Caso clínico
Absceso en la fosa posterior por Streptococcus intermedius tras una limpieza dental en una paciente inmunocompetente
Streptococcus intermedius posterior fossa abscess after a minor dental procedure in an immunocompetent woman
Antonio José Vargas López
, José Manuel Galicia Bulnes, Rajab Al Ghanem Ghanem, Osamah El Rubaidi Abdullah
Autor para correspondencia
Servicio de Neurocirugía, Hospital Neurotraumatológico, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España
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A) Se encuentra representado un corte axial a la altura de los ganglios basales, con el fin de representar la organización motora (M) y sensitiva (S) del brazo posterior de la cápsula interna, separados por una línea punteada. B) Se observa una representación de la cápsula interna, compuesta por el brazo anterior, la rodilla y el brazo posterior, separados por líneas punteadas. En el brazo posterior se encuentran organizadas somatotópicamente las fibras del tracto corticoespinal; de anterior a posterior y de medial a lateral: la lengua (L), la cara (Ca) y la mano (Ma), y en la parte más posterior y lateral, el pie. C) Reconstrucción con tractografía del tracto corticoespinal. Se observan las fibras descendiendo desde la corteza motora y del área motora suplementaria. Estas fibras descienden a través de la corona radiada, confluyen en el brazo posterior de la cápsula interna y se organizan rostrocaudalmente en el pedúnculo cerebral y descienden por las pirámides a nivel bulbar, donde se decusan y descienden hasta el asta ventral en la médula espinal. D) Reconstrucción con tractografía de la vía lemniscal derecha en un espécimen cadavérico. La vía lemniscal se observa subiendo por la parte más posterior del brazo posterior de la cápsula interna.GP: globo pálido; NCca: cabeza del núcleo caudado; NCco: cola del núcleo caudado; Put.: putamen; T: tálamo; VL: ventrículo lateral.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Edgar G. Ordóñez-Rubiano" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Edgar G." 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Para lograr un buen resultado es preciso un diagnóstico rápido y una firme decisión en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su localización en la fosa posterior es rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. A continuación, describimos el caso de una mujer sana que presentó un absceso cerebeloso tras un procedimiento odontológico menor.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripción del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 52 años de edad, sin antecedentes relevantes, fue derivada a nuestro centro tras consultar en urgencias por un cuadro de 5 días de evolución de cefalea suboccipital de intensidad progresiva y alteración de la marcha secundaria a ataxia. No había presentado fiebre. La analítica de sangre resultó anodina, con ausencia de leucocitosis, alteraciones bioquímicas o elevación de reactantes de fase aguda. No presentaba adicción a drogas ni había sido tratada con esteroides ni ningún otro inmunosupresor. La TAC craneal mostró una voluminosa lesión de 4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el hemisferio cerebeloso derecho que se acompañaba de edema vasogénico y era indicativa de metástasis única (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La TAC de extensión toracoabdominopélvica no mostró lesiones asociadas. En la resonancia magnética cerebral la lesión presentaba captación de contraste en anillo y restricción en la secuencia de difusión, lo que era consistente con el diagnóstico de absceso cerebeloso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Reinterrogando a la paciente, relató que había acudido a su odontólogo para una limpieza dental 3 semanas antes. La inspección oral no mostraba alteraciones groseras en la higiene bucal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue intervenida mediante una craneotomía suboccipital derecha con evacuación de la lesión, que presentaba un contenido purulento y maloliente. El análisis microbiológico de la muestra reveló la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> sensible a vancomicina. El examen anatomopatológico mostró abundantes neutrófilos con ausencia de células neoplásicas. Se descartó endocarditis mediante ecocardiografía transesofágica. La paciente fue tratada con vancomicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por vía intravenosa durante 2 semanas. El control de neuroimagen mostró una marcada reducción del edema vasogénico, pudiendo recibir el alta hospitalaria; continuó con un tratamiento oral en régimen ambulatorio de linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 4 semanas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras completar la antibioterapia alcanzó la curación total, sin presentar déficit neurológico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abscesos cerebrales continúan asociando una alta probabilidad de déficit neurológico permanente y mortalidad. Su aparición en pacientes inmunocompetentes es infrecuente en el mundo occidental. Su incidencia en Estados Unidos se sitúa en torno a un caso por cada 100.000 personas al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En Europa se calcula que tienen lugar entre 1.500 y 2.500 casos al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Alrededor del 1-2% de las lesiones ocupantes de espacio intracraneales en el mundo desarrollado resultan ser abscesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de sus principales etiologías, la siembra por contigüidad procedente del oído medio, la orofaringe y los senos paranasales representa la principal causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los abscesos cerebrales pueden también originarse a través de una diseminación hematógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o bien en relación con un traumatismo craneal o un procedimiento neuroquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se calcula que entre el 3-13% tienen un origen odontogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta vía ha sido además relacionada con buena parte de los casos de origen criptogenético, los cuales representan entre el 20-30% del total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por ello, siempre ha de tenerse en cuenta el absceso cerebral en el diagnóstico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio en personas que hayan sido sometidas durante las semanas previas a cualquier procedimiento, por