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Mujer de 32 años con clínica de neuralgia del trigémino en rama V1 y V2 izquierda. (A) La secuencia altamente potenciada en T2 de la RM muestra la existencia de un conflicto neurovascular entre el V par craneal y la arteria cerebelosa superior. La técnica realizada fue la propuesta por Jannetta consistente en la identificación del conflicto (B) y su resolución mediante la interposición de teflón (C). Además, durante la intervención quirúrgica se identificó una estructura venosa que improntaba ligeramente el nervio. Flecha: arteria cerebelosa superior. Flecha punteada: vena petrosa. 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Un simulador inusual en una localización inusual" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Giant solitary fibrous tumor of the olfactory groove. An unusual simulator in an unusual location" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2044 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 554407 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fase posquirúrgica. Estudio radiológico.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC craneal con contraste en proyecciones axial, sagital y coronal, respectivamente (a-c). RM craneal con contraste en proyecciones axial y sagital, respectivamente. No se aprecian aparentes restos tumorales que realcen con contraste ni mayores complicaciones (d y e). TC craneal en reconstrucción 3D. 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Se muestran la vaina del trócar o cánula de trabajo, el trócar original y el estilete EM. B. Sistema de neuronavegación y consola (S8 Stealth System, Medtronic, Minneapolis, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.). C. Se muestran el DRF craneal atornillado, el DRF de opción adhesiva y la bobina EM transmisora.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuroendoscopia se ha convertido en una herramienta cada vez más valiosa para el tratamiento de diversas enfermedades neuroquirúrgicas. La ventriculoscopia se utiliza de forma rutinaria no solo en la tercer-ventriculostomía endoscópica (TVE), sino también en procedimientos como la septostomía, la malfunción valvular, el lavado ventricular, la hemorragia intraventricular, la hidrocefalia multiloculada y compleja, la biopsia tumoral, la fenestración de quistes y la acueductoplastia, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>. A medida que se amplía la gama de indicaciones aumenta naturalmente la complejidad de estos procedimientos. Para superar estos retos técnicos a menudo se requieren soluciones creativas para desarrollar herramientas que nos ayuden durante estos procedimientos demandantes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuronavegación ha demostrado ser una herramienta de gran ayuda para el tratamiento de varias condiciones neuroquirúrgicas, como la resección y biopsia de tumores, la cirugía de la epilepsia, los procedimientos raquídeos y la colocación de catéteres proximales. La integración de la neuronavegación con el conocimiento anatómico permite una localización intraoperatoria más precisa, incluso en casos en los que la afección del paciente ha distorsionado la anatomía normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta integración conduce con frecuencia a procedimientos más precisos, eficientes y seguros.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar al uso de la neuronavegación para la cirugía endonasal basicraneal o para la colocación de catéteres ventriculares proximales, la navegación también se ha descrito como una herramienta para ayudar en los procedimientos de neuroendoscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9–13</span></a>. La mayoría de los autores abogan por el uso de la navegación sin marco, ya que esta opción requiere menos tiempo y evita la necesidad de marcos estereotáxicos voluminosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. En cuanto a la neuronavegación sin marco, algunos autores utilizan sistemas ópticos de infrarrojos sin marco que suelen requerir de cabezal de Mayfield<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>, mientras que otros prefieren sistemas electromagnéticos (EM) sin necesidad de marco ni de cabezal de Mayfield<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19–25</span></a>. Cada ventriculoscopio y cada sistema de navegación tiene sus pros y sus contras, así como sus características únicas. Aunque muchos trabajos describen el uso de la navegación durante la ventriculoscopia, la gran mayoría no proporcionan detalles técnicos y paso a paso sobre cómo se deben configurar los instrumentos y dispositivos para realizar estos procedimientos con precisión.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que muchos de estos procedimientos se realizan en lactantes o en pacientes con cráneos delgados como consecuencia de una hidrocefalia crónica, o en pacientes que pueden requerir una movilización intraoperatoria de la cabeza, nuestra propuesta se centra en el uso de sistemas basados en navegación electromagnética sin marco ni cabezal de Mayfield.