Evolución temporal en las características de la tomografía computarizada, presión intracraneal y tratamiento quirúrgico en el traumatismo craneal grave: análisis de la base de datos de los últimos 25 años en un servicio de neurocirugía

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En esta segunda parte describimos la tendencia en los hallazgos de la tomografía computarizada (TC), indicaciones de la monitorización de la presión intracraneal (PIC) y tratamiento quirúrgico a lo largo de los últimos 25años, divididos en los 3 periodos de tiempo establecidos.La Escala de Glasgow (Glasgow Coma Scale [GCS]) es hoy día esencial en la clasificación de los pacientes con un TCEG, pero ha ido perdiendo fiabilidad a la hora de evaluar la gravedad del trauma debido principalmente a la cada vez más frecuente utilización precoz de sedación, intubación y ventilación en pacientes con TCEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">2</a>. La TC aporta información esencial del diagnóstico de la lesión estructural producida tras una TCEG y la necesidad de realizar una intervención quirúrgica o monitorización de la PIC, por lo que ha ido adquiriendo una mayor relevancia en la clasificación y pronóstico de estos pacientes.En 1991, Marshall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a> introdujeron una clasificación de la TC basada en la experiencia del Traumatic Coma Data Bank (TCDB), agrupando pacientes con TCEG de acuerdo con determinadas características de la TC. El fin de esta clasificación era descriptivo, y desde entonces se ha convertido en el estándar utilizado en la evaluación y en el pronóstico final de estos pacientes. Hoy día es la más utilizada en los estudios de TCEG, ya que describe adecuadamente la lesión estructural; sin embargo, presenta alguna dificultad de interpretación: no describe el tipo de lesión, no evalúa la hemorragia subaracnoidea (HSA) ni tampoco aporta un claro criterio en la indicación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">2,4-12</a>. Además, esta clasificación no tiene una base fisiopatológica. Maas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">9</a> mostró que puede ser preferible utilizar los hallazgos individuales de la TC a la clasificación de Marshall con fines pronósticos o bien una combinación de ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">10</a>.Una de las complicaciones más importantes del TCEG es el desarrollo de un hematoma intracraneal, que aparece en una proporción importante de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">13,14</a>. A pesar de esto, no existe una clara indicación del momento de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">15</a>, ni tampoco en el procedimiento a realizar para evacuar el hematoma. En los últimos años ha resurgido el interés por la craniectomía descompresiva (CD), si bien todavía no está considerado como el protocolo estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">16</a>.Aunque las indicaciones de la monitorización de la PIC están bien especificadas desde hace décadas y recomendadas en las Guías de la Brain Trauma Foundation (BTF)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">17,18</a>, no hay suficientes trabajos prospectivos aleatorizados que demuestren una mejor evolución en los pacientes monitorizados que reciben un tratamiento estándar para controlar la elevación de la PIC, por lo que todavía existe una gran variabilidad en la indicación de la monitorización de la PIC, incluso dentro de un mismo hospital. Recientemente, un estudio aleatorizado no ha encontrado diferencias significativas en el resultado final entre pacientes monitorizados y no monitorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">19</a>, lo que generó una gran controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">20</a>. Otro estudio que compara 2 cohortes de pacientes tratados en diferentes hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">21</a>, uno con monitorización y otro sin ella, no demostró mejoría en la evolución final en los pacientes que sobrevivieron más de 24h. El estudio del European Brain Injury Consortium (EBIC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">2,22</a> mostró que la frecuencia de la monitorización de la PIC en Europa era del 37% (5-53%), siendo esta frecuencia más elevada en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">23</a>.ObjetivoDescribir la tendencia de las características de la TC, del tratamiento quirúrgico, de la frecuencia y adherencia a la guías de monitorización de la PIC en una cohorte representativa de pacientes con TCEG ingresados en un único centro en los últimos 25años, dividido en 3 periodos de tiempo (1987-1995, 1996-2004 y 2005-2012).MétodosLos criterios de admisión y las características epidemiológicas y clínicas de esta población ya han sido publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">1</a>. Resumiendo, la base de datos del Hospital 12 de Octubre contiene pacientes adultos (≥15años) admitidos en las primeras 48h del trauma, tras sufrir un TCEG cerrado (GCS≤8 tras resucitación no quirúrgica o deterioro a esta puntuación en 48h). Se excluyen los pacientes con gran inestabilidad hemodinámica, que impide el traslado al área radiológica y que fallecen precozmente, o bien los que ingresan intubados con una TC normal o con mínimas lesiones y que al retirar la sedación obedecen órdenes en las primeras horas.Características radiológicas (daño estructural)Todos los pacientes tienen una TC inmediata realizada tras resucitación y estabilización. En raras ocasiones la TC inicial está realizada en el hospital de referencia. Los hallazgos se clasificaron de la siguiente forma:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Clasificación de Marshall (Traumatic Coma Data Bank [TCDB])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a>: TC I (normal), TC II (difusa), TC III (swelling), TC IV (swelling con desplazamiento), TC V (masa evacuada) y TC VI (masa no evacuada).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Tipo de lesión en la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">4,6,7,9,10</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">a.Hemorragia subaracnoidea traumática (HSA). Se definió como la presencia de sangre en cualquier cantidad en el espacio subaracnoideo de la convexidad o de la base.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">b.Hemorragia intraventricular (HIV). Cualquier cantidad de sangre intraventricular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">c.Cisternas basales. Se categorizaron en 2 grupos: normales y comprimidas o ausentes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">d.Desviación de la línea media en mm. También se categorizó en ≤5mm versus >5mm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">e.Presencia, tipo, multiplicidad y asociaciones de las lesiones masa. Hematoma epidural (HED), hematoma subdural (HSD) y hematoma intracerebral (HIC), agrupándose en este último las contusiones y los hematomas puros. El volumen individual de la lesión se calculó según la fórmula (A×B×C/2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">24,25</a>, y el volumen total se categorizó en 2 grupos: ≤25cc y >25cc.</li></ul></li></ul>Tomografía computarizada de controlSe realizó en todos los pacientes, excepto en los que fallecieron precozmente debido a la gravedad del trauma inicial (338 pacientes [18,5%]), por lo que quedan 1.492 pacientes con TC de control. Si los pacientes estaban respiratoria y hemodinámicamente estables, se realizaron controles entre las 6-48h del trauma dependiendo del tiempo de admisión, del tipo de lesión y del procedimiento quirúrgico realizado. Todos los pacientes intervenidos tuvieron una TC realizada inmediatamente tras la cirugía. Además, se practicó en cualquier momento ante una elevación de la PIC o un deterioro clínico. Para definir el cambio en la patología intracraneal, si la hubiera, definimos como el «peor TC» a aquel con el peor pronóstico según la clasificación de la TCDB, considerándose este como el «TC final» en los 10 primeros días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">8,26</a>.Tratamiento médicoEste estudio no está diseñado para valorar la eficacia del tratamiento médico en la evolución final o en la PIC, por lo que no incluimos variables terapéuticas en nuestro estudio. Como regla general, todos los pacientes ingresaron directamente en una UCI dedicada exclusivamente al tratamiento de los pacientes traumatizados y fueron tratados uniformemente de acuerdo con protocolos internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">17,27</a>, incluyendo ventilación, monitorización hemodinámica y PIC, con reducción de la PIC si esta supera los 20-25mmHg y mantenimiento de una presión de perfusión adecuada. Este tratamiento médico se mantuvo hasta normalización de los niveles de la PIC durante 24/48h y ausencia de efecto masa en la TC control.Tratamiento quirúrgicoLa cirugía se realizó tras estabilización hemodinámica y con un adecuado estudio de coagulación. Se consideró cirugía precoz la realizada en las primeras 12h del trauma y tardía si fue intervenido posteriormente, aunque puede haber pacientes intervenidos en ambos periodos. Las indicaciones generales para la cirugía fueron similares a las recomendadas en las guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">14,24</a>: a)deterioro clínico; b)hematoma (>25-30cc) con desviación de la línea media >5mm y obliteración de las cisternas basales o iiiventrículo, y c)PIC elevada o no controlada médicamente.Clasificamos el procedimiento quirúrgico realizado en 3 grupos: a)craneotomía con evacuación del hematoma; b)CD con retirada del hueso y evacuación del hematoma, con el fin de aumentar el volumen de la cavidad craneal, procedimiento que se realizó tanto para la evacuación primaria del hematoma (CD primaria) como para controlar una elevación de la PIC que no responde a tratamiento médico (CD secundaria), y c)otros procedimientos tales como trépanos, elevaciones de fragmentos hundidos, derivaciones de líquido cefalorraquídeo, etc. No fue considerado tratamiento quirúrgico si solo se colocó el sensor de la PIC.Monitorización de la presión intracranealEn los primeros años (1987-1991) se realizó con un catéter intraventricular; tras la introducción de los transductores de presión intraparenquimatosos (Camino Laboratories, Integra, EE. UU.) la gran mayoría de los pacientes fueron monitorizados con este dispositivo. Se monitorizaron 1.049 (57,3%) pacientes; los no monitorizados (781 [42,7%]) fueron generalmente aquellos con una grave lesión en la TC inicial y una mala situación neurológica (midriasis bilateral o ausencia de respuesta motora tras resucitación) que fueron considerados «no-recuperables». Por otro lado, los pacientes con una TC inicial con una lesión difusa, sin efecto masa ni en ese primer TC ni en la TC de control, o en HED puros operados en los que no había desviación significativa de la línea media, tampoco fueron monitorizados.El sensor de la PIC se colocó en el hemisferio más afectado, en las primeras 24h en todos los pacientes y siempre tras un estudio de coagulación adecuado. Para el análisis de la PIC, clasificamos a esta en 3 grupos: a)no monitorización de la PIC; b)baja/controlada (PIC normal <20mmHg o controlada con tratamiento médico o quirúrgico), y c)PIC elevada y no controlable a pesar de tratamiento médico o quirúrgico.Adherencia a las Guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">17</a>Siguiendo las recomendaciones de las Guías BTF, la PIC se debe monitorizar a todos los pacientes «salvables» con un TCEG (GCS≤8 tras resucitación no quirúrgica en un periodo de 6h después del trauma) y con un TC anormal. Si la TC fuera normal, estaría indicado monitorizar la PIC si se cumplen 2 o más premisas: edad >40años, puntuación motora 2-3 uni o bilateral, o presión arterial sistólica ≤90mmHg. Definimos adherencia a las Guías cuando se han cumplido estos criterios.No existe un criterio estándar para definir pacientes «salvables», por lo que utilizamos la puntuación obtenida en un estudio previo para pronosticar mortalidad precoz (48h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">28</a>. Se excluyeron los pacientes con más del 80% de probabilidad de morir en los primeros 2días, por lo que quedan 1.622 pacientes para este análisis.Análisis estadísticoLas variables continuas se presentaron como media ±desviación estándar (DE) y las categóricas como frecuencias absolutas y relativas. La significación estadística de la comparación de proporciones fue determinada utilizando el test del chi-cuadrado o el de Fisher. El test de Cochran-Mantel-Haenszel se utilizó en las variables ordinales; por ejemplo, edad o periodos de tiempo. Las comparaciones de la distribución de los valores continuos (edad, momento TC, volumen) fueron realizadas utilizando el análisis de la varianza (ANOVA), con el valor de la p para test múltiples (Bonferroni).Se realizó un estudio de regresión logística multivariable utilizando el método de eliminación hacia atrás con selección de p=0,05, para estimar la asociación entre los predictores (edad, periodo de tiempo, puntuación motora, deterioro clínico, estado cisternal, desviación línea media, HSA, HIV, tipo y volumen de la masa intracraneal) y las variables finales (cirugía, monitorización PIC y niveles PIC). Los resultados se muestran como OR con un intervalo de confianza (CI) del 95% y los valores de la p de los predictores.Las variables independientes incluidas en el proceso de selección tuvieron correlaciones inferiores a 0,5. No se incluyeron interacciones en el proceso de selección. Para cuantificar la discriminación utilizamos el área bajo la curva (AUC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">29</a>.Todos los datos se generaron utilizando SPSS, versión 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.).ResultadosDatos radiológicosEn el 95% de los pacientes la TC se realizó en las primeras 7h y 45min. El tiempo entre el trauma y la realización del primer TC se redujo de 4,1h en el primer periodo, a 2,5h en el segundo y a 2,4h en el último (p<0,001), mostrando una diferencia significativa entre el primer periodo y los otros dos (p<0,001).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> mostramos los hallazgos de la TC inicial (TCDB y tipo de lesión) en los 3 periodos. La TC fue normal (TCDB tipo i) solo en 45 pacientes (2,5%). Se apreció un aumento significativo de las lesiones de tipo difuso (TCDB tipo ii), p=0,001, y una significativa menor frecuencia en las lesiones con edema (TCDB tipo iii y iv, p<0,001). Las lesiones tipo masa mostraron una reducción significativa en las evacuadas (TCDB tipo v, p<0,001), pero con un aumento significativo en las no evacuadas (TCDB tipo vi, p<0,001).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La frecuencia de la HSA y de la HIV, habituales en las lesiones de tipo ii, aumentaron significativamente (p<0,001), si bien la frecuencia de las petequias fue constante. La compresión cisternal disminuyó significativamente (p<0,001), aunque la desviación de la línea media (p=0,03) y el volumen de la lesión superior a 25cc aumentaron (p<0,001). La frecuencia del HED y contusiones focales permaneció estable, pero la frecuencia del HSD (p<0,001) y la de las contusiones múltiples bilaterales aumentaron (p=0,001).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra la frecuencia de los hematomas intracraneales únicos y combinados que aparecen en la TC inicial. En 545 (29,8%) de los pacientes no existieron hematomas. El hematoma intracraneal único más frecuente fue el HSD, en 375 casos (20,5%), seguida por las contusiones (HIC) en 309 casos (17%) y, por último, los HED en 135 casos (7,4%). En 466 casos se apreció una combinación de lesiones; la más frecuente fue la asociación HSD con la HIC en 310 (16,9%) pacientes. Otras combinaciones fueron más infrecuentes.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los hallazgos de la TC combinando la clasificación de Marshall y las características individuales de la TC. Entre los 535 pacientes con TCDB tipo v, 118 (22,1%) presentaron masas <25cc y 417 (77%) mayores. Se encontró una alta incidencia de HSA (74%), más frecuentemente asociada en pacientes con TCDB tipo iii (87,7%) o TCDB tipo iv (89,7%).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>No se realizó TC de control en 338 (18,5%) pacientes. En los 1.492 pacientes restantes se realizó al menos una TC de control en las primeras horas del ingreso. Se apreció un empeoramiento en la clasificación de Marshall en 492 pacientes (33%). En el primer periodo de tiempo este cambio se apreció en el 37,4%, en el segundo en el 28,8% y en el tercero en el 30,9% (p=0,006). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra cómo empeora la TC inicial. De los 45 pacientes con una TC inicial normal (tipo i), 2 (4,4%) desarrollarán swelling y uno (2,2%) una masa evacuada. De los 729 pacientes con TCDB tipo ii, 32 (4,4%) desarrollarán swelling y 106 (14,5%) una masa. De los 318 pacientes con TCDB tipo iii, en 14 (4,4%) aumentará el swelling con desplazamiento de línea media y 78 (24,5%) desarrollarán una masa. De los 78 pacientes con TCDB tipo iv, 14 (17,9%) desarrollarán una masa. De los 535 con una TCDB tipo v, 71 (13,3%) desarrollarán swelling y 164 (30,7%), una nueva masa. De los 125 pacientes con TCDB tipo vi, 10 (8%) fueron intervenidos por aumento de la masa. Por lo tanto, en total 119 (6,5%) pacientes desarrollaron swelling con o sin desplazamiento de la línea media y 373 (20,4%) una nueva/aumento de la masa intracraneal. De estos últimos, 260 (69,7%) fueron evacuadas y 113 (30,3%) no lo fueron.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Tratamiento quirúrgicoLos detalles de tratamiento quirúrgico se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. En total se intervinieron 721 pacientes (34,8%): 352 (47,2%) entre 1987-1995, 204 (34,8%) entre 1996-2004 y 165 (33,2%) entre 2005-2012. En total, se realizaron 851 intervenciones quirúrgicas: 597 (82,8%) pacientes fueron operados una vez, 118 (16,4%) 2 veces y 6 (0,8%) 3 veces. La frecuencia de la intervención quirúrgica disminuyó significativamente, tanto en la cirugía temprana como en la tardía, con respecto al primer periodo de tiempo (1987-1995). La cirugía precoz (en las primeras 12h) se realizó en 585 (81,1%) pacientes: 280 (37,5%) en el primer periodo de tiempo, 164 (27,9%) en el segundo y 141 (28,4%) en el último. La cirugía se realizó más precozmente en el último periodo de tiempo (4,4, 4,2 y 3,5h, p=0,003). En 136 pacientes (18,9%) la cirugía se realizó pasadas las 12h (cirugía tardía), en 72 (9,7%) en el primer periodo, en 40 (6,8%) en el segundo y solo en 24 (4,8%) en el tercero.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestra la variación que ha habido en el procedimiento quirúrgico realizado. La CD se realizó en 88 pacientes (25,0%) en el primer periodo, en 124 (61%) en el segundo y en 119 (72%) en el tercero (p<0,001). En total la CD se realizó como primer o segundo procedimiento en 331 pacientes (45,9%): 266 (36,9%) dentro de las primeras 12h y en 65 (9,0%) pasadas 12h. En 36 (10,9%) pacientes se realizaron 2 CD. De los 721 pacientes operados, 218 lo fueron por un HED, 259 por un HIC y 418 por un HSD (más de una lesión pudo haber sido evacuada en la cirugía o, en caso de reacumulación de la lesión, la misma lesión pudo ser evacuada en más de una ocasión). La cirugía precoz se realizó en 195 (89,4%) pacientes con HED, en 366 (87,5%) con HSD y en 182 (70,3%) con contusiones. Se practicó una CD en 78 (35,8%) de los pacientes con HED, en 214 (51,2%) pacientes con un HSD y en 167 (64,5%) con contusiones.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Entre los años 1987 y 2012 se apreció una disminución progresiva de los pacientes intervenidos por una lesión extracerebral (HED y HSD). Esta tendencia se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Monitorización de la presión intracranealEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se muestra la frecuencia de monitorización de la PIC y su respuesta al tratamiento en los 3 periodos de tiempo. Se monitorizaron 1.049 (57,3%) pacientes. En el primer periodo de tiempo, 399 (53,5%) fueron monitorizados vs. 347 (46,5%) que no lo fueron; en el segundo periodo, 384 (65,4%) vs. 203 (34,6%), y en el tercer periodo, 266 (53,5%) vs. 231 (46,5%). Fueron monitorizados significativamente más pacientes en el segundo periodo de tiempo (p<0,001). La proporción de pacientes con PIC elevada/incontrolable fue de 157 pacientes (21%) en el primer periodo versus 81 (13,3%) en el segundo y 29 (5,8%) en el tercero.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Las principales razones para no monitorizar a 781 (42,7%) pacientes fueron: a)edad: los pacientes no monitorizados tuvieron una edad más avanzada (p<0,001); solo 25/156 (16%) pacientes mayores de 70años fueron monitorizados; b)pacientes considerados no-salvables (muerte en 48h): de los 781 pacientes no monitorizados, 284 (32,5%) murieron en los primeros 2días, y c)lesiones difusas sin efecto masa en la TC inicial sin cambios en el control; únicamente se monitorizaron 53,2% de los pacientes con TCDB i o ii.De los 1.035 pacientes con TC anormal monitorizados, 557 (54%) tuvieron elevaciones de la PIC. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a> se muestra la relación entre la TC final y la respuesta a la PIC y, como se puede apreciar, la mayor incidencia de pacientes no monitorizados pertenecen a las categorías i, iv y vi, siendo la TCDB tipo iv la más asociada a PIC elevada/no controlada.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> se muestra la frecuencia de monitorización por año y la adherencia a las Guías BTF. Si excluimos los casos «no-salvables», que presentan una probabilidad de fallecimiento precoz en 48h>80% (1.622 pacientes), la adherencia a las Guías de la BTF fue del 63,4%.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>Estudio multivarianteEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figura 9</a> se muestran los resultados de estos estudios.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Factores que influyen en el tratamiento quirúrgicoLas variables incluidas son las utilizadas habitualmente en las Guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">24</a>, siendo todas relevantes a la hora de decidir la necesidad de una intervención quirúrgica. La edad y el número de pacientes operados tienen una relación inversa con la cirugía; es decir, los pacientes con más edad se operan menos frecuentemente, y la frecuencia de la cirugía ha disminuido significativamente con respecto al primer periodo de tiempo (1987-1995). El factor pronóstico más importante relacionado con la cirugía es el volumen de la lesión >25cc. Otros factores predictivos independientes asociados con la cirugía son el deterioro clínico, una puntuación motora baja, la compresión cisternal y la presencia de cualquier tipo de hematoma intracraneal (HED, HSD e HIC). El AUC del modelo fue de 0,8876.Monitorización de la presión intracranealLos factores predictores asociados con la colocación de un sensor para medir la PIC (monitorización vs. no monitorización como variable final) son: a)existe una diferencia significativa en la monitorización de pacientes ingresados en el segundo y tercer periodos de tiempo con respecto al primer periodo (1987-1996); b)la cirugía estaba fuertemente asociada a la monitorización; c)otros factores relacionados fueron la presencia de HSA y de HIC. La edad es un predictor inverso (los pacientes de más edad se monitorizan menos). El AUC del modelo fue de 0,7615.Presión intracraneal elevada/incontrolableLos factores predictores asociados independientemente con la presencia de niveles elevados de PIC fueron: a)periodos de tiempo: en el primer periodo de tiempo (1987-1995) hubo una significativa mayor incidencia de PIC elevada; b)deterioro clínico; c)compresión cisternal, y d)presencia de HSA y HIV. El AUC de este modelo fue de 0,8012.DiscusiónComo ya apreciamos en trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">1,30</a>, se ha producido un cambio en las características epidemiológicas y clínicas de la población de pacientes con TCEG. Esta tendencia también ha sido observada en otros países occidentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">31,32</a>; este nuevo escenario se debe a la reducción de los TCEG producidos tras accidentes de tráfico. No obstante, la incidencia de TCEG no relacionados con accidentes de tráfico (caídas) en pacientes de edad ha aumentado dramáticamente. En este nuevo estudio, continuación del anterior, encontramos un perfil diferente de paciente con TCEG, con distintos patrones de lesión estructural, evidenciado en los cambios significativos de hallazgos en la TC, en el procedimiento quirúrgico y en la monitorización de la PIC a lo largo del periodo de tiempo del estudio, determinando un cambio en el manejo de estos pacientes en estos años.Características de la tomografía computarizada inicialLa clasificación de Marshall es un instrumento válido con fines descriptivos y pronósticos y es la utilizada rutinariamente para estratificar a pacientes de acuerdo a criterios morfológicos, presentando una alta concordancia entre observadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a>. Además, su relevancia ha aumentado a lo largo de los años debido a la progresiva dificultad en la valoración de la escala de Glasgow, por la política de intubación y sedación precoz que se practica con mayor frecuencia en el TCEG hoy día. Si bien esta clasificación es la más utilizada en la actualidad, también presenta inconvenientes, tales como no tener en cuenta la presencia de HSA o HIV. Añadiendo estos hallazgos a la clasificación de Marshall se incrementa el poder predictivo del TCEG, mejorando la estratificación de los pacientes en los estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">9-12</a>. Maas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">9,10</a> observó discordancias del 30-35% en la clasificación de la TC de estos pacientes, debido a una variabilidad interobservadores en la codificación de estos casos, por lo que recomienda utilizar esta clasificación conjuntamente con los hallazgos individuales con el fin de mejorar la fiabilidad pronóstica.La TC normal o difusa (TCDB I y II) representa el 42,3% de nuestro estudio, oscilando esta frecuencia en otros estudios entre el 25 y el 55%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">33-36</a>, reflejando los diferentes criterios de inclusión de los estudios del IMPACT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">10,37</a> y del CRASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">38</a>. Nuestro trabajo pone de manifiesto un aumento de la tendencia temporal en las lesiones tipo ii (34,7% a 44,1%), aumentando también significativamente la presencia de HSA y HIV.La lesión tipo iii y iv en nuestro estudio representa el 21,7% de los pacientes, encontrándose una variabilidad en diferentes estudios entre el 11 y el 25%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">2,3,33-38</a>. Se apreció un descenso de la TCDB tipo iii y iv de un 23,5% durante los años 1987-1995 a un 15,3% en el último periodo.Las lesiones masa, operadas o no (tipo v y vi), representan el 36% de los pacientes en nuestro estudio. Esta proporción varía entre el 30 y el 48%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">2,3,33,36-38</a>, o entre el 55 y el 63% en los estudios realizados en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">34,35</a>. Esta cifra depende de las diferentes indicaciones quirúrgicas y del tipo de lesión-masa. En nuestro estudio la frecuencia de masa no evacuada es del 6,8%, variando esta cifra en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">2,3,33-36</a> entre el 5 y el 27%. La frecuencia de las lesiones-masa tuvo una distribución uniforme entre los 3 periodos de tiempo; sin embargo, esta frecuencia está compensada al haber un aumento significativo en la incidencia de las masas no operadas (TC tipo vi). Estas diferencias están en relación con el cambio epidemiológico descrito en nuestros pacientes. Pese a la carencia de estudios como el nuestro que describan el cambio temporal de la categoría del TC, sí es cierto que en estudios más antiguos se describe una frecuencia de lesiones evacuadas mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">3,34</a> que en los más recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">33</a>. Tampoco se han publicado muchos estudios que tengan en cuenta la asociación de las lesiones-masa intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">39</a>. Nosotros encontramos una incidencia del 16% de HED (único y combinado), dentro del rango de otros estudios, que se sitúan entre el 9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a> y el 21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">39</a> La incidencia de HSD fue de 41,6%, similar a la del estudio austriaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">39</a> o la serie de Bullock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">24</a> (49%), pero claramente superior a la del TCDB (29%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a>. La incidencia del HIC (aislado o combinado) fue del 41,2%, oscilando en otros estudios entre el 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">24</a> y el 69%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">39</a>. La combinación más frecuente fue HSD y contusión, que se apreció en el 16%, y las menos frecuentes fueron la asociación HED+HDS+HIC (3,1%) y HED+HSD (1%), ambas similares a la del estudio austriaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">39</a>.La asociación entre HSA y edad avanzada en autopsias de pacientes con TCEG es un hallazgo bien conocido. En nuestro estudio encontramos un 74% de incidencia de HSA, significativamente mayor que la encontrada en otros estudios, especialmente asociada a lesiones con TCDB III y IV (87,7 y 89,7%, respectivamente). El análisis del IMPACT, realizado por Maas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">9,10</a>, encontró una variación de la HSA entre el 28 y el 79%, con una media del 46% y una mayor asociación de la HSA en pacientes con TCDB tipo iii (58%) o tipo iv (71%), que en TCDB tipo ii (44%) o TCDB tipo v/vi (49%). En los estudios más modernos del Selfotel y del Bradykor la incidencia de HSA fue similar a la de nuestro estudio. En el EBIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">2</a> esta incidencia varió entre el 33 y el 57%, y en otros estudios más recientes, entre el 43%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">33</a> y el 56%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">39</a>. Las variaciones en la frecuencia de HSA entre las series publicadas probablemente refleje la variabilidad de las poblaciones incluidas en los estudios: pacientes con traumatismos menos graves tendrían una menor incidencia de HSA. En nuestro estudio observamos una tendencia a aumentar la frecuencia de HSA con el tiempo; además, en otro estudio (Gómez: datos no publicados) encontramos una clara asociación de la HSA con la edad avanzada y la TCDB tipo iii y iv, lo que podría estar en relación con una mayor fragilidad de las arterias de pacientes añosos. Servadei<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">11</a> evidenció que la presencia de HSA estaba relacionada con una edad avanzada y una pobre respuesta motora.Tomografía computarizada de controlEl TCEG es un proceso dinámico en el que las lesiones pueden evolucionar, por lo que la TC de control es esencial. Lobato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">8</a> encontró alrededor de un 50% de variación en la clasificación de la TC inicial en pacientes con TCEG (GCS≤8), siendo mejor predictor de la evolución final la TC de control. Servadei<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">40</a> publicó una progresión radiológica en la clasificación de Marshall en el 16% de los pacientes con TCEG moderado (GCS 3-12). Estudios recientes evidencian que la progresión de la lesión generalmente sucede entre las 6-9h del trauma y es mayor si la TC inicial se realiza en las primeras 2h. Las HIC pueden crecer en el 25-45% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">41-44</a>, por lo que la TC de control está siempre indicada si hay un deterioro clínico o un aumento de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">8,45</a>.La reducción en la incidencia de deterioro de la TC inicial en los últimos 2 periodos de tiempo, respecto a la apreciada en 1987-1995, unido a la disminución del deterioro clínico y de la hipoxia que vimos en el primer trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">1</a>, podría reflejar la mejora de los cuidados prehospitalarios de estos pacientes, con un traslado más rápido al hospital y una mejor monitorización respecto al primer periodo de tiempo.Tratamiento quirúrgicoEn total se intervinieron 721 pacientes (39,4%), la mayoría (585) en las primeras 12h, una cifra similar a la del EBIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">2</a>, aunque existe una gran variabilidad en series publicadas (23-69%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">14,33,34,39</a>). Las razones de estas diferencias no están claras, pero pueden ser debidas a un diferente case-mix. El tipo de hematoma es un factor importante a la hora de hacer un pronóstico, por lo que es un aspecto que debe ser considerado al describir estos pacientes con TCEG.El tratamiento de los hematomas tras un TCEG todavía no está