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de AH es una t&#233;cnica considerada segura por su baja morbilidad y mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; no est&#225; exenta de posibles complicaciones&#46; Las f&#237;stulas de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; constituyen una de las m&#225;s caracter&#237;sticas y potencialmente graves de la CTE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de nuestro art&#237;culo es analizar y describir la incidencia y los factores de riesgo para el desarrollo de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR tras CTE en una serie de intervenciones realizadas en pacientes afectos de AH en el Hospital Universitario de La Ribera&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre enero de 1999 y febrero de 2017 se realizaron en nuestro centro un total de 302 intervenciones quir&#250;rgicas consistentes en una resecci&#243;n tumoral&#44; a trav&#233;s de una v&#237;a de abordaje transesfenoidal&#44; en pacientes diagnosticados de AH&#46; En nuestro trabajo se analizan de manera retrospectiva y se describen la incidencia y los factores de riesgo para el desarrollo de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR en esta serie de casos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado que incluy&#243; la autorizaci&#243;n para la utilizaci&#243;n de datos y material gr&#225;fico o biol&#243;gico con fines docentes o cient&#237;ficos&#46; El presente estudio fue autorizado por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n del Hospital Universitario de La Ribera y fue desarrollado como trabajo de fin de grado en Medicina y Cirug&#237;a de una de las autoras &#40;PM&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos fueron evaluados cl&#237;nica&#44; endocrinol&#243;gica y radiol&#243;gicamente&#46; En funci&#243;n de su perfil funcional se estableci&#243; para cada caso un diagn&#243;stico preoperatorio de prolactinoma&#44; adenoma no funcionante&#44; acromegalia&#44; enfermedad de Cushing o tirotropinoma&#46; En todos los casos se realiz&#243; una RM hipofisaria y una TC de senos paranasales con reconstrucciones coronales y sagitales&#46; Las pruebas de imagen fueron siempre revisadas por un neurorradi&#243;logo&#46; En el informe radiol&#243;gico se incluyeron el diagn&#243;stico por imagen&#44; el tama&#241;o lesional&#44; la invasi&#243;n de senos cavernosos siguiendo la clasificaci&#243;n de Knosp et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la extensi&#243;n tumoral al seno esfenoidal y a nivel supraselar&#44; la existencia o no de compresi&#243;n del quiasma &#243;ptico&#44; la existencia o no de hemorragia intratumoral y el grado de neumatizaci&#243;n y patr&#243;n de septos del seno esfenoidal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones fueron realizadas por un mismo equipo formado por un otorrinolaring&#243;logo y un neurocirujano&#46; En todos los casos se practic&#243; un abordaje microquir&#250;rgico transeptal transesfenoidal&#44; a trav&#233;s de un acceso nasal&#44; con el objetivo de realizar una resecci&#243;n selectiva lo m&#225;s amplia posible del AH&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estudio estad&#237;stico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se obtuvieron de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica utilizada en nuestro hospital &#40;software SIAS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Ribera Salud II UTE&#44; Alzira&#44; Comunidad Valenciana&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables recogidas fueron las siguientes&#58; edad del paciente en el momento de la cirug&#237;a&#44; g&#233;nero&#44; diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; CTE previa&#44; tratamiento radioter&#225;pico previo&#44; tama&#241;o del adenoma &#40;microadenoma o macroadenoma y di&#225;metro mayor&#41;&#44; grado de invasi&#243;n del seno cavernoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; invasi&#243;n del seno esfenoidal&#44; extensi&#243;n supraselar&#44; fecha de la cirug&#237;a&#44; grado de resecci&#243;n&#44; diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico&#44; diagn&#243;stico de adenoma at&#237;pico&#44; f&#237;stula intraoperatoria de LCR&#44; f&#237;stula posquir&#250;rgica de LCR&#44; t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n de la base craneal&#44; tratamiento de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas mediante derivaci&#243;n lumboperitoneal de LCR&#44; tratamiento de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas mediante revisi&#243;n del abordaje&#44; n&#250;mero de revisiones quir&#250;rgicas requeridas&#44; resoluci&#243;n de la f&#237;stula y fallecimientos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos relativos a estas variables fueron recogidos en un archivo de la hoja de c&#225;lculo Excel&#44; versi&#243;n de 2003&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 21&#46;0 para Windows &#40;Released 2012&#44; Armonk&#44; NY&#58; IBM Corp&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categ&#243;ricas se describieron como valor bruto y porcentajes y las variables cuantitativas como valor central&#44; media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar e intervalo de confianza del 95&#37;&#46; En el an&#225;lisis bivariante&#44; para la comparaci&#243;n de medias se emple&#243; la prueba de chi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuadrado de Pearson y para las proporciones la de tendencia lineal de Mantel-Haenszel&#46; Se consider&#243; significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra serie incluye 302 intervenciones&#46; De ellas&#44; 167 &#40;55&#44;3&#37;&#41; fueron realizadas en mujeres y 135 en hombres &#40;44&#44;3&#37;&#41;&#44; con una edad media de 47&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;13-91&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico endocrinol&#243;gico fue de AH no funcionante en 110 &#40;36&#44;4&#37;&#41; casos&#44; acromegalia en 87 &#40;28&#44;8&#37;&#41;&#44; enfermedad de Cushing en 74 &#40;24&#44;5&#37;&#41;&#44; prolactinoma en 13 &#40;4&#44;3&#37;&#41; y tirotropinoma en 3 &#40;1&#37;&#41;&#46; En 10 de los casos &#40;3&#44;3&#37;&#41; se diagnostic&#243; una apoplej&#237;a hipofisaria&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 27 casos &#40;8&#44;9&#37;&#41; exist&#237;a un antecedente de CTE previa y 3 pacientes &#40;1&#37;&#41; hab&#237;an sido tratados con radioterapia aplicada sobre la regi&#243;n selar&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n del estudio de imagen realizado con RM hipofisaria&#44; 227 casos &#40;75&#44;2&#37;&#41; fueron clasificados como macroadenomas y 72 &#40;23&#44;8&#37;&#41; como microadenomas&#59; en 3 casos &#40;1&#37;&#41;&#44; diagnosticados de enfermedad de Cushing&#44; no exist&#237;a una imagen tumoral&#46; El di&#225;metro medio de los tumores fue de 19&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;0-76&#41;&#46; No se apreciaba invasi&#243;n de seno cavernoso en 132 casos &#40;43&#44;7&#37;&#41;&#44; exist&#237;a invasi&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 en la clasificaci&#243;n de Knosp en 64 &#40;21&#44;2&#37;&#41;&#44; de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en 43 &#40;14&#44;2&#37;&#41;&#44; de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en 40 &#40;13&#44;2&#37;&#41; y de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 en 23 casos &#40;7&#44;6&#37;&#41;&#46; En 79 casos &#40;26&#44;2&#37;&#41; exist&#237;a invasi&#243;n del seno esfenoidal y 130 tumores &#40;43&#37;&#41; ten&#237;an extensi&#243;n supraselar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 192 casos el grado de resecci&#243;n fue total &#40;63&#44;6&#37;&#41;&#44; en 50 fue subtotal &#40;16&#44;6&#37;&#41;&#44; en 58 parcial &#40;19&#44;2&#37;&#41; y en 2 no fue valorable &#40;0&#44;6&#37;&#41;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 61 intervenciones &#40;20&#44;2&#37;&#41; se produjo una f&#237;stula intraoperatoria de LCR&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a la t&#233;cnica de cierre empleada tras finalizar la resecci&#243;n tumoral&#44; en las primeras 12 intervenciones &#40;4&#37;&#41;&#44; realizadas entre los a&#241;os 1999 y 2003&#44; se utiliz&#243; sistem&#225;ticamente un injerto aut&#243;logo de grasa y fascia lata sellado con gel de fibrina &#40;Tissucol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Baxter&#44; Deerfield&#44; IL&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; En el siguiente grupo de 33 intervenciones &#40;10&#44;9&#37;&#41; realizadas entre 2003 y 2007 se utiliz&#243; sistem&#225;ticamente un injerto de grasa y fascia de pared abdominal&#44; sellado con gel de fibrina&#46; En las restantes 257 intervenciones &#40;85&#44;1&#37;&#41; se realiz&#243; la reconstrucci&#243;n de la base craneal con la misma t&#233;cnica &#250;nicamente en los casos en que se produjo una f&#237;stula intraoperatoria de LCR&#59; en las dem&#225;s se procedi&#243; &#250;nicamente al relleno parcial del espacio selar y del seno esfenoidal con gel de fibrina&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero total de casos de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR tras CTE de AH fue de 7 &#40;2&#44;3&#37;&#41;&#46; Cinco casos &#40;71&#44;4&#37;&#41; fueron macroadenomas&#44; frente a 2 &#40;28&#44;6&#37;&#41; microadenomas&#46; El di&#225;metro m&#225;ximo medio fue de 17&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En 5 de