Compartir
array:24 [
"pii" => "S1130147317300829"
"issn" => "11301473"
"doi" => "10.1016/j.neucir.2017.06.002"
"estado" => "S300"
"fechaPublicacion" => "2018-03-01"
"aid" => "284"
"copyright" => "Sociedad Española de Neurocirugía"
"copyrightAnyo" => "2017"
"documento" => "article"
"crossmark" => 1
"subdocumento" => "ssu"
"cita" => "Neurocirugia. 2018;29:93-102"
"abierto" => array:3 [
"ES" => false
"ES2" => false
"LATM" => false
]
"gratuito" => false
"lecturas" => array:2 [
"total" => 120
"formatos" => array:2 [
"HTML" => 108
"PDF" => 12
]
]
"Traduccion" => array:1 [
"en" => array:19 [
"pii" => "S2529849617300539"
"issn" => "25298496"
"doi" => "10.1016/j.neucie.2017.12.003"
"estado" => "S300"
"fechaPublicacion" => "2018-03-01"
"aid" => "284"
"copyright" => "Sociedad Española de Neurocirugía"
"documento" => "article"
"crossmark" => 1
"subdocumento" => "ssu"
"cita" => "Neurocirugia. 2018;29:93-102"
"abierto" => array:3 [
"ES" => false
"ES2" => false
"LATM" => false
]
"gratuito" => false
"lecturas" => array:2 [
"total" => 2
"HTML" => 2
]
"en" => array:12 [
"idiomaDefecto" => true
"cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review article</span>"
"titulo" => "Impact of obesity in the pathophysiology of degenerative disk disease and in the morbidity and outcome of lumbar spine surgery"
"tienePdf" => "en"
"tieneTextoCompleto" => "en"
"tieneResumen" => array:2 [
0 => "en"
1 => "es"
]
"paginas" => array:1 [
0 => array:2 [
"paginaInicial" => "93"
"paginaFinal" => "102"
]
]
"titulosAlternativos" => array:1 [
"es" => array:1 [
"titulo" => "Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar"
]
]
"contieneResumen" => array:2 [
"en" => true
"es" => true
]
"contieneTextoCompleto" => array:1 [
"en" => true
]
"contienePdf" => array:1 [
"en" => true
]
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"autoresLista" => "Pedro David Delgado-López, José Manuel Castilla-Díez"
"autores" => array:2 [
0 => array:2 [
"nombre" => "Pedro David"
"apellidos" => "Delgado-López"
]
1 => array:2 [
"nombre" => "José Manuel"
"apellidos" => "Castilla-Díez"
]
]
]
]
]
"idiomaDefecto" => "en"
"Traduccion" => array:1 [
"es" => array:9 [
"pii" => "S1130147317300829"
"doi" => "10.1016/j.neucir.2017.06.002"
"estado" => "S300"
"subdocumento" => ""
"abierto" => array:3 [
"ES" => false
"ES2" => false
"LATM" => false
]
"gratuito" => false
"lecturas" => array:1 [
"total" => 0
]
"idiomaDefecto" => "es"
"EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130147317300829?idApp=UINPBA00004B"
]
]
"EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2529849617300539?idApp=UINPBA00004B"
"url" => "/25298496/0000002900000002/v1_201803040437/S2529849617300539/v1_201803040437/en/main.assets"
]
]
"itemSiguiente" => array:18 [
"pii" => "S1130147317300854"
"issn" => "11301473"
"doi" => "10.1016/j.neucir.2017.07.002"
"estado" => "S300"
"fechaPublicacion" => "2018-03-01"
"aid" => "287"
"copyright" => "Sociedad Española de Neurocirugía"
"documento" => "simple-article"
"crossmark" => 1
"subdocumento" => "crp"
"cita" => "Neurocirugia. 2018;29:103-6"
"abierto" => array:3 [
"ES" => false
"ES2" => false
"LATM" => false
]
"gratuito" => false
"lecturas" => array:2 [
"total" => 14
"formatos" => array:2 [
"HTML" => 10
"PDF" => 4
]
]
"es" => array:13 [
"idiomaDefecto" => true
"cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>"
"titulo" => "Metástasis meníngea de leiomiosarcoma uterino. Reporte de caso y revisión de literatura"
"tienePdf" => "es"
"tieneTextoCompleto" => "es"
"tieneResumen" => array:2 [
0 => "es"
1 => "en"
]
"paginas" => array:1 [
0 => array:2 [
"paginaInicial" => "103"
"paginaFinal" => "106"
]
]
"titulosAlternativos" => array:1 [
"en" => array:1 [
"titulo" => "Meningeal metastasis of uterine leiomyosarcoma. Case report and literature review"
]
]
"contieneResumen" => array:2 [
"es" => true
"en" => true
]
"contieneTextoCompleto" => array:1 [
"es" => true
]
"contienePdf" => array:1 [
"es" => true
]
"resumenGrafico" => array:2 [
"original" => 0
"multimedia" => array:7 [
"identificador" => "fig0010"
"etiqueta" => "Figura 2"
"tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
"mostrarFloat" => true
"mostrarDisplay" => false
"figura" => array:1 [
0 => array:4 [
"imagen" => "gr2.jpeg"
"Alto" => 964
"Ancho" => 950
"Tamanyo" => 194841
]
]
"descripcion" => array:1 [
"es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen intraoperatoria de la lesión ya resecada del parénquima. Se puede observar la adherencia dural de la misma (asterisco).</p>"
]
]
]
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"autoresLista" => "Pablo Sosa, Gabriela Cuadra, Raul Hidalgo"
"autores" => array:3 [
0 => array:2 [
"nombre" => "Pablo"
"apellidos" => "Sosa"
]
1 => array:2 [
"nombre" => "Gabriela"
"apellidos" => "Cuadra"
]
2 => array:2 [
"nombre" => "Raul"
"apellidos" => "Hidalgo"
]
]
]
]
]
"idiomaDefecto" => "es"
"EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130147317300854?idApp=UINPBA00004B"
"url" => "/11301473/0000002900000002/v1_201803020446/S1130147317300854/v1_201803020446/es/main.assets"
]
"itemAnterior" => array:18 [
"pii" => "S1130147317301161"
"issn" => "11301473"
"doi" => "10.1016/j.neucir.2017.09.006"
"estado" => "S300"
"fechaPublicacion" => "2018-03-01"
"aid" => "303"
"copyright" => "Sociedad Española de Neurocirugía"
"documento" => "article"
"crossmark" => 1
"subdocumento" => "fla"
"cita" => "Neurocirugia. 2018;29:86-92"
"abierto" => array:3 [
"ES" => false
"ES2" => false
"LATM" => false
]
"gratuito" => false
"lecturas" => array:2 [
"total" => 17
"formatos" => array:2 [
"HTML" => 13
"PDF" => 4
]
]
"en" => array:13 [
"idiomaDefecto" => true
"cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Clinical Research</span>"
"titulo" => "Influence of antithrombotic agents on recurrence rate and clinical outcome in patients operated for chronic subdural hematoma"
"tienePdf" => "en"
"tieneTextoCompleto" => "en"
"tieneResumen" => array:2 [
0 => "en"
1 => "es"
]
"paginas" => array:1 [
0 => array:2 [
"paginaInicial" => "86"
"paginaFinal" => "92"
]
]
"titulosAlternativos" => array:1 [
"es" => array:1 [
"titulo" => "Influencia de los agentes anti-trombóticos en la tasa de recidiva y el resultado clínico en los pacientes operados de hematoma subdural crónico"
]
]
"contieneResumen" => array:2 [
"en" => true
"es" => true
]
"contieneTextoCompleto" => array:1 [
"en" => true
]
"contienePdf" => array:1 [
"en" => true
]
"resumenGrafico" => array:2 [
"original" => 0
"multimedia" => array:7 [
"identificador" => "fig0005"
"etiqueta" => "Fig. 1"
"tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
"mostrarFloat" => true
"mostrarDisplay" => false
"figura" => array:1 [
0 => array:4 [
"imagen" => "gr1.jpeg"
"Alto" => 803
"Ancho" => 1606
"Tamanyo" => 68726
]
]
"descripcion" => array:1 [
"en" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presenting symptoms.</p>"
]
]
]
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"autoresLista" => "Tammam Abboud, Lasse Dührsen, Christina Gibbert, Manfred Westphal, Tobias Martens"
"autores" => array:5 [
0 => array:2 [
"nombre" => "Tammam"
"apellidos" => "Abboud"
]
1 => array:2 [
"nombre" => "Lasse"
"apellidos" => "Dührsen"
]
2 => array:2 [
"nombre" => "Christina"
"apellidos" => "Gibbert"
]
3 => array:2 [
"nombre" => "Manfred"
"apellidos" => "Westphal"
]
4 => array:2 [
"nombre" => "Tobias"
"apellidos" => "Martens"
]
]
]
]
]
"idiomaDefecto" => "en"
"EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130147317301161?idApp=UINPBA00004B"
"url" => "/11301473/0000002900000002/v1_201803020446/S1130147317301161/v1_201803020446/en/main.assets"
]
"es" => array:18 [
"idiomaDefecto" => true
"cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo de revisión</span>"
"titulo" => "Impacto de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad degenerativa discal y en la morbilidad y resultados de la cirugía de columna lumbar"
"tieneTextoCompleto" => true
"paginas" => array:1 [
0 => array:2 [
"paginaInicial" => "93"
"paginaFinal" => "102"
]
]
"autores" => array:1 [
0 => array:4 [
"autoresLista" => "Pedro David Delgado-López, José Manuel Castilla-Díez"
"autores" => array:2 [
0 => array:4 [
"nombre" => "Pedro David"
"apellidos" => "Delgado-López"
"email" => array:1 [
0 => "pedrodl@yahoo.com"
]
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>"
"identificador" => "cor0005"
]
]
]
1 => array:2 [
"nombre" => "José Manuel"
"apellidos" => "Castilla-Díez"
]
]
"afiliaciones" => array:1 [
0 => array:2 [
"entidad" => "Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España"
"identificador" => "aff0005"
]
]
"correspondencia" => array:1 [
0 => array:3 [
"identificador" => "cor0005"
"etiqueta" => "⁎"
"correspondencia" => "<span class="elsevierStyleItalic">Autor para correspondencia</span>."