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para simplificar y mejorar la neuronavegación en ventriculoscopia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) presentamos una propuesta de navegación dinámica continua para el ventriculoscopio LOTTA (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania). Utilizando materiales ampliamente disponibles, tecnología de impresión 3D o una modificación del trócar original, describimos paso a paso cómo navegar tanto la trayectoria durante el tiempo extraventricular (acceso al sistema ventricular o ventriculostomía), como el tiempo intraventricular. Nuestra propuesta se basa en el estilete EM como herramienta principal de navegación, por lo que se elimina la necesidad de la fijación rígida de la cabeza. A su vez, evita el uso de los voluminosos accesorios ópticos añadidos al ventriculoscopio, simplificando su configuración y manteniendo las ventajas del empleo del estilete EM y la vaina del trócar o cánula de trabajo durante el tiempo intraventricular.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizamos un ventriculoscopio rígido (LOTTA, Karl Storz). En la actualidad, cuando usamos el ventriculoscopio LOTTA siempre empleamos el trócar con su vaina o cánula de trabajo para acceder al sistema ventricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2A</a>). El trócar y su vaina, o cánula de trabajo, permiten un abordaje romo y atraumático que minimiza el sangrado dentro de la cavidad ventricular y a lo largo del trayecto de ventriculostomía. Además, la vaina del trócar o cánula de trabajo puede utilizarse como disector romo y como forma segura de introducir los instrumentos para mejorar la protección de las estructuras neurovasculares durante la fase intraventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Por otra parte, la entrada con el trócar y su vaina permite mantener inalterado el abordaje intraventricular propiamente dicho. Este enfoque permite, solo en casos puntuales necesarios, retirar o incluso intercambiar el endoscopio sin comprometer el abordaje como tal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empleamos un sistema de navegación electromagnético (S8 Stealth System, Medtronic, Minneapolis, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) con una referencia dinámica (DRF) y una bobina transmisora EM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2B y <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span></a>). Dado que el trócar original es sólido, resulta difícil navegar con precisión el trócar y su vaina con el estilete EM durante la fase extraventricular o de ventriculostomía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resolver esta limitación del trócar original y navegar realmente la trayectoria del trócar hasta acceder al ventrículo (ventriculostomía) durante la fase extraventricular, diseñamos un trócar impreso en 3D que es muy similar al original. La modificación clave en este nuevo trócar impreso en 3D es la inclusión de una perforación perpendicular central que permite la inserción del estilete EM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs. 3A y B</a>). Con esta sencilla solución podemos navegar realmente la trayectoria durante la ventriculostomía sin necesidad de los voluminosos accesorios ópticos añadidos a la vaina del trócar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La impresión del trócar se realizó utilizando una impresora 3D con filamento de polipropileno. Nuestro departamento de impresión 3D diseñó el trócar basándose en las medidas obtenidas del trócar original y en un software 3D (Rhinoceros, Robert McNeel & Associates, Seattle, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.). El trócar tiene una perforación central completamente perpendicular, con un diámetro de 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, que permite la inserción del estilete EM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figs. 3C y D</a>). Tras la impresión se comprobó que la punta del trócar impreso en 3D estuviera completamente roma, encajara y se deslizara correctamente a través de la vaina del trócar original. El coste aproximado de cada trócar impreso en 3D es de 1,40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€. El filamento de impresión utilizado es esterilizable (filamento estándar de polipropileno). Hemos comprobado que se puede esterilizar, sin embargo, debido al bajo coste de cada uno, preferimos utilizarlo como dispositivo de un solo uso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4A-D</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativamente, para la navegación de fase extraventricular, se pueden emplear las cánulas tipo <span class="elsevierStyleItalic">peel away</span> (Braun, Aeusculap, Tuttlingen, Alemania) que también se pueden navegar mediante el estilete EM y, asimismo, tienen un diámetro compatible con el ventriculoscopio LOTTA, a pesar de tener una longitud menor, ya que estas están especialmente diseñadas para el ventriculoscopio Minop (Braun, Aeusculap Tuttlingen, Alemania) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4E y F</a>).