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Sin embargo&#44; los tratamientos y expectativas del paciente oncol&#243;gico que se encuentra en remisi&#243;n o en estadio terminal no se aplican necesariamente a los supervivientes de c&#225;ncer con met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Dado que no est&#225; demostrado que el tratamiento de las met&#225;stasis espinales aumente la supervivencia global del paciente&#44; todos los esfuerzos terap&#233;uticos se centran en el denominado <span class="elsevierStyleItalic">control local</span> de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El objetivo de la terapia local es el de conservar la calidad de vida del paciente durante su per&#237;odo de supervivencia mediante el control del dolor y el mantenimiento de la estabilidad biomec&#225;nica de la columna&#44; para impedir o minimizar un eventual deterioro neurol&#243;gico por da&#241;o medular o radicular&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a y la radioterapia son los tratamientos cl&#225;sicos indicados en las met&#225;stasis espinales&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; se ha desarrollado una modalidad de radiocirug&#237;a aplicada a la columna denominada radioterapia estereot&#225;xica corporal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">stereotactic body radiotherapy</span>&#44; SBRT&#41; que ha mejorado la tasa de control local de la enfermedad en comparaci&#243;n con la radioterapia externa convencional &#40;<span class="elsevierStyleItalic">conventional external-beam radiation therapy</span>&#44; cEBRT&#41; y que ha permitido tratar de forma eficaz histolog&#237;as antes consideradas radiorresistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la cirug&#237;a radical de resecci&#243;n en bloque&#44; popularizada desde los a&#241;os 80 por diversos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#44; ha ido reduciendo su <span class="elsevierStyleItalic">agresividad</span> a medida que la radioterapia mejoraba en eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conceptualmente se ha producido un progresivo cambio de paradigma en el manejo de las met&#225;stasis espinales&#44; consistente en una tendencia a minimizar la agresividad quir&#250;rgica a la vez que se potencia el efecto de la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En el pasado&#44; la radioterapia se consideraba un tratamiento adyuvante a la cirug&#237;a de resecci&#243;n lo m&#225;s amplia posible&#46; Por contra&#44; en la actualidad&#44; es la denominada <span class="elsevierStyleItalic">cirug&#237;a de separaci&#243;n</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;separation surgery&#41;</span> y la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva &#40;MIS&#41; las que se consideran tratamientos adyuvantes&#44; y con frecuencia neoadyuvantes&#44; a una SBRT a dosis ablativas y con intenci&#243;n radical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este cambio de enfoque ha proporcionado un beneficio en t&#233;rminos de control local&#44; calidad de vida y&#44; quiz&#225;&#44; en supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De hecho&#44; el efecto sin&#233;rgico de la SBRT junto a cierto tipo de inmunoterapia podr&#237;a tener un impacto significativo en la supervivencia global de la enfermedad neopl&#225;sica espinal a trav&#233;s de efectos locales &#40;efecto <span class="elsevierStyleItalic">bystander</span>&#41; y a distancia &#40;efecto abscopal&#41;&#44; actualmente en estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es proporcionar un esquema actualizado del manejo de las met&#225;stasis espinales seg&#250;n el nuevo paradigma&#44; discutir sus fortalezas y debilidades&#44; y revisar las futuras direcciones de investigaci&#243;n en este campo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta los a&#241;os 90&#44; la compresi&#243;n medular de origen metast&#225;sico se trataba mediante una simple laminectom&#237;a y descompresi&#243;n del saco tecal&#44; en pacientes que precisaban una biopsia confirmatoria&#44; o mediante cEBRT en los casos ya filiados anatomopatol&#243;gicamente&#46; Las conclusiones del estudio de Young et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> a principios de los a&#241;os 80 mostraron que ambos tratamientos obten&#237;an resultados similares en cuanto a alivio del dolor&#44; mantenimiento de la deambulaci&#243;n y preservaci&#243;n de la funci&#243;n esfinteriana&#44; por lo que la laminectom&#237;a qued&#243; en entredicho como tratamiento definitivo&#44; sobre todo al comprobarse su tendencia a favorecer la deformidad cif&#243;tica ulterior&#46; En 2005&#44; el ensayo aleatorizado de Patchell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostr&#243; el beneficio de las cirug&#237;as agresivas de descompresi&#243;n medular circunferencial junto a instrumentaci&#243;n posterior seguidas de cEBRT frente al tratamiento cl&#225;sico&#44; en t&#233;rminos de mantenimiento de la deambulaci&#243;n&#44; necesidad de analg&#233;sicos y de corticoides&#46; A la vez&#44; en 2007&#44; se public&#243; el estudio de Gerszten et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en el que se trataron 500 met&#225;stasis espinales&#44; sin inestabilidad ni d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; mediante radiocirug&#237;a&#44; con unas tasas de control local superiores al 90&#37; y de control del dolor a largo plazo por encima del 85&#37;&#46; Estos resultados iniciaron una tendencia en el tratamiento de las met&#225;stasis espinales hacia el tratamiento radioquir&#250;rgico &#40;o SBRT&#41; en lugar del tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el beneficio de la cirug&#237;a&#44; por su capacidad de descomprimir la m&#233;dula&#44; qued&#243; establecido en el mencionado estudio de Patchell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; sin