostraron un impacto positivo, especialmente en caso de conseguir resecciones completas.A pesar de la optimización de las técnicas intraoperatorias para conseguir un mayor grado de resección tumoral, que incluyen neuronavegación o resonancia magnética intraoperatoria, el porcentaje de pacientes con LGG en los que se llega a conseguir una resección completa no supera el 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">34</a>.En este contexto no existe un claro consenso sobre cuál es el porcentaje de resección tumoral mínimo necesario para conseguir un impacto oncológico e incrementar la OS y la PFS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">33</a>, aunque se acepta que se obtiene un beneficio terapéutico con resecciones tumorales superiores al 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">34</a>. Algunos autores indican una biopsia con finalidades diagnósticas si, en base a los estudios preoperatorios, el porcentaje de resección estimado no va a superar el 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">35</a>.En caso de plantear una biopsia, se recomienda la utilización de técnicas de neuroimagen avanzadas (espectroscopia, perfusión o PET) para elegir la zona tumoral a biopsiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">36</a> y disminuir el riesgo de infradiagnosticar el grado tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">37,38</a>.Conviene destacar que el porcentaje de resección es una variable relativa y posiblemente el dato importante a tener en cuenta es el volumen tumoral residual después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">27</a>. Se ha observado un menor porcentaje de recidiva, una mayor PFS y menor tendencia a la malignización del tumor (MPFS) si el volumen residual después de la cirugía es inferior a 10cm3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">35,39</a>. Respecto a la OS, la mayoría de trabajos demuestran una mayor supervivencia de los pacientes en casos de resección tumoral completa o volumen tumoral residual inferior a 5cm3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">40,41</a>. Otros trabajos muestran un impacto positivo en la OS si el volumen tumoral es inferior a 15cm3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">42</a>.Respecto al control de las crisis epilépticas, algunos autores han demostrado un correcto control de la epilepsia tumoral en el caso de resecciones parciales siempre y cuando la resección sea superior al 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">43</a>, 90% o un volumen tumoral residual inferior a 19cm3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">44</a>.Los LGG se consideran una enfermedad infiltrativa. Se ha demostrado que existen células tumorales entre 10 y 20mm más allá del margen tumoral definido mediante RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">45</a>. Por ello, algunos autores proponen la realización de una resección tumoral supratotal en aquellos casos en los que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">46,47</a>. En un grupo de 16 pacientes sometidos a una resección supratotal y con 11 años de seguimiento la PFS a los 5 años fue del 75% (superior a la media esperada). En la mitad de los pacientes existió progresión durante el seguimiento, siendo la media de recidiva de 70,3 meses (32m-105m)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">48</a>.A pesar de que en el momento actual no existe suficiente evidencia científica para proponer una resección tumoral supratotal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">49</a>, trabajos recientemente publicados han demostrado un mayor beneficio oncológico respecto a resecciones totales o parciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">47</a>.Papel diferencial de la cirugía de los gliomas de bajo grado en función de su perfil molecularLa incorporación del diagnóstico molecular a la clasificación de los gliomas cerebrales del adulto despertó el interés por el papel que la cirugía podría tener en cada subgrupo molecular de los LGG. Así aparecieron diversos estudios en su mayoría retrospectivos y con importante heterogeneidad entre ellos en cuanto al tipo de pacientes, metodología y en la precisión de la evaluación de la resección quirúrgica (estudios volumétricos, cualitativos, registros poblacionales…).En los gliomas con mutación de IDH y sin codelección de 1p-19q (astrocitomas difusos con mutación de IDH) hay unanimidad acerca del efecto beneficioso de la cirugía.En aquellos estudios con análisis volumétrico de la resección existe consenso en que la ausencia de restos tumorales es mejor que cualquier resto tumoral, y que en volúmenes residuales por debajo de 15cm3 de volumen, cuanto menor sea el resto tumoral mayor es el beneficio en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">6,50–52</a>.En los gliomas con mutación de IDH y codelección de 1p19q (Oligodendrogliomas) hay menos acuerdo sobre el efecto de la cirugía. Entre los estudios que no muestran beneficio predominan los que no realizan un análisis volumétrico del grado de resección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">53–56</a>. Entre los que sí lo hacen hay acuerdo en que la cirugía mejora la supervivencia, aunque sugieren que pequeños restos tumorales pueden no tener un peor impacto que las resecciones completas en la evolución a medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">55</a>. En este caso se trata también de un grupo de pacientes con tumores molecularmente homogéneos, pero sin embargo la supervivencia media ronda los 16 años. Ninguno de estos estudios supera los 10 años de seguimiento medio, por lo que el análisis de la influencia de cualquier tratamiento en la OS puede verse comprometido, como demuestran ensayos clínicos previos en gliomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">57,58</a>.Finalmente, en el caso de los LGG sin mutación de IDH los resultados son contradictorios, aunque predominan los estudios que muestran un beneficio de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">50–53,59,60</a>. La detección de este beneficio puede verse mermada por el bajo número de casos en cada serie, ya que representan del orden de un 20% de estos tumores e incluyen pacientes con muy distintas supervivencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">61</a>. Actualmente se reconoce que se trata de un grupo molecularmente muy heterogéneo que engloba a astrocitomas difusos con características moleculares de glioblastoma (mutación pTERT, amplificaciones en EGFR, ganancia cromosoma 7+pérdida del cromosoma 10), gliomas difusos propios de la edad pediátrica e incluso gliomas circunscritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">62,63</a>.En conclusión, los datos disponibles en la literatura no permiten afirmar que haya un papel diferencial de la cirugía en cuanto al beneficio en la supervivencia, debiéndose aplicar al grupo de gliomas difusos de bajo grado del adulto el principio de «máxima resección segura» actualmente recomendado en todas las guías de tratamiento. A la luz de las mejoras que aporta el diagnóstico molecular en la clasificación de los gliomas, los futuros estudios encaminados a valorar el valor terapéutico de la resección quirúrgica deberían incluir grupos homogéneos de pacientes, una evaluación objetiva de la resección y un seguimiento acorde a la supervivencia esperada.Radioterapia en los gliomas de bajo grado (LGG)La radioterapia constituye uno de los componentes principales en el tratamiento de los pacientes con LGG. Su objetivo es mejorar el control local reduciendo la neurotoxicidad y aumentando la supervivencia como han demostrado varios ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905">64,65</a>.En términos de dosis y programación de tratamiento, las recomendaciones actuales establecen que las dosis bajas de irradiación son equivalentes a las dosis altas (45-50,4 versus 59,4-64,8Gy) en el tratamiento de LGG con radioterapia postoperatoria, lo que también reduce la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915">66,67</a>. No hay evidencia que sugiera un beneficio adicional de la radiación de dosis alta versus dosis baja en pacientes con LGG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">68</a>. La radioterapia debe realizarse en torno a las 4 semanas posteriores a la cirugía y comúnmente se administra en fracciones diarias de 1,8 a 2Gy. La radioterapia hipofraccionada con una dosis más alta por fracción y una dosis total más baja (por ejemplo, 15× 2,67Gy) sería apropiada en pacientes mayores (>65-70 años) o en aquellos con un pronóstico precario (Karnosky <70)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">69</a>.El volumen tumoral macroscópico se define como el área del lecho quirúrgico más el área tumoral residual identificada en las secuencias de resonancia magnética ponderadas en T1, T2 y FLAIR. A este, se agrega un margen de 1,0 a 2,0cm (invasión microscópica) creando el volumen clínico objetivo, el cual generalmente se modifica para incluir anormalidades visualizadas en T2 o FLAIR (por ejemplo, edema) y restringir barreras anatómicas como ventrículos, tentorio y hoz. Por último, se agrega otro margen de 0,3 a 0,5cm, para permitir las incertidumbres en la configuración del paciente y la administración del tratamiento, generando el volumen objetivo de planificación final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">70</a>. Se deben delimitar las estructuras con mayor riesgo de toxicidad por radioterapia, como la retina, el cristalino, el hipocampo, la hipófisis, la cóclea, el tronco encefálico, los nervios ópticos y el quiasma.La decisión de cuándo proceder al tratamiento con radioterapia, bien sea inmediatamente tras la cirugía o retrasarla a la progresión clínica o radiológica, ha sido un tema históricamente controvertido debido a las preocupaciones por los posibles efectos secundarios agudos y a largo plazo que puedan afectar a la calidad de vida de los pacientes. El riesgo de deterioro cognitivo asociado a radioterapia precoz versus tardía para el tratamiento de GBG no está claro y la evaluación neurocognitiva debe ser una parte integral en el seguimiento de estos pacientes a largo plazo para mejorar la evidencia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">71</a>. El momento óptimo para administrar la terapia adicional continúa siendo incierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">72,73</a> y la decisión debe realizarse de forma individualizada. En este sentido se ha intentado identificar grupos de riesgo en los que el beneficio de una radioterapia precoz sería no solo en cuanto a retrasar la recurrencia, sino también a aumentar la sobrevida global (pacientes de alto riesgo). Así, a los factores pronósticos establecidos por Pignatti et al. (edad, histología astrocitaria, tamaño tumoral, déficits neurológicos, uni- o bilateralidad) se añaden los nuevos aspectos genético-moleculares que incluyen, entre otros, la mutación IDH, ATRX o la codelección 1p/19q como factores de buen pronóstico, clasificando a los pacientes en «bajo y alto riesgo». Los factores a considerar al seleccionar pacientes de alto riesgo para terapia postinmediata incluyen: edad >40 años, resección incompleta y características moleculares desfavorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">26,74</a>. En pacientes de bajo riesgo: edad <40 años con resección completa y características moleculares favorables, se podría realizar seguimiento retrasando la terapia adicional al momento de la progresión. A más factores moleculares o de riesgo desfavorables, más nos inclinaremos por radioterapia inmediata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">27,33</a>.Las técnicas de radiación modernas y altamente conformadas, incluida la radioterapia de intensidad modulada para tumores recién diagnosticados y la radiocirugía para tumores recurrentes, podrían proporcionar una cobertura superior del objetivo y preservar el tejido cerebral no maligno. La radioterapia con protones o iones pesados pueden ser opciones a considerar para pacientes con tumores cercanos a regiones cerebrales en riesgo o en aquellos con un pronóstico favorable para evitar toxicidades tardías, pero se requieren más ensayos clínicos para determinar la tolerabilidad, seguridad y eficacia de estos enfoques en comparación con la radioterapia estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960">75,76</a>.Quimioterapia: evolución del manejo en las últimas dos décadasEl tratamiento quimioterápico (QT) en las últimas dos décadas ha variado notablemente. Si bien hasta finales del siglo pasado su empleo en los LGG era anecdótico, en un intento de retrasar la radioterapia (RT) en edades infantiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">77</a>, o en la progresión de gliomas del nervio óptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">78</a>, durante los años 2000-2015 se comenzó a emplear de manera empírica ante la evidencia de que con la cirugía por sí sola nos quedaban muchos pacientes sin resolver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">39</a> y, ya