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elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apófisis clinoides anterior (ACa) es la porción medial del ala menor del esfenoides. Su localización anatómica es extremadamente importante por su relación con el nervio óptico, la arteria carótida interna y demás estructuras neurovasculares paraselares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clinoidectomía anterior extradural (CaE) es una técnica microquirúrgica clave que facilita la resección de tumores y el clipaje de aneurismas localizados en las regiones paraselar y supraselar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Entre las múltiples ventajas que nos ofrece este procedimiento podemos destacar que reduce la necesidad de retracción del parénquima cerebral y que amplía la exposición intraoperatoria de la arteria carótida interna (×1,5) y del nervio óptico (×2), llegando a triplicar el tamaño del triángulo carotídeo-oculomotor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Varios autores defienden que inclusive mejora los resultados visuales posquirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span></a>. Además, puede favorecer una desvascularización precoz del tumor y, dado que en un elevado porcentaje de pacientes el hueso de la ACa se encuentra infiltrado por tumor, puede ayudar a prevenir recidivas tumorales en dicha zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la clinoidectomía anterior fue descrita por primera vez por Drake en el año 1968 como parte del abordaje de los aneurismas carótido-oftálmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, la primera descripción de la técnica de manera extradural no fue efectuada hasta el año 1985 por Dolenc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a los avances y modificaciones de la técnica, actualmente no existe consenso relativo a la realización del procedimiento vía extradural o intradural, ni evidencia científica que respalde su uso rutinario o en casos seleccionados. El propósito de este artículo es exponer nuestra experiencia en la realización de la CaE como parte del manejo de los meningiomas de base de cráneo (meningiomas de clinoides, tercio medio del ala del esfenoides, seno cavernoso y tuberculum sellae). Revisamos nuestra serie de casos, resaltando los resultados visuales, las tasas de resección y las complicaciones objetivadas. Además realizamos una revisión de las principales indicaciones de la CaE, de las técnicas empleadas para su realización y de los inconvenientes y ventajas que ofrece con respecto a la clinoidectomía anterior intradural. En nuestro conocimiento, se trata de una de las series más largas y con un periodo de seguimiento mayor publicadas hasta el momento actual en su uso para resección de meningiomas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica de los artículos publicados sobre la CaE. Las palabras clave empleadas fueron «anterior clinoidectomy» y «extradural anterior clinoidectomy». Se incluyeron artículos escritos en lengua inglesa y en castellano desde 1997 hasta junio de 2017. Un total de 123 artículos fueron revisados.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un análisis retrospectivo de las CaE realizadas en nuestro centro como parte del manejo de los meningiomas de base de cráneo con afectación de la región paraselar en el periodo comprendido entre los años 2003 y 2015.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificamos los meningiomas según la localización predominante del tumor. Así, dividimos los meningiomas en clinoides anterior, tercio medio del ala del esfenoides, seno cavernoso y tuberculum sellae. No utilizamos ninguna clasificación extra descrita en la literatura de los meningiomas, como puede ser la de Al-Mefty, dado que consideramos que existe una alta variabilidad interobservador y en muchas ocasiones no es posible determinar con tanta exactitud cuál es el origen del tumor.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se examinó clínicamente a cada paciente valorando focalidades neurológicas previa intervención, durante su estancia hospitalaria y posteriormente en el seguimiento ambulatorio. Un oftalmólogo realizó una campimetría prequirúrgica y una evaluación de la agudeza visual. El estado visual se comparó con el registrado a los 3 meses tras la intervención. Diferenciamos entre mejoría, estabilidad y empeoramiento visual, valorando la agudeza visual y los defectos campimétricos por separado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realizó una RM craneal y una TC de base de cráneo previamente a la intervención quirúrgica, así como una TC craneal de control en el postoperatorio inmediato y una RM de control dentro de los 3 primeros meses posquirúrgicos. La resección tumoral se valoró en la RM craneal realizada en estos 3 meses y se categorizó como resección total, subtotal (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%) o parcial (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%). Posteriormente, se realizaron RM anuales, considerando a los pacientes altables tras permanecer 10 años sin evidencia radiológica de recidiva.