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Sin embargo&#44; los tratamientos y expectativas del paciente oncol&#243;gico que se encuentra en remisi&#243;n o en estadio terminal no se aplican necesariamente a los supervivientes de c&#225;ncer con met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Dado que no est&#225; demostrado que el tratamiento de las met&#225;stasis espinales aumente la supervivencia global del paciente&#44; todos los esfuerzos terap&#233;uticos se centran en el denominado <span class="elsevierStyleItalic">control local</span> de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El objetivo de la terapia local es el de conservar la calidad de vida del paciente durante su per&#237;odo de supervivencia mediante el control del dolor y el mantenimiento de la estabilidad biomec&#225;nica de la columna&#44; para impedir o minimizar un eventual deterioro neurol&#243;gico por da&#241;o medular o radicular&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a y la radioterapia son los tratamientos cl&#225;sicos indicados en las met&#225;stasis espinales&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; se ha desarrollado una modalidad de radiocirug&#237;a aplicada a la columna denominada radioterapia estereot&#225;xica corporal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">stereotactic body radiotherapy</span>&#44; SBRT&#41; que ha mejorado la tasa de control local de la enfermedad en comparaci&#243;n con la radioterapia externa convencional &#40;<span class="elsevierStyleItalic">conventional external-beam radiation therapy</span>&#44; cEBRT&#41; y que ha permitido tratar de forma eficaz histolog&#237;as antes consideradas radiorresistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la cirug&#237;a radical de resecci&#243;n en bloque&#44; popularizada desde los a&#241;os 80 por diversos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#44; ha ido reduciendo su <span class="elsevierStyleItalic">agresividad</span> a medida que la radioterapia mejoraba en eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conceptualmente se ha producido un progresivo cambio de paradigma en el manejo de las met&#225;stasis espinales&#44; consistente en una tendencia a minimizar la agresividad quir&#250;rgica a la vez que se potencia el efecto de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En el pasado&#44; la radioterapia se consideraba un tratamiento adyuvante a la cirug&#237;a de resecci&#243;n lo m&#225;s amplia posible&#46; Por contra&#44; en la actualidad&#44; es la denominada <span class="elsevierStyleItalic">cirug&#237;a de separaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;separation surgery&#41;</span> y la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva &#40;MIS&#41; las que se consideran tratamientos adyuvantes&#44; y con frecuencia neoadyuvantes&#44; a una SBRT a dosis ablativas y con intenci&#243;n radical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este cambio de enfoque ha proporcionado un beneficio en t&#233;rminos de control local&#44; calidad de vida y&#44; quiz&#225;&#44; en supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De hecho&#44; el efecto sin&#233;rgico de la SBRT junto a cierto tipo de inmunoterapia podr&#237;a tener un impacto significativo en la supervivencia global de la enfermedad neopl&#225;sica espinal a trav&#233;s de efectos locales &#40;efecto <span class="elsevierStyleItalic">bystander</span>&#41; y a distancia &#40;efecto abscopal&#41;&#44; actualmente en estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es proporcionar un esquema actualizado del manejo de las met&#225;stasis espinales seg&#250;n el nuevo paradigma&#44; discutir sus fortalezas y debilidades&#44; y revisar las futuras direcciones de investigaci&#243;n en este campo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta los a&#241;os 90&#44; la compresi&#243;n medular de origen metast&#225;sico se trataba mediante una simple laminectom&#237;a y descompresi&#243;n del saco tecal&#44; en pacientes que precisaban una biopsia confirmatoria&#44; o mediante cEBRT en los casos ya filiados anatomopatol&#243;gicamente&#46; Las conclusiones del estudio de Young et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> a principios de los a&#241;os 80 mostraron que ambos tratamientos obten&#237;an resultados similares en cuanto a alivio del dolor&#44; mantenimiento de la deambulaci&#243;n y preservaci&#243;n de la funci&#243;n esfinteriana&#44; por lo que la laminectom&#237;a qued&#243; en entredicho como tratamiento definitivo&#44; sobre todo al comprobarse su tendencia a favorecer la deformidad cif&#243;tica ulterior&#46; En 2005&#44; el ensayo aleatorizado de Patchell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostr&#243; el beneficio de las cirug&#237;as agresivas de descompresi&#243;n medular circunferencial junto a instrumentaci&#243;n posterior seguidas de cEBRT frente al tratamiento cl&#225;sico&#44; en t&#233;rminos de mantenimiento de la deambulaci&#243;n&#44; necesidad de analg&#233;sicos y de corticoides&#46; A la vez&#44; en 2007&#44; se public&#243; el estudio de Gerszten et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en el que se trataron 500 met&#225;stasis espinales&#44; sin inestabilidad ni d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; mediante radiocirug&#237;a&#44; con unas tasas de control local superiores al 90&#37; y de control del dolor a largo plazo por encima del 85&#37;&#46; Estos resultados iniciaron una tendencia en el tratamiento de las met&#225;stasis espinales hacia el tratamiento radioquir&#250;rgico &#40;o SBRT&#41; en lugar del tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el beneficio de la cirug&#237;a&#44; por su capacidad de descomprimir la m&#233;dula&#44; qued&#243; establecido en el mencionado estudio de Patchell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; sin embargo&#44; la utilidad de la estabilizaci&#243;n quir&#250;rgica no estaba bien definida en la enfermedad metast&#225;sica&#46; En un intento de afinar qu&#233; subgrupo de pacientes se beneficia de dicha estabilizaci&#243;n&#44; en 2010&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Spine Oncology Study Group</span> desarroll&#243; y public&#243; el sistema de puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Spinal Instability Neoplasia Score</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; un sistema de evaluaci&#243;n de la estabilidad de la columna que se ha demostrado eficaz y con buena correlaci&#243;n interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Previamente&#44; Bilsky y Smith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> hab&#237;an publicado en 2006 el sistema <span class="elsevierStyleItalic">NOMS</span>&#44; un protocolo de ayuda a la decisi&#243;n terap&#233;utica&#44; que m&#225;s tarde fue complementado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> con la indicaci&#243;n de radiocirug&#237;a vertebral y la puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span>&#44; como se detalla a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Esquema de decisi&#243;n NOMS</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de las &#250;ltimas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#233;cadas&#44; el equipo oncol&#243;gico multidisplinar del <span class="elsevierStyleItalic">Memorial Sloan-Kettering Cancer Center</span> en Estados Unidos ha desarrollado un protocolo de decisi&#243;n sobre pacientes con met&#225;stasis espinales basado en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pilares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> bajo el acr&#243;nimo <span class="elsevierStyleItalic">NOMS</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Neurologic&#44; Oncologic&#44; Mechanical stability&#44; Systemic disease</span>&#41;&#46; Siguiendo este esquema&#44; la parte neurol&#243;gica y la oncol&#243;gica permiten decidir si el paciente se beneficia de tratamiento radioter&#225;pico con o sin cirug&#237;a&#59; la parte mec&#225;nica &#40;basada en la escala <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span>&#41; aconseja sobre qu&#233; tipo de cirug&#237;a es la m&#225;s indicada y si precisa estabilizaci&#243;n&#59; y la parte sist&#233;mica proporciona informaci&#243;n sobre la expectativa de vida del paciente y su tolerancia en particular a los tratamientos&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra las propuestas de tratamiento recomendado seg&#250;n las posibles combinaciones de los 4 elementos que integran el algoritmo de decisi&#243;n&#46; Todas ellas incluyen alguna modalidad de radioterapia que puede ser seguida o precedida de alg&#250;n tipo de tratamiento quir&#250;rgico de estabilizaci&#243;n o de descompresi&#243;n medular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte <span class="elsevierStyleItalic">neurol&#243;gica</span> de este protocolo se eval&#250;a mediante el grado de compresi&#243;n epidural medular que&#44; a su vez&#44; se estima mediante la <span class="elsevierStyleItalic">clasificaci&#243;n de Bilsky</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Epidural Spinal Cord Compression</span>&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n establece 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados de compresi&#243;n en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as&#58; bajo nivel de compresi&#243;n &#40;grados 0 a 1c&#41; y alto nivel &#40;grados 2 y 3&#41; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Los grados bajos se caracterizan por presentar enfermedad epidural y compresi&#243;n del saco tecal sin llegar a desplazar la m&#233;dula y los grados altos por comprimir directamente el cord&#243;n medular y obliterar el espacio subaracnoideo medular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte <span class="elsevierStyleItalic">oncol&#243;gica</span> del protocolo eval&#250;a la posible respuesta a la radioterapia del tumor&#44; es decir&#44; su radiosensibilidad&#44; diferenciando histolog&#237;as t&#237;picamente sensibles &#40;como las neoplasias hematol&#243;gicas del tipo linfoma o mieloma&#44; pero tambi&#233;n otras como tumores de c&#233;lulas germinales&#44; mama y pr&#243;stata&#41; y radiorresistentes &#40;como la mayor&#237;a de los tumores s&#243;lidos del tipo melanoma&#44; sarcoma&#44; c&#233;lulas renales&#44; tiroides&#44; pulm&#243;n de c&#233;lula no peque&#241;a y colon&#41;&#46; La radiosensibilidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">radiosensibility</span>&#41; o capacidad de respuesta del tumor a la radioterapia no debe confundirse con la radiorrespuesta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">radioresponsiveness</span>&#41; o velocidad de respuesta del tumor a la radiaci&#243;n&#44; de forma que&#44; ciertos tumores en principio radiosensibles pueden responder de forma lenta a la radioterapia&#46; El esquema de irradiaci&#243;n espinal cl&#225;sico mediante cEBRT con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 10 fracciones presenta una limitaci&#243;n de dosis inherente a la presencia del tejido medular adyacente&#44; que tolera una dosis m&#225;xima &#40;Dmax&#41; de alrededor de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; de modo que la respuesta tumoral a la cEBRT ha servido cl&#225;sicamente como factor diferenciador entre histolog&#237;as favorables y desfavorables&#46; De acuerdo al esquema <span class="elsevierStyleItalic">NOMS</span>&#44; las histolog&#237;as favorables pueden irradiarse mediante cEBRT incluso en situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">Epidural Spinal Cord Compression</span> de grado alto&#46; Sin embargo&#44; menos del 30&#37; de las histolog&#237;as radiorresistentes responden a la cEBRT y las posibilidades de recuperaci&#243;n neurol&#243;gica tras la irradiaci&#243;n son escasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte <span class="elsevierStyleItalic">mec&#225;nica</span> emplea el sistema de puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; para estimar la estabilidad de la columna y&#44; por tanto&#44; la necesidad de estabilizaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Las puntuaciones entre 0 y 6 se consideran estables&#44; entre 7 y 12 son potencialmente inestables y entre 13 y 18 clasifican al paciente como inestable y obligan a tratamiento quir&#250;rgico con fijaci&#243;n interna&#46; Recientemente&#44; se ha comprobado que los pacientes con SINS intermedios 7-9 y 10-12 son en