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          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso ilustrativo&#46; Mujer de 32 a&#241;os con cl&#237;nica de neuralgia del trig&#233;mino en rama V1 y V2 izquierda&#46; &#40;A&#41; La secuencia altamente potenciada en T2 de la RM muestra la existencia de un conflicto neurovascular entre el V par craneal y la arteria cerebelosa superior&#46; La t&#233;cnica realizada fue la propuesta por Jannetta consistente en la identificaci&#243;n del conflicto &#40;B&#41; y su resoluci&#243;n mediante la interposici&#243;n de tefl&#243;n &#40;C&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se identific&#243; una estructura venosa que improntaba ligeramente el nervio&#46; Flecha&#58; arteria cerebelosa superior&#46; Flecha punteada&#58; vena petrosa&#46; Asterisco&#58; tefl&#243;n&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuralgia del trig&#233;mino &#40;NT&#41; se caracteriza por un dolor facial agudo&#44; parox&#237;stico y lancinante irradiado a lo largo de la distribuci&#243;n de una o varias ramas del nervio trig&#233;mino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las descripciones iniciales del conflicto neurovascular como mecanismo subyacente del dolor fueron realizadas por Dandy y Gardner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no fue hasta cinco d&#233;cadas despu&#233;s&#44; cuando Jannetta populariz&#243; la descompresi&#243;n microvascular &#40;DMV&#41;&#44; siendo considerada desde entonces como una herramienta fundamental en el tratamiento de la NT refractaria al tratamiento m&#233;dico&#46; Un reciente metaan&#225;lisis concluy&#243; que la tasa de &#233;xito de la DMV en la NT es aproximadamente del 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El alivio del dolor de la NT mediante la DMV ha hecho que este procedimiento quir&#250;rgico sea reconocido como una de las intervenciones m&#225;s gratificantes en la neurocirug&#237;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; hasta un 40&#37; de los pacientes presentan recurrencia del dolor a los 10 a&#241;os tras el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Algunos factores de mal pron&#243;stico descritos son&#58; menor edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; largo tiempo de evoluci&#243;n e intensidad preoperatoria del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#44; presencia de compresi&#243;n venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o de aracnoiditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La existencia de atrofia del nervio trig&#233;mino ha sido reportada como factor de buen pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en la DMV en la NT y analizar las causas que pudieron condicionar un fracaso terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n de estudio y criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio fueron incluidos pacientes con NT e intervenidos mediante la t&#233;cnica de la DMV entre los a&#241;os 2004 y 2022 en el Hospital Universitario de Le&#243;n &#40;Le&#243;n&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron la existencia de una cl&#237;nica compatible con NT tras ausencia de mejor&#237;a con tratamiento m&#233;dico y&#47;o reacciones medicamentosas adversas e identificaci&#243;n de conflicto neurovascular en la RM cerebral con un periodo de seguimiento m&#237;nimo de un a&#241;o&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron inicialmente valorados por un neur&#243;logo&#44; y remitidos a la consulta de Neurocirug&#237;a con un cuadro cl&#237;nico compatible con NT&#59; esto es&#44; dolor facial agudo&#44; parox&#237;stico y lancinante irradiado a lo largo de la distribuci&#243;n de una o varias ramas del nervio trig&#233;mino&#46; Adem&#225;s&#44; se practic&#243; una RM cerebral con secuencias altamente potenciadas en T2 con el objetivo de identificar la existencia de un conflicto neurovascular&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Descripci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica realizada fue la originalmente descrita por Jannetta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El &#225;ngulo ponto-cerebeloso fue abordado a trav&#233;s de un acceso retrosigmoideo ipsilateral&#44; y se resolvi&#243; el conflicto neurovascular mediante la separaci&#243;n de ambas estructuras y la interposici&#243;n de alg&#250;n material no reabsorbible &#40;tefl&#243;n&#41;&#44; o reabsorbible &#40;m&#250;sculo