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica empleada para la resección del proceso clinoideo fue la de Dolenc, incorporando las modificaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2,9,10</span></a>: tras la realización del abordaje pterional u orbitozigomático, bajo visión microscópica se disecó la duramadre del techo y de la órbita. Tras un corte parcial de la banda meningoorbitaria se expuso la ACa. A continuación se realizó el fresado del ala del esfenoides con ayuda de una fresa de diamante bajo irrigación continua, normalmente hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal del borde medial de la ACa. La resección incluyó parte del techo de la órbita y fisura orbitaria superior en aquellos casos en los que la exposición de hueso lateral a la ACa fue necesaria, dependiendo de la naturaleza y extensión de la lesión a tratar, pero no se realizó de forma rutinaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La ACa se fresó de lateral a medial, dejando una fina capa de hueso cortical que sirvió de protección, el cual se disecó y se retiró en última instancia. En la mayoría de casos, se abrió el ligamento falciforme y la vaina del nervio óptico intraduralmente después del fresado óseo, antes de realizar la resección tumoral. En los casos en los que se produjo un sangrado a través de los canales venosos que comunican el hueso esponjoso de la ACa con el seno cavernoso, se controló con pegamento de fibrina o bien con materiales hemostáticos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se registraron 53 pacientes, siendo el 81,1% mujeres (43 mujeres y 10 hombres). La edad media fue 59,5 años (rango 29-80). El tipo de tumor más frecuente fueron los meningiomas de clinoides anterior (33,9%), seguidos de los meningiomas del tercio medio del ala del esfenoides (28,3%). El 24,5% de los pacientes fueron intervenidos de meningiomas del tuberculum sellae y el 13,2% de meningiomas del seno cavernoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica inicial más frecuente fue la disminución de la agudeza visual (45,3%), seguida de cefalea (22,6%). El 17,0% de los pacientes presentaban alteraciones campimétricas, el 17,0% exoftalmos, el 11,3% paresia de los nervios oculomotores, el 15,1% crisis comiciales, el 7,5% afectación del nervio trigémino y el 3,8% disfunción hormonal. 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El 54,7% de los pacientes no presentaban disminución de la agudeza visual: el 96,6% de ellos permanecieron estables tras la intervención y el 3,4% experimentaron disminución de la agudeza visual posquirúrgica. El 17,0% de los pacientes tenían defectos campimétricos prequirúrgicos: el 44,4% de ellos permanecieron estables tras la cirugía, el 11,1% empeoraron y el 44,4% mejoraron. El 83,0% de los pacientes no presentaron defectos campimétricos preoperatorios: el 97,7% de ellos permanecieron estables tras la intervención y el 2,3% experimentaron nuevos defectos campimétricos tras la cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de resección tumoral (total versus subtotal) no influyó significativamente en los resultados visuales posquirúrgicos, ni en la agudeza visual (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,71) ni en las alteraciones campimétricas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,53). La localización de los meningiomas tampoco influyó significativamente en la agudeza visual postoperatoria (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,67), pero en cuanto a las alteraciones campimétricas, los meningiomas del tuberculum sellae experimentaron un porcentaje de mejoría significativamente superior al resto de los tumores (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Complicaciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 24,5% de los pacientes presentaron paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par craneal transitoria y un 1,9%, permanente (el 3,8% de los pacientes presentaban paresia prequirúrgica). Se objetivó un 5,7% de infecciones de la herida quirúrgica, siendo necesario reintervenir a 2 de los 3 pacientes por dicho motivo. La tasa de fístulas de líquido cefalorraquídeo posquirúrgicas fue del 3,8%, habiendo experimentado una resolución satisfactoria con reposo y drenaje lumbar externo, no siendo necesario reintervenir a ningún paciente. No se registraron lesiones de la carótida interna. La mortalidad fue del 0%.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio fue de 82,3 meses (rango 151-6). Un 9,4% de los pacientes precisaron reintervención: el 3,8% por crecimiento de restos tumorales y el 5,6% por recidiva tumoral.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusión</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Anatomía</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso clinoideo anterior es una apófisis de pequeño tamaño y forma cónica que emerge del borde posteromedial del ala menor del esfenoides. Su anatomía, así como las relaciones con las estructuras adyacentes, han sido descritas en detalle en numerosos artículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1,9,11,12</span></a>. Conjuntamente con la parte orbitaria del hueso frontal, el proceso clinoideo cubre el techo de la órbita y la pared lateral del canal óptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1,13</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar el papel de la TC preoperatoria para identificar determinados tipos de variantes anatómicas, como serían el foramen caróticoclinoideo entre clinoides anterior y media (14-27%) o el puente óseo interclinoideo entre clinoides anterior y posterior (3-9%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1,14</span></a>, los cuales supondrían una limitación a la hora de realizar una clinoidectomía puramente extradural. Además, hasta casi un 30% de los pacientes dependiendo de las series presentan una neumatización de la clinoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>, lo cual ha de tenerse en cuenta para prevenir aperturas incidentales de la mucosa paranasal y sus consecuentes complicaciones (rinorrea, mucocele, neumoencéfalo…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, habiéndose objetivado que más de un 40% de estos pacientes pueden presentar fístula de líquido cefalorraquídeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se han descrito diferentes escalas para evaluar la neumatización de la clinoides: la más frecuentemente empleada sería la propuesta por Mikami et al. (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, Tipo I: vía raíz posterior (74%); Tipo II: vía raíz anterior (15%); o Tipo III: ambas (11%). Otra escala frecuente, pero cuya aplicación clínica se ha cuestionado, sería la propuesta por Abuzayed et al. (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, Tipo I: menos del 50% (la más frecuente); Tipo II: más del 50%, o Tipo III: total.