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Su etiolog&#237;a es muy diversa y las principales causas son traumatismos craneoencef&#225;licos o tras cirug&#237;a craneal&#44; aunque tambi&#233;n se han descrito casos de neumoenc&#233;falo que aparecen o se agravan como consecuencia de la aplicaci&#243;n de presi&#243;n positiva en la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 47 a&#241;os&#44; fumador y con antecedentes de enfermedad renal cr&#243;nica secundaria a glomeruloesclerosis focal y segmentaria&#44; que es atropellado en la v&#237;a p&#250;blica por un veh&#237;culo&#46; Valorado por los servicios de emergencias&#44; presenta lesiones cut&#225;neas en cara y cuero cabelludo&#44; sin rinorrea&#44; ni otorrea &#40;ni otros s&#237;ntomas&#44; ni signos de fractura de base de cr&#225;neo&#41;&#44; con estabilidad hemodin&#225;mica&#44; respiratoria&#44; neurol&#243;gica y Glasgow de 15 puntos&#46; Se traslada a su hospital de referencia donde realizan protocolo de imagen con tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax que informa de derrame pleural basal bilateral y el resto de las im&#225;genes en TC de cr&#225;neo y TC de abdomen sin lesiones significativas&#46; En este contexto ingresa en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; para monitorizaci&#243;n y tratamiento&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en UCI hemodin&#225;mica y neurol&#243;gicamente estable&#44; sufre deterioro respiratorio de etiolog&#237;a no aclarada&#44; con gasometr&#237;a arterial que objetiva hipoxia e hipercapnia y en radiograf&#237;a de t&#243;rax sin alteraciones evidentes&#44; por lo que se inicia ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; con presi&#243;n positiva de v&#237;a a&#233;rea a 2 niveles&#44; mejorando cl&#237;nicamente y con par&#225;metros gasom&#233;tricos normales&#46; A las pocas horas de iniciar ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el paciente presenta deterioro neurol&#243;gico con ca&#237;da de Glasgow de 15 a 8 puntos y midriasis derecha&#44; que requiere intubaci&#243;n orotraqueal&#44; sin incidencias&#46; Se repite TC craneal que informa de importante neumoenc&#233;falo y signos de herniaci&#243;n trastentorial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que no presentaba en el estudio de imagen al ingreso&#46; Adem&#225;s&#44; se describe discreta soluci&#243;n de continuidad entre enc&#233;falo y porci&#243;n posterior del seno frontal izquierdo&#44; as&#237; como en alguna celdilla etmoidal anterior&#44; compatible con peque&#241;a fractura a dicho nivel&#44; lo que podr&#237;a explicar el neumoenc&#233;falo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se contacta con neurocirug&#237;a que decide intervenci&#243;n quir&#250;rgica urgente con colocaci&#243;n de drenaje subdural mediante tr&#233;pano frontal izquierdo y salida de aire a presi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se repite TC craneal que informa de tr&#233;pano frontal izquierdo con cat&#233;ter de drenaje y restos de neumoenc&#233;falo frontotemporal bilateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Sin lesiones isqu&#233;micas ni hemorr&#225;gicas&#44; con l&#237;nea media centrada y sin hidrocefalia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en UCI presenta como complicaciones neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica por <span class="elsevierStyleItalic">Serratia marcescens</span> y sepsis urinaria por <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella BLEE</span> que inestabilizan al paciente con necesidad de f&#225;rmacos vasoactivos&#46; El paciente se recupera favorablemente y tras 32 d&#237;as de ingreso en la unidad es dado de alta a planta&#44; hemodin&#225;micamente estable&#44; respiratoriamente con gafas nasales y neurol&#243;gicamente consciente&#44; orientado&#44; sin elementos af&#225;sicos y movilizando las 4 extremidades&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoenc&#233;falo ha sido descrito como complicaci&#243;n tras la aplicaci&#243;n de presi&#243;n positiva en la v&#237;a a&#233;rea con VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; ya sea por debilidad de estructuras &#40;principalmente en la l&#225;mina cribiforme&#41;&#44; en caso de f&#237;stulas cong&#233;nitas &#40;m&#225;s com&#250;n en mujeres adultas&#41; o por fracturas de la base del cr&#225;neo&#46; Sin embargo&#44; el traumatismo es la principal causa de entrada de aire en el espacio epidural como resultado de la fractura de la base del cr&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El aire puede localizarse en espacio epidural&#44; subaracnoideo&#44; intraventricular&#44; intraparenquimatoso o subdural&#44; siendo este &#250;ltimo el m&#225;s com&#250;n&#46; Si se rompe la duramadre&#44; el aire alcanzar&#225; el espacio subdural y si se produce el desgarramiento de la aracnoides permitir&#225; que el aire entre en el espacio subaracnoideo&#46; La distinci&#243;n del aire subdural y subaracnoideo puede ser dif&#237;cil si los 2 coexisten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Walter E&#46; Dandy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en 1926 describe principalmente 2 mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#46; Uno de ellos es el efecto de v&#225;lvula unidireccional&#44; en el cual el aire entra desde un espacio extracraneal a trav&#233;s de una f&#237;stula&#44; de manera que la presi&#243;n intracraneal va aumentando por lo que el cerebro y la duramadre taponan la f&#237;stula impidiendo la salida del aire&#46; Otro mecanismo