principalmente&#41;&#46; Excepcionalmente&#44; no se interpuso ning&#250;n material&#46; Con el objetivo de conseguir una mejor exposici&#243;n&#44; se realiz&#243; una coagulaci&#243;n de la vena petrosa o un fresado del tub&#233;rculo suprameatal cuando fue necesario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recolecci&#243;n de datos y variables evaluadas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el presente estudio&#44; se revisaron con car&#225;cter retrospectivo las historias cl&#237;nicas y se recogieron datos epidemiol&#243;gicos &#40;edad y sexo&#41;&#44; antecedentes personales &#40;tratamiento m&#233;dico o la realizaci&#243;n de alguna otra t&#233;cnica de ablaci&#243;n&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;tiempo de evoluci&#243;n del dolor&#44; lateralidad&#44; y ramas de irradiaci&#243;n&#41; y causa de la indicaci&#243;n &#40;fracaso de tratamiento m&#233;dico&#44; intolerancia a la medicaci&#243;n&#44; o ambas&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se registraron detalles t&#233;cnicos &#40;material interpuesto y tipo de conflicto neurovascular&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Seguimiento postoperatorio y clasificaci&#243;n de resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento y la valoraci&#243;n postoperatoria fue realizada por el neurocirujano responsable de manera ambulatoria al mes de la intervenci&#243;n&#44; y posteriormente cada 6 meses&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron clasificados en dos grupos seg&#250;n la respuesta a la intervenci&#243;n al final del periodo de seguimiento&#58; un grupo con respuesta satisfactoria y otro con fracaso terap&#233;utico&#46; Esta clasificaci&#243;n se realiz&#243; mediante una adaptaci&#243;n de la escala de puntuaci&#243;n de intensidad del dolor del Instituto de Neurocirug&#237;a Barrow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La respuesta satisfactoria a la DMV fue considerada cuando el paciente hab&#237;a experimentado un alivio completo del dolor sin necesidad de medicaci&#243;n &#40;puntuaci&#243;n I&#41;&#44; presentaba molestias controlables sin requerir medicaci&#243;n &#40;puntuaci&#243;n II&#41; o lograba un control adecuado del dolor con medicaci&#243;n &#40;puntuaci&#243;n III&#41;&#46; Por otro lado&#44; se defini&#243; como fracaso terap&#233;utico aquellos casos en los que el dolor no se controlaba adecuadamente con medicaci&#243;n &#40;puntuaci&#243;n IV&#41; o persist&#237;a sin alivio significativo &#40;puntuaci&#243;n V&#41;&#46; En este segundo grupo fueron diferenciados dos subgrupos&#58; uno de persistencia del dolor en los que no hab&#237;a cambios en las caracter&#237;sticas del dolor tras la DMV&#59; y otro de recurrencia del dolor en quienes tras una respuesta satisfactoria inicial hab&#237;an presentado una reaparici&#243;n del dolor con caracter&#237;sticas de NT&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n postoperatoria se realiz&#243; al a&#241;o del procedimiento&#44; y al final del periodo de seguimiento cuya fecha de conclusi&#243;n fue la correspondiente al alta en la consulta o a fecha 1 de noviembre de 2023 en el grupo de respuesta satisfactoria&#44; y a la fecha de la recurrencia del dolor en el grupo de fracaso terap&#233;utico&#46; Todos los pacientes pudieron completar el periodo de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis de segunda l&#237;nea en pacientes con fracaso terap&#233;utico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un segundo an&#225;lisis en pacientes del grupo de fracaso terap&#233;utico&#44; se practic&#243; una valoraci&#243;n de la segunda l&#237;nea de tratamiento &#40;reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; t&#233;cnicas ablativas -radiofrecuencia o radiocirug&#237;a-&#44; o abstenci&#243;n terap&#233;utica&#41;&#46; Nuevamente&#44; fue recogida la valoraci&#243;n postoperatoria tras la reintervenci&#243;n una vez transcurrido el periodo de seguimiento como se realiz&#243; tras la primera intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con SPSS Statistics 29&#46;0 &#40;IBM SPSS Statistics&#44; IBM Corporation&#59; Chicago&#44; IL&#44; Estados Unidos&#41;&#46; Los resultados se expresaron en medias con desviaciones est&#225;ndar y porcentajes&#46; Las diferencias de medias entre los dos grupos se determinaron mediante el test t de Student para datos param&#233;tricos y el test U de Mann-Whitney para datos no param&#233;tricos&#46; Las proporciones se compararon