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Técnica extradural vs. intradural</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la necesidad de realizar una resección de la clinoides anterior a la hora de abordar diversos tumores de base de cráneo es indiscutible, la estrategia quirúrgica óptima ha constituido tradicionalmente una fuente de controversia. Tanto el abordaje extradural como el intradural tienen sus defensores y han sido discutidos de manera extensiva en la literatura. A la hora de compararlos, podemos decir que la CaE es técnicamente más sencilla y más rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y que nos permite una exposición más amplia y una desvascularización temprana del tumor. Además, al conservar la duramadre como protección, es más segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, la necesidad de disección intradural es más limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y evita que las partículas óseas generadas durante el fresado se depositen a nivel intradural, hecho que ha sido asociado a cefalea posquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En aquellos casos en los que la clinoides está neumatizada, las tasas de fístula de líquido cefalorraquídeo registradas en la literatura tras la realización de la CaE son menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de la clinoidectomía intradural serían la visión directa de las estructuras neurovasculares intradurales importantes y la posibilidad de ajustar el grado de extensión de la clinoidectomía a las necesidades individuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>. Asimismo, un concepto introducido por Hernesniemi en el 2011 sería el de clinoidectomía adaptada, con la capacidad de ajustar el grado de resección de la clinoides a las necesidades de cada caso. Si bien esta técnica suele llevarse a cabo de manera intradural, también se puede realizar extraduralmente. Según esto podemos diferenciar cuatro grados de resección: mínima (menos de 1/3), parcial (1/3), subtotal (2/3) y total (3/3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. También se han descrito métodos híbridos, que intentan aunar lo mejor de cada técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han concluido que la clinoidectomía extradural es superior a la intradural en la mayoría de los casos y que puede ser utilizada de manera rutinaria para la mayoría de las lesiones supra y paraselares con mínimas complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10,25,26</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Abordaje, indicaciones y técnica quirúrgica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CaE se puede realizar por diferentes vías de abordaje dependiendo de la patología a tratar, siendo la más prevalente en la literatura la vía pterional, seguida de la orbitozigomática y la lateral supraorbitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente podemos diferenciar dos corrientes, quienes defienden la clinoidectomía de rutina (meningiomas del tuberculum sellae, clinoides anterior, seno cavernoso o del canal óptico) y aquellos que la realizan en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15,23</span></a>: cuando el tumor invade el canal óptico o engloba a la arteria carótida interna (el objetivo sería lograr un buen control proximal, así como una disección segura vascular y del nervio óptico) o cuando exista una hiperostosis prominente del proceso clinoideo anterior o el tumor esté firmemente adherido al mismo (siendo la coagulación insuficiente para conseguir una resección tumoral total). Recientemente disponemos de un estudio publicado en 2015 que recomienda su uso de rutina, alegando que hasta en 1/4 de los pacientes en los cuales la clinoides parecía no estar invadida por el tumor, la anatomía patológica resultó positiva para células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, en caso de recidiva tumoral, como la descompresión del nervio óptico ya ha sido realizada, teóricamente el deterioro visual del paciente puede ser retrasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En nuestro centro empleamos la CaE de rutina para aquellos meningiomas localizados en el área paraselar.