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sin antecedentes relevantes&#44; fue derivada a nuestro centro tras consultar en urgencias por un cuadro de 5 d&#237;as de evoluci&#243;n de cefalea suboccipital de intensidad progresiva y alteraci&#243;n de la marcha secundaria a ataxia&#46; No hab&#237;a presentado fiebre&#46; La anal&#237;tica de sangre result&#243; anodina&#44; con ausencia de leucocitosis&#44; alteraciones bioqu&#237;micas o elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda&#46; No presentaba adicci&#243;n a drogas ni hab&#237;a sido tratada con esteroides ni ning&#250;n otro inmunosupresor&#46; La TAC craneal mostr&#243; una voluminosa lesi&#243;n de 4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el hemisferio cerebeloso derecho que se acompa&#241;aba de edema vasog&#233;nico y era indicativa de met&#225;stasis &#250;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La TAC de extensi&#243;n toracoabdominop&#233;lvica no mostr&#243; lesiones asociadas&#46; En la resonancia magn&#233;tica cerebral la lesi&#243;n presentaba captaci&#243;n de contraste en anillo y restricci&#243;n en la secuencia de difusi&#243;n&#44; lo que era consistente con el diagn&#243;stico de absceso cerebeloso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Reinterrogando a la paciente&#44; relat&#243; que hab&#237;a acudido a su odont&#243;logo para una limpieza dental 3 semanas antes&#46; La inspecci&#243;n oral no mostraba alteraciones groseras en la higiene bucal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue intervenida mediante una craneotom&#237;a suboccipital derecha con evacuaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; que presentaba un contenido purulento y maloliente&#46; El an&#225;lisis microbiol&#243;gico de la muestra revel&#243; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> sensible a vancomicina&#46; El examen anatomopatol&#243;gico mostr&#243; abundantes neutr&#243;filos con ausencia de c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46; Se descart&#243; endocarditis mediante ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#46; La paciente fue tratada con vancomicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a intravenosa durante 2 semanas&#46; El control de neuroimagen mostr&#243; una marcada reducci&#243;n del edema vasog&#233;nico&#44; pudiendo recibir el alta hospitalaria&#59; continu&#243; con un tratamiento oral en r&#233;gimen ambulatorio de linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 4 semanas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras completar la antibioterapia alcanz&#243; la curaci&#243;n total&#44; sin presentar d&#233;ficit neurol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abscesos cerebrales contin&#250;an asociando una alta probabilidad de d&#233;ficit neurol&#243;gico permanente y mortalidad&#46; Su aparici&#243;n en pacientes inmunocompetentes es infrecuente en el mundo occidental&#46; Su incidencia en Estados Unidos se sit&#250;a en torno a un caso por cada 100&#46;000 personas al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Europa se calcula que tienen lugar entre 1&#46;500 y 2&#46;500 casos al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Alrededor del 1-2&#37; de las lesiones ocupantes de espacio intracraneales en el mundo desarrollado resultan ser abscesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de sus principales etiolog&#237;as&#44; la siembra por contig&#252;idad procedente del o&#237;do medio&#44; la orofaringe y los senos paranasales representa la principal causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los abscesos cerebrales pueden tambi&#233;n originarse a trav&#233;s de una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o bien en relaci&#243;n con un traumatismo craneal o un procedimiento neuroquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se calcula que entre el 3-13&#37; tienen un origen odontog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta v&#237;a ha sido adem&#225;s relacionada con buena parte de los casos de origen criptogen&#233;tico&#44; los cuales representan entre el 20-30&#37; del total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por ello&#44; siempre ha de tenerse en cuenta el absceso cerebral en el diagn&#243;stico diferencial de las lesiones ocupantes de espacio en personas que hayan sido sometidas durante las semanas previas a cualquier procedimiento&#44; por poco invasivo que este sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 24-40&#37; de los abscesos cerebrales pueden presentar cultivos negativos&#46; El inicio de la antibioterapia previo a la toma de muestras parece ser la principal causa de este fen&#243;meno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> forma parte de la microflora oral normal&#46; Puede&#44; a su vez&#44; ser aislado en los tractos genitourinario y gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este microorganismo forma parte del grupo de los <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus</span>&#44; junto con el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus constellatus</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los abscesos cerebrales debidos a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> han sido previamente descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de un absceso cerebral es variable&#44; pues depender&#225; de las condiciones preexistentes del paciente&#44; el tama&#241;o