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En dicho reporte se muestra el dr&#225;stico aumento de nuevos casos durante el mes de octubre&#44; constatando la conocida como &#171;segunda ola&#187;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta situaci&#243;n extraordinaria&#44; cuya duraci&#243;n no se puede determinar&#44; se plantean una serie de desaf&#237;os para asegurar la continuidad de la actividad m&#233;dica y quir&#250;rgica con el menor riesgo posible&#46; De hecho&#44; a pesar de que los trabajadores sanitarios representan menos del 3&#37; de la poblaci&#243;n en la mayor parte de naciones&#44; m&#225;s del 15&#37; de los contagiados pertenecen a este colectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este alarmante dato ha propiciado que se tengan que desarrollar estrategias que aumenten la seguridad de la actividad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En concreto&#44; diversos estudios se&#241;alan que aquellos procedimientos que tratan &#225;reas como el tracto respiratorio&#44; incluida la fosa nasal&#44; la rinofaringe u orofaringe&#44; suponen un elevado riesgo de transmisi&#243;n a los profesionales que participan en su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esto se debe a la alta carga viral de estas &#225;reas y al riesgo de producci&#243;n de peque&#241;as gotas y aerosoles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito neuroquir&#250;rgico y otorrinolaringol&#243;gico&#44; existen varios art&#237;culos publicados alertando del riesgo de contagio del personal presente en quir&#243;fano durante los procedimientos endosc&#243;picos endonasales de la base del cr&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Por ello&#44; la principal recomendaci&#243;n durante el inicio de la pandemia ha sido evitar la realizaci&#243;n de estos abordajes y optar por craneotom&#237;as en los casos de urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dada la prolongaci&#243;n en el tiempo de esta pandemia&#44; se debe replantear retomar estos procedimientos con la mayor seguridad posible para todo el personal implicado&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; se han publicado diversas recomendaciones en cuanto al manejo de los pacientes en los que se plantea una cirug&#237;a endosc&#243;pica endonasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;7&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe ning&#250;n protocolo consensuado de aplicaci&#243;n universal que permita determinar claramente cu&#225;l es la mejor actitud a seguir&#46; Por lo que&#44; bas&#225;ndonos en la bibliograf&#237;a existente en la actualidad&#44; en las recomendaciones de las Sociedades Cient&#237;ficas y en la opini&#243;n de expertos&#44; hemos realizado un protocolo de actuaci&#243;n&#44; que distingue dos escenarios posibles&#58; cirug&#237;a programada y urgencias no demorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la elaboraci&#243;n de un protocolo espec&#237;fico para el manejo de estos pacientes&#44; hemos desarrollado&#44; en colaboraci&#243;n con el equipo de ingenier&#237;a del Instituto de Investigaci&#243;n Marqu&#233;s de Valdecilla &#40;IDIVAL&#41; y el Hospital Virtual de Valdecilla&#44; una m&#225;scara nasal como herramienta de protecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esta m&#225;scara se adapta perfectamente sobre la nariz del paciente&#44; permitiendo el paso del instrumental quir&#250;rgico por una apertura anterior&#44; cerrada por una v&#225;lvula flexible e independiente&#46; Asimismo&#44; tiene un peque&#241;o puerto de salida en su margen superior&#44; que permite una aspiraci&#243;n mantenida&#46; De esta manera&#44; se crea un pasillo de seguridad con presiones negativas constantes que protege de las gotas o aerosoles potencialmente contaminados que se generan durante estos procedimientos&#46; Este dise&#241;o&#44; recientemente publicado&#44; ha demostrado la utilidad a nivel experimental en cuanto a disminuci&#243;n de aerosolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Actualmente&#44; este producto se encuentra en proceso de comercializaci&#243;n para facilitar su uso y distribuci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; si alg&#250;n centro estuviera interesado en su uso&#44; compartiremos los planos del dise&#241;o para poder realizar una impresi&#243;n 3 D&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cirug&#237;a programada&#58; doble cribado</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la seguridad quir&#250;rgica se basa en la realizaci&#243;n de un doble cribado con el fin de disminuir la posibilidad de falsos negativos&#46; Dado que el porcentaje de estos &#250;ltimos de la RT-PCR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction</span>&#41; parece variable entre el 8 y el 24&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y la probabilidad estimada de que el paciente sea doblemente negativo&#44; portando el virus en la mucosa nasofar&#237;ngea es del 0&#44;64 al 5&#44;76&#37;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la serolog&#237;a venosa permite determinar aquellos pacientes que ya se han inmunizado y que&#44; en principio&#44; parecen carecer de capacidad de contagio ante una cirug&#237;a de estas caracter&#237;sticas&#46; Aunque&#44; dado que existen casos aislados descritos de capacidad de contagio a pesar de la inmunizaci&#243;n&#44; efectuaremos siempre a todos los pacientes la prueba de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el doble cribado cl&#237;nico permite detectar la aparici&#243;n de cl&#237;nica en el per&#237;odo ventana de la primera PCR&#46; El riesgo de un falso negativo en los pacientes con doble cribado cl&#237;nico negativo&#44; serolog&#237;a negativa y doble PCR negativa debe considerarse marginal y&#44; por tanto&#44; permite la realizaci&#243;n de una cirug&#237;a endosc&#243;pica endonasal con garant&#237;as de seguridad suficientes para el paciente y el personal del &#225;rea quir&#250;rgica&#46; En caso de un cribado cl&#237;nico positivo&#44; el sujeto ser&#225; derivado a consulta de enfermedades infecciosas y&#44; si es posible&#44; se demorar&#225; la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas&#44; para disminuir los potenciales riesgos&#44; la cirug&#237;a endonasal en el paciente no inmunizado se realizar&#225; con especiales medidas de protecci&#243;n&#44; que incluyen el uso del recientemente dise&#241;ado dispositivo de protecci&#243;n-aspirado &#40;Maskpirator&#41;&#44; la restricci&#243;n del personal