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diferentes métodos para llevar a cabo la resección ósea, cada uno con sus ventajas e inconvenientes, desde el convencional fresado hasta métodos más novedosos, como los aspiradores ultrasónicos. No existe superioridad de ninguna de las técnicas en la literatura. En cuanto al fresado, se ha objetivado tanto daño indirecto (térmico) como directo (mecánico) de las estructuras neurovasculares adyacentes, si bien la irrigación continua y el uso de fresa de diamante (evita lesionar la mucosa de los senos paranasales) se han asociado a una disminución de las tasas de complicaciones asociadas al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los aspiradores ultrasónicos de hueso, al no tener componente rotatorio, se presentaron como un método más estable e inocuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>; sin embargo, se trata de un sistema más caro, más lento, habiéndose descrito casos de lesiones de nervios intracraneales e inclusive lesiones medulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21,29</span></a>. También se pueden realizar resecciones con gubia/Kerrison<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> las cuales comprenden un coste y un tiempo menores, pero pueden ocasionar lesiones por compresión. Por último, cabe mencionar las resecciones en bloque, tanto de manera intradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> como extradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, teniendo en cuenta en este caso la dificultad para la exactitud de la dirección de la línea de fractura. En nuestro centro empleamos la fresa de diamante bajo irrigación continua.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Complicaciones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las complicaciones asociadas a esta técnica podemos resaltar las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesión del nervio óptico (disminución de la agudeza visual, defectos campimétricos) (0-13%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3,32,33</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paresia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par craneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinoidectomía intradural: 10-75% transitoria, 4-13% permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CaE: 8-14% transitoria, 0-5% permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesión arteria carótida interna (C5,C6)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3,33</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumoencéfalo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3,33</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotura del aneurisma (cuando la clinoidectomía forme parte del abordaje de los mismos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13,27</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apertura incidental de senos paranasales (sobre todo del seno esfenoidal, aunque también del seno etmoidal) 2,7-7%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3,15,23,33</span></a>:</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la apertura de senos paranasales, las potenciales complicaciones derivadas de la misma son la rinorraquia, el neumoencéfalo, la formación de mucocele y la infección. Hay autores que defienden el uso de rutina de pegamento de fibrina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>músculo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>parche hemostático (Tachosil<span class="elsevierStyleSup">®</span>) para sellar las posibles comunicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Sin embargo, la mayoría se ciñen a la reparación intraquirúrgica con diferentes materiales (músculo, grasa, oxicelulosa, pegamento de fibrina...) en aquellos casos en los que se objetive la comunicación intraoperatoriamente. Algunos autores consideran incluso que la fístula de líquido cefalorraquídeo es inevitable cuando la clinoides está neumatizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3,15</span></a>. El tratamiento de la fístula puede ser conservador con reposo, o bien se puede insertar un drenaje lumbar externo, o reintervenir quirúrgicamente al paciente. Una técnica descrita en el año 2006 (M. Lawton) para reparar la apertura del seno esfenoidal sería la denominada «técnica yo-yo», la cual consiste en insertar un fragmento músculo temporal atado en su punto medio en el seno esfenoidal y posteriormente retirarlo hasta el espacio subaracnoideo, creando así un tapón (el porcentaje de fístulas que observaron con esta técnica fue del 0%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Nuestra serie de pacientes con clinoidectomía anterior extradural</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados concuerdan con las series publicadas previamente en la literatura, en las que se ha descrito que los tumores de fosa anterior y media con proximidad al canal óptico alteran la función visual previa intervención quirúrgica en un 35-70% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>. La mayoría de los estudios recomiendan la CaE temprana con descompresión del nervio óptico para alcanzar una mejor recuperación visual posquirúrgica. Esta recomendación se fundamenta sobre todo en el hecho de que la liberación inicial del nervio óptico permite que se pueda manejar de manera más segura durante la posterior resección tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36-38</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro motivo principal para realizar la CaE fue la afectación por el meningioma de la ACa y la compresión de cualquier parte de la vía óptica, ya fuese el nervio óptico o el quiasma. En los casos de afectación de la ACa consideramos muy útil la CaE porque de esa manera conseguimos una desvascularización temprana del tumor y extirpamos el hueso que en muchas ocasiones está infiltrado por tumor. La misma CaE permite descomprimir y manipular el nervio óptico en una fase inicial de la cirugía, abrir el ligamento falciforme y que el nervio pueda movilizarse con mayor libertad reduciendo las posibilidades de lesión del mismo durante las maniobras de resección del tumor. En los casos en los que el tumor tenga una localización preferente en la región del tuberculum sellae, con su consecuente proximidad al quiasma y al canal óptico, creemos que la descompresión y liberación temprana del nervio óptico más afectado por la campimetría facilita su manipulación para evitar nuevamente la lesión durante la extirpación del meningioma. El mismo razonamiento utilizamos para aquellos meningiomas que se originan en el tercio medio del ala del esfenoides o en el seno cavernoso, y que se encuentran en contacto o en la proximidad del nervio óptico ipsilateral.