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Entre las m&#250;ltiples ventajas que nos ofrece este procedimiento podemos destacar que reduce la necesidad de retracci&#243;n del par&#233;nquima cerebral y que ampl&#237;a la exposici&#243;n intraoperatoria de la arteria car&#243;tida interna &#40;&#215;1&#44;5&#41; y del nervio &#243;ptico &#40;&#215;2&#41;&#44; llegando a triplicar el tama&#241;o del tri&#225;ngulo carot&#237;deo-oculomotor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Varios autores defienden que inclusive mejora los resultados visuales posquir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puede favorecer una desvascularizaci&#243;n precoz del tumor y&#44; dado que en un elevado porcentaje de pacientes el hueso de la ACa se encuentra infiltrado por tumor&#44; puede ayudar a prevenir recidivas tumorales en dicha zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la clinoidectom&#237;a anterior fue descrita por primera vez por Drake en el a&#241;o 1968 como parte del abordaje de los aneurismas car&#243;tido-oft&#225;lmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la primera descripci&#243;n de la t&#233;cnica de manera extradural no fue efectuada hasta el a&#241;o 1985 por Dolenc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a los avances y modificaciones de la t&#233;cnica&#44; actualmente no existe consenso relativo a la realizaci&#243;n del procedimiento v&#237;a extradural o intradural&#44; ni evidencia cient&#237;fica que respalde su uso rutinario o en casos seleccionados&#46; El prop&#243;sito de este art&#237;culo es exponer nuestra experiencia en la realizaci&#243;n de la CaE como parte del manejo de los meningiomas de base de cr&#225;neo &#40;meningiomas de clinoides&#44; tercio medio del ala del esfenoides&#44; seno cavernoso y tuberculum sellae&#41;&#46; Revisamos nuestra serie de casos&#44; resaltando los resultados visuales&#44; las tasas de resecci&#243;n y las complicaciones objetivadas&#46; Adem&#225;s realizamos una revisi&#243;n de las principales indicaciones de la CaE&#44; de las t&#233;cnicas empleadas para su realizaci&#243;n y de los inconvenientes y ventajas que ofrece con respecto a la clinoidectom&#237;a anterior intradural&#46; En nuestro conocimiento&#44; se trata de una de las series m&#225;s largas y con un periodo de seguimiento mayor publicadas hasta el momento actual en su uso para resecci&#243;n de meningiomas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica de los art&#237;culos publicados sobre la CaE&#46; Las palabras clave empleadas fueron &#171;anterior clinoidectomy&#187; y &#171;extradural anterior clinoidectomy&#187;&#46; Se incluyeron art&#237;culos escritos en lengua inglesa y en castellano desde 1997 hasta junio de 2017&#46; Un total de 123 art&#237;culos fueron revisados&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un an&#225;lisis retrospectivo de las CaE realizadas en nuestro centro como parte del manejo de los meningiomas de base de cr&#225;neo con afectaci&#243;n de la regi&#243;n paraselar en el periodo comprendido entre los a&#241;os 2003 y 2015&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificamos los meningiomas seg&#250;n la localizaci&#243;n predominante del tumor&#46; As&#237;&#44; dividimos los meningiomas en clinoides anterior&#44; tercio medio del ala del esfenoides&#44; seno cavernoso y tuberculum sellae&#46; No utilizamos ninguna clasificaci&#243;n extra descrita en la literatura de los meningiomas&#44; como puede ser la de Al-Mefty&#44; dado que consideramos que existe una alta variabilidad interobservador y en muchas ocasiones no es posible determinar con tanta exactitud cu&#225;l es el origen del tumor&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se examin&#243; cl&#237;nicamente a cada paciente valorando focalidades neurol&#243;gicas previa intervenci&#243;n&#44; durante su estancia hospitalaria y posteriormente en el seguimiento ambulatorio&#46; Un oftalm&#243;logo realiz&#243; una campimetr&#237;a prequir&#250;rgica y una evaluaci&#243;n de la agudeza visual&#46; El estado visual se compar&#243; con el registrado a los 3 meses tras la intervenci&#243;n&#46; Diferenciamos entre mejor&#237;a&#44; estabilidad y empeoramiento visual&#44; valorando la agudeza visual y los defectos campim&#233;tricos por separado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realiz&#243; una RM craneal y una TC de base de cr&#225;neo previamente a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; as&#237; como