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra alterativa válida consiste en la modificación del trócar original. Como se ha comentado previamente el trócar original es sólido, por lo que el no poder introducir el estilete EM dificulta su navegación precisa durante el tiempo extraventricular. Se realizó una perforación central completamente perpendicular, con un diámetro de 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, que permitió la inserción del estilete EM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figs. 4G-L</a>).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de neuronavegación se configura para navegación electromagnética con el fin de evitar la fijación con cabezal de Mayfield de la cabeza. Realizamos el registro de superficie. Como DRF utilizamos la opción adhesiva o la opción atornillada en los casos en los que esperamos que sea necesaria la recolocación de la cabeza. Utilizamos el estilete EM como herramienta principal de neuronavegación.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para navegar la fase extraventricular (trayectoria y ventriculostomía) insertamos el estilete EM en la perforación central del trócar impreso en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D o trócar original modificado, y proyectamos la punta del estilete EM en la consola de navegación hasta alcanzar la punta del trócar modificado o impreso en 3D (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3E</a>).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para navegar por la fase intraventricular antes solo introducíamos el estilete EM en el canal de trabajo del endoscopio. Sin embargo, como el estilete EM es más corto que el canal de trabajo del ventriculoscopio LOTTA, la punta del estilete EM no era visible bajo visión endoscópica directa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5A</a>). Para resolver esta limitación y obtener datos más fiables, ahora insertamos el estilete EM en una sonda nasogástrica pediátrica modificada, con una punta roma y más larga (longitud total de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), que sobresale por el canal de trabajo del endoscopio. Esta sonda nasogástrica modificada presenta un diámetro interno (1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) que permite la inserción del estilete EM y tiene un diámetro externo (2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y una longitud que le permiten insertarse y sobresalir por el borde del canal de trabajo del endoscopio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5B</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Con este sencillo gesto, en el monitor de navegación podemos comprobar tanto nuestra trayectoria intraventricular como la localización, bajo visión endoscópica directa, de cualquier estructura intraventricular deseada.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos elaborado un vídeo de demostración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> [código QR]) para proporcionar una descripción clara y detallada de los aspectos técnicos y las claves implicadas en nuestra propuesta de neuronavegación para el ventriculoscopio LOTTA.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollamos el protocolo de navegación basándonos en la experiencia inicial de nuestros primeros 17 casos de neuroendoscopia. Desde su desarrollo hemos implantado este protocolo de navegación como práctica habitual en todas las cirugías neuroendoscópicas posteriores, con un total de 74 procedimientos hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>. La propuesta de navegación puede configurarse fácilmente con materiales ampliamente disponibles en menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos (media de 8,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos). Dado que utilizamos un sistema electromagnético sin marco ni Mayfield, no es necesaria la fijación rígida de la cabeza. Durante la inducción se realiza el registro de superficie. Colocamos la bobina transmisora EM con el DRF en el lado opuesto del abordaje ventriculoscópico. En los pacientes en los que prevemos movimientos de la cabeza, como los intervenidos de derivación de líquido cefalorraquídeo, o en los procedimientos endoscópicos de revisión/retirada valvular, utilizamos la opción DRF atornillada. En el resto de los casos utilizamos la opción DRF adhesivo para evitar una segunda incisión cutánea. En todos los casos determinamos la trayectoria óptima trazando una línea recta que conecta un punto objetivo y un punto de entrada. En la mayoría de los pacientes utilizamos un punto intermedio, como el foramen de Monro de mayor diámetro. A continuación determinamos el punto de entrada, prolongando este punto intermedio con el punto objetivo seleccionado.