entonces en muchas series, el porcentaje de pacientes tratados con diversos regímenes de QT se elevó al 10-15%.No es hasta la coincidencia de la publicación de la nueva clasificación de la OMS en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">12</a> y del trabajo de Buckner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">57</a>, cuando se difunde el uso de la QT en los LGG. Se pudo demostrar que los gliomas difusos grado II pueden subdividirse en grupos con diferente pronóstico, basados en la presencia de alteraciones moleculares, que incluyen principalmente a las mutaciones IDH y la codelección 1p/19q (LOH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">60</a>.Ya para entonces, Pignatti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">74</a> habían categorizado a los pacientes en de «bajo y alto riesgo», en base a 5 factores (edad, histología de astrocitoma, déficits neurológicos, diámetro tumoral, y uni- o bilateralidad), de manera que aquellos que reunían una puntuación 0-2 tenían más alta supervivencia, 7,8 años, que aquellos que puntuaban 3-5, 3,67 años. Sin embargo, los nuevos hallazgos genético-moleculares que reclasifican los LGG obligan a considerar una nueva gradación pronóstica, de manera que la edad <40 años y la resección quirúrgica completa encuadran a estos pacientes como de «bajo riesgo», frente a los que no cumplen uno de estos factores, de «alto riesgo». Junto a ellos, la LOH 1p/19q y la presencia de IDH mutado implican mejor pronóstico, pero ya siempre en los pacientes catalogados de alto riesgo hemos de considerar llevar a cabo tratamientos complementarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">79</a>. Otros factores moleculares que podemos señalar de segunda línea, y que también implican un valor pronóstico, son el estado del promotor TERT, ATRX y la amplificación de EGFR.De esta forma, podríamos simplificar el manejo terapéutico complementario tras la cirugía de los pacientes con LGG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">58,80</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">a)Oligodendroglioma grado II (LOH 1p/19q) y astrocitoma grado II con IDH mutado:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Bajo riesgo=seguimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Alto riesgo=RT+PCV (procarbazina, lomustina CCNU, vincristina).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">b)Astrocitoma grado II con IDH no mutado (wt (wildtype)):</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Factores moleculares y de riesgo favorables=puede incluirse un subgrupo de pacientes para tratamiento con RT+PCV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Factores moleculares y de riesgo desfavorables=se tratarán como glioblastoma: protocolo Stupp: RT+TMZ (temozolamida).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">c)Tumores de naturaleza incierta; ejemplo, presencia de LOH 1p/19q, pero IDH no mutado (wt), individualizar el mejor tratamiento QT para cada paciente. Recordar que pacientes ancianos o con déficits neurológicos toleran mal la QT con PCV.</li></ul>Señalando que, mientras nuevos estudios no lo actualizan (RTGO 9802)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">81</a>, hemos de llevar a cabo una individualización del mejor tratamiento posible para cada paciente, partiendo de la puesta en común en los comités de neurooncología de cada centro y teniendo en cuenta otros factores de riesgo: tamaño/volumen tumoral, bilateralidad y la existencia o no de déficit neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">82</a>.Segunda línea de tratamientosCirugía tras la recidiva: indicacionesAproximadamente la mitad de los pacientes diagnosticados y tratados de un LGG presentarán una recidiva a los 5 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">83</a>. Debido a esta tasa de recurrencia elevada y al riesgo de transformación maligna de estas lesiones, resulta esencial un adecuado seguimiento tras una primera línea de tratamiento.La cirugía se contempla como primera opción ante la recidiva, ya que contribuye a mejorar aquellos síntomas derivados de la lesión, provee de tejido para su análisis, y puede mejorar tanto la PFS como la OS, especialmente si se consigue una resección completa de la lesión sin causar nuevos déficits neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">84</a>. Al igual que en primera línea de tratamiento, la literatura ofrece los mejores resultados en resecciones que superan el 80-90%, o con restos menores de 10-15cm3 de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">40,85</a>. En el caso de no tener un patrón de recurrencia resecable, se ha de valorar la realización de una biopsia para descartar cambios postratamiento o cambio de grado tumoral, lo que plantearía un cambio en el plan de tratamiento para el paciente.El momento de indicación quirúrgica depende del tipo de recidiva, que puede ser clínica y/o radiológica. Un empeoramiento en el control de las crisis epilépticas puede darnos la primera evidencia de recidiva de un LGG. La cirugía ha probado tener un impacto sobre la epilepsia tumoral, siendo las resecciones más amplias aquellas que consiguen un mejor control de las crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">44</a>.Existen dos escenarios radiológicos posibles que nos hagan sospechar una recidiva tumoral, y por tanto plantear una reintervención. El primero es la sospecha de cambio de grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">86</a>. El segundo es un progresivo aumento de volumen tumoral en ausencia de signos que sugieran malignización del mismo. En este segundo supuesto, es más delicado el momento de la indicación quirúrgica, ya que frecuentemente no se acompaña de una clara progresión clínica. La toma de medidas cuantitativas radiológicas objetivas, como la velocidad de crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">87</a>, resulta ser más precisa que el informe radiológico de seguimiento, ya que la simple comparación visual puede redundar en un retraso en la indicación de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">88</a>.En conclusión, resulta esencial llegar a tiempo en la indicación de tratamiento en la recidiva tumoral en el LGG, identificando aquellos pacientes con alto riesgo de recidiva o progresión tumoral, basándonos en criterios clínicos (edad y síntomas neurológicos, incluyendo crisis epilépticas), radiológicos (velocidad de crecimiento tumoral o sospecha de cambio de grado), histológicos (estirpe astrocitaria o subtipos de riesgo) y finalmente moleculares (mutación IDH, metilación MGMT o la codelección 1p-19q).Radioterapia en las recidivas: indicacionesLos beneficios de la radioterapia en el caso de los LGG recurrentes deben ser cuidadosamente sopesados frente a los posibles efectos adversos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">57,89</a> (radionecrosis, leucoencefalopatía, alteraciones cognitivas, neoplasias radioinducidas, etc.).En los casos de recidiva podemos dividir a los pacientes en dos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">79</a>: aquellos que han recibido radioterapia previa y los que no.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">a)Pacientes sin radioterapia previa: en estos casos el estudio RTOG 9802<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">58</a> apoya el uso de radioterapia y PCV en pacientes que no han recibido tratamiento complementario previo, de la misma forma que lo hace en pacientes de nuevo diagnóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">b)Pacientes que han recibido radioterapia previa: se puede considerar la reirradiación en estos pacientes con técnicas de radioterapia muy focalizada en aquellos casos de recidiva pequeña y geométricamente favorable, así como cuando la recidiva se produce fuera del campo de irradiación previa.</li></ul>Dentro de las técnicas de radioterapia que se pueden utilizar en pacientes con irradiación previa se pueden considerar las técnicas de radiocirugía. Debido a la naturaleza infiltrativa de los LGG el papel de la radiocirugía en estos pacientes es difícil de justificar y la evidencia científica en este sentido es baja. Pero existen estudios no comparativos que han mostrado que son técnicas seguras y efectivas en el tratamiento de LGG con resultados comparables en OS y periodo libre de enfermedad a las técnicas convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">90,91</a>.Las técnicas de protonterapia desarrolladas en los últimos años tienen el potencial de preservar estructuras neurológicas cruciales manteniendo dosis de radiación adecuadas en la zona a radiar. Sus beneficios en LGG son desconocidos, existiendo muy pocos estudios al respecto en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">92,93</a>. El único estudio que recoge sus efectos a largo plazo en el tratamiento de LGG muestra tasas de supervivencia y periodo libre de enfermedad a los 5 años comparables a los conseguidos con técnicas de radioterapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">94</a>. Otros estudios han mostrado la ausencia de cambios en la esfera cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">95</a> o neuroendocrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">96</a>.Quimioterapia en las recidivasEn el tratamiento en segunda línea en función de marcadores moleculares las guías del National Comprehensive Cancer Network recomiendan modificar el tratamiento en función del empleado en primera línea: así, los pacientes tratados con PCV, cambiar al manejo de con temozolamida y viceversa. Aquellos pacientes con IDH no mutado se comportarían como alto grado y estarían incluidos en el protocolo Stupp. En estos pacientes la determinación del estado de metilación del gen MGMT tendría valor pronóstico de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">27,79</a>.Es de destacar la introducción en las guías de las posibilidades de tratamiento en aquellos pacientes en los que el tumor presentara la mutación para el gen del BRAF V600E. Esto puede ocurrir en tumores como el astrocitoma pilocítico, ganglioglioma y xantoastrocitoma pleomórfico. En estos casos estaría indicado el tratamiento con inhibidores de la vía BRAF/MEK, por lo que la determinación de esta mutación es importante también en los casos de IDH no mutados por si existiese esa posibilidad terapéutica. En ese sentido, estudios como el VE-BASKET o el publicado por Brown et al. en 2017 orientan a estas posibilidades terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070">97,98</a>.También señalan las guías en los casos en los que puede existir una mutación en mTOR en el contexto del complejo de la esclerosis tuberosa, los inhibidores de esta vía como el everolimus pueden ofrecer un tratamiento dirigido. El estudio aleatorizado EXIST publica resultados aceptables con buena tolerancia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">99</a>.Es previsible que en el futuro se consigan determinaciones moleculares más precisas y en más pacientes y que se consigan desarrollar dianas terapéuticas y tratamientos específicos.Glioma de bajo grado en el anciano: interpretación radiológica y tratamientoLa edad avanzada es un factor de mal pronóstico ampliamente reconocido en los tumores gliales. Este grupo poblacional ha sido ampliamente estudiado en los gliomas de alto grado, en cambio en los tumores de bajo grado hay una falta de consenso.Los LGG se diagnostican en su mayoría entre la tercera y cuarta décadas de la vida; únicamente el 10-18% de estos tumores se diagnostican en mayores de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">100</a>.Las manifestaciones clínicas en este grupo se suelen caracterizar por una menor incidencia de crisis comiciales y mayor frecuencia de déficit focal, lo que suele implicar peores puntuaciones en la escala de KPS, aunque también un diagnóstico más precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">101</a>. Por otro lado, la edad avanzada aumenta la existencia de comorbilidades y la vulnerabilidad de los pacientes.Desde el punto de vista radiológico se trata de tumores con mayor tamaño en la RMN, mayor captación de contraste y afectación bihemisférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">101</a>. Respecto a sus características genéticas, destacan una mayor frecuencia de IDH wildtype y mutación de TERT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">100</a>.Tradicionalmente en su tratamiento se ha tendido a resecciones más conservadoras y mayor adyuvancia con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">102</a>. En cambio, varios estudios han demostrado índices de complicaciones similares a los jóvenes, por lo que se debería aspirar a una GTR con criterios similares a los gliomas de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">103</a>.La adyuvancia en estos pacientes consiste en radioterapia y temozolamida en los casos de IDH wildtype/sin codelección 1p/19q o PCV (IDH mutado/codelección 1p/19q), aunque dada la toxicidad de la PCV y la mayor fragilidad de los pacientes, esta última opción debe ser