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Cuando esta situación ocasiona un aumento de la presión intracraneal de manera significativa, que condiciona focalidad neurológica y/o deterioro del nivel de conciencia, se conoce como neumoencéfalo a tensión y puede aparecer como hallazgo radiológico el conocido <span class="elsevierStyleItalic">«signo del Monte Fuji»</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Su etiología es muy diversa y las principales causas son traumatismos craneoencefálicos o tras cirugía craneal, aunque también se han descrito casos de neumoencéfalo que aparecen o se agravan como consecuencia de la aplicación de presión positiva en la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 47 años, fumador y con antecedentes de enfermedad renal crónica secundaria a glomeruloesclerosis focal y segmentaria, que es atropellado en la vía pública por un vehículo. Valorado por los servicios de emergencias, presenta lesiones cutáneas en cara y cuero cabelludo, sin rinorrea, ni otorrea (ni otros síntomas, ni signos de fractura de base de cráneo), con estabilidad hemodinámica, respiratoria, neurológica y Glasgow de 15 puntos. Se traslada a su hospital de referencia donde realizan protocolo de imagen con tomografía computarizada (TC) de tórax que informa de derrame pleural basal bilateral y el resto de las imágenes en TC de cráneo y TC de abdomen sin lesiones significativas. En este contexto ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para monitorización y tratamiento.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en UCI hemodinámica y neurológicamente estable, sufre deterioro respiratorio de etiología no aclarada, con gasometría arterial que objetiva hipoxia e hipercapnia y en radiografía de tórax sin alteraciones evidentes, por lo que se inicia ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con presión positiva de vía aérea a 2 niveles, mejorando clínicamente y con parámetros gasométricos normales. A las pocas horas de iniciar ventilación mecánica, el paciente presenta deterioro neurológico con caída de Glasgow de 15 a 8 puntos y midriasis derecha, que requiere intubación orotraqueal, sin incidencias. Se repite TC craneal que informa de importante neumoencéfalo y signos de herniación trastentorial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que no presentaba en el estudio de imagen al ingreso. Además, se describe discreta solución de continuidad entre encéfalo y porción posterior del seno frontal izquierdo, así como en alguna celdilla etmoidal anterior, compatible con pequeña fractura a dicho nivel, lo que podría explicar el neumoencéfalo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se contacta con neurocirugía que decide intervención quirúrgica urgente con colocación de drenaje subdural mediante trépano frontal izquierdo y salida de aire a presión.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se repite TC craneal que informa de trépano frontal izquierdo con catéter de drenaje y restos de neumoencéfalo frontotemporal bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Sin lesiones isquémicas ni hemorrágicas, con línea media centrada y sin hidrocefalia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en UCI presenta como complicaciones neumonía asociada a ventilación mecánica por <span class="elsevierStyleItalic">Serratia marcescens</span> y sepsis urinaria por <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella BLEE</span> que inestabilizan al paciente con necesidad de fármacos vasoactivos. El paciente se recupera favorablemente y tras 32 días de ingreso en la unidad es dado de alta a planta, hemodinámicamente estable, respiratoriamente con gafas nasales y neurológicamente consciente, orientado, sin elementos afásicos y movilizando las 4 extremidades.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoencéfalo ha sido descrito como complicación tras la aplicación de presión positiva en la vía aérea con VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, ya sea por debilidad de estructuras (principalmente en la lámina cribiforme), en caso de fístulas congénitas (más común en mujeres adultas) o por fracturas de la base del cráneo. Sin embargo, el traumatismo es la principal causa de entrada de aire en el espacio epidural como resultado de la fractura de la base del cráneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El aire puede localizarse en espacio epidural, subaracnoideo, intraventricular, intraparenquimatoso o subdural, siendo este último el más común. Si se rompe la duramadre, el aire alcanzará el espacio subdural y si se produce el desgarramiento de la aracnoides permitirá que el aire entre en el espacio subaracnoideo. La distinción del aire subdural y subaracnoideo puede ser difícil si los 2 coexisten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Walter E. Dandy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en 1926 describe principalmente 2 mecanismos fisiopatológicos. Uno de ellos es el efecto de válvula unidireccional, en el cual el aire entra desde un espacio extracraneal a través de una fístula, de manera que la presión intracraneal va aumentando por lo que el cerebro y la duramadre taponan la fístula impidiendo la salida del aire. Otro mecanismo sería el llamado efecto <span class="elsevierStyleItalic">«botella de gaseosa invertida»</span> que ocurre cuando se produce una pérdida de líquido cefalorraquídeo por una fístula o un drenaje lumbar iatrogénico causando una presión intracraneal negativa, de manera que el aire asciende en forma de burbujas reemplazando al líquido a medida que la presión se iguala en las 2 cavidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Otros mecanismos de neumoencéfalo serían los secundarias a lesiones penetrantes del cráneo o infecciones intracraneales por microorganismos que generan gas (p. ej., <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span> spp.). El aire también puede introducirse en los espacios intracraneales durante una punción lumbar.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones más comunes son cefalea, mareo, rinorrea, otorrea y alteraciones de los pares craneales. La rinorrea del líquido cefalorraquídeo es el signo más frecuente en los pacientes con neumoencéfalo postraumático, sin embargo, nuestro paciente no la presentaba. Existen casos más graves en los que el paso de aire a la cavidad intracraneal genera un aumento de la presión intracraneal con efecto masa que puede llegar a producir desplazamiento de la línea media y esto se conoce como neumoencéfalo a tensión que condiciona un deterioro del nivel de consciencia, convulsiones, coma e incluso la muerte.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagnóstico de neumoencéfalo la TC ha reemplazado a la radiografía simple como técnica de elección para determinar la localización, extensión e incluso su etiología. La TC es muy sensible y puede identificar tan solo 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de aire en los espacios intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo y como es el caso de nuestro paciente, el aire puede llegar a separar y comprimir los lóbulos frontales, creando un espacio interhemisférico que imita la imagen de un volcán (Monte Fuji, Japón) conocido como <span class="elsevierStyleItalic">«signo del Monte Fuji»</span>. La presencia de gas intracraneal en un paciente con traumatismo craneoencefálico reciente debe hacernos sospechar fractura de la base del cráneo ya que es un signo indicativo de la misma.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de las ocasiones el manejo del neumoencéfalo es conservador, evitando las maniobras de Valsalva (tos, estornudos y esfuerzos por el ejercicio físico) o en los casos secundarios a ventilación con presión positiva se resuelve mediante la retirada de la misma. El tratamiento quirúrgico está indicado en los casos de neumoencéfalo recurrente o cuando el aire dentro de la cavidad intracraneal genera efecto masa, precisando en este caso intervención quirúrgica urgente con descompresión para aliviar la presión en el parénquima cerebral. Las opciones quirúrgicas incluyen, entre otras, la realización de un pequeño trepano, la aspiración con aguja fina o el cierre del defecto dural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. 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Si bien es cierto, existen algunos casos descritos en pacientes sometidos a cirugía transesfenoidal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> o después de la evacuación de un hematoma subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoencéfalo a tensión como complicación de la VMNI es poco frecuente aunque potencialmente grave. En los casos de traumatismo craneoencefálico en los que exista sospecha de fractura de la base del cráneo debería plantearse la idoneidad del inicio de la VMNI con presión positiva, individualizando la decisión según cada paciente y, en caso de hacerlo, mantener una vigilancia neurológica estricta.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>"
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