del todo resuelto. La técnica utilizada y el momento apropiado de la cirugía son motivo de controversia. Las guías quirúrgicas publicadas carecen de una base científica robusta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">24</a>. Nuestras indicaciones quirúrgicas son similares a estas, encontrando en nuestro estudio multivariante que el volumen mayor de 25cc es el factor independiente más fuertemente asociado al tratamiento quirúrgico, similar a lo publicado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">24,46</a>.La indicación quirúrgica del HED y del HSD con un tamaño significativo no ofrece dudas, todos los autores están de acuerdo que deben ser intervenidos lo antes posible para evitar herniaciones cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">24</a>. En nuestro trabajo se realizó una intervención precoz de estas lesiones en el 89,4 y el 87,5%, respectivamente; sin embargo, la evacuación del HIC presenta una mayor variabilidad. La razón principal para realizar una intervención precoz en estos casos es evitar el desarrollo de las lesiones cerebrales secundarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">14,24</a>. Mendelow (STITCH [Trauma])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">15</a> en un estudio prospectivo aleatorizado encuentra una mejor evolución en los casos operados antes de que ocurra un deterioro, que en aquellos pacientes operados después de que este suceda. El STITCH tuvo que pararse por una falta de medios, siendo necesario un ensayo más grande para confirmar esta tendencia hacia la cirugía precoz. En nuestro estudio la cirugía precoz de HIC bajó al 70,3%, lo que refleja esta discrepancia.No siempre hay que evacuar un hematoma; se encuentran casos seleccionados con un volumen pequeño o moderado y discreto efecto masa en los que se puede seguir la evolución con una adecuada vigilancia clínica mediante TC de control seriados y monitorización de la PIC hasta la reabsorción de la lesión. En nuestros casos se intervinieron 418 (54,8%) del total de 762 HSD, aunque este porcentaje está reducido por incluir casos no operados de pacientes con edad avanzada y pacientes no salvables con una mala situación clínica. Un hallazgo relevante en nuestro estudio es la constatación de una reducción del tratamiento quirúrgico de las lesiones extraaxiales (HED y HSD) entre 1996 y 2012, con respecto al primer periodo de tiempo (1987-1995), superponible a un reciente estudio estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">47</a>. Las razones para este hallazgo son difíciles de explicar, pero podría ser debido a un cambio en la práctica clínica (menos cirugía en pacientes con subdural y edad avanzada), como se podría deducir por el aumento de TC tipo vi en el último periodo o bien a un diferente case-mix. La frecuencia del HED ha permanecido estable en los 3 periodos, pero la frecuencia del HSD ha aumentado del 38,1 al 52,7% en el último periodo.El tratamiento estándar para la evacuación las lesiones ocupantes de espacio con efecto masa es la craneotomía, con el fin de disminuir la presión sobre el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">24</a>. La CD primaria puede ser realizada con los mismos fines o bien posteriormente para disminuir la hipertensión intracraneal refractaria a tratamiento médico (CD secundaria). El estudio DECRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">48</a> no demostró una mejoría de la evolución final de los pacientes a los que se realizó una CD secundaria; tampoco un estudio sistemático de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">16</a> encontró evidencia para recomendar el uso rutinario de la CD en estos pacientes. Un estudio ha mostrado un aumento de neurocirujanos que utilizan esta técnica; sin embargo, no se han establecido con firmeza los criterios quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">49,50</a>. En general, la literatura sugiere, pero no prueba, que la CD es la intervención de elección. En nuestra práctica se muestra una tendencia a la realización de este procedimiento sobre todo tras la evacuación de un HIC, siendo el procedimiento más utilizado en la actualidad. En el momento actual hay un estudio pendiente de completar para tratar de evaluar la eficacia de este tratamiento RESCUEicp (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.rescueicp.com/">www.rescueicp.com</a>).Monitorización de la presión intracranealMarshall<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">51,52</a> y Miller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">18</a> fueron de los primeros en demostrar la relación entre la PIC y la evolución final de los pacientes con TCEG. La monitorización de este parámetro se demostró que era de gran ayuda a la hora de detectar un daño secundario incipiente o el desarrollo de un hematoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">45,53</a>, relacionando altos niveles de PIC con la mortalidad. En los años ochenta muchos autores preconizaron el uso de terapias dirigidas a la PIC, comparando la mortalidad obtenida en sus casos con un tratamiento sistemático de la PIC (28-36%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">18,52</a> con la mortalidad observada en un estudio previo de Jennett et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">34</a> (50%). Las Guías de la BTF se publicaron en 1996, recomendando que la PIC se debería utilizar para monitorizar todos los pacientes «salvables» con un TCEG (GCS 3-8 tras resucitación) y una TC anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">17</a>. En estos pacientes la probabilidad de tener elevaciones de la PIC era de alrededor del 50%, una cifra similar a la reportada en este estudio.Aunque la monitorización y el tratamiento intensivo de la PIC se han convertido en un estándar hoy día, no existe una evidencia robusta que demuestre una mejoría en la evolución final. El único estudio aleatorizado prospectivo realizado hasta la fecha no ha encontrado beneficio en la monitorización de los pacientes sobre un protocolo basado en la clínica y los hallazgos de la TC. La evidencia del uso de la monitorización de la PIC no fue concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">19</a>; sin embargo, estos resultados fueron matizados en una reunión de expertos, recomendando continuar con la política de monitorización de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">20</a>. Otros estudios europeos y una reciente revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">21,54</a> tampoco han encontrado beneficio en el uso de la monitorización. Un estudio realizado en el Reino Unido evidencia la gran variabilidad que todavía existe en el uso de esta técnica, lo que demuestra una falta de consenso en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">55</a>.En nuestro trabajo, la PIC se monitorizó en el 57% de los pacientes, siendo más frecuentemente utilizada en el segundo periodo de tiempo quizá por la coincidencia en la participación de nuestro servicio en varios ensayos clínicos internacionales. El concepto «salvable» es un término difuso utilizado de diferente forma por los autores. En nuestro caso, se definió como aquellos pacientes que tenían una probabilidad de muerte precoz (48h) mayor del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">28</a>. Si excluimos estos casos, tenemos una adherencia a las Guías BTF de un 63,4%, comparable a la publicada recientemente en centros europeos (38-67%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">20,22,33,56</a>. En los sondeos iniciales realizados en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">57,58</a> tras la introducción de las Guías BTF se evidenció que había una gran variabilidad institucional en el manejo de los pacientes con TCEG. Hesdorffer y Ghajar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">59</a> demostraron que, si bien se había mejorado en la adherencia a las Guías entre 1990 y 2006, seguía habiendo un 34,5% de incumplimiento entre los 413 centros participantes en el estudio.En nuestro análisis multivariante encontramos que los pacientes con HSA, HIC y los que han sido intervenidos tienen una relación significativa con la monitorización. Además, comprobamos que se utilizó con mayor asiduidad a partir de 1995. La edad demostró una relación inversa, esto es, los pacientes de mayor edad se monitorizan raramente. La elevación de la PIC está en relación, según nuestro estudio multivariante, con la compresión cisternal y con la presencia de HSA o HIV. La edad no fue un factor pronóstico de elevación de la PIC, aunque este hallazgo podría estar sesgado por la presencia de atrofia en pacientes de edad avanzada. El limitado valor predictivo de la desviación de la línea media apreciado en la TC inicial, puede ser debido a que las lesiones-masa con desplazamiento son intervenidas antes de la monitorización de la PIC.¿Mejora la evolución final al realizar una terapia dirigida a controlar la PIC? Es una cuestión de difícil respuesta debido a la selección de los pacientes para monitorizar. Aunque en este trabajo no hemos hablado de la evolución final, que será objeto de un estudio posterior, no hemos encontrado diferencias significativas entre los pacientes monitorizados y no monitorizados en la evolución final al año, pero en el estudio multivariante se ha encontrado una reducción muy significativa de la PIC elevada. Esta reducción podría ser debida a la implantación de las Guías de la BTF en 1996, aunque también puede ser debida a un diferente case-mix.En los estudios estadounidenses más recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">60</a>, en los que agrupan pacientes tratados sin monitorizar y tratados con monitorización y terapia dirigida a bajar la PIC, se ha encontrado un 12% de reducción de la mortalidad y un incremento del 6% de evoluciones favorables, lo que sugiere que la monitorización tiene un impacto positivo en la evolución final. Gerber et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">23</a> demostraron una marcada reducción en la mortalidad a lo largo de 9años que podría estar asociada a un aumento de la incidencia en la monitorización. Farahvaret al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">61</a> evidenciaron una reducción del 64% de la mortalidad a las 2 semanas en aquellos pacientes que respondían a la terapia dirigida a la PIC, después de ajustar por los factores predictivos de mortalidad. El único factor demográfico relacionado con la respuesta al tratamiento fue la edad, lo que está en contradicción con nuestros hallazgos, en los que la edad no es un factor independiente de PIC elevada. Talving et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">62</a>, en un estudio reciente en el que había un cumplimiento con las Guías BTF del 46,8%, demostraron una mejoría significativa de la supervivencia, si bien, al igual que en nuestro estudio, los pacientes de edad avanzada eran menos frecuentemente monitorizados.LimitacionesSimilar al estudio EBIC, el nuestro es un estudio observacional, lo que conlleva determinados problemas inherentes a este tipo de estudio, tales como la falta de un comité central de evaluación y de auditoría externa, lo que puede hacer dudar de la calidad en la recolección de los casos. Tampoco existió una lectura centralizada de las TC, aunque esta fue realizada por los autores sénior con amplia experiencia en el manejo de estos casos (PAG, AL). A pesar de estos inconvenientes, la calidad de los datos ha sido satisfactoria, dado el escaso número de datos perdidos y la obtención de unos datos consistentes comprobados por un proceso de validación interna.ConclusionesComo consecuencia de los cambios epidemiológicos que se han apreciado en los pacientes con un TCEG a lo largo de los últimos 25años, se describe un diferente patrón de lesión morfológica, reflejado en la TC, conllevando una diferente práctica clínica durante este periodo de tiempo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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MétodosEstudio observacional de una cohorte consecutiva de pacientes adultos (>14años) con TCEG cerrado (GCS≤8) admitidos en las primeras 48h del TCEG en el Hospital 12 de Octubre entre 1987 y 2012. Se definieron las características radiológicas, los procedimientos quirúrgicos y las indicaciones de monitorización de la PIC y se compararon en los 3 periodos de tiempo (1987-1995, 1996-2004 y 2005-2014). ResultadosSe apreció un aumento significativo del hematoma subdural mayor de 25cc, de la desviación de la línea media y de la hemorragia subaracnoidea (HSA) en el último periodo de tiempo.Fueron intervenidos 721 pacientes (39,4%); 585 (81,1%) en las primeras 12h (cirugía precoz). El tratamiento quirúrgico disminuyó significativamente en el último periodo de tiempo, siendo la craniectomía descompresiva (CD) con la evacuación de una masa intracraneal el procedimiento más utilizado en el este periodo.Se monitorizó la PIC en 1.049 pacientes (57,3%), con una frecuencia significativamente mayor en el segundo periodo, con una adherencia a las Guías del 64,4%. La PIC elevada incontrolable fue significativamente mayor en el primer periodo de tiempo. ConclusionesComo consecuencia de los cambios epidemiológicos que se han apreciado en los pacientes con TCEG en los últimos 25años, describimos un patrón diferente de lesión morfológica, como se puede apreciar por el cambio en la TC, lo que determina un cambio en la práctica clínica durante este periodo de observación." 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The most relevant radiological findings, surgical procedures, and intracranial monitoring indications reported in the literature were defined and compared in 3 equal time periods (1987-1995, 1996-2004, and 2005-2014). ResultsA significant increase was observed in subdural haematomas with lesions over 25cc, and midline shift in the last period of time. The incidence of subarachnoid haemorrhage increased significantly with time. There was a progression to a worse computed tomography (CT) classification from the initial CT scan in 33% of cases.Surgery was performed on 721 (39.4%) patients. Early surgery (<12hours) was performed on 585 (81.1%) patients, with the most frequent being for extra-cerebral mass lesions (subdural and epidural haematomas), whereas delayed surgery (>12hours) was most frequently performed due to an intracerebral haematoma. Surgical treatment, both early and late was significantly lower with respect to the first time period. Decompressive craniectomy with evacuation of the mass lesion was the preferred procedure in the last time period.Intracranial pressure monitoring (ICP) was carried out on 1049 (57.3%) patients, with a significantly higher frequency in the second period of time. There was adherence to Guidelines in 64.4% of cases. Elevated/uncontrolled ICP was more significant in the first time period. ConclusionsAs a result of the epidemiological changes seen in traumatic brain injury, a different pattern of morphological injury is described, as depicted in the CT, leading to a difference in practice during this period of observation." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">«Swelling» - tipo III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">146 (19,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">115 (19,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 (11,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">318 (17,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Swelling&Efecto Masa- tipo IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (3,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (5,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Masa Evacuada - tipo V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">272 (36,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">146 (24,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">117 (23,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">535 (29,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Masa No Evacuada - tipo VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 (2,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75 (15,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">125 (6,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top">Hallazgos TC</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Petequias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">311 (41,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">245 (41,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">196 (39,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">752 (41,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">221 (29,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">206 (35,10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">210 (42,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">637 (34,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">tHSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">483 (64,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">447 (76,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">424 (85,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1354 (74,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Compresión cisternal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">449 (60,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">294 (50,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">249 (50,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">992 (54,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desviación línea media > 5 mm Media (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">222 (29,8) 3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">139 (23,7) 3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">145 (29,2) 4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">506 (27,7) 3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,032 0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Volumen total > 25 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">226 (30,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">135 (23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">181 (36,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">542 (29,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media (cc) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">290 (38,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">248 (42,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">216 (43,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">754 (41,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contusión focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">186 (24,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">138 (23,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103 (20,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">427 (23,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contusión múltiple unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 (3,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 (5,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76 (4,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contusión múltiple bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76 (10,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 (14,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88 (17,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">251 (13,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">107 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">95 (16,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89 (17,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">291 (15,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HSD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">284 (38,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">216 (36,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">262 (52,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">762 (41,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">746 (40,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">587 (32,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">497 (27,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1830 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1325890.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre la clasificación de la TC inicial Marshall (TCDB) y tipo de lesión intracerebral con los 3 periodos de tiempo" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HIV: hemorragia intraventricular; HSA: hemorragia subaracnoidea." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación TC (TCDB)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">II, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IV, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VI, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top">HIV</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">435 (36,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">183 (15,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">413 (34,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68 (5,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1193 (65,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">294 (46,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">135 (21,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (4,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">122 (19,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 (8,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">637 (34,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top">Cisternas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (5,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">729 (87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 (6,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">838 (45,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">318 (32,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (7,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">484 (48,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">112 (11,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">992 (54,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top">Desviación línea media > 5 mm</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">729 (55,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">318 (24,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">194 (14,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 (2,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1324 (72,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (15,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">341 (67,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 (17,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">506 (27,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top">HSA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (9,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">203 (42,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 (8,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (1,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">161 (33,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 (4,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">476 (26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">526 (38,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">279 (20,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70 (5,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">374 (27,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">105 (7,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1354 (74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top">Volumen masa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≤ 25 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (3,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">729 (56,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">318 (24,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (6,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">118 (9,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1288 (70,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">> 25 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">417 (76,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">125 (23,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">542 (29,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (2,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">729 (39,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">318 (17,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 (4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">535 (29,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">125 (6,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1830 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1325891.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Asociación entre la TC inicial (TCDB) y hallazgos de la TC" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HED: hematoma epidural; HIC: hematoma intracerebral; HIV: hemorragia intraventricular; HSA: hemorragia subaracnoidea; HSD: hematoma subdural; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR (IC 95% Wald) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Estudio de regresión logística para la predicción de cirugía</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,97 (0,96-0,98) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1996-2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,66 (0,48-0,89) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0081 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2005-2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,37 (0,26-0,52) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Deterioro clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,92 (2,23-3,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Puntuación motora (1-4 vs 5-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,65 (1,21-2,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Compresión cisternal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,72 (2,01-3,70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Volumen masa (25 cc) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,45 (5,34-10,40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,00 (1,54-2,60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,31 (3,62-7,79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HSD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,94 (2,17-3,98) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Modelo de regresión logística multivariante para la predicción de monitorización PIC</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,97 (0,96-0,97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1996-2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,21 (1,71-2,85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2005-2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,36 (1,04-1,78) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0229 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,15 (1,72-2,68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,80 (1,41-2,31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,95 (4,58-7,73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Estudio de regresión logística para la predicción de presión intracraneal elevada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1996-2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,68 (0,46-1,00) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0537 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2005-2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,30 (0,18-0,49) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Deterioro clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,42 (1,60-3,65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Compresión cisternal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,36 (2,23-5,07) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,22 (1,50-3,28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,05 (1,30-3,24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1325889.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio multivariante" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:62 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trends in epidemiological and clinical characteristics in severe traumatic brain injury: Analysis of the past 25 years of a single centre data base" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "P.A. 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Investigación clínica

Evolución temporal en las características de la tomografía computarizada, presión intracraneal y tratamiento quirúrgico en el traumatismo craneal grave: análisis de la base de datos de los últimos 25 años en un servicio de neurocirugía

Trends in computed tomography characteristics, intracranial pressure monitoring and surgical management in severe traumatic brain injury: Analysis of a data base of the past 25 years in a neurosurgery department

Pedro A. Gómeza,

Autor para correspondencia

pagolopez@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Ana M. Castaño-Leóna, David Lorab, Santiago Cepedaa, Alfonso Lagaresa

a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario 12 de Octubre, Universidad Complutense (UCM), Madrid, España

b Unidad de Investigación Clínica Unit, IMAS12-CIBERESP, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

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es hoy d&#237;a esencial en la clasificaci&#243;n de los pacientes con un TCEG&#44; pero ha ido perdiendo fiabilidad a la hora de evaluar la gravedad del trauma debido principalmente a la cada vez m&#225;s frecuente utilizaci&#243;n precoz de sedaci&#243;n&#44; intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n en pacientes con TCEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La TC aporta informaci&#243;n esencial del diagn&#243;stico de la lesi&#243;n estructural producida tras una TCEG y la necesidad de realizar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica o monitorizaci&#243;n de la PIC&#44; por lo que ha ido adquiriendo una mayor relevancia en la clasificaci&#243;n y pron&#243;stico de estos pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1991&#44; Marshall et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> introdujeron una clasificaci&#243;n de la TC basada en la experiencia del <span class="elsevierStyleItalic">Traumatic Coma Data Bank</span> &#40;TCDB&#41;&#44; agrupando pacientes con TCEG de acuerdo con determinadas caracter&#237;sticas de la TC&#46; El fin de esta clasificaci&#243;n era descriptivo&#44; y desde entonces se ha convertido en el est&#225;ndar utilizado en la evaluaci&#243;n y en el pron&#243;stico final de estos pacientes&#46; Hoy d&#237;a es la m&#225;s utilizada en los estudios de TCEG&#44; ya que describe adecuadamente la lesi&#243;n estructural&#59; sin embargo&#44; presenta alguna dificultad de interpretaci&#243;n&#58; no describe el tipo de lesi&#243;n&#44; no eval&#250;a la hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41; ni tampoco aporta un claro criterio en la indicaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4-12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esta clasificaci&#243;n no tiene una base fisiopatol&#243;gica&#46; Maas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> mostr&#243; que puede ser preferible utilizar los hallazgos individuales de la TC a la clasificaci&#243;n de Marshall con fines pron&#243;sticos o bien una combinaci&#243;n de ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las complicaciones m&#225;s importantes del TCEG es el desarrollo de un hematoma intracraneal&#44; que aparece en una proporci&#243;n importante de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; no existe una clara indicaci&#243;n del momento de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; ni tampoco en el procedimiento a realizar para evacuar el hematoma&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha resurgido el inter&#233;s por la craniectom&#237;a descompresiva &#40;CD&#41;&#44; si bien todav&#237;a no est&#225; considerado como el protocolo est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las indicaciones de la monitorizaci&#243;n de la PIC est&#225;n bien especificadas desde hace d&#233;cadas y recomendadas en las Gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">Brain Trauma Foundation</span> &#40;BTF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; no hay suficientes trabajos prospectivos aleatorizados que demuestren una mejor evoluci&#243;n en los pacientes monitorizados que reciben un tratamiento est&#225;ndar para controlar la elevaci&#243;n de la PIC&#44; por lo que todav&#237;a existe una gran variabilidad en la indicaci&#243;n de la monitorizaci&#243;n de la PIC&#44; incluso dentro de un mismo hospital&#46; Recientemente&#44; un estudio aleatorizado no ha encontrado diferencias significativas en el resultado final entre pacientes monitorizados y no monitorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; lo que gener&#243; una gran controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Otro estudio que compara 2 cohortes de pacientes tratados en diferentes hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; uno con monitorizaci&#243;n y otro sin ella&#44; no demostr&#243; mejor&#237;a en la evoluci&#243;n final en los pacientes que sobrevivieron m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El estudio del <span class="elsevierStyleItalic">European Brain Injury Consortium</span> &#40;EBIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span></a> mostr&#243; que