utilizando el test de Chi-cuadrado&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Poblaci&#243;n de estudio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio fueron incluidos 31 pacientes sometidos a 38 procedimientos de DMV por NT &#40;7 pacientes fueron reintervenidos tras el fracaso de la primera operaci&#243;n&#41;&#46; Esta t&#233;cnica fue realizada por 6 neurocirujanos diferentes&#46; La edad media fue 58&#44;5 a&#241;os &#40;rango 22-77 a&#241;os&#41; con predominio del sexo masculino &#40;58&#44;1&#37;&#41;&#46; El tiempo medio de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas era 6&#44;4 a&#241;os &#40;rango 6 meses-40 a&#241;os&#41; siendo las ramas V2 y V3 &#40;46&#44;7&#37;&#41; seguidas de V2 &#40;20&#37;&#41;&#44; y el lado derecho &#40;58&#44;1&#37;&#41; lo m&#225;s frecuentemente afectado&#46; La principal causa de indicaci&#243;n quir&#250;rgica fue la existencia de reacciones adversas y ausencia de respuesta a la medicaci&#243;n &#40;38&#44;7&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes segu&#237;an tratamiento m&#233;dico para el control del dolor &#40;96&#44;9&#37;&#41;&#44; m&#225;s frecuentemente en pluriterapia &#40;90&#37;&#41; sobre monoterapia &#40;10&#37;&#41;&#46; Algunos pacientes &#40;25&#37;&#41; hab&#237;an sido sometidos a otras t&#233;cnicas ablativas no invasivas previas a la DMV&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura que m&#225;s frecuentemente causaba el conflicto neurovascular fue la arteria cerebelosa superior &#40;54&#44;8&#37;&#41;&#44; seguida por la arteria cerebelosa superior y vena petrosa &#40;12&#44;9&#37;&#41;&#46; El material interpuesto fue tefl&#243;n &#40;75&#44;9&#37;&#41;&#44; aunque tambi&#233;n se recurri&#243; a m&#250;sculo &#40;10&#44;3&#37;&#41;&#44; Ivalon&#174; -esponja de acetal de polivinilo hidroxilado &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#44; Merocel&#174; -esponja de acetato de polivinilo &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#44; Spongostan&#174; -esponja de gelatina reabsorbible &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#44; o nada &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#46; En 2 pacientes no se interpuso ning&#250;n material ante la ausencia de conflicto neurovascular y ante el hallazgo intraoperatorio de un schwanoma trigeminal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Evaluaci&#243;n pron&#243;stica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 61&#44;3&#37; de los pacientes correspondieron al grupo de respuesta satisfactoria a la DMV &#40;19 de 31 pacientes&#41;&#44; y el 28&#44;7&#37; al grupo de fracaso terap&#233;utico &#40;12 de 31 pacientes&#41;&#46; Ambos grupos presentaban un ligero predominio del sexo masculino&#44; y el tiempo de evoluci&#243;n del dolor era similar&#46; Sin embargo&#44; la edad era significativamente mayor en el grupo de respuesta satisfactoria tras la DMV &#40;61&#44;5 vs&#46; 51&#44;7 a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al a&#241;o de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el 80&#44;6&#37; de los pacientes &#40;25 de 31 pacientes&#41; hab&#237;an presentado respuesta satisfactoria a la DMV&#44; y el 16&#44;1&#37; de los pacientes &#40;5 de 31&#41; presentaban persistencia del dolor&#46; En el 3&#44;2&#37; de los casos &#40;1 de 31&#41; se registr&#243; recurrencia del dolor durante el primer a&#241;o&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta satisfactoria a la DMV se mantuvo en el 73&#44;1&#37; de los pacientes &#40;19 de 26 pacientes&#41; durante todo el periodo de seguimiento con un tiempo medio de seguimiento 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;6 a&#241;os&#46; Por lo cual&#44; se produjeron un 26&#44;9&#37; de recurrencias de dolor &#40;7 de 26&#41; con un tiempo medio hasta la recurrencia de 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">An&#225;lisis de pacientes con fracaso a la DMV</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de pacientes en quienes hab&#237;a fracasado la DMV &#40;12 pacientes&#41;&#44; el dolor neur&#225;lgico fue tratado mediante reintervenci&#243;n &#40;3 pacientes&#41; o radiofrecuencia &#40;7 pacientes&#41;&#46; En un caso se opt&#243; por seguimiento&#44; y otro paciente con schwanoma trigeminal fue derivado a radiocirug&#237;a&#46; Nuevamente&#44; se realiz&#243; reintervenci&#243;n en varios pacientes en quienes el procedimiento de radiofrecuencia hab&#237;a fracasado &#40;4 pacientes&#41;&#46; M&#225;s