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances de las técnicas y la mejoría del material microquirúrgico, la incidencia del deterioro visual postoperatorio, si bien ha mejorado con el paso del tiempo, todavía afecta a un número considerable de pacientes. Los resultados posquirúrgicos se definen por la extensión de la resección, así como por la extensión de descompresión del nervio óptico mediante el destechado del canal óptico y la clinoidectomía anterior. El estado visual preoperatorio, la edad, la duración y gravedad de los síntomas visuales, la presencia de atrofia óptica y el tamaño del tumor se han identificado como factores con carácter pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3,16,38</span></a>. Sade y Lee encontraron un grado de correlación importante entre la presencia de hipertrofia del proceso clinoideo anterior y la ocupación del canal óptico en meningiomas del tuberculum sellae<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En nuestra serie no encontramos una relación estadísticamente significativa entre el grado de resección tumoral y los resultados visuales posquirúrgicos. Sin embargo, los meningiomas del tuberculum sellae experimentaron un porcentaje postoperatorio de mejoría de las alteraciones campimétricas significativamente superior al resto de los tumores (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002).</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie, un 24,5% de los pacientes presentaron paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par craneal transitoria y un 1,9%, permanente (el 3,8% de los pacientes presentaban paresia prequirúrgica), si bien consideramos nuevamente, de común acuerdo con la literatura, que esta complicación podría estar asociada a la localización y tamaño del tumor más que a la clinoidectomía anterior en sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en lo anteriormente expuesto y en nuestra experiencia, consideramos por tanto que los cambios visuales posquirúrgicos están relacionados con la función visual preoperatoria y demás factores pronósticos previamente citados, y que la CaE ayudaría a conseguir un buen resultado visual posquirúrgico.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia la CaE es una técnica segura que facilita la resección de los meningiomas localizados en la región paraselar, favorece la desvascularización temprana del tumor, reduce la necesidad de retracción del parénquima cerebral y podría ejercer un papel positivo en la preservación de la función visual y en la aparición de recidivas tumorales en la ACa. No existe evidencia científica de que diversos factores, tales como la apertura de la fisura orbitaria superior, la vía intradural o extradural, la clinoidectomía adaptada, o los instrumentos empleados para realizar la resección ósea afecten a los resultados visuales tras la clinoidectomía anterior.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1077099" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1023140" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1077100" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and aim" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1023139" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados visuales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Complicaciones" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Anatomía" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Técnica extradural vs. intradural" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Abordaje, indicaciones y técnica quirúrgica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Complicaciones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Nuestra serie de pacientes con clinoidectomía anterior extradural" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-09-30" "fechaAceptado" => "2018-04-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1023140" "palabras" => array:4 [ 0 => "Meningiomas paraselares" 1 => "Clinoidectomía anterior extradural" 2 => "Resultados visuales" 3 => "Apófisis clinoides anterior" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1023139" "palabras" => array:4 [ 0 => "Parasellar meningiomas" 1 => "Extradural anterior clinoidectomy" 2 => "Visual outcomes" 3 => "Anterior clinoid process" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La clinoidectomía anterior extradural (CaE) es una técnica microquirúrgica clave que facilita la resección de tumores localizados en la región paraselar. Actualmente, no existe consenso de la ejecución vía extradural o intradural, o evidencia científica que apoye su uso de manera rutinaria. El propósito de este artículo es exponer nuestra experiencia en la realización de la CaE como parte del manejo de los meningiomas paraselares.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó un análisis retrospectivo de las CaE empleadas en las resecciones de meningiomas paraselares realizadas en nuestro centro entre los años 2003 y 2015. Se registraron un total de 53 pacientes. Realizamos un análisis de nuestra serie de casos, enfocándonos en los resultados visuales, las tasas de resección y las complicaciones postoperatorias. A través de una revisión bibliográfica, se discuten las ventajas e inconvenientes de la CaE, consideraciones técnicas, comparación con la clinoidectomía anterior intradural e impacto visual.