la frecuencia de la monitorizaci&#243;n de la PIC en Europa era del 37&#37; &#40;5-53&#37;&#41;&#44; siendo esta frecuencia m&#225;s elevada en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describir la tendencia de las caracter&#237;sticas de la TC&#44; del tratamiento quir&#250;rgico&#44; de la frecuencia y adherencia a la gu&#237;as de monitorizaci&#243;n de la PIC en una cohorte representativa de pacientes con TCEG ingresados en un &#250;nico centro en los &#250;ltimos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; dividido en 3 periodos de tiempo &#40;1987-1995&#44; 1996-2004 y 2005-2012&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de admisi&#243;n y las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de esta poblaci&#243;n ya han sido publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Resumiendo&#44; la base de datos del Hospital 12 de Octubre contiene pacientes adultos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; admitidos en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del trauma&#44; tras sufrir un TCEG cerrado &#40;GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 tras resucitaci&#243;n no quir&#250;rgica o deterioro a esta puntuaci&#243;n en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Se excluyen los pacientes con gran inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; que impide el traslado al &#225;rea radiol&#243;gica y que fallecen precozmente&#44; o bien los que ingresan intubados con una TC normal o con m&#237;nimas lesiones y que al retirar la sedaci&#243;n obedecen &#243;rdenes en las primeras horas&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas &#40;da&#241;o estructural&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes tienen una TC inmediata realizada tras resucitaci&#243;n y estabilizaci&#243;n&#46; En raras ocasiones la TC inicial est&#225; realizada en el hospital de referencia&#46; Los hallazgos se clasificaron de la siguiente forma&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de Marshall &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Traumatic Coma Data Bank</span> &#91;TCDB&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58; TC I &#40;normal&#41;&#44; TC II &#40;difusa&#41;&#44; TC III <span class="elsevierStyleItalic">&#40;swelling&#41;</span>&#44; TC IV &#40;<span class="elsevierStyleItalic">swelling</span> con desplazamiento&#41;&#44; TC V &#40;masa evacuada&#41; y TC VI &#40;masa no evacuada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de lesi&#243;n en la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7&#44;9&#44;10</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia subaracnoidea traum&#225;tica</span> &#40;HSA&#41;&#46; Se defini&#243; como la presencia de sangre en cualquier cantidad en el espacio subaracnoideo de la convexidad o de la base&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia intraventricular</span> &#40;HIV&#41;&#46; Cualquier cantidad de sangre intraventricular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cisternas basales</span>&#46; Se categorizaron en 2 grupos&#58; normales y comprimidas o ausentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desviaci&#243;n de la l&#237;nea media en mm</span>&#46; Tambi&#233;n se categoriz&#243; en &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm versus &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presencia&#44; tipo&#44; multiplicidad y asociaciones de las lesiones masa</span>&#46; Hematoma epidural &#40;HED&#41;&#44; hematoma subdural &#40;HSD&#41; y hematoma intracerebral &#40;HIC&#41;&#44; agrup&#225;ndose en este &#250;ltimo las contusiones y los hematomas puros&#46; El volumen individual de la lesi&#243;n se calcul&#243; seg&#250;n la f&#243;rmula &#40;A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#47;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; y el volumen total se categoriz&#243; en 2 grupos&#58; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tomograf&#237;a computarizada de control</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; en todos los pacientes&#44; excepto en los que fallecieron precozmente debido a la gravedad del trauma inicial &#40;338 pacientes &#91;18&#44;5&#37;&#93;&#41;&#44; por lo que quedan 1&#46;492 pacientes con TC de control&#46; Si los pacientes estaban respiratoria y hemodin&#225;micamente estables&#44; se realizaron controles entre las 6-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del trauma dependiendo del tiempo de admisi&#243;n&#44; del tipo de lesi&#243;n y del procedimiento quir&#250;rgico realizado&#46; Todos los pacientes intervenidos tuvieron una TC realizada inmediatamente tras la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; se practic&#243; en cualquier momento ante una elevaci&#243;n de la PIC o un deterioro cl&#237;nico&#46; Para definir el cambio en la patolog&#237;a intracraneal&#44; si la hubiera&#44; definimos como el &#171;peor TC&#187; a aquel con el peor pron&#243;stico seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la TCDB&#44; consider&#225;ndose este como el &#171;TC final&#187; en los 10 primeros d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento m&#233;dico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no est&#225; dise&#241;ado para valorar la eficacia del tratamiento m&#233;dico en la evoluci&#243;n final o en la PIC&#44; por lo que no incluimos variables terap&#233;uticas en nuestro estudio&#46; Como regla general&#44; todos los pacientes ingresaron directamente en una UCI dedicada exclusivamente al tratamiento de los pacientes traumatizados y fueron tratados uniformemente de acuerdo con protocolos internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;27</span></a>&#44; incluyendo ventilaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica y PIC&#44; con reducci&#243;n de la PIC si esta supera los 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y mantenimiento de una presi&#243;n de perfusi&#243;n adecuada&#46; Este tratamiento m&#233;dico se mantuvo hasta normalizaci&#243;n de los niveles de la PIC durante 24&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y ausencia de efecto masa en la TC control&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a se realiz&#243; tras estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica y con un adecuado estudio de coagulaci&#243;n&#46; Se consider&#243; cirug&#237;a precoz la realizada en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del trauma y tard&#237;a si fue intervenido posteriormente&#44; aunque puede haber pacientes intervenidos en ambos periodos&#46; Las indicaciones generales para la cirug&#237;a fueron similares a las recomendadas en las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;24</span></a>&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>deterioro cl&#237;nico&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hematoma &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#41; con desviaci&#243;n de la l&#237;nea media &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y obliteraci&#243;n de las cisternas basales o <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ventr&#237;culo&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIC elevada o no controlada m&#233;dicamente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificamos el procedimiento quir&#250;rgico realizado en 3 grupos&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>craneotom&#237;a con evacuaci&#243;n del hematoma&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD con retirada del hueso y evacuaci&#243;n del hematoma&#44; con el fin de aumentar el volumen de la cavidad craneal&#44; procedimiento que se realiz&#243; tanto para la evacuaci&#243;n primaria del hematoma &#40;CD primaria&#41; como para controlar una elevaci&#243;n de la PIC que no responde a tratamiento m&#233;dico &#40;CD secundaria&#41;&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>otros procedimientos tales como tr&#233;panos&#44; elevaciones de fragmentos hundidos&#44; derivaciones de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; etc&#46; No fue considerado tratamiento quir&#250;rgico si solo se coloc&#243; el sensor de la PIC&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros a&#241;os &#40;1987-1991&#41; se realiz&#243; con un cat&#233;ter intraventricular&#59; tras la introducci&#243;n de los transductores de presi&#243;n intraparenquimatosos &#40;Camino Laboratories&#44; Integra&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; la gran mayor&#237;a de los pacientes fueron monitorizados con este dispositivo&#46; Se monitorizaron 1&#46;049 &#40;57&#44;3&#37;&#41; pacientes&#59; los no monitorizados &#40;781 &#91;42&#44;7&#37;&#93;&#41; fueron generalmente aquellos con una grave lesi&#243;n en la TC inicial y una mala situaci&#243;n neurol&#243;gica &#40;midriasis bilateral o ausencia de respuesta motora tras resucitaci&#243;n&#41; que fueron considerados &#171;no-recuperables&#187;&#46; Por otro lado&#44; los pacientes con una TC inicial con una lesi&#243;n difusa&#44; sin efecto masa ni en ese primer TC ni en la TC de control&#44; o en HED puros operados en los que no hab&#237;a desviaci&#243;n significativa de la l&#237;nea media&#44; tampoco fueron monitorizados&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sensor de la PIC se coloc&#243; en el hemisferio m&#225;s afectado&#44; en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en todos los pacientes y siempre tras un estudio de coagulaci&#243;n adecuado&#46; Para el an&#225;lisis de la PIC&#44; clasificamos a esta en 3 grupos&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no monitorizaci&#243;n de la PIC&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>baja&#47;controlada &#40;PIC normal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o controlada con tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico&#41;&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIC elevada y no controlable a pesar de tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Adherencia a las Gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de las Gu&#237;as BTF&#44; la PIC se debe monitorizar a todos los pacientes &#171;salvables&#187; con un TCEG &#40;GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 tras resucitaci&#243;n no quir&#250;rgica en un periodo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del trauma&#41; y con un TC anormal&#46; Si la TC fuera normal&#44; estar&#237;a indicado monitorizar la PIC si se cumplen 2 o m&#225;s premisas&#58; edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; puntuaci&#243;n motora 2-3 uni o bilateral&#44; o presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Definimos adherencia a las Gu&#237;as cuando se han cumplido estos criterios&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un criterio est&#225;ndar para definir pacientes &#171;salvables&#187;&#44; por lo que utilizamos la puntuaci&#243;n obtenida en un estudio previo para pronosticar mortalidad precoz &#40;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se excluyeron los pacientes con m&#225;s del 80&#37; de probabilidad de morir en los primeros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; por lo que quedan 1&#46;622 pacientes para este an&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas se presentaron como media &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y las categ&#243;ricas como frecuencias absolutas y relativas&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de la comparaci&#243;n de proporciones fue determinada utilizando el test del chi-cuadrado o el de Fisher&#46; El test de Cochran-Mantel-Haenszel se utiliz&#243; en las variables ordinales&#59; por ejemplo&#44; edad o periodos de tiempo&#46; Las comparaciones de la distribuci&#243;n de los valores continuos &#40;edad&#44; momento TC&#44; volumen&#41; fueron realizadas utilizando el an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41;&#44; con el valor de la p para test m&#250;ltiples &#40;Bonferroni&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio de regresi&#243;n log&#237;stica multivariable utilizando el m&#233;todo de eliminaci&#243;n hacia atr&#225;s con selecci&#243;n de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; para estimar la asociaci&#243;n entre los predictores &#40;edad&#44; periodo de tiempo&#44; puntuaci&#243;n motora&#44; deterioro cl&#237;nico&#44; estado cisternal&#44; desviaci&#243;n l&#237;nea media&#44; HSA&#44; HIV&#44; tipo y volumen de la masa intracraneal&#41; y las variables finales &#40;cirug&#237;a&#44; monitorizaci&#243;n PIC y niveles PIC&#41;&#46; Los resultados se muestran como OR con un intervalo de confianza &#40;CI&#41; del 95&#37; y los valores de la p de los predictores&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables independientes incluidas en el proceso de selecci&#243;n tuvieron correlaciones inferiores a 0&#44;5&#46; No se incluyeron interacciones en el proceso de selecci&#243;n&#46; Para cuantificar la discriminaci&#243;n utilizamos el &#225;rea bajo la curva &#40;AUC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los datos se generaron utilizando SPSS&#44; versi&#243;n 16&#46;0 &#40;SPSS&#44; Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Datos radiol&#243;gicos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 95&#37; de los pacientes la TC se realiz&#243; en las primeras 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; El tiempo entre el trauma y la realizaci&#243;n del primer TC se redujo de 4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el primer periodo&#44; a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el segundo y a 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el &#250;ltimo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; mostrando una diferencia significativa entre el primer periodo y los otros dos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> mostramos los hallazgos de la TC inicial &#40;TCDB y tipo de lesi&#243;n&#41; en los 3 periodos&#46; La TC fue normal &#40;TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; solo en 45 pacientes &#40;2&#44;5&#37;&#41;&#46; Se apreci&#243; un aumento significativo de las lesiones de tipo difuso &#40;TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; y una significativa menor frecuencia en las lesiones con edema &#40;TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Las lesiones tipo masa mostraron una reducci&#243;n significativa en las evacuadas &#40;TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; pero con un aumento significativo en las no evacuadas &#40;TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de la HSA y de la HIV&#44; habituales en las lesiones de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; aumentaron significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; si bien la frecuencia de las petequias fue constante&#46; La compresi&#243;n cisternal disminuy&#243; significativamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; aunque la desviaci&#243;n de la l&#237;nea media &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y el volumen de la lesi&#243;n superior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc aumentaron &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La frecuencia del HED y contusiones focales permaneci&#243; estable&#44; pero la frecuencia del HSD &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y la de las contusiones m&#250;ltiples bilaterales aumentaron &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra la frecuencia de los hematomas intracraneales &#250;nicos y combinados que aparecen en la TC inicial&#46; En 545 &#40;29&#44;8&#37;&#41; de los pacientes no existieron hematomas&#46; El hematoma intracraneal &#250;nico m&#225;s frecuente fue el HSD&#44; en 375 casos &#40;20&#44;5&#37;&#41;&#44; seguida por las contusiones &#40;HIC&#41; en 309 casos &#40;17&#37;&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; los HED en 135 casos &#40;7&#44;4&#37;&#41;&#46; En 466 casos se apreci&#243; una combinaci&#243;n de lesiones&#59; la m&#225;s frecuente fue la asociaci&#243;n HSD con la HIC en 310 &#40;16&#44;9&#37;&#41; pacientes&#46; Otras combinaciones fueron m&#225;s infrecuentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los hallazgos de la TC combinando la clasificaci&#243;n de Marshall y las caracter&#237;sticas individuales de la TC&#46; Entre los 535 pacientes con TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#44; 118 &#40;22&#44;1&#37;&#41; presentaron masas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc y 417 &#40;77&#37;&#41; mayores&#46; Se encontr&#243; una alta incidencia de HSA &#40;74&#37;&#41;&#44; m&#225;s frecuentemente asociada en pacientes con TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;87&#44;7&#37;&#41; o TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> &#40;89&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se realiz&#243; TC de control en 338 &#40;18&#44;5&#37;&#41; pacientes&#46; En los 1&#46;492 pacientes restantes se realiz&#243; al menos una TC de control en las primeras horas del ingreso&#46; Se apreci&#243; un empeoramiento en la clasificaci&#243;n de Marshall en 492 pacientes &#40;33&#37;&#41;&#46; En el primer periodo de tiempo este cambio se apreci&#243; en el 37&#44;4&#37;&#44; en el segundo en el 28&#44;8&#37; y en el tercero en el 30&#44;9&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra c&#243;mo empeora la TC inicial&#46; De los 45 pacientes con una TC inicial normal &#40;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41;&#44; 2 &#40;4&#44;4&#37;&#41; desarrollar&#225;n <span class="elsevierStyleItalic">swelling</span> y uno &#40;2&#44;2&#37;&#41; una masa evacuada&#46; De los 729 pacientes con TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; 32 &#40;4&#44;4&#37;&#41; desarrollar&#225;n <span class="elsevierStyleItalic">swelling</span> y 106 &#40;14&#44;5&#37;&#41; una masa&#46; De los 318 pacientes con TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; en 14 &#40;4&#44;4&#37;&#41; aumentar&#225; el <span class="elsevierStyleItalic">swelling</span> con desplazamiento de l&#237;nea media y 78 &#40;24&#44;5&#37;&#41; desarrollar&#225;n una masa&#46; De los 78 pacientes con TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; 14 &#40;17&#44;9&#37;&#41; desarrollar&#225;n una masa&#46; De los 535 con una TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#44; 71 &#40;13&#44;3&#37;&#41; desarrollar&#225;n <span class="elsevierStyleItalic">swelling</span> y 164 &#40;30&#44;7&#37;&#41;&#44; una nueva masa&#46; De los 125 pacientes con TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#44; 10 &#40;8&#37;&#41; fueron intervenidos por aumento de la masa&#46; Por lo tanto&#44; en total 119 &#40;6&#44;5&#37;&#41; pacientes desarrollaron <span class="elsevierStyleItalic">swelling</span> con o sin desplazamiento de la l&#237;nea media y 373 &#40;20&#44;4&#37;&#41; una nueva&#47;aumento de la masa intracraneal&#46; De estos &#250;ltimos&#44; 260 &#40;69&#44;7&#37;&#41; fueron evacuadas y 113 &#40;30&#44;3&#37;&#41; no lo fueron&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los detalles de tratamiento quir&#250;rgico se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; En total se intervinieron 721 pacientes &#40;34&#44;8&#37;&#41;&#58; 352 &#40;47&#44;2&#37;&#41; entre 1987-1995&#44; 204 &#40;34&#44;8&#37;&#41; entre 1996-2004 y 165 &#40;33&#44;2&#37;&#41; entre 2005-2012&#46; En total&#44; se realizaron 851 intervenciones quir&#250;rgicas&#58; 597 &#40;82&#44;8&#37;&#41; pacientes fueron operados una vez&#44; 118 &#40;16&#44;4&#37;&#41; 2 veces y 6 &#40;0&#44;8&#37;&#41; 3 veces&#46; La frecuencia de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica disminuy&#243; significativamente&#44; tanto en la cirug&#237;a temprana como en la tard&#237;a&#44; con respecto al primer periodo de tiempo &#40;1987-1995&#41;&#46; La cirug&#237;a precoz &#40;en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; se realiz&#243; en 585 &#40;81&#44;1&#37;&#41; pacientes&#58; 280 &#40;37&#44;5&#37;&#41; en el primer periodo de tiempo&#44; 164 &#40;27&#44;9&#37;&#41; en el segundo y 141 &#40;28&#44;4&#37;&#41; en el &#250;ltimo&#46; La cirug&#237;a se realiz&#243; m&#225;s precozmente en el &#250;ltimo periodo de tiempo &#40;4&#44;4&#44; 4&#44;2 y 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; En 136 pacientes &#40;18&#44;9&#37;&#41; la cirug&#237;a se realiz&#243; pasadas las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;cirug&#237;a tard&#237;a&#41;&#44; en 72 &#40;9&#44;7&#37;&#41; en el primer periodo&#44; en 40 &#40;6&#44;8&#37;&#41; en el segundo y solo en 24 &#40;4&#44;8&#37;&#41; en el tercero&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestra la variaci&#243;n que ha habido en el procedimiento quir&#250;rgico realizado&#46; La CD se realiz&#243; en 88 pacientes &#40;25&#44;0&#37;&#41; en el primer periodo&#44; en 124 &#40;61&#37;&#41; en el segundo y en 119 &#40;72&#37;&#41; en el tercero &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En total la CD se realiz&#243; como primer o segundo procedimiento en 331 pacientes &#40;45&#44;9&#37;&#41;&#58; 266 &#40;36&#44;9&#37;&#41; dentro de las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y en 65 &#40;9&#44;0&#37;&#41; pasadas 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En 36 &#40;10&#44;9&#37;&#41; pacientes se realizaron 2 CD&#46; De los 721 pacientes operados&#44; 218 lo fueron por un HED&#44; 259 por un HIC y 418 por un HSD &#40;m&#225;s de una lesi&#243;n pudo haber sido evacuada en la cirug&#237;a o&#44; en caso de reacumulaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; la misma lesi&#243;n pudo ser evacuada en m&#225;s de una ocasi&#243;n&#41;&#46; La cirug&#237;a precoz se realiz&#243; en 195 &#40;89&#44;4&#37;&#41; pacientes con HED&#44; en 366 &#40;87&#44;5&#37;&#41; con HSD y en 182 &#40;70&#44;3&#37;&#41; con contusiones&#46; Se practic&#243; una CD en 78 &#40;35&#44;8&#37;&#41; de los pacientes con HED&#44; en 214 &#40;51&#44;2&#37;&#41; pacientes con un HSD y en 167 &#40;64&#44;5&#37;&#41; con contusiones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los a&#241;os 1987 y 2012 se apreci&#243; una disminuci&#243;n progresiva de los pacientes intervenidos por una lesi&#243;n extracerebral &#40;HED y HSD&#41;&#46; Esta tendencia se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se muestra la frecuencia de monitorizaci&#243;n de la PIC y su respuesta al tratamiento en los 3 periodos de tiempo&#46; Se monitorizaron 1&#46;049 &#40;57&#44;3&#37;&#41; pacientes&#46; En el primer periodo de tiempo&#44; 399 &#40;53&#44;5&#37;&#41; fueron monitorizados vs&#46; 347 &#40;46&#44;5&#37;&#41; que no lo fueron&#59; en el segundo periodo&#44; 384 &#40;65&#44;4&#37;&#41; vs&#46; 203 &#40;34&#44;6&#37;&#41;&#44; y en el tercer periodo&#44; 266 &#40;53&#44;5&#37;&#41; vs&#46; 231 &#40;46&#44;5&#37;&#41;&#46; Fueron monitorizados significativamente m&#225;s pacientes en el segundo periodo de tiempo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La proporci&#243;n de pacientes con PIC elevada&#47;incontrolable fue de 157 pacientes &#40;21&#37;&#41; en el primer periodo versus 81 &#40;13&#44;3&#37;&#41; en el segundo y 29 &#40;5&#44;8&#37;&#41; en el tercero&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales razones para no monitorizar a 781 &#40;42&#44;7&#37;&#41; pacientes fueron&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad&#58; los pacientes no monitorizados tuvieron una edad m&#225;s avanzada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; solo 25&#47;156 &#40;16&#37;&#41; pacientes mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fueron monitorizados&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes considerados no-salvables &#40;muerte en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#58; de los 781 pacientes no monitorizados&#44; 284 &#40;32&#44;5&#37;&#41; murieron en los primeros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lesiones difusas sin efecto masa en la TC inicial sin cambios en el control&#59; &#250;nicamente se monitorizaron 53&#44;2&#37; de los pacientes con TCDB <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 1&#46;035 pacientes con TC anormal monitorizados&#44; 557 &#40;54&#37;&#41; tuvieron elevaciones de la PIC&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a> se muestra la relaci&#243;n entre la TC final y la respuesta a la PIC y&#44; como se puede apreciar&#44; la mayor incidencia de pacientes no monitorizados pertenecen a las categor&#237;as <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#44; siendo la TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> la m&#225;s asociada a PIC elevada&#47;no controlada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> se muestra la frecuencia de monitorizaci&#243;n por a&#241;o y la adherencia a las Gu&#237;as BTF&#46; Si excluimos los casos &#171;no-salvables&#187;&#44; que presentan una probabilidad de fallecimiento precoz en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; &#40;1&#46;622 pacientes&#41;&#44; la adherencia a las Gu&#237;as de la BTF fue del 63&#44;4&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Estudio multivariante</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figura 9</a> se muestran los resultados de estos estudios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Factores que influyen en el tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables incluidas son las utilizadas habitualmente en las Gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; siendo todas relevantes a la hora de decidir la necesidad de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La edad y el n&#250;mero de pacientes operados tienen una relaci&#243;n inversa con la cirug&#237;a&#59; es decir&#44; los pacientes con m&#225;s edad se operan menos frecuentemente&#44; y la frecuencia de la cirug&#237;a ha disminuido significativamente con respecto al primer periodo de tiempo &#40;1987-1995&#41;&#46; El factor pron&#243;stico m&#225;s importante relacionado con la cirug&#237;a es el volumen de la lesi&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#46; Otros factores predictivos independientes asociados con la cirug&#237;a son el deterioro cl&#237;nico&#44; una puntuaci&#243;n motora baja&#44; la compresi&#243;n cisternal y la presencia de cualquier tipo de hematoma intracraneal &#40;HED&#44; HSD e HIC&#41;&#46; El AUC del modelo fue de 0&#44;8876&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores predictores asociados con la colocaci&#243;n de un sensor para medir la PIC &#40;monitorizaci&#243;n vs&#46; no monitorizaci&#243;n como variable final&#41; son&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>existe una diferencia significativa en la monitorizaci&#243;n de pacientes ingresados en el segundo y tercer periodos de tiempo con respecto al primer periodo &#40;1987-1996&#41;&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la cirug&#237;a estaba fuertemente asociada a la monitorizaci&#243;n&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>otros factores relacionados fueron la presencia de HSA y de HIC&#46; La edad es un predictor inverso &#40;los pacientes de m&#225;s edad se monitorizan menos&#41;&#46; El AUC del modelo fue de 0&#44;7615&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Presi&#243;n intracraneal elevada&#47;incontrolable</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores predictores asociados independientemente con la presencia de niveles elevados de PIC fueron&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>periodos de tiempo&#58; en el primer periodo de tiempo &#40;1987-1995&#41; hubo una significativa mayor incidencia de PIC elevada&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>deterioro cl&#237;nico&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>compresi&#243;n cisternal&#44; y d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>presencia de HSA y HIV&#46; El AUC de este modelo fue de 0&#44;8012&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Discusi&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya apreciamos en trabajos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;30</span></a>&#44; se ha producido un cambio en las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de la poblaci&#243;n de pacientes con TCEG&#46; Esta tendencia tambi&#233;n ha sido observada en otros pa&#237;ses occidentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#59; este nuevo escenario se debe a la reducci&#243;n de los TCEG producidos tras accidentes de tr&#225;fico&#46; No obstante&#44; la incidencia de TCEG no relacionados con accidentes de tr&#225;fico &#40;ca&#237;das&#41; en pacientes de edad ha aumentado dram&#225;ticamente&#46; En este nuevo estudio&#44; continuaci&#243;n del anterior&#44; encontramos un perfil diferente de paciente con TCEG&#44; con distintos patrones de lesi&#243;n estructural&#44; evidenciado en los cambios significativos de hallazgos en la TC&#44; en el procedimiento quir&#250;rgico y en la monitorizaci&#243;n de la PIC a lo largo del periodo de tiempo del estudio&#44; determinando un cambio en el manejo de estos pacientes en estos a&#241;os&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Caracter&#237;sticas de la tomograf&#237;a computarizada inicial</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de Marshall es un instrumento v&#225;lido con fines descriptivos y pron&#243;sticos y es la utilizada rutinariamente para estratificar a pacientes de acuerdo a criterios morfol&#243;gicos&#44; presentando una alta concordancia entre observadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; su relevancia ha aumentado a lo largo de los a&#241;os debido a la progresiva dificultad en la valoraci&#243;n de la escala de Glasgow&#44; por la pol&#237;tica de intubaci&#243;n y sedaci&#243;n precoz que se practica con mayor frecuencia en el TCEG hoy d&#237;a&#46; Si bien esta clasificaci&#243;n es la m&#225;s utilizada en la actualidad&#44; tambi&#233;n presenta inconvenientes&#44; tales como no tener en cuenta la presencia de HSA o HIV&#46; A&#241;adiendo estos hallazgos a la clasificaci&#243;n de Marshall se incrementa el poder predictivo del TCEG&#44; mejorando la estratificaci&#243;n de los pacientes en los estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9-12</span></a>&#46; Maas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> observ&#243; discordancias del 30-35&#37; en la clasificaci&#243;n de la TC de estos pacientes&#44; debido a una variabilidad interobservadores en la codificaci&#243;n de estos casos&#44; por lo que recomienda utilizar esta clasificaci&#243;n conjuntamente con los hallazgos individuales con el fin de mejorar la fiabilidad pron&#243;stica&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC normal o difusa &#40;TCDB I y II&#41; representa el 42&#44;3&#37; de nuestro estudio&#44; oscilando esta frecuencia en otros estudios entre el 25 y el 55&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33-36</span></a>&#44; reflejando los diferentes criterios de inclusi&#243;n de los estudios del IMPACT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;37</span></a> y del CRASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Nuestro trabajo pone de manifiesto un aumento de la tendencia temporal en las lesiones tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;34&#44;7&#37; a 44&#44;1&#37;&#41;&#44; aumentando tambi&#233;n significativamente la presencia de HSA y HIV&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en nuestro estudio representa el 21&#44;7&#37; de los pacientes&#44; encontr&#225;ndose una variabilidad en diferentes estudios entre el 11 y el 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;33-38</span></a>&#46; Se apreci&#243; un descenso de la TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de un 23&#44;5&#37; durante los a&#241;os 1987-1995 a un 15&#44;3&#37; en el &#250;ltimo periodo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones masa&#44; operadas o no &#40;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#41;&#44; representan el 36&#37; de los pacientes en nuestro estudio&#46; Esta proporci&#243;n var&#237;a entre el 30 y el 48&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;33&#44;36-38</span></a>&#44; o entre el 55 y el 63&#37; en los estudios realizados en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Esta cifra depende de las diferentes indicaciones quir&#250;rgicas y del tipo de lesi&#243;n-masa&#46; En nuestro estudio la frecuencia de masa no evacuada es del 6&#44;8&#37;&#44; variando esta cifra en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;33-36</span></a> entre el 5 y el 27&#37;&#46; La frecuencia de las lesiones-masa tuvo una distribuci&#243;n uniforme entre los 3 periodos de tiempo&#59; sin embargo&#44; esta frecuencia est&#225; compensada al haber un aumento significativo en la incidencia de las masas no operadas &#40;TC tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#41;&#46; Estas diferencias est&#225;n en relaci&#243;n con el cambio epidemiol&#243;gico descrito en nuestros pacientes&#46; Pese a la carencia de estudios como el nuestro que describan el cambio temporal de la categor&#237;a del TC&#44; s&#237; es cierto que en estudios m&#225;s antiguos se describe una frecuencia de lesiones evacuadas mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;34</span></a> que en los m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Tampoco se han