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Las espondilodiscitis pueden clasificarse en granulomatosa&#44; piog&#233;nica y f&#250;ngica&#47;parasitaria&#46; La infecci&#243;n suele afectar inicialmente al disco <span class="elsevierStyleItalic">&#40;discitis&#41;</span> y posteriormente se extiende a los platillos vertebrales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;osteomielitis vertebral&#41;</span>&#44; creando una verdadera <span class="elsevierStyleItalic">espondilodiscitis</span>&#44; que puede tambi&#233;n extenderse a los elementos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Puesto que la presentaci&#243;n cl&#237;nica carece de s&#237;ntomas o signos espec&#237;ficos&#44; suele observarse un retraso significativo &#40;de media&#44; 2 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; hasta el diagn&#243;stico de certeza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">6-10</span></a>&#46; Esto puede contribuir a provocar morbilidad indeseable y a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espondilodiscitis espont&#225;nea representa alrededor del 3-5&#37; de todos los casos de osteomielitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La incidencia mundial se estima en 4-24 casos por mill&#243;n de habitantes por a&#241;o &#40;media de 0&#44;4-1&#47;100&#46;000&#47;a&#241;o en pa&#237;ses desarrollados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Esta incidencia parece estar aumentando debido a los mejores m&#233;todos diagn&#243;sticos&#44; al uso de drogas intravenosas&#44; al resurgimiento de la tuberculosis&#44; al aumento de poblaciones vulnerables &#40;inmunocomprometidos&#41;&#44; al incremento de las infecciones hospitalarias y bacteriemias&#44; y a la cirug&#237;a raqu&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#46; Actualmente&#44; la etiolog&#237;a m&#225;s frecuente es la tuberculosa &#40;cerca del 50&#37; de todos los casos a nivel mundial&#41;&#44; seguida de la piog&#233;nica&#44; mientras que las de origen f&#250;ngico y las parasitarias son raras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas radiol&#243;gicas y las terapias quir&#250;rgicas y antimicrobianas han mejorado de manera considerable la morbimortalidad de la espondilodiscitis en las &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta enfermedad y su tratamiento no han sido estudiados&#44; por el momento&#44; bajo el contexto de ensayos cl&#237;nicos&#44; y la informaci&#243;n cl&#237;nica sobre su historia natural y manejo terap&#233;utico emana de diversas series de casos retrospectivas y m&#250;ltiples comunicaciones de casos cl&#237;nicos aislados&#46; Las v&#237;as de infecci&#243;n incluyen la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena desde otro foco&#44; la posible inoculaci&#243;n desde el exterior y la infecci&#243;n por contig&#252;idad&#46; La infecci&#243;n piog&#233;nica hemat&#243;gena &#40;la mayor&#237;a por el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span>&#41; afecta preferentemente a la columna lumbar y&#44; en menor medida&#44; a los niveles tor&#225;cicos y cervicales&#44; mientras que la tuberculosis afecta principalmente al raquis dorsal &#40;frecuentemente multifocal o multinivel&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La infecci&#243;n causada por diseminaci&#243;n por contig&#252;idad se considera generalmente polimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha diagn&#243;stica de la espondilodiscitis se basa en s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos como el dolor local&#44; la fiebre y una posible deformidad raqu&#237;dea&#46; Las pruebas de laboratorio suelen mostrar una combinaci&#243;n de alta velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; junto con valores elevados de prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva &#40;PCR&#41; y leucocitosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Los hemocultivos no suelen tener un gran rendimiento diagn&#243;stico y la punci&#243;n guiada por imagen &#40;biopsia&#41; se considera la principal herramienta diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; con contraste de gadolinio es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en el diagn&#243;stico por imagen de la espondilodiscitis debido a su alta sensibilidad y especificidad&#44; por la informaci&#243;n anat&#243;mica que aporta para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; y porque ayuda a diferenciarla de los cambios degenerativos y las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#233;dico antibi&#243;tico es la primera elecci&#243;n terap&#233;utica&#44; y su objetivo es erradicar la infecci&#243;n&#44; restaurando y preservando la estructura y la funci&#243;n de la columna&#44; y disminuyendo el dolor&#46; Incluso cuando la cirug&#237;a est&#225; indicada&#44; la antibioterapia concomitante y prolongada es esencial&#46; En la espondilodiscitis piog&#233;nica el r&#233;gimen recomendado es de 3-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de antibi&#243;ticos parenterales seguidos de su administraci&#243;n oral durante 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; en funci&#243;n del germen aislado&#44; el antibiograma y las caracter&#237;sticas del paciente determinado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;18</span></a>&#46; El papel de la antibioterapia combinada en espondilodiscitis piog&#233;nica no est&#225; claro&#44; pero suele prescribirse despu&#233;s de las instrumentaciones &#40;p&#46;ej&#46;&#44; quinolonas asociadas a rifampicina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Para la tuberculosis raqu&#237;dea generalmente se prescriben combinaciones de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de isoniazida y rifampicina con pirazinamida y etambutol durante los primeros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de emplear instrumentaci&#243;n raqu&#237;dea tras el desbridamiento quir&#250;rgico es aparentemente muy bajo&#44; tanto en infecciones piog&#233;nicas como en tuberculosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20&#44;21</span></a>&#46; El material de elecci&#243;n es el titanio&#44; dado que el <span class="elsevierStyleItalic">biofilm</span> bacteriano parece desarrollarse con m&#225;s dificultad sobre dicho metal en comparaci&#243;n a otros materiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las complicaciones perioperatorias son todav&#237;a muy frecuentes&#44; particularmente en pacientes de edad avanzada y con comorbilidad asociada importante&#46; Seg&#250;n diversas series&#44; la mortalidad tras la cirug&#237;a no suele ser inferior al 4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>&#46; Entre las complicaciones habituales precoces se incluyen la necesidad de redesbridamiento&#44; infecci&#243;n o dehiscencia de herida&#44; empeoramiento neurol&#243;gico&#44; bacteriemia y otras complicaciones m&#233;dicas&#46; Las complicaciones tard&#237;as incluyen el dolor cr&#243;nico&#44; la deformidad progresiva&#44; la ausencia de artrodesis&#44; la persistencia de infecci&#243;n en tejidos profundos y la posibilidad de reabsorci&#243;n de implantes o fractura de los mismos&#44; entre muchas otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo revisamos y exponemos el curso cl&#237;nico&#44; los resultados&#44; las opciones de tratamiento y las lecciones aprendidas de una serie larga de pacientes con espondilodiscitis espont&#225;nea de diversas etiolog&#237;as y que fueron tratados quir&#250;rgicamente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n de estudio y