una TC craneal de control en el postoperatorio inmediato y una RM de control dentro de los 3 primeros meses posquir&#250;rgicos&#46; La resecci&#243;n tumoral se valor&#243; en la RM craneal realizada en estos 3 meses y se categoriz&#243; como resecci&#243;n total&#44; subtotal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41; o parcial &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&#41;&#46; Posteriormente&#44; se realizaron RM anuales&#44; considerando a los pacientes altables tras permanecer 10 a&#241;os sin evidencia radiol&#243;gica de recidiva&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada para la resecci&#243;n del proceso clinoideo fue la de Dolenc&#44; incorporando las modificaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;10</span></a>&#58; tras la realizaci&#243;n del abordaje pterional u orbitozigom&#225;tico&#44; bajo visi&#243;n microsc&#243;pica se disec&#243; la duramadre del techo y de la &#243;rbita&#46; Tras un corte parcial de la banda meningoorbitaria se expuso la ACa&#46; A continuaci&#243;n se realiz&#243; el fresado del ala del esfenoides con ayuda de una fresa de diamante bajo irrigaci&#243;n continua&#44; normalmente hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal del borde medial de la ACa&#46; La resecci&#243;n incluy&#243; parte del techo de la &#243;rbita y fisura orbitaria superior en aquellos casos en los que la exposici&#243;n de hueso lateral a la ACa fue necesaria&#44; dependiendo de la naturaleza y extensi&#243;n de la lesi&#243;n a tratar&#44; pero no se realiz&#243; de forma rutinaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La ACa se fres&#243; de lateral a medial&#44; dejando una fina capa de hueso cortical que sirvi&#243; de protecci&#243;n&#44; el cual se disec&#243; y se retir&#243; en &#250;ltima instancia&#46; En la mayor&#237;a de casos&#44; se abri&#243; el ligamento falciforme y la vaina del nervio &#243;ptico intraduralmente despu&#233;s del fresado &#243;seo&#44; antes de realizar la resecci&#243;n tumoral&#46; En los casos en los que se produjo un sangrado a trav&#233;s de los canales venosos que comunican el hueso esponjoso de la ACa con el seno cavernoso&#44; se control&#243; con pegamento de fibrina o bien con materiales hemost&#225;ticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se registraron 53 pacientes&#44; siendo el 81&#44;1&#37; mujeres &#40;43 mujeres y 10 hombres&#41;&#46; La edad media fue 59&#44;5 a&#241;os &#40;rango 29-80&#41;&#46; El tipo de tumor m&#225;s frecuente fueron los meningiomas de clinoides anterior &#40;33&#44;9&#37;&#41;&#44; seguidos de los meningiomas del tercio medio del ala del esfenoides &#40;28&#44;3&#37;&#41;&#46; El 24&#44;5&#37; de los pacientes fueron intervenidos de meningiomas del tuberculum sellae y el 13&#44;2&#37; de meningiomas del seno cavernoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica inicial m&#225;s frecuente fue la disminuci&#243;n de la agudeza visual &#40;45&#44;3&#37;&#41;&#44; seguida de cefalea &#40;22&#44;6&#37;&#41;&#46; El 17&#44;0&#37; de los pacientes presentaban alteraciones campim&#233;tricas&#44; el 17&#44;0&#37; exoftalmos&#44; el 11&#44;3&#37; paresia de los nervios oculomotores&#44; el 15&#44;1&#37; crisis comiciales&#44; el 7&#44;5&#37; afectaci&#243;n del nervio trig&#233;mino y el 3&#44;8&#37; disfunci&#243;n hormonal&#46; En el 3&#44;8&#37; de los casos el diagn&#243;stico fue incidental &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que la CaE puede llevarse a cabo por diferentes v&#237;as de abordaje dependiendo de la patolog&#237;a a tratar&#44; en nuestra serie&#44; la v&#237;a pterional se emple&#243; en un 88&#44;7&#37; de los pacientes&#44; seguida de la orbitozigom&#225;tica en el restante 11&#44;3&#37;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ex&#233;resis tumoral fue total en el 67&#44;9&#37; de los casos &#40;en el 92&#44;3&#37; de los meningiomas del tuberculum sellae&#44; en el 61&#44;1&#37; de los meningiomas de clinoides anterior&#44; en el 60&#44;0&#37; de los meningiomas del tercio medio del ala del esfenoides y en el 57&#44;1&#37; de los meningiomas localizados en el seno cavernoso&#41;&#44; siendo subtotal &#40;superior al 80&#37;&#41; en el 32&#44;1&#37; restante&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; en todos los pacientes se objetiv&#243; resoluci&#243;n de la cl&#237;nica de exoftalmos&#44; as&#237; como control de las crisis comiciales y mejor&#237;a