]
]
]
]
"titulosAlternativos" => array:1 [
"en" => array:1 [
"titulo" => "Impact of obesity in the pathophysiology of degenerative disk disease and in the morbidity and outcome of lumbar spine surgery"
]
]
"textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad constituye actualmente un problema médico, social, laboral y económico de primera magnitud. Se considera que una persona presenta <span class="elsevierStyleItalic">sobrepeso</span> cuando su <span class="elsevierStyleItalic">índice de masa corporal</span> (IMC) se encuentra entre 25 y 29,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y se la denomina <span class="elsevierStyleItalic">obesa</span> cuando este es mayor de 30<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la obesidad afecta al menos al 10% de la población mundial y constituye una pandemia que, anualmente, es responsable directa de la muerte de 2,8 millones de personas y es motivo de 35,8 millones de años de vida ajustados por discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Desde los años 70, la prevalencia del sobrepeso y de la obesidad en todo el mundo se ha duplicado y triplicado, respectivamente, tanto en varones como en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que el sobrepeso/obesidad es un factor de riesgo demostrado para multitud de enfermedades metabólicas, cardiovasculares, viscerales y osteoarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Asimismo, existe una creciente evidencia bibliográfica que relaciona la obesidad con una aceleración del proceso de degeneración discal lumbar y esta con la presencia de dolor lumbar crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los mecanismos fisiopatológicos específicos que relacionan la alteración metabólica del tejido graso con la degeneración del disco intervertebral están todavía en proceso de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. De entre ellos, destacan ciertos procesos celulares inducidos por mediadores bioquímicos (adipocinas y otros) que favorecen el desarrollo y mantenimiento de un estado inflamatorio crónico de baja intensidad que parece contribuir a la lesión discal en el paciente obeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios longitudinales y metaanálisis han constatado que la población obesa experimenta una tasa de complicaciones, relacionadas con la cirugía de columna lumbar, significativamente mayor que la de la población sin sobrepeso, fundamentalmente en lo relativo a las infecciones de herida quirúrgica y a la incidencia de trombosis venosa profunda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7–11</span></a>. Asimismo, las intervenciones que se realizan en pacientes con sobrepeso/obesidad presentan dificultades específicas relativas a la propia técnica quirúrgica, en general, por la necesidad de abordajes más amplios, por el mayor tiempo quirúrgico empleado y una mayor pérdida hemática o por una peor cicatrización de las heridas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Sin embargo, los resultados funcionales a medio y largo plazo de los pacientes obesos intervenidos por lesión de columna lumbar son comparables a los de los sujetos con normopeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8,14,15</span></a>. De igual forma, la mortalidad global tras las diversas intervenciones de columna no parece ser significativamente distinta de la de la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la obesidad no se considera, en principio, una contraindicación absoluta para la cirugía de columna lumbar, su presencia sí implica asumir una mayor tasa de complicaciones perioperatorias respecto a la población general. Hasta la fecha, no se ha estudiado de forma prospectiva qué medidas dirigidas a prevenir o corregir el sobrepeso/obesidad producen un impacto significativo sobre la morbilidad postoperatoria o sobre los resultados funcionales en cirugía de columna. Aunque es razonable pensar que dichas medidas pudieran ejercer un efecto positivo, a día de hoy, la utilización de ciertos medicamentos, las dietas de adelgazamiento, la cirugía bariátrica o la futura terapia génica deben probar que su efectividad en la reducción del peso se traduce en una disminución de la morbilidad perioperatoria, manteniendo resultados funcionales comparables a los obtenidos en cohortes de obesos y no obesos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo resume las bases fisiopatológicas que relacionan la obesidad y la enfermedad degenerativa discal y su efecto sobre el mantenimiento del dolor lumbar crónico. Asimismo, se revisa la literatura respecto al impacto que la obesidad supone en los pacientes intervenidos de columna lumbar en lo relativo a las complicaciones operatorias, resultados funcionales y morbimortalidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Obesidad: concepto y magnitud del problema</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, la obesidad se define en base al IMC, calculable mediante una sencilla fórmula que relaciona el peso del individuo en kilogramos con su altura en metros elevada al cuadrado (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este concepto se popularizó a partir de los años 70 a raíz de la publicación del trabajo de Keys et al. (republicado en 2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en el que se evaluaban diversos métodos de medida del peso relativo de los individuos a nivel poblacional. En realidad, estos autores recuperaron el concepto de IMC inicialmente descrito por el estadístico belga del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> Adolphe Quetelet, durante largo tiempo olvidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Aunque existen otros métodos de estimación de la obesidad como el perímetro abdominal o la proporción cintura-cadera, el IMC presenta la enorme ventaja de su simplicidad, objetividad y reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La obesidad se subclasifica de acuerdo a los valores del IMC como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Estas denominaciones se emplean internacionalmente y de forma sistemática de acuerdo a Guías de Práctica Clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la Organización Mundial de la Salud, en el año 2014, la prevalencia mundial de sobrepeso y obesidad en varones mayores de 18 años era del 39 y 11%, respectivamente y del 40 y 15% en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En 1975 la obesidad afectaba únicamente al 3% de los varones y al 6% de las mujeres. En la actualidad alrededor de 2.000 millones de personas presentan sobrepeso y al menos 500 millones son obesos. De esta forma, la obesidad se ha convertido en un problema de salud pública con importantes implicaciones económicas. A modo de ejemplo, en EE. UU., con un tercio de la población en rango de obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, en 2008 se emplearon alrededor de 147.000 millones de dólares en combatir problemas médicos directamente relacionados con la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es un factor de riesgo reconocido para multitud de enfermedades, que se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Estas enfermedades contribuyen al empeoramiento global del estado de salud del paciente obeso y al aumento de la morbilidad perioperatoria que sufren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Específicamente, la obesidad parece contribuir a un aumento en la prevalencia de la degeneración discal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, de la osteoartritis de la columna lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y del dolor lumbar crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Las revisiones sistemáticas de Shiri et al. relacionan ciertos factores de riesgo cardiovasculares y relativos al estilo de vida, de entre los que destaca la obesidad, con la prevalencia del dolor lumbar crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y del dolor ciático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, el dolor lumbar crónico es una de las primeras causas de consulta médica a nivel mundial y en 2010 supuso el 10,7% del número total de años vividos con discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. A su vez, el número de intervenciones de columna que se realizan también se incrementa de forma notable, especialmente las fusiones espinales, cuya indicación, según Deyo y Mirza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, se ha triplicado en los EE. UU. en la década desde 1990 a 2000. En el período 1997-2003 este tipo de cirugías ha pasado de ocupar el puesto 41.<span class="elsevierStyleSup">o</span> al 19.<span class="elsevierStyleSup">o</span> en el listado de intervenciones hospitalarias más realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. El coste indirecto asociado al dolor lumbar crónico en EE. UU. se estima en unos 90.000 millones de dólares cada año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Relación entre obesidad, degeneración discal y dolor lumbar crónico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diversos mecanismos por los que la obesidad puede contribuir a la degeneración discal lumbar. Clásicamente, se ha considerado que el <span class="elsevierStyleItalic">estrés biomecánico</span> debido al exceso de carga axial sobre los discos lumbares del paciente obeso era la causa fundamental de la lesión degenerativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, estudios recientes apuntan hacia otros factores relacionados con el metabolismo del propio tejido graso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>. Estos factores se pueden sintetizar bajo 3 epígrafes: estado inflamatorio crónico mediado por adipocinas y otras sustancias, insuficiencia en la vascularización del disco y determinantes genéticos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resumen dichos factores relacionados con la degeneración discal en el paciente obeso.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Asociación obesidad-degeneración discal-dolor lumbar crónico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que el dolor lumbar afecta al 80% de la población alguna vez en la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Diversos estudios y metaanálisis prueban la asociación entre enfermedad discal y dolor lumbar crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">29–32</span></a>. Según varios autores, el desarrollo de la lesión discal se puede atribuir a condicionantes genéticos, ambientales y del estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9,33,34</span></a>. De estos, uno muy importante es el sobrepeso/obesidad o, de forma más genérica, la cantidad de grasa corporal y su distribución anatómica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de degeneración discal se constata una degradación enzimática de los proteoglicanos que componen el núcleo pulposo, a la vez que una desorganización y fibrosis de las láminas de colágeno que forman el anillo fibroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Asimismo, estos cambios en el disco se acompañan de edema óseo subcondral de los platillos vertebrales adyacentes que, desde un punto de vista radiológico, se traduce en los denominados cambios de Modic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. El grado de degeneración discal se ha evaluado clásicamente de acuerdo a los criterios radiológicos (de resonancia) de Pfirrmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y, previamente, de Schneiderman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Es sabido que los cambios de señal en el disco evaluados mediante estas clasificaciones no tienen una correlación directa con grado de dolor lumbar y, de hecho, muchos sujetos asintomáticos los presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, estudios poblacionales recientes confirman una asociación estadística y creciente entre el grado de degeneración discal y el de dolor lumbar crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la asociación entre peso corporal y degeneración discal no se ha estudiado de forma prospectiva en estudios epidemiológicos bien diseñados, por lo que esta relación no está establecida de forma cuantitativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5,29</span></a>. Sin embargo, dado que sí existe asociación entre obesidad y dolor lumbar crónico, y a su vez, la degeneración discal es una causa conocida de dolor lumbar, es razonable pensar que un IMC elevado sea agente causal de degeneración discal, que a su vez favorezca la presencia de dolor lumbar.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaanálisis de Shiri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> sobre el impacto de la obesidad en la prevalencia del dolor lumbar crónico estableció que la obesidad, medida según el IMC, correlaciona de forma significativa con la presencia de dicho dolor. Ciertos estudios han corroborado este hallazgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20,40</span></a> mientras que otros no han confirmado tal asociación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31,41</span></a>; incluso en algún caso se ha identificado la obesidad como factor protector frente a la degeneración discal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. El estudio poblacional más relevante, publicado por Samartzis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> sobre 2.599 sujetos de edades entre 21 y 63 años, concluyó que existe una asociación significativa entre la obesidad y presencia de degeneración discal lumbar (aumento del riesgo de presentar degeneración discal del 30 y 80% en sobrepeso y obesidad, respectivamente, respecto al normopeso), así como entre obesidad y el número de niveles degenerados, la gravedad de la degeneración discal y el estrechamiento de los espacios discales medidos por RM.