individualizada, usándose con más frecuencia la temozolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">104</a>.La edad mayor de 50 años en LGG se asocia con peor OS y PFS, sin que en los últimos años se haya conseguido una mejora significativa de las mismas, probablemente por su manejo más conservador desde el punto de vista quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">105</a>.Se recomienda por tanto realizar un esfuerzo por alcanzar la máxima resección posible en este grupo de edad, seguida de una adyuvancia mayoritaria con temozolamida y radioterapia.Nuevos tratamientosInnovación en la cirugíaLa cirugía es la forma más antigua de tratamiento de los LGG y también la que ha demostrado más beneficio hasta hoy.En la actualidad es muy diferente de la de hace 100 años, la mejora se ha ido produciendo a base de multitud de pequeñas innovaciones.Los objetivos de la cirugía han sido siempre los mismos: un diagnóstico con análisis del tejido y la máxima extirpación del tejido tumoral, con el mínimo riesgo de déficit neurológico y las menores molestias.A pesar de los avances, estos objetivos no se consiguen de forma completa. Los avances más recientes han permitido mejoras en:Planificación preoperatoria con imágenes con mejor resolución, en todos los planos, en 3D, y con posibilidad de incluir información multimodal. Además de la información estructural podemos añadir información más exacta del metabolismo del tumor con PET con aminoácidos y RM perfusión y de la función cerebral en las zonas adyacentes al tumor con RM funcional y tractografía. Toda esta información, además de planificar, podemos usarla como guía durante la propia resección, en los sistemas de navegación más avanzados.La ayuda a la extirpación se puede completar con mejores posibilidades de imagen intraoperatoria, Resonancia magnética, ecografía, cada vez más avanzada, o TAC. Estas técnicas no están disponibles aún de forma generalizada, pero van estando cada vez más extendidas.Como posibilidades técnicas que aún no se han incorporado a la práctica habitual, pero que ya están en fases de ensayo clínico, hay diversos sistemas de imagen con resolución a nivel celular, que han demostrado resultados similares a la biopsia intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">106</a>, incluyen diversos sistemas de microscopía confocal, y OCT (tomografía de coherencia óptica).Entre las técnicas que pueden tener aplicación en los próximos años, pero aún deben demostrar su eficacia, hay otras formas de realizar la eliminación del tejido tumoral que pueden aplicarse de forma menos invasiva. Incluyen el LITT, o ablación térmica con láser y los ultrasonidos focalizados. La primera se ha utilizado ya en tumores profundos de pequeño tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">107</a>; la segunda aún tiene limitaciones técnicas que impiden su uso en tumores, ha demostrado eficacia para realizar lesiones muy pequeñas en neurocirugía funcional.Desde el punto de vista de ajustar el límite de la extirpación, en los últimos años se ha producido un enorme avance en la utilización de la monitorización neurofisiológica. Se ha progresado mucho tanto en el número de centros capaces de hacerlo como en la sofisticación de las funciones que se pueden monitorizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">108</a>.Todos estos avances que se introducen en la cirugía se encuentran con el problema de la poca evidencia de los beneficios de su uso. Es imposible responder con ensayos clínicos aleatorizados a las innumerables preguntas que se generan. Por eso es muy interesante el impulso que se ha dado desde los NIH (National Institute of Health)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">109</a> al concepto de desarrollar una «ciencia de la práctica» en la que la se recojan enormes cantidades de datos sobre la cirugía que se puedan analizar con herramientas informáticas sofisticadas para responder a muchas de estas preguntas con mayor rapidez.Integración de anatomía y función neurológica para la planificación de la cirugía de los tumores de bajo grado en áreas elocuentesLa realización de modelos 3D de tractografía y su relación con lesiones tumorales parece tener un bajo coste y una relevante utilidad en cuanto a la formación de los neurocirujanos, la planificación de la intervención y la comunicación médico-paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">110</a>.También se han realizado estudios con modelos 3D con hibridación de imágenes de TC y RM para planificación de lesiones que involucran elementos óseos, lo que añade mayor precisión a la hora de la segmentación de estas estructuras y así crear modelos de mayor precisión anatómica, lo que apoya la investigación traslacional en esta área<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">111</a>.Por último, se ha avanzado en la realización de modelos 3D que integran anatomía y función de estructuras corticales y subcorticales para su utilización en casos de LGG complejos. Estos modelos han resultado útiles tanto en su aplicación práctica a la hora de planificar la intervención, en la comunicación médico-paciente y en la formación de neurocirujanos en este tipo de cirugías complejas, siendo una ayuda a las técnicas que a día de hoy son esenciales para afrontar este tipo de intervenciones: el conocimiento anatómico, imagen intraoperatoria (ecografía, TC, RM), neuronavegación, monitorización neurofisiológica, mapping, paciente despierto, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">112</a>.Monitorización/mapeo cerebral en paciente despierto en la cirugía de gliomas de bajo grado del hemisferio no dominante (HnD)La monitorización neurofisiológica es una herramienta básica en la cirugía de los LGG. A pesar de que el mapeo cerebral con estimulación cortico subcortical en paciente despierto (MC en PD) se ha utilizado preferentemente en la cirugía de LGG del hemisferio dominante (HD), existe creciente evidencia de que su uso puede ser de utilidad en la cirugía de LGG de HnD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">113</a> hasta el punto de relativizar los conceptos clásicos de dominancia y de elocuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">114</a>.La ausencia de valoraciones cognitivas y metacognitivas sistemáticas pre- y postoperatorias en los pacientes intervenidos puede conllevar una minusvaloración de déficits de estas áreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">115</a>.Durante el MC en PD en HnD se encuentran alteraciones lingüísticas en la estimulación cortical frontal con aparición de disartria en el córtex premotor ventral, de anomia en el córtex premotor dorsal y de parafasias semánticas en el córtex prefrontal dorsolateral. Durante la estimulación cortical parietal pueden apreciarse parafasias fonéticas y durante la estimulación cortical temporal anomia y parafasias semánticas. Por su parte, la estimulación subcortical del fascículo LS y del arcuato desencadena parafasias fonéticas; tras la del fascículo FOI, parafasias semánticas; tras la del tracto de Asland, perseveraciones; y tras la del tracto frontoestriatal, disartria.Las posibles explicaciones a estos fenómenos incluyen la estimulación en ambidiestros no conocidos y en diestros atípicos. En los casos en los que se observa una afasia transitoria intraoperatoria tras estimulación puede relacionarse con la organización de redes corticosubcorticales del lenguaje en HnD que constituirían una configuración en espejo respecto del hemisferio dominante.La literatura detalla la monitorización IOP en HnD de funciones cognitivas como la semántica no verbal en giro temporal superior, pars triangularis, córtex prefrontal dorsolateral y fascículo FOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">116</a> y la memoria de trabajo en giro angularis derecho. Se han descrito alteración de funciones metacognitivas como el reconocimiento de emociones/ empatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">117</a> en fascículo arcuato y LS derecho, y la de atribución de intención a otros en cíngulo derecho.Las distintas experiencias orientan a la obtención de mayores resecciones y mejores resultados clínicos en términos de calidad de vida y vuelta al trabajo cuando las funciones cognitivas y metacognitivas se monitorizan y son consideradas en el momento de la resección.En conclusión, la monitorización con MC en PD de LGG del HnD es una herramienta de gran utilidad en términos de incremento del grado de resección y de disminución de alteraciones neuropsicológicas tras la cirugía. Para objetivar estos resultados el examen neuropsicológico debe realizarse de una manera más sistemática antes y después de la cirugía del HDnD.ConclusionesEl manejo y tratamiento de los LGG incluye un amplio abanico de posibilidades en función de las características tumorales. El neurocirujano juega un papel prioritario en esta patología por lo tanto es importante conocer muy bien las ventajas y los inconvenientes de cada una de las opciones, así como la situación de cada paciente, para poder adaptarlas de forma individualizada.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1891512" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1636904" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1891513" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1636903" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Manejo inicial de los gliomas de bajo grado" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento de las lesiones asintomáticas sugestivas de glioma de bajo grado" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Clasificación histológica y molecular de los gliomas de bajo grado" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Grados de recomendación" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Cirugía de los gliomas de bajo grado (LGG)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Papel diferencial de la cirugía de los gliomas de bajo grado en función de su perfil molecular" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Radioterapia en los gliomas de bajo grado (LGG)" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Quimioterapia: evolución del manejo en las últimas dos décadas" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Segunda línea de tratamientos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Cirugía tras la recidiva: indicaciones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Radioterapia en las recidivas: indicaciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Quimioterapia en las recidivas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Glioma de bajo grado en el anciano: interpretación radiológica y tratamiento" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Nuevos tratamientos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Innovación en la cirugía" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Integración de anatomía y función neurológica para la planificación de la cirugía de los tumores de bajo grado en áreas elocuentes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Monitorización/mapeo cerebral en paciente despierto en la cirugía de gliomas de bajo grado del hemisferio no dominante (HnD)" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-03-09" "fechaAceptado" => "2022-08-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1636904" "palabras" => array:4 [ 0 => "Gliomas bajo grado" 1 => "Consenso" 2 => "Guía tratamiento" 3 => "Cirugía tumor cerebral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1636903" "palabras" => array:4 [ 0 => "Low grade glioma" 1 => "Consensus" 2 => "Treatment guideline" 3 => "Surgery brain tumor" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los gliomas de bajo grado (Low Grade Gliomas, LGG) del adulto son tumores que se originan a partir de las células gliales del cerebro y cuyo manejo implica gran controversia a día de hoy, comenzando desde el diagnóstico, hasta el tratamiento y seguimiento posterior de estos pacientes. Es por ello que el grupo de tumores de la Sociedad Española de Neurocirugía (GT-SENEC) ha llevado a cabo una reunión de consenso, en la que se han debatido las cuestiones neuroquirúrgicas más relevantes, llegando a recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica. Con el fin de obtener el máximo beneficio a estos tratamientos se debe hacer una valoración individualizada de cada paciente por un equipo multidisciplinar, constituido por aquellas especialidades involucradas tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.El objetivo de este trabajo es elaborar unas recomendaciones de tratamiento para los pacientes con LGG, para lo cual un experto en cada campo ha descrito lo más relevante de dicha área basado tanto en su experiencia como en la literatura.Se han desarrollado los apartados más relevantes en el manejo de los LGG basados en la mejor evidencia publicada.A pesar de que existe controversia en algunos aspectos del manejo de los LGG, cada vez hay más datos para poder hacer recomendaciones de tratamiento consensuadas. 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Artículo especial