y la localizaci&#243;n del absceso&#44; y las caracter&#237;sticas del microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La cefalea&#44; las n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; as&#237; como la alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; representan los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia de difusi&#243;n de la resonancia magn&#233;tica cerebral posee una gran importancia en el diagn&#243;stico de los abscesos cerebrales&#46; De esta manera&#44; una lesi&#243;n cerebral con captaci&#243;n de contraste en anillo&#44; que muestre adem&#225;s restricci&#243;n en la difusi&#243;n&#44; ha de ser altamente indicativa de absceso cerebral&#46; La espectroscopia&#44; por su parte&#44; puede igualmente ser de ayuda en el diagn&#243;stico de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo &#243;ptimo de los abscesos cerebrales va a consistir en el drenaje quir&#250;rgico combinado con el tratamiento antimicrobiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La tasa de mortalidad de esta enfermedad ha disminuido desde un 30-60&#37; a inicios de los a&#241;os setenta hasta un 0-24&#37; en nuestros d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos casos de abscesos cerebrales alojados en la fosa posterior y secundarios a un procedimiento odontol&#243;gico&#46; Pallesen et al&#46; presentaron un caso tras una limpieza dental en un paciente inmunocompetente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En su descripci&#243;n&#44; el paciente presentaba m&#250;ltiples abscesos secundarios a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus warneri</span>&#46; En esta descripci&#243;n el enfermo consigui&#243; salir adelante tras ser intervenido y recibir tratamiento antibi&#243;tico local e intravenoso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ben Hadj Hassine et al&#46; describieron otro caso de un absceso cerebeloso secundario a una infecci&#243;n en la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En este caso se inici&#243; primero tratamiento antibi&#243;tico sin intervenci&#243;n neuroquir&#250;rgica&#46; Sin embargo&#44; 4 d&#237;as tras el alta el paciente reingres&#243; por un empeoramiento neurol&#243;gico debido a hidrocefalia&#46; Precis&#243; entonces intervenci&#243;n quir&#250;rgica seguida de antibioterapia&#44; tras lo cual se obtuvo un buen resultado final&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; ha sido recientemente publicado un caso de absceso cerebeloso secundario a <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span> en un paciente con una higiene bucal deficitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este caso se program&#243; cirug&#237;a&#44; pero el paciente al segundo d&#237;a present&#243; deterioro del nivel de conciencia&#44; por lo que tuvo que ser operado de forma urgente&#46; Tras completar el tratamiento antibi&#243;tico&#44; la evoluci&#243;n fue buena&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abscesos cerebrales son una complicaci&#243;n infrecuente pero posible tras un procedimiento odontol&#243;gico menor&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han de sospecharse en pacientes con lesiones ocupantes de espacio cerebrales e historia reciente de cualquier procedimiento odontol&#243;gico&#44; aun en ausencia de fiebre o alteraciones anal&#237;ticas&#46;</p></span></span>"
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Vol. 30. Núm. 6.
Páginas 305-308 (noviembre - diciembre 2019)
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Caso clínico
Absceso en la fosa posterior por Streptococcus intermedius tras una limpieza dental en una paciente inmunocompetente
Streptococcus intermedius posterior fossa abscess after a minor dental procedure in an immunocompetent woman
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Antonio José Vargas López
Autor para correspondencia
ajvargaslopez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, José Manuel Galicia Bulnes, Rajab Al Ghanem Ghanem, Osamah El Rubaidi Abdullah
Servicio de Neurocirugía, Hospital Neurotraumatológico, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén, España
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Resumen

Presentamos el caso de una mujer de 52 años, sin antecedentes de interés, que fue derivada a nuestro centro tras ser diagnosticada de una lesión ocupante de espacio en el hemisferio cerebeloso derecho. La sospecha inicial era de metástasis. En la RMN cerebral, sin embargo, se apreciaba una marcada restricción en la secuencia de difusión concordante con un absceso cerebeloso. La paciente se había sometido a una limpieza dental tres semanas antes. El análisis microbiológico tras la evacuación quirúrgica de la lesión mostró la presencia de Streptococcus intermedius.

Palabras clave:
Absceso cerebeloso
Streptococcus intermedius
Odontogénico
Procedimiento odontológico menor
Abstract

A 52-year-old woman with no relevant previous medical history was diagnosticated of an infratentorial bulky cerebellar mass. The mass showed restricted diffusion on MR images, which was consistent with cerebellar abscess. The patient had undergone a minor dental procedure three weeks before. Microbiological analysis after surgical evacuation of the mass confirmed the presence of Streptococcus intermedius.

Keywords:
Cerebellar abscess
Streptococcus intermedius
Odontogenic
Minor odontogenic procedure

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