los casos &#40;71&#44;4&#37;&#41; exist&#237;a extensi&#243;n supraselar e invasi&#243;n del seno esfenoidal&#46; Uno de los pacientes hab&#237;a sido sometido a una CTE previa&#46; En 4 de los casos &#40;57&#44;1&#37;&#41; se hab&#237;a identificado una f&#237;stula de LCR intraoperatoria y se hab&#237;a procedido a realizar una reconstrucci&#243;n del abordaje selar&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco casos aparecieron en el postoperatorio inmediato&#58; uno apareci&#243; en el s&#233;ptimo d&#237;a del postoperatorio tras haber sido necesaria la utilizaci&#243;n de par&#225;metros agresivos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica ante una complicaci&#243;n respiratoria&#44; y en los dem&#225;s apareci&#243; de manera diferida 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; La paciente afecta de la f&#237;stula de LCR de aparici&#243;n tard&#237;a presentaba una meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> en el momento de su ingreso hospitalario&#46; Solo hubo otro caso de meningitis postoperatoria en nuestra serie&#44; en un paciente que no present&#243; f&#237;stula posquir&#250;rgica de LCR&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico bivariante permiti&#243; observar una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre macroadenomas y existencia de extensi&#243;n supraselar del tumor con la aparici&#243;n de f&#237;stulas intraoperatorias de LCR&#46; Por &#250;ltimo&#44; la identificaci&#243;n de una f&#237;stula intraoperatoria de LCR durante CTE de adenomas hipofisarios fue el &#250;nico factor para el que se observ&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&#41; con la aparici&#243;n de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR en nuestra serie&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los casos aparecidos precozmente tras la cirug&#237;a se trat&#243; mediante la colocaci&#243;n de un sistema de drenaje lumbar externo durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; Los restantes fueron re-intervenidos en el plazo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la aparici&#243;n de la rinolicuorrea&#44; procedi&#233;ndose a la revisi&#243;n de la v&#237;a de abordaje y a la realizaci&#243;n de un nuevo sellado y reconstrucci&#243;n del abordaje de la silla turca y el seno esfenoidal con injertos de fascia&#44; m&#250;sculo y grasa aut&#243;logos&#46; En todos ellos se utiliz&#243; gel de fibrina como material de sellado tras la reconstrucci&#243;n&#46; En la paciente sometida a ventilaci&#243;n mec&#225;nica se coloc&#243; adem&#225;s un sistema de drenaje lumbar externo que se mantuvo durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; En todos los casos la f&#237;stula posquir&#250;rgica de LCR se resolvi&#243; tras el tratamiento&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente que sufri&#243; una complicaci&#243;n respiratoria y precis&#243; medidas agresivas y prolongadas de ventilaci&#243;n mec&#225;nica sufri&#243; una sepsis con fracaso multiorg&#225;nico y falleci&#243; en el 45&#46;&#176; d&#237;a del postoperatorio&#46; En ella apareci&#243; una f&#237;stula de LCR que se resolvi&#243; tras tratamiento previamente rese&#241;ado y no present&#243; meningitis&#46; La autopsia realizada estableci&#243; como causa de la muerte una neumon&#237;a necrosante bilateral&#46; La mortalidad de nuestra serie fue del 0&#44;3&#37;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de los AH mediante CTE es en la actualidad la primera alternativa terap&#233;utica para muchos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La aparici&#243;n de rinolicuorrea por f&#237;stula de LCR postoperatoria es una de las complicaciones caracter&#237;sticas de la CTE&#46; Se trata de una complicaci&#243;n grave porque aumenta la probabilidad de aparici&#243;n de una meningitis secundaria que puede ser causa de mortalidad postoperatoria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR tras CTE de adenomas hipofisarios es variable y se describe en el 0&#44;5 al 15&#37; de los casos intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13-18</span></a>&#46; Siete de nuestros pacientes presentaron esta complicaci&#243;n&#44; con una incidencia en nuestra casu&#237;stica del 2&#44;3&#37;&#44; que se encuentra dentro del rango de series amplias publicadas en la literatura&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos trabajos publicados han relacionado m&#250;ltiples factores cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos o quir&#250;rgicos con el desarrollo de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR tras CTE de AH&#46; Entre las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas cabe rese&#241;ar un IMC elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; la edad de los pacientes&#44; haber sido previamente intervenidos por v&#237;a transesfenoidal o haber recibido radioterapia previa local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19</span></a>&#46; En cuanto a las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas&#44; se ha relacionado la aparici&#243;n de esta complicaci&#243;n con el mayor tama&#241;o del adenoma y su tendencia a la invasi&#243;n local con extensi&#243;n a nivel de la regi&#243;n paraselar&#46; Entre las caracter&#237;sticas quir&#250;rgicas se ha apuntado&#44; por ejemplo&#44; la mala definici&#243;n de los l&#237;mites tumorales&#44; la mayor consistencia de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o la existencia de una f&#237;stula de LCR intraoperatoria&#44; que es el factor que&#44; considerado aisladamente&#44; un mayor n&#250;mero de autores relacionan con la aparici&#243;n de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13-15&#44;17&#44;20-22</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio incluy&#243; en el an&#225;lisis estad&#237;stico un amplio n&#250;mero de variables&#44; seleccionadas tras revisar la literatura relacionada con el tema&#58; edad del paciente en el momento de la cirug&#237;a&#44; g&#233;nero&#44; diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; CTE previa&#44; tratamiento radioter&#225;pico previo&#44; tama&#241;o del adenoma &#40;microadenoma o macroadenoma y di&#225;metro mayor&#41;&#44; invasi&#243;n del seno cavernoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; invasi&#243;n del seno esfenoidal&#44; extensi&#243;n supraselar&#44; fecha de la cirug&#237;a&#44; grado de resecci&#243;n&#44; diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico&#44; diagn&#243;stico de adenoma at&#237;pico&#44; f&#237;stula intraoperatoria de LCR&#44; f&#237;stula posquir&#250;rgica de LCR&#44; t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n de la base craneal o fallecimiento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja incidencia de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR tras CTE de AH entre nuestros casos no permiti&#243; obtener datos estad&#237;sticamente significativos que permitiesen identificar ninguna de las variables estudiadas como factor pron&#243;stico para el desarrollo de esta complicaci&#243;n&#46; Se observ&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre macroadenomas y existencia de extensi&#243;n supraselar del tumor con la aparici&#243;n de f&#237;stulas intraoperatorias de LCR&#46; La identificaci&#243;n de una f&#237;stula intraoperatoria de LCR fue el &#250;nico factor para el que se observ&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la aparici&#243;n de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR en nuestra serie&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes opciones de cierre y reconstrucci&#243;n del &#225;rea selar tras la resecci&#243;n quir&#250;rgica de AH por v&#237;a transesfenoidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Algunos autores realizan una reconstrucci&#243;n sistem&#225;tica con diferentes tipos de injerto aut&#243;logo&#44; con algunas diferencias en la t&#233;cnica y en el tejido empleados en funci&#243;n de la identificaci&#243;n o no de una f&#237;stula intraoperatoria de LCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Otros autores&#44; como Romero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; optan por utilizar sistem&#225;ticamente un sustituto dural artificial y un sellado con gel de fibrina&#44; independientemente de la identificaci&#243;n de una f&#237;stula intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Nuestra t&#233;cnica de cierre ha ido variando a lo largo del periodo de tiempo del estudio&#44; desde la reconstrucci&#243;n sistem&#225;tica del abordaje en las primeras 45 intervenciones hasta su utilizaci&#243;n solo en casos de f&#237;stula intraoperatoria&#46; La no realizaci&#243;n de esa reconstrucci&#243;n sistem&#225;tica en ausencia de una f&#237;stula intraoperatoria de LCR no determin&#243; un aumento de la incidencia de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas en nuestra casu&#237;stica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha se&#241;alado en la literatura la existencia de una relaci&#243;n entre la experiencia del equipo quir&#250;rgico y los resultados y la tasa de complicaciones en CTE de AH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;28</span></a>&#46; En un art&#237;culo publicado por Ciric et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en 1997&#44; se analizaron un total de 14 complicaciones espec&#237;ficas entre las que se contaban las f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR tras CTE de adenomas