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para navegar la fase extraventricular (trayectoria ideal y ventriculostomía) se requiere el trócar impreso en 3D con la perforación central. Alternativamente se pueden usar las cánulas <span class="elsevierStyleItalic">peel-away</span> o el trócar original modificado con la perforación central perpendicular. Antes de la apertura dural insertamos el estilete EM en el trócar impreso en 3D o modificado y proyectamos la punta del estilete EM hasta que se superponga con la punta del trócar impreso en 3D o modificado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3E</a>). A continuación, introducimos el trócar impreso en 3D o modificado con el estilete EM en el interior de la vaina del trócar original hasta llegar al sistema ventricular bajo navegación, siguiendo la trayectoria previamente planificada. Cuando llegamos al ventrículo retiramos el trócar impreso en 3D o modificado e introducimos el endoscopio a través de la vaina del trócar o cánula de trabajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6A-F</a>). Esta maniobra es útil para entrar en ventrículos laterales estrechos, pero sobre todo es muy valiosa para conseguir trayectorias ideales y puramente rectas, especialmente en casos de acueductoplastia, septostomía o ETV complejas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs. 6F-H</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para navegar la fase intraventricular modificamos la sonda nasogástrica infantil cortándola a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud. A continuación, introducimos el estilete EM en la sonda modificada y proyectamos la punta del estilete EM en la consola del navegador, de forma similar a como proyectamos el trócar impreso en 3D o modificado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5C</a>). Durante el tiempo intraventricular, siempre que sea necesario verificar la orientación o identificar alguna estructura intraventricular específica, introducimos la sonda modificada con el estilete EM a través del canal de trabajo del endoscopio. A continuación, hacemos avanzar la punta roma de la sonda hasta que contacta directamente con la estructura de interés (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figs. 7A-C</a>). Esta parte de la navegación es especialmente útil en pacientes con cavidades ventriculares muy amplias, con una anatomía muy distorsionada, en los que faltan los puntos de referencia anatómicos habituales. Esta parte de la navegación ha sido especialmente útil en casos de septostomía, hidrocefalia multiloculada y casos complejos de fenestración de quistes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos neuronavegados de ventriculoscopia se han descrito en varios artículos. Sin embargo, probablemente debido a los diferentes sistemas de navegación y a los distintos tipos de ventriculoscopio, a menudo resulta difícil encontrar protocolos de navegación prácticos para cada ventriculoscopio concreto. En este trabajo describimos un protocolo sencillo y factible para la navegación continua del ventriculoscopio LOTTA. Debido a la versatilidad de los sistemas electromagnéticos (sin marco, sin Mayfield, permiten movimientos de la cabeza durante los procedimientos de derivación del LCR, consumen menos tiempo y son más sencillos y cómodos al evitar los voluminosos accesorios ópticos de infrarrojos), nuestro protocolo se basa en el estilete electromagnético (S8 Stealth System, Medtronic) como herramienta de navegación principal.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos gustaría insistir en distinguir 2 tiempos diferentes en cualquier procedimiento de neuroendoscopia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La primera etapa consiste en el acceso al sistema ventricular, ventriculostomía o fase extraventricular. Se trata de una de las etapas más críticas de cualquier cirugía neuroendoscópica rígida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. En esta etapa creemos que lo más importante no es solo entrar en el sistema ventricular en los casos de ventrículos más o menos estrechos. Dado que las cirugías con ventriculoscopios rígidos se realizan a través de un canal de trabajo recto y rígido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, lo realmente importante es conseguir una trayectoria recta directa idónea. Las trayectorias planificadas rectas perfectas nos permiten conseguir una mejor visión perpendicular completamente alineada de todas nuestras estructuras diana. La navegación durante esta etapa está sujeta a un error o <span class="elsevierStyleItalic">shift</span> prácticamente nulo. Por lo tanto, disponer de una solución de navegación fiable durante este paso es un punto muy relevante y de gran ayuda en estos casos complejos, en los que lograr una trayectoria planificada perfecta es primordial de cara a evitar dañar estructuras neurovasculares críticas y de cara a obtener una visualización idónea y alineada de todas nuestras estructuras diana.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trócar del ventriculoscopio LOTTA original es sólido, lo que dificulta la navegación con el estilete EM. Para navegar la trayectoria durante la ventriculostomía o fase extraventricular habíamos utilizado previamente a esta propuesta 3 alternativas distintas. La primera se basaba en la navegación óptica sin marco, con accesorios de navegación óptica de infrarrojos añadidos a la vaina del trócar. Abandonamos este enfoque porque requería una fijación rígida con cabezal de Mayfield y accesorios voluminosos añadidos a la vaina del trócar; además, consumía mucho tiempo. La segunda se basaba en la navegación electromagnética sin marco ni Mayfield. Solíamos introducir el estilete EM en el canal de trabajo del endoscopio y entrábamos en el sistema ventricular directamente sin el trócar ni su vaina o cánula