Consenso sobre guías de tratamiento de gliomas de bajo grado elaborado por el grupo de tumores de la SENEC

Low grade gliomas guide-lines elaborated by the tumor section of Spanish Society of Neurosurgery

Sonia Tejada Solísa,i,

Autor para correspondencia

stejadasolis@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Josep González Sánchezb,i, Irene Iglesias Lozanoc,i, Gerard Plans Ahicartd,i, Angel Pérez Núñeze,i, Leonor Meana Carballof,i, Jose Luis Gil Salúc,i, Alejandro Fernández Coellod,i, Juan Carlos García Romerog,i, Angel Rodríguez de Lope Llorcah,i, Sara García Duquej,i, Ricardo Díez Vallea,i, Jose Luis Narros Giménezg,i, Ricardo Prat Acínj,i, Grupo de trabajo de la SENEC

a Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

b Departamento de Neurocirugía, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España

c Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España

d Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitari Bellvitge, Barcelona, España

e Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

f Departamento de Neurocirugía, Centro Médico de Asturias, Oviedo, España

g Departamento de Neurocirugía, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España

h Departamento de Neurocirugía, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España

i Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario HM Montepríncipe, Madrid, España

j Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario La Fe, Valencia, España

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La forma de inicio de la enfermedad suele ser una crisis epil&#233;ptica y los pacientes no suelen presentar afectaci&#243;n neurol&#243;gica ni neuropsicol&#243;gica durante el diagn&#243;stico&#46; Se acepta que el LGG es una enfermedad incurable y lentamente progresiva con un crecimiento tumoral medio de unos 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm al a&#241;o&#46; Las supervivencias medias tras el diagn&#243;stico oscilan entre 7-10 a&#241;os y es habitual la tendencia a la malignizaci&#243;n cuando no se tratan &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1-2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Manejo inicial de los gliomas de bajo grado</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico y tratamiento de las lesiones asintom&#225;ticas sugestivas de glioma de bajo grado</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El glioma incidental de bajo grado &#40;iLGG&#41; se define como aquella lesi&#243;n cerebral diagnosticada mediante prueba de imagen sin que se hayan producido s&#237;ntomas atribuibles a la misma&#46; Se trata de una entidad de manejo controvertido dada la escasa evidencia cient&#237;fica disponible&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de lesiones cerebrales incidentales se ha visto incrementada en los &#250;ltimos a&#241;os debido al uso cada vez mayor de la resonancia magn&#233;tica&#46; Weber y Knopf demostraron en 2006&#44; con un estudio llevado a cabo en 2&#46;389 voluntarios sanos&#44; una incidencia de lesiones gliales de bajo grado entre 0&#44;05 y 0&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otro estudio de Jansen et al&#46; en 2017 describe un 0&#44;10&#37; de incidencia de estas lesiones en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe poca literatura al respecto&#44; uno de los aspectos m&#225;s estudiados de estas lesiones es su historia natural&#46; Seg&#250;n diferentes estudios los iLGG presentan un espectro continuo desde su nacimiento biol&#243;gico &#40;fase prerradiol&#243;gica&#41;&#44; la posible detecci&#243;n en pruebas de imagen &#40;fase radiol&#243;gica silente&#41; y la fase de transformaci&#243;n sintom&#225;tica&#46; El periodo silente puede llegar a ser de hasta 15 a&#241;os y algunos autores opinan que el tratamiento precoz durante este periodo podr&#237;a mejorar el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; evitar la malignizaci&#243;n e incluso algunos sugieren la cura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n en lo publicado sobre la historia natural de los iLGG se describe una tasa de crecimiento muy similar a las lesiones no incidentales de en torno a 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm al a&#241;o&#46; Sobre este par&#225;metro&#44; la recomendaci&#243;n en la literatura es el an&#225;lisis de crecimiento tumoral a partir del di&#225;metro tumoral derivado del crecimiento volum&#233;trico tumoral seriado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas de los iLGG&#44; autores como Pallud et al&#46; y Potts et al&#46; comparan series de lesiones incidentales con casos sintom&#225;ticos y demuestran que los primeros son lesiones m&#225;s frecuentes en mujeres j&#243;venes&#44; en hemisferio no dominante&#44; con menor volumen&#44; menos extensi&#243;n &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 l&#243;bulo&#41; e invasi&#243;n de cuerpo calloso&#44; menor captaci&#243;n de contraste&#44; menor intervalo hasta tratamiento oncol&#243;gico&#44; mayores porcentajes de resecci&#243;n total&#44; as&#237; como mayor supervivencia global &#40;OS&#41;&#44; periodo libre de enfermedad y periodo libre de malignizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos datos permiten establecer recomendaciones de tratamiento&#44; no exentas de controversia&#46; Por un lado&#44; los autores coinciden en la necesidad de monitorizaci&#243;n mediante resonancia magn&#233;tica de cualquier iLGG&#46; Con la excepci&#243;n de estudios como el de Wijnenga et al&#46; de 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; donde describen la no existencia de diferencias significativas entre el tratamiento quir&#250;rgico y conservador de estas lesiones&#44; en general la mayor&#237;a de autores apuestan por una cirug&#237;a precoz preventiva a partir de la demostraci&#243;n de un crecimiento lesional en el control entre 3 y 9 meses tras el diagn&#243;stico&#46; Incluso&#44; algunos autores como Duffau han propuesto&#44; no sin controversia&#44; la necesidad de establecer un <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> poblacional para estas lesiones en individuos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el tratamiento quir&#250;rgico&#44; Duffau et al&#46; expresan la necesidad de llevarlo a cabo precozmente&#44; mediante t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n intraoperatoria y en hospitales que dispongan de equipos especializados&#46; Este grupo insiste adem&#225;s en considerar resecciones m&#225;s all&#225; del l&#237;mite radiol&#243;gico tumoral o supratotales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> ya que son lesiones no quiescentes que hasta un 27&#37; presentan focos de aumento de grado al diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es escasa la literatura sobre biolog&#237;a molecular de los iLGG&#59; destacan dos estudios&#46; Por un lado&#44; Zhang et al&#46; describen una serie de 22 casos donde la mayor&#237;a de iLGG son IDH1 mutados y con codelecci&#243;n de 1p19q &#40;estirpe oligodendrogial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en un estudio m&#225;s reciente de Ius et al&#46; en el que se comparan casos de iLGG con casos sintom&#225;ticos&#44; no se demuestran diferencias significativas en el perfil molecular de ambos grupos detect&#225;ndose alguna mayor incidencia de codelecciones 1p19q en el grupo de iLGG&#46; Estos hallazgos contrastan con una mayor OS en el grupo de iLGG que se atribuye a la mayor tasa de resecciones totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; el iLGG es una entidad cada vez m&#225;s diagnosticada&#46; Representa un estadio precoz en la historia natural de la enfermedad con ciertas ventajas cl&#237;nico-radiol&#243;gicas &#40;menor volumen&#44; elocuencia&#41;&#44; terap&#233;uticas &#40;mayor tasa de resecci&#243;n total&#41; y en biolog&#237;a molecular &#40;IDHmut y codelecci&#243;n 1p19q&#41;&#46; Esto hace que la recomendaci&#243;n terap&#233;utica m&#225;s aceptada sea la resecci&#243;n quir&#250;rgica precoz si&#44; tras seguimiento inicial con RM a los 3&#44; 6 y 9 meses&#44; se demuestra crecimiento significativo igual o superior a 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> poblacional y la resecci&#243;n supratotal representan puntos de controversia hoy en d&#237;a no resueltos&#46; Son necesarios estudios prospectivos multic&#233;ntricos para incrementar la evidencia en el tratamiento del iLGG&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clasificaci&#243;n histol&#243;gica y molecular de los gliomas de bajo grado</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de los tumores del sistema nervioso central en base a su perfil molecular supuso un cambio de paradigma en la clasificaci&#243;n de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; de modo que en ella las lesiones gliales de bajo grado se encontraban agrupadas seg&#250;n criterios moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De esta forma los tumores que pertenecen a un mismo grupo comparten caracter&#237;sticas biol&#243;gicas y pron&#243;sticas&#46; Bas&#225;ndonos en esta clasificaci&#243;n&#44; los siguientes marcadores moleculares son necesarios para establecer el diagn&#243;stico de LGG&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IDH1 R132 o IDH2 R172&#58; la mutaci&#243;n en IDH es la marca gen&#233;tica de los astrocitomas y oligodendrogliomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Presenta adem&#225;s significaci&#243;n pron&#243;stica&#44; presentando mejor pron&#243;stico las lesiones con IDH mutado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La mutaci&#243;n m&#225;s frecuente es la del cod&#243;n R132 en IDH1 &#40;90&#37;&#41; que se determina por t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica&#46; Sin embargo&#44; en aquellas lesiones con IDH negativo para esta mutaci&#243;n est&#225; indicado secuenciaci&#243;n para valorar otras mutaciones menos frecuentes&#44; salvo en pacientes de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os con sospecha de glioblastoma o gliomas de l&#237;nea media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Codelecci&#243;n 1p19q&#58; <span class="elsevierStyleBold">marca</span> gen&#233;tica de los oligodendrogliomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; con significaci&#243;n pron&#243;stica y predictiva&#46; Son lesiones de mejor pron&#243;stico y con buena respuesta a tratamiento con agentes alquilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Su determinaci&#243;n puede realizarse por FISH o p&#233;rdida de heterozigosidad &#40;LOH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida nuclear de ATRX&#58; <span class="elsevierStyleBold">es</span> diagn&#243;stico de tumor astrocitario junto a la mutaci&#243;n en IDH&#46; Su determinaci&#243;n se realiza por t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mutaci&#243;n del promotor TERT&#58; es un marcador de buen pron&#243;stico en pacientes con lesiones oligodendrogliales con codelecci&#243;n 1p19q y mutaci&#243;n en IDH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mutaci&#243;n en p53&#58; las mutaciones en el gen supresor de tumores p53 son caracter&#237;sticas de los astrocitomas IDH mutados&#44; pero no necesaria para su diagn&#243;stico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los astrocitomas IDH mutados habitualmente presentan p&#233;rdida nuclear de ATRX&#44; mutaciones en p53 y ausencia de codelecci&#243;n 1p19q&#46; De hecho&#44; la detecci&#243;n de la p&#233;rdida nuclear en ATRX y la presencia de mutaci&#243;n en IDH son suficientes para el diagn&#243;stico de tumor astrocitario sin necesidad del an&#225;lisis de la codelecci&#243;n&#46; De igual forma la retenci&#243;n nuclear de ATRX y la mutaci&#243;n en IDH obligan a la determinaci&#243;n de la codelecci&#243;n para distinguir un tumor astrocitario de uno oligodendroglial&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida nuclear de ATRX y la codelecci&#243;n 1p19q son mutuamente excluyentes&#44; por tanto&#44; si existe codelecci&#243;n 1p19q no es