ser&#237;a el llamado efecto <span class="elsevierStyleItalic">&#171;botella de gaseosa invertida&#187;</span> que ocurre cuando se produce una p&#233;rdida de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo por una f&#237;stula o un drenaje lumbar iatrog&#233;nico causando una presi&#243;n intracraneal negativa&#44; de manera que el aire asciende en forma de burbujas reemplazando al l&#237;quido a medida que la presi&#243;n se iguala en las 2 cavidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Otros mecanismos de neumoenc&#233;falo ser&#237;an los secundarias a lesiones penetrantes del cr&#225;neo o infecciones intracraneales por microorganismos que generan gas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span> spp&#46;&#41;&#46; El aire tambi&#233;n puede introducirse en los espacios intracraneales durante una punci&#243;n lumbar&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones m&#225;s comunes son cefalea&#44; mareo&#44; rinorrea&#44; otorrea y alteraciones de los pares craneales&#46; La rinorrea del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo es el signo m&#225;s frecuente en los pacientes con neumoenc&#233;falo postraum&#225;tico&#44; sin embargo&#44; nuestro paciente no la presentaba&#46; Existen casos m&#225;s graves en los que el paso de aire a la cavidad intracraneal genera un aumento de la presi&#243;n intracraneal con efecto masa que puede llegar a producir desplazamiento de la l&#237;nea media y esto se conoce como neumoenc&#233;falo a tensi&#243;n que condiciona un deterioro del nivel de consciencia&#44; convulsiones&#44; coma e incluso la muerte&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico de neumoenc&#233;falo la TC ha reemplazado a la radiograf&#237;a simple como t&#233;cnica de elecci&#243;n para determinar la localizaci&#243;n&#44; extensi&#243;n e incluso su etiolog&#237;a&#46; La TC es muy sensible y puede identificar tan solo 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de aire en los espacios intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo y como es el caso de nuestro paciente&#44; el aire puede llegar a separar y comprimir los l&#243;bulos frontales&#44; creando un espacio interhemisf&#233;rico que imita la imagen de un volc&#225;n &#40;Monte Fuji&#44; Jap&#243;n&#41; conocido como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;signo del Monte Fuji&#187;</span>&#46; La presencia de gas intracraneal en un paciente con traumatismo craneoencef&#225;lico reciente debe hacernos sospechar fractura de la base del cr&#225;neo ya que es un signo indicativo de la misma&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las ocasiones el manejo del neumoenc&#233;falo es conservador&#44; evitando las maniobras de Valsalva &#40;tos&#44; estornudos y esfuerzos por el ejercicio f&#237;sico&#41; o en los casos secundarios a ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva se resuelve mediante la retirada de la misma&#46; El tratamiento quir&#250;rgico est&#225; indicado en los casos de neumoenc&#233;falo recurrente o cuando el aire dentro de la cavidad intracraneal genera efecto masa&#44; precisando en este caso intervenci&#243;n quir&#250;rgica urgente con descompresi&#243;n para aliviar la presi&#243;n en el par&#233;nquima cerebral&#46; Las opciones quir&#250;rgicas incluyen&#44; entre otras&#44; la realizaci&#243;n de un peque&#241;o trepano&#44; la aspiraci&#243;n con aguja fina o el cierre del defecto dural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En los casos en los que el seno frontal est&#233; abierto durante la cirug&#237;a se necesita un manejo m&#225;s agresivo con ex&#233;resis de la mucosa y cierre del defecto con parche de grasa abdominal&#44; m&#250;sculo temporal y refuerzo con fascia frontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta complicaci&#243;n del uso de la VMNI es una dolencia poco com&#250;n&#44; de la que hay descritos pocos casos en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Si bien es cierto&#44; existen algunos casos descritos en pacientes sometidos a cirug&#237;a transesfenoidal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> o despu&#233;s de la evacuaci&#243;n de un hematoma subdural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoenc&#233;falo a tensi&#243;n como complicaci&#243;n de la VMNI es poco frecuente aunque potencialmente grave&#46; En los casos de traumatismo craneoencef&#225;lico en los que exista sospecha de fractura de la base del cr&#225;neo deber&#237;a plantearse la idoneidad del inicio de la VMNI con presi&#243;n positiva&#44; individualizando la decisi&#243;n seg&#250;n cada paciente y&#44; en caso de hacerlo&#44; mantener una vigilancia neurol&#243;gica estricta&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 29. Núm. 3.
Páginas 157-160 (mayo - junio 2018)
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Vol. 29. Núm. 3.
Páginas 157-160 (mayo - junio 2018)
Caso clínico
Neumoencéfalo a tensión secundario a ventilación mecánica no invasiva en paciente con traumatismo craneoencefálico grave
Tension pneumocephalus secondary to non-invasive mechanical ventilation in a patient with severe traumatic brain injury
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Antonio Andreu-Ruiza,
Autor para correspondencia
aar62l.uci@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Tomas Ros-Argente del Castilloa, José Moya-Sáncheza, Ana Azahara Garcia-Ortegab
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
b Servicio de Radiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
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Resumen