embargo&#44; la utilidad de la estabilizaci&#243;n quir&#250;rgica no estaba bien definida en la enfermedad metast&#225;sica&#46; En un intento de afinar qu&#233; subgrupo de pacientes se beneficia de dicha estabilizaci&#243;n&#44; en 2010&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Spine Oncology Study Group</span> desarroll&#243; y public&#243; el sistema de puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Spinal Instability Neoplasia Score</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; un sistema de evaluaci&#243;n de la estabilidad de la columna que se ha demostrado eficaz y con buena correlaci&#243;n interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Previamente&#44; Bilsky y Smith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> hab&#237;an publicado en 2006 el sistema <span class="elsevierStyleItalic">NOMS</span>&#44; un protocolo de ayuda a la decisi&#243;n terap&#233;utica&#44; que m&#225;s tarde fue complementado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> con la indicaci&#243;n de radiocirug&#237;a vertebral y la puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span>&#44; como se detalla a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Esquema de decisi&#243;n NOMS</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de las &#250;ltimas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#233;cadas&#44; el equipo oncol&#243;gico multidisplinar del <span class="elsevierStyleItalic">Memorial Sloan-Kettering Cancer Center</span> en Estados Unidos ha desarrollado un protocolo de decisi&#243;n sobre pacientes con met&#225;stasis espinales basado en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pilares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> bajo el acr&#243;nimo <span class="elsevierStyleItalic">NOMS</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Neurologic&#44; Oncologic&#44; Mechanical stability&#44; Systemic disease</span>&#41;&#46; Siguiendo este esquema&#44; la parte neurol&#243;gica y la oncol&#243;gica permiten decidir si el paciente se beneficia de tratamiento radioter&#225;pico con o sin cirug&#237;a&#59; la parte mec&#225;nica &#40;basada en la escala <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span>&#41; aconseja sobre qu&#233; tipo de cirug&#237;a es la m&#225;s indicada y si precisa estabilizaci&#243;n&#59; y la parte sist&#233;mica proporciona informaci&#243;n sobre la expectativa de vida del paciente y su tolerancia en particular a los tratamientos&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra las propuestas de tratamiento recomendado seg&#250;n las posibles combinaciones de los 4 elementos que integran el algoritmo de decisi&#243;n&#46; Todas ellas incluyen alguna modalidad de radioterapia que puede ser seguida o precedida de alg&#250;n tipo de tratamiento quir&#250;rgico de estabilizaci&#243;n o de descompresi&#243;n medular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte <span class="elsevierStyleItalic">neurol&#243;gica</span> de este protocolo se eval&#250;a mediante el grado de compresi&#243;n epidural medular que&#44; a su vez&#44; se estima mediante la <span class="elsevierStyleItalic">clasificaci&#243;n de Bilsky</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Epidural Spinal Cord Compression</span>&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n establece 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados de compresi&#243;n en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as&#58; bajo nivel de compresi&#243;n &#40;grados 0 a 1c&#41; y alto nivel &#40;grados 2 y 3&#41; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Los grados bajos se caracterizan por presentar enfermedad epidural y compresi&#243;n del saco tecal sin llegar a desplazar la m&#233;dula y los grados altos por comprimir directamente el cord&#243;n medular y obliterar el espacio subaracnoideo medular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte <span class="elsevierStyleItalic">oncol&#243;gica</span> del protocolo eval&#250;a la posible respuesta a la radioterapia del tumor&#44; es decir&#44; su radiosensibilidad&#44; diferenciando histolog&#237;as t&#237;picamente sensibles &#40;como las neoplasias hematol&#243;gicas del tipo linfoma o mieloma&#44; pero tambi&#233;n otras como tumores de c&#233;lulas germinales&#44; mama y pr&#243;stata&#41; y radiorresistentes &#40;como la mayor&#237;a de los tumores s&#243;lidos del tipo melanoma&#44; sarcoma&#44; c&#233;lulas renales&#44; tiroides&#44; pulm&#243;n de c&#233;lula no peque&#241;a y colon&#41;&#46; La radiosensibilidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">radiosensibility</span>&#41; o capacidad de respuesta del tumor a la radioterapia no debe confundirse con la radiorrespuesta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">radioresponsiveness</span>&#41; o velocidad de respuesta del tumor a la radiaci&#243;n&#44; de forma que&#44; ciertos tumores en principio radiosensibles pueden responder de forma lenta a la radioterapia&#46; El esquema de irradiaci&#243;n espinal cl&#225;sico mediante cEBRT con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 10 fracciones presenta una limitaci&#243;n de dosis inherente a la presencia del tejido medular adyacente&#44; que tolera una dosis m&#225;xima &#40;Dmax&#41; de alrededor de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; de modo que la respuesta tumoral a la cEBRT ha servido cl&#225;sicamente como factor diferenciador entre histolog&#237;as favorables y desfavorables&#46; De acuerdo al esquema <span class="elsevierStyleItalic">NOMS</span>&#44; las histolog&#237;as favorables pueden irradiarse mediante cEBRT incluso en situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">Epidural Spinal Cord Compression</span> de grado alto&#46; Sin embargo&#44; menos del 30&#37; de las histolog&#237;as