necesaria la inmunohistoqu&#237;mica de ATRX&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quinta edici&#243;n de la clasificaci&#243;n de la OMS de 2021 reafirma la importancia de la caracterizaci&#243;n molecular en el diagn&#243;stico de los tumores del sistema nervioso central&#44; as&#237; como del diagn&#243;stico integrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; establece importantes modificaciones en cuanto a la nomenclatura y grado de los tumores&#46; Uno de los cambios m&#225;s importantes es el uso de la numeraci&#243;n ar&#225;bica&#44; en lugar de la numeraci&#243;n romana&#59; con ello se pretende acentuar similitudes biol&#243;gicas y acercarse a la clasificaci&#243;n de otros tumores que no pertenecen al sistema nervioso central&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LGG en la nueva clasificaci&#243;n pertenecen al grupo &#171;Gliomas&#44; tumores glioneuronales y tumores neuronales&#187;&#44; al cual pertenecen 6 familias&#44; entre ellas los gliomas difusos de tipo adulto&#46; Dentro de este grupo encontramos 3 entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; defini&#233;ndose el perfil gen&#233;tico-molecular para cada una de ellas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Astrocitomas IDH mutados &#40;grados 2-4&#41;&#58; IDH1&#44; IDH2&#44; ATRX&#44; TP53&#44; CDKN2A&#47;B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oligodendrogliomas IDH mutados y 1p19q codeleccionados &#40;grados 2-3&#41;&#58; IDH1&#44; IDH2&#44; 1p19q&#44; promotor TERT&#44; CIC1&#44; FUBP1&#44; NOTCH1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glioblastomas IDHwt &#40;grado 4&#41;&#58; IDH <span class="elsevierStyleItalic">wildtype</span>&#44; promotor TERT&#44; cromosomas 7&#47;10&#44; EGFR&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que ahora&#44; por tanto&#44; todos los astrocitomas IDH mutados son una entidad &#250;nica&#44; con grados del 2 al 4&#44; desapareciendo el t&#233;rmino de astrocitoma anapl&#225;sico o de glioblastoma IDH mutado&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los gliomas difusos en la edad pedi&#225;trica&#44; ahora est&#225;n definidos molecularmente de forma m&#225;s precisa&#44; diferenci&#225;ndose como gliomas difusos de tipo pedi&#225;trico de bajo y alto grado&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Grados de recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de los LGG debe seguir la clasificaci&#243;n m&#225;s reciente de la OMS&#44; complementada por la actualizaci&#243;n cIMPACT-NOW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendaci&#243;n&#58; IV&#46; Nivel de evidencia&#58; B&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica de la mutaci&#243;n R132 en IDH1 y la p&#233;rdida nuclear de ATRX deber&#237;a ser realizada de rutina en la valoraci&#243;n diagn&#243;stica de los gliomas difusos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendaci&#243;n&#58; IV&#46; Nivel de evidencia&#58; B&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la inmunohistoqu&#237;mica de R132 en IDH1 es negativa&#44; la secuenciaci&#243;n del cod&#243;n 132 en IDH1 y del cod&#243;n 172 en IDH2 deber&#237;a ser realizada en los tumores astrocitarios y oligodendrogliales grados II-III&#44; as&#237; como en glioblastomas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendaci&#243;n&#58; IV&#46; Nivel de evidencia&#58; B&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La codelecci&#243;n 1p19q debe ser determinada en todas las lesiones IDH mutadas y con retenci&#243;n nuclear de ATRX&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Grado de recomendaci&#243;n&#58; II&#46; Nivel de evidencia&#58; B&#46;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cirug&#237;a de los gliomas de bajo grado &#40;LGG&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LGG se extienden habitualmente a regiones cerebrales consideradas elocuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; por lo que para realizar una cirug&#237;a de forma &#243;ptima es esencial una adecuada planificaci&#243;n prequir&#250;rgica&#46; Se recomienda la realizaci&#243;n de resonancia magn&#233;tica cerebral funcional y tractograf&#237;a para conocer la relaci&#243;n anat&#243;mica del tumor con &#225;reas motoras&#44; de lenguaje u otras &#225;reas elocuentes que est&#233;n en riesgo de ser lesionadas&#46; Durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se recomienda la utilizaci&#243;n intraoperatoria de t&#233;cnicas de mapeo cerebral y monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la cirug&#237;a en los LGG son conseguir una resecci&#243;n completa o lo m&#225;s amplia posible del tumor preservando las funciones neurol&#243;gicas&#44; tener un diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico y molecular del tumor&#44; tratar la epilepsia&#44; aumentar la supervivencia libre de progresi&#243;n &#40;PFS&#41;&#44; retrasar la transformaci&#243;n anapl&#225;sica del tumor &#40;MPFS&#41; y aumentar la OS&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la cirug&#237;a es&#44; en general&#44; la primera opci&#243;n terap&#233;utica a contemplar&#44; en la mayor&#237;a de los trabajos de revisi&#243;n publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;33</span></a> no existe nivel 1 de evidencia cient&#237;fica referente al impacto que tiene la cirug&#237;a en la historia natural de los LGG&#44; ya que los datos provienen de series de casos&#44; estudios retrospectivos o estudios con controles hist&#243;ricos e incluyen una heterogeneidad de tumores con diferente pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta que un mayor grado de resecci&#243;n tumoral incide en una mayor supervivencia de los pacientes con LGG &#40;recomendaci&#243;n de nivel C&#41;&#46; En un trabajo de revisi&#243;n&#44; un 82&#37; de los estudios revisados que relacionaban el grado de resecci&#243;n tumoral con la OS mostraron un impacto positivo&#44; especialmente en casos de resecci&#243;n completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de la cirug&#237;a sobre el control local de la enfermedad &#40;PFS y MPFS&#41; es m&#225;s claro &#40;recomendaci&#243;n nivel 2&#41;&#46; En el mismo trabajo de revisi&#243;n un 90&#37; de los estudios revisados que relacionaron el grado de resecci&#243;n tumoral con la PFS mostraron un impacto positivo&#44; especialmente en caso de conseguir resecciones completas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la optimizaci&#243;n de las t&#233;cnicas intraoperatorias para conseguir un mayor grado de resecci&#243;n tumoral&#44; que incluyen neuronavegaci&#243;n o resonancia magn&#233;tica intraoperatoria&#44; el porcentaje de pacientes con LGG en los que se llega a conseguir una resecci&#243;n completa no supera el 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto no existe un claro consenso sobre cu&#225;l es el porcentaje de resecci&#243;n tumoral m&#237;nimo necesario para conseguir un impacto oncol&#243;gico e incrementar la OS y la PFS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; aunque se acepta que se obtiene un beneficio terap&#233;utico con resecciones tumorales superiores al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Algunos autores indican una biopsia con finalidades diagn&#243;sticas si&#44; en base a los estudios preoperatorios&#44; el porcentaje de resecci&#243;n estimado no va a superar el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de plantear una biopsia&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de neuroimagen avanzadas &#40;espectroscopia&#44; perfusi&#243;n o PET&#41; para elegir la zona tumoral a biopsiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y disminuir el riesgo de infradiagnosticar el grado tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene destacar que el porcentaje de resecci&#243;n es una variable relativa y posiblemente el dato importante a tener en cuenta es el volumen tumoral residual despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se ha observado un menor porcentaje de recidiva&#44; una mayor PFS y menor tendencia a la malignizaci&#243;n del tumor &#40;MPFS&#41; si el volumen residual despu&#233;s de la cirug&#237;a es inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;39</span></a>&#46; Respecto a la OS&#44; la mayor&#237;a de trabajos demuestran una mayor supervivencia de los pacientes en casos de resecci&#243;n tumoral completa o volumen tumoral residual inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Otros trabajos muestran un impacto positivo en la OS si el volumen tumoral es inferior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al control de las crisis epil&#233;pticas&#44; algunos autores han demostrado un correcto control de la epilepsia tumoral en el caso de resecciones parciales siempre y cuando la resecci&#243;n sea superior al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; 90&#37; o un volumen tumoral residual inferior a 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LGG se consideran una enfermedad infiltrativa&#46; Se ha demostrado que existen c&#233;lulas tumorales entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm m&#225;s all&#225; del margen tumoral definido mediante RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Por ello&#44; algunos autores proponen la realizaci&#243;n de una resecci&#243;n tumoral supratotal en aquellos casos en los que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; En un grupo de 16 pacientes sometidos a una resecci&#243;n supratotal y con 11 a&#241;os de seguimiento la PFS a los 5 a&#241;os fue del 75&#37; &#40;superior a la media esperada&#41;&#46; En la mitad de los pacientes existi&#243; progresi&#243;n durante el seguimiento&#44; siendo la media de recidiva de 70&#44;3 meses &#40;32m-105m&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en el momento actual no existe suficiente evidencia cient&#237;fica para proponer una resecci&#243;n tumoral supratotal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; trabajos recientemente publicados han demostrado un mayor beneficio oncol&#243;gico respecto a resecciones totales o parciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Papel diferencial de la cirug&#237;a de los gliomas de bajo grado en funci&#243;n de su perfil molecular</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n del diagn&#243;stico molecular a la clasificaci&#243;n de los gliomas cerebrales del adulto despert&#243; el inter&#233;s por el papel que la cirug&#237;a podr&#237;a tener en cada subgrupo molecular de los LGG&#46; As&#237; aparecieron diversos estudios en su mayor&#237;a retrospectivos y con importante heterogeneidad entre ellos en cuanto al tipo de pacientes&#44; metodolog&#237;a y en la precisi&#243;n de la evaluaci&#243;n de la resecci&#243;n quir&#250;rgica &#40;estudios volum&#233;tricos&#44; cualitativos&#44; registros poblacionales&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los gliomas con mutaci&#243;n de IDH y sin codelecci&#243;n de 1p-19q &#40;astrocitomas difusos con mutaci&#243;n de IDH&#41; hay unanimidad acerca del efecto beneficioso de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos estudios con an&#225;lisis volum&#233;trico de la resecci&#243;n existe consenso en que la ausencia de restos tumorales es mejor que cualquier resto tumoral&#44; y que en vol&#250;menes residuales por debajo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de volumen&#44; cuanto menor sea el resto tumoral mayor es el beneficio en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;50&#8211;52</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los gliomas con mutaci&#243;n de IDH y codelecci&#243;n de 1p19q &#40;Oligodendrogliomas&#41; hay menos acuerdo sobre el efecto de la cirug&#237;a&#46; Entre los estudios que no muestran beneficio predominan los que no realizan un an&#225;lisis volum&#233;trico del grado de resecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">53&#8211;56</span></a>&#46; Entre los que s&#237; lo hacen hay acuerdo en que la cirug&#237;a mejora la supervivencia&#44; aunque sugieren