Caso clínico
Pott's puffy tumor por Actinomyces tras trauma craneal leve
Pott‘s puffy tumor by Actinomyces after minor head trauma
Juan Casado Pellejero
, Asís Lorente Muñoz, Nnamdi Elenwoke, Severiano Cortés Franco
Autor para correspondencia
Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
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Se aprecia destrucción lítica del hueso frontal.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Presentación del caso</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 52 años sin antecedentes de interés, que sufrió un traumatismo leve en región craneal frontal izquierda al golpearse con la puerta de un armario.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente un mes más tarde acude a urgencias al referir cefalea frontal y retro-ocular de carácter leve-moderado que cedía parcialmente con analgésicos. Se encontraba afebril y presentaba cierto enrojecimiento de la piel a nivel frontal izquierdo con cierto edema de reciente aparición, por lo que desde urgencias se decidió solicitar una TC craneoencefálica en la que se describió un pequeño cefalohematoma. Se apreciaba a su vez una alteración lítica de aspecto apolillado a nivel de la calota subyacente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que fue descrita en el informe. Ante la ausencia de fiebre ni otras alteraciones el paciente fue dado de alta para control ambulatorio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dieciocho días más tarde, el paciente regresó a urgencias por cefalea intensa y fiebre. Se apreció aumento del bultoma de partes blandas frontal, eritematoso y fluctuante. Ni mediante radiografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), ni mediante TC se encontraron signos sugestivos de sinusitis o infección en otra localización. En la analítica sanguínea realizada se observó leucocitosis (13.900/μl) con neutrofilia (11.500/μl) y en la TC solicitada se apreció una colección epicraneal sugestiva de proceso inflamatorio con osteomielitis afectando a tabla externa e interna y pequeña colección epidural sugestiva de empiema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Al consultar en este momento a nuestro servicio, decidimos ingreso para tratamiento médico y quirúrgico, que consistió en retirada del material purulento, craniectomía y evacuación de la colección epidural. Se observó mal estado de la duramadre por lo que se realizó una durotomía y se apreció a su vez una colección subdural que también fue evacuada, así como exéresis y plastia dural con Goretex.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución del paciente fue satisfactoria, con TC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) y RM de control (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) que no mostraron complicaciones. El tercer y cuarto día tras la cirugía presentó crisis tónico-clónicas autolimitadas a pesar de la profilaxis anticomicial habitual; tras la asociación de 2 fármacos antiepilépticos no volvieron a repetirse, pudiendo ser retirados más adelante de forma ambulatoria. La única clínica remanente fue una cefalea leve intermitente que persistió aproximadamente 6 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el momento de la cirugía se instauró un tratamiento antibiótico intravenoso empírico de amplio espectro (vancomicina, ceftazidima y metronidazol), sustituido posteriormente según el antibiograma, que resultó del aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> sp y <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium nucleatum</span> en las muestras enviadas durante la cirugía. Tras 4 semanas de antibiótico intravenoso se instauró tratamiento oral con amoxicilina que se prolongó durante 4 meses. A los 6 meses de la cirugía se realizó gammagrafía ósea con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HDP, sin encontrarse signos de enfermedad, y aproximadamente un año tras la cirugía, se llevó a cabo craneoplastia sin complicaciones.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se define el <span class="elsevierStyleItalic">Pott's puffy tumor</span> (PPT) como el abombamiento del cuero cabelludo con absceso subperióstico y osteomielitis frontal, asociando o no enfermedad intracraneal intra o extraaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La primera descripción de dicha entidad la llevó a cabo Sir Percivall Pott en 1760 y se trataba de un tumor de partes blandas del cuero cabelludo asociado a osteomielitis postraumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En 1775 describió la aparición de una lesión de similares características tras una sinusitis frontal. Desde la aparición de la antibioterapia esta condición es poco frecuente, aunque todavía aparecen referencias en la literatura como complicación inusual de procesos infecciosos de senos paranasales o mastoides, ya sean de carácter agudo o crónico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Skomro y McLean realizaron en 1998 una revisión de la literatura, encontrando que el 75% de los casos presentaban como antecedente una sinusitis, traumatismo craneal o cirugía craneofacial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Solo 10 de los 54 casos revisados se dieron tras traumatismo (uno de ellos asociado a sinusitis y otro a enfermedad granulomatosa diseminada). Existe gran variabilidad de microorganismo causantes de la infección entre estos pacientes, pero en ninguno de ellos se halló ninguno de los 3 que describimos en nuestro caso clínico. Analizando estudios más recientes se puede apreciar que el PPT secundario a traumatismo craneoencefálico continúa siendo una entidad extremadamente inusual.