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la extremidad inferior adquiere el color &#171;cer&#250;leo&#187; caracter&#237;stico de la entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es m&#225;s frecuente en el sexo femenino entre la 5&#46;&#170;-6&#46;&#170; d&#233;cadas de la vida&#44; con predilecci&#243;n por el miembro inferior izquierdo &#40;MII&#41; por compresi&#243;n de la arteria il&#237;aca com&#250;n derecha sobre la vena il&#237;aca com&#250;n izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversos los factores desencadenantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> entre los que se encuentran las neoplasias&#44; el cateterismo&#44; la trombocitopenia inducida por heparina&#44; la ligadura de la vena il&#237;aca&#44; la sepsis y los estados posquir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico viene dado por una presentaci&#243;n cl&#237;nica cl&#225;sica de dolor de inicio s&#250;bito en cerca del 75&#37; de los casos&#44; que a la inspecci&#243;n se acompa&#241;a de edema y coloraci&#243;n viol&#225;cea de la piel&#46; En el examen f&#237;sico se observa el edema doloroso de la extremidad y una coloraci&#243;n azulada&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente puede presentar alg&#250;n grado de <span class="elsevierStyleItalic">shock&#44;</span> ausencia de pulso y frialdad de la extremidad&#46; La fisiopatolog&#237;a viene dada por un estado de hipercoagulabilidad seguida de una cascada de trombosis masiva precoz &#40;tanto de las venas superficiales como profundas&#41;&#44; edema&#44; aumento de la presi&#243;n intersticial y parada del flujo&#46; Si se deja evolucionar se pueden presentar bullas&#44; parestesias&#44; par&#225;lisis&#44; fallo renal&#44; gangrena venosa y hasta la muerte&#46; Esta enfermedad tiene un riesgo de amputaci&#243;n entre el 12 y el 25&#37;&#44; y una tasa de mortalidad cercana al 25&#37;&#44; donde cerca del 30&#37; se debe a un tromboembolismo pulmonar y al fracaso renal&#44; por tanto&#44; el diagn&#243;stico debe de ser precoz y se basa fundamentalmente en la cl&#237;nica y la confirmaci&#243;n con estudio ecogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentaci&#243;n del caso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer caucasiana de 63 a&#241;os de edad&#44; sin alergias medicamentosas conocidas&#44; ni antecedentes patol&#243;gicos de importancia&#44; ausencia de eventos de TVP en la familia o personales &#40;de tenerlos&#44; ser&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">indicaci&#243;n de realizar estudios de trombofilia&#41;&#44;</span> con antecedentes de lumbalgia cr&#243;nica&#44; que hab&#237;a empeorado &#250;ltimamente acompa&#241;&#225;ndose irradiaci&#243;n del dolor a la cara postero-externa del MII&#44; y parestesias de distribuci&#243;n metam&#233;rica S1 izquierda&#46; Se realizan radiograf&#237;a simples en b&#237;peda estaci&#243;n&#44; radiograf&#237;as din&#225;micas y resonancia magn&#233;tica de columna lumbosacra donde se aprecia hernia discal L5-S1 izquierda con estenosis foraminal e inestabilidad segmentaria&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no mejorar con tratamiento conservador&#44; es intervenida quir&#250;rgicamente mediante hemilaminectom&#237;a L5-S1 izquierda&#44; facetectom&#237;a&#44; foraminotom&#237;a y discectom&#237;a&#46; Fijaci&#243;n transpedicular L5-S1 con sistema de titanio &#40;Romeo&#174; by Spineart&#41; e injerto posterolateral de hueso aut&#243;logo&#46; La paciente evoluciona satisfactoriamente&#44; d&#225;ndose de alta hospitalaria con heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; a dosis profil&#225;cticas hasta recuperar movilidad completa&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tercer mes postoperatorio y de manera s&#250;bita&#44; empieza a notar edema progresivo de toda la extremidad inferior izquierda&#44; inicialmente poco doloroso&#44; pero r&#225;pidamente progresivo&#59; raz&#243;n por la cual consulta a urgencias de nuestro centro donde se necesita retirar con tijeras la ropa que llevaba puesta ante la imposibilidad de extraerla&#46; Al examen f&#237;sico la paciente se encontraba con signos vitales estables&#44; sin arritmia cardiaca&#44; no disnea ni dolor tor&#225;cico&#46; Pulsos presentes y sim&#233;tricos&#44; edema del MII con diferencia apreciable en di&#225;metro con respecto al miembro contralateral&#44; adem&#225;s de un color cer&#250;leo de toda la extremidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; ecograf&#237;a y angio-TC abdominop&#233;lvica que confirm&#243; la presencia de TVP del eje iliofemoral izquierdo y hematoma cr&#243;nico compresivo sobre el eje venoso il&#237;aco izquierdo de posible origen traum&#225;tico secundario a cizallamiento por el material de osteos&#237;ntesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagn&#243;stico de TVP con flegmas&#237;a asociada&#44; ingresa y se instaura anticoagulaci&#243;n con HBPM a dosis terap&#233;uticas&#44; y reposo absoluto en posici&#243;n de Trendelenburg&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evolucion&#243; favorablemente resolvi&#233;ndose el edema&#44; el dolor y la perfusi&#243;n de la extremidad&#44; siendo dada de alta con anticoagulaci&#243;n oral &#40;acenocumarol&#41; y medias de compresi&#243;n el&#225;stica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura se encuentra una primera publicaci&#243;n que describe el comportamiento y la historia natural de las flegmas&#237;as tanto alba&#44; como cer&#250;lea&#44; involucrando el concepto de &#171;gangrena venosa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; se&#241;alando claramente que es una entidad grave y de pron&#243;stico reservado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> a pesar de los avances tecnol&#243;gicos en cirug&#237;a endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que sugerir&#237;an ser el manejo ideal de este tipo de enfermedad&#44; pero en la actualidad&#44; no existe consenso al respecto de este manejo que no est&#225; libre