realidad 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as distintas desde el punto de vista pron&#243;stico&#44; de forma que los grados intermedios-altos &#40;10-12&#41; experimentan tras la cirug&#237;a una evoluci&#243;n del dolor y un resultado global medido con variables relativas al paciente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Patient-Related Outcome Measures</span>&#41;&#44; significativamente mejores que los grados intermedios-bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con fracturas sintom&#225;ticas por compresi&#243;n del cuerpo vertebral anterior pueden&#44; en general&#44; tratarse mediante vertebroplastia o cifoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los casos con destrucci&#243;n significativa de la cortical &#243;sea y que se extienden a los elementos posteriores suelen requerir instrumentaci&#243;n posterior&#46; Muchos pacientes con columnas inestables&#44; pero sin compresi&#243;n epidural significativa&#44; pueden idealmente tratarse mediante t&#233;cnicas percut&#225;neas y se benefician del efecto sin&#233;rgico de la cementaci&#243;n &#40;tornillos fenestrados y cementados&#41;&#44; lo que permite hacer fijaciones m&#225;s cortas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacci&#243;n entre el material de instrumentaci&#243;n y la radioterapia es un tema que tener en cuenta&#46; Diversos estudios han comprobado que el metacrilato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y el titanio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> no afectan de manera significativa a la dosimetr&#237;a&#46; Sin embargo&#44; esta s&#237; parece afectarse de forma relevante cuando se emplea material de cromo-cobalto&#44; sobre todo en tratamientos con protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; interacci&#243;n que parece atenuarse con el uso de implantes de fibra de carbono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> como aconseja el grupo de Boriani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El empleo de t&#233;cnicas MIS&#44; la ayuda que proporciona la endoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; la integraci&#243;n de la neuronavegaci&#243;n y la futura robotizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> progresivamente proporcionar&#225;n abordajes cada vez menos agresivos que resulten en un control efectivo del dolor y una menor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la parte <span class="elsevierStyleItalic">sist&#233;mica</span> del protocolo pretende predecir la supervivencia del paciente y su capacidad para soportar los tratamientos oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Hasta ahora&#44; se han empleado las clasificaciones de Tomita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o de Tokuhashi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> para estimar esta supervivencia&#46; Predecir la supervivencia de los pacientes oncol&#243;gicos es cada vez m&#225;s complejo debido a que el aumento en la supervivencia suele acompa&#241;arse de mayor comorbilidad y complicaciones intercurrentes&#46; Recientemente&#44; se han desarrollado herramientas como el nomograma de Paulino Pereira et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; que tiene en consideraci&#243;n par&#225;metros como la edad&#44; el tumor primario&#44; el n&#250;mero de met&#225;stasis&#44; la localizaci&#243;n de las met&#225;stasis&#44; el tipo de tratamiento sist&#233;mico administrado antes de la cirug&#237;a&#44; el recuento de leucocitos o los niveles de hemoglobina&#44; y que parecen predecir la supervivencia a 3 y 12 meses mejor que otras clasificaciones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recalcar la importancia de atender a la calidad de vida del paciente teniendo en consideraci&#243;n no solo el grado de control local y sist&#233;mico del tumor&#44; sino otras medidas de resultado como las citadas <span class="elsevierStyleItalic">patient-related outcome measures</span>&#44; la capacidad de volver al trabajo previo&#44; la deformidad espinal a largo plazo y la vuelta a las actividades diarias habituales&#46; A los factores anteriores podr&#237;amos a&#241;adir la denominada <span class="elsevierStyleItalic">toxicidad financiera</span>&#44; es decir&#44; el grado de endeudamiento del paciente debido a la factura m&#233;dica resultado del tratamiento oncol&#243;gico&#44; que var&#237;a seg&#250;n el tipo de cobertura sanitaria que tiene cada individuo&#46; El reciente estudio de Gilligan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> indica que m&#225;s del 40&#37; de los pacientes portadores de una neoplasia en Estados Unidos han gastado el 100&#37; de sus activos y ahorros en el tratamiento m&#233;dico tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os desde el diagn&#243;stico&#46; Estos factores coyunturales no son despreciables y potencialmente condicionan el bienestar y las posibilidades de curaci&#243;n del paciente oncol&#243;gico&#46; La informaci&#243;n relativa a los resultados de las terapias dirigidas al paciente con met&#225;stasis espinales es muy &#250;til para el dise&#241;o de estudios futuros y puede obtenerse cada vez m&#225;s y mejor de registros unificados de tumores y de plataformas basadas en la web&#44; sin necesidad de las visitas m&#233;dicas cl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Efectividad y complicaciones de la radioterapia estereot&#225;xica corporal</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2000 aproximadamente&#44; el tratamiento radioter&#225;pico de las met&#225;stasis espinales se realizaba con cEBRT&#44; modalidad muy efectiva en histolog&#237;as favorables como los linfomas y mielomas&#46; A partir de mediados de los 90&#44; el &#233;xito de la radiocirug&#237;a cerebral se traslad&#243; de forma progresiva al tratamiento de las met&#225;stasis de la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; primero mediante el sistema <span class="elsevierStyleItalic">CyberKnife</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y despu&#233;s con otras t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; lo que proporcion&#243; tasas de control local por encima del 90&#37; como tratamiento &#250;nico de la