quir&#250;rgico&#44; el uso de pantallas y mascarillas FFP2 para instrumentista&#44; anestesistas y cirujanos&#44; y la reducci&#243;n a lo imprescindible del uso de coagulaci&#243;n monopolar y de motores de alta velocidad durante el procedimiento&#44; favoreciendo el uso de instrumentos cortantes no el&#233;ctricos &#40;laminotomos de Kerrison&#41; u otros osteotomos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#8211;14</span></a>&#46; El uso de microdebridador se considera de menor riesgo que las fresas al incluir aspiraci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n se recomienda evitar su uso&#44; en la medida de lo posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cirug&#237;a urgente no demorable&#58; valorar craneotom&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reserva &#250;nicamente para aquellos casos de deterioro visual r&#225;pidamente progresivo o apoplej&#237;a hipofisaria&#44; en los que el manejo m&#233;dico no resulte viable&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en cualquier otro caso de urgencia quir&#250;rgica&#44; se realizar&#225; una RT-PCR r&#225;pida y&#44; una vez obtenidos los resultados de esta&#44; deber&#225; actuarse en consecuencia&#46; En aquellos casos en los que la PCR sea negativa&#44; resulta razonable proceder con el tratamiento quir&#250;rgico por v&#237;a endonasal endosc&#243;pica&#44; ya que el perfil riesgo&#47;beneficio es favorable en esta situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos SARS-CoV-2 positivos o diagnosticados de COVID-19&#44; debido a la alta carga viral en las fosas nasales y las v&#237;as respiratorias&#44; la craneotom&#237;a es una alternativa razonable y es el abordaje preferido en estas circunstancias&#46; El proceder es id&#233;ntico al que se realizar&#237;a habitualmente para cualquier craneotom&#237;a de un paciente COVID-19&#44; incluyendo el uso de pantallas y FPP2 para instrumentista&#44; anestesistas y cirujanos&#44; y restringiendo el uso de monopolar&#44; bipolar y motores de alta velocidad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a endonasal endosc&#243;pica se reserva para aquellos casos en los que la craneotom&#237;a suponga un incremento de riesgo no asumible para el paciente&#46; En esta situaci&#243;n&#44; se tomar&#225;n medidas de seguridad adicionales para la manipulaci&#243;n de un &#225;rea quir&#250;rgica de alta carga viral&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protecci&#243;n total de todo el equipo quir&#250;rgico&#58; FFP3 m&#225;s gafas y pantalla o m&#225;scaras con filtro de aire purificado&#44; bata&#44; doble guantes impermeables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quir&#243;fano con presi&#243;n negativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizar el personal tras la intubaci&#243;n del paciente&#44; que se encontrar&#225; exento de personal en formaci&#243;n y quedar&#225; restringido a un facultativo de Neurocirug&#237;a&#44; uno de Otorrinolaringolog&#237;a&#44; otro de Anestesiolog&#237;a&#44; el&#47;la instrumentista y el&#47;la circulante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir a lo imprescindible el fresado mediante motores de alta velocidad&#44; favoreciendo el uso de laminotomos de Kerrison u otros osteotomos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el uso de microdebridadores&#44; a menos que sea imprescindible&#46; Si es necesario su empleo&#44; disminuir las revoluciones a 3&#46;000 rpm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar bistur&#237;s monopolares y bipolares&#46; Si es necesario su uso&#44; extremar precauciones aumentando la aspiraci&#243;n del humo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de Maskpirator en toda la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lavados nasales con povidona yodada en el paciente&#46; Esta medida adoptada por algunos autores se basa en la demostraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de actividad virucida de soluciones de povidona yodada contra el SARS-CoV y el MERS-CoV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagramas de flujo para la cirug&#237;a programada y urgente no demorable se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Medidas peri y postoperatorias</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; se minimizar&#225; el n&#250;mero de consultas presenciales durante el postoperatorio&#44; para lo que se evitar&#225; dejar un taponamiento u otros materiales&#44; como l&#225;minas de silicona &#40;tipo Silastic&#174;&#41;&#46; Adicionalmente&#44; todas las exploraciones del &#225;rea nasal se realizar&#225;n bajo protecci&#243;n del Maskpirator&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes SARS-CoV-2 positivos se disminuir&#225; el n&#250;mero de lavados nasales con suero fisiol&#243;gico y&#44; en lo posible&#44; se demorar&#225; la revisi&#243;n en consultas hasta que hayan negativizado la PCR y sea posible retirar el aislamiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual pandemia COVID-19 est&#225; suponiendo un importante desaf&#237;o para toda la actividad m&#233;dico-quir&#250;rgica alrededor del mundo&#46; Dentro del &#225;mbito neuroquir&#250;rgico&#44; los abordajes endosc&#243;picos endonasales entra&#241;an un elevado riesgo para el personal sanitario que los lleva a cabo&#44; por lo que se han de plantear estrategias para su realizaci&#243;n con seguridad&#46; Con este objetivo&#44; se ha elaborado un protocolo consensuado para el manejo de estos pacientes&#44; adem&#225;s del desarrollo de una herramienta de seguridad como el Maskpirator&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 33. Issue 3.
Pages 130-134 (May - June 2022)
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Pages 130-134 (May - June 2022)
Artículo de opinión
Cirugía endoscópica endonasal durante la pandemia COVID-19: protocolo de actuación
Endoscopic endonasal surgery during COVID-19 pandemic: Management guideline
David Mato-Mañasa, Patricia López-Gómeza,
Corresponding author
patricia91lpz@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Jaime Viera-Artilesb, Víctor García-Milána, Carmelo Morales-Angulob, Isabel Ruíz-Garcíac, José Manuel Rabanal-Llevotc, María Carmen Fariñas-Álvarezd, María Henar Rebollo-Rodrigoe, Rubén Martín-Láeza
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
c Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
d Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
e Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
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Resumen