estrategia de manejo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un estudio retrospectivo de una serie de pacientes con espondilodiscitis espont&#225;nea &#40;no posquir&#250;rgica&#41; pertenecientes a nuestra &#225;rea de referencia&#46; Todos los pacientes fueron tratados por el Servicio de Neurocirug&#237;a de un hospital terciario p&#250;blico en Espa&#241;a durante el per&#237;odo 1995-2014&#46; Los pacientes fueron derivados desde un &#225;rea de referencia con un volumen poblacional de cerca de 750&#46;000 habitantes&#46; Teniendo en cuenta que otras especialidades m&#233;dicas del centro &#40;principalmente Medicina Interna&#41; tambi&#233;n trataron espondilodiscitis espont&#225;neas&#44; la cohorte presentada se corresponde exclusivamente con los pacientes derivados y&#47;o diagnosticados por nuestro servicio y que&#44; al menos a priori&#44; fueron considerados candidatos a tratamiento quir&#250;rgico&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la cohorte no es exhaustiva desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un <span class="elsevierStyleItalic">caso de espondilodiscitis</span> se defini&#243; como cualquier paciente con hallazgos cl&#237;nicos&#44; de laboratorio y radiol&#243;gicos compatibles con infecci&#243;n raqu&#237;dea tanto si hubo confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica mediante cultivo de material discovertebral o de otros or&#237;genes&#44; como si esta no pudo llevarse a cabo&#44; en cuyo caso el seguimiento cl&#237;nico y el estudio histopatol&#243;gico excluyeron otro tipo de enfermedades&#44; especialmente las neoplasias&#46; Las infecciones raqu&#237;deas tras cirug&#237;as de columna &#40;espondilodiscitis no espont&#225;neas o secundarias&#41; fueron excluidas del estudio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">diagn&#243;stico de presunci&#243;n</span> se bas&#243; en una combinaci&#243;n de hallazgos cl&#237;nicos &#40;dolor local&#44; fiebre&#44; defecto neurol&#243;gico&#41;&#44; anal&#237;ticos &#40;aumento de VSG y PCR&#44; leucocitosis&#41; y radiol&#243;gicos &#40;im&#225;genes de afectaci&#243;n discal y&#47;o vertebral compatibles con espondilodiscitis en los estudios de TAC y&#47;o RM espinal&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">diagn&#243;stico de certeza</span> se obtuvo mediante cultivo microbiol&#243;gico del material obtenido en la intervenci&#243;n&#44; ya fuera &#250;nicamente biopsia por punci&#243;n o desbridamiento amplio&#44; o de otros or&#237;genes &#40;hemocultivos&#44; urocultivos&#44; etc&#46;&#41;&#46; En las ocasiones en las que no se logr&#243; cultivo positivo se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico&#44; que se mantuvo de acuerdo a los hallazgos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y radiol&#243;gicos subsiguientes&#46; El estudio histopatol&#243;gico se emple&#243; de forma generalizada aunque no sistem&#225;tica para apoyar el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico y excluir otras causas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indic&#243; <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento quir&#250;rgico</span> en los pacientes que presentaron compresi&#243;n radicular o medular evidente&#44; presencia de inflamaci&#243;n de tejidos blandos con abscesos epidurales o paravertebrales con d&#233;ficits neurol&#243;gicos&#44; evidencia de destrucci&#243;n de los cuerpos vertebrales o de los discos que supon&#237;an inestabilidad segmentaria o deformidad&#44; curso cl&#237;nico y radiol&#243;gico desfavorable tras tratamiento antimicrobiano&#44; sospecha de sobreinfecci&#243;n en pacientes ya tratados&#44; incertidumbre en el diagn&#243;stico de tumor vertebral y necesidad de nuevo desbridamiento o recolocaci&#243;n de instrumentaci&#243;n en pacientes previamente intervenidos con evoluci&#243;n desfavorable&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterio de manejo general&#44; una vez establecido el diagn&#243;stico de presunci&#243;n y considerando los mencionados criterios de indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se decide realizar una <span class="elsevierStyleItalic">biopsia</span> del material inflamatorio bien mediante t&#233;cnica percut&#225;nea o bien mediante t&#233;cnica abierta &#40;laminectom&#237;a simple&#44; o acompa&#241;ada de desbridamiento y estabilizaci&#243;n interna&#41; a trav&#233;s de un abordaje posterior o anterior seg&#250;n la localizaci&#243;n de la infecci&#243;n&#46; Durante la intervenci&#243;n siempre se intenta obtener material s&#243;lido para estudio histopatol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">T&#233;cnicas quir&#250;rgicas empleadas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplearon alguna de las siguientes cuatro t&#233;cnicas para el diagn&#243;stico invasivo y tratamiento de los casos intervenidos&#58;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia percut&#225;nea&#46;</span> Se realizaron biopsias del tejido inflamatorio&#47;infeccioso bajo anestesia locorregional y sedoanalgesia o bajo anestesia general&#44; mediante punci&#243;n percut&#225;nea transpedicular guiada por fluoroscopia o por TAC &#40;en quir&#243;fano o en la sala de radiolog&#237;a vascular&#41;&#46; Se emplearon tr&#243;cares de punci&#243;n vertebral espec&#237;ficos para biopsia vertebral&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Laminectom&#237;a&#44; desbridamiento y biopsia&#46;</span> Bajo anestesia general y en posici&#243;n de prono&#44; se realizaron laminectom&#237;as con descompresi&#243;n del saco tecal y origen de ra&#237;ces&#44; desbridamiento de colecciones purulentas o inflamatorias en tejidos blandos e intrarraqu&#237;deos &#40;abscesos paraespinales y epidurales&#41; y toma de muestras para cultivos microbiol&#243;gicos y material para estudio anatomopatol&#243;gico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje posterior instrumentado&#46;</span> Procedimiento similar al anterior al que se a&#241;ade artrodesis instrumentada posterior transpedicular con tornillos y barras de cromo-cobalto o titanio&#44; a discreci&#243;n del cirujano&#46; Como material de fusi&#243;n se emple&#243; el propio hueso aut&#243;logo cuando no se consider&#243; afectado por la infecci&#243;n&#46; Se dejaron drenajes en la herida para realizar lavados con suero y antibi&#243;ticos durantes 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as postoperatorios&#44; en funci&#243;n de los hallazgos microbiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje anterior instrumentado&#46;</span> Se realiz&#243; abordaje est&#225;ndar cervical anterior para las discitis en esa localizaci&#243;n&#44; con discectom&#237;a&#44; descompresi&#243;n del saco medular&#44; desbridamiento&#44; toma de muestras y artrodesis con caja intersom&#225;tica y placa anterior atornillada&#46; En general&#44; se emple&#243; cajet&#237;n intersom&#225;tico met&#225;lico o de PEEK sin relleno o con relleno de carbonato c&#225;lcico&#46; En la zona toracolumbar se emple&#243; el abordaje anterolateral&#44; extrapleural-extraperitoneal&#44; realizando corpectom&#237;a lateral&#44; descompresi&#243;n del saco tecal&#44; desbridamiento&#44; toma de muestras y artrodesis con sustituto de cuerpo vertebral &#40;injertos de fibra de carbono-PEEK apilables o dispositivos intersom&#225;ticos met&#225;licos expansibles&#41; y placa lateral atornillada tipo Kaneda&#46; En todos los casos se dejaron drenajes a vac&#237;o en el lecho quir&#250;rgico para minimizar las posibilidades de neumot&#243;rax y hemot&#243;rax