Caso clínico
Vertebrectomía total y acortamiento vertebral en el manejo de luxación vertebral T12-L1: manejo con medios subóptimos
Total vertebrectomy and spine shortening for the treatment of T12-L1 spine dislocation: Management with suboptimal resources
Alejandro Lorentea,
, Pablo Palaciosb, Jesús Burgosa, Carlos Barriosc, Rafael Lorented
Autor para correspondencia
a Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Madrid Norte Sanchinarro, Madrid, España
c Instituto Universitario de Investigación en Enfermedades Músculo-Esqueléticas, Valencia, España
d Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz, España
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B) Imagen intraoperatoria del tumor. C) Imagen de lecho quirúrgico al extirpar el tumor observando el implante de la lesión sobre la DREZ a nivel de D10. Electrodos de neuromonitorización.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Asterisco: zona quística en región caudal de la lesión.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ana Flores-Justa, Elena López-García, Alfredo García-Allut, Rosa María Reyes-Santías" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Flores-Justa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Elena" "apellidos" => "López-García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alfredo" "apellidos" => "García-Allut" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Rosa María" "apellidos" => "Reyes-Santías" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130147318300204?idApp=UINPBA00004B" "url" => "/11301473/0000002900000006/v1_201810280605/S1130147318300204/v1_201810280605/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S1130147318300502" "issn" => "11301473" "doi" => "10.1016/j.neucir.2018.05.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2018-11-01" "aid" => "336" "copyright" => "Sociedad Española de Neurocirugía" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Neurocirugia. 2018;29:296-303" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 19 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 9 "PDF" => 10 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Investigación clínica</span>" "titulo" => "Neurocirugía estereotáctica ablativa para trastorno neuroagresivo irreductible en pediátricos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "296" "paginaFinal" => "303" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Ablative stereotactic neurosurgery for irreducible neuroaggressive disorder in pediatric patients" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1511 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 112263 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente número 2, con síndrome de Dandy Walker, retraso del desarrollo e hidrocefalia controlada con válvula de derivación ventrículo peritoneal. Imagen de RM T2 axial postoperatoria a nivel de tercer ventrículo basal, en donde se observa imagen hiperintensa circunscrita al borde del hipotálamo posterior izquierdo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Manuel Hernández Salazar, Antonio Zarate Méndez, Oscar Meneses Luna, Lucía Ledesma Torres, Ramón Paniagua Sierra, Mary Carmen Sánchez Moreno, Juan Leonardo Serrato Avila" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Hernández Salazar" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Zarate Méndez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Oscar" "apellidos" => "Meneses Luna" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Lucía" "apellidos" => "Ledesma Torres" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Ramón" "apellidos" => "Paniagua Sierra" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Mary Carmen" "apellidos" => "Sánchez Moreno" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Juan Leonardo" "apellidos" => "Serrato Avila" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => 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class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vertebrectomía total y el acortamiento vertebral se ha descrito como el tratamiento en el manejo de luxaciones traumáticas vertebrales, tanto en fase aguda como en fase crónica de secuelas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. En ocasiones, en casos de cooperación internacional, nos encontramos con medios subóptimos al localizarnos en regiones en vías de desarrollo. Presentamos un caso de una fractura luxación vertebral T12-L1 de 5 semanas de evolución tratada con vertebrectomía y acortamiento vertebral y sintetizada con placas y tornillos de Steffee.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente intervenida en el Hospital Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales Argüello (HEODRA) de la Ciudad de León en Nicaragua dentro del programa de cooperación de atención sanitaria y promoción de la salud que tiene la Asociación Valenciana de Asistencia Sanitaria Social Voluntaria (AVASSV) con este hospital.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 25 años sin antecedentes médicos de interés qua había sufrido un accidente de motocicleta 5 semanas antes y presentaba una paraplejía completa ASIA A y una fractura luxación de D12-L1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La paciente fue derivada a otro centro hospitalario para la realización de una TC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y se tuvo que esperar a nuestra llegada para la cirugía. Además, presentaba una fractura abierta de tibia derecha que había sido sintetizada con un fijador externo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Descripción operatoria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza la esqueletización de la columna identificando una lesión inveterada con luxación completa de la charnela dorso-lumbar con lateralización y ascenso de la columna lumbar encontrando la vértebra L1 en paralelo a la D12 y con una sección completa de la médula espinal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Dado el tiempo transcurrido desde la lesión y la falta de medios técnicos para la reducción, se decide realizar vertebrectomía completa de L1 para poder reducir la charnela. Realizamos inicialmente una resección del arco posterior con exposición del muñón medular. Dado el carácter inveterado de la luxación y la imposibilidad de descender la columna distal, para poder lograr la restauración del eje del raquis se realizó una resección del muñón medular a nivel del disco intervertebral L1-L2. Posteriormente se realizó un despegamiento de los tejidos blandos del cuerpo de L1 por su cara anterior y se realizó una osteotomía transdiscal L1-L2 y refresco de los platillos vertebrales, procediendo así a la exéresis completa de L1.