de trabajo. También abandonamos esta maniobra porque la punta del ventriculoscopio LOTTA no es completamente roma, por lo que la entrada no era totalmente atraumática y sin sangre. Además, este enfoque nos obligaba a abandonar las ventajas inherentes al empleo de la vaina del trócar o cánula de trabajo durante la fase intraventricular. La tercera opción también se basaba en la navegación EM sin marco ni Mayfield. Solíamos simular aproximadamente la trayectoria con el estilete EM y, a continuación, sustituíamos el estilete EM por el trócar y su vaina, intentando mantener la misma trayectoria. Sin embargo, se trataba de un método inexacto, ya que no se navegaba realmente la punta del trócar. Además, el cambio del estilete EM a un trócar no navegado puede dar lugar a trayectorias imprecisas. Por lo tanto, pensamos que la impresión en 3D de un trócar con perforación central, o la perforación del trócar original para insertar el estilete EM dentro del trócar podría ser una solución fácil, sencilla y precisa.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado cirugías utilizando introductores tipo <span class="elsevierStyleItalic">peel-away</span> navegables con estilete EM, que son de un solo uso y específicos para cada ventriculoscopio y sus diferentes diámetros y longitudes (Minop-Braun <span class="elsevierStyleItalic">peel-away</span>). A pesar de que el <span class="elsevierStyleItalic">peel away</span> del ventriculoscopio Minop (Braun) es «compatible» con el ventriculoscopio LOTTA, no hemos encontrado ningún <span class="elsevierStyleItalic">peel-away</span> específico para el ventriculoscopio LOTTA que mejore las ventajas, en comparación con la vaina original del trócar LOTTA o cánula de trabajo. En el vídeo demostración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> [código QR]) tratamos esta cuestión y las alternativas anteriores con más detalle.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda etapa se refiere a la fase intraventricular. En la mayoría de los procedimientos neuroendoscópicos, los puntos de referencia intraventriculares normales son suficientes para realizar la cirugía con seguridad. Sin embargo, la navegación es potencialmente útil en casos de grandes cavidades ventriculares con la anatomía normal distorsionada en las que es fácil perderse en el interior. En nuestra experiencia inicial observamos que, en general, el <span class="elsevierStyleItalic">shift</span> era menor de lo esperado. En esta misma línea, varios autores han documentado hallazgos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13,18</span></a>. Hemos observado que la navegación intraventricular es especialmente útil en procedimientos complejos de septostomía, fenestración de quistes e hidrocefalia multiloculada.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este protocolo puede utilizarse tanto en cirugías programadas como urgentes, ya que implica un rápido montaje con mínimos requisitos de infraestructura. En nuestra experiencia inicial, utilizando materiales ampliamente disponibles, hemos comprobado que nuestra propuesta es sencilla y factible y resulta de gran utilidad durante la realización de procedimientos de neuroendoscopia. Desde que hemos implementado de forma rutinaria este protocolo de navegación, hemos notado una gran ventaja durante cualquier procedimiento neuroendoscópico simple y complejo, ya que la cirugía se simplifica de forma drástica. El punto más crítico es obtener una ventriculostomía atraumática, roma y sin sangre al tiempo que se consigue una alineación perfecta de todas las estructuras objetivo mediante trayectorias rectas puras previamente planificadas. Esto puede lograrse fácilmente mediante una planificación adecuada de la trayectoria y una navegación precisa del tiempo extraventricular. Esperamos que este protocolo y sus potenciales futuras modificaciones sean de utilidad para realizar cada día procedimientos neuroendoscópicos simples y complejos de forma más sencilla, rápida y segura.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiación</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses que declarar que sea relevante para el contenido de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2248624" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1881420" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2248623" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1881421" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack775907" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-03-20" "fechaAceptado" => "2024-07-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1881420" "palabras" => array:6 [ 0 => "Neuroendoscopia" 1 => "Ventriculoscopia" 2 => "Neuronavegación electromagnética" 3 => "Estilete electromagnético" 4 => "Ventriculoscopio LOTTA" 5 => "Trayectoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1881421" "palabras" => array:6 [ 0 => "Neuroendoscopy" 1 => "Ventriculoscopy" 2 => "Electromagnetic neuronavigation" 3 => "Electromagnetic stylet" 4 => "LOTTA ventriculoscope" 5 => "Trajectory" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neuronavegación en ventriculoscopia se ha descrito en varios trabajos. Sin embargo, existen diferentes ventriculoscopios y sistemas de navegación. Debido a estas diferentes combinaciones es difícil encontrar protocolos detallados de navegación para cada ventriculoscopio. Describimos, paso a paso, un método sencillo para navegar tanto la trayectoria hasta alcanzar el sistema ventricular, como el trabajo intraventricular para el ventriculoscopio LOTTA.