de la mitad de los pacientes reintervenidos obtuvieron un buen control del dolor al final del periodo de seguimiento &#40;4 de 7 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar los datos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos e intraoperatorios&#44; las causas del posible fracaso de la DMV pudieron ser identificadas&#46; La mayor&#237;a de los casos de persistencia del dolor &#40;4 de 5 casos&#41; fueron debidos a un diagn&#243;stico cl&#237;nico y radiol&#243;gico err&#243;neo&#58; un caso de esclerosis m&#250;ltiple&#44; un schwanoma trigeminal&#44; un dolor facial at&#237;pico&#44; y un paciente con ausencia de conflicto neurovascular&#46; Mientras&#44; los casos de recurrencia eran predominantemente &#40;6 de 7 casos&#41; pacientes en quienes la t&#233;cnica quir&#250;rgica posiblemente fue inadecuada&#46; Este fracaso fue atribuido a la migraci&#243;n y formaci&#243;n de adherencias y granuloma del tefl&#243;n &#40;3 casos&#41;&#44; a la posible reabsorci&#243;n del implante en pacientes con injerto de m&#250;sculo &#40;2 casos&#41;&#44; o a la ausencia de interposici&#243;n de material con reaparici&#243;n del conflicto neurovascular &#40;1 caso&#41;&#46; En varios pacientes la causa del fracaso no pudo ser identificada &#40;2 casos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con neuralgia del trig&#233;mino suelen experimentar un proceso prolongado hasta obtener un diagn&#243;stico preciso y alcanzar el alivio del dolor&#44; durante el cual son frecuentes las reca&#237;das y los fracasos terap&#233;uticos&#46; Adem&#225;s&#44; algunas neuralgias faciales son err&#243;neamente etiquetadas como NT&#44; o sus causas insatisfactoriamente resueltas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DMV ha demostrado resolver la NT en hasta el 90&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> con un rango de mejor&#237;a del dolor muy variable entre el 40 y el 70&#37;&#46; Esta variabilidad de respuesta a la intervenci&#243;n es debida a la heterogeneidad de factores epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; y anat&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestra serie de casos&#44; la DMV obtuvo una respuesta satisfactoria en el control del dolor en el 80&#44;6&#37; al a&#241;o de la intervenci&#243;n&#44; y en el 61&#44;3&#37; al final del periodo de seguimiento &#40;tiempo medio de seguimiento&#58; 8 a&#241;os&#41;&#46; Doce pacientes presentaron fracaso de la DMV&#58; 5 casos de dolor persistente y 7 casos de recurrencia del dolor&#46; Nuestros resultados son similares a los descritos previamente en la literatura&#46; En un extenso estudio realizado por Barker et al&#46;&#44; el 75&#37; de los pacientes estaban libres de dolor al a&#241;o&#44; y el porcentaje disminu&#237;a al 64&#37; a los 10 a&#241;os de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Factores de riesgo de fracaso terap&#233;utico en la DMV</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos factores de riesgo de fracaso de la DMV descritos en la literatura han sido sexo femenino&#44; pacientes j&#243;venes&#44; y largo tiempo de evoluci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span></a>&#46; En nuestro estudio no se encontraron diferencias en cuanto al sexo entre los pacientes en quienes hab&#237;a fracasado el procedimiento y en los que hab&#237;a sido eficaz&#46; Tampoco se detectaron diferencias en cuanto a la lateralidad o tiempo de evoluci&#243;n del dolor&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El peor pron&#243;stico en el sexo femenino se ha relacionado con un dolor neur&#225;lgico m&#225;s intenso y un mayor nivel de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta hip&#243;tesis ha sido refutada por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En cuanto a la edad&#44; pacientes j&#243;venes asocian un peor pron&#243;stico por la ausencia de un conflicto neurovascular&#44; y la existencia de aracnoiditis&#44; m&#225;s dif&#237;cil de resolver quir&#250;rgicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la NT es primariamente una enfermedad del envejecimiento debido a la existencia de procesos arterioescler&#243;ticos que incrementan la tortuosidad vascular&#44; condicionando la elongaci&#243;n arterial&#44; y finalmente el conflicto neurovascular&#44; fundamento de la fisiopatolog&#237;a del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Nuestros datos confirman esta relaci&#243;n entre el pron&#243;stico y la edad&#44; siendo 10 