hipofisarios&#44; recopilando datos de 958 cirujanos que trataban patolog&#237;a hipofisaria y separ&#225;ndolos en tres grupos en funci&#243;n del n&#250;mero de intervenciones previas realizadas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#44; 200-500&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500&#41;&#46; Estos autores concluyeron que exist&#237;a una correlaci&#243;n entre una menor incidencia de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas y un mayor n&#250;mero de cirug&#237;as practicadas&#46; Por nuestra parte&#44; considerando dentro de la serie quir&#250;rgica dos grupos homog&#233;neos consecutivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; el primero de 147 casos operados consecutivamente en el intervalo de tiempo 1999-2010 frente al segundo&#44; de 155 casos operados consecutivamente en el periodo 2010-2017&#44; se observ&#243; una incidencia menor de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR para el segundo &#40;4&#44;1&#37; frente a 0&#44;6&#37;&#41;&#46; El descenso en la incidencia de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR entre estos dos grupos consecutivos de pacientes podr&#237;a reforzar esta idea&#44; al estar probablemente relacionado con la adquisici&#243;n de una mayor experiencia&#44; en funci&#243;n de la curva de aprendizaje del equipo quir&#250;rgico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el curso de los &#250;ltimos a&#241;os las t&#233;cnicas de abordaje endosc&#243;pico a adenomas hipofisarios han experimentado un auge muy importante&#46; Entre sus ventajas destaca principalmente la capacidad de ampliar la resecci&#243;n de lesiones relacionada con la mayor amplitud de campo visual obtenida&#46; Se consideran t&#233;cnicas poco invasivas y se les atribuye una baja incidencia de complicaciones frente a las t&#233;cnicas microquir&#250;rgicas&#46; Por contra&#44; con relaci&#243;n a la incidencia de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR tras cirug&#237;a de AH&#44; podr&#237;a pensarse que la mayor extensi&#243;n de los abordajes endosc&#243;picos &#40;particularmente los ampliados&#41;&#44; con mayor disrupci&#243;n de estructuras &#243;seas y men&#237;ngeas de la base craneal&#44; quiz&#225; podr&#237;a hacer m&#225;s probable la aparici&#243;n de esta complicaci&#243;n&#44; a pesar de utilizar t&#233;cnicas preventivas avanzadas de sellado&#44; como los colgajos naso-septales&#46; No disponemos de datos propios que podamos aportar con relaci&#243;n a la t&#233;cnica endosc&#243;pica&#46; Como ejemplo&#44; en 2014&#44; Halvorsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> compararon la incidencia de complicaciones en una serie de 506 pacientes que fueron intervenidos en un mismo centro entre los a&#241;os 2002 y 2011&#46; Los primeros 268 lo fueron con t&#233;cnica microquir&#250;rgica y los 238 restantes con t&#233;cnica endosc&#243;pica&#46; Describieron las f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR como la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de su serie &#40;4&#44;7&#37;&#41; y no encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en funci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada&#46; Abundando en este tema&#44; no hay evidencia disponible&#44; hasta donde conocemos&#44; que permita determinar cu&#225;l de las dos t&#233;cnicas conlleva un mayor riesgo de presentar esta complicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos principales opciones de tratamiento de las fistulas de LCR tras CTE&#46; La primera consiste en la revisi&#243;n del abordaje y el taponamiento en m&#250;ltiples capas de la zona correspondiente al diafragma selar&#44; al suelo de la silla turca y al seno esfenoidal&#46; Para ello se utilizan habitualmente grasa&#44; fascia&#44; m&#250;sculo y hueso aut&#243;logos&#44; as&#237; como el sellado con diferentes materiales como pol&#237;meros sint&#233;ticos y mallas met&#225;licas&#46; Existe tambi&#233;n la alternativa de utilizar un sistema de drenaje lumbar de LCR &#40;externo o interno&#41; con el fin de disminuir la presi&#243;n intracraneal y facilitar con ello la cicatrizaci&#243;n del &#225;rea dehiscente a trav&#233;s de la cual se produce la f&#237;stula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra pr&#225;ctica&#44; la revisi&#243;n quir&#250;rgica del abordaje en el plazo de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la aparici&#243;n de una rinolicuorrea posquir&#250;rgica es el tratamiento de elecci&#243;n de esta complicaci&#243;n&#44; ya que permite sellar la base craneal e impedir la comunicaci&#243;n del &#225;rea de abordaje con el espacio intracraneal de una manera inmediata&#44; lo que disminuye&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; la