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tipo de tumor más frecuente fueron los meningiomas de clinoides anterior (33,9%). Los síntomas iniciales más frecuentes fueron la disminución de la agudeza visual (45,3%) y la cefalea (22,6%). La resección tumoral total se consiguió en el 67,9% de los casos, siendo subtotal en el restante 32,1%. Con respecto a los déficits visuales, el 67,9% de los pacientes presentaron estabilidad clínica, el 22,6% mejoraron y el 9,4% experimentaron empeoramiento. El grado de resección tumoral no influyó de manera significativa en los resultados visuales posquirúrgicos, ni en la agudeza visual (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,71) ni en los déficits campimétricos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,53). El 24,5% de los pacientes experimentaron paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par transitoria y el 1,9%, permanente. La tasa de fístula de líquido cefalorraquídeo postoperatoria fue del 3,8%. La mortalidad fue del 0%. El periodo medio de seguimiento fue de 82,3 meses.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, la CaE es una técnica segura que facilita la resección de los meningiomas localizados en la región paraselar, favorece la desvascularización temprana del tumor, reduce la necesidad de retracción del parénquima cerebral y podría ejercer un papel positivo en la preservación de la función visual y en la aparición de recidivas tumorales en la apófisis clinoides anterior (ACa).</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and aim</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The extradural anterior clinoidectomy (EAC) is a key microsurgical technique that facilitates the resection of tumors located in the parasellar region. There is currently no consensus regarding the execution of the procedure via extradural or intradural nor scientific evidence that supports its routine use. The purpose of this article is to expose our experience in performing EAC as part of the management of the parasellar meningiomas.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Materials and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A retrospective analysis of the EAC for parasellar meningioma resection performed in our center between 2003 and 2015 was done. A total of 53 patients were recorded. We analized our series focusing on visual outcomes, resection rates and complications. Through an extensive bibliographic research, we discussed the advantages and disadvantages of the EAC, technical considerations, comparison with the intradural clinoidectomy and its visual impact.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The most frequent tumors were anterior clinoidal meningiomas (33.9%). The most common initial symptoms were decreased visual acuity (45.3%) and headache (22.6%). A gross total resection was achieved in 67.9%, being subtotal in the remaining 32.1%. Regarding the visual deficits 67.9% of the patients presented clinical stability, 22.6% improvement and 9.4% worsening. The degree of tumor resection did not significantly influence post-surgical visual outcomes, either visual acuity (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.71) or campimetric alterations (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.53). 24.5% of the patients experienced <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nerve transient paresis and 1.9% permanent. The postoperative cerebrospinal fluid leak rate was 3.8%. Mortality rate was 0%. The mean follow-up was 82.3 months.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In our experience, EAC is a safe technique that facilitates the resection of the meningiomas located in the parasellar area, helps to achieve early tumor devascularization, reduces the need for retraction of the cerebral parenchyma and could play a positive role in the preservation of visual function and the appearance of tumor recurrences in the anterior clinoid process (ACP).</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and aim" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 706 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 169443 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) RM preoperatoria donde se evidencia un meningioma de tuberculum sellae con compromiso del nervio óptico derecho. b) Reconstrucción de la TC preoperatoria y c) TC postoperatoria donde se objetiva la extensión de la resección de la apófisis clinoides y del techo de la órbita.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 658 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 46981 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipo de meningioma.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sintomatología inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Investigación clínica
Clinoidectomía anterior extradural en el manejo de meningiomas paraselares: análisis de 13 años de experiencia y revisión de la literatura
Extradural anterior clinoidectomy in the management of parasellar meningiomas: Analysis of 13 years of experience and literature review
Laura Salgado López
, Fernando Muñoz Hernández, Carlos Asencio Cortés, Pere Tresserras Ribó, María Jesús Álvarez Holzapfel, Joan Molet Teixidó
Autor para correspondencia
Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España