de la cefalea y los mareos&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados visuales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los d&#233;ficits visuales &#40;disminuci&#243;n de la agudeza visual o alteraciones campim&#233;tricas&#41;&#44; si analizamos los resultados de manera global&#44; el 67&#44;9&#37; de los pacientes presentaron estabilidad cl&#237;nica&#44; el 22&#44;6&#37; mejor&#237;a y el 9&#44;4&#37; empeoramiento de las alteraciones visuales&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 45&#44;3&#37; de los pacientes presentaban disminuci&#243;n de la agudeza visual preoperatoria&#58; el 50&#44;0&#37; de ellos permanecieron estables tras la cirug&#237;a&#44; el 12&#44;5&#37; empeoraron y el 37&#44;5&#37; mejoraron&#46; El 54&#44;7&#37; de los pacientes no presentaban disminuci&#243;n de la agudeza visual&#58; el 96&#44;6&#37; de ellos permanecieron estables tras la intervenci&#243;n y el 3&#44;4&#37; experimentaron disminuci&#243;n de la agudeza visual posquir&#250;rgica&#46; El 17&#44;0&#37; de los pacientes ten&#237;an defectos campim&#233;tricos prequir&#250;rgicos&#58; el 44&#44;4&#37; de ellos permanecieron estables tras la cirug&#237;a&#44; el 11&#44;1&#37; empeoraron y el 44&#44;4&#37; mejoraron&#46; El 83&#44;0&#37; de los pacientes no presentaron defectos campim&#233;tricos preoperatorios&#58; el 97&#44;7&#37; de ellos permanecieron estables tras la intervenci&#243;n y el 2&#44;3&#37; experimentaron nuevos defectos campim&#233;tricos tras la cirug&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de resecci&#243;n tumoral &#40;total versus subtotal&#41; no influy&#243; significativamente en los resultados visuales posquir&#250;rgicos&#44; ni en la agudeza visual &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71&#41; ni en las alteraciones campim&#233;tricas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;53&#41;&#46; La localizaci&#243;n de los meningiomas tampoco influy&#243; significativamente en la agudeza visual postoperatoria &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;67&#41;&#44; pero en cuanto a las alteraciones campim&#233;tricas&#44; los meningiomas del tuberculum sellae experimentaron un porcentaje de mejor&#237;a significativamente superior al resto de los tumores &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Complicaciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 24&#44;5&#37; de los pacientes presentaron paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par craneal transitoria y un 1&#44;9&#37;&#44; permanente &#40;el 3&#44;8&#37; de los pacientes presentaban paresia prequir&#250;rgica&#41;&#46; Se objetiv&#243; un 5&#44;7&#37; de infecciones de la herida quir&#250;rgica&#44; siendo necesario reintervenir a 2 de los 3 pacientes por dicho motivo&#46; La tasa de f&#237;stulas de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo posquir&#250;rgicas fue del 3&#44;8&#37;&#44; habiendo experimentado una resoluci&#243;n satisfactoria con reposo y drenaje lumbar externo&#44; no siendo necesario reintervenir a ning&#250;n paciente&#46; No se registraron lesiones de la car&#243;tida interna&#46; La mortalidad fue del 0&#37;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio fue de 82&#44;3 meses &#40;rango 151-6&#41;&#46; Un 9&#44;4&#37; de los pacientes precisaron reintervenci&#243;n&#58; el 3&#44;8&#37; por crecimiento de restos tumorales y el 5&#44;6&#37; por recidiva tumoral&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Anatom&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso clinoideo anterior es una ap&#243;fisis de peque&#241;o tama&#241;o y forma c&#243;nica que emerge del borde posteromedial del ala menor del esfenoides&#46; Su anatom&#237;a&#44; as&#237; como las relaciones con las estructuras adyacentes&#44; han sido descritas en detalle en numerosos art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;11&#44;12</span></a>&#46; Conjuntamente con la parte orbitaria del hueso frontal&#44; el proceso clinoideo cubre el techo de la &#243;rbita y la pared lateral del canal &#243;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar el papel de la TC preoperatoria para identificar determinados tipos de variantes anat&#243;micas&#44; como ser&#237;an el foramen car&#243;ticoclinoideo entre clinoides anterior y media &#40;14-27&#37;&#41; o el puente &#243;seo interclinoideo entre clinoides anterior y posterior &#40;3-9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span></a>&#44; los