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mecanismos involucrados en la degeneración discal</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tejido adiposo es un tejido conectivo laxo especializado compuesto por adipocitos, vasos sanguíneos, fibroblastos y macrófagos, que sirve como reservorio energético de lípidos y aislante térmico, y cuya distribución corporal está determinada por las hormonas sexuales. Además, el tejido graso es un órgano endocrino y paracrino muy importante que produce hormonas y diversas proteínas involucradas en el desarrollo de varias enfermedades relacionadas con la obesidad como son la diabetes tipo 2 o la patología cardiovascular.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que se gana peso, aumenta la proporción de macrófagos que infiltran el tejido graso y, como resultado de la interacción bioquímica entre los adipocitos y los macrófagos, se activan cascadas de producción de citocinas proinflamatorias denominadas <span class="elsevierStyleItalic">adipocinas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Actualmente se conocen más de 50 adipocinas, de entre las cuales las más estudiadas son la leptina, la adiponectina, la resistina y la denominada RBP-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Estas sustancias presentan múltiples efectos metabólicos, inflamatorios y sobre el sistema inmune. En concreto, la <span class="elsevierStyleItalic">leptina</span> parece estar involucrada en la reorganización del citoesqueleto de las células del núcleo pulposo y en la alteración estructural del disco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Así, la presencia de receptores para leptina en los discos se ha relacionado con el desarrollo de la degeneración discal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Además parece que el riesgo de degeneración discal es mayor en los varones obesos respecto a las mujeres, probablemente por el tipo de distribución grasa del varón, de predominio troncular y periabdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>. Sería esta acumulación preferencial de grasa en la zona abdominal la que provocaría un aumento de secreción de adipocinas proinflamatorias y mediadores metabólicos que producen los cambios inflamatorios crónicos del disco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El disco intervertebral tiene una estructura avascular relativamente grande que resulta muy sensible a la isquemia. Dado que el disco se nutre indirectamente por difusión desde la vascularización terminal que llega al platillo vertebral, cualquier defecto vascular (aterosclérotico o de otra etiología) que afecte a este, favorece la isquemia discal. La lesión discal isquémica se produce eventualmente por disminución de la síntesis de los proteoglicanos del núcleo pulposo y por la acumulación de productos como el lactato o los denominados <span class="elsevierStyleItalic">(Advanced Glycation End Products (AGE)</span>, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5,45</span></a>. Aunque las causas del dolor en los pacientes con discos degenerados no están del todo dilucidadas, es plausible que las citocinas proinflamatorias secretadas por los macrófagos favorezcan la degradación de la matriz extracelular del disco y afecten al crecimiento de las terminaciones nerviosas, lo que parece contribuir a la generación y mantenimiento del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se han relacionado ciertas mutaciones de diversos genes con la afectación discal en la población obesa. Por el momento, la mayoría de estas asociaciones se han podido determinar con un nivel de evidencia moderado o débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Una descripción detallada de estas alteraciones va más allá del objetivo de este trabajo, por lo que remitimos al lector a la revisión sistemática de Eskola et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">La obesidad como condicionante perioperatorio en cirugía de columna</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad condiciona múltiples aspectos de la valoración preanestésica, del propio procedimiento quirúrgico y de la recuperación postanestésica en cirugía de columna lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En general, en los pacientes muy obesos existe una mayor dificultad para la realización de estudios de imagen preoperatorios debido a las limitaciones de espacio inherentes al aparataje de TAC y RM (con diámetros internos del tubo inferiores a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y al peso total que pueden soportar (en general limitado a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg). En el obeso, la necesidad de atravesar mayor espesor de tejido hace que las pruebas radiológicas precisen más intensidad de radiación para una buena penetración, lo que produce mayor radiación dispersa, mayor irradiación del paciente y del personal y una peor calidad de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por otra parte, las comorbilidades que frecuentemente acompañan al individuo obeso también condicionan el procedimiento anestésico y la fase de despertar. Destacan por su frecuencia la diabetes tipo 2, HTA, disfunción ventricular izquierda y el riesgo aumentado de arritmia, apnea del sueño, menor capacidad residual pulmonar, aumento de la probabilidad de reflujo gastroesofágico y alteraciones metabólicas o hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La canalización de vías periféricas es más difícil en pacientes obesos. La funcionalidad respiratoria está afectada por la presencia de grasa torácica y abdominal, lo que les hace más sensibles a las alteraciones de la ventilación-perfusión. Los obesos presentan un menor tiempo de <span class="elsevierStyleItalic">apnea no-hipóxica</span> previa a la intubación, por lo que esta debe hacerse con más rapidez debido, además, a la mayor posibilidad de reflujo gastroesofágico y aspiración. La vía aérea es, en general, de menor calibre debido al aumento de tamaño de los tejidos blandos incluida la lengua.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía de columna, se recomienda iniciar antibioterapia profiláctica minutos antes de la inducción anestésica. En general, se emplean 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina (o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de vancomicina) en sujetos por encima de 86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, repitiendo la dosis cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tiempo quirúrgico. El posicionamiento del paciente en la mesa operatoria es más complejo en el obeso, sobre todo en la posición prono y decúbito lateral. En prono es más probable que la presión intraabdominal aumente y produzca mayor sangrado venoso intraoperatorio, hecho que puede mitigarse con mesas especiales (como la mesa de Jackson) que liberan por completo el apoyo abdominal. Además, existe mayor riesgo de lesiones de nervio periférico debido a la postura, los vendajes, las sujeciones y los soportes especiales. En cirugía de columna del paciente obeso, se recomienda almohadillar adecuadamente todas las prominencias óseas y zonas de contacto del cuerpo con materiales rígidos, y no abducir los brazos/hombros más de 90° por el riesgo aumentado de lesión de plexo cervical.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los obesos, en general, es necesario realizar incisiones cutáneas mayores para una adecuada exposición. Sin embargo, muchas veces, el tejido subcutáneo al ser más laxo y la musculatura de menor envergadura, facilita la disección y el abordaje a los planos profundos de la columna, especialmente en los abordajes anterolaterales toracoabdominales. En general, las cirugías en el obeso duran más tiempo en total, incluyendo el tiempo de exposición.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio, los obesos tienen más probabilidad de presentar atelectasias pulmonares, necesidad de reintubación y, según algunos autores, mayor mortalidad precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El control del dolor postoperatorio es más complejo en el obeso debido al aumento del volumen de distribución farmacológico y a una disfunción moderada de la vía del dolor relacionada con el sobrepeso, aun en ausencia de neuropatía diabética acompañante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">La obesidad como factor de riesgo de complicaciones perioperatorias</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se ha asociado con tiempos quirúrgicos más largos, mayor pérdida hemática intraoperatoria, más infecciones de herida quirúrgica, mayor incidencia de tromboembolismo posquirúrgico, mayor probabilidad de lesión de nervio periférico, mayor mortalidad global y peor cicatrización de la herida quirúrgica. Los trabajos publicados en los que se aborda esta cuestión son todos series retrospectivas de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23,47-49</span></a> o metaanálisis de dichas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resumen el impacto de la obesidad/sobrepeso en la técnica quirúrgica, morbilidad operatoria, resultados funcionales y mortalidad.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que la <span class="elsevierStyleItalic">comorbilidad</span> presente en los pacientes obesos es responsable en parte de este aumento de complicaciones y actúa como factor de confusión (o como causa intermedia) en esta subpoblación. Los pacientes obesos son más propensos a la diabetes tipo 2 y a la coronariopatía, que a su vez son factores independientes de morbilidad postoperatoria. Sin embargo, en los estudios en los que se controla por comorbilidades médicas, solo los pacientes con obesidad tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40) parecen presentar un riesgo elevado y significativo de complicaciones y reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> no explicable por la comorbilidad <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>. En el estudio retrospectivo de Seicean et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> sobre 49.314 pacientes intervenidos de columna se concluye que la comorbilidad contribuye al aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias y que la obesidad mórbida es un factor de riesgo independiente para dichas complicaciones. Asimismo, el número de comorbilidades de un paciente en concreto también correlaciona con la tasa de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Según Benotti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, la prevalencia de múltiples comorbilidades y el número total de las mismas correlacionan fuertemente con una edad avanzada, un mayor IMC y el sexo masculino.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aumento del <span class="elsevierStyleItalic">tiempo quirúrgico</span> implica mayor tiempo anestésico y puede asociarse a una mayor tasa de complicaciones debido a la isquemia tisular que supone mantener separadores o retractores de partes blandas durante tiempos más prolongados. Además, puede aumentar la probabilidad de contaminación del campo quirúrgico a medida que se incrementa el tiempo de exposición quirúrgica. Un campo quirúrgico de mayor tamaño puede suponer un aumento de la pérdida hemática y mayores probabilidades de hematoma de lecho quirúrgico y de necesidad de transfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la revisión sistemática de Jackson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que recopila estudios hasta 2015, la tasa de <span class="elsevierStyleItalic">infecciones de herida quirúrgica</span> en el obeso (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30) al menos duplica y, frecuentemente triplica, la tasa del no obeso. Estos datos se han corroborado en el metaanálisis de Jiang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> donde se recopilan 93.183 sujetos y se comunica un riesgo de infección global de 2,33 veces mayor en el obeso (IC 95%: 1,97-2,79). Este mismo estudio confirmó la relación entre obesidad e incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">tromboembolismo</span> (OR: 3,15; IC 95%: 1,92-5,17), mortalidad (OR: 2,6; IC 95%: 1,50-4,49), necesidad de cirugía de revisión (OR: 1,43; IC 95%: 1,05-1,93), mayor tiempo quirúrgico (OR: 14,55; IC 95%: 10,03-19,07) y mayor pérdida hemática (MD: 28,89; IC 95%: 14,20-43,58).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Márquez-Lara et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, sobre 24.196 pacientes, confirmó un incremento de las infecciones a medida que aumenta el grado de obesidad (un 1,3% en IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 frente a un 0,7% en IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25, con un riesgo relativo significativo de 3,8 a partir de IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40). Asimismo, constató un riesgo de trombosis venosa de los individuos con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 que duplica el de los individuos con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 y un riesgo relativo para embolismo pulmonar de 1,9, estadísticamente significativo. Es interesante reseñar el trabajo de Mehta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, serie retrospectiva sobre 298 pacientes, donde se confirma una tasa de infección duplicada en los obesos con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30. Este mismo autor relaciona la distancia piel-lámina y el grosor del tejido subcutáneo con una tasa aumentada de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad también parece predisponer a la lesión de <span class="elsevierStyleItalic">nervio periférico</span> relacionada con la posición en la mesa quirúrgica, posiblemente por compresión directa de los tejidos y los tiempos quirúrgicos alargados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Aunque no existen estudios que aborden específicamente esta complicación, se han comunicado algunos casos que ocurren, en general, en pacientes con obesidad mórbida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la obesidad se asocia con una <span class="elsevierStyleItalic">cicatrización</span> complicada de la herida quirúrgica y más prolongada en el tiempo. En la interesante revisión publicada por Pierpont et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se proponen diversos mecanismos causales: cuestiones anatómicas del tejido graso, insuficiencia vascular del lóbulo adiposo e hipoxia relativa, estrés oxidativo, mantenimiento de un estado inflamatorio crónico de baja intensidad, alteraciones en los mediadores inmunológicos, deficiencias nutricionales y, quizá, ciertas alteraciones genéticas presentes en los pacientes obesos.