que peque&#241;os restos tumorales pueden no tener un peor impacto que las resecciones completas en la evoluci&#243;n a medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En este caso se trata tambi&#233;n de un grupo de pacientes con tumores molecularmente homog&#233;neos&#44; pero sin embargo la supervivencia media ronda los 16 a&#241;os&#46; Ninguno de estos estudios supera los 10 a&#241;os de seguimiento medio&#44; por lo que el an&#225;lisis de la influencia de cualquier tratamiento en la OS puede verse comprometido&#44; como demuestran ensayos cl&#237;nicos previos en gliomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en el caso de los LGG sin mutaci&#243;n de IDH los resultados son contradictorios&#44; aunque predominan los estudios que muestran un beneficio de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;53&#44;59&#44;60</span></a>&#46; La detecci&#243;n de este beneficio puede verse mermada por el bajo n&#250;mero de casos en cada serie&#44; ya que representan del orden de un 20&#37; de estos tumores e incluyen pacientes con muy distintas supervivencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Actualmente se reconoce que se trata de un grupo molecularmente muy heterog&#233;neo que engloba a astrocitomas difusos con caracter&#237;sticas moleculares de glioblastoma &#40;mutaci&#243;n pTERT&#44; amplificaciones en EGFR&#44; ganancia cromosoma 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p&#233;rdida del cromosoma 10&#41;&#44; gliomas difusos propios de la edad pedi&#225;trica e incluso gliomas circunscritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los datos disponibles en la literatura no permiten afirmar que haya un papel diferencial de la cirug&#237;a en cuanto al beneficio en la supervivencia&#44; debi&#233;ndose aplicar al grupo de gliomas difusos de bajo grado del adulto el principio de &#171;m&#225;xima resecci&#243;n segura&#187; actualmente recomendado en todas las gu&#237;as de tratamiento&#46; A la luz de las mejoras que aporta el diagn&#243;stico molecular en la clasificaci&#243;n de los gliomas&#44; los futuros estudios encaminados a valorar el valor terap&#233;utico de la resecci&#243;n quir&#250;rgica deber&#237;an incluir grupos homog&#233;neos de pacientes&#44; una evaluaci&#243;n objetiva de la resecci&#243;n y un seguimiento acorde a la supervivencia esperada&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Radioterapia en los gliomas de bajo grado &#40;LGG&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia constituye uno de los componentes principales en el tratamiento de los pacientes con LGG&#46; Su objetivo es mejorar el control local reduciendo la neurotoxicidad y aumentando la supervivencia como han demostrado varios ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos de dosis y programaci&#243;n de tratamiento&#44; las recomendaciones actuales establecen que las dosis bajas de irradiaci&#243;n son equivalentes a las dosis altas &#40;45-50&#44;4 versus 59&#44;4-64&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; en el tratamiento de LGG con radioterapia postoperatoria&#44; lo que tambi&#233;n reduce la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; No hay evidencia que sugiera un beneficio adicional de la radiaci&#243;n de dosis alta versus dosis baja en pacientes con LGG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; La radioterapia debe realizarse en torno a las 4 semanas posteriores a la cirug&#237;a y com&#250;nmente se administra en fracciones diarias de 1&#44;8 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#46; La radioterapia hipofraccionada con una dosis m&#225;s alta por fracci&#243;n y una dosis total m&#225;s baja &#40;por ejemplo&#44; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215; 2&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; ser&#237;a apropiada en pacientes mayores &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65-70 a&#241;os&#41; o en aquellos con un pron&#243;stico precario &#40;Karnosky &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen tumoral macrosc&#243;pico se define como el &#225;rea del lecho quir&#250;rgico m&#225;s el &#225;rea tumoral residual identificada en las secuencias de resonancia magn&#233;tica ponderadas en T1&#44; T2 y FLAIR&#46; A este&#44; se agrega un margen de 1&#44;0 a 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;invasi&#243;n microsc&#243;pica&#41; creando el volumen cl&#237;nico objetivo&#44; el cual generalmente se modifica para incluir anormalidades visualizadas en T2 o FLAIR &#40;por ejemplo&#44; edema&#41; y restringir barreras anat&#243;micas como ventr&#237;culos&#44; tentorio y hoz&#46; Por &#250;ltimo&#44; se agrega otro margen de 0&#44;3 a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; para permitir las incertidumbres en la configuraci&#243;n del paciente y la administraci&#243;n del tratamiento&#44; generando el volumen objetivo de planificaci&#243;n final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Se deben delimitar las estructuras con mayor riesgo de toxicidad por radioterapia&#44; como la retina&#44; el cristalino&#44; el hipocampo&#44; la hip&#243;fisis&#44; la c&#243;clea&#44; el tronco encef&#225;lico&#44; los nervios &#243;pticos y el quiasma&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de cu&#225;ndo proceder al tratamiento con radioterapia&#44; bien sea inmediatamente tras la cirug&#237;a o retrasarla a la progresi&#243;n cl&#237;nica o radiol&#243;gica&#44; ha sido un tema hist&#243;ricamente controvertido debido a las preocupaciones por los posibles efectos secundarios agudos y a largo plazo que puedan afectar a la calidad de vida de los pacientes&#46; El riesgo de deterioro cognitivo asociado a radioterapia precoz versus tard&#237;a para el tratamiento de GBG no est&#225; claro y la evaluaci&#243;n neurocognitiva debe ser una parte integral en el seguimiento de estos pacientes a largo plazo para mejorar la evidencia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El momento &#243;ptimo para administrar la terapia adicional contin&#250;a siendo incierto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a> y la decisi&#243;n debe realizarse de forma individualizada&#46; En este sentido se ha intentado identificar grupos de riesgo en los que el beneficio de una radioterapia precoz ser&#237;a no solo en cuanto a retrasar la recurrencia&#44; sino tambi&#233;n a aumentar la sobrevida global &#40;pacientes de alto riesgo&#41;&#46; As&#237;&#44; a los factores pron&#243;sticos establecidos por Pignatti et al&#46; &#40;edad&#44; histolog&#237;a astrocitaria&#44; tama&#241;o tumoral&#44; d&#233;ficits neurol&#243;gicos&#44; uni- o bilateralidad&#41; se a&#241;aden los nuevos aspectos gen&#233;tico-moleculares que incluyen&#44; entre otros&#44; la mutaci&#243;n IDH&#44; ATRX o la codelecci&#243;n 1p&#47;19q como factores de buen pron&#243;stico&#44; clasificando a los pacientes en &#171;bajo y alto riesgo&#187;&#46; Los factores a considerar al seleccionar pacientes de alto riesgo para terapia postinmediata incluyen&#58; edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os&#44; resecci&#243;n incompleta y caracter&#237;sticas moleculares desfavorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;74</span></a>&#46; En pacientes de bajo riesgo&#58; edad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os con resecci&#243;n completa y caracter&#237;sticas moleculares favorables&#44; se podr&#237;a realizar seguimiento retrasando la terapia adicional al momento de la progresi&#243;n&#46; A m&#225;s factores moleculares o de riesgo desfavorables&#44; m&#225;s nos inclinaremos por radioterapia inmediata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de radiaci&#243;n modernas y altamente conformadas&#44; incluida la radioterapia de intensidad modulada para tumores reci&#233;n diagnosticados y la radiocirug&#237;a para tumores recurrentes&#44; podr&#237;an proporcionar una cobertura superior del objetivo y preservar el tejido cerebral no maligno&#46; La radioterapia con protones o iones pesados pueden ser opciones a considerar para pacientes con tumores cercanos a regiones cerebrales en riesgo o en aquellos con un pron&#243;stico favorable para evitar toxicidades tard&#237;as&#44; pero se requieren m&#225;s ensayos cl&#237;nicos para determinar la tolerabilidad&#44; seguridad y eficacia de estos enfoques en comparaci&#243;n con la radioterapia est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Quimioterapia&#58; evoluci&#243;n del manejo en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quimioter&#225;pico &#40;QT&#41; en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas ha variado notablemente&#46; Si bien hasta finales del siglo pasado su empleo en los LGG era anecd&#243;tico&#44; en un intento de retrasar la radioterapia &#40;RT&#41; en edades infantiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; o en la progresi&#243;n de gliomas del nervio &#243;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; durante los a&#241;os 2000-2015 se comenz&#243; a emplear de manera emp&#237;rica ante la evidencia de que con la cirug&#237;a por s&#237; sola nos quedaban muchos pacientes sin resolver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y&#44; ya entonces en muchas series&#44; el porcentaje de pacientes tratados con diversos reg&#237;menes de QT se elev&#243; al 10-15&#37;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es hasta la coincidencia de la publicaci&#243;n de la nueva clasificaci&#243;n de la OMS en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y del trabajo de Buckner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; cuando se difunde el uso de la QT en los LGG&#46; Se pudo demostrar que los gliomas difusos grado II pueden subdividirse en grupos con diferente pron&#243;stico&#44; basados en la presencia de alteraciones moleculares&#44; que incluyen principalmente a las mutaciones IDH y la codelecci&#243;n 1p&#47;19q &#40;LOH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya para entonces&#44; Pignatti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> hab&#237;an categorizado a los pacientes en de &#171;bajo y alto riesgo&#187;&#44; en base a 5 factores &#40;edad&#44; histolog&#237;a de astrocitoma&#44; d&#233;ficits neurol&#243;gicos&#44; di&#225;metro tumoral&#44; y uni- o bilateralidad&#41;&#44; de manera que aquellos que reun&#237;an una puntuaci&#243;n 0-2 ten&#237;an m&#225;s alta supervivencia&#44; 7&#44;8 a&#241;os&#44; que aquellos que puntuaban 3-5&#44; 3&#44;67 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; los nuevos hallazgos gen&#233;tico-moleculares que reclasifican los LGG obligan a considerar una nueva gradaci&#243;n pron&#243;stica&#44; de manera que la edad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 a&#241;os y la resecci&#243;n quir&#250;rgica completa encuadran a estos pacientes como de &#171;bajo riesgo&#187;&#44; frente a los que no cumplen uno de estos factores&#44; de &#171;alto riesgo&#187;&#46; Junto a ellos&#44; la LOH 1p&#47;19q y la presencia de IDH mutado implican mejor pron&#243;stico&#44; pero ya siempre en los pacientes catalogados de alto riesgo hemos de considerar llevar a cabo tratamientos complementarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Otros factores moleculares que podemos se&#241;alar de segunda l&#237;nea&#44; y que tambi&#233;n implican un valor pron&#243;stico&#44; son el estado del promotor TERT&#44; ATRX y la amplificaci&#243;n de EGFR&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; podr&#237;amos simplificar el manejo terap&#233;utico complementario tras la cirug&#237;a de los pacientes con LGG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;80</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Oligodendroglioma grado II</span> &#40;LOH 1p&#47;19q&#41; y astrocitoma grado II con IDH mutado&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seguimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCV &#40;procarbazina&#44; lomustina CCNU&#44; vincristina&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Astrocitoma grado II con IDH no