met&#225;stasis&#46; Es reconocido que la SBRT proporciona dosis biol&#243;gicas equivalentes m&#225;s elevadas que la cEBRT&#44; de forma conformada y segura&#44; minimizando &#40;si no eliminando&#41; el concepto de radiorresistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada se ha popularizado esta modalidad de radioterapia&#44; que obtiene tasas de control local de hasta el 98&#37; a 4 a&#241;os en fracci&#243;n &#250;nica y superiores al 95&#37; en tratamientos hipofraccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la SBRT en fracci&#243;n &#250;nica &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; est&#225; indicada en histolog&#237;as antes consideradas radiorresistentes en pacientes con perspectiva favorable de supervivencia&#44; preferiblemente sin compresi&#243;n medular de alto grado y que no hayan recibido radioterapia&#46; En estos casos se llegan a obtener tasas de fallo local<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;1&#37; a un a&#241;o y del 3&#37; a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la SBRT hipofraccionada &#40;en general &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 3-5 fracciones&#41; est&#225; m&#225;s indicada en casos de compresi&#243;n medular moderada o que hayan recibido radioterapia&#46; En estos pacientes la tasa anual de control local&#44; aun siendo m&#225;s modesta&#44; alcanza el 80-90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aumentar la supervivencia de los pacientes con met&#225;stasis&#44; cada vez se presta m&#225;s atenci&#243;n a la toxicidad tard&#237;a de la radioterapia&#46; Esta suele ser de bajo grado y no parece afectar de manera significativa al grado de control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Las complicaciones tard&#237;as m&#225;s relevantes de la SBRT son las fracturas del cuerpo vertebral&#44; la esofagitis r&#225;dica y la mielopat&#237;a r&#225;dica tard&#237;a&#46; Las fracturas del cuerpo vertebral ocurren en el 12&#37; y 15&#37; a uno y 2 a&#241;os tras la SBRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; especialmente en lesiones l&#237;ticas&#44; cuando se emplean<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy por fracci&#243;n o cuando existe deformidad espinal previa&#46; Cuando se usa una dosis &#250;nica de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; la incidencia de fracturas a 5 a&#241;os llega al 36&#37; radiol&#243;gicamente&#44; de las cuales solo el 14&#37; son sintom&#225;ticas y requieren tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> mediante vertebroplastia o cifoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La mielopat&#237;a por radiaci&#243;n es infrecuente &#40;menos del 1&#37; es lo aceptado&#41; y ocurre sobre todo en reirradiaciones tras cEBRT en las que se superan dosis biol&#243;gicas efectivas acumuladas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy al saco tecal o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en tratamientos de SBRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; teniendo en cuenta que las irradiaciones se deben separar un m&#237;nimo de 5 meses entre s&#237; para que resulten seguras&#46; La incidencia de toxicidad esof&#225;gica aguda y tard&#237;a grado 3 o mayor tras SBRT de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en fracci&#243;n &#250;nica es del 6&#44;8&#37; seg&#250;n el estudio de Cox et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> sobre 204 pacientes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor limitante m&#225;s importante de la SBRT ablativa en dosis &#250;nica&#44; que es la m&#225;s eficaz desde el punto de vista del control local&#44; es la irradiaci&#243;n medular&#46; Sin embargo&#44; a medida que se ha ganado experiencia en el tratamiento SBRT espinal&#44; se ha extendido la indicaci&#243;n a compresiones de mayor grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; teniendo en cuenta la citada tolerancia m&#225;xima de la m&#233;dula y asumiendo una probabilidad de mielopat&#237;a menor del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El hipofraccionamiento &#40;24-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 3-5 fracciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y las t&#233;cnicas de arco volum&#233;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> parecen mejorar la seguridad de estos tratamientos&#44; a expensas de una modesta reducci&#243;n en la tasa de control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; por lo que estar&#237;an especialmente indicadas en compresiones medulares circunferenciales&#46; Es en estos casos en los que la cirug&#237;a de separaci&#243;n adquiere especial relevancia como tratamiento neoadyuvante a la SBRT&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Concepto y fundamentos de la cirug&#237;a de separaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n t&#233;cnica m&#225;s importante de la SBRT es el hecho de administrar dosis ablativas a la porci&#243;n del tumor que est&#225; en &#237;ntimo contacto con la duramadre del segmento involucrado&#44; lo que implica un cierto riesgo de lesi&#243;n medular por contig&#252;idad&#46; Cuando&#44; tras una cirug&#237;a de descompresi&#243;n medular persiste el contacto entre el tumor y la m&#233;dula&#44; existe una tendencia a tratar la lesi&#243;n con una dosis sub&#243;ptima de radiaci&#243;n&#44; lo que implica mayor riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La cirug&#237;a de separaci&#243;n pretende solventar este problema&#46; Esta consiste en realizar&#44; por v&#237;a posterolateral&#44; una descompresi&#243;n epidural circunferencial que aleje el tumor residual al menos 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del cord&#243;n medular&#46; Desde el punto de vista del tratamiento radioter&#225;pico&#44; es muy importante transformar un grado alto de compresi&#243;n epidural en&#44; como m&#225;ximo&#44; un grado 1b de Bilsky&#44; es decir&#44; que el tumor pueda improntar el saco tecal pero no la m&#233;dula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta maniobra quir&#250;rgica se suele suplementar con una estabilizaci&#243;n posterior 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segmentos por encima y por debajo