probabilidad de que aparezca una meningitis postoperatoria y su riesgo de mortalidad asociado&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de un drenaje lumbar externo como tratamiento exclusivo de una f&#237;stula de LCR postoperatoria es una medida alternativa que solo contemplamos de forma excepcional ante rinolicuorrea de muy escaso d&#233;bito&#46; Una de nuestras pacientes empez&#243; a referir una sensaci&#243;n de tragar l&#237;quido transcurridas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la cirug&#237;a y se objetiv&#243; una rinolicuorrea&#44; con salida de escasas gotas de LCR&#44; que aparec&#237;a exclusivamente ante maniobras de provocaci&#243;n prolongadas&#46; Fue tratada mediante la colocaci&#243;n de un sistema de drenaje lumbar externo de LCR durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; con resoluci&#243;n de la cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de f&#237;stulas de LCR consideradas de dif&#237;cil resoluci&#243;n optamos por asociar a la revisi&#243;n y reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica precoz la instauraci&#243;n temporal de un sistema de drenaje lumbar de LCR&#46; Este fue el caso de una de nuestras pacientes&#44; en la que apareci&#243; una rinolicuorrea de gran d&#233;bito en el s&#233;ptimo d&#237;a del postoperatorio tras la utilizaci&#243;n de medidas agresivas de ventilaci&#243;n mec&#225;nica como tratamiento de un grave distress respiratorio&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la posibilidad de una nueva recidiva de una f&#237;stula de dif&#237;cil resoluci&#243;n previamente tratada&#44; y aunque esta circunstancia no se ha dado entre nuestros pacientes&#44; planteamos la opci&#243;n de revisar de nuevo el abordaje transesfenoidal e implantar un sistema de derivaci&#243;n lumboperitoneal con car&#225;cter definitivo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR tras CTE de adenomas hipofisarios en nuestra serie de 302 intervenciones realizada en el Hospital Universitario de la Ribera entre los a&#241;os 1999 y 2017 fue del 2&#44;3&#37; y se encuentra dentro del rango publicado en las series de referencia de la literatura&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre macroadenomas y&#47;o existencia de extensi&#243;n supraselar del adenoma con la aparici&#243;n de f&#237;stulas intraoperatorias de LCR&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de una f&#237;stula intraoperatoria de LCR durante la CTE de adenomas hipofisarios fue el &#250;nico factor para el que se observ&#243; una correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa para la aparici&#243;n de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR en nuestra serie&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La no realizaci&#243;n de una reconstrucci&#243;n sistem&#225;tica del suelo de la silla turca&#44; en ausencia de una f&#237;stula intraoperatoria de LCR&#44; no determin&#243; un aumento de la incidencia de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son limitaciones del presente estudio su car&#225;cter retrospectivo y observacional&#46; Por otra parte&#44; aunque la casu&#237;stica estudiada parece inicialmente adecuada a los objetivos del mismo&#44; la baja incidencia de f&#237;stulas posquir&#250;rgicas de LCR tras CTE de adenomas hipofisarios en nuestra serie no permiti&#243; identificar factores de riesgo espec&#237;ficos para su aparici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Páginas 215-221 (septiembre - octubre 2019)
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Investigación clínica
Fístulas posquirúrgicas de líquido cefalorraquídeo tras cirugía transesfenoidal de adenomas hipofisarios: análisis de una serie de 302 intervenciones
Postoperative CSF leakages after transsphenoidal surgery for pituitary adenomas: Analysis of a series of 302 surgical procedures
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Pedro Riesgoa,f,
Autor para correspondencia
pariesgosuarez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Paz Mariñob,f, Amparo Plateroc, Francisco J. Tarazonad,f, Carmen Fajardoe,f, José L. Llácera,f, Vicente Roviraa, Rubén Rodrígueza,g, Alain Flor-Goikoetxeaa, José Piquera,g
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, España
b Unidad Docente Multidisciplinar de Atención Familiar y Comunitaria, Castellón, España
c Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, España
e Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, España
f Facultad de Medicina, Universidad Católica de Valencia «San Vicente Mártir», Valencia, España
g Cátedra de Neurociencias, CEU Universidad Cardenal Herrera / Fundación Vithas-NISA Valencia, Valencia, España
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Resumen
Introducción