poco invasivo que este sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 24-40% de los abscesos cerebrales pueden presentar cultivos negativos. El inicio de la antibioterapia previo a la toma de muestras parece ser la principal causa de este fenómeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> forma parte de la microflora oral normal. Puede, a su vez, ser aislado en los tractos genitourinario y gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Este microorganismo forma parte del grupo de los <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus</span>, junto con el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus constellatus</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los abscesos cerebrales debidos a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> han sido previamente descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica de un absceso cerebral es variable, pues dependerá de las condiciones preexistentes del paciente, el tamaño y la localización del absceso, y las características del microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La cefalea, las náuseas y vómitos, así como la alteración del nivel de conciencia, representan los síntomas más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia de difusión de la resonancia magnética cerebral posee una gran importancia en el diagnóstico de los abscesos cerebrales. De esta manera, una lesión cerebral con captación de contraste en anillo, que muestre además restricción en la difusión, ha de ser altamente indicativa de absceso cerebral. La espectroscopia, por su parte, puede igualmente ser de ayuda en el diagnóstico de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo óptimo de los abscesos cerebrales va a consistir en el drenaje quirúrgico combinado con el tratamiento antimicrobiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La tasa de mortalidad de esta enfermedad ha disminuido desde un 30-60% a inicios de los años setenta hasta un 0-24% en nuestros días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos casos de abscesos cerebrales alojados en la fosa posterior y secundarios a un procedimiento odontológico. Pallesen et al. presentaron un caso tras una limpieza dental en un paciente inmunocompetente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En su descripción, el paciente presentaba múltiples abscesos secundarios a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus warneri</span>. En esta descripción el enfermo consiguió salir adelante tras ser intervenido y recibir tratamiento antibiótico local e intravenoso.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ben Hadj Hassine et al. describieron otro caso de un absceso cerebeloso secundario a una infección en la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En este caso se inició primero tratamiento antibiótico sin intervención neuroquirúrgica. Sin embargo, 4 días tras el alta el paciente reingresó por un empeoramiento neurológico debido a hidrocefalia. Precisó entonces intervención quirúrgica seguida de antibioterapia, tras lo cual se obtuvo un buen resultado final.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, ha sido recientemente publicado un caso de absceso cerebeloso secundario a <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span> en un paciente con una higiene bucal deficitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En este caso se programó cirugía, pero el paciente al segundo día presentó deterioro del nivel de conciencia, por lo que tuvo que ser operado de forma urgente. Tras completar el tratamiento antibiótico, la evolución fue buena.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abscesos cerebrales son una complicación infrecuente pero posible tras un procedimiento odontológico menor.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de sospecharse en pacientes con lesiones ocupantes de espacio cerebrales e historia reciente de cualquier procedimiento odontológico, aun en ausencia de fiebre o alteraciones analíticas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1384891" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1270991" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1384890" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1270992" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-12-11" "fechaAceptado" => "2019-05-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1270991" "palabras" => array:4 [ 0 => "Absceso cerebeloso" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span>" 2 => "Odontogénico" 3 => "Procedimiento odontológico menor" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1270992" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cerebellar abscess" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span>" 2 => "Odontogenic" 3 => "Minor odontogenic procedure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 52 años, sin antecedentes de interés, que fue derivada a nuestro centro tras ser diagnosticada de una lesión ocupante de espacio en el hemisferio cerebeloso derecho. La sospecha inicial era de metástasis. En la RMN cerebral, sin embargo, se apreciaba una marcada restricción en la secuencia de difusión concordante con un absceso cerebeloso. La paciente se había sometido a una limpieza dental tres semanas antes. El análisis microbiológico tras la evacuación quirúrgica de la lesión mostró la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius.</span></p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 52-year-old woman with no relevant previous medical history was diagnosticated of an infratentorial bulky cerebellar mass. The mass showed restricted diffusion on MR images, which was consistent with cerebellar abscess. The patient had undergone a minor dental procedure three weeks before. Microbiological analysis after surgical evacuation of the mass confirmed the presence of <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius.</span></p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 681 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 88941 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía axial computarizada craneal inicial que muestra una masa voluminosa en el hemisferio cerebeloso derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1016 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 183466 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La resonancia magnética cerebral mostró una lesion quística con captación de contraste en anillo (A, B). 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