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">¿La obesidad afecta a los resultados funcionales en la cirugía de la columna?</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la obesidad sobre el resultado funcional tras la cirugía de columna lumbar es un tema controvertido. Una revisión de la bibliografía proporciona evidencias en ocasiones contradictorias y se identifican estudios con gran número de pacientes en los que el efecto de la obesidad es aparentemente nulo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14,49</span></a> y otros en los que los resultados clínicos son claramente peores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15,54</span></a>. Sin embargo, es importante matizar que la población obesa, en general, parte de niveles funcionales basales inferiores respecto a la población no obesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Según las sucesivas publicaciones del conocido estudio multicéntrico y prospectivo <span class="elsevierStyleItalic">Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)</span>, los obesos parecen beneficiarse menos del tratamiento conservador que los no obesos, tanto para hernia discal lumbar como para estenosis lumbar y espondilolistesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14,15,55</span></a>. Aunque, globalmente, los resultados funcionales de la población obesa son inferiores comparados con los no obesos y teniendo en cuenta que parten de estados basales peores, los obesos obtienen un mayor beneficio relativo del tratamiento quirúrgico respecto a los no obesos. Este beneficio es atribuido, esencialmente, al peor pronóstico que presentan los obesos tratados conservadoramente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14,15,55</span></a>. Por tanto, según estos estudios, cuando la cirugía se considera indicada, la probabilidad de mejoría funcional del paciente obeso parece comparable, si no superior, a la del paciente con normopeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantitativamente, tras una cirugía de estenosis lumbar, los resultados evaluados mediante la escala SF-36 son comparables en ambos grupos. Sin embargo, se produce una disminución en la puntuación del <span class="elsevierStyleItalic">Oswestry Disability Index (ODIK)</span> al año de 15,7 puntos en los pacientes con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 y de unos 10,1 puntos en los individuos con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30, diferencias estadísticamente significativas y que se mantienen a los 4 años de evolución (13,9 y 7,4 puntos, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En espondilolistesis lumbar, los resultados de ambos grupos son equivalentes tanto en el SF-36 como en el ODI al año y a 4 años, y el hecho de añadir una fijación pedicular no parece empeorar el resultado funcional final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En cirugía de hernia discal lumbar, el SF-36 mejora en ambos grupos de forma similar y el ODI disminuye más en los obesos al año (−18,5 versus −13,3, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,021) aunque se invierte de forma ligera, pero no estadísticamente significativa, a los 4 años (−12,3 versus −14, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,50)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estos resultados se contextualizan teniendo en cuenta que los obesos parten de valores medios preoperatorios de ODI en torno a 4-5 puntos superiores a los pacientes no obesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">49,54</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la morbimortalidad y estancia hospitalaria, la literatura proporciona también evidencia contradictoria. Según el estudio de Kalanithi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>, la obesidad aumenta la dificultad técnica de la cirugía y las complicaciones lo que lleva a un aumento del coste, consumo de recursos, estancia hospitalaria y morbimortalidad hospitalaria. Sin embargo, en el trabajo de Shamji et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> se constató un aumento en la necesidad de transfusión, infecciones o el consumo de recursos pero con igual mortalidad y estancia hospitalaria. Según el reciente metanálisis de Cao et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que recopila estudios hasta junio de 2015, se encontraron diferencias significativas entre obesos y no obesos con relación al tiempo quirúrgico, pérdida hemática, infección de herida quirúrgica y lesión de nervio periférico. Sin embargo, no existieron diferencias estadísticamente significativas en lo relativo a trombosis venosa profunda, durotomías incidentales, cirugías de revisión y mortalidad global. En espera de futuros estudios prospectivos, con la evidencia actual no podemos confirmar que la mortalidad global del obeso intervenido de columna lumbar sea significativamente mayor que la del paciente con normopeso.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el estudio de Ewald et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>, un ensayo aleatorizado sobre 652 individuos con dolor lumbar crónico y a los que se les realizó únicamente tratamiento médico con o sin fisioterapia o quiropráctica, reveló que los pacientes obesos obtuvieron peores resultados funcionales, medidos mediante la escala de Roland-Morris y mediante las escalas de dolor. Sin embargo, no se lograron diferencias significativas en los resultados entre pacientes con sobrepeso (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-30) y aquellos con bajo peso (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cuestiones controvertidas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha discutido el papel del IMC como parámetro de medida de la obesidad, dado que la grasa de distribución central parece ser mejor predictor de mortalidad que el propio IMC. De hecho, los pacientes con un alto cociente cintura-cadera, aun con IMC bajo, presentan más mortalidad global que los obesos definidos por IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Sin embargo, no existen estudios que aborden este tema en relación con la cirugía espinal en concreto. La literatura tampoco aclara qué valores de corte de IMC se consideran umbral a partir del cual se produce o favorece la degeneración discal y por tanto el dolor lumbar crónico.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco existen estudios prospectivos que evalúen el efecto de reducir peso preoperatoriamente (mediante una dieta, por ejemplo) sobre el resultado y complicaciones de la cirugía de columna. Es probable que una reducción del peso que acerque al obeso hacia el sobrepeso o el normopeso debería traducirse en resultados clínicos postoperatorios comparables a los de dichos grupos poblacionales. El reciente metanálisis de Zhang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> confirma que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para la aparición de dolor lumbar y sugiere que el hecho de mantener un peso correcto (lo que denominan <span class="elsevierStyleItalic">healthy body weight</span>) puede ser uno de los factores que prevengan de dicho dolor.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de la cirugía bariátrica preoperatoria sobre los resultados de la cirugía de columna tampoco está estudiado. Sin embargo, sabemos por el estudio de Hooper et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> que los obesos mórbidos que adelgazaron tras un bypass gástrico (pasando de un IMC medio de 51 a 36) redujeron la prevalencia de dolor de origen musculoesquelético tanto cervical como lumbar (del 100% de sujetos en el preoperatorio al 23% en el postoperatorio) especialmente, del dolor que afectaba a miembros inferiores. Por otro lado, la cirugía de estenosis lumbar apenas favorece la pérdida de peso a uno o 2 años tras la cirugía y solo un 8% de los individuos obesos consiguen perder peso de forma significativa (al menos el 10% del peso corporal) sin que esta pérdida de peso afectara a los resultados de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, se ha comunicado un mayor índice de recidivas herniarias tras cirugía de columna lumbar en obesos (alrededor del 10%), atribuido a una carga repetitiva axial sobre el disco operado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. Sin embargo, tampoco existen estudios que evalúen el efecto de una reducción del peso sobre la incidencia de recidiva herniaria.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, los pacientes obesos sometidos a cirugía lumbar mínimamente invasiva parecen obtener resultados funcionales comparables a los no obesos con tasas de complicaciones y estancias hospitalarias similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Los resultados del estudio de Goldin y Alander<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> corroboran estos hallazgos, por lo que la cirugía mínimamente invasiva no solo no está contraindicada en obesos sino que puede ser una buena alternativa.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es un problema médico y social con implicaciones económicas enormes. En muchos países industrializados su prevalencia se acerca a un tercio de la población. Es conocido que la obesidad está relacionada y es agente causal de multitud de enfermedades metabólicas, cardiovasculares, viscerales, oncológicas y osteoarticulares. Existe evidencia epidemiológica sólida que asocia la obesidad y la enfermedad degenerativa espinal con el dolor lumbar crónico.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo la asociación entre obesidad y enfermedad discal lumbar está peor establecida. En la actualidad, dicha relación se atribuye no solo a la sobrecarga axial discal crónica sino a una compleja interacción metabólica entre los adipocitos y macrófagos del tejido adiposo (en especial del tejido graso de localización central-abdominal) que desencadenan una cascada de mediadores proinflamatorios que dañan el disco intervertebral. Otros mecanismos implicados en la degeneración discal son la isquemia relativa del disco y determinantes genéticos, actualmente en estudio.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios longitudinales con gran número de pacientes y metanálisis han confirmado una tasa de complicaciones postoperatorias significativamente mayor en el obeso, especialmente en cuanto a infecciones de herida quirúrgica, tromboembolismo y problemas relacionados con una mayor duración de la intervención (pérdida hemática y necesidad de trasfusión). Sin embargo, la mortalidad global no parece aumentar salvo, quizá, en el subgrupo de obesidad mórbida.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados funcionales tras la cirugía de hernia discal, estenosis lumbar y espondilolistesis en el obeso son peores globalmente que en el paciente no obeso. Sin embargo, dado que los obesos parten de estados basales inferiores y el tratamiento conservador obtiene peores resultados en ellos, proporcionalmente, los obesos parecen beneficiarse de la cirugía tanto o más que los no obesos.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de la cirugía mínimamente invasiva parece una buena alternativa en estos pacientes aunque, por el momento, está insuficientemente sustanciada en la literatura. Asimismo, el efecto sobre la morbimortalidad postoperatoria de la pérdida de peso preoperatoria debe ser objeto de análisis en futuros estudios prospectivos.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>"
"textoCompletoSecciones" => array:1 [
"secciones" => array:9 [
0 => array:3 [
"identificador" => "xres994345"
"titulo" => "Resumen"
"secciones" => array:1 [
0 => array:1 [
"identificador" => "abst0005"
]
]
]
1 => array:2 [
"identificador" => "xpalclavsec957597"
"titulo" => "Palabras clave"
]
2 => array:3 [
"identificador" => "xres994346"
"titulo" => "Abstract"
"secciones" => array:1 [
0 => array:1 [
"identificador" => "abst0010"
]
]
]
3 => array:2 [
"identificador" => "xpalclavsec957598"
"titulo" => "Keywords"
]
4 => array:2 [
"identificador" => "sec0005"
"titulo" => "Introducción"
]
5 => array:3 [
"identificador" => "sec0010"
"titulo" => "Desarrollo"
"secciones" => array:6 [
0 => array:2 [
"identificador" => "sec0015"
"titulo" => "Obesidad: concepto y magnitud del problema"
]
1 => array:3 [
"identificador" => "sec0020"
"titulo" => "Relación entre obesidad, degeneración discal y dolor lumbar crónico"
"secciones" => array:2 [
0 => array:2 [
"identificador" => "sec0025"
"titulo" => "Asociación obesidad-degeneración discal-dolor lumbar crónico"
]
1 => array:2 [
"identificador" => "sec0030"
"titulo" => "Mecanismos involucrados en la degeneración discal"
]
]
]
2 => array:2 [
"identificador" => "sec0035"
"titulo" => "La obesidad como condicionante perioperatorio en cirugía de columna"
]
3 => array:2 [
"identificador" => "sec0040"
"titulo" => "La obesidad como factor de riesgo de complicaciones perioperatorias"
]
4 => array:2 [
"identificador" => "sec0045"
"titulo" => "¿La obesidad afecta a los resultados funcionales en la cirugía de la columna?"