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Utilizamos un ventriculoscopio rígido (LOTTA, KarlStorz) con un estilete electromagnético (S8-StealthSystem, Medtronic) como herramienta principal de navegación. El protocolo se basa en un trócar impreso en 3D o, alternativamente, en una modificación del trócar original para la navegación de la fase extraventricular y en una sonda nasogástrica pediátrica modificada para la navegación de la fase intraventricular.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El protocolo puede configurarse en menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. La parte extraventricular se navega introduciendo el estilete electromagnético dentro del trócar impreso en 3D o dentro del trócar original modificado. La navegación intraventricular se realiza combinando una sonda nasogástrica pediátrica modificada con el estilete electromagnético dentro del canal de trabajo del endoscopio. El punto más crítico consiste en obtener un acceso al ventrículo romo, exento de sangre, y lograr una alineación perfecta de todas las estructuras diana mediante trayectorias rectas puras previamente planificadas.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este protocolo es fácil de configurar, evita la fijación rígida de la cabeza, los voluminosos accesorios de navegación óptica, y a su vez permite la navegación continua de ambas partes de la cirugía. Desde que hemos implantado este protocolo hemos observado una mejora significativa tanto en los procedimientos de neuroendoscopia sencillos como en los complejos, ya que la cirugía se simplifica de forma drástica.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Neuronavigation in ventriculoscopy has been described in several papers. However, there are different ventriculoscopes and navigation systems. Because of these different combinations, it is difficult to find detailed navigation protocols for each ventriculoscope. We describe, step by step, a simple method to navigate both the trajectory to reach the ventricular system and the intraventricular work for the LOTTA ventriculoscope.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We used a rigid ventriculoscope (LOTTA, KarlStorz) with an electromagnetic stylet (S8-StealthSystem, Medtronic) as the main navigation tool. The protocol is based on a 3D printed trocar or alternatively, on a modification of the original trocar for extraventricular phase navigation and a modified pediatric nasogastric tube for intraventricular phase navigation.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The protocol can be set up in less than 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes. The extraventricular part is navigated by inserting the electromagnetic stylet inside the 3D printed trocar or inside the original modified trocar. Intraventricular navigation is performed by combining a modified pediatric nasogastric tube with the electromagnetic stylet inside the working channel of the endoscope. The most critical point is to obtain a blunt, bloodless approach to the ventricle and to achieve perfect alignment of all target structures by means of previously planned pure straight trajectories.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This protocol is easy to set up, avoids rigid head fixation, bulky optical navigation accessories, while allows continuous navigation of both parts of the surgery. Since we have implemented this protocol, we have seen a significant improvement in both simple and complex neuroendoscopy procedures as the surgery is dramatically simplified.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1729 "Ancho" => 3074 "Tamanyo" => 709258 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Introducción. Se muestran 2 fases o tiempos diferenciados en cualquier procedimiento de neuroendoscopia. Durante el tiempo extraventricular (acceso al sistema ventricular y trayectoria) en ventriculoscopia rígida, el punto más importante no es solamente acceder al sistema ventricular, sea este de mayor o menor tamaño, sino la trayectoria en la que lo hacemos. Si logramos una entrada roma y sin sangrado a la vez que siguiendo una trayectoria recta previamente planificada lograremos la correcta alineación y mejor visualización de todas nuestras estructuras diana desde la entrada. Esto simplificará de forma muy importante todo procedimiento simple y complejo de neuroendoscopia. Durante el tiempo intraventricular la navegación puede ser de utilidad en aquellos casos con cavidades muy amplias donde estén distorsionadas las referencias anatómicas habituales. A su vez la vaina del trócar o cánula de trabajo tiene también un papel fundamental durante esta parte del procedimiento. 