mutado</span> &#40;wt <span class="elsevierStyleItalic">&#40;wildtype&#41;</span>&#41;&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores moleculares y de riesgo favorables<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puede incluirse un subgrupo de pacientes para tratamiento con RT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores moleculares y de riesgo desfavorables<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se tratar&#225;n como glioblastoma&#58; protocolo Stupp&#58; RT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TMZ &#40;temozolamida&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tumores de naturaleza incierta</span>&#59; ejemplo&#44; presencia de LOH 1p&#47;19q&#44; pero IDH no mutado &#40;wt&#41;&#44; individualizar el mejor tratamiento QT para cada paciente&#46; Recordar que pacientes ancianos o con d&#233;ficits neurol&#243;gicos toleran mal la QT con PCV&#46;</p></li></ul></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se&#241;alando que&#44; mientras nuevos estudios no lo actualizan &#40;RTGO 9802&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; hemos de llevar a cabo una individualizaci&#243;n del mejor tratamiento posible para cada paciente&#44; partiendo de la puesta en com&#250;n en los comit&#233;s de neurooncolog&#237;a de cada centro y teniendo en cuenta otros factores de riesgo&#58; tama&#241;o&#47;volumen tumoral&#44; bilateralidad y la existencia o no de d&#233;ficit neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Segunda l&#237;nea de tratamientos</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Cirug&#237;a tras la recidiva&#58; indicaciones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente la mitad de los pacientes diagnosticados y tratados de un LGG presentar&#225;n una recidiva a los 5 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Debido a esta tasa de recurrencia elevada y al riesgo de transformaci&#243;n maligna de estas lesiones&#44; resulta esencial un adecuado seguimiento tras una primera l&#237;nea de tratamiento&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a se contempla como primera opci&#243;n ante la recidiva&#44; ya que contribuye a mejorar aquellos s&#237;ntomas derivados de la lesi&#243;n&#44; provee de tejido para su an&#225;lisis&#44; y puede mejorar tanto la PFS como la OS&#44; especialmente si se consigue una resecci&#243;n completa de la lesi&#243;n sin causar nuevos d&#233;ficits neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Al igual que en primera l&#237;nea de tratamiento&#44; la literatura ofrece los mejores resultados en resecciones que superan el 80-90&#37;&#44; o con restos menores de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;85</span></a>&#46; En el caso de no tener un patr&#243;n de recurrencia resecable&#44; se ha de valorar la realizaci&#243;n de una biopsia para descartar cambios postratamiento o cambio de grado tumoral&#44; lo que plantear&#237;a un cambio en el plan de tratamiento para el paciente&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de indicaci&#243;n quir&#250;rgica depende del tipo de recidiva&#44; que puede ser cl&#237;nica y&#47;o radiol&#243;gica&#46; Un empeoramiento en el control de las crisis epil&#233;pticas puede darnos la primera evidencia de recidiva de un LGG&#46; La cirug&#237;a ha probado tener un impacto sobre la epilepsia tumoral&#44; siendo las resecciones m&#225;s amplias aquellas que consiguen un mejor control de las crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos escenarios radiol&#243;gicos posibles que nos hagan sospechar una recidiva tumoral&#44; y por tanto plantear una reintervenci&#243;n&#46; El primero es la sospecha de cambio de grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; El segundo es un progresivo aumento de volumen tumoral en ausencia de signos que sugieran malignizaci&#243;n del mismo&#46; En este segundo supuesto&#44; es m&#225;s delicado el momento de la indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; ya que frecuentemente no se acompa&#241;a de una clara progresi&#243;n cl&#237;nica&#46; La toma de medidas cuantitativas radiol&#243;gicas objetivas&#44; como la velocidad de crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; resulta ser m&#225;s precisa que el informe radiol&#243;gico de seguimiento&#44; ya que la simple comparaci&#243;n visual puede redundar en un retraso en la indicaci&#243;n de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; resulta esencial llegar a tiempo en la indicaci&#243;n de tratamiento en la recidiva tumoral en el LGG&#44; identificando aquellos pacientes con alto riesgo de recidiva o progresi&#243;n tumoral&#44; bas&#225;ndonos en criterios cl&#237;nicos &#40;edad y s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; incluyendo crisis epil&#233;pticas&#41;&#44; radiol&#243;gicos &#40;velocidad de crecimiento tumoral o sospecha de cambio de grado&#41;&#44; histol&#243;gicos &#40;estirpe astrocitaria o subtipos de riesgo&#41; y finalmente moleculares &#40;mutaci&#243;n IDH&#44; metilaci&#243;n MGMT o la codelecci&#243;n 1p-19q&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Radioterapia en las recidivas&#58; indicaciones</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios de la radioterapia en el caso de los LGG recurrentes deben ser cuidadosamente sopesados frente a los posibles efectos adversos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;89</span></a> &#40;radionecrosis&#44; leucoencefalopat&#237;a&#44; alteraciones cognitivas&#44; neoplasias radioinducidas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de recidiva podemos dividir a los pacientes en dos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#58; aquellos que han recibido radioterapia previa y los que no&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes sin radioterapia previa&#58;</span> en estos casos el estudio RTOG 9802<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> apoya el uso&#160;de radioterapia y PCV en pacientes que no han recibido tratamiento complementario previo&#44; de la misma forma que lo hace en pacientes de nuevo diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes que han recibido radioterapia previa&#58;</span> se puede considerar la reirradiaci&#243;n en estos pacientes con t&#233;cnicas de radioterapia muy focalizada en aquellos casos de recidiva peque&#241;a y geom&#233;tricamente favorable&#44; as&#237; como cuando la recidiva se produce fuera del campo de irradiaci&#243;n previa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las t&#233;cnicas de radioterapia que se pueden utilizar en pacientes con irradiaci&#243;n previa se pueden considerar las t&#233;cnicas de radiocirug&#237;a&#46; Debido a la naturaleza infiltrativa de los LGG el papel de la radiocirug&#237;a en estos pacientes es dif&#237;cil de justificar y la evidencia cient&#237;fica en este sentido es baja&#46; Pero existen estudios no comparativos que han mostrado que son t&#233;cnicas seguras y efectivas en el tratamiento de LGG con resultados comparables en OS y periodo libre de enfermedad a las t&#233;cnicas convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de protonterapia desarrolladas en los &#250;ltimos a&#241;os tienen el potencial de preservar estructuras neurol&#243;gicas cruciales manteniendo dosis de radiaci&#243;n adecuadas en la zona a radiar&#46; Sus beneficios en LGG son desconocidos&#44; existiendo muy pocos estudios al respecto en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46; El &#250;nico estudio que recoge sus efectos a largo plazo en el tratamiento de LGG muestra tasas de supervivencia y periodo libre de enfermedad a los 5 a&#241;os comparables a los conseguidos con t&#233;cnicas de radioterapia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Otros estudios han mostrado la ausencia de cambios en la esfera cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> o neuroendocrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Quimioterapia en las recidivas</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento en segunda l&#237;nea en funci&#243;n de marcadores moleculares las gu&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span> recomiendan modificar el tratamiento en funci&#243;n del empleado en primera l&#237;nea&#58; as&#237;&#44; los pacientes tratados con PCV&#44; cambiar al manejo de con temozolamida y viceversa&#46; Aquellos pacientes con IDH no mutado se comportar&#237;an como alto grado y estar&#237;an incluidos en el protocolo Stupp&#46; En estos pacientes la determinaci&#243;n del estado de metilaci&#243;n del gen MGMT tendr&#237;a valor pron&#243;stico de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de destacar la introducci&#243;n en las gu&#237;as de las posibilidades de tratamiento en aquellos pacientes en los que el tumor presentara la mutaci&#243;n para el gen del BRAF V600E&#46; Esto puede ocurrir en tumores como el astrocitoma piloc&#237;tico&#44; ganglioglioma y xantoastrocitoma pleom&#243;rfico&#46; En estos casos estar&#237;a indicado el tratamiento con inhibidores de la v&#237;a BRAF&#47;MEK&#44; por lo que la determinaci&#243;n de esta mutaci&#243;n es importante tambi&#233;n en los casos de IDH no mutados por si existiese esa posibilidad terap&#233;utica&#46; En ese sentido&#44; estudios como el VE-BASKET o el publicado por Brown et al&#46; en 2017 orientan a estas posibilidades terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se&#241;alan las gu&#237;as en los casos en los que puede existir una mutaci&#243;n en mTOR en el contexto del complejo de la esclerosis tuberosa&#44; los inhibidores de esta v&#237;a como el everolimus pueden ofrecer un tratamiento dirigido&#46; El estudio aleatorizado EXIST publica resultados aceptables con buena tolerancia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es previsible que en el futuro se consigan determinaciones moleculares m&#225;s precisas y en m&#225;s pacientes y que se consigan desarrollar dianas terap&#233;uticas y tratamientos espec&#237;ficos&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Glioma de bajo grado en el anciano&#58; interpretaci&#243;n radiol&#243;gica y tratamiento</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada es un factor de mal pron&#243;stico ampliamente reconocido en los tumores gliales&#46; Este grupo poblacional ha sido ampliamente estudiado en los gliomas de alto grado&#44; en cambio en los tumores de bajo grado hay una falta de consenso&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LGG se diagnostican en su mayor&#237;a entre la tercera y cuarta d&#233;cadas de la vida&#59; &#250;nicamente el 10-18&#37; de estos tumores se diagnostican en mayores de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas en este grupo se suelen caracterizar por una menor incidencia de crisis comiciales y mayor frecuencia de d&#233;ficit focal&#44; lo que suele implicar peores puntuaciones en la escala de KPS&#44; aunque tambi&#233;n un diagn&#243;stico m&#225;s precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la edad avanzada aumenta la existencia de comorbilidades y la vulnerabilidad de los pacientes&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista radiol&#243;gico se trata de tumores con mayor tama&#241;o en la RMN&#44; mayor captaci&#243;n de contraste y afectaci&#243;n bihemisf&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Respecto a sus caracter&#237;sticas gen&#233;ticas&#44; destacan una mayor frecuencia de IDH <span class="elsevierStyleItalic">wildtype</span> y mutaci&#243;n de TERT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente en su tratamiento se ha tendido a resecciones m&#225;s conservadoras y mayor adyuvancia con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; En cambio&#44; varios estudios han demostrado &#237;ndices de complicaciones similares a los j&#243;venes&#44; por lo que se deber&#237;a aspirar a una GTR con criterios similares a los gliomas de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adyuvancia en estos pacientes consiste en radioterapia y temozolamida en los casos de IDH <span class="elsevierStyleItalic">wildtype</span>&#47;sin