]
5 => array:2 [
"identificador" => "sec0050"
"titulo" => "Cuestiones controvertidas"
]
]
]
6 => array:2 [
"identificador" => "sec0055"
"titulo" => "Conclusiones"
]
7 => array:2 [
"identificador" => "sec0060"
"titulo" => "Conflicto de intereses"
]
8 => array:1 [
"titulo" => "Bibliografía"
]
]
]
"pdfFichero" => "main.pdf"
"tienePdf" => true
"fechaRecibido" => "2017-05-09"
"fechaAceptado" => "2017-06-26"
"PalabrasClave" => array:2 [
"es" => array:1 [
0 => array:4 [
"clase" => "keyword"
"titulo" => "Palabras clave"
"identificador" => "xpalclavsec957597"
"palabras" => array:6 [
0 => "Obesidad"
1 => "Índice de masa corporal"
2 => "Enfermedad degenerativa discal"
3 => "Cirugía de columna lumbar"
4 => "Adipocinas"
5 => "Complicaciones"
]
]
]
"en" => array:1 [
0 => array:4 [
"clase" => "keyword"
"titulo" => "Keywords"
"identificador" => "xpalclavsec957598"
"palabras" => array:6 [
0 => "Obesity"
1 => "Body mass index"
2 => "Degenerative disk disease"
3 => "Lumbar spine surgery"
4 => "Adipokines"
5 => "Complications"
]
]
]
]
"tieneResumen" => true
"resumen" => array:2 [
"es" => array:2 [
"titulo" => "Resumen"
"resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La obesidad (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) es una pandemia con graves implicaciones médicas y económicas. Existe una creciente evidencia que relaciona procesos relacionados con el metabolismo del tejido adiposo, preferentemente abdominal, con un estado inflamatorio crónico de baja intensidad mediado por adipocinas y otras sustancias que favorecen la lesión discal y el dolor lumbar crónico. La obesidad condiciona en gran medida la evaluación preoperatoria y la técnica quirúrgica en cirugía de columna. Diversos metaanálisis confirman un aumento de complicaciones tras cirugía lumbar en el paciente obeso (especialmente infecciones y trombosis venosas). Sin embargo, los resultados funcionales de estas intervenciones son favorables aunque inferiores a los de la población no obesa, teniendo en cuenta que parten de valores basales inferiores y el pronóstico de los obesos tratados conservadoramente es mucho peor. El impacto de una reducción de peso preoperatoria no se ha estudiado de forma prospectiva en este tipo de pacientes.</p></span>"
]
"en" => array:2 [
"titulo" => "Abstract"
"resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Obesity (BMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) is a pandemic with severe medical and financial implications. There is growing evidence that relates certain metabolic processes within the adipose tissue, preferentially abdominal fat, with a low-intensity chronic inflammatory state mediated by adipokines and other substances that favor disk disease and chronic low back pain. Obesity greatly conditions both the preoperative evaluation and the spinal surgical technique itself. Some meta-analyses have confirmed an increase of complications following lumbar spine surgery (mainly infections and venous thrombosis) in obese subjects. However, functional outcomes after lumbar spine surgery are favorable although inferior to the non-obese population, acknowledging that obese patients present with worse baseline function levels and the prognosis of conservatively treated obese cohorts is much worse. The impact of preoperative weight loss in spine surgery has not been prospectively studied in these patients.</p></span>"
]
]
"multimedia" => array:4 [
0 => array:8 [
"identificador" => "tbl0005"
"etiqueta" => "Tabla 1"
"tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
"mostrarFloat" => true
"mostrarDisplay" => false
"detalles" => array:1 [
0 => array:3 [
"identificador" => "at1"
"detalle" => "Tabla "
"rol" => "short"
]
]
"tabla" => array:2 [
"leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IMC: índice de masa corporal.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: National Institutes of Health<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>"
"tablatextoimagen" => array:1 [
0 => array:2 [
"tabla" => array:1 [
0 => """
<table border="0" frame="\n
\t\t\t\t\tvoid\n
\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de obesidad \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IMC (kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo peso \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18,5 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,5-24,9 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sobrepeso \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-29,9 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-34,9 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35-39,9 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Obesidad mórbida \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
"""
]
"imagenFichero" => array:1 [
0 => "xTab1685973.png"
]
]
]
]
"descripcion" => array:1 [
"es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Niveles de obesidad según el IMC o índice de Quetelet</p>"
]
]
1 => array:8 [
"identificador" => "tbl0010"
"etiqueta" => "Tabla 2"
"tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
"mostrarFloat" => true
"mostrarDisplay" => false
"detalles" => array:1 [
0 => array:3 [
"identificador" => "at2"
"detalle" => "Tabla "
"rol" => "short"
]
]
"tabla" => array:2 [
"leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Heymsfield et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, Jackson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, Elgafy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, Pierpont et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>"
"tablatextoimagen" => array:1 [
0 => array:2 [
"tabla" => array:1 [
0 => """
<table border="0" frame="\n
\t\t\t\t\tvoid\n
\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esteatosis hepática y cirrosis \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coronariopatía y dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipertensión arterial e hipertensión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ictus isquémico \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal crónica \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Apnea del sueño \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipercoagulabilidad (tromboembolismo pulmonar) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neoplasias gastrointestinales y ginecológicas \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colelitiasis \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gota \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteoartritis (especialmente de rodilla) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Degeneración discal lumbar \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morbimortalidad perioperatoria global \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
"""
]
"imagenFichero" => array:1 [
0 => "xTab1685976.png"
]
]
]
]
"descripcion" => array:1 [
"es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Enfermedades y situaciones clínicas relacionadas de forma directa con la obesidad</p>"
]
]
2 => array:8 [
"identificador" => "tbl0015"
"etiqueta" => "Tabla 3"
"tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
"mostrarFloat" => true
"mostrarDisplay" => false
"detalles" => array:1 [
0 => array:3 [
"identificador" => "at3"
"detalle" => "Tabla "
"rol" => "short"
]
]
"tabla" => array:2 [
"leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AGE: <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Glycation End Products</span>; IL: interleucina; RBP-4: <span class="elsevierStyleItalic">retinol-binding protein-4</span>; TNF-alfa: factor de necrosis tumoral-alfa.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: referencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6,8,20,29–33,36,37,43–45</span></a>.</p>"
"tablatextoimagen" => array:1 [
0 => array:2 [
"tabla" => array:1 [
0 => """
<table border="0" frame="\n
\t\t\t\t\tvoid\n
\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Proceso \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sobrecarga biomecánica</span><br>Distribución de la grasa corporal de biotipo masculino \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efecto de la carga axial repetida sobre los discos lumbares<br>La grasa abdominal y de distribución troncular parece más activa metabólicamente que en otras localizaciones \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mediadores bioquímicos inflamatorios</span><br>Interacción entre adipocitos y macrófagos produce una cascada pro-inflamatoria crónica de baja intensidad y lesión de la matriz extracelular discal. \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se producen <span class="elsevierStyleBold">adipocinas</span> (leptina, adiponectina, visfatina, resistina, RBP-4), interleucinas (IL-6, IL-8), TNF-alfa, óxido nítrico, metaloproteasas y otras sustancias que producen apoptosis, degradación de la matriz extracelular discal e inflamación crónica. Además se acumulan compuestos químicos como los AGE que producen degradación proteica irreversible en mamíferos a medida que se envejece, especialmente en diabéticos \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia vascular</span> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El disco se nutre por difusión desde los platillos vertebrales que a su vez lo hacen por arterias metafisarias y nutricias de ramos arteriales terminales de las arterias lumbares que emergen de la aorta. Susceptibles a los cambios ateroscleróticos crónicos de aorta o sus ramas. Se afecta la síntesis fisiológica de proteoglicanos del núcleo pulposo y se acumulan sustancias como el ácido láctico \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones genéticas</span><br>Se ha estudiado el efecto sinérgico entre obesidad y mutación de Arg a Trp en el gen COL9A3 (alelo Trp3) para producir disminución del espacio discal, protrusión y cambios de señal en la RM. \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La relación entre alteraciones genéticas presentes en el paciente con degeneración discal lumbar se ha estudiado para diversas mutaciones, con un nivel de evidencia <span class="elsevierStyleItalic">moderado-débil</span>. Ejemplos: ASPN (D-<span class="elsevierStyleItalic">repeat</span>), COL11A1 (rs1676486), GDF5 (rs143383), SKT (rs16924573), THBS2 (rs9406328) y MMP9 (rs17576) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
"""
]
"imagenFichero" => array:1 [
0 => "xTab1685974.png"
]
]
]
]
"descripcion" => array:1 [
"es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mediadores y mecanismos que relacionan obesidad y degeneración discal</p>"
]
]
3 => array:8 [
"identificador" => "tbl0020"
"etiqueta" => "Tabla 4"
"tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
"mostrarFloat" => true
"mostrarDisplay" => false
"detalles" => array:1 [
0 => array:3 [
"identificador" => "at4"
"detalle" => "Tabla "
"rol" => "short"
]
]
"tabla" => array:2 [
"leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: referencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10,11,14,15,47–59,64,65</span></a>.</p>"
"tablatextoimagen" => array:1 [
0 => array:2 [
"tabla" => array:1 [
0 => """
<table border="0" frame="\n
\t\t\t\t\tvoid\n
\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Técnica quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Complicaciones \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Resultados funcionales y mortalidad \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dificultad de posicionamiento en mesa quirúrgica<br>Peor calidad de imagen radiológica<br>Mayor irradiación<br>Mayor riesgo anestésico global<br>Tiempo quirúrgico alargado<br>Necesidad de incisiones mayores<br>Mayor pérdida hemática<br>Más transfusiones \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección de herida quirúrgica. Riesgo: x2-3<br>Tromboembolismo pulmonar. Riesgo: x2-3<br>Aumento de atelectasias postoperatorias<br>Aumento de necesidad de reintubación<br>Aumento de lesiones posturales de nervio periférico \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia hospitalaria</span>: dudosamente alargada<br><span class="elsevierStyleItalic">Resultados funcionales</span>: peores resultados globalmente respecto a no obesos. Obesos parten de valores funcionales basales inferiores. Sin embargo, se benefician de la cirugía proporcionalmente tanto o más que los no obesos a expensas, sobre todo, del mal pronóstico del tratamiento conservador en el obeso. Aumento de las recidivas de hernia discal<br><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad global</span>: dudosamente aumentada. Demostrada para otras enfermedades y en la población general (obesidad tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>)<br><span class="elsevierStyleItalic">Costes</span>: dudosamente aumentados, a expensas de la morbilidad postoperatoria<br><span class="elsevierStyleItalic">Técnicas mínimamente invasivas</span>: resultados probablemente comparables a los no obesos \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
"""
]
"imagenFichero" => array:1 [
0 => "xTab1685975.png"
]
]
]
]
"descripcion" => array:1 [
"es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen del impacto de la obesidad/sobrepeso en la técnica quirúrgica, morbilidad operatoria, resultados funcionales y mortalidad</p>"
]
]
]
"bibliografia" => array:2 [
"titulo" => "Bibliografía"
"seccion" => array:1 [
0 => array:2 [
"identificador" => "bibs0015"
"bibliografiaReferencia" => array:65 [
0 => array:3 [
"identificador" => "bib0335"
"etiqueta" => "1"
"referencia" => array:1 [
0 => array:1 [
"referenciaCompleta" => "National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults--The evidence report. Obes Res. 1998;6 Suppl 2: 51S-209S."
]
]
]
1 => array:3 [
"identificador" => "bib0340"
"etiqueta" => "2"
"referencia" => array:1 [
0 => array:1 [
"referenciaCompleta" => "WHO. Global Health Observatory (GHO) data. Overweight and obesity (acceso 5 May 2017). Disponible en: http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/#"
]
]
]
2 => array:3 [
"identificador" => "bib0345"
"etiqueta" => "3"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Mechanisms, pathophysiology, and management of obesity"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:2 [
0 => "S.B. Heymsfield"
1 => "TA1. Wadden"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1056/NEJMra1514009"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "N Engl J Med."