radiorresistentes responden a la cEBRT y las posibilidades de recuperaci&#243;n neurol&#243;gica tras la irradiaci&#243;n son escasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte <span class="elsevierStyleItalic">mec&#225;nica</span> emplea el sistema de puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; para estimar la estabilidad de la columna y&#44; por tanto&#44; la necesidad de estabilizaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Las puntuaciones entre 0 y 6 se consideran estables&#44; entre 7 y 12 son potencialmente inestables y entre 13 y 18 clasifican al paciente como inestable y obligan a tratamiento quir&#250;rgico con fijaci&#243;n interna&#46; Recientemente&#44; se ha comprobado que los pacientes con SINS intermedios 7-9 y 10-12 son en realidad 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as distintas desde el punto de vista pron&#243;stico&#44; de forma que los grados intermedios-altos &#40;10-12&#41; experimentan tras la cirug&#237;a una evoluci&#243;n del dolor y un resultado global medido con variables relativas al paciente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Patient-Related Outcome Measures</span>&#41;&#44; significativamente mejores que los grados intermedios-bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con fracturas sintom&#225;ticas por compresi&#243;n del cuerpo vertebral anterior pueden&#44; en general&#44; tratarse mediante vertebroplastia o cifoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los casos con destrucci&#243;n significativa de la cortical &#243;sea y que se extienden a los elementos posteriores suelen requerir instrumentaci&#243;n posterior&#46; Muchos pacientes con columnas inestables&#44; pero sin compresi&#243;n epidural significativa&#44; pueden idealmente tratarse mediante t&#233;cnicas percut&#225;neas y se benefician del efecto sin&#233;rgico de la cementaci&#243;n &#40;tornillos fenestrados y cementados&#41;&#44; lo que permite hacer fijaciones m&#225;s cortas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacci&#243;n entre el material de instrumentaci&#243;n y la radioterapia es un tema que tener en cuenta&#46; Diversos estudios han comprobado que el metacrilato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y el titanio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> no afectan de manera significativa a la dosimetr&#237;a&#46; Sin embargo&#44; esta s&#237; parece afectarse de forma relevante cuando se emplea material de cromo-cobalto&#44; sobre todo en tratamientos con protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; interacci&#243;n que parece atenuarse con el uso de implantes de fibra de carbono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> como aconseja el grupo de Boriani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El empleo de t&#233;cnicas MIS&#44; la ayuda que proporciona la endoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; la integraci&#243;n de la neuronavegaci&#243;n y la futura robotizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> progresivamente proporcionar&#225;n abordajes cada vez menos agresivos que resulten en un control efectivo del dolor y una menor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la parte <span class="elsevierStyleItalic">sist&#233;mica</span> del protocolo pretende predecir la supervivencia del paciente y su capacidad para soportar los tratamientos oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Hasta ahora&#44; se han empleado las clasificaciones de Tomita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o de Tokuhashi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> para estimar esta supervivencia&#46; Predecir la supervivencia de los pacientes oncol&#243;gicos es cada vez m&#225;s complejo debido a que el aumento en la supervivencia suele acompa&#241;arse de mayor comorbilidad y complicaciones intercurrentes&#46; Recientemente&#44; se han desarrollado herramientas como el nomograma de Paulino Pereira et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; que tiene en consideraci&#243;n par&#225;metros como la edad&#44; el tumor primario&#44; el n&#250;mero de met&#225;stasis&#44; la localizaci&#243;n de las met&#225;stasis&#44; el tipo de tratamiento sist&#233;mico administrado antes de la cirug&#237;a&#44; el recuento de leucocitos o los niveles de hemoglobina&#44; y que parecen predecir la supervivencia a 3 y 12 meses mejor que otras clasificaciones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recalcar la importancia de atender a la calidad de vida del paciente teniendo en consideraci&#243;n no solo el grado de control local y sist&#233;mico del tumor&#44; sino otras medidas de resultado como las citadas <span class="elsevierStyleItalic">patient-related outcome measures</span>&#44; la capacidad de volver al trabajo previo&#44; la deformidad espinal a largo plazo y la vuelta a las actividades diarias habituales&#46; A los factores anteriores podr&#237;amos a&#241;adir la denominada <span class="elsevierStyleItalic">toxicidad financiera</span>&#44; es decir&#44; el grado de endeudamiento del paciente debido a la factura m&#233;dica resultado del tratamiento oncol&#243;gico&#44; que var&#237;a seg&#250;n el tipo de cobertura sanitaria que tiene cada individuo&#46; El reciente estudio de Gilligan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> indica que m&#225;s del 40&#37; de los pacientes portadores de una neoplasia en Estados Unidos han gastado el 100&#37; de sus activos y ahorros en el tratamiento m&#233;dico tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os desde el diagn&#243;stico&#46; Estos factores coyunturales no son despreciables y potencialmente condicionan el bienestar y las posibilidades de curaci&#243;n del paciente oncol&#243;gico&#46; La informaci&#243;n relativa a los resultados de las terapias dirigidas al paciente con met&#225;stasis espinales