del nivel descomprimido&#46; Con esta estrategia&#44; tras la cirug&#237;a de separaci&#243;n&#44; se han conseguido tasas de control local superiores al 90&#37; a un a&#241;o&#44; tanto con tratamientos con fraccionamiento &#250;nico y dosis de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy como con hipofraccionamientos en 3 sesiones y 24-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a&#44; la fijaci&#243;n posterior puede hacerse mediante t&#233;cnicas percut&#225;neas y la descompresi&#243;n circunferencial con t&#233;cnicas <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span>&#44; lo cual implica menos tiempo de cirug&#237;a&#44; menos sangrado y menos complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Una alternativa a la cirug&#237;a de separaci&#243;n es la descompresi&#243;n circunferencial mediante ablaci&#243;n por l&#225;ser &#40;<span class="elsevierStyleItalic">laser interstitial thermal therapy</span>&#41;&#44; t&#233;cnica percut&#225;nea con resultados prometedores&#44; pero que precisa de un control intraoperatorio de la temperatura en el foco que se reseca y t&#233;cnicas de imagen como la resonancia magn&#233;tica intraoperatoria o la neuronavegaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica citorreductora se suele seguir de SBRT hipofraccionada&#44; unos d&#237;as despu&#233;s de la ablaci&#243;n&#44; y obtiene reducciones significativas del volumen tumoral&#44; alivio del dolor y control local en torno al 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es factible una cementaci&#243;n abierta del cuerpo vertebral durante la cirug&#237;a de separaci&#243;n&#44; la ausencia de colocaci&#243;n de soporte anterior es la principal cr&#237;tica al procedimiento&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n el estudio de Amankulor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> sobre 318 pacientes a los que se les realiz&#243; cirug&#237;a de separaci&#243;n&#44; la tasa de fracasos de la instrumentaci&#243;n posterior fue solo del 2&#44;8&#37;&#44; sobre todo en montajes largos de m&#225;s de 6 niveles y si hab&#237;a habido resecci&#243;n de la pared tor&#225;cica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">T&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas en met&#225;stasis espinales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la literatura&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s eficaz para conseguir el control oncol&#243;gico local de la enfermedad es la vertebrectom&#237;a en bloque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Las diversas series publicadas&#44; que incluyen m&#225;s de 10 pacientes a los que se les realizan resecciones en bloque&#44; muestran solo un 2&#37; de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56-61</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de estas series de casos son retrospectivas y los m&#233;todos de evaluaci&#243;n de las recurrencias&#44; muy variables&#46; La desventaja fundamental de la resecci&#243;n en bloque es la alta tasa de complicaciones&#44; de hasta el 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56-61</span></a>&#44; motivo por el cual estas t&#233;cnicas han ido sustituy&#233;ndose progresivamente por tratamientos con SBRT&#46; En la actualidad&#44; los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;nicos objetivos de la cirug&#237;a son la estabilizaci&#243;n de la columna y la descompresi&#243;n de los elementos neurol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la cirug&#237;a en los pacientes con met&#225;stasis espinales se indica en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>circunstancias&#58; dolor local en relaci&#243;n con inestabilidad vertebral &#40;valorada por la escala SINS&#41; y pacientes con s&#237;ntomas de compresi&#243;n medular o radicular&#46; Dado que un porcentaje de estos pacientes est&#225;n debilitados por la propia enfermedad neopl&#225;sica o por los tratamientos sist&#233;micos&#44; y en muchos casos la supervivencia estimada es limitada&#44; es importante que la cirug&#237;a implique la menor agresi&#243;n posible&#44; de modo que se favorezca una r&#225;pida recuperaci&#243;n y se pueda seguir con los tratamientos oncol&#243;gicos prescritos&#46; En este contexto&#44; las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas tipo MIS cobran sentido y aplicabilidad&#46; Seg&#250;n el reciente metaan&#225;lisis de Lu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; el que se comparan t&#233;cnicas MIS con cirug&#237;a abierta convencional para met&#225;stasis de columna&#44; las primeras parecen provocar menor p&#233;rdida de sangre&#44; menor estancia hospitalaria&#44; menos complicaciones y&#44; adem&#225;s&#44; no fueron inferiores en t&#233;rminos de tiempo quir&#250;rgico&#44; dolor postoperatorio y mejor&#237;a funcional&#46; Las t&#233;cnicas MIS proporcionan adem&#225;s 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ventajas adicionales&#58; permiten una cicatrizaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de las heridas&#44; con lo que la cEBRT o SBRT posterior pueden iniciarse incluso tras solo una semana de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; y se ha propuesto que&#44; al reducirse el trauma quir&#250;rgico&#44; parecen generarse menos citocinas proangiog&#233;nicas tumorales&#44; lo que te&#243;ricamente reduce la capacidad de extensi&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que se incluyen dentro del enfoque MIS&#46; La m&#225;s sencilla de todas es la cementaci&#243;n percut&#225;nea mediante vertebroplastia o cifoplastia&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">CAFE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> demostr&#243; que la cifoplastia produce una mayor y m&#225;s r&#225;pida mejor&#237;a inmediata del dolor y de la funcionalidad en comparaci&#243;n con el tratamiento conservador&#44; en fracturas vertebrales patol&#243;gicas con afectaci&#243;n limitada al cuerpo vertebral&#44; aunque este efecto se pierde al a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La compresi&#243;n medular significativa es una contraindicaci&#243;n formal de la cementaci&#243;n debido al riesgo de empeoramiento de la