cuales supondr&#237;an una limitaci&#243;n a la hora de realizar una clinoidectom&#237;a puramente extradural&#46; Adem&#225;s&#44; hasta casi un 30&#37; de los pacientes dependiendo de las series presentan una neumatizaci&#243;n de la clinoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; lo cual ha de tenerse en cuenta para prevenir aperturas incidentales de la mucosa paranasal y sus consecuentes complicaciones &#40;rinorrea&#44; mucocele&#44; neumoenc&#233;falo&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; habi&#233;ndose objetivado que m&#225;s de un 40&#37; de estos pacientes pueden presentar f&#237;stula de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se han descrito diferentes escalas para evaluar la neumatizaci&#243;n de la clinoides&#58; la m&#225;s frecuentemente empleada ser&#237;a la propuesta por Mikami et al&#46; &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; Tipo I&#58; v&#237;a ra&#237;z posterior &#40;74&#37;&#41;&#59; Tipo II&#58; v&#237;a ra&#237;z anterior &#40;15&#37;&#41;&#59; o Tipo III&#58; ambas &#40;11&#37;&#41;&#46; Otra escala frecuente&#44; pero cuya aplicaci&#243;n cl&#237;nica se ha cuestionado&#44; ser&#237;a la propuesta por Abuzayed et al&#46; &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; Tipo I&#58; menos del 50&#37; &#40;la m&#225;s frecuente&#41;&#59; Tipo II&#58; m&#225;s del 50&#37;&#44; o Tipo III&#58; total&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">T&#233;cnica extradural vs&#46; intradural</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la necesidad de realizar una resecci&#243;n de la clinoides anterior a la hora de abordar diversos tumores de base de cr&#225;neo es indiscutible&#44; la estrategia quir&#250;rgica &#243;ptima ha constituido tradicionalmente una fuente de controversia&#46; Tanto el abordaje extradural como el intradural tienen sus defensores y han sido discutidos de manera extensiva en la literatura&#46; A la hora de compararlos&#44; podemos decir que la CaE es t&#233;cnicamente m&#225;s sencilla y m&#225;s r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y que nos permite una exposici&#243;n m&#225;s amplia y una desvascularizaci&#243;n temprana del tumor&#46; Adem&#225;s&#44; al conservar la duramadre como protecci&#243;n&#44; es m&#225;s segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la necesidad de disecci&#243;n intradural es m&#225;s limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y evita que las part&#237;culas &#243;seas generadas durante el fresado se depositen a nivel intradural&#44; hecho que ha sido asociado a cefalea posquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En aquellos casos en los que la clinoides est&#225; neumatizada&#44; las tasas de f&#237;stula de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo registradas en la literatura tras la realizaci&#243;n de la CaE son menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de la clinoidectom&#237;a intradural ser&#237;an la visi&#243;n directa de las estructuras neurovasculares intradurales importantes y la posibilidad de ajustar el grado de extensi&#243;n de la clinoidectom&#237;a a las necesidades individuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46; Asimismo&#44; un concepto introducido por Hernesniemi en el 2011 ser&#237;a el de clinoidectom&#237;a adaptada&#44; con la capacidad de ajustar el grado de resecci&#243;n de la clinoides a las necesidades de cada caso&#46; Si bien esta t&#233;cnica suele llevarse a cabo de manera intradural&#44; tambi&#233;n se puede realizar extraduralmente&#46; Seg&#250;n esto podemos diferenciar cuatro grados de resecci&#243;n&#58; m&#237;nima &#40;menos de 1&#47;3&#41;&#44; parcial &#40;1&#47;3&#41;&#44; subtotal &#40;2&#47;3&#41; y total &#40;3&#47;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han descrito m&#233;todos h&#237;bridos&#44; que intentan aunar lo mejor de cada t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han concluido que la clinoidectom&#237;a extradural es superior a la intradural en la mayor&#237;a de los casos y que puede ser utilizada de manera rutinaria para la mayor&#237;a de las lesiones supra y paraselares con m&#237;nimas complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Abordaje&#44; indicaciones y t&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CaE se puede realizar por diferentes v&#237;as de abordaje dependiendo de la patolog&#237;a a tratar&#44; siendo la m&#225;s prevalente en la literatura