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como único material de osteosíntesis disponíamos de 8 tornillos de Steffee de diámetro 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 2 placas de Steffee, por lo que para intentar obtener más segmentos de instrumentación implantamos tornillos pediculares en T11, T12, L2 y L3 en el lado derecho y T11, T12, L3 y L4 en el lado izquierdo y realizamos la reducción de la columna de modo manual y con extremo cuidado para no lesionar los grandes vasos anteriores a la misma. Se colocaron las placas de Steffee y añadimos alambres sublaminares en un intento de reforzar la osteosíntesis. Por último se realizó una cruentación de los elementos posteriores vertebrales cruentando escalonadamente la superficie ósea y aportando injerto autólogo de la vértebra retirada, así como relleno en la columna anterior entre los platillos vertebrales de D12 y L2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como peculiaridad señalar que en el instrumental no se disponía de instrumentos para la colocación de los tornillos por lo que los pedículos fueron canalizados con una pinza de hemostasia tipo mosquito y los tornillos se implantaron sin terraja previa, con la dificultad añadida ya que este instrumental no es autoterrajante. Sí se disponía de intensificador de imágenes en el quirófano.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quince meses después de la cirugía la paciente no ha presentado mejoría neurológica, se maneja en silla de ruedas y realiza transferencias (silla-cama-sillón) con ayuda externa.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario del tratamiento quirúrgico de las fracturas luxaciones torácicas y toracolumbares con sección completa de la médula espinal es la reducción de la deformidad y la estabilización rígida realizando artrodesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Con relación al tratamiento quirúrgico de este tipo de lesiones, está admitido que se debe realizar de urgencia, independientemente del nivel de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>, con el doble objetivo de reducir y estabilizar la luxación, así como realizar una adecuada descompresión medular. Con respecto a la técnica quirúrgica, clásicamente se ha recomendado la reducción tras una laminectomía en la región de la luxación con la exéresis de cualquier fragmento óseo de la columna media que pudiera traumatizar la médula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resección vertebral con acortamiento de la columna ha sido descrita como tratamiento en numerosos casos de enfermedad no traumática de raquis, tanto tumoral, como infecciosas, congénita o degenerativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9–14</span></a>. Recientemente se ha descrito también para la enfermedad traumática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al abordaje óptimo para la realización de la corporectomía y acortamiento vertebral, tradicionalmente se ha optado por un abordaje combinado posterior con corporectomía e instrumentación larga y anterior de soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No obstante, recientemente Obeid et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y Barcelos y Botelho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, describen una serie de 3 y 2 casos, respectivamente de fracturas luxaciones vertebrales tratadas exclusivamente mediante abordaje posterior. Esto implicaba menor tiempo quirúrgico y complicaciones postoperatorias.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestra paciente, nos encontrábamos ante un auténtico reto, no solo por el tiempo de evolución de la luxación (5 semanas), sino por la falta de medios locales para realizar una instrumentación estable. Por ello se decidió de entrada realizar la vertebrectomía completa de L1 con el fin de poder reducir la charnela. Como solo disponíamos de 8 tornillos, para lograr la instrumentación lo más larga posible, implantamos tornillos pediculares en D12 y D11 y en L2 y L3 del lado derecho y L3 y L4 en el izquierdo. Finalmente, utilizamos las placas de Steffee como esqueleto de soporte de la osteosíntesis.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la clínica neurológica, en los casos en los que la lesión produce una sección completa de la médula espinal, pese a la descompresión y estabilización precoz, no es esperable una recuperación funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. En nuestro caso, la paciente presentaba ya una paraplejía completa (ASIA A) de 5 semanas de evolución. A lo largo de los 15 meses del postoperatorio en ningún momento se ha conseguido una mejoría neurológica de la paciente. La paciente se maneja actualmente en silla de ruedas, y realiza las transferencias con la ayuda de 2 personas. No presenta dolor residual a nivel de la lesión ni por encima de la misma.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión el caso es reseñable por la naturaleza de la lesión, pues son muy pocos los casos descritos de fracturas luxaciones de la charnela dorsolumbar y, sobre todo, por las características de la misma, pues se trataba de una lesión inveterada de 5 semanas de evolución además, de los medios precarios con los que tuvo que resolverse la misma.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1099998" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1041141" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1099999" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1041140" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Descripción operatoria" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-11-02" "fechaAceptado" => "2018-03-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1041141" "palabras" => array:4 [ 0 => "Luxación vertebral" 1 => "Acortamiento vertebral" 2 => "Traumatismo" 3 => "Vertebrectomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1041140" "palabras" => array:4 [ 0 => "Vertebral dislocation" 1 => "Spine shortening" 2 => "Trauma" 3 => "Vertebrectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La vertebrectomía total y el acortamiento vertebral se ha descrito como el tratamiento en el manejo de luxaciones traumáticas vertebrales, tanto en fase aguda como crónica. Presentamos un caso excepcional de una fractura luxación vertebral T12-L1 de 5 semanas de evolución en una mujer de 25 años con paraplejía completa a raíz del traumatismo en Ciudad de León, Nicaragua. Debido al tiempo de evolución de la luxación, realizamos una vertebrectomía completa de L1 para poder reducir la charnela dorsolumbar. Como único material de osteosíntesis disponíamos de 8 tornillos y 2 placas de Steffee, por lo que se implantaron tornillos pediculares en T11, T12, L2 y L3 en el lado derecho y T11, T12, L3 y L4 en el lado izquierdo, y se realizó la reducción de la columna de modo manual. Se colocaron las placas de Steffee y añadimos alambres sublaminares en un intento de reforzar la osteosíntesis. 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Steffee plates were placed and we added sublaminar wires to reinforce the osteosynthesis. 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