mielopat&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la cementaci&#243;n no parece ser suficiente en casos de inestabilidad franca &#40;<span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> 13-18&#41; o si el tumor afecta adem&#225;s a los elementos posteriores como ped&#237;culos&#44; articulaciones o ap&#243;fisis costotransversas&#46; En estos casos es necesario a&#241;adir una fijaci&#243;n posterior&#44; generalmente mediante tornillos percut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">objetivo de estabilizaci&#243;n</span> &#40;indicada sobre todo en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> 13-18&#41; se suele conseguir en la mayor&#237;a de los casos mediante la inserci&#243;n de tornillos pediculares percut&#225;neos en montajes largos&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segmentos por encima y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>por debajo del nivel patol&#243;gico&#46; Cuando no hay compresi&#243;n medular evidente&#44; se puede a&#241;adir cementaci&#243;n a los tornillos y al propio nivel patol&#243;gico&#46; Esta maniobra disminuye el riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">pull-out</span> en pacientes con mala calidad &#243;sea por osteoporosis o por enfermedad metast&#225;sica multinivel y permite transformar montajes largos en cortos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">objetivo de descompresi&#243;n</span> puede obtenerse mediante una incisi&#243;n suplementaria en l&#237;nea media que permita una laminectom&#237;a con facetectom&#237;a y pediculectom&#237;a&#46; Este campo quir&#250;rgico tiene la ventaja de que se puede ampliar con facilidad en los no raros casos de sangrado intenso proveniente del tumor&#44; como en las met&#225;stasis de ri&#241;&#243;n o tiroides&#46; Por otro lado&#44; en las situaciones en las que existe radiculopat&#237;a compresiva lumbar&#44; se pueden descomprimir los recesos laterales empleando separadores tubulares a trav&#233;s de una v&#237;a paramediana&#46; En casos de compresi&#243;n medular&#44; se puede hacer tambi&#233;n una descompresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">over-the-top</span> con esos mismos separadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Otra alternativa es descomprimir mediante t&#233;cnicas endosc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con supervivencias estimadas cortas&#44; suele ser suficiente una estabilizaci&#243;n posterior con tornillos percut&#225;neos sin necesidad de ning&#250;n gesto de fusi&#243;n o de reconstrucci&#243;n del pilar anterior&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con supervivencias estimadas largas o con grandes deformidades tumorales&#44; se recomienda reconstruir tambi&#233;n el pilar anterior&#46; Rao et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; en pacientes con supervivencia estimada inferior a 6 meses&#44; recomiendan un montaje corto con tornillos percut&#225;neos y descompresi&#243;n por l&#237;nea media o paramediana&#46; Sin embargo&#44; en casos de supervivencia estimada entre 6 y 12 meses&#44; abogan por una cementaci&#243;n del cuerpo vertebral y un montaje largo con tornillos percut&#225;neos o descompresi&#243;n circunferencial&#46; Cuando se estima que la supervivencia puede superar los 12 meses&#44; ser&#237;a deseable una descompresi&#243;n circunferencial y una reconstrucci&#243;n del cuerpo vertebral mediante corpectom&#237;a y sustituci&#243;n con cilindro&#44; as&#237; como fijaci&#243;n posterior multinivel&#58; estos casos son lim&#237;trofes con los referidos para vertebrectom&#237;a completa en bloque&#46; Los abordajes abiertos del tipo <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span> permiten corpectom&#237;as posterolaterales o laterales con reconstrucci&#243;n del cuerpo vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3-6</a> muestran un esquema y diversos ejemplos de cirug&#237;a de separaci&#243;n y reconstrucci&#243;n con t&#233;cnicas percut&#225;neas y <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamientos sist&#233;micos&#44; inmunoterapia y efecto abscopal</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los tratamientos sist&#233;micos son m&#225;s eficaces para las met&#225;stasis viscerales de los tumores s&#243;lidos que para las met&#225;stasis &#243;seas&#44; aunque con excepciones&#46; El reciente ensayo <span class="elsevierStyleItalic">METEOR</span> ha demostrado un aumento de la supervivencia libre de enfermedad en met&#225;stasis &#243;seas de c&#225;ncer renal tratadas con cabozantinib en comparaci&#243;n con everolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; el uso de radiosensibilizadores &#40;como el axitinib&#44; un inhibidor de la tirosin cinasa-factor de crecimiento endotelial vascular&#41; para la SBRT se encuentra actualmente en estudio con resultados precl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> y cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> prometedores&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada han surgido una serie de tratamientos sist&#233;micos dirigidos a la enfermedad metast&#225;sica que incluyen anticuerpos monoclonales y que implican diversas v&#237;as de transducci&#243;n celular&#46; Los tumores que presentan infiltraci&#243;n por c&#233;lulas T&#160;CD8 positivas&#44; como el melanoma&#44; ciertos subtipos de c&#225;ncer de pulm&#243;n o el c&#225;ncer renal&#44; son especialmente sensibles a estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; El tratamiento de pacientes con melanoma metast&#225;sico con inhibidores del gen BRAF &#40;protooncog&#233;n que aparece mutado con frecuencia en estos pacientes e involucrado en el crecimiento celular&#41; parece producir un aumento significativo de la supervivencia global y de la supervivencia libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; La inhibici&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4</span> mediante el anticuerpo monoclonal ipilimumab tambi&#233;n ha demostrado un aumento de la supervivencia en melanoma y en la actualidad se ensaya en otros tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Otras dianas inmunol&#243;gicas son el <span class="elsevierStyleItalic">programmed cell