la v&#237;a pterional&#44; seguida de la orbitozigom&#225;tica y la lateral supraorbitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente podemos diferenciar dos corrientes&#44; quienes defienden la clinoidectom&#237;a de rutina &#40;meningiomas del tuberculum sellae&#44; clinoides anterior&#44; seno cavernoso o del canal &#243;ptico&#41; y aquellos que la realizan en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23</span></a>&#58; cuando el tumor invade el canal &#243;ptico o engloba a la arteria car&#243;tida interna &#40;el objetivo ser&#237;a lograr un buen control proximal&#44; as&#237; como una disecci&#243;n segura vascular y del nervio &#243;ptico&#41; o cuando exista una hiperostosis prominente del proceso clinoideo anterior o el tumor est&#233; firmemente adherido al mismo &#40;siendo la coagulaci&#243;n insuficiente para conseguir una resecci&#243;n tumoral total&#41;&#46; Recientemente disponemos de un estudio publicado en 2015 que recomienda su uso de rutina&#44; alegando que hasta en 1&#47;4 de los pacientes en los cuales la clinoides parec&#237;a no estar invadida por el tumor&#44; la anatom&#237;a patol&#243;gica result&#243; positiva para c&#233;lulas tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en caso de recidiva tumoral&#44; como la descompresi&#243;n del nervio &#243;ptico ya ha sido realizada&#44; te&#243;ricamente el deterioro visual del paciente puede ser retrasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En nuestro centro empleamos la CaE de rutina para aquellos meningiomas localizados en el &#225;rea paraselar&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diferentes m&#233;todos para llevar a cabo la resecci&#243;n &#243;sea&#44; cada uno con sus ventajas e inconvenientes&#44; desde el convencional fresado hasta m&#233;todos m&#225;s novedosos&#44; como los aspiradores ultras&#243;nicos&#46; No existe superioridad de ninguna de las t&#233;cnicas en la literatura&#46; En cuanto al fresado&#44; se ha objetivado tanto da&#241;o indirecto &#40;t&#233;rmico&#41; como directo &#40;mec&#225;nico&#41; de las estructuras neurovasculares adyacentes&#44; si bien la irrigaci&#243;n continua y el uso de fresa de diamante &#40;evita lesionar la mucosa de los senos paranasales&#41; se han asociado a una disminuci&#243;n de las tasas de complicaciones asociadas al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los aspiradores ultras&#243;nicos de hueso&#44; al no tener componente rotatorio&#44; se presentaron como un m&#233;todo m&#225;s estable e inocuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; sin embargo&#44; se trata de un sistema m&#225;s caro&#44; m&#225;s lento&#44; habi&#233;ndose descrito casos de lesiones de nervios intracraneales e inclusive lesiones medulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;29</span></a>&#46; Tambi&#233;n se pueden realizar resecciones con gubia&#47;Kerrison<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> las cuales comprenden un coste y un tiempo menores&#44; pero pueden ocasionar lesiones por compresi&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; cabe mencionar las resecciones en bloque&#44; tanto de manera intradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> como extradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; teniendo en cuenta en este caso la dificultad para la exactitud de la direcci&#243;n de la l&#237;nea de fractura&#46; En nuestro centro empleamos la fresa de diamante bajo irrigaci&#243;n continua&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Complicaciones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las complicaciones asociadas a esta t&#233;cnica podemos resaltar las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesi&#243;n del nervio &#243;ptico &#40;disminuci&#243;n de la agudeza visual&#44; defectos campim&#233;tricos&#41; &#40;0-13&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;32&#44;33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paresia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par craneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinoidectom&#237;a intradural&#58; 10-75&#37; transitoria&#44; 4-13&#37; permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CaE&#58; 8-14&#37; transitoria&#44; 0-5&#37; permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesi&#243;n arteria car&#243;tida interna &#40;C5&#44;C6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumoenc&#233;falo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotura del aneurisma &#40;cuando la clinoidectom&#237;a forme parte del abordaje de los mismos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apertura incidental de senos paranasales &#40;sobre todo del seno esfenoidal&#44; aunque tambi&#233;n del seno etmoidal&#41; 2&#44;7-7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15&#44;23&#44;33</span></a>&#58;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la apertura de senos paranasales&#44; las potenciales complicaciones derivadas de la misma son la rinorraquia&#44; el neumoenc&#233;falo&#44; la formaci&#243;n de mucocele y la infecci&#243;n&#46; Hay autores que defienden el uso de rutina de pegamento de fibrina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#250;sculo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>parche hemost&#225;tico &#40;Tachosil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; para sellar las posibles comunicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a se ci&#241;en a la reparaci&#243;n intraquir&#250;rgica con diferentes materiales &#40;m&#250;sculo&#44; grasa&#44; oxicelulosa&#44; pegamento de fibrina&#46;&#46;&#46;&#41; en aquellos casos en los que se objetive la comunicaci&#243;n intraoperatoriamente&#46; Algunos autores consideran incluso que la f&#237;stula de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo es inevitable cuando la clinoides est&#225; neumatizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#46; El tratamiento de la f&#237;stula puede ser conservador con reposo&#44; o bien se puede insertar un drenaje lumbar externo&#44; o reintervenir quir&#250;rgicamente al paciente&#46; Una t&#233;cnica descrita en el a&#241;o 2006 &#40;M&#46; Lawton&#41; para reparar la apertura del seno esfenoidal ser&#237;a la denominada &#171;t&#233;cnica yo-yo&#187;&#44; la cual consiste en insertar un fragmento m&#250;sculo temporal atado en su punto medio en el seno esfenoidal y posteriormente retirarlo hasta el espacio subaracnoideo&#44; creando as&#237; un tap&#243;n &#40;el porcentaje de f&#237;stulas que observaron con esta t&#233;cnica fue del 0&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Nuestra serie de pacientes con clinoidectom&#237;a anterior extradural</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados concuerdan con las series publicadas previamente en la literatura&#44; en las que se ha descrito que los tumores de fosa anterior y media con proximidad al canal &#243;ptico alteran la funci&#243;n visual previa intervenci&#243;n quir&#250;rgica en un 35-70&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios recomiendan la CaE temprana con descompresi&#243;n del nervio &#243;ptico para alcanzar una mejor recuperaci&#243;n visual posquir&#250;rgica&#46; Esta recomendaci&#243;n se fundamenta sobre todo en el hecho de que la liberaci&#243;n inicial del nervio &#243;ptico permite que se pueda manejar de manera m&#225;s segura durante la posterior resecci&#243;n tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36-38</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro motivo principal para realizar la CaE fue la afectaci&#243;n por el meningioma de la ACa y la compresi&#243;n de cualquier parte de la v&#237;a &#243;ptica&#44; ya fuese el nervio &#243;ptico o el quiasma&#46; En los casos de afectaci&#243;n de la ACa consideramos muy &#250;til la CaE porque de esa manera conseguimos una desvascularizaci&#243;n temprana del tumor y extirpamos el hueso que en muchas ocasiones est&#225; infiltrado por tumor&#46; La misma CaE permite descomprimir y manipular el nervio &#243;ptico en una fase inicial de la cirug&#237;a&#44; abrir el ligamento falciforme y que el nervio pueda movilizarse con mayor libertad reduciendo las posibilidades de lesi&#243;n del mismo durante las maniobras de resecci&#243;n del tumor&#46; En los casos en los que el tumor tenga una localizaci&#243;n preferente en la regi&#243;n del tuberculum sellae&#44; con su consecuente proximidad al quiasma y al canal &#243;ptico&#44; creemos que la descompresi&#243;n y liberaci&#243;n temprana del nervio &#243;ptico m&#225;s afectado por la campimetr&#237;a facilita su manipulaci&#243;n para evitar nuevamente la lesi&#243;n durante la extirpaci&#243;n del meningioma&#46; El mismo razonamiento utilizamos para aquellos meningiomas que se originan en el tercio medio del ala del esfenoides o en el seno cavernoso&#44; y que se encuentran en contacto o en la proximidad del nervio &#243;ptico