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa una tendencia a la aparición de flora multibacteriana (Gram positivos y negativos, y anaerobios) en los cultivos extraídos del material infeccioso en pacientes con un PPT. Por lo general se trata de flora habitual de piel y partes blandas <span class="elsevierStyleItalic">(Staphylococcus, Streptococcus)</span> o de cavidad oral o senos paranasales <span class="elsevierStyleItalic">(Haemophilus, Bacteroides)</span>, aunque se aprecia gran variabilidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las osteomielitis por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> son infecciones inusuales y suelen afectar a mandíbula, paladar duro o base de cráneo y pueden provocar una afectación intracraneal secundaria en forma de absceso o empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se han descrito casos de osteomielitis frontal con afectación intracraneal por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> como complicación de una sinusitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, así como algunos casos de osteomielitis craneal por <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span> descritos parecen ser secundarios a infecciones otógenas o sinusitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, no se encuentran casos de infección por estos microorganismos tras un traumatismo, ni en forma de PPT, como describimos en este artículo. Es por ello importante reseñar que en ningún caso el paciente referido presentó sintomatología de infecciones concomitantes, ni en el momento del ingreso ni en los meses previos, y que las pruebas de imagen descartaron afectación de senos o en otros niveles. La infección craneal apareció exactamente en la zona en la que el paciente refería haber presentado el traumatismo 50 días antes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium</span> es un género de bacterias Gram positivas que aparece de forma prácticamente ubicua en piel, glándulas sudoríparas y sebáceas. Puede encontrarse implicado en infecciones posquirúrgicas, como en el caso de derivaciones ventrículo-peritoneales u osteomielitis poscraneotomía con o sin componente intracraneal.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PPT es una inflamación del cuero cabelludo asociada a absceso subperióstico frontal y osteomielitis. Se trata de una entidad muy poco frecuente que suele desarrollarse como complicación de una sinusitis frontal o de un traumatismo en niños o adolescentes.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un caso de PPT secundario a traumatismo frontal leve sin afectación del seno frontal con aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces, Fusobacterium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium</span>, microorganismos raramente asociados a osteomielitis postraumáticas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta esta entidad a la hora de realizar un diagnóstico diferencial de inflamación del cuero cabelludo aun sin presentarse clínica de sinusitis previa, ya que la realización de una cirugía precoz y el inicio temprano de antibioterapia endovenosa constituyen un tratamiento curativo eficaz, evitando la expansión de la infección.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1209857" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1126407" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1209856" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1126406" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Presentación del caso" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-03-09" "fechaAceptado" => "2018-06-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1126407" "palabras" => array:6 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Pott's puffy tumor</span>" 1 => "Osteomielitis" 2 => "Traumatismo" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span>" 4 => "<span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span>" 5 => "<span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1126406" "palabras" => array:6 [ 0 => "Pott's puffy tumor" 1 => "Osteomyelitis" 2 => "Trauma" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span>" 4 => "<span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span>" 5 => "<span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium</span>" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Pott's puffy tumor</span> (PPT) es una rara entidad que en la actualidad representa un abombamiento del cuero cabelludo asociado a un absceso subperióstico y a una osteomielitis craneal, pudiendo acompañarse o no de infección intracraneal. Suele asociarse a la sinusitis frontal, tratándose de una complicación típica, aunque poco frecuente de la misma. Por su parte las osteomielitis causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> son raras y suelen tener lugar a nivel mandibular, no encontrándose apenas casos de osteomielitis craneal causada por este género bacteriano, en especial tras traumatismo craneoencefálico. Presentamos un caso especialmente poco usual al tratarse de un PPT frontal tras traumatismo cerrado, con componente intracraneal y en el que tras cirugía se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> como copartícipe de dicha infección, junto con <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium</span>.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pott's puffy tumour (PPT) is a rare entity that involves scalp swelling associated with subperiosteal abscess and cranial osteomyelitis, occasionally accompanied by intracranial infection. It is usually affiliated with frontal sinusitis, which is a typical but infrequent complication. On the contrary, Osteomyelitis by <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> is rare and usually occurs at the mandibular level, with very few cases of cranial osteomyelitis caused by this bacterial specie, especially after traumatic brain injury. We report an exceptionally unusual case of a PPT frontal tumor after blunt trauma (closed head injury), with an intracranial lesion whereby <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> was isolated after surgery, as a co-participant of the mentioned infection besides <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span> and <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium</span>.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 25219 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte de tomografía computarizada en fase ósea en el que se aprecia una lesión lítica del hueso frontal sugestiva de osteomielitis.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 944 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 51979 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de radiografía craneal en la que se aprecia correcta neumatización de los senos, sin signos de sinusitis. 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