a&#241;os mayor en pacientes con respuesta favorable a la DMV respecto a pacientes con ausencia de respuesta o recurrencia del dolor &#40;61&#44;5 vs&#46; 51&#44;7 a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;028&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor de mal pron&#243;stico descrito en la literatura es el largo tiempo de evoluci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#44; o la intensidad del dolor preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestra casu&#237;stica&#44; el tiempo de evoluci&#243;n del dolor era similar entre el grupo de pacientes con respuesta satisfactoria y el de fracaso a la DMV&#46; Los datos relativos a la intensidad del dolor preoperatorio no fueron recogidos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Identificaci&#243;n de tipos de fracaso terap&#233;utico y causas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de los resultados quir&#250;rgicos a la DMV&#44; es fundamental distinguir entre dos tipos de fracaso&#58; ausencia de respuesta tras el procedimiento y la recurrencia del dolor&#46; Un an&#225;lisis pormenorizado de las posibles causas de fracaso del tratamiento muestra dos factores determinantes que pudieron condicionar un mal resultado quir&#250;rgico en pr&#225;cticamente todos los casos&#58; el diagn&#243;stico y la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; El error diagn&#243;stico fue asociado con ausencia de respuesta tras la DMV&#46; Mientras&#44; pudimos observar que algunos factores relativos a la t&#233;cnica quir&#250;rgica pudieron ser motivo de recurrencia del dolor&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Error diagn&#243;stico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la NT esencial se apoya fundamentalmente en la cl&#237;nica y la neuroimagen&#46; El dolor es descrito como un dolor el&#233;ctrico&#44; lancinante&#44; y parox&#237;stico irradiado en una o varias ramas del nervio trig&#233;mino&#44; y frecuentemente desencadenado con maniobras masticatorias&#44; deglutorias&#44; o el simple contacto con la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Ocasionalmente puede ser confundido con otros tipos de algias faciales&#44; y ser diferenciado requiere prestar atenci&#243;n a detalles como edad del paciente&#44; tiempo de evoluci&#243;n&#44; duraci&#243;n del ataque&#44; localizaci&#243;n&#44; intensidad&#44; factores desencadenantes y atenuantes del dolor&#44; y s&#237;ntomas que le acompa&#241;an<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Uno de nuestros pacientes que fue sometida a DMV sin mejor&#237;a presentaba un dolor facial severo y continuo&#44; etiquetado posteriormente como un dolor facial at&#237;pico por posible neuralgia aur&#237;culo-temporal&#46; Este tipo de neuralgia presenta caracter&#237;sticas comunes a la NT al tratarse muchas veces de un dolor severo&#44; lancinante y parox&#237;stico&#44; pero su irradiaci&#243;n es hacia la regi&#243;n preauricular y sien&#44; y se alivia con el bloqueo perif&#233;rico con anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de neuroimagen como la RM cerebral constituyen una herramienta diagn&#243;stica fundamental&#46; Las secuencias altamente potenciadas en T2 &#40;SSFP i&#46;e&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Steady State Free Precession</span>&#41; ayudan a determinar la existencia de la compresi&#243;n del nervio trig&#233;mino por una estructura vascular&#46; Estas secuencias proporcionan un excelente contraste entre l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo y estructuras pr&#243;ximas&#44; permitiendo la reconstrucci&#243;n multiplanar y la identificaci&#243;n del conflicto neurovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta compresi&#243;n se produce habitualmente en la transici&#243;n entre la mielina central y perif&#233;rica conocida como zona de Redlich-Obersteiner&#44; y es m&#225;s frecuentemente sintom&#225;tica cuando se asocia a atrofia y desplazamiento del nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Aunque todos los pacientes del estudio son sometidos a la realizaci&#243;n de una RM cerebral con secuencia SSFP&#44; algunas lesiones pueden no ser detectadas si no se administra contraste en la secuencia potenciada T1&#46; Este hecho ocurri&#243; en varios casos de nuestra serie&#58; un paciente con un schwanoma trigeminal detectado durante el procedimiento y dif&#237;cil de identificar en la RM dada su localizaci&#243;n en el cavum de Meckel&#44; un