Las vías clínicas constituyen una herramienta muy útil en la mejora continua de la calidad asistencial, ya que desarrollan sus principales atributos: la calidad científico-técnica aplicando la medicina basada en la evidencia, la satisfacción de los profesionales y pacientes y la eficiencia en el consumo de recursos sanitarios. Constituyen la forma operativa de aplicación de la medicina basada en la evidencia (MBE) en la gestión de procesos, y facilitan la integración de guías de práctica clínica, protocolos y algoritmos.

Presentar nuestra experiencia en el diseño y primeros 9 meses de desarrollo de la vía clínica de la hemilaminectomía lumbar.

La vía clínica para el tratamiento quirúrgico de la hernia de disco lumbar consta de 4 documentos principales: la matriz-verificación, la hoja de tratamiento-variaciones, la información iconográfica y la encuesta de satisfacción del paciente. Tras la fase de diseño, desarrollo inicial y estudio piloto se implanta la vía clínica con carácter permanente en el Servicio.

Desde abril a diciembre de 1999 (9 meses) se intervinieron de hernia de disco lumbar de forma programada un total de 106 pacientes. La edad media fue de 44,7 años (DT=11,2), el 56,3% fueron hombres y el 43,7% mujeres. De los 106 pacientes, 12 fueron ingresados en una planta de hospitalización distinta de la de neurocirugía, y por ello excluidos de la evaluación.

En este momento evaluamos los resultados iniciales a partir de la documentación propia de la vía y la información habitual de actividad generada en el proceso asistencial. Para evaluar el impacto que sobre las estancias ha tenido la vía se ha realizado un comparación entre la estancia media de los enfermos en vía y la estancia de los 70 enfermos intervenidos en el periodo equivalente de 1998.

La cobertura de la vía clínica fue del 68% (estándar >80%). La estancia media de los pacientes fue de 4 días (DT=1,1), superando en 1 día lo deseable. La vía determina un tiempo de permanencia en el hospital de 4 días (3 estancias), tiempo que fue cumplido por el 49% de los enfermos. La estancia media de 70 enfermos intervenidos en el periodo equivalente de 1998 fue de 5,6 días (DT=2,7), es decir 1,6 días superior a la correspondiente a los enfermos en vía clínica, diferencia que resultó estadísticamente significativa (p<0,0001). Se observó además una importante reducción en la variabilidad no deseada de las estancias.

El análisis de las variaciones mostró aquellas atribuibles a las condiciones del enfermo y adiciones de medicación a la pauta diseñada por condiciones particulares de los mismos y aquellas prolongaciones de la estancia sin causa especificada. No se detectó ninguna variación sistemática. La incidencia de efectos adversos fue del 2,2%.

Aunque la encuesta de satisfacción tuvo una cobertura del 51% (inferior al estándar deseable del 70%), el índice de satisfacción global de los pacientes fue del 93% (superior al estándar deseable del 90%)

A pesar de estar las vías clínicas en fase de desarrollo y en evolución continua, son ya patentes los resultados de mejora en la calidad de la asistencia, la satisfacción de los pacientes y el consumo de recursos. Por lo que constituye un objetivo deseable seguir trabajando en su desarrollo hasta conseguir los estándares deseables de cobertura y cumplimiento.

Clinical or critical pathways are a useful tool in the continuous quality improvement. They develop the main characteristics of the quality programs: implementation of the evidence based medicine, increase staff and patient satisfaction and adequacy in hospital costs. This is the application of evidence-based medicine to a process management and it promotes integration of clinical guides, protocols and algorithms.

We present our experience in the design, and first nine month's implementation and development of a clinical pathway for lumbar hemilaminectomy.

This clinical pathway consists on four documents: main guide and check sheet, pre-printed treatment orders and variation sheet, iconographic information for the patients and patient satisfaction questionnaire. After desing, development and a pilot study, the hemilaminectomy critical pathway was permanently adopted by our Service.

A total of 106 patients underwent programmed lumbar disc hemilaminectomy in our Service between April and December-1999. Patients’ average age was 44.7 years (SD=11.2), 55.3% were men and 43.7% women. Twelve were hospitalized in a ward other than Neurosurgery unit and therefore were excluded from the study.

This evaluation is based on the initial results obtained from both the pathway documents and the general data collected as usual during hospital care. The impact of the critical pathway on hospital stay has been assessed by comparing the average stay of critical pathway patients to the average of the 70 hemilaminectomies performed at our Service in the period April-December 1998.

Clinical pathway coverage has been 68% (standard>80%). The patients’ average stay was 4 days (SD=1.1), one day more than planned. The pathway establishes a 4 day hospital stay (3 bed-days), a time that was fulfllled by 49% of the patients. The average stay of the 1998 patients was 5.6 days (SD=2.7), 1.6 days more than the clinical pathway patients (p<0.0001). Additionally, undesirable variability in the length of hospital stays was also reduced.

Analysis of variations identifled those corresponding to patient's condition, increases in medication beyond that originalliy specified due to patient needs, and unjustifled prolongued stays. There were no systematic variations. There was a 2.2% incidence of adverse efects.

Although satisfaction questionnaire was only returned by 51% of the patients (instead of >70%), satisfaction index were 93% (vs 90%).

Critical pathways are still under development and changing continuously. Nevertheless their impact on improving patient care and satisfaction, and resource consumption is already evident, and it constitutes a major aim to work in its complete development.