El tratamiento de elección para la mayor parte de los adenomas hipofisarios es su resección quirúrgica por vía transesfenoidal. Las fístulas posquirúrgicas de líquido cefalorraquídeo (LCR) constituyen una de las complicaciones más características y potencialmente graves de este tratamiento. Su incidencia es variable para las principales series publicadas en la literatura, con un rango del 0,5 al 15%.

Objetivos

El objetivo principal de nuestro trabajo fue establecer la incidencia de fístulas de LCR tras cirugía transesfenoidal en una muestra de 302 intervenciones realizadas en pacientes afectos de adenomas hipofisarios en el Hospital Universitario de la Ribera y por un mismo equipo quirúrgico. Como objetivos secundarios se plantearon: conocer las características diferenciales entre pacientes con y sin fístulas posquirúrgicas de LCR, detectar factores de riesgo para su desarrollo, valorar la relación entre la técnica de cierre de la silla turca y la aparición de fístulas posquirúrgicas de LCR y valorar las diferentes pautas de tratamiento de la complicación.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo basado en una revisión sistemática de 302 casos de adenomas hipofisarios intervenidos en nuestro centro a través de una vía de abordaje transesfenoidal entre los años 1999 y 2017.

Resultados y conclusiones

La incidencia de fístulas posquirúrgicas de LCR en nuestra serie fue del 2,3% (concordante con la descrita en series amplias previamente publicadas). La aparición de una fístula intraoperatoria de LCR se correlacionó con dos variables del estudio: macroadenomas y tumores con extensión supraselar (p<0,005). Esta correlación no existió para fístulas posquirúrgicas. Sí fue posible establecer una relación estadísticamente significativa entre la aparición de fístulas intraoperatorias y posquirúrgicas de LCR (p<0,005). La baja incidencia de fístulas posquirúrgicas de LCR tras cirugía transesfenoidal de adenomas hipofisarios en nuestra casuística no permitió identificar factores de riesgo para su desarrollo.

Palabras clave:
Fístula de LCR posquirúrgica
Cirugía transesfenoidal
Adenoma hipofisario
Complicaciones quirúrgicas
Abstract
Introduction

Transsphenoidal surgical removal is the preferred treatment of most pituitary adenomas. Postoperative cerebrospinal fluid (CSF) leakage is the leading cause of morbidity after this procedure, with an incidence rate that varies from 0,5-15% in the main published series.

Objectives

The primary objective of this study was to establish the incidence of postoperative CSF leakage in a sample of surgeries performed at the University Hospital of La Ribera by the same surgical team. The secondary objectives were to: ascertain the distinctive features between patients with and without postoperative CSF leakage, identify risk factors for their development, evaluate the relationship between the surgical technique for closing the sella turcica and the onset of postoperative CSF leakage and evaluate different treatment regimens for this complication.

Methods

The data of 302 consecutive transsphenoidal surgical procedures for pituitary adenoma removal which were performed between 1999 and 2017 were retrospectively reviewed.

Results and conclusions

The incidence of postoperative CSF leakage in our series was 2,3% (in accordance with similar published studies). It was possible to correlate intraoperative CSF leakage with two variables: pituitary macroadenoma and tumors with suprasellar extension (P<.005). This correlation did not exist for postoperative CSF leakage. We found a statistically significant correlation between intraoperative and postoperative CSF leakage (P<.005). Due to the low incidence of postoperative CSF leakage in our series, it was not possible to identify risk factors for its development.

Keywords:
Postoperative CSF leak
Transsphenoidal surgery
Pituitary adenoma
Surgical complications

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