La actual pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 está planteando una serie de desafíos al modo en que ejercemos la actividad médica y quirúrgica. En concreto, dentro de la neurocirugía se ha visto que los abordajes endoscópicos endonasales suponen un elevado riesgo de contagio para el personal sanitario que interviene en la misma, por lo que, inicialmente, la recomendación fue evitar dichas cirugías. Dado que la pandemia se ha extendido en el tiempo y desconocemos cuándo se podrá controlar, se deben proponer nuevas soluciones para continuar con la realización de dichos abordajes de manera segura. Ante la falta de protocolos establecidos, planteamos el siguiente, en el que se establecen, de modo conciso, las medidas a tomar tanto en cirugía urgente como programada, además de la descripción de un nuevo dispositivo de protección-aspirado (Maskpirator).

Palabras clave:
SARS-CoV-2
COVID-19
Cirugía endoscópica
Base de cráneo
Protocolo
Abstract

Current SARS-CoV-2 coronavirus pandemic is challenging medical and surgical activities. Specifically, within neurosurgery, endoscopic endonasal approaches pose a high risk of contagion for healthcare personnel involved in it. Initially, the recommendation was to avoid such surgeries. However, the pandemic has dragged on and new solutions must be proposed to continue carrying out these approaches safely. Given the lack of established protocols, we propose the following one, which concisely establishes the measures to be taken in both urgent and scheduled surgery. In addition, a new protection-aspiration device (Maskpirator) is described.

Keywords:
SARS-CoV-2
COVID-19
Endoscopic surgery
Skull base
Guideline

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