es muy &#250;til para el dise&#241;o de estudios futuros y puede obtenerse cada vez m&#225;s y mejor de registros unificados de tumores y de plataformas basadas en la web&#44; sin necesidad de las visitas m&#233;dicas cl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Efectividad y complicaciones de la radioterapia estereot&#225;xica corporal</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2000 aproximadamente&#44; el tratamiento radioter&#225;pico de las met&#225;stasis espinales se realizaba con cEBRT&#44; modalidad muy efectiva en histolog&#237;as favorables como los linfomas y mielomas&#46; A partir de mediados de los 90&#44; el &#233;xito de la radiocirug&#237;a cerebral se traslad&#243; de forma progresiva al tratamiento de las met&#225;stasis de la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; primero mediante el sistema <span class="elsevierStyleItalic">CyberKnife</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y despu&#233;s con otras t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; lo que proporcion&#243; tasas de control local por encima del 90&#37; como tratamiento &#250;nico de la met&#225;stasis&#46; Es reconocido que la SBRT proporciona dosis biol&#243;gicas equivalentes m&#225;s elevadas que la cEBRT&#44; de forma conformada y segura&#44; minimizando &#40;si no eliminando&#41; el concepto de radiorresistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada se ha popularizado esta modalidad de radioterapia&#44; que obtiene tasas de control local de hasta el 98&#37; a 4 a&#241;os en fracci&#243;n &#250;nica y superiores al 95&#37; en tratamientos hipofraccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la SBRT en fracci&#243;n &#250;nica &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; est&#225; indicada en histolog&#237;as antes consideradas radiorresistentes en pacientes con perspectiva favorable de supervivencia&#44; preferiblemente sin compresi&#243;n medular de alto grado y que no hayan recibido radioterapia&#46; En estos casos se llegan a obtener tasas de fallo local<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;1&#37; a un a&#241;o y del 3&#37; a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la SBRT hipofraccionada &#40;en general &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 3-5 fracciones&#41; est&#225; m&#225;s indicada en casos de compresi&#243;n medular moderada o que hayan recibido radioterapia&#46; En estos pacientes la tasa anual de control local&#44; aun siendo m&#225;s modesta&#44; alcanza el 80-90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aumentar la supervivencia de los pacientes con met&#225;stasis&#44; cada vez se presta m&#225;s atenci&#243;n a la toxicidad tard&#237;a de la radioterapia&#46; Esta suele ser de bajo grado y no parece afectar de manera significativa al grado de control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Las complicaciones tard&#237;as m&#225;s relevantes de la SBRT son las fracturas del cuerpo vertebral&#44; la esofagitis r&#225;dica y la mielopat&#237;a r&#225;dica tard&#237;a&#46; Las fracturas del cuerpo vertebral ocurren en el 12&#37; y 15&#37; a uno y 2 a&#241;os tras la SBRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; especialmente en lesiones l&#237;ticas&#44; cuando se emplean<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy por fracci&#243;n o cuando existe deformidad espinal previa&#46; Cuando se usa una dosis &#250;nica de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; la incidencia de fracturas a 5 a&#241;os llega al 36&#37; radiol&#243;gicamente&#44; de las cuales solo el 14&#37; son sintom&#225;ticas y requieren tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> mediante vertebroplastia o cifoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La mielopat&#237;a por radiaci&#243;n es infrecuente &#40;menos del 1&#37; es lo aceptado&#41; y ocurre sobre todo en reirradiaciones tras cEBRT en las que se superan dosis biol&#243;gicas efectivas acumuladas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy al saco tecal o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en tratamientos de SBRT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; teniendo en cuenta que las irradiaciones se deben separar un m&#237;nimo de 5 meses entre s&#237; para que resulten seguras&#46; La incidencia de toxicidad esof&#225;gica aguda y tard&#237;a grado 3 o mayor tras SBRT de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en fracci&#243;n &#250;nica es del 6&#44;8&#37; seg&#250;n el estudio de Cox et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> sobre 204 pacientes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor limitante m&#225;s importante de la SBRT ablativa en dosis &#250;nica&#44; que es la m&#225;s eficaz desde el punto de vista del control local&#44; es la irradiaci&#243;n medular&#46; Sin embargo&#44; a medida que se ha ganado experiencia en el tratamiento SBRT espinal&#44; se ha extendido la indicaci&#243;n a compresiones de mayor grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; teniendo en cuenta la citada tolerancia m&#225;xima de la m&#233;dula y asumiendo una probabilidad de mielopat&#237;a menor del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El hipofraccionamiento &#40;24-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 3-5 fracciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y las t&#233;cnicas de arco volum&#233;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> parecen mejorar la seguridad de estos tratamientos&#44; a expensas de una modesta reducci&#243;n en la tasa de control local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; por lo que estar&#237;an especialmente indicadas en compresiones medulares circunferenciales&#46; Es en estos casos en los que la cirug&#237;a de separaci&#243;n adquiere especial relevancia como tratamiento neoadyuvante