paciente diagnosticado de esclerosis m&#250;ltiple en una RM cerebral con contraste realizada tras la ausencia de respuesta a la DMV&#44; y otro paciente sin conflicto neurovascular no identificado adecuadamente al no practicarse una secuencia SSFP&#46; Todos estos casos no presentaron mejor&#237;a del dolor al no manifestar un cuadro de NT esencial&#44; habi&#233;ndose incurrido en un sesgo de selecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">T&#233;cnica quir&#250;rgica inadecuada</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de la DMV ha pivotado siempre sobre el principio de la resoluci&#243;n del conflicto neurovascular&#46; La t&#233;cnica que habitualmente hemos realizado ha sido la interposici&#243;n de un material no reabsorbible&#44; como tefl&#243;n&#44; y ocasionalmente material reabsorbible&#44; como m&#250;sculo&#46; El tefl&#243;n es el material originalmente propuesto por Jannetta&#44; y constituye un material adecuado por su tolerancia&#44; falta de reabsorci&#243;n&#44; y escasa movilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia del dolor fue vinculada en nuestro estudio a una t&#233;cnica quir&#250;rgica inadecuada&#46; Esta hip&#243;tesis surge fundamentada en los hallazgos intraoperatorios en los pacientes reintervenidos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; el material interpuesto fue muy variable&#44; y aparte del tefl&#243;n y m&#250;sculo&#44; se implantaron con buenos resultados y de manera excepcional Ivalon&#174;&#44; Merocel&#174; y Spongostam&#174;&#46; Todos estos materiales han mostrado buenos resultados en el alivio del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los pacientes de nuestra serie en quienes se interpuso m&#250;sculo &#40;2 de los 3 pacientes&#41; en lugar de tefl&#243;n &#40;5 de los 22 pacientes&#41; presentaron mayor riesgo de recurrencia del dolor&#44; habiendo sido relacionado con el debilitamiento del propio injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46; Este hecho no es demostrable en nuestra serie ya que&#44; al no haberse reintervenido y recogido los datos intraoperatorios de ninguno de los pacientes tratados con injerto de m&#250;sculo&#44; la recurrencia del dolor no puede atribuirse a su reabsorci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han sugerido que los resultados cl&#237;nicos obtenidos con el uso de tefl&#243;n y m&#250;sculo son comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha no se ha realizado ninguna investigaci&#243;n que demuestre de manera concluyente la superioridad de un material sobre otro&#44; siendo necesario estudios adicionales para identificar las diferencias entre estos materiales y su impacto en el resultado quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la te&#243;rica idoneidad y tolerancia del tefl&#243;n&#44; varios pacientes en nuestra serie con recurrencia del dolor tras la DMV hab&#237;an sido tratados con este material&#46; Algunos hallazgos intraoperatorios en las reintervenciones determinaron que la recurrencia del dolor pudo ser debida a la reaparici&#243;n del conflicto neurovascular por migraci&#243;n del fragmento y a la formaci&#243;n de granuloma y adherencias alrededor del tefl&#243;n&#46; Todos estos hallazgos son causas conocidas de recurrencia del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Capelle et al&#46; relacionaron la existencia de cambios inflamatorios cr&#243;nicos&#44; como granulomas y aracnoiditis&#44; con peque&#241;os sangrados dentro del tefl&#243;n en el momento de la intervenci&#243;n&#44; as&#237; como la migraci&#243;n de c&#233;lulas inmunocompetentes dentro del material extra&#241;o capaces de producir una reacci&#243;n a cuerpo extra&#241;o&#46; Estos cambios son capaces de originar una inflamaci&#243;n granulomatosa cr&#243;nica con calcificaci&#243;n y crecimiento pseudotumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Con el objetivo de minimizar la reacci&#243;n inflamatoria y la migraci&#243;n de vasos&#44; y dado que la simple resoluci&#243;n del conflicto neurovascular puede resultar insuficiente&#44; como sucedi&#243; en un paciente de nuestra serie&#44; se han descrito modificaciones de la t&#233;cnica de Jannetta&#46; El objetivo es asegurar de manera definitiva la resoluci&#243;n del conflicto afianzando la estructura vascular al tentorio con ayuda de un clip vascular o un colgajo del propio tentorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados quir&#250;rgicos son muy similares a los