postoperatorio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de mayo de 2012 los abordajes quir&#250;rgicos se realizaton bajo control de <span class="elsevierStyleItalic">TAC intraoperatorio</span> &#40;Oarm de Medtronic&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; para la localizaci&#243;n del nivel&#44; identificaci&#243;n de estructuras e inserci&#243;n de tornillos&#46; As&#237; mismo&#44; desde enero de 2007 se realiz&#243; de forma rutinaria <span class="elsevierStyleItalic">monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica</span> de potenciales sensitivos&#44; motores&#44; EMG continuo&#44; onda D y estimulaci&#243;n de tornillos en todos los casos donde fue necesario y que implicaban realizar laminectom&#237;a&#44; fijaci&#243;n met&#225;lica o que presentaban defecto neurol&#243;gico preoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis y seguimiento de pacientes</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez dados de alta&#44; los pacientes fueron seguidos y evaluados en la consulta externa de Neurocirug&#237;a&#46; Los pacientes pertenecientes a &#225;reas de referencia diferentes a las de la comunidad aut&#243;noma fueron controlados con mayor dificultad y algunos se perdieron en el seguimiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; que hubo <span class="elsevierStyleItalic">mejor&#237;a</span> postoperatoria cuando el paciente experiment&#243; una disminuci&#243;n significativa de la intensidad del dolor o el d&#233;ficit neurol&#243;gico preoperatorio mejor&#243;&#59; se emple&#243; el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">estabilizaci&#243;n</span> en los casos con mejor&#237;a del dolor pero sin mejor&#237;a neurol&#243;gica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">empeoramiento</span> se utiliz&#243; para los pacientes con deterioro neurol&#243;gico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el resultado final&#44; los pacientes fueron considerados como <span class="elsevierStyleItalic">curados</span> si estaban libres de dolor &#40;o el dolor era de una intensidad tal que permit&#237;a las actividades diarias normales&#41; y sin evidencia de progresi&#243;n radiol&#243;gica o inestabilidad raqu&#237;dea en la &#250;ltima visita del seguimiento&#44; teniendo en cuenta que las im&#225;genes de RM en las espondilodiscitis no mejoran claramente hasta varios meses tras el desbridamiento quir&#250;rgico&#46; Se emplearon los siguientes criterios de curaci&#243;n radiol&#243;gica &#40;TAC&#47;RM y ocasionalmente radiograf&#237;a simple&#41;&#58; estabilidad radiol&#243;gica del segmento&#44; correcto posicionamiento del material implantado y ausencia de desplazamiento o rotura del sistema&#44; y fusi&#243;n vertebral del segmento en ausencia de dolor local relevante&#46; Utilizamos el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">con secuelas</span> para los pacientes que presentaban d&#233;ficits neurol&#243;gicos permanentes al final del seguimiento o dolor que precisaba analg&#233;sicos de manera habitual&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo de la cohorte garantizando en todo momento la confidencialidad de los datos cl&#237;nicos y la imposibilidad de identificar a los pacientes individualmente&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo de estudio &#40;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; el servicio de Neurocirug&#237;a trat&#243; 83 pacientes consecutivos con diagn&#243;stico de espondilodiscitis espont&#225;nea &#40;no posquir&#250;rgica&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las caracter&#237;sticas generales de los pacientes estudiados&#46; Se trata de una cohorte con mediana de edad de 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;rango 17-88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; y leve prevalencia del sexo masculino &#40;55&#44;4&#37;&#41;&#46; Todos los pacientes presentaron cl&#237;nica de dolor local espinal centrado sobre el nivel afectado&#44; aunque &#250;nicamente el 16&#44;8&#37; refirieron haber tenido fiebre termometrada en los d&#237;as o semanas previos al ingreso&#46; Todos los pacientes presentaron un retraso diagn&#243;stico mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;considerando el lapso de tiempo entre el inicio de los s&#237;ntomas y la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico&#41;&#46; El 44&#44;6&#37; de los pacientes presentaban alg&#250;n tipo de d&#233;ficit neurol&#243;gico en el momento del ingreso&#44; en su mayor&#237;a defecto motor &#40;5 pacientes con da&#241;o medular que afectaba tanto a funci&#243;n motora como sensitiva y esfinteriana&#41;&#46; La columna dorsal fue el segmento m&#225;s frecuentemente afectado &#40;54&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica de la espondilodiscitis en 56 pacientes &#40;67&#44;5&#37;&#41;&#46; El germen que se aisl&#243; con mayor frecuencia fue <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> &#40;19 pacientes&#41; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a meticilina &#40;SASM&#59; 15 pacientes&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina &#40;SARM&#59; 6 pacientes&#41;&#46; El listado completo de g&#233;rmenes cultivados se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Cuatro pacientes presentaron infecci&#243;n polimicrobiana&#46; En 27 pacientes &#40;32&#44;5&#37;&#41; no se logr&#243; obtener confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica a pesar de la realizaci&#243;n de diversos cultivos&#46; En este subgrupo se obtuvo mejor&#237;a o estabilizaci&#243;n en 26 pacientes&#44; y &#250;nicamente en un caso se produjo empeoramiento tras el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Se consideraron curados al final del tratamiento 18 pacientes&#44; fallecieron 2 pacientes y 7 se perdieron&#46; Dado que el tratamiento antibi&#243;tico debe cubrir&#44; al menos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> y gramnegativos&#44; y que la penetraci&#243;n &#243;sea y discal de los betalact&#225;micos es m&#237;nima&#44; se emplearon de forma emp&#237;rica combinaciones de clindamicina&#44; quinolonas&#44; aminogluc&#243;sidos y glucop&#233;ptidos&#46; Los reg&#237;menes m&#225;s empleados incluyeron cloxacilina&#44; ciprofloxacino&#44; vancomicina&#44; teicoplanina&#44; meropenem y rifampicina&#46; En todos los casos se mantuvieron de forma oral al menos 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas &#40;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de promedio&#44; rango 12-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41;&#44; salvo en un caso&#44; en el que la sospecha anatomopatol&#243;gica fue de tuberculosis y el tratamiento definitivo &#40;isoniazida &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rifampicina&#41; se mantuvo durante 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 56 pacientes &#40;67&#44;5&#37;&#41; se obtuvieron muestras para estudio histopatol&#243;gico&#44; sirviendo para apoyar o confirmar el diagn&#243;stico de espondilodiscitis en al menos la mitad de los casos sin cultivo positivo &#40;15 de 27&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> describimos diferentes caracter&#237;sticas de la serie diferenciando las infecciones pi&#243;genas de las tuberculosas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestra un listado con las conclusiones de las descripciones de los hallazgos histopatol&#243;gicos de las 56 muestras remitidas al pat&#243;logo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; alg&#250;n tipo de procedimiento quir&#250;rgico en 81 pacientes &#40;97&#44;5&#37;&#41;&#46; Dos pacientes no se trataron quir&#250;rgicamente por excelente evoluci&#243;n cl&#237;nica con tratamiento antibi&#243;tico&#46; En 18 casos &#40;21&#44;7&#37;&#41; se realiz&#243; &#250;nicamente biopsia y toma de cultivo de forma percut&#225;nea o mediante laminectom&#237;a&#46; Se obtuvo diagn&#243;stico etiol&#243;gico en 12 de los 18 casos &#40;4 por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> sensible&#44; 2 por SARM&#44; 2 hidatidosis&#44; 2 tuberculosis&#44; uno por <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> y uno por <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&#41;&#44; por lo que el rendimiento diagn&#243;stico neto de la biopsia fue del 66&#44;6&#37;&#46; En los 6 casos restantes el examen patol&#243;gico revel&#243; osteomielitis cr&#243;nica inespec&#237;fica en 3 casos y ausencia de c&#233;lulas malignas con focos de isquemia &#243;sea en otros 3 pacientes&#44; lo que apoy&#243; el diagn&#243;stico de espondilodiscitis espont&#225;nea&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desbridamiento v&#237;a posterior se realiz&#243; en 35 pacientes &#40;42&#44;2&#37;&#41;&#59; de ellos&#44; 33 fueron artrodesis instrumentadas&#46; En 28 pacientes &#40;33&#44;7&#37;&#41; en los que se utiliz&#243; el abordaje anterior para el desbridamiento se llev&#243; a cabo una artrodesis instrumentada en todos ellos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se muestran los datos de morbimortalidad y evoluci&#243;n de la cohorte&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por nivel lesional&#44; se trataron 7 pacientes de discitis cervicales&#44; de los cuales 6 mejoraron y uno se estabiliz&#243;&#59; al final del seguimiento&#44; se consideraron curados 5 y 2 se perdieron&#46; En la zona dorsal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#41;&#44; 33 mejoraron&#44; uno empeor&#243; y 5 se estabilizaron&#59; al final del seguimiento se consideraron curados 18&#44; permanecieron con secuelas 8&#44; se perdieron 9 pacientes y fallecieron 4&#46; En el segmento lumbosacro &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41; mejoraron inicialmente 26&#44; uno empeor&#243; y otro se estabiliz&#243;&#59; se consideraron curados al final del seguimiento 17&#44; con secuelas 2&#44; se perdieron 8 y falleci&#243; un paciente&#46; Finalmente&#44; en los casos de afectaci&#243;n multinivel &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#59; fundamentalmente dorsolumbares&#41; mejoraron 7 y se estabilizaron 2&#44; y al final del seguimiento se consideraron curados 6 y se perdieron 3 pacientes&#46; Netamente&#44; y excluyendo las p&#233;rdidas&#44; la tasa de curaci&#243;n sin secuelas fue del 100&#37; en los pacientes cervicales y en los de localizaci&#243;n m&#250;ltiple&#44; del 85&#37; en los casos lumbosacros y solo del 60&#37; en los casos dorsales&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirug&#237;a y el tratamiento m&#233;dico&#44; globalmente 80 pacientes &#40;96&#44;4&#37;&#41; experimentaron una mejor&#237;a o estabilizaci&#243;n y 2 pacientes se deterioraron desde el punto de vista neurol&#243;gico&#46; Aparecieron complicaciones posquir&#250;rgicas en 35 pacientes &#40;42&#44;2&#37;&#41;&#44; fundamentalmente derrame pleural &#40;9 pacientes&#41;&#44; necesidad de reintervenci&#243;n debido a desbridamiento insuficiente&#44; sobreinfecci&#243;n y&#47;o dehiscencia de herida &#40;7 pacientes&#41;&#44; y anemia posoperatoria con hemoglobina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#41;&#46; La mediana de estancia postoperatoria fue de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;rango 1-95&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un per&#237;odo de seguimiento medio de 8&#44;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;intervalo de confianza al 95&#37;&#44; 3&#44;67 a 13&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#44; y excluyendo las p&#233;rdidas&#44; 46 pacientes &#40;75&#44;4&#37;&#41; se consideraron completamente curados y 10 &#40;16&#44;4&#37;&#41; presentaron secuelas permanentes&#46; Se perdieron 22 pacientes &#40;26&#44;5&#37; de la muestra&#41;&#46; Entre los pacientes con secuelas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#44; la mayor&#237;a presentaban afectaci&#243;n a nivel dorsal &#40;9&#41; y un caso de afectaci&#243;n lumbar&#59; los intervenidos de la regi&#243;n cervical no presentaron secuelas&#46; De los 9 pacientes con lesiones tor&#225;cicas&#44; 3 tuvieron d&#233;ficit motor persistente 2&#47;5 en extremidades inferiores&#44; 4 presentaron paresia 3&#47;5 aunque previamente 2 estaban parapl&#233;jicos antes de la cirug&#237;a&#44; un paciente persisti&#243; con paresia 1&#47;5 en extremidad inferior &#40;que mejor&#243;&#44; ya que antes de la intervenci&#243;n estaba parapl&#233;jico y con alteraci&#243;n esfinteriana&#41; y un paciente permaneci&#243; con alteraciones sensitivas y dolor local cr&#243;nico&#46; El paciente con la lesi&#243;n a nivel L4-L5 permaneci&#243; con paresia distal de miembros inferiores 1&#47;5 y alteraci&#243;n esfinteriana igual a la prequir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la mortalidad de la serie&#44; 5 pacientes &#40;6&#37;&#41; fallecieron durante el seguimiento&#46; Un var&#243;n de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con cl&#237;nica de paraplejia e infecci&#243;n tor&#225;cica por SARM desarroll&#243; un derrame pleural y un &#237;leo paral&#237;tico tras ser intervenido mediante abordaje anterolateral y falleci&#243; el d&#237;a 25 tras el ingreso a causa de fallo multiorg&#225;nico&#46; Una mujer de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que presentaba una infecci&#243;n hidat&#237;dica y paraplejia muri&#243; el d&#237;a 11 tras la cirug&#237;a a causa de una trombosis venosa profunda y subsiguiente tromboembolismo pulmonar&#46; Una mujer parapl&#233;jica de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con espondilodiscitis tor&#225;cica muri&#243; el d&#237;a 5 en el contexto de un shock s&#233;ptico&#46; Una mujer parapl&#233;jica de 86 a&#241;os que presentaba una lesi&#243;n a nivel D9-D10 no mejor&#243; tras la cirug&#237;a y muri&#243; a los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras un segundo ingreso por razones no relacionadas con la discitis&#46; Finalmente&#44; una mujer de 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con una infecci&#243;n L4-L5 por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">epidermidis</span> y que se hab&#237;a recuperado completamente tras la cirug&#237;a falleci&#243; en el d&#237;a 46 a causa de una progresi&#243;n de una neoplasia previamente diagnosticada&#46; No hubo reingresos hospitalarios causados por las infecciones espinales y todas las reintervenciones se llevaron a cabo durante el primer ingreso&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie analizamos retrospectivamente los datos cl&#237;nicos de 83 pacientes diagnosticados de espondilodiscitis espont&#225;nea durante un per&#237;odo de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en un &#250;nico centro&#46; Describimos discitis causadas por 18 g&#233;rmenes diferentes y de m&#250;ltiples localizaciones&#46; Epidemiol&#243;gicamente&#44; nuestra serie est&#225; en concordancia con otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;26&#44;27</span></a>&#44; con una ligera preponderancia del sexo masculino &#40;55&#44;4&#37; hombres&#41; y una edad media de 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El retraso en el diagn&#243;stico fue significativo y superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en todos los casos&#46; En nuestra experiencia&#44; el diagn&#243;stico precoz de esta enfermedad contin&#250;a siendo un reto&#44; debido a la inespecificidad de los s&#237;ntomas y a que&#44; probablemente&#44; es necesario un alto &#237;ndice de sospecha cl&#237;nica para su identificaci&#243;n&#44; especialmente a nivel de medicina primaria&#46; Un porcentaje no desde&#241;able de nuestros casos &#40;44&#44;6&#37;&#41; presentaba alg&#250;n tipo de defecto neurol&#243;gico prequir&#250;rgico &#40;fundamentalmente motor&#41;&#44; lo que da una idea de la gravedad de este tipo de pacientes y de la importancia de una r&#225;pida actuaci&#243;n medicoquir&#250;rgica&#46; La columna dorsal fue la m&#225;s frecuentemente afectada&#44; en contraposici&#243;n a otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a> donde lo fue el segmento lumbar&#44; probablemente por el gran n&#250;mero de casos tuberculosos en nuestro estudio&#44; que preferentemente afectan al raquis dorsal&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s caracter&#237;stico de nuestra serie fue que la gran mayor&#237;a de los pacientes fueron intervenidos &#40;97&#44;5&#37;&#41; mediante alguno de los abordajes descritos&#46; Tras la cirug&#237;a&#44; 80 de los pacientes &#40;96&#44;4&#37;&#41; experimentaron una mejor&#237;a o permanecieron estables&#44; y &#250;nicamente 2 pacientes empeoraron&#46; Aunque las complicaciones quir&#250;rgicas fueron frecuentes &#40;35 casos&#41;&#44; provocaron escasa morbilidad de gravedad&#46; La mortalidad de la serie puede equipararse a la de otras intervenciones por patolog&#237;a raqu&#237;dea grave&#44; y fue del 6&#37;&#46; A la vista de estos datos&#44; podemos afirmar que se trata de una serie con patolog&#237;a espinal grave desde el punto de vista neurol&#243;gico pero con una respuesta razonablemente favorable al tratamiento antibi&#243;tico y quir&#250;rgico concomitante&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico etiol&#243;gico y factores predisponentes</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espondilodiscitis espont&#225;nea es una entidad infecciosa bien conocida&#44; aunque frecuentemente mal diagnosticada&#44; en la que se recomienda llevar a cabo un cierto esfuerzo para su detecci&#243;n temprana con el objetivo de poder mejorar los resultados funcionales y minimizar el dolor cr&#243;nico y la deformidad espinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;20</span></a>&#46; En la serie de Zimmerli sobre 109 casos de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> con afectaci&#243;n vertebral&#44; &#250;nicamente en el 5&#37; se realiz&#243; un diagn&#243;stico correcto al ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En cuanto a los agentes causales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#44; en nuestra serie hemos constatado una alta frecuencia de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis</span>&#46; Es conocido que la tuberculosis vertebral es una patolog&#237;a muy deformante del raquis&#44; y aun habiendo sido tratada de forma correcta con antituberculosos&#44; actualmente se recomienda su estabilizaci&#243;n quir&#250;rgica de forma sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hemos intervenido casos de discitis tuberculosa en los que el desbridamiento <span class="elsevierStyleItalic">sin artrodesis</span> instrumentada no evolucion&#243; hacia deformidad a medio o largo plazo&#44; fundamentalmente en pacientes con infecciones de la columna dorsal media&#46; En nuestra serie&#44; los pacientes con tuberculosis eran mayores que los afectados por agentes pi&#243;genos &#40;edad media&#44; 73&#44;3 y 62&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; respectivamente&#41;&#46; Tambi&#233;n fue mayor la estancia media para el subgrupo de los tuberculosos &#40;33&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; respecto a los afectados por bacterias de los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Para una descripci&#243;n detallada de las diferencias cl&#237;nicas&#44; radiol&#243;gicas y microbiol&#243;gicas entre las discitis pi&#243;genas&#44; tuberculosas&#44; brucelosas y f&#250;ngicas&#44; remitimos al lector a la excelente revisi&#243;n de Duarte y Vaccaro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> publicada en 2013&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la literatura&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">factores de riesgo</span> predisponentes para la espondilodiscitis incluyen un foco infeccioso en otra localizaci&#243;n&#44; la diabetes mellitus&#44; la edad avanzada&#44; el uso de drogas intravenosas&#44; la infecci&#243;n por VIH&#44; el estado de inmunosupresi&#243;n&#44; una historia oncol&#243;gica previa&#44; la insuficiencia renal&#44; diversas enfermedades reumatol&#243;gicas y la cirrosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la gran mayor&#237;a de nuestros casos fueron individuos aparentemente inmunocompetentes&#44; y llama la atenci&#243;n la falta de factores predisponentes evidentes para la infecci&#243;n espinal&#46; Esto corrobora la idea actual de que la tuberculosis &#40;el microorganismo aislado m&#225;s frecuentemente en la serie&#41; puede afectar a pr&#225;cticamente cualquier individuo expuesto&#44; no necesariamente inmunocomprometido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cierto grado de <span class="elsevierStyleItalic">sospecha cl&#237;nica</span> es necesario para indicar la realizaci&#243;n de una RM en un paciente sin antecedentes cl&#237;nicos claros e historia de dolor espinal progresivo que empeora con el ejercicio y que generalmente mejora con el reposo en cama&#46; Todos nuestros pacientes presentaron dolor como uno de los s&#237;ntomas iniciales&#44; aunque no todos los autores lo describen as&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La fiebre en los d&#237;as o semanas previos al ingreso es menos com&#250;n&#44; observ&#225;ndose solo en el 16&#44;8&#37; de los pacientes de nuestra serie&#44; lo que parece estar de acuerdo con otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; aunque puede estar sujeto al sesgo de recuerdo&#46; La fiebre fue menos frecuente en nuestros casos de espondilodiscitis tuberculosa que en los de infecciones pi&#243;genas&#46; Debido al dise&#241;o retrospectivo de nuestro estudio&#44; no pudimos valorar con certeza la ausencia o presencia de infecci&#243;n localizada o sist&#233;mica en todos los casos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Valor del estudio histopatol&#243;gico</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que el diagn&#243;stico radiol&#243;gico se ha realizado&#44; preferentemente mediante im&#225;genes de RM&#44; se recomienda realizar una biopsia&#44; dado que proporciona muestras para la confirmaci&#243;n etiol&#243;gica microbiol&#243;gica y tejido para el an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico&#46; La rentabilidad diagn&#243;stica de la biopsia por punci&#243;n depende del estadio de la enfermedad y del tiempo que lleve el paciente con antibioterapia&#46; En general&#44; se indica en pacientes con cl&#237;nica y radiolog&#237;a compatibles en los que los urocultivos y hemocultivos resultan negativos y en los que&#44; en principio&#44; no van a ser intervenidos mediante desbridamiento y artrodesis&#46; En nuestra experiencia&#44; el cultivo de las muestras obtenidas por biopsia permite la identificaci&#243;n de los microorganismos en algo m&#225;s de la mitad de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; en