"fecha" => "2017"
"volumen" => "376"
"paginaInicial" => "254"
"paginaFinal" => "266"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28099824"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
3 => array:3 [
"identificador" => "bib0350"
"etiqueta" => "4"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Young Investigator Award winner: Increased fat mass is associated with high levels of low back pain intensity and disability"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "D.M. Urquhart"
1 => "P. Berry"
2 => "A.E. Wluka"
3 => "B.J. Strauss"
4 => "Y. Wang"
5 => "J. Proietto"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0b013e3181f9fb66"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2011"
"volumen" => "36"
"paginaInicial" => "1320"
"paginaFinal" => "1325"
]
]
]
]
]
]
4 => array:3 [
"identificador" => "bib0355"
"etiqueta" => "5"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Disk degeneration and low back pain: Are they fat-related conditions?"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:4 [
0 => "D. Samartzis"
1 => "J. Karppinen"
2 => "J.P. Cheung"
3 => "J. Lotz"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1055/s-0033-1350054"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Global Spine J."
"fecha" => "2013"
"volumen" => "3"
"paginaInicial" => "133"
"paginaFinal" => "144"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24436864"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
5 => array:3 [
"identificador" => "bib0360"
"etiqueta" => "6"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The role of adipose tissue and adipokines in obesity-related inflammatory diseases"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:3 [
0 => "C.R. Balistreri"
1 => "C. Caruso"
2 => "G. Candore"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1155/2010/802078"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Mediators Inflamm."
"fecha" => "2010"
"volumen" => "2010"
"paginaInicial" => "802078"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20671929"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
6 => array:3 [
"identificador" => "bib0365"
"etiqueta" => "7"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Impact of obesity on lumbar spinal surgery outcomes"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "J. Cao"
1 => "L. Kong"
2 => "F. Meng"
3 => "Y. Zhang"
4 => "Y. Shen"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1016/j.jocn.2015.10.034"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "J Clin Neurosci."
"fecha" => "2016 Jun"
"volumen" => "28"
"paginaInicial" => "1"
"paginaFinal" => "6"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27021227"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
7 => array:3 [
"identificador" => "bib0370"
"etiqueta" => "8"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The effects of obesity on spine surgery: A systematic review of the literature"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:2 [
0 => "K.L. Jackson 2nd"
1 => "J.G. Devine"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1055/s-0035-1570750"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Global Spine J."
"fecha" => "2016"
"volumen" => "4"
"paginaInicial" => "394"
"paginaFinal" => "400"
]
]
]
]
]
]
8 => array:3 [
"identificador" => "bib0375"
"etiqueta" => "9"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The association between obesity and low back pain: A meta-analysis"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "R. Shiri"
1 => "J. Karppinen"
2 => "P. Leino-Arjas"
3 => "S. Solovieva"
4 => "E. Viikari-Juntura"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1093/aje/kwp356"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Am J Epidemiol."
"fecha" => "2010"
"volumen" => "171"
"paginaInicial" => "135"
"paginaFinal" => "154"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20007994"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
9 => array:3 [
"identificador" => "bib0380"
"etiqueta" => "10"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Does obesity affect the surgical outcome and complication rates of spinal surgery? A meta-analysis"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "J. Jiang"
1 => "Y. Teng"
2 => "Z. Fan"
3 => "S. Khan"
4 => "Y. Xia"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1007/s11999-013-3346-3"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Clin Orthop Relat Res."
"fecha" => "2013"
"volumen" => "472"
"paginaInicial" => "968"
"paginaFinal" => "975"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24146361"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
10 => array:3 [
"identificador" => "bib0385"
"etiqueta" => "11"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Young Investigator Award winner: The distribution of body mass as a significant risk factor for lumbar spinal fusion postoperative infections"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "A.I. Mehta"
1 => "R. Babu"
2 => "I.O. Karikari"
3 => "B. Grunch"
4 => "V.J. Agarwal"
5 => "T.R. Owens"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0b013e318241b186"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2012"
"volumen" => "37"
"paginaInicial" => "1652"
"paginaFinal" => "1656"
"itemHostRev" => array:3 [
"pii" => "S0022202X15302967"
"estado" => "S300"
"issn" => "0022202X"
]
]
]
]
]
]
]
11 => array:3 [
"identificador" => "bib0390"
"etiqueta" => "12"
"referencia" => array:1 [
0 => array:3 [
"comentario" => "eCollection 2016"
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Critical care of obese patients during and after spine surgery"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "H. Elgafy"
1 => "R. Hamilton"
2 => "N. Peters"
3 => "D. Paull"
4 => "A. Hassan"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.5492/wjccm.v5.i1.83"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "World J Crit Care Med."
"fecha" => "2016"
"volumen" => "5"
"paginaInicial" => "83"
"paginaFinal" => "88"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26855897"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
12 => array:3 [
"identificador" => "bib0395"
"etiqueta" => "13"
"referencia" => array:1 [
0 => array:3 [
"comentario" => "ID 638936, eCollection 2014"
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Obesity and surgical wound healing: A current review"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "Y.N. Pierpont"
1 => "T.P. Dinh"
2 => "R.E. Salas"
3 => "E.L. Johnson"
4 => "T.G. Wright"
5 => "M.C. Robson"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1155/2014/638936"
"Revista" => array:3 [
"tituloSerie" => "ISRN Obes."
"fecha" => "2014"
"volumen" => "2014"
]
]
]
]
]
]
13 => array:3 [
"identificador" => "bib0400"
"etiqueta" => "14"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Does obesity affect outcomes of treatment for lumbar stenosis and degenerative spondylolisthesis? Analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "J.A. Rihn"
1 => "K. Radcliff"
2 => "A.S. Hilibrand"
3 => "D.T. Anderson"
4 => "W. Zhao"
5 => "J. Lurie"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0b013e3 21b2 1825"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2012"
"volumen" => "37"
"paginaInicial" => "1933"
"paginaFinal" => "1946"
]
]
]
]
]
]
14 => array:3 [
"identificador" => "bib0405"
"etiqueta" => "15"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The influence of obesity on the outcome of treatment of lumbar disc herniation: Analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "J.A. Rihn"
1 => "M. Kurd"
2 => "A.S. Hilibrand"
3 => "J. Lurie"
4 => "W. Zhao"
5 => "T. Albert"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.2106/JBJS.K.80155"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am."
"fecha" => "2013"
"volumen" => "95"
"paginaInicial" => "1"
"paginaFinal" => "8"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23192403"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
15 => array:3 [
"identificador" => "bib0410"
"etiqueta" => "16"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Indices of relative weight and obesity"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "A. Keys"
1 => "F. Fidanza"
2 => "M.J. Karvonen"
3 => "N. Kimura"
4 => "H.L. Taylor"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1093/ije/dyu058"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Int J Epidemiol."
"fecha" => "2014"
"volumen" => "43"
"paginaInicial" => "655"
"paginaFinal" => "665"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24691951"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
16 => array:3 [
"identificador" => "bib0415"
"etiqueta" => "17"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Adolphe Quetelet (1796-1874)--the average man and indices of obesity"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:1 [
0 => "G. Eknoyan"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1093/ndt/gfm517"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant."
"fecha" => "2008"
"volumen" => "23"
"paginaInicial" => "47"
"paginaFinal" => "51"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17890752"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
17 => array:3 [
"identificador" => "bib0420"
"etiqueta" => "18"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011-2012"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:4 [
0 => "C.L. Ogden"
1 => "M.D. Carroll"
2 => "B.K. Kit"
3 => "K.M. Flegal"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1001/jama.2014.732"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "JAMA."
"fecha" => "2014"
"volumen" => "311"
"paginaInicial" => "806"
"paginaFinal" => "814"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24570244"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
18 => array:3 [
"identificador" => "bib0425"
"etiqueta" => "19"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Annual medical spending attributable to obesity: Payer-and service-specific estimates"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:4 [
0 => "E.A. Finkelstein"
1 => "J.G. Trogdon"
2 => "J.W. Cohen"
3 => "W. Dietz"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1377/hlthaff.28.5.w822"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Health Aff (Millwood)."
"fecha" => "2009"
"volumen" => "28"
"paginaInicial" => "w822"
"paginaFinal" => "w831"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19635784"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
19 => array:3 [
"identificador" => "bib0430"
"etiqueta" => "20"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "M. Liuke"
1 => "S. Solovieva"
2 => "A. Lamminen"
3 => "K. Luoma"
4 => "P. Leino-Arjas"
5 => "R. Luukkonen"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:1 [
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Int J Obes (Lond)."
"fecha" => "2005"
"volumen" => "29"
"paginaInicial" => "903"
"paginaFinal" => "908"
]
]
]
]
]
]
20 => array:3 [
"identificador" => "bib0435"
"etiqueta" => "21"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Metabolic syndrome increases the prevalence of spine osteoarthritis"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:4 [
0 => "R. Gandhi"
1 => "K.M. Woo"
2 => "M.G. Zywiel"
3 => "Y.R. Rampersaud"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1111/os. 31209"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Orthop Surg."
"fecha" => "2014"
"volumen" => "6"
"paginaInicial" => "23"
"paginaFinal" => "27"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590989"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
21 => array:3 [
"identificador" => "bib0440"
"etiqueta" => "22"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The impact of body mass index and central obesity on the spino-pelvic parameters: A correlation study"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "S. Romero-Vargas"
1 => "B. Zárate-Kalfópulos"
2 => "E. Otero-Cámara"
3 => "L. Rosales-Olivarez"
4 => "A. Alpízar-Aguirre"
5 => "E. Morales-Hernández"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1007/s00586-012-2560-0"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Eur Spine J."
"fecha" => "2013"
"volumen" => "22"
"paginaInicial" => "878"
"paginaFinal" => "882"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23149493"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
22 => array:3 [
"identificador" => "bib0445"
"etiqueta" => "23"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The impact of obesity on short- and long-term outcomes after lumbar fusion"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "R. De la Garza-Ramos"
1 => "M. Bydon"
2 => "N.B. Abt"
3 => "D.M. Sciubba"
4 => "J.P. Wolinsky"
5 => "A. Bydon"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS. 0000000000000655"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2015"
"volumen" => "40"
"paginaInicial" => "56"
"paginaFinal" => "61"
]
]
]
]
]
]
23 => array:3 [
"identificador" => "bib0450"
"etiqueta" => "24"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Cardiovascular and lifestyle risk factors in lumbar radicular pain or clinically defined sciatica: A systematic review"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "R. Shiri"
1 => "J. Karppinen"
2 => "P. Leino-Arjas"
3 => "S. Solovieva"
4 => "H. Varonen"
5 => "E. Kalso"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:1 [
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Eur Spine J."
"fecha" => "2007"
"volumen" => "12"
"paginaInicial" => "2043"
"paginaFinal" => "2054"
]
]
]
]
]
]
24 => array:3 [
"identificador" => "bib0455"
"etiqueta" => "25"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "T. Vos"
1 => "A.D. Flaxman"
2 => "M. Naghavi"
3 => "R. Lozano"
4 => "C. Michaud"
5 => "M. Ezzati"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1016/S0140-6736(12)61729-2"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Lancet."
"fecha" => "2012"
"volumen" => "380"
"paginaInicial" => "2163"
"paginaFinal" => "2196"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23245607"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
25 => array:3 [
"identificador" => "bib0460"
"etiqueta" => "26"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Trends and variations in the use of spine surgery"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:2 [
0 => "R.A. Deyo"
1 => "S.K. Mirza"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/01.blo.0000198726.62514.75"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Clin Orthop Relat Res."