codelecci&#243;n 1p&#47;19q o PCV &#40;IDH mutado&#47;codelecci&#243;n 1p&#47;19q&#41;&#44; aunque dada la toxicidad de la PCV y la mayor fragilidad de los pacientes&#44; esta &#250;ltima opci&#243;n debe ser individualizada&#44; us&#225;ndose con m&#225;s frecuencia la temozolamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad mayor de 50 a&#241;os en LGG se asocia con peor OS y PFS&#44; sin que en los &#250;ltimos a&#241;os se haya conseguido una mejora significativa de las mismas&#44; probablemente por su manejo m&#225;s conservador desde el punto de vista quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda por tanto realizar un esfuerzo por alcanzar la m&#225;xima resecci&#243;n posible en este grupo de edad&#44; seguida de una adyuvancia mayoritaria con temozolamida y radioterapia&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Nuevos tratamientos</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Innovaci&#243;n en la cirug&#237;a</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a es la forma m&#225;s antigua de tratamiento de los LGG y tambi&#233;n la que ha demostrado m&#225;s beneficio hasta hoy&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad es muy diferente de la de hace 100 a&#241;os&#44; la mejora se ha ido produciendo a base de multitud de peque&#241;as innovaciones&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la cirug&#237;a han sido siempre los mismos&#58; un diagn&#243;stico con an&#225;lisis del tejido y la m&#225;xima extirpaci&#243;n del tejido tumoral&#44; con el m&#237;nimo riesgo de d&#233;ficit neurol&#243;gico y las menores molestias&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances&#44; estos objetivos no se consiguen de forma completa&#46; Los avances m&#225;s recientes han permitido mejoras en&#58;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planificaci&#243;n preoperatoria con im&#225;genes con mejor resoluci&#243;n&#44; en todos los planos&#44; en 3D&#44; y con posibilidad de incluir informaci&#243;n multimodal&#46; Adem&#225;s de la informaci&#243;n estructural podemos a&#241;adir informaci&#243;n m&#225;s exacta del metabolismo del tumor con PET con amino&#225;cidos y RM perfusi&#243;n y de la funci&#243;n cerebral en las zonas adyacentes al tumor con RM funcional y tractograf&#237;a&#46; Toda esta informaci&#243;n&#44; adem&#225;s de planificar&#44; podemos usarla como gu&#237;a durante la propia resecci&#243;n&#44; en los sistemas de navegaci&#243;n m&#225;s avanzados&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ayuda a la extirpaci&#243;n se puede completar con mejores posibilidades de imagen intraoperatoria&#44; Resonancia magn&#233;tica&#44; ecograf&#237;a&#44; cada vez m&#225;s avanzada&#44; o TAC&#46; Estas t&#233;cnicas no est&#225;n disponibles a&#250;n de forma generalizada&#44; pero van estando cada vez m&#225;s extendidas&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como posibilidades t&#233;cnicas que a&#250;n no se han incorporado a la pr&#225;ctica habitual&#44; pero que ya est&#225;n en fases de ensayo cl&#237;nico&#44; hay diversos sistemas de imagen con resoluci&#243;n a nivel celular&#44; que han demostrado resultados similares a la biopsia intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; incluyen diversos sistemas de microscop&#237;a confocal&#44; y OCT &#40;tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica&#41;&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las t&#233;cnicas que pueden tener aplicaci&#243;n en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; pero a&#250;n deben demostrar su eficacia&#44; hay otras formas de realizar la eliminaci&#243;n del tejido tumoral que pueden aplicarse de forma menos invasiva&#46; Incluyen el LITT&#44; o ablaci&#243;n t&#233;rmica con l&#225;ser y los ultrasonidos focalizados&#46; La primera se ha utilizado ya en tumores profundos de peque&#241;o tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#59; la segunda a&#250;n tiene limitaciones t&#233;cnicas que impiden su uso en tumores&#44; ha demostrado eficacia para realizar lesiones muy peque&#241;as en neurocirug&#237;a funcional&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de ajustar el l&#237;mite de la extirpaci&#243;n&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un enorme avance en la utilizaci&#243;n de la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica&#46; Se ha progresado mucho tanto en el n&#250;mero de centros capaces de hacerlo como en la sofisticaci&#243;n de las funciones que se pueden monitorizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos avances que se introducen en la cirug&#237;a se encuentran con el problema de la poca evidencia de los beneficios de su uso&#46; Es imposible responder con ensayos cl&#237;nicos aleatorizados a las innumerables preguntas que se generan&#46; Por eso es muy interesante el impulso que se ha dado desde los NIH &#40;National Institute of Health&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> al concepto de desarrollar una &#171;ciencia de la pr&#225;ctica&#187; en la que la se recojan enormes cantidades de datos sobre la cirug&#237;a que se puedan analizar con herramientas inform&#225;ticas sofisticadas para responder a muchas de estas preguntas con mayor rapidez&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Integraci&#243;n de anatom&#237;a y funci&#243;n neurol&#243;gica para la planificaci&#243;n de la cirug&#237;a de los tumores de bajo grado en &#225;reas elocuentes</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de modelos 3D de tractograf&#237;a y su relaci&#243;n con lesiones tumorales parece tener un bajo coste y una relevante utilidad en cuanto a la formaci&#243;n de los neurocirujanos&#44; la planificaci&#243;n de la intervenci&#243;n y la comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han realizado estudios con modelos 3D con hibridaci&#243;n de im&#225;genes de TC y RM para planificaci&#243;n de lesiones que involucran elementos &#243;seos&#44; lo que a&#241;ade mayor precisi&#243;n a la hora de la segmentaci&#243;n de estas estructuras y as&#237; crear modelos de mayor precisi&#243;n anat&#243;mica&#44; lo que apoya la investigaci&#243;n traslacional en esta &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se ha avanzado en la realizaci&#243;n de modelos 3D que integran anatom&#237;a y funci&#243;n de estructuras corticales y subcorticales para su utilizaci&#243;n en casos de LGG complejos&#46; Estos modelos han resultado &#250;tiles tanto en su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica a la hora de planificar la intervenci&#243;n&#44; en la comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente y en la formaci&#243;n de neurocirujanos en este tipo de cirug&#237;as complejas&#44; siendo una ayuda a las t&#233;cnicas que a d&#237;a de hoy son esenciales para afrontar este tipo de intervenciones&#58; el conocimiento anat&#243;mico&#44; imagen intraoperatoria &#40;ecograf&#237;a&#44; TC&#44; RM&#41;&#44; neuronavegaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mapping</span>&#44; paciente despierto&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Monitorizaci&#243;n&#47;mapeo cerebral en paciente despierto en la cirug&#237;a de gliomas de bajo grado del hemisferio no dominante &#40;HnD&#41;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica es una herramienta b&#225;sica en la cirug&#237;a de los LGG&#46; A pesar de que el mapeo cerebral con estimulaci&#243;n cortico subcortical en paciente despierto &#40;MC en PD&#41; se ha utilizado preferentemente en la cirug&#237;a de LGG del hemisferio dominante &#40;HD&#41;&#44; existe creciente evidencia de que su uso puede ser de utilidad en la cirug&#237;a de LGG de HnD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> hasta el punto de relativizar los conceptos cl&#225;sicos de dominancia y de elocuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de valoraciones cognitivas y metacognitivas sistem&#225;ticas pre- y postoperatorias en los pacientes intervenidos puede conllevar una minusvaloraci&#243;n de d&#233;ficits de estas &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el MC en PD en HnD se encuentran alteraciones ling&#252;&#237;sticas en la estimulaci&#243;n cortical frontal con aparici&#243;n de disartria en el c&#243;rtex premotor ventral&#44; de anomia en el c&#243;rtex premotor dorsal y de parafasias sem&#225;nticas en el c&#243;rtex prefrontal dorsolateral&#46; Durante la estimulaci&#243;n cortical parietal pueden apreciarse parafasias fon&#233;ticas y durante la estimulaci&#243;n cortical temporal anomia y parafasias sem&#225;nticas&#46; Por su parte&#44; la estimulaci&#243;n subcortical del fasc&#237;culo LS y del arcuato desencadena parafasias fon&#233;ticas&#59; tras la del fasc&#237;culo FOI&#44; parafasias sem&#225;nticas&#59; tras la del tracto de Asland&#44; perseveraciones&#59; y tras la del tracto frontoestriatal&#44; disartria&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles explicaciones a estos fen&#243;menos incluyen la estimulaci&#243;n en ambidiestros no conocidos y en diestros at&#237;picos&#46; En los casos en los que se observa una afasia transitoria intraoperatoria tras estimulaci&#243;n puede relacionarse con la organizaci&#243;n de redes corticosubcorticales del lenguaje en HnD que constituir&#237;an una configuraci&#243;n en espejo respecto del hemisferio dominante&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura detalla la monitorizaci&#243;n IOP en HnD de funciones cognitivas como la sem&#225;ntica no verbal en giro temporal superior&#44; pars triangularis&#44; c&#243;rtex prefrontal dorsolateral y fasc&#237;culo FOI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> y la memoria de trabajo en giro angularis derecho&#46; Se han descrito alteraci&#243;n de funciones metacognitivas como el reconocimiento de emociones&#47; empat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a> en fasc&#237;culo arcuato y LS derecho&#44; y la de atribuci&#243;n de intenci&#243;n a otros en c&#237;ngulo derecho&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las distintas experiencias orientan a la obtenci&#243;n de mayores resecciones y mejores resultados cl&#237;nicos en t&#233;rminos de calidad de vida y vuelta al trabajo cuando las funciones cognitivas y metacognitivas se monitorizan y son consideradas en el momento de la resecci&#243;n&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la monitorizaci&#243;n con MC en PD de LGG del HnD es una herramienta de gran utilidad en t&#233;rminos de incremento del grado de resecci&#243;n y de disminuci&#243;n de alteraciones neuropsicol&#243;gicas tras la cirug&#237;a&#46; Para objetivar estos resultados el examen neuropsicol&#243;gico debe realizarse de una manera m&#225;s sistem&#225;tica antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a del HDnD&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo y tratamiento de los LGG incluye un amplio abanico de posibilidades en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas tumorales&#46; El neurocirujano juega un papel prioritario en esta patolog&#237;a por lo tanto es importante conocer muy bien las ventajas y los inconvenientes de cada una de las opciones&#44; as&#237; como la situaci&#243;n de cada paciente&#44; para poder adaptarlas de forma individualizada&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no&#160;ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del&#160;sector&#160;p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11301473
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.neucir.2022.08.001

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	1	1	2
2024 Septiembre	1	2	3
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2024 Mayo	12	10	22
2024 Marzo	3	0	3
2024 Enero	2	1	3
2023 Diciembre	1	1	2
2023 Noviembre	1	4	5
2023 Octubre	6	10	16
2023 Septiembre	4	6	10
2023 Julio	2	4	6
2023 Junio	7	8	15
2023 Mayo	19	15	34
2023 Marzo	5	4	9
2023 Enero	2	4	6
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2022 Noviembre	10	12	22
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