reportados con la t&#233;cnica original&#44; constituyendo a d&#237;a de hoy una alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es relevante indicar que&#44; en nuestro centro&#44; la t&#233;cnica ha sido practicada por 6 neurocirujanos diferentes a lo largo de 20 a&#241;os&#44; quienes han realizado t&#233;cnicas y materiales muy diversos para la resoluci&#243;n del conflicto neurovascular&#46; Este hecho ha dificultado la capacitaci&#243;n y homogeneidad de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; La DMV es un procedimiento que exige una curva de aprendizaje donde la experiencia condicionar&#225; el &#237;ndice de complicaciones y resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Por este motivo&#44; es recomendable que la t&#233;cnica sea desempe&#241;ada por unos pocos especialistas con el objetivo de maximizar la experiencia adquirida con el procedimiento&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; hemos identificado dos factores que podr&#237;an contribuir al fracaso de la DMV&#58; el error diagn&#243;stico y la utilizaci&#243;n de un material inadecuado para la resoluci&#243;n del conflicto neurovascular&#46; Mientras que el error diagn&#243;stico se asoci&#243; con la persistencia del dolor tras la intervenci&#243;n&#44; la interposici&#243;n de un material inadecuado podr&#237;a haber sido la causa de la recurrencia del dolor&#46; Por lo tanto&#44; consideramos que&#44; para optimizar los resultados de la DMV&#44; es fundamental seleccionar minuciosamente los pacientes bas&#225;ndose en un diagn&#243;stico cl&#237;nico preciso y un estudio exhaustivo de neuroimagen&#46; Asimismo&#44; es recomendable realizar una t&#233;cnica quir&#250;rgica refinada e interponer un material adecuado como el tefl&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conflicto neurovascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">54&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Material interpuesto</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tefl&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Merocel&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ivalon&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Spongostan&#174;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta satisfactoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fracaso terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;1 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;028&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;masculino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;532&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de evoluci&#243;n &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;440&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lateralidad &#40;derecha&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;727&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posible causa del fracaso terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado DMV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos intraoperatorios reintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Error diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Schwanoma trigeminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esclerosis m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor facial at&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de conflicto neurovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnica quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de material interpuesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reaparici&#243;n del conflicto NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alivio del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tefl&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Granuloma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alivio del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tefl&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adhesiones y migraci&#243;n de vaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alivio del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reaparici&#243;n del conflicto NV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alivio del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No identificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tefl&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Persistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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