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Se muestran la vaina del trócar o cánula de trabajo, el trócar original y el estilete EM. B. Sistema de neuronavegación y consola (S8 Stealth System, Medtronic, Minneapolis, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.). C. Se muestran el DRF craneal atornillado, el DRF de opción adhesiva y la bobina EM transmisora.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1596 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 285860 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Navegación del tiempo extraventricular. Descripción del montaje. A. El trócar original de LOTTA es sólido, por lo que no es posible insertar el estilete EM directamente en el trócar original. B. Para resolver esta limitación desarrollamos un trócar impreso en 3D muy similar al original. La única diferencia es una perforación perpendicular central (1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro) que permite la inserción del estilete EM. Esta modificación del trócar original, utilizando la tecnología de impresión en 3D, funciona de forma similar a la navegación de catéteres ventriculares proximales. C. Nuestro departamento de impresión 3D preparó el diseño 3D del trócar utilizando mediciones y un software 3D (Rhinoceros, Robert McNeel & Associates, Seattle, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.). El trócar se diseñó con una perforación central completamente perpendicular de 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro y 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud que permite la inserción del estilete EM. La impresión se realizó con una impresora 3D (Ultimaker S5, Ultimaker B.V., Utrecht, Países Bajos). El material empleado fue filamento de polipropileno estándar. D. Se muestra el trócar impreso en 3D insertado en la vaina del trócar original con el estilete EM. Tras la impresión se comprobó que la punta del trócar era completamente roma y que encajaba y se deslizaba correctamente en la vaina del trócar original. E. Durante la cirugía, antes de la apertura dural, la punta del estilete EM se proyecta en la consola de navegación hasta que coincide con la punta del trócar impreso en 3D en la superficie craneal, como en este modelo de simulación.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1777 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 591725 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Navegación del tiempo extraventricular. Alternativas para el ventriculoscopio LOTTA. A-D. Propuesta inicial basada en la impresión 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de un trócar modificado con perforación central para poder introducir el estilete EM. E yF. Alternativa empleando las cánulas tipo <span class="elsevierStyleItalic">peel-away</span> (Braun, Aeusculap) compatibles por diámetro con el ventriculoscopio LOTTA. Estas cánulas también son fácilmente navegables con estilete EM y tienen un diámetro compatible con el ventriculoscopio LOTTA. No obstante, al estar específicamente diseñadas para el ventriculoscopio Minop (Braun, Aeusculap) su longitud es menor. Son una alternativa fungible, válida y sencilla para el ventriculosocopio LOTTA. G-L. Alternativamente se puede realizar una perforación central perpendicular del trócar original para poder insertar el estilete EM convirtiendo el trócar original en un trócar navegable con el estilete EM.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2003 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 356888 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Navegación del tiempo intraventricular. Descripción del montaje. A. El ventriculoscopio LOTTA tiene 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud (distancia total desde el punto de entrada hasta el punto de salida del canal de trabajo), con un canal de trabajo de 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interior. El estilete EM mide 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo, de modo que cuando el estilete EM se inserta en el canal de trabajo del endoscopio, la punta del estilete EM no sobresale a través del canal de trabajo. B. Se muestra una sonda nasogástrica pediátrica. Esta sonda tiene un diámetro interior (1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) lo suficientemente grande como para admitir el estilete EM y un diámetro exterior (2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) lo suficientemente pequeño como para pasar a través del canal de trabajo del endoscopio. La sonda se corta a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud. Se muestra la sonda pediátrica modificada con el estilete EM y su resultado final tras ser introducido en el ventriculoscopio. Con esta sencilla modificación, podemos comprobar en el monitor de navegación, no solo nuestra trayectoria intraventricular, sino también la localización, bajo visión endoscópica directa, de cualquier estructura intraventricular objetivo. Durante el trabajo intraventricular, si es necesario, la punta roma de la sonda se avanza hasta que entra en contacto directo con la estructura diana. C. Durante la intervención, antes de introducirlo por el endoscopio, la punta del estilete EM se proyecta en la consola de navegación hasta que coincide con la punta de la sonda modificada en la superficie craneal, como en este modelo de simulación.