death-1</span> &#40;PD-1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> y su ligando PD-L1&#44; cuya inhibici&#243;n correlaciona con un aumento de supervivencia en c&#225;nceres de pulm&#243;n de c&#233;lulas no peque&#241;as&#44; c&#225;ncer renal y melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; Para una informaci&#243;n m&#225;s detallada&#44; remitimos al lector a la excelente revisi&#243;n de Goodwin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> en la que se resume la evidencia actual sobre las terapias dirigidas en met&#225;stasis vertebrales&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; el tratamiento simult&#225;neo con SBRT e inmunoterapia puede producir un efecto sist&#233;mico sorprendente denominado <span class="elsevierStyleItalic">efecto abscopal</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ab-scopus</span>&#44; o fuera del foco&#41;&#46; Este fen&#243;meno es conocido desde hace d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> y consiste en una reducci&#243;n significativa e incluso en la desaparici&#243;n completa de la carga tumoral sist&#233;mica &#40;primaria o metast&#225;sica&#41; tras un tratamiento SBRT local en concomitancia con el tratamiento inmunoter&#225;pico como el nivolumab&#44; pembrolizumab y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Este efecto parece explicarse por la reacci&#243;n inmunol&#243;gica sist&#233;mica que desencadena el tratamiento local con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cada vez se comunican m&#225;s casos de efecto abscopal en la literatura&#44; la mayor&#237;a en tumores con fuerte componente inmunog&#233;nico&#44; como el melanoma o el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#58; es este un campo de investigaci&#243;n en auge<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;78</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">efecto</span><span class="elsevierStyleItalic">bystander</span> es similar al efecto abscopal&#44; pero con un alcance local y adyacente a la zona irradiada&#44; desencadenado y mantenido por diversos mediadores intra- e intercelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cuestiones controvertidas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la SBRT permite tratar cualquier tipo de tumor&#44; la mayor&#237;a de las series publicadas de met&#225;stasis espinales incluyen una gran variedad de histolog&#237;as con radiosensibilidades diferentes&#44; que se analizan casi siempre en conjunto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por tanto&#44; todav&#237;a no sabemos con exactitud cu&#225;l es el beneficio de la SBRT estratificado por tipos histol&#243;gicos y&#44; m&#225;s a&#250;n&#44; por subtipos moleculares y gen&#233;ticos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se puede especular si el aumento global en la expectativa de vida de los pacientes con c&#225;ncer&#44; en los que progresivamente se tiende a reducir la <span class="elsevierStyleItalic">agresividad</span> quir&#250;rgica y en los que cada vez se realizan menos vertebrectom&#237;as en bloque&#44; puede eventualmente restar posibilidades de curaci&#243;n definitiva al paciente&#44; una vez que las futuras terapias dirigidas logren el control definitivo de la neoplasia&#46; Asumiendo que el c&#225;ncer ir&#225; convirti&#233;ndose de manera progresiva en una enfermedad cr&#243;nica y quiz&#225; no mortal&#44; cada vez ser&#225; m&#225;s relevante atender a la calidad de vida y al control local&#44; no obstante&#44; sin desatender las opciones de una eventual curaci&#243;n completa de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco est&#225; definido qu&#233; grado de agresividad quir&#250;rgica se debe emplear en la cirug&#237;a de separaci&#243;n seg&#250;n el tipo histol&#243;gico o molecular&#44; ni si ciertas histolog&#237;as se benefician m&#225;s o de forma m&#225;s duradera de cirug&#237;as de descompresi&#243;n circunferencial o simplemente de descompresiones posterolaterales m&#225;s limitadas&#44; con solo laminectom&#237;a y pediculectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Como en el caso de la SBRT&#44; la estratificaci&#243;n en subgrupos tumorales es clave a la hora de analizar la efectividad y seguridad de estos tratamientos&#46; Por otro lado&#44; el empleo de materiales de fijaci&#243;n que producen menor artefacto magn&#233;tico en la resonancia magn&#233;tica y menor dispersi&#243;n de la radioterapia &#40;como el PEEK o la fibra de carbono&#41;&#44; tan conveniente en pacientes en los que el seguimiento radiol&#243;gico es obligado de por vida&#44; podr&#237;a no ser tan eficaz en el mantenimiento de la estabilidad de la columna a largo plazo en comparaci&#243;n con los materiales cl&#225;sicos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las consideraciones previas se a&#241;ade la dificultad adicional de que las met&#225;stasis no tienen por qu&#233; compartir todo el perfil molecular del tumor primario&#46; Por tanto&#44; si tenemos un tumor primario conocido y tipificado&#44; siempre tendremos la incertidumbre de si sus met&#225;stasis en columna van a tener una respuesta predecible ante los tratamientos&#46; Probablemente&#44; a medida que se desarrollen m&#225;s las terapias dirigidas a los subtipos moleculares&#44; para la toma de decisiones y siguiendo el concepto de medicina de precisi&#243;n&#44; cada vez parece m&#225;s necesaria la obtenci&#243;n de biopsia antes de cualquier tratamiento definitivo&#44; lo que presumiblemente puede complicar a&#250;n m&#225;s el algoritmo de manejo&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; desconocemos la incidencia real del efecto abscopal atribuido a la SBRT concomitante con inmunoterapia&#44; en qu&#233; subtipos tumorales es esperable que ocurra&#44; a qu&#233; dosis de irradiaci&#243;n y si es dosis-dependiente o se trata de un efecto estoc&#225;stico puro&#44; en qu&#233; tipo de pacientes es m&#225;s probable y&#44; sobre todo&#44; si existe alguna manera de estimular eficazmente este efecto beneficioso a distancia&#44; m&#225;s all&#225; del tratamiento inmunoter&#225;pico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que no se ha demostrado un aumento significativo de la supervivencia