un porcentaje no desde&#241;able no fuimos capaces de obtener una identificaci&#243;n definitiva del germen causante de la infecci&#243;n&#44; a pesar de la toma de muestras directamente en el foco infeccioso&#46; En este subgrupo&#44; la terapia antimicrobiana emp&#237;rica y las RM seriadas se realizaron de manera rutinaria&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">estudio histopatol&#243;gico</span> de las muestras quir&#250;rgicas es de enorme inter&#233;s desde el punto de vista diagn&#243;stico en las espondilodiscitis espont&#225;neas&#46; Creemos que no se deben escatimar esfuerzos a la hora de obtener muestras de <span class="elsevierStyleItalic">tejido s&#243;lido</span> del lecho infeccioso &#40;y no solo torundas microbiol&#243;gicas o muestras de pus&#41;&#44; pues proporcionan material de alto valor para el pat&#243;logo que estudia la muestra&#46; La descripci&#243;n aportada por el pat&#243;logo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; es &#250;til especialmente cuando los an&#225;lisis microbiol&#243;gicos no identifican un germen responsable de la infecci&#243;n&#46; As&#237;&#44; un tejido inflamatorio reactivo o necrosante pueden hacernos sospechar de agentes pi&#243;genos&#44; mientras que la presencia de granulomas de <span class="elsevierStyleItalic">caseum</span> son indicativos de la presencia de micobacterias&#46; En nuestra experiencia&#44; este estudio proporcion&#243; informaci&#243;n &#250;til&#44; a trav&#233;s de la descripci&#243;n del pat&#243;logo&#44; en el 55&#37; de los casos sin diagn&#243;stico etiol&#243;gico confirmado por microbiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Seguimiento cl&#237;nico&#44; anal&#237;tico y radiol&#243;gico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores bioqu&#237;micos y las <span class="elsevierStyleItalic">pruebas de laboratorio</span> como la VSG&#44; la PCR y el recuento leucocitario &#40;RL&#41; son importantes en el seguimiento de los pacientes tratados de espondilodiscitis&#46; Aunque proporcionan informaci&#243;n a la hora de sospechar el diagn&#243;stico&#44; debido a su baja especificidad no son &#250;tiles para confirmar la presencia de espondilodiscitis&#46; Sin embargo&#44; una vez realizado el diagn&#243;stico y con el tratamiento en curso&#44; son buenos indicadores de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;32</span></a>&#46; Carrage et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> encontraron que la disminuci&#243;n de la VSG por debajo del 25&#37; del valor inicial fue un marcador de buen pron&#243;stico&#44; y que la PCR retornaba a valores dentro del rango de la normalidad a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses aproximadamente&#46; El RL es el menos &#250;til de los indicadores inflamatorios debido a su falta de sensibilidad y de especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#46; En todos nuestros casos los valores se normalizaron al curar la enfermedad y&#44; contrariamente&#44; se mantuvieron elevados cuando la evoluci&#243;n fue desfavorable o hubo necesidad de nuevo desbridamiento&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; hemos aprendido que la <span class="elsevierStyleItalic">mejor&#237;a o ausencia de dolor</span> es el mejor predictor de curaci&#243;n&#44; y que las im&#225;genes de <span class="elsevierStyleItalic">RM en el postoperatorio</span> temprano generalmente muestran hallazgos desalentadores a pesar de los buenos resultados cl&#237;nicos observables&#44; hecho ya referido en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; no siempre conocido y de gran inter&#233;s para el cl&#237;nico que trata discitis&#46; Esta disociaci&#243;n entre cl&#237;nica y radiolog&#237;a debe hacernos esperar encontrar alteraciones en los tejidos blandos perivertebrales y destrucci&#243;n &#243;sea extensa en las primeras RM de control &#40;1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses postoperatorios&#41;&#44; a veces comparables o incluso peores respecto a las im&#225;genes preoperatorias&#44; que no deben ser motivo de alarma&#46; Las im&#225;genes m&#225;s tard&#237;as &#40;5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras la intervenci&#243;n&#41; muestran una mejor&#237;a progresiva hasta la resoluci&#243;n completa&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo ilustrativo&#44; en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1-7</a> mostramos cuatro ejemplos de espondilodiscitis intervenidas&#58; dos de tipo <span class="elsevierStyleItalic">piog&#233;nico</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> sensible y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> resistente&#41;&#44; una <span class="elsevierStyleItalic">tuberculosa</span> y una por <span class="elsevierStyleItalic">brucelosis</span>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se ejemplifica&#44; con un caso de espondilodiscitis tuberculosa&#44; c&#243;mo las im&#225;genes de RM relativamente precoces tras el desbridamiento muestran mayor extensi&#243;n lesional respecto a las prequir&#250;rgicas&#44; y c&#243;mo meses despu&#233;s se produce la curaci&#243;n y la normalizaci&#243;n de las mismas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Antibioterapia&#44; desbridamiento quir&#250;rgico y utilidad de la artrodesis instrumentada</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento etiol&#243;gico de las espondilodiscitis espont&#225;neas es la <span class="elsevierStyleItalic">antibioterapia espec&#237;fica y prolongada</span>&#46; Inicialmente se emplean antibi&#243;ticos emp&#237;ricos por v&#237;a intravenosa hasta la confirmaci&#243;n del agente causal&#46; Una vez se dispone de antibiograma&#44; se ajusta el tratamiento&#46; En general&#44; se recomienda doble antibioterapia con buena penetrancia al tejido &#243;seo&#44; durante varias semanas o incluso meses&#44; en funci&#243;n del microorganismo involucrado&#46; Para una descripci&#243;n detallada de las opciones de tratamiento antibi&#243;tico y dosificaci&#243;n seg&#250;n el agente causal&#44; remitimos al lector a la revisi&#243;n de 2010 de Gouliouris et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En la espondilodiscitis&#44; como en otras infecciones profundas musculoesquel&#233;ticas&#44; es muy importante la <span class="elsevierStyleItalic">adherencia al tratamiento</span>&#46; Puede ocurrir una reactivaci&#243;n de una tuberculosis espinal o una recurrencia de una infecci&#243;n discal si el tratamiento sist&#233;mico se interrumpe de manera prematura&#46; En nuestro estudio&#44; los pacientes recibieron terapia intravenosa inicialmente &#40;emp&#237;rica hasta tener conocimiento del germen causal&#41; y posteriormente tratamiento oral durante semanas o meses en funci&#243;n del microorganismo y su antibiograma&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica y los tests de laboratorio&#46; En todo caso&#44; no menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en las infecciones piog&#233;nicas y no menos de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en las tuberculosas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento quir&#250;rgico</span> son la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n y la estabilizaci&#243;n de la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Nuestros pacientes fueron operados siguiendo los criterios de indicaci&#243;n usuales&#58; d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; inestabilidad&#44; tratamiento m&#233;dico fallido&#44; biopsia negativa o dolor refractario&#46; Generalmente&#44; la