ipsilateral&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances de las t&#233;cnicas y la mejor&#237;a del material microquir&#250;rgico&#44; la incidencia del deterioro visual postoperatorio&#44; si bien ha mejorado con el paso del tiempo&#44; todav&#237;a afecta a un n&#250;mero considerable de pacientes&#46; Los resultados posquir&#250;rgicos se definen por la extensi&#243;n de la resecci&#243;n&#44; as&#237; como por la extensi&#243;n de descompresi&#243;n del nervio &#243;ptico mediante el destechado del canal &#243;ptico y la clinoidectom&#237;a anterior&#46; El estado visual preoperatorio&#44; la edad&#44; la duraci&#243;n y gravedad de los s&#237;ntomas visuales&#44; la presencia de atrofia &#243;ptica y el tama&#241;o del tumor se han identificado como factores con car&#225;cter pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;16&#44;38</span></a>&#46; Sade y Lee encontraron un grado de correlaci&#243;n importante entre la presencia de hipertrofia del proceso clinoideo anterior y la ocupaci&#243;n del canal &#243;ptico en meningiomas del tuberculum sellae<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En nuestra serie no encontramos una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el grado de resecci&#243;n tumoral y los resultados visuales posquir&#250;rgicos&#46; Sin embargo&#44; los meningiomas del tuberculum sellae experimentaron un porcentaje postoperatorio de mejor&#237;a de las alteraciones campim&#233;tricas significativamente superior al resto de los tumores &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; un 24&#44;5&#37; de los pacientes presentaron paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par craneal transitoria y un 1&#44;9&#37;&#44; permanente &#40;el 3&#44;8&#37; de los pacientes presentaban paresia prequir&#250;rgica&#41;&#44; si bien consideramos nuevamente&#44; de com&#250;n acuerdo con la literatura&#44; que esta complicaci&#243;n podr&#237;a estar asociada a la localizaci&#243;n y tama&#241;o del tumor m&#225;s que a la clinoidectom&#237;a anterior en s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en lo anteriormente expuesto y en nuestra experiencia&#44; consideramos por tanto que los cambios visuales posquir&#250;rgicos est&#225;n relacionados con la funci&#243;n visual preoperatoria y dem&#225;s factores pron&#243;sticos previamente citados&#44; y que la CaE ayudar&#237;a a conseguir un buen resultado visual posquir&#250;rgico&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia la CaE es una t&#233;cnica segura que facilita la resecci&#243;n de los meningiomas localizados en la regi&#243;n paraselar&#44; 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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n agudeza visual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;45&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Defectos campim&#233;tricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;17&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;22&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exoftalmos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;17&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n nervios oculomotores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;11&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crisis comiciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;15&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n nervio trig&#233;mino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;7&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n hormonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incidental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Empeoramiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;&#58; 24 &#40;45&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;50&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;37&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No&#58; 29 &#40;54&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;96&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Empeoramiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;&#58; 9 &#40;17&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;44&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;44&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No&#58; 44 &#40;83&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;97&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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