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1483 "Ancho" => 2597 "Tamanyo" => 519899 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Navegación de la parte extraventricular. Fotos intraoperatorias. A-F. Caso ejemplo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>. Escolar Chiari II de 10 años que presentó disfunción de la derivación y cuarto ventrículo atrapado. Se realizó una acueductoplastia precoronal izquierda con stent panventricular independiente conectado a un reservorio Holter/Rikham más sustitución del catéter proximal izquierdo conectado a una nueva válvula programable. Se muestra la trayectoria precoronal izquierda planificada para alcanzar la entrada del acueducto obstruido durante el abordaje transcortical utilizando el trócar navegado impreso en 3D con el estilete EM. Una vez alcanzado el sistema ventricular siguiendo estrictamente la trayectoria planificada, se retira el trócar manteniendo la vaina del trócar en la misma posición. A continuación se introduce el ventriculoscopio a través de la vaina del trócar bajo visión endoscópica directa. Durante la inserción del ventriculoscopio a través de la vaina del trócar el trayecto transcortical, el foramen de Monro y la entrada obstruida al acueducto se alinean completamente a lo largo de una trayectoria totalmente recta. Esto proporcionó una trayectoria recta directa y segura que simplificó el procedimiento. G. Caso ejemplo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. Mujer de 30 años con hemangioblastomas cerebelosos múltiples e hidrocefalia no comunicante. Se realizó una TVE derecha con resección posterior del tumor. Se muestra la trayectoria para la TVE. Visión endoscópica durante la progresión del ventriculoscopio a través de la vaina del trócar. La neuroimagen postoperatoria tras ambos procedimientos muestra flujo a través del suelo anterior del tercer ventrículo, así como repermeabilización del acueducto. H. Caso ejemplo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>. Lactante de 10 meses que presentaba disfunción de la derivación y cuarto ventrículo atrapado. Se realizó una acueductoplastia precoronal derecha con un stent único panventricular conectado a una nueva derivación. Se muestra la trayectoria planificada y la visión endoscópica. La planificación de la trayectoria ideal en línea recta proporciona una visualización completa de toda la anatomía del suelo del tercer ventrículo. Esto permite alcanzar la entrada obstruida al acueducto evitando dañar la columna anterior del fórnix y la masa intertalámica.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1219 "Ancho" => 2217 "Tamanyo" => 411104 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Navegación de la parte intraventricular. Fotos intraoperatorias. A. La punta del estilete EM se proyecta en la consola de navegación hasta que coincide con la punta de la sonda nasogástrica pediátrica modificada en la superficie craneal, como en la figura 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C. Tras ajustar la proyección en la consola de navegación, la sonda nasogástrica modificada y el estilete EM se introducen a través del canal de trabajo del endoscopio hasta alcanzar la estructura intraventricular diana bajo visión endoscópica directa. B. Caso ejemplo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>. Escolar Chiari II de 3 años de edad, con una derivación derecha funcionante previa que presentó atrapamiento del ventrículo lateral derecho y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> aislado. Se realizó una septostomía endoscópica izquierda y a una acueductoplastia con stent vía 2 trayectorias distintas. El pequeño <span class="elsevierStyleItalic">shift</span> se evalúa colocando la punta de nuestra sonda modificada navegada sobre el catéter proximal contralateral funcionante. Tras comprobar la fiabilidad de los datos, se confirma la zona en la que está prevista la septostomía. Se muestra la neuroimagen postoperatoria. C. Caso ejemplo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. Mujer de 32 años que presentó hidrocefalia unicameral secundaria a lesión quística que ocluía foramen de Monro derecho. Se realizó descompresión y biopsia de la lesión quística junto con una septostomía de seguridad vía frontal derecha. Se muestra el empleo de la sonda navegada durante el tiempo intraventricular que se colocó tanto sobre la lesión quística como sobre la parte del septo a fenestrar. 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Torrecárdenas y Universidad de Almería, por su valioso apoyo en la implantación de la ventriculoscopia en nuestro servicio. El trabajo y dedicación de José Luis Ruiz García y José Miguel Pla Ruiz, del Departamento de Impresión 3D del HUT, ha sido fundamental para el diseño e impresión del trócar 3D navegable. El trabajo y colaboración de Juan Carlos Rubia Pedreño de <span class="elsevierStyleItalic">Talleres Rubia</span> ha sido fundamental para elaborar la modificación del trócar original. Finalmente, nos gustaría agradecer a todos los autores que han compartido generosa y desinteresadamente su experiencia, publicaciones y vídeos quirúrgicos para mejorar el campo de la neuroendoscopia. 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