tras el tratamiento espec&#237;fico de las met&#225;stasis espinales&#44; el objetivo principal de dicho tratamiento es el control local de la enfermedad&#44; el alivio del dolor y el mantenimiento de la deambulaci&#243;n siempre que sea posible&#46; La recomendaci&#243;n cl&#225;sica de resecci&#243;n quir&#250;rgica del tumor lo m&#225;s amplia posible seguida de radioterapia o quimioterapia adyuvante ha ido paulatinamente evolucionando hacia el tratamiento mediante SBRT tanto en dosis &#250;nica como hipofraccionada&#46; Esta terapia proporciona tasas globales de control local al a&#241;o superiores al 95&#37; con m&#237;nima morbilidad&#44; y casi elimina por completo el concepto de radiorresistencia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la cirug&#237;a de separaci&#243;n&#44; en la que se realiza una modesta descompresi&#243;n circunferencial posterolateral y se facilita la estabilidad mediante procedimientos de cementaci&#243;n o fijaci&#243;n posterior de la columna&#44; permite crear un espacio de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre el borde tumoral y la duramadre suficiente para administrar de forma segura SBRT a dosis ablativas&#46; Dado que con frecuencia se trata de pacientes fr&#225;giles&#44; dicha cirug&#237;a puede ejecutarse mediante t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#44; que reducen la agresividad quir&#250;rgica y ayudan a minimizar el retraso de eventuales tratamientos sist&#233;micos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido financiaci&#243;n alguna de agencias p&#250;blicas&#44; entidades sin &#225;nimo de lucro ni empresas privadas&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Componente SINS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Transiciones Occipital-C2&#44; C7-T2&#44; T11-L1&#44; L5-S1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Columna m&#243;vil&#44; C3-C6&#44; L2-L4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Columna semirr&#237;gida&#44; T3-T10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Columna r&#237;gida&#44; S2-S5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ocasional pero sin dolor mec&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n &#243;sea</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mixta &#40;l&#237;tica&#47;bl&#225;stica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alineamiento espinal</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subluxaci&#243;n o traslaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deformidad <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> &#40;cifosis&#47;escoliosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No deformidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colapso del cuerpo vertebral</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;50&#37; afectado sin colapso vertebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno de los anteriores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n de elementos posterolaterales</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Páginas 119-131 (mayo - junio 2020)
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Radioterapia estreotáxica corporal y cirugía mínimamente invasiva en el manejo de las metástasis espinales: un cambio de paradigma
Stereotactic body radiation therapy and minimally invasive surgery in the management of spinal metastases: a change in the paradigm
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Pedro David Delgado-Lópeza,
Autor para correspondencia
pedrodl@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, Héctor Roldán-Delgadob, Eva María Corrales-Garcíac
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
b Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Tenerife, España
c Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
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El objetivo principal del tratamiento en las metástasis espinales es el control local de la enfermedad, el alivio del dolor y el mantenimiento de la deambulación. Clásicamente, se ha recomendado una resección quirúrgica del tumor lo más amplia posible seguida de radioterapia o quimioterapia adyuvante. En la actualidad, la radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) en dosis única o hipofraccionada proporciona tasas globales de control local al año superiores al 95% con mínima morbilidad, incluso en histologías que suelen considerarse radiorresistentes. Por otro lado, mediante cirugía de descompresión circunferencial posterolateral y estabilización de la columna es factible crear un espacio de 2-3mm entre el borde tumoral y la duramadre (separation surgery) suficiente para permitir administrar de forma segura SBRT a dosis ablativas. Dado que con frecuencia se trata de pacientes frágiles, dicha cirugía puede realizarse mediante técnicas mínimamente invasivas, que reducen la agresividad quirúrgica y ayudan a minimizar el retraso de eventuales tratamientos sistémicos.

Palabras clave:
Metástasis espinal
Radiocirugía
Separation surgery
Radioterapia estereotáxica corporal
Cirugía mínimamente invasiva
Supervivencia
Abstract

The main goal of treatment in spinal metastatic patients is local control of the disease, pain relief and the maintenance of ambulation. Traditionally, wide surgical resection of the tumour followed by adjuvant radiation and/or chemotherapy has been recommended. Currently, single-fraction or hypofractionated stereotactic body radiation therapy (SBRT) yields a one-year local control rate of over 95% with minimum morbidity, even for tumours previously considered radioresistant. In addition, by posterolateral and circumferential decompression and stabilisation of the spinal cord, it is feasible to create a 2 to 3 mm epidural margin between the dura mater and the tumour (separation surgery), enough to deliver safe and ablative doses of SBRT to the vertebrae. As these patients tend to be frail, such interventions should ideally be minimally invasive, thereby reducing surgical aggressiveness and helping to minimise the delay of any systemic therapies.

Keywords:
Spinal metastasis
Radiosurgery
Separation surgery
Stereotactic Body Radiation Therapy
Minimally Invasive Surgery
Survival

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