a la SBRT&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Concepto y fundamentos de la cirug&#237;a de separaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n t&#233;cnica m&#225;s importante de la SBRT es el hecho de administrar dosis ablativas a la porci&#243;n del tumor que est&#225; en &#237;ntimo contacto con la duramadre del segmento involucrado&#44; lo que implica un cierto riesgo de lesi&#243;n medular por contig&#252;idad&#46; Cuando&#44; tras una cirug&#237;a de descompresi&#243;n medular persiste el contacto entre el tumor y la m&#233;dula&#44; existe una tendencia a tratar la lesi&#243;n con una dosis sub&#243;ptima de radiaci&#243;n&#44; lo que implica mayor riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La cirug&#237;a de separaci&#243;n pretende solventar este problema&#46; Esta consiste en realizar&#44; por v&#237;a posterolateral&#44; una descompresi&#243;n epidural circunferencial que aleje el tumor residual al menos 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del cord&#243;n medular&#46; Desde el punto de vista del tratamiento radioter&#225;pico&#44; es muy importante transformar un grado alto de compresi&#243;n epidural en&#44; como m&#225;ximo&#44; un grado 1b de Bilsky&#44; es decir&#44; que el tumor pueda improntar el saco tecal pero no la m&#233;dula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta maniobra quir&#250;rgica se suele suplementar con una estabilizaci&#243;n posterior 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segmentos por encima y por debajo del nivel descomprimido&#46; Con esta estrategia&#44; tras la cirug&#237;a de separaci&#243;n&#44; se han conseguido tasas de control local superiores al 90&#37; a un a&#241;o&#44; tanto con tratamientos con fraccionamiento &#250;nico y dosis de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy como con hipofraccionamientos en 3 sesiones y 24-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a&#44; la fijaci&#243;n posterior puede hacerse mediante t&#233;cnicas percut&#225;neas y la descompresi&#243;n circunferencial con t&#233;cnicas <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span>&#44; lo cual implica menos tiempo de cirug&#237;a&#44; menos sangrado y menos complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Una alternativa a la cirug&#237;a de separaci&#243;n es la descompresi&#243;n circunferencial mediante ablaci&#243;n por l&#225;ser &#40;<span class="elsevierStyleItalic">laser interstitial thermal therapy</span>&#41;&#44; t&#233;cnica percut&#225;nea con resultados prometedores&#44; pero que precisa de un control intraoperatorio de la temperatura en el foco que se reseca y t&#233;cnicas de imagen como la resonancia magn&#233;tica intraoperatoria o la neuronavegaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica citorreductora se suele seguir de SBRT hipofraccionada&#44; unos d&#237;as despu&#233;s de la ablaci&#243;n&#44; y obtiene reducciones significativas del volumen tumoral&#44; alivio del dolor y control local en torno al 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es factible una cementaci&#243;n abierta del cuerpo vertebral durante la cirug&#237;a de separaci&#243;n&#44; la ausencia de colocaci&#243;n de soporte anterior es la principal cr&#237;tica al procedimiento&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n el estudio de Amankulor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> sobre 318 pacientes a los que se les realiz&#243; cirug&#237;a de separaci&#243;n&#44; la tasa de fracasos de la instrumentaci&#243;n posterior fue solo del 2&#44;8&#37;&#44; sobre todo en montajes largos de m&#225;s de 6 niveles y si hab&#237;a habido resecci&#243;n de la pared tor&#225;cica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">T&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas en met&#225;stasis espinales</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la literatura&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s eficaz para conseguir el control oncol&#243;gico local de la enfermedad es la vertebrectom&#237;a en bloque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Las diversas series publicadas&#44; que incluyen m&#225;s de 10 pacientes a los que se les realizan resecciones en bloque&#44; muestran solo un 2&#37; de recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56-61</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de estas series de casos son retrospectivas y los m&#233;todos de evaluaci&#243;n de las recurrencias&#44; muy variables&#46; La desventaja fundamental de la resecci&#243;n en bloque es la alta tasa de complicaciones&#44; de hasta el 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56-61</span></a>&#44; motivo por el cual estas t&#233;cnicas han ido sustituy&#233;ndose progresivamente por tratamientos con SBRT&#46; En la actualidad&#44; los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;nicos objetivos de la cirug&#237;a son la estabilizaci&#243;n de la columna y la descompresi&#243;n de los elementos neurol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la cirug&#237;a en los pacientes con met&#225;stasis espinales se indica en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>circunstancias&#58; dolor local en relaci&#243;n con inestabilidad vertebral &#40;valorada por la escala SINS&#41; y pacientes con s&#237;ntomas de compresi&#243;n medular o radicular&#46; Dado que un porcentaje de estos pacientes est&#225;n debilitados por la propia enfermedad neopl&#225;sica o por los tratamientos sist&#233;micos&#44; y en muchos casos la supervivencia estimada es limitada&#44; es importante que la cirug&#237;a implique la menor agresi&#243;n posible&#44; de modo que se favorezca una r&#225;pida recuperaci&#243;n y se pueda seguir con los tratamientos oncol&#243;gicos prescritos&#46; En este contexto&#44; las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas tipo MIS cobran sentido y aplicabilidad&#46; Seg&#250;n el reciente metaan&#225;lisis de Lu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; el que se comparan t&#233;cnicas MIS con cirug&#237;a abierta convencional para met&#225;stasis de columna&#44; las primeras parecen provocar menor p&#233;rdida de sangre&#44; menor estancia hospitalaria&#44; menos complicaciones y&#44; adem&#225;s&#44; no fueron inferiores en t&#233;rminos de tiempo quir&#250;rgico&#44; dolor postoperatorio y mejor&#237;a funcional&#46; Las t&#233;cnicas MIS proporcionan adem&#225;s 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ventajas adicionales&#58; permiten una cicatrizaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de las heridas&#44; con lo que la cEBRT o SBRT posterior pueden iniciarse incluso tras solo una semana de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; y se ha propuesto que&#44; al reducirse el trauma quir&#250;rgico&#44; parecen generarse menos citocinas proangiog&#233;nicas tumorales&#44; lo que te&#243;ricamente reduce la capacidad de extensi&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que se incluyen dentro del enfoque MIS&#46; La m&#225;s sencilla de todas es la cementaci&#243;n percut&#225;nea mediante vertebroplastia o cifoplastia&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">CAFE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> demostr&#243; que la cifoplastia produce una mayor y m&#225;s r&#225;pida mejor&#237;a inmediata del dolor y de la funcionalidad en comparaci&#243;n con el tratamiento conservador&#44; en fracturas vertebrales patol&#243;gicas con afectaci&#243;n limitada al cuerpo vertebral&#44; aunque este efecto se pierde al a&#241;o de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La compresi&#243;n medular significativa es una contraindicaci&#243;n formal de la cementaci&#243;n debido al riesgo de empeoramiento de la mielopat&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la cementaci&#243;n no parece ser suficiente en casos de inestabilidad franca &#40;<span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> 13-18&#41; o si el tumor afecta adem&#225;s a los elementos posteriores como ped&#237;culos&#44; articulaciones o ap&#243;fisis costotransversas&#46; En estos casos es necesario a&#241;adir una fijaci&#243;n posterior&#44; generalmente mediante tornillos percut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">objetivo de estabilizaci&#243;n</span> &#40;indicada sobre todo en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">SINS</span> 13-18&#41; se suele conseguir en la mayor&#237;a de los casos mediante la inserci&#243;n de tornillos pediculares percut&#225;neos en montajes largos&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segmentos por encima y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>por debajo del nivel patol&#243;gico&#46; Cuando no hay compresi&#243;n medular evidente&#44; se puede a&#241;adir cementaci&#243;n a los tornillos y al propio nivel patol&#243;gico&#46; Esta maniobra disminuye el riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">pull-out</span> en pacientes con mala calidad &#243;sea por osteoporosis o por enfermedad metast&#225;sica multinivel y permite transformar montajes largos en cortos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">objetivo de descompresi&#243;n</span> puede obtenerse mediante una incisi&#243;n suplementaria en l&#237;nea media que permita una laminectom&#237;a con facetectom&#237;a y pediculectom&#237;a&#46; Este campo quir&#250;rgico tiene la ventaja de que se puede ampliar con facilidad en los no raros casos de sangrado intenso proveniente del tumor&#44; como en las met&#225;stasis de ri&#241;&#243;n o tiroides&#46; Por otro lado&#44; en las situaciones en las que existe radiculopat&#237;a compresiva lumbar&#44; se pueden descomprimir los recesos laterales empleando separadores tubulares a trav&#233;s de una v&#237;a paramediana&#46; En casos de compresi&#243;n medular&#44; se puede hacer tambi&#233;n una descompresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">over-the-top</span> con esos mismos separadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Otra alternativa es descomprimir mediante t&#233;cnicas endosc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con supervivencias estimadas cortas&#44; suele ser suficiente una estabilizaci&#243;n posterior con tornillos percut&#225;neos sin necesidad de ning&#250;n gesto de fusi&#243;n o de reconstrucci&#243;n del pilar anterior&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con supervivencias estimadas largas o con grandes deformidades tumorales&#44; se recomienda reconstruir tambi&#233;n el pilar anterior&#46; Rao et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; en pacientes con supervivencia estimada inferior a 6 meses&#44; recomiendan un montaje corto con tornillos percut&#225;neos y descompresi&#243;n por l&#237;nea media o paramediana&#46; Sin embargo&#44; en casos de supervivencia estimada entre 6 y 12 meses&#44; abogan por una cementaci&#243;n del cuerpo vertebral y un montaje largo con tornillos percut&#225;neos o descompresi&#243;n circunferencial&#46; Cuando se estima que la supervivencia puede superar los 12 meses&#44; ser&#237;a deseable una descompresi&#243;n circunferencial y una reconstrucci&#243;n del cuerpo vertebral mediante corpectom&#237;a y sustituci&#243;n con cilindro&#44; as&#237; como fijaci&#243;n posterior multinivel&#58; estos casos son lim&#237;trofes con los referidos para vertebrectom&#237;a completa en bloque&#46; Los abordajes abiertos del tipo <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span> permiten corpectom&#237;as posterolaterales o laterales con reconstrucci&#243;n del cuerpo vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3-6</a> muestran un esquema y diversos ejemplos de cirug&#237;a