de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pocos casos publicados est&#225;n asociados a neoplasias&#44; cateterismo&#44; trombocitopenia&#44; ligadura de la vena y al s&#237;ndrome de May-Thurner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y solo hemos encontrado un caso con perforaci&#243;n de la vena il&#237;aca com&#250;n por un tornillo de L5 en una instrumentaci&#243;n posterior L2-S1 y 3 casos ligados a la cirug&#237;a previa por compresi&#243;n extr&#237;nseca de los vasos il&#237;acos un caso en una paciente sometida a cirug&#237;a de rescate de pr&#243;tesis total de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y 2 casos de cirug&#237;a de columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> con abordaje anterior&#46; Presentamos el &#250;nico caso en el que una paciente intervenida mediante discectom&#237;a m&#225;s artrodesis posterior instrumentada cursa con una presentaci&#243;n tard&#237;a de cer&#250;lea dolens&#46; No obstante&#44; el hecho de que se produzca al tercer mes del postoperatorio&#44; cabr&#237;a pensar como posibilidad que no fuera por lesi&#243;n inicial generado por el tornillo sobre vena il&#237;aca sino el cizallamiento posterior sobre la misma con las movilizaciones&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores se&#241;alan buenos resultados con tratamiento conservador&#44; otros con cirug&#237;a&#44; y ofrecen un abanico de opciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; El caso presentado fue manejado solo m&#233;dicamente con buen resultado&#44; sin la agresividad y posibles complicaciones vasculares&#44; neurol&#243;gicas o infecciosas al no haber encontrado en la literatura datos de recidiva de la lesi&#243;n&#44; pero somos conscientes que se debe establecer una especie de <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de severidad&#44; pues sin duda&#44; ante casos de mayor complejidad y agresividad al que hemos descrito&#44; se requerir&#225;n actuaciones m&#225;s audaces como la tromboaspiraci&#243;n mec&#225;nica&#44; con o sin la implantaci&#243;n de filtro temporal de cava&#44; el uso de fasciectom&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stenting</span> venoso&#44; etc&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gautschi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> hacen una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de 35&#46;630 tornillos sin ning&#250;n tipo de complicaci&#243;n vascular&#44; y solo 2 casos de complicaci&#243;n visceral significativa&#46; Sin embargo&#44; hay diversos art&#237;culos que documentan serias complicaciones provocadas por perforaci&#243;n del c&#243;rtex vertebral anterior&#44; as&#237; Wegener et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describen un caso de penetraci&#243;n del tornillo en la aorta descendente y O&#769;Brien et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> describen otro caso de lesi&#243;n del es&#243;fago por un tornillo en T3&#46; Del mismo modo&#44; se han descrito casos de penetraci&#243;n en pulm&#243;n y ureter<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; Finalmente se&#241;alamos que Fox et al&#46; recogen 33 pacientes con tornillos que perforaron la cortical anterior de la v&#233;rtebra y se encontraban en contacto con los grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; de ellos dos terceras partes estaban en contacto con la vena il&#237;aca&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos concluir&#44; a la vista de estos estudios&#44; que la perforaci&#243;n del c&#243;rtex anterior no es cuanto menos infrecuente y que&#44; por tanto&#44; la proximidad a los grandes vasos obliga a un control riguroso de la localizaci&#243;n de los tornillos tanto intra como postoperatoriamente&#44; no solo de control neurofisiol&#243;gicos si no con estudios de intensificador de imagen o de <span class="elsevierStyleItalic">scan</span> intraoperatorio si se dispone del mismo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un caso de inter&#233;s cl&#237;nico de complicaci&#243;n tard&#237;a de cirug&#237;a de columna a nivel L5-S1&#44; quien desarrolla TVP iliofemoral izquierda secundaria a compresi&#243;n extr&#237;nseca por hematoma cr&#243;nico&#44; en una paciente sin antecedentes familiares o personales de trombosis venosa&#46; R&#225;pidamente el evento progresa a dolor severo&#44; edema y color cer&#250;leo en la extremidad&#44; completando las caracter&#237;sticas de una entidad de rara incidencia conocida como flegmas&#237;a cer&#250;lea dolens&#44; que usualmente est&#225; asociada a manifestaci&#243;n paraneopl&#225;sica &#40;s&#237;ndrome de Trousseau&#41;&#44; pero no exclusivo como es el presente caso&#46; El no tener antecedentes familiares o personales previos de trombosis venosa no justifica la realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> trombof&#237;lico a todos los pacientes que van a ser intervenidos quir&#250;rgicamente&#44; siendo totalmente obligatorio en pacientes con estos antecedentes positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La baja incidencia de presentaci&#243;n de este tipo de enfermedad tromb&#243;tica venosa&#44; no indica cambiar la indicaci&#243;n y las dosis de profilaxis con HBPM&#46;</p></span></span>"
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Instrumentación vertebral y flegmasía cerúlea dolens
Vertebral instrumentation and Phlegmasia cerulea dolens
Felipe Sainz Gonzáleza, Pablo Palacios Cabezasb, Alejandro Lorente Gómezc,
Autor para correspondencia
allogoholmes@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Álvaro Sánchez Galána, Rafael Lorente Morenod
a Angiología y Cirugía Vascular, Hospitales Universitarios «Gómez Ulla» y «Sanchinarro», Madrid, España
b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de Sanchinarro, HM Hospitales, Madrid, España
c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
d Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario de Badajoz, Badajoz, España

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