cirug&#237;a mejora la deformidad espinal&#44; permite una reconstrucci&#243;n del cuerpo vertebral y promueve una artrodesis precoz&#46; Adem&#225;s&#44; evita las ortesis externas y la necesidad de reposo prolongado&#44; por lo que disminuye la posibilidad de complicaciones como la atrofia muscular y la trombosis venosa profunda por falta de actividad muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a abierta se considera generalmente el tratamiento de elecci&#243;n&#44; particularmente en casos de destrucci&#243;n &#243;sea extensa o presencia de colecciones encapsuladas profundas&#46; La elecci&#243;n de un abordaje u otro depende en gran medida de la localizaci&#243;n y de la extensi&#243;n de la infecci&#243;n&#44; de forma similar a como se elige el abordaje en la patolog&#237;a traum&#225;tica o tumoral raqu&#237;dea&#46; El desbridamiento del tejido desvitalizado y la evacuaci&#243;n de las colecciones purulentas son los objetivos primarios de la intervenci&#243;n&#44; independientemente de la t&#233;cnica utilizada&#46; Sin embargo&#44; un desbridamiento quir&#250;rgico agresivo de los tejidos blandos profundos y de los abscesos en el psoas o en la musculatura paraespinal puede no ser imprescindible en todos los casos&#46; En nuestra experiencia&#44; y de acuerdo con Tsch&#246;ke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; generalmente se logra la curaci&#243;n con un <span class="elsevierStyleItalic">desbridamiento moderado</span>&#44; comunicando las cavidades purulentas aisladas y profundas con las superficiales y realizando el tratamiento antimicrobiano concomitante y apropiado&#46; De esta forma la tasa de necesidad de nuevo desbridamiento es escasa&#46; Aunque tradicionalmente se ha abogado por la t&#233;cnica abierta&#44; comienzan a aparecer publicaciones que hacen referencia a t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o endosc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> para el manejo de las espondilodiscitis&#46; En las infecciones del segmento toracolumbar utilizamos de manera preferente un abordaje anterolateral extrapleural extraperitoneal como el que se indica en fracturas inestables de ese segmento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Este abordaje ofrece una excelente exposici&#243;n del perfil anterolateral del raquis&#44; posibilitando la descompresi&#243;n medular y la estabilizaci&#243;n en una &#250;nica intervenci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 7</a>&#41;&#46; En nuestra experiencia&#44; la morbilidad asociada a este abordaje es aceptable y las reintervenciones debido a sobreinfecci&#243;n o fallos de la instrumentaci&#243;n son poco frecuentes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos parece importante enfatizar la idea de que la <span class="elsevierStyleItalic">fijaci&#243;n</span> interna con materiales met&#225;licos no predispone a sobreinfecciones ni mantiene infecciones previas&#44; contrariamente a lo que intuitivamente pudiera parecer&#46; En una extensa revisi&#243;n reciente de Bydon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> sobre 118 pacientes con infecci&#243;n espinal&#44; tanto aquellos que &#250;nicamente fueron descomprimidos como los que adem&#225;s fueron instrumentados&#44; la tasa de reoperaci&#243;n o de persistencia de la infecci&#243;n fue similar&#46; Tanto en las infecciones pi&#243;genas como en los casos de micobacterias&#44; los materiales de instrumentaci&#243;n pueden ser colonizados y cubiertos con un <span class="elsevierStyleItalic">biofilm</span> donde es m&#225;s f&#225;cil que el microorganismo se acantone&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de que la infecci&#243;n se perpet&#250;e tras la cirug&#237;a parece ser muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estos hallazgos animan a realizar la instrumentaci&#243;n en el mismo acto quir&#250;rgico en el que se lleva a cabo el desbridamiento y&#47;o la toma de muestras&#44; particularmente cuando se emplean dispositivos de <span class="elsevierStyleItalic">titanio</span>&#44; sobre los cuales el <span class="elsevierStyleItalic">biofilm</span> bacteriano se desarrolla con m&#225;s dificultad que en otros materiales como el cromo-cobalto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; la fijaci&#243;n interna asociada al desbridamiento parece acelerar la recuperaci&#243;n y facilitar la curaci&#243;n completa del foco infeccioso&#46; Creemos que la inmovilizaci&#243;n que produce la fijaci&#243;n interna contribuye a la mejor&#237;a significativa del dolor que estos pacientes experimentan ya en el postoperatorio precoz&#46; El seguimiento a largo plazo de los pacientes considerados curados proporciona evidencia de ello&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta serie de espondilodiscitis espont&#225;neas es una de las mayores en n&#250;mero de pacientes de las publicadas hasta la fecha&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se comparan algunos datos cl&#237;nicos de la cohorte en comparaci&#243;n con otras series similares publicadas en los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Nuestra cohorte es coherente con dichas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23-25&#44;28-30&#44;37&#44;38&#44;40-43</span></a> en cuanto a caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; resultados y morbimortalidad&#46; Al igual que en otras series&#44; los pacientes suelen ser en su mayor&#237;a varones de edad media en torno a los 55-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con una evoluci&#243;n favorable tras tratamiento quir&#250;rgico aunque con una mortalidad global a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en general no inferior al 4-5&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las <span class="elsevierStyleItalic">limitaciones</span> de este estudio se incluyen las inherentes a los estudios retrospectivos&#44; esencialmente el sesgo de selecci&#243;n y de obtenci&#243;n de informaci&#243;n cl&#237;nica retrospectiva&#46; Un n&#250;mero relativamente alto de pacientes se perdi&#243; durante el seguimiento debido a dificultades administrativas locales&#46; Se usaron diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; implantes y dispositivos de fijaci&#243;n a lo largo de los a&#241;os del estudio&#44; aunque las intervenciones las realizaron &#250;nicamente cinco neurocirujanos&#46; Los pacientes seleccionados fueron aquellos en los que se realiz&#243; una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; generalmente los casos m&#225;s graves&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de diferentes t&#233;cnicas de imagen preoperatorias y de la tecnolog&#237;a disponible en el quir&#243;fano vari&#243; a lo largo del per&#237;odo de estudio&#46; Este estudio&#44; sin embargo&#44; proporciona una idea global del manejo de las espondilodiscitis espont&#225;neas y aporta informaci&#243;n general que puede servir de marco para estudios prospectivos futuros que estratifiquen por tipo de agente causal y por tipo de abordaje medicoquir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Lecciones aprendidas</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la evoluci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica de los 83 casos presentados nos permite extraer varias lecciones de inter&#233;s para el facultativo involucrado en el tratamiento de esta patolog&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento antibi&#243;tico adecuado y prolongado</span> es la clave de la curaci&#243;n una vez se ha realizado el desbridamiento y la