de separaci&#243;n y reconstrucci&#243;n con t&#233;cnicas percut&#225;neas y <span class="elsevierStyleItalic">mini-open</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamientos sist&#233;micos&#44; inmunoterapia y efecto abscopal</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los tratamientos sist&#233;micos son m&#225;s eficaces para las met&#225;stasis viscerales de los tumores s&#243;lidos que para las met&#225;stasis &#243;seas&#44; aunque con excepciones&#46; El reciente ensayo <span class="elsevierStyleItalic">METEOR</span> ha demostrado un aumento de la supervivencia libre de enfermedad en met&#225;stasis &#243;seas de c&#225;ncer renal tratadas con cabozantinib en comparaci&#243;n con everolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; el uso de radiosensibilizadores &#40;como el axitinib&#44; un inhibidor de la tirosin cinasa-factor de crecimiento endotelial vascular&#41; para la SBRT se encuentra actualmente en estudio con resultados precl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> y cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> prometedores&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada han surgido una serie de tratamientos sist&#233;micos dirigidos a la enfermedad metast&#225;sica que incluyen anticuerpos monoclonales y que implican diversas v&#237;as de transducci&#243;n celular&#46; Los tumores que presentan infiltraci&#243;n por c&#233;lulas T&#160;CD8 positivas&#44; como el melanoma&#44; ciertos subtipos de c&#225;ncer de pulm&#243;n o el c&#225;ncer renal&#44; son especialmente sensibles a estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; El tratamiento de pacientes con melanoma metast&#225;sico con inhibidores del gen BRAF &#40;protooncog&#233;n que aparece mutado con frecuencia en estos pacientes e involucrado en el crecimiento celular&#41; parece producir un aumento significativo de la supervivencia global y de la supervivencia libre de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; La inhibici&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4</span> mediante el anticuerpo monoclonal ipilimumab tambi&#233;n ha demostrado un aumento de la supervivencia en melanoma y en la actualidad se ensaya en otros tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Otras dianas inmunol&#243;gicas son el <span class="elsevierStyleItalic">programmed cell death-1</span> &#40;PD-1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> y su ligando PD-L1&#44; cuya inhibici&#243;n correlaciona con un aumento de supervivencia en c&#225;nceres de pulm&#243;n de c&#233;lulas no peque&#241;as&#44; c&#225;ncer renal y melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46; Para una informaci&#243;n m&#225;s detallada&#44; remitimos al lector a la excelente revisi&#243;n de Goodwin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> en la que se resume la evidencia actual sobre las terapias dirigidas en met&#225;stasis vertebrales&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; el tratamiento simult&#225;neo con SBRT e inmunoterapia puede producir un efecto sist&#233;mico sorprendente denominado <span class="elsevierStyleItalic">efecto abscopal</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ab-scopus</span>&#44; o fuera del foco&#41;&#46; Este fen&#243;meno es conocido desde hace d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> y consiste en una reducci&#243;n significativa e incluso en la desaparici&#243;n completa de la carga tumoral sist&#233;mica &#40;primaria o metast&#225;sica&#41; tras un tratamiento SBRT local en concomitancia con el tratamiento inmunoter&#225;pico como el nivolumab&#44; pembrolizumab y otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Este efecto parece explicarse por la reacci&#243;n inmunol&#243;gica sist&#233;mica que desencadena el tratamiento local con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cada vez se comunican m&#225;s casos de efecto abscopal en la literatura&#44; la mayor&#237;a en tumores con fuerte componente inmunog&#233;nico&#44; como el melanoma o el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#58; es este un campo de investigaci&#243;n en auge<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;78</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">efecto</span><span class="elsevierStyleItalic">bystander</span> es similar al efecto abscopal&#44; pero con un alcance local y adyacente a la zona irradiada&#44; desencadenado y mantenido por diversos mediadores intra- e intercelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cuestiones controvertidas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la SBRT permite tratar cualquier tipo de tumor&#44; la mayor&#237;a de las series publicadas de met&#225;stasis espinales incluyen una gran variedad de histolog&#237;as con radiosensibilidades diferentes&#44; que se analizan casi siempre en conjunto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por tanto&#44; todav&#237;a no sabemos con exactitud cu&#225;l es el beneficio de la SBRT estratificado por tipos histol&#243;gicos y&#44; m&#225;s a&#250;n&#44; por subtipos moleculares y gen&#233;ticos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se puede especular si el aumento global en la expectativa de vida de los pacientes con c&#225;ncer&#44; en los que progresivamente se tiende a reducir la <span class="elsevierStyleItalic">agresividad</span> quir&#250;rgica y en los que cada vez se realizan menos vertebrectom&#237;as en bloque&#44; puede eventualmente restar posibilidades de curaci&#243;n definitiva al paciente&#44; una vez que las futuras terapias dirigidas logren el control definitivo de la neoplasia&#46; Asumiendo que el c&#225;ncer ir&#225; convirti&#233;ndose de manera progresiva en una enfermedad cr&#243;nica y quiz&#225; no mortal&#44; cada vez ser&#225; m&#225;s relevante atender a la calidad de vida y al control