"fecha" => "2006"
"volumen" => "443"
"paginaInicial" => "139"
"paginaFinal" => "146"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16462438"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
26 => array:3 [
"identificador" => "bib0465"
"etiqueta" => "27"
"referencia" => array:1 [
0 => array:3 [
"comentario" => "discusión 15-20"
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Changes in the utilization of spinal fusion in the United States"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:6 [
0 => "J.A. Cowan Jr."
1 => "J.B. Dimick"
2 => "R. Wainess"
3 => "G.R. Upchurch Jr."
4 => "W.F. Chandler"
5 => "F. La Marca"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1227/01.NEU.0000219836.54861.CD"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Neurosurgery."
"fecha" => "2006"
"volumen" => "59"
"paginaInicial" => "15"
"paginaFinal" => "20"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16823295"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
27 => array:3 [
"identificador" => "bib0470"
"etiqueta" => "28"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:3 [
0 => "S. Dagenais"
1 => "J. Caro"
2 => "S. Haldeman"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1016/j.spinee. 10.005"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Spine J."
"fecha" => "2008"
"volumen" => "8"
"paginaInicial" => "8"
"paginaFinal" => "20"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18164449"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
28 => array:3 [
"identificador" => "bib0475"
"etiqueta" => "29"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Association between overweight or obesity and lumbar disk diseases: A meta-analysis"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:3 [
0 => "X. Xu"
1 => "X. Li"
2 => "W. Wu"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BSD.0000000000000235"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "J Spinal Disord Tech."
"fecha" => "2015"
"volumen" => "28"
"paginaInicial" => "370"
"paginaFinal" => "376"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25500506"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
29 => array:3 [
"identificador" => "bib0480"
"etiqueta" => "30"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Degenerative magnetic resonance imaging changes in patients with chronic low back pain: A systematic review"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "D. Chou"
1 => "D. Samartzis"
2 => "C. Bellabarba"
3 => "A. Patel"
4 => "K.D. Luk"
5 => "J.M. Kisser"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0b013e3 f7001822"
"Revista" => array:7 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2011"
"volumen" => "36"
"numero" => "21 Suppl"
"paginaInicial" => "S43"
"paginaFinal" => "S53"
"itemHostRev" => array:3 [
"pii" => "S0022202X15370329"
"estado" => "S300"
"issn" => "0022202X"
]
]
]
]
]
]
]
30 => array:3 [
"identificador" => "bib0485"
"etiqueta" => "31"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The association between lumbar disc degeneration and low back pain: The influence of age, gender, and individual radiographic features"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "E.I. De Schepper"
1 => "J. Damen"
2 => "J.B. van Meurs"
3 => "A.Z. Ginai"
4 => "M. Popham"
5 => "A. Hofman"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0b013e aa5b 333181"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2010"
"volumen" => "35"
"paginaInicial" => "531"
"paginaFinal" => "536"
]
]
]
]
]
]
31 => array:3 [
"identificador" => "bib0490"
"etiqueta" => "32"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "A population-based study of juvenile disc degeneration and its association with overweight and obesity, low back pain, and diminished functional status"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:6 [
0 => "D. Samartzis"
1 => "J. Karppinen"
2 => "F. Mok"
3 => "D.Y. Fong"
4 => "K.D. Luk"
5 => "K.M. Cheung"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.2106/JBJS.I.80156"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am."
"fecha" => "2011"
"volumen" => "93"
"paginaInicial" => "662"
"paginaFinal" => "670"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21471420"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
32 => array:3 [
"identificador" => "bib0495"
"etiqueta" => "33"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Genetic association studies in lumbar disc degeneration: A systematic review"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "P.J. Eskola"
1 => "S. Lemmelä"
2 => "P. Kjaer"
3 => "S. Solovieva"
4 => "M. Männikkö"
5 => "N. Tommerup"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1371/journal.pone.0049995"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "PLoS One."
"fecha" => "2012"
"volumen" => "7"
"paginaInicial" => "e49995"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23185509"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
33 => array:3 [
"identificador" => "bib0500"
"etiqueta" => "34"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The association of lumbar intervertebral disc degeneration on magnetic resonance imaging with body mass index in overweight and obese adults: A population-based study"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "D. Samartzis"
1 => "J. Karppinen"
2 => "D. Chan"
3 => "K.D. Luk"
4 => "K.M. Cheung"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1002/art. 23346"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Arthritis Rheum."
"fecha" => "2012"
"volumen" => "64"
"paginaInicial" => "1488"
"paginaFinal" => "1496"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22287295"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
34 => array:3 [
"identificador" => "bib0505"
"etiqueta" => "35"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Association of abdominal obesity with lumbar disc degeneration--a magnetic resonance imaging study"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "J. Takatalo"
1 => "J. Karppinen"
2 => "S. Taimela"
3 => "J. Niinimäki"
4 => "J. Laitinen"
5 => "R.B. Sequeiros"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1371/journal.pone.0056244"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "PLoS One."
"fecha" => "2013"
"volumen" => "8"
"paginaInicial" => "e56244"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23418543"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
35 => array:3 [
"identificador" => "bib0510"
"etiqueta" => "36"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "What is intervertebral disc degeneration, and what causes it?"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:2 [
0 => "M.A. Adams"
1 => "P.J. Roughley"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:1 [
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2006"
"volumen" => "31"
"paginaInicial" => "2151"
"paginaFinal" => "2161"
]
]
]
]
]
]
36 => array:3 [
"identificador" => "bib0515"
"etiqueta" => "37"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "ISSLS prize winner: Lumbar vertebral endplate lesions: Associations with disc degeneration and back pain history"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:3 [
0 => "Y. Wang"
1 => "T. Videman"
2 => "M.C. Battié"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0b013e3182608ac4"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2012"
"volumen" => "37"
"paginaInicial" => "1490"
"paginaFinal" => "1496"
]
]
]
]
]
]
37 => array:3 [
"identificador" => "bib0520"
"etiqueta" => "38"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "C.W. Pfirrmann"
1 => "A. Metzdorf"
2 => "M. Zanetti"
3 => "J. Hodler"
4 => "N. Boos"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:1 [
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2001"
"volumen" => "26"
"paginaInicial" => "1873"
"paginaFinal" => "1878"
]
]
]
]
]
]
38 => array:3 [
"identificador" => "bib0525"
"etiqueta" => "39"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Magnetic resonance imaging in the diagnosis of disc degeneration: Ccorrelation with discography"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:6 [
0 => "G. Schneiderman"
1 => "B. Flannigan"
2 => "S. Kingston"
3 => "J. Thomas"
4 => "W.H. Dillin"
5 => "R.G. Watkins"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:1 [
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "1987"
"volumen" => "12"
"paginaInicial" => "276"
"paginaFinal" => "281"
]
]
]
]
]
]
39 => array:3 [
"identificador" => "bib0530"
"etiqueta" => "40"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Factors associated with lumbar intervertebral disc degeneration in the elderly"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "M. Hangai"
1 => "K. Kaneoka"
2 => "S. Kuno"
3 => "S. Hinotsu"
4 => "M. Sakane"
5 => "N. Mamizuka"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1016/j.spinee.2007.07.392"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Spine J."
"fecha" => "2008"
"volumen" => "8"
"paginaInicial" => "732"
"paginaFinal" => "740"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18037353"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
40 => array:3 [
"identificador" => "bib0535"
"etiqueta" => "41"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Association between age, sex, BMI and CT-evaluated spinal degeneration features"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:4 [
0 => "L. Kalichman"
1 => "A. Guermazi"
2 => "L. Li"
3 => "D.J. Hunter"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.3233/BMR-2009-0232"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "J Back Musculoskelet Rehabil."
"fecha" => "2009"
"volumen" => "22"
"paginaInicial" => "189"
"paginaFinal" => "195"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20023349"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
41 => array:3 [
"identificador" => "bib0540"
"etiqueta" => "42"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Challenging the cumulative injury model: Positive effects of greater body mass on disc degeneration"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:4 [
0 => "T. Videman"
1 => "L.E. Gibbons"
2 => "J. Kaprio"
3 => "M.C. Battié"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1016/j.spinee.2009.10.005"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Spine J."
"fecha" => "2010"
"volumen" => "10"
"paginaInicial" => "26"
"paginaFinal" => "31"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19926343"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
42 => array:3 [
"identificador" => "bib0545"
"etiqueta" => "43"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The role of leptin on the organization and expression of cytoskeleton elements in nucleus pulposus cells"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "Li Z1"
1 => "J. Shen"
2 => "W.K. Wu"
3 => "X. Yu"
4 => "J. Liang"
5 => "G. Qiu"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1002/jor.22308"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "J Orthop Res."
"fecha" => "2013"
"volumen" => "31"
"paginaInicial" => "847"
"paginaFinal" => "857"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23335226"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
43 => array:3 [
"identificador" => "bib0550"
"etiqueta" => "44"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Expression of leptin and its functional receptor on disc cells: Contribution to cell proliferation"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "C.Q. Zhao"
1 => "D. Liu"
2 => "H. Li"
3 => "L.S. Jiang"
4 => "L.Y. Dai"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0b013ee5 31818338"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2008"
"volumen" => "33"
"paginaInicial" => "E858"
"paginaFinal" => "E864"
]
]
]
]
]
]
44 => array:3 [
"identificador" => "bib0555"
"etiqueta" => "45"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Atherosclerosis and disc degeneration/low-back pain--a systematic review"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:1 [
0 => "L.I. Kauppila"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1016/j.ejvs.2009.02.006"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Eur J Vasc Endovasc Surg."
"fecha" => "2009"
"volumen" => "37"
"paginaInicial" => "661"
"paginaFinal" => "670"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19328027"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
45 => array:3 [
"identificador" => "bib0560"
"etiqueta" => "46"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Obesity and peripheral neuropathy risk: A dangerous liaison"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:6 [
0 => "G. Miscio"
1 => "G. Guastamacchia"
2 => "A. Brunani"
3 => "L. Priano"
4 => "S. Baudo"
5 => "A. Mauro"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1111/j.1085-9489.2005.00047.x"
"Revista" => array:7 [
"tituloSerie" => "J Peripher Nerv Syst."
"fecha" => "2005"
"volumen" => "10"
"paginaInicial" => "354"
"paginaFinal" => "358"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16279984"
"web" => "Medline"
]
]
"itemHostRev" => array:3 [
"pii" => "S0016508509003710"
"estado" => "S300"
"issn" => "00165085"
]
]
]
]
]
]
]
46 => array:3 [
"identificador" => "bib0565"
"etiqueta" => "47"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Body mass index as a predictor of complications and mortality after lumbar spine surgery"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "A. Marquez-Lara"
1 => "S.V. Nandyala"
2 => "S. Sankaranarayanan"
3 => "M. Noureldin"
4 => "K. Singh"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS. 0000000000000232"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2014 May 1"
"volumen" => "39"
"paginaInicial" => "798"
"paginaFinal" => "804"
]
]
]
]
]
]
47 => array:3 [
"identificador" => "bib0570"
"etiqueta" => "48"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Thickness of subcutaneous fat as a risk factor for infection in cervical spine fusion surgery"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "A.I. Mehta"
1 => "R. Babu"
2 => "R. Sharma"
3 => "I.O. Karikari"
4 => "B.H. Grunch"
5 => "T.R. Owens"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.2106/JBJS.L. 50022"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am."