La presencia de aire dentro de la cavidad intracraneal es una entidad rara que se conoce con el nombre de neumoencéfalo y en la mayoría de los casos no presenta repercusión clínica salvo cuando ocasiona un aumento de la presión intracraneal que puede llegar a producir un deterioro del nivel de conciencia, coma e incluso la muerte.

Presentamos un caso, poco frecuente, de un varón joven sin antecedentes personales de interés que ingresa en una unidad de cuidados intensivos para vigilancia tras un accidente de tráfico con traumatismo craneoencefálico asintomático y con tomografía computarizada craneal de ingreso «sin hallazgos significativos». Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos se aplica presión positiva en la vía aérea con ventilación mecánica no invasiva que genera entrada de aire en la cavidad intracraneal (neumoencéfalo) que condiciona deterioro neurológico importante con necesidad de cirugía urgente.

Palabras clave:
Neumoencéfalo
Ventilación mecánica no invasiva
Traumatismo craneoencefálico
Neurocirugía
Abstract

The presence of air inside intracranial cavity is a rare entity known as pneumocephalus and in most cases doesn¿t present any clinical repercussion except in case of elevated intracranial pressure that can lead to a decreasing level of consciousness, coma and even death.

We present a rare case of a young male, without medical precedents of interest, hospitalized in an intensive care unit for vigilance after a traffic accident with asymptomatic crane encephalic trauma and cranial computerized tomography without meaningful findings. During the intensive care unit stay positive pressure is applied in airway with non-invasive mechanical ventilation that produces air entrance in cranial cavity (pneumocephalus) causing neurological deterioration and necessity of urgent surgery.

Keywords:
Pneumocephalus
Non-invasive mechanical ventilation
Traumatic brain injury
Neurosurgery

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