publicado muchos estudios que tengan en cuenta la asociaci&#243;n de las lesiones-masa intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Nosotros encontramos una incidencia del 16&#37; de HED &#40;&#250;nico y combinado&#41;&#44; dentro del rango de otros estudios&#44; que se sit&#250;an entre el 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y el 21&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> La incidencia de HSD fue de 41&#44;6&#37;&#44; similar a la del estudio austriaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> o la serie de Bullock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;49&#37;&#41;&#44; pero claramente superior a la del TCDB &#40;29&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La incidencia del HIC &#40;aislado o combinado&#41; fue del 41&#44;2&#37;&#44; oscilando en otros estudios entre el 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y el 69&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La combinaci&#243;n m&#225;s frecuente fue HSD y contusi&#243;n&#44; que se apreci&#243; en el 16&#37;&#44; y las menos frecuentes fueron la asociaci&#243;n HED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HIC &#40;3&#44;1&#37;&#41; y HED<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HSD &#40;1&#37;&#41;&#44; ambas similares a la del estudio austriaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre HSA y edad avanzada en autopsias de pacientes con TCEG es un hallazgo bien conocido&#46; En nuestro estudio encontramos un 74&#37; de incidencia de HSA&#44; significativamente mayor que la encontrada en otros estudios&#44; especialmente asociada a lesiones con TCDB III y IV &#40;87&#44;7 y 89&#44;7&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; El an&#225;lisis del IMPACT&#44; realizado por Maas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; encontr&#243; una variaci&#243;n de la HSA entre el 28 y el 79&#37;&#44; con una media del 46&#37; y una mayor asociaci&#243;n de la HSA en pacientes con TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;58&#37;&#41; o tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> &#40;71&#37;&#41;&#44; que en TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;44&#37;&#41; o TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> &#40;49&#37;&#41;&#46; En los estudios m&#225;s modernos del Selfotel y del Bradykor la incidencia de HSA fue similar a la de nuestro estudio&#46; En el EBIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> esta incidencia vari&#243; entre el 33 y el 57&#37;&#44; y en otros estudios m&#225;s recientes&#44; entre el 43&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y el 56&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Las variaciones en la frecuencia de HSA entre las series publicadas probablemente refleje la variabilidad de las poblaciones incluidas en los estudios&#58; pacientes con traumatismos menos graves tendr&#237;an una menor incidencia de HSA&#46; En nuestro estudio observamos una tendencia a aumentar la frecuencia de HSA con el tiempo&#59; adem&#225;s&#44; en otro estudio &#40;G&#243;mez&#58; datos no publicados&#41; encontramos una clara asociaci&#243;n de la HSA con la edad avanzada y la TCDB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; lo que podr&#237;a estar en relaci&#243;n con una mayor fragilidad de las arterias de pacientes a&#241;osos&#46; Servadei<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> evidenci&#243; que la presencia de HSA estaba relacionada con una edad avanzada y una pobre respuesta motora&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Tomograf&#237;a computarizada de control</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TCEG es un proceso din&#225;mico en el que las lesiones pueden evolucionar&#44; por lo que la TC de control es esencial&#46; Lobato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> encontr&#243; alrededor de un 50&#37; de variaci&#243;n en la clasificaci&#243;n de la TC inicial en pacientes con TCEG &#40;GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; siendo mejor predictor de la evoluci&#243;n final la TC de control&#46; Servadei<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> public&#243; una progresi&#243;n radiol&#243;gica en la clasificaci&#243;n de Marshall en el 16&#37; de los pacientes con TCEG moderado &#40;GCS 3-12&#41;&#46; Estudios recientes evidencian que la progresi&#243;n de la lesi&#243;n generalmente sucede entre las 6-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del trauma y es mayor si la TC inicial se realiza en las primeras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Las HIC pueden crecer en el 25-45&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41-44</span></a>&#44; por lo que la TC de control est&#225; siempre indicada si hay un deterioro cl&#237;nico o un aumento de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n en la incidencia de deterioro de la TC inicial en los &#250;ltimos 2 periodos de tiempo&#44; respecto a la apreciada en 1987-1995&#44; unido a la disminuci&#243;n del deterioro cl&#237;nico y de la hipoxia que vimos en el primer trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; podr&#237;a reflejar la mejora de los cuidados prehospitalarios de estos pacientes&#44; con un traslado m&#225;s r&#225;pido al hospital y una mejor monitorizaci&#243;n respecto al primer periodo de tiempo&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se intervinieron 721 pacientes &#40;39&#44;4&#37;&#41;&#44; la mayor&#237;a &#40;585&#41; en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; una cifra similar a la del EBIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; aunque existe una gran variabilidad en series publicadas &#40;23-69&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;33&#44;34&#44;39</span></a>&#41;&#46; Las razones de estas diferencias no est&#225;n claras&#44; pero pueden ser debidas a un diferente <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span>&#46; El tipo de hematoma es un factor importante a la hora de hacer un pron&#243;stico&#44; por lo que es un aspecto que debe ser considerado al describir estos pacientes con TCEG&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los hematomas tras un TCEG todav&#237;a no est&#225; del todo resuelto&#46; La t&#233;cnica utilizada y el momento apropiado de la cirug&#237;a son motivo de controversia&#46; Las gu&#237;as quir&#250;rgicas publicadas carecen de una base cient&#237;fica robusta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Nuestras indicaciones quir&#250;rgicas son similares a estas&#44; encontrando en nuestro estudio multivariante que el volumen mayor de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc es el factor independiente m&#225;s fuertemente asociado al tratamiento quir&#250;rgico&#44; similar a lo publicado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n quir&#250;rgica del HED y del HSD con un tama&#241;o significativo no ofrece dudas&#44; todos los autores est&#225;n de acuerdo que deben ser intervenidos lo antes posible para evitar herniaciones cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En nuestro trabajo se realiz&#243; una intervenci&#243;n precoz de estas lesiones en el 89&#44;4 y el 87&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#59; sin embargo&#44; la evacuaci&#243;n del HIC presenta una mayor variabilidad&#46; La raz&#243;n principal para realizar una intervenci&#243;n precoz en estos casos es evitar el desarrollo de las lesiones cerebrales secundarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;24</span></a>&#46; Mendelow &#40;STITCH &#91;Trauma&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en un estudio prospectivo aleatorizado encuentra una mejor evoluci&#243;n en los casos operados antes de que ocurra un deterioro&#44; que en aquellos pacientes operados despu&#233;s de que este suceda&#46; El STITCH tuvo que pararse por una falta de medios&#44; siendo necesario un ensayo m&#225;s grande para confirmar esta tendencia hacia la cirug&#237;a precoz&#46; En nuestro estudio la cirug&#237;a precoz de HIC baj&#243; al 70&#44;3&#37;&#44; lo que refleja esta discrepancia&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No siempre hay que evacuar un hematoma&#59; se encuentran casos seleccionados con un volumen peque&#241;o o moderado y discreto efecto masa en los que se puede seguir la evoluci&#243;n con una adecuada vigilancia cl&#237;nica mediante TC de control seriados y monitorizaci&#243;n de la PIC hasta la reabsorci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; En nuestros casos se intervinieron 418 &#40;54&#44;8&#37;&#41; del total de 762 HSD&#44; aunque este porcentaje est&#225; reducido por incluir casos no operados de pacientes con edad avanzada y pacientes no salvables con una mala situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Un hallazgo relevante en nuestro estudio es la constataci&#243;n de una reducci&#243;n del tratamiento quir&#250;rgico de las lesiones extraaxiales &#40;HED y HSD&#41; entre 1996 y 2012&#44; con respecto al primer periodo de tiempo &#40;1987-1995&#41;&#44; superponible a un reciente estudio estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Las razones para este hallazgo son dif&#237;ciles de explicar&#44; pero podr&#237;a ser debido a un cambio en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;menos cirug&#237;a en pacientes con subdural y edad avanzada&#41;&#44; como se podr&#237;a deducir por el aumento de TC tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span> en el &#250;ltimo periodo o bien a un diferente <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span>&#46; La frecuencia del HED ha permanecido estable en los 3 periodos&#44; pero la frecuencia del HSD ha aumentado del 38&#44;1 al 52&#44;7&#37; en el &#250;ltimo periodo&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento est&#225;ndar para la evacuaci&#243;n las lesiones ocupantes de espacio con efecto masa es la craneotom&#237;a&#44; con el fin de disminuir la presi&#243;n sobre el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La CD primaria puede ser realizada con los mismos fines o bien posteriormente para disminuir la hipertensi&#243;n intracraneal refractaria a tratamiento m&#233;dico &#40;CD secundaria&#41;&#46; El estudio DECRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> no demostr&#243; una mejor&#237;a de la evoluci&#243;n final de los pacientes a los que se realiz&#243; una CD secundaria&#59; tampoco un estudio sistem&#225;tico de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> encontr&#243; evidencia para recomendar el uso rutinario de la CD en estos pacientes&#46; Un estudio ha mostrado un aumento de neurocirujanos que utilizan esta t&#233;cnica&#59; sin embargo&#44; no se han establecido con firmeza los criterios quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; En general&#44; la literatura sugiere&#44; pero no prueba&#44; que la CD es la intervenci&#243;n de elecci&#243;n&#46; En nuestra pr&#225;ctica se muestra una tendencia a la realizaci&#243;n de este procedimiento sobre todo tras la evacuaci&#243;n de un HIC&#44; siendo el procedimiento m&#225;s utilizado en la actualidad&#46; En el momento actual hay un estudio pendiente de completar para tratar de evaluar la eficacia de este tratamiento RESCUEicp &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.rescueicp.com/">www&#46;rescueicp&#46;com</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marshall<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> y Miller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> fueron de los primeros en demostrar la relaci&#243;n entre la PIC y la evoluci&#243;n final de los pacientes con TCEG&#46; La monitorizaci&#243;n de este par&#225;metro se demostr&#243; que era de gran ayuda a la hora de detectar un da&#241;o secundario incipiente o el desarrollo de un hematoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;53</span></a>&#44; relacionando altos niveles de PIC con la mortalidad&#46; En los a&#241;os ochenta muchos autores preconizaron el uso de terapias dirigidas a la PIC&#44; comparando la mortalidad obtenida en sus casos con un tratamiento sistem&#225;tico de la PIC &#40;28-36&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;52</span></a> con la mortalidad observada en un estudio previo de Jennett et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;50&#37;&#41;&#46; Las Gu&#237;as de la BTF se publicaron en 1996&#44; recomendando que la PIC se deber&#237;a utilizar para monitorizar todos los pacientes &#171;salvables&#187; con un TCEG &#40;GCS 3-8 tras resucitaci&#243;n&#41; y una TC anormal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En estos pacientes la probabilidad de tener elevaciones de la PIC era de alrededor del 50&#37;&#44; una cifra similar a la reportada en este estudio&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la monitorizaci&#243;n y el tratamiento intensivo de la PIC se han convertido en un est&#225;ndar hoy d&#237;a&#44; no existe una evidencia robusta que demuestre una mejor&#237;a en la evoluci&#243;n final&#46; El &#250;nico estudio aleatorizado prospectivo realizado hasta la fecha no ha encontrado beneficio en la monitorizaci&#243;n de los pacientes sobre un protocolo basado en la cl&#237;nica y los hallazgos de la TC&#46; La evidencia del uso de la monitorizaci&#243;n de la PIC no fue concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; sin embargo&#44; estos resultados fueron matizados en una reuni&#243;n de expertos&#44; recomendando continuar con la pol&#237;tica de monitorizaci&#243;n de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Otros estudios europeos y una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;54</span></a> tampoco han encontrado beneficio en el uso de la monitorizaci&#243;n&#46; Un estudio realizado en el Reino Unido evidencia la gran variabilidad que todav&#237;a existe en el uso de esta t&#233;cnica&#44; lo que demuestra una falta de consenso en el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo&#44; la PIC se monitoriz&#243; en el 57&#37; de los pacientes&#44; siendo m&#225;s frecuentemente utilizada en el segundo periodo de tiempo quiz&#225; por la coincidencia en la participaci&#243;n de nuestro servicio en varios ensayos cl&#237;nicos internacionales&#46; El concepto &#171;salvable&#187; es un t&#233;rmino difuso utilizado de diferente forma por los autores&#46; En nuestro caso&#44; se defini&#243; como aquellos pacientes que ten&#237;an una probabilidad de muerte precoz &#40;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; mayor del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Si excluimos estos casos&#44; tenemos una adherencia a las Gu&#237;as BTF de un 63&#44;4&#37;&#44; comparable a la publicada recientemente en centros europeos &#40;38-67&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22&#44;33&#44;56</span></a>&#46; En los sondeos iniciales realizados en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> tras la introducci&#243;n de las Gu&#237;as BTF se evidenci&#243; que hab&#237;a una gran variabilidad institucional en el manejo de los pacientes con TCEG&#46; Hesdorffer y Ghajar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> demostraron que&#44; si bien se hab&#237;a mejorado en la adherencia a las Gu&#237;as entre 1990 y 2006&#44; segu&#237;a habiendo un 34&#44;5&#37; de incumplimiento entre los 413 centros participantes en el estudio&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro an&#225;lisis multivariante encontramos que los pacientes con HSA&#44; HIC y los que han sido intervenidos tienen una relaci&#243;n significativa con la monitorizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; comprobamos que se utiliz&#243; con mayor asiduidad a partir de 1995&#46; La edad demostr&#243; una relaci&#243;n inversa&#44; esto es&#44; los pacientes de mayor edad se monitorizan raramente&#46; La elevaci&#243;n de la PIC est&#225; en relaci&#243;n&#44; seg&#250;n nuestro estudio multivariante&#44; con la compresi&#243;n cisternal y con la presencia de HSA o HIV&#46; La edad no fue un factor pron&#243;stico de elevaci&#243;n de la PIC&#44; aunque este hallazgo podr&#237;a estar sesgado por la presencia de atrofia en pacientes de edad avanzada&#46; El limitado valor predictivo de la desviaci&#243;n de la l&#237;nea media apreciado en la TC inicial&#44; puede ser debido a que las lesiones-masa con desplazamiento son intervenidas antes de la monitorizaci&#243;n de la PIC&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Mejora la evoluci&#243;n final al realizar una terapia dirigida a controlar la PIC&#63; Es una cuesti&#243;n de dif&#237;cil respuesta debido a la selecci&#243;n de los pacientes para monitorizar&#46; Aunque en este trabajo no hemos hablado