"fecha" => "2013"
"volumen" => "95"
"paginaInicial" => "323"
"paginaFinal" => "328"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23426766"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
48 => array:3 [
"identificador" => "bib0575"
"etiqueta" => "49"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The effect of obesity on clinical outcomes after lumbar fusion"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "M. Djurasovic"
1 => "K.R. Bratcher"
2 => "S.D. Glassman"
3 => "J.R. Dimar"
4 => "L.Y. Carreon"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0b013e3 8f6f1817"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2008"
"volumen" => "33"
"paginaInicial" => "1789"
"paginaFinal" => "1792"
]
]
]
]
]
]
49 => array:3 [
"identificador" => "bib0580"
"etiqueta" => "50"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Impact of increased body mass index on outcomes of elective spinal surgery"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "A. Seicean"
1 => "N. Alan"
2 => "S. Seicean"
3 => "M. Worwag"
4 => "D. Neuhauser"
5 => "E.C. Benzel"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0000000000000435"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2014"
"volumen" => "39"
"paginaInicial" => "1520"
"paginaFinal" => "1530"
]
]
]
]
]
]
50 => array:3 [
"identificador" => "bib0585"
"etiqueta" => "51"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Patient comorbidity score predicting the incidence of perioperative complications: Assessing the impact of comorbidities on complications in spine surgery"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:6 [
0 => "P.G. Campbell"
1 => "S. Yadla"
2 => "R. Nasser"
3 => "J. Malone"
4 => "M.G. Maltenfort"
5 => "J.K. Ratliff"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.3171/2011.9.SPINE11283"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "J Neurosurg Spine."
"fecha" => "2012"
"volumen" => "16"
"paginaInicial" => "37"
"paginaFinal" => "43"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22035101"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
51 => array:3 [
"identificador" => "bib0590"
"etiqueta" => "52"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Obesity disease burden and surgical risk"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "P. Benotti"
1 => "G.C. Wood"
2 => "C. Still"
3 => "A. Petrick"
4 => "W. Strodel"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1016/j.soard.2006.08.004"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Surg Obes Relat Dis."
"fecha" => "2006"
"volumen" => "2"
"paginaInicial" => "600"
"paginaFinal" => "606"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16996319"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
52 => array:3 [
"identificador" => "bib0595"
"etiqueta" => "53"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Obesity and spine surgery: Relation to perioperative complications"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "N. Patel"
1 => "B. Bagan"
2 => "S. Vadera"
3 => "M.G. Maltenfort"
4 => "H. Deutsch"
5 => "A.R. Vaccaro"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.3171/spi.2007.6.4.1"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "J Neurosurg Spine."
"fecha" => "2007"
"volumen" => "6"
"paginaInicial" => "291"
"paginaFinal" => "297"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17436915"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
53 => array:3 [
"identificador" => "bib0600"
"etiqueta" => "54"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Obesity is associated with inferior results after surgery for lumbar spinal stenosis: A study of 2633 patients from the Swedish spine register"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:3 [
0 => "B. Knutsson"
1 => "K. Michaëlsson"
2 => "B. Sandén"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0b013e 70b2433182"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2013"
"volumen" => "38"
"paginaInicial" => "435"
"paginaFinal" => "441"
]
]
]
]
]
]
54 => array:3 [
"identificador" => "bib0605"
"etiqueta" => "55"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The effect of high obesity on outcomes of treatment for lumbar spinal conditions: Subgroup analysis of the spine patient outcomes research trial"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:6 [
0 => "K.J. McGuire"
1 => "M.A. Khaleel"
2 => "J.A. Rihn"
3 => "J.D. Lurie"
4 => "W. Zhao"
5 => "J.N. Weinstein"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0000000000000577"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2014"
"volumen" => "39"
"paginaInicial" => "1975"
"paginaFinal" => "1980"
]
]
]
]
]
]
55 => array:3 [
"identificador" => "bib0610"
"etiqueta" => "56"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Morbid obesity increases cost and complication rates in spinal arthrodesis"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:3 [
0 => "P.A. Kalanithi"
1 => "R. Arrigo"
2 => "M. Boakye"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0b013e3 beef 1823"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2012"
"volumen" => "37"
"paginaInicial" => "982"
"paginaFinal" => "988"
]
]
]
]
]
]
56 => array:3 [
"identificador" => "bib0615"
"etiqueta" => "57"
"referencia" => array:1 [
0 => array:3 [
"comentario" => "discusión 498"
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Impact of body habitus on perioperative morbidity associated with fusion of the thoracolumbar and lumbar spine"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:6 [
0 => "M.F. Shamji"
1 => "S. Parker"
2 => "C. Cook"
3 => "R. Pietrobon"
4 => "C. Brown"
5 => "R.E. Isaacs"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1227/01.NEU. 0000350863.4.8E6952"
"Revista" => array:7 [
"tituloSerie" => "Neurosurgery."
"fecha" => "2009"
"volumen" => "65"
"paginaInicial" => "490"
"paginaFinal" => "498"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19687694"
"web" => "Medline"
]
]
"itemHostRev" => array:3 [
"pii" => "S0140673601065321"
"estado" => "S300"
"issn" => "01406736"
]
]
]
]
]
]
]
57 => array:3 [
"identificador" => "bib0620"
"etiqueta" => "58"
"referencia" => array:1 [
0 => array:3 [
"comentario" => "eCollection"
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "The effect of obesity on treatment outcomes for low back pain"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:3 [
0 => "S.C. Ewald"
1 => "E.L. Hurwitz"
2 => "A. Kizhakkeveettil"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1186/s12998-016-0129-4"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Chiropr Man Therap."
"fecha" => "2016"
"volumen" => "24"
"paginaInicial" => "48"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27999659"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
58 => array:3 [
"identificador" => "bib0625"
"etiqueta" => "59"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Normal-weight central obesity: Implications for total and cardiovascular mortality"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => true
"autores" => array:6 [
0 => "K.R. Sahakyan"
1 => "V.K. Somers"
2 => "J.P. Rodriguez-Escudero"
3 => "D.O. Hodge"
4 => "R.E. Carter"
5 => "O. Sochor"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.7326/M14-2525"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Ann Intern Med."
"fecha" => "2015"
"volumen" => "163"
"paginaInicial" => "827"
"paginaFinal" => "835"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26551006"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
59 => array:3 [
"identificador" => "bib0630"
"etiqueta" => "60"
"referencia" => array:1 [
0 => array:3 [
"comentario" => "En prensa"
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Obesity as a risk factor for low back pain: A meta-snalysis"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:6 [
0 => "T.T. Zhang"
1 => "Z. Liu"
2 => "Y.L. Liu"
3 => "J.J. Zhao"
4 => "D.W. Liu"
5 => "Q.B. Tian"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:1 [
"Revista" => array:2 [
"tituloSerie" => "Clin Spine Surg."
"fecha" => "2016"
]
]
]
]
]
]
60 => array:3 [
"identificador" => "bib0635"
"etiqueta" => "61"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Musculoskeletal findings in obese subjects before and after weight loss following bariatric surgery"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "M.M. Hooper"
1 => "T.A. Stellato"
2 => "P.T. Hallowell"
3 => "B.A. Seitz"
4 => "R.W. Moskowitz"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:1 [
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Int J Obes (Lond)."
"fecha" => "2007"
"volumen" => "31"
"paginaInicial" => "114"
"paginaFinal" => "120"
]
]
]
]
]
]
61 => array:3 [
"identificador" => "bib0640"
"etiqueta" => "62"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Obese patients report modest weight loss after surgery for lumbar spinal stenosis: A study from the Swedish spine register"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:3 [
0 => "B. Knutsson"
1 => "K. Michaëlsson"
2 => "B. Sandén"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1097/BRS.0000000000000464"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine (Phila Pa 1976)."
"fecha" => "2014"
"volumen" => "39"
"paginaInicial" => "1725"
"paginaFinal" => "1730"
]
]
]
]
]
]
62 => array:3 [
"identificador" => "bib0645"
"etiqueta" => "63"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Obesity increases the risk of recurrent herniated nucleus pulposus after lumbar microdiscectomy"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:4 [
0 => "D.S. Meredith"
1 => "R.C. Huang"
2 => "J. Nguyen"
3 => "S. Lyman"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1016/j.spinee.2010.02.021"
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "Spine F J."
"fecha" => "2010"
"volumen" => "10"
"paginaInicial" => "575"
"paginaFinal" => "580"
]
]
]
]
]
]
63 => array:3 [
"identificador" => "bib0650"
"etiqueta" => "64"
"referencia" => array:1 [
0 => array:3 [
"comentario" => "discusión 960"
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Obesity and self-reported outcome after minimally invasive lumbar spinal fusion surgery"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:5 [
0 => "D.S. Rosen"
1 => "S.D. Ferguson"
2 => "A.T. Ogden"
3 => "D. Huo"
4 => "R.G. Fessler"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:2 [
"doi" => "10.1227/01.NEU. 0000313626. 4.3F2319"
"Revista" => array:6 [
"tituloSerie" => "Neurosurgery."
"fecha" => "2008"
"volumen" => "63"
"paginaInicial" => "956"
"paginaFinal" => "960"
"link" => array:1 [
0 => array:2 [
"url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19005386"
"web" => "Medline"
]
]
]
]
]
]
]
]
64 => array:3 [
"identificador" => "bib0655"
"etiqueta" => "65"
"referencia" => array:1 [
0 => array:2 [
"contribucion" => array:1 [
0 => array:2 [
"titulo" => "Effect of body mass index on early outcomes of minimally invasive degenerative lumbar surgery"
"autores" => array:1 [
0 => array:2 [
"etal" => false
"autores" => array:2 [
0 => "A.N. Goldin"
1 => "D.H. Alander"
]
]
]
]
]
"host" => array:1 [
0 => array:1 [
"Revista" => array:5 [
"tituloSerie" => "J Surg Orthop Adv.Spring"
"fecha" => "2015"
"volumen" => "24"
"paginaInicial" => "12"
"paginaFinal" => "17"
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
"idiomaDefecto" => "es"
"url" => "/11301473/0000002900000002/v1_201803020446/S1130147317300829/v1_201803020446/es/main.assets"
"Apartado" => array:4 [
"identificador" => "16932"
"tipo" => "SECCION"
"es" => array:2 [
"titulo" => "Artículo de revisión"
"idiomaDefecto" => true
]
"idiomaDefecto" => "es"
]
"PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11301473/0000002900000002/v1_201803020446/S1130147317300829/v1_201803020446/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004B&text.app=https://revistaneurocirugia.com/"
"EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130147317300829?idApp=UINPBA00004B"
]