local&#44; no obstante&#44; sin desatender las opciones de una eventual curaci&#243;n completa de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco est&#225; definido qu&#233; grado de agresividad quir&#250;rgica se debe emplear en la cirug&#237;a de separaci&#243;n seg&#250;n el tipo histol&#243;gico o molecular&#44; ni si ciertas histolog&#237;as se benefician m&#225;s o de forma m&#225;s duradera de cirug&#237;as de descompresi&#243;n circunferencial o simplemente de descompresiones posterolaterales m&#225;s limitadas&#44; con solo laminectom&#237;a y pediculectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Como en el caso de la SBRT&#44; la estratificaci&#243;n en subgrupos tumorales es clave a la hora de analizar la efectividad y seguridad de estos tratamientos&#46; Por otro lado&#44; el empleo de materiales de fijaci&#243;n que producen menor artefacto magn&#233;tico en la resonancia magn&#233;tica y menor dispersi&#243;n de la radioterapia &#40;como el PEEK o la fibra de carbono&#41;&#44; tan conveniente en pacientes en los que el seguimiento radiol&#243;gico es obligado de por vida&#44; podr&#237;a no ser tan eficaz en el mantenimiento de la estabilidad de la columna a largo plazo en comparaci&#243;n con los materiales cl&#225;sicos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las consideraciones previas se a&#241;ade la dificultad adicional de que las met&#225;stasis no tienen por qu&#233; compartir todo el perfil molecular del tumor primario&#46; Por tanto&#44; si tenemos un tumor primario conocido y tipificado&#44; siempre tendremos la incertidumbre de si sus met&#225;stasis en columna van a tener una respuesta predecible ante los tratamientos&#46; Probablemente&#44; a medida que se desarrollen m&#225;s las terapias dirigidas a los subtipos moleculares&#44; para la toma de decisiones y siguiendo el concepto de medicina de precisi&#243;n&#44; cada vez parece m&#225;s necesaria la obtenci&#243;n de biopsia antes de cualquier tratamiento definitivo&#44; lo que presumiblemente puede complicar a&#250;n m&#225;s el algoritmo de manejo&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; desconocemos la incidencia real del efecto abscopal atribuido a la SBRT concomitante con inmunoterapia&#44; en qu&#233; subtipos tumorales es esperable que ocurra&#44; a qu&#233; dosis de irradiaci&#243;n y si es dosis-dependiente o se trata de un efecto estoc&#225;stico puro&#44; en qu&#233; tipo de pacientes es m&#225;s probable y&#44; sobre todo&#44; si existe alguna manera de estimular eficazmente este efecto beneficioso a distancia&#44; m&#225;s all&#225; del tratamiento inmunoter&#225;pico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que no se ha demostrado un aumento significativo de la supervivencia tras el tratamiento espec&#237;fico de las met&#225;stasis espinales&#44; el objetivo principal de dicho tratamiento es el control local de la enfermedad&#44; el alivio del dolor y el mantenimiento de la deambulaci&#243;n siempre que sea posible&#46; La recomendaci&#243;n cl&#225;sica de resecci&#243;n quir&#250;rgica del tumor lo m&#225;s amplia posible seguida de radioterapia o quimioterapia adyuvante ha ido paulatinamente evolucionando hacia el tratamiento mediante SBRT tanto en dosis &#250;nica como hipofraccionada&#46; Esta terapia proporciona tasas globales de control local al a&#241;o superiores al 95&#37; con m&#237;nima morbilidad&#44; y casi elimina por completo el concepto de radiorresistencia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la cirug&#237;a de separaci&#243;n&#44; en la que se realiza una modesta descompresi&#243;n circunferencial posterolateral y se facilita la estabilidad mediante procedimientos de cementaci&#243;n o fijaci&#243;n posterior de la columna&#44; permite crear un espacio de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre el borde tumoral y la duramadre suficiente para administrar de forma segura SBRT a dosis ablativas&#46; Dado que con frecuencia se trata de pacientes fr&#225;giles&#44; dicha cirug&#237;a puede ejecutarse mediante t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#44; que reducen la agresividad quir&#250;rgica y ayudan a minimizar el retraso de eventuales tratamientos sist&#233;micos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido financiaci&#243;n alguna de agencias p&#250;blicas&#44; entidades sin &#225;nimo de lucro ni empresas privadas&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Componente SINS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Transiciones Occipital-C2&#44; C7-T2&#44; T11-L1&#44; L5-S1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Columna m&#243;vil&#44; C3-C6&#44; L2-L4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Columna semirr&#237;gida&#44; T3-T10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Columna r&#237;gida&#44; S2-S5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ocasional pero sin dolor mec&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n &#243;sea</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mixta &#40;l&#237;tica&#47;bl&#225;stica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alineamiento espinal</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subluxaci&#243;n o traslaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deformidad <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> &#40;cifosis&#47;escoliosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No deformidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colapso del cuerpo vertebral</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;50&#37; afectado sin colapso vertebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno de los anteriores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n de elementos posterolaterales</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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