de la evoluci&#243;n final&#44; que ser&#225; objeto de un estudio posterior&#44; no hemos encontrado diferencias significativas entre los pacientes monitorizados y no monitorizados en la evoluci&#243;n final al a&#241;o&#44; pero en el estudio multivariante se ha encontrado una reducci&#243;n muy significativa de la PIC elevada&#46; Esta reducci&#243;n podr&#237;a ser debida a la implantaci&#243;n de las Gu&#237;as de la BTF en 1996&#44; aunque tambi&#233;n puede ser debida a un diferente <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios estadounidenses m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; en los que agrupan pacientes tratados sin monitorizar y tratados con monitorizaci&#243;n y terapia dirigida a bajar la PIC&#44; se ha encontrado un 12&#37; de reducci&#243;n de la mortalidad y un incremento del 6&#37; de evoluciones favorables&#44; lo que sugiere que la monitorizaci&#243;n tiene un impacto positivo en la evoluci&#243;n final&#46; Gerber et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> demostraron una marcada reducci&#243;n en la mortalidad a lo largo de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que podr&#237;a estar asociada a un aumento de la incidencia en la monitorizaci&#243;n&#46; Farahvaret al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> evidenciaron una reducci&#243;n del 64&#37; de la mortalidad a las 2 semanas en aquellos pacientes que respond&#237;an a la terapia dirigida a la PIC&#44; despu&#233;s de ajustar por los factores predictivos de mortalidad&#46; El &#250;nico factor demogr&#225;fico relacionado con la respuesta al tratamiento fue la edad&#44; lo que est&#225; en contradicci&#243;n con nuestros hallazgos&#44; en los que la edad no es un factor independiente de PIC elevada&#46; Talving et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; en un estudio reciente en el que hab&#237;a un cumplimiento con las Gu&#237;as BTF del 46&#44;8&#37;&#44; demostraron una mejor&#237;a significativa de la supervivencia&#44; si bien&#44; al igual que en nuestro estudio&#44; los pacientes de edad avanzada eran menos frecuentemente monitorizados&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Limitaciones</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Similar al estudio EBIC&#44; el nuestro es un estudio observacional&#44; lo que conlleva determinados problemas inherentes a este tipo de estudio&#44; tales como la falta de un comit&#233; central de evaluaci&#243;n y de auditor&#237;a externa&#44; lo que puede hacer dudar de la calidad en la recolecci&#243;n de los casos&#46; Tampoco existi&#243; una lectura centralizada de las TC&#44; aunque esta fue realizada por los autores s&#233;nior con amplia experiencia en el manejo de estos casos &#40;PAG&#44; AL&#41;&#46; A pesar de estos inconvenientes&#44; la calidad de los datos ha sido satisfactoria&#44; dado el escaso n&#250;mero de datos perdidos y la obtenci&#243;n de unos datos consistentes comprobados por un proceso de validaci&#243;n interna&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conclusiones</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de los cambios epidemiol&#243;gicos que se han apreciado en los pacientes con un TCEG a lo largo de los &#250;ltimos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; se describe un diferente patr&#243;n de lesi&#243;n morfol&#243;gica&#44; reflejado en la TC&#44; conllevando una diferente pr&#225;ctica cl&#237;nica durante este periodo de tiempo&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1987-1995 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>746&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1996-2004 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>587&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2005-2012 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>497&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1830&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">TC admisi&#243;n &#40;Marshall&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Normal - tipo I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;2&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Difusa - tipo II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">259 &#40;34&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">251 &#40;42&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">219 &#40;44&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">729 &#40;39&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Swelling&#187; - tipo III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">146 &#40;19&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">115 &#40;19&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">318 &#40;17&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Swelling&#38;Efecto Masa- tipo IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Masa Evacuada - tipo V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">272 &#40;36&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">146 &#40;24&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">117 &#40;23&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">535 &#40;29&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Masa No Evacuada - tipo VI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;15&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">125 &#40;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos TC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Petequias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">311 &#40;41&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">245 &#40;41&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">196 &#40;39&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">752 &#40;41&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">HIV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">221 &#40;29&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">206 &#40;35&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">210 &#40;42&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">637 &#40;34&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">tHSA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">483 &#40;64&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">447 &#40;76&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">424 &#40;85&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1354 &#40;74&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Compresi&#243;n cisternal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">449 &#40;60&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">294 &#40;50&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">249 &#40;50&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">992 &#40;54&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Desviaci&#243;n l&#237;nea media &#62; 5 mm</span><br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">222 &#40;29&#44;8&#41;<br>3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">139 &#40;23&#44;7&#41;<br>3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">145 &#40;29&#44;2&#41;<br>4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">506 &#40;27&#44;7&#41;<br>3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;032<br>0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Volumen total &#62; 25 cc</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">226 &#40;30&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">135 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">181 &#40;36&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">542 &#40;29&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media &#40;cc&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">HIC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">290 &#40;38&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">248 &#40;42&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">216 &#40;43&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">754 &#40;41&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Contusi&#243;n focal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">186 &#40;24&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">138 &#40;23&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103 &#40;20&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">427 &#40;23&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Contusi&#243;n m&#250;ltiple unilateral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;5&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Contusi&#243;n m&#250;ltiple bilateral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76 &#40;10&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87 &#40;14&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88 &#40;17&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">251 &#40;13&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">HED</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">107 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95 &#40;16&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89 &#40;17&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">291 &#40;15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">HSD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">284 &#40;38&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">216 &#40;36&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">262 &#40;52&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">762 &#40;41&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">746 &#40;40&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">587 &#40;32&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">497 &#40;27&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1830&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n TC &#40;TCDB&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">II&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IV&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VI&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">HIV</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">435 &#40;36&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">183 &#40;15&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">413 &#40;34&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68 &#40;5&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1193 &#40;65&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">294 &#40;46&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">135 &#40;21&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">122 &#40;19&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;8&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">637 &#40;34&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cisternas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;5&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">729 &#40;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">838 &#40;45&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">318 &#40;32&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;7&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">484 &#40;48&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112 &#40;11&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">992 &#40;54&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Desviaci&#243;n l&#237;nea media &#62; 5 mm</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">729 &#40;55&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">318 &#40;24&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">194 &#40;14&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1324 &#40;72&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;15&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">341 &#40;67&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87 &#40;17&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">506 &#40;27&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">HSA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">203 &#40;42&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">161 &#40;33&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">476 &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">526 &#40;38&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">279 &#40;20&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">374 &#40;27&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">105 &#40;7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1354 &#40;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Volumen masa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804; 25 cc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">729 &#40;56&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">318 &#40;24&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">118 &#40;9&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1288 &#40;70&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 25 cc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">417 &#40;76&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">125 &#40;23&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">542 &#40;29&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">729 &#40;39&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">318 &#40;17&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">535 &#40;29&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">125 &#40;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1830 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC 95&#37; Wald&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de regresi&#243;n log&#237;stica para la predicci&#243;n de cirug&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;97 &#40;0&#44;96-0&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1996-2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;66 &#40;0&#44;48-0&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0081&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2005-2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;37 &#40;0&#44;26-0&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deterioro cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;92 &#40;2&#44;23-3&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puntuaci&#243;n motora &#40;1-4 vs 5-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;65 &#40;1&#44;21-2&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Compresi&#243;n cisternal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;72 &#40;2&#44;01-3&#44;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volumen masa &#40;25 cc&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;45 &#40;5&#44;34-10&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;00 &#40;1&#44;54-2&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HED&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;31 &#40;3&#44;62-7&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HSD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;94 &#40;2&#44;17-3&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante para la predicci&#243;n de monitorizaci&#243;n PIC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;97 &#40;0&#44;96-0&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1996-2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;21 &#40;1&#44;71-2&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2005-2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;36 &#40;1&#44;04-1&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0229&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;15 &#40;1&#44;72-2&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;80 &#40;1&#44;41-2&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;95 &#40;4&#44;58-7&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de regresi&#243;n log&#237;stica para la predicci&#243;n de presi&#243;n intracraneal elevada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1996-2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;68 &#40;0&#44;46-1&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0537&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2005-2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;30 &#40;0&#44;18-0&#44;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deterioro cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;42 &#40;1&#44;60-3&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Compresi&#243;n cisternal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;36 &#40;2&#44;23-5&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;22 &#40;1&#44;50-3&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60; 0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;05 &#40;1&#44;30-3&#44;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 11301473
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.neucir.2016.11.002

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2017 Abril	65	26	91
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