estabilizaci&#243;n&#46; No deben escatimarse esfuerzos en intentar identificar el germen causal y conocer su sensibilidad antibi&#243;tica&#46; Siempre que sea posible&#44; debe diferirse el empleo de antibi&#243;ticos hasta la obtenci&#243;n de la muestra quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los diversos cultivos microbiol&#243;gicos no consiguen identificar el germen causante&#44; creemos de gran utilidad la informaci&#243;n aportada por el pat&#243;logo&#46; Es conveniente obtener material osteodiscal s&#243;lido del foco infeccioso para el <span class="elsevierStyleItalic">estudio histopatol&#243;gico</span> de la muestra y no solo muestras de pus o torundas microbiol&#243;gicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de RM de control postoperatorio precoces&#44; en general&#44; magnifican el grado de destrucci&#243;n osteodiscal vertebral y pueden no correlacionarse con una evoluci&#243;n cl&#237;nica habitualmente favorable&#44; ya evidenciable desde los primeros d&#237;as tras la intervenci&#243;n&#46; En esta etapa inicial es mucho m&#225;s fiable la <span class="elsevierStyleItalic">evoluci&#243;n de los marcadores anal&#237;ticos</span> &#40;VSG&#44; PCR&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">cl&#237;nica del paciente</span> &#40;esencialmente la evoluci&#243;n del dolor&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">material met&#225;lico de fijaci&#243;n interna</span> en las infecciones espinales&#44; esencialmente de aleaci&#243;n de titanio&#44; favorece la artrodesis&#44; no perpet&#250;a la infecci&#243;n y mejora los resultados acelerando el proceso de la curaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de desbridamiento y artrodesis instrumentada de la columna infectada presenta un perfil de <span class="elsevierStyleItalic">complicaciones similar al de las artrodesis por otras causas</span> y una mortalidad no desde&#241;able pero explicable en el contexto de una enfermedad infecciosa grave diseminada desde otro foco primario&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las espondilodiscitis debe ser capaz de erradicar la infecci&#243;n y mantener las propiedades mec&#225;nicas del raquis&#46; Los pacientes deben ser tratados seg&#250;n los criterios habituales de indicaci&#243;n quir&#250;rgica &#40;compromiso neurol&#243;gico&#44; inestabilidad&#44; necesidad de diagn&#243;stico&#44; fracaso de tratamiento antimicrobiano&#41; manteniendo el tratamiento m&#233;dico de forma prolongada debido a la dificultad intr&#237;nseca de los antibi&#243;ticos en acceder al tejido osteovertebral desvitalizado&#46; El desbridamiento y la fijaci&#243;n interna en las espondilodiscitis espont&#225;neas aceleran la recuperaci&#243;n al facilitar la fusi&#243;n&#44; corrigen la deformidad espinal y alivian el dolor local de forma significativa y precoz&#46; La evoluci&#243;n natural de la infecci&#243;n tuberculosa espinal es hacia la deformidad cif&#243;tica progresiva y la no fusi&#243;n espont&#225;nea&#44; a pesar del tratamiento m&#233;dico&#44; siendo los casos de tuberculosis una indicaci&#243;n frecuente de cirug&#237;a&#46; La colocaci&#243;n de material met&#225;lico de fijaci&#243;n en el mismo acto quir&#250;rgico del desbridamiento es factible y bien tolerada&#44; incluso en pacientes de edad avanzada&#46; En nuestra experiencia&#44; la artrodesis instrumentada no implic&#243; un riesgo aumentado de perpetuar la infecci&#243;n&#46; Debido al relativamente alto porcentaje de casos en los que no se consigue una confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica del agente etiol&#243;gico&#44; consideramos protocolario el estudio anatomopatol&#243;gico de muestras s&#243;lidas de tejido infeccioso obtenido durante el desbridamiento quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses relativo al contenido de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad media &#40;&#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62 a&#241;os &#40;&#177; 17&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mediana &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66 a&#241;os &#40;17-88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dolor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fiebre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;16&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#233;ficit neurol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;44&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Motor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;38&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Motor &#43; sensitivo &#43; esf&#237;nteres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cervical</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;8&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tor&#225;cica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39 &#40;46&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lumbosacra</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;33&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M&#250;ltiples niveles</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;10&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cultivo microbiol&#243;gico negativo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;32&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cultivo positivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56 &#40;67&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;21&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> sensible a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;18&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;7&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento no quir&#250;rgico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia percut&#225;nea &#47; biopsia por laminectom&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#47; 10 &#40;21&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Desbridamiento y artrodesis posterior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;42&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Desbridamiento y artrodesis anterior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;33&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus hominis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Echinococcus granulosus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus mitis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus gordonii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Brucella mellitensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces meyerii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium urealyticum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiples g&#233;rmenes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis &#43; S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">epidermidis &#43; E&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">faecalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; hominis &#43; S&#46; epidermidis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">A&#46; meyerii &#43; S&#46; epidermidis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis &#43; C&#46; urealyticum</span> &#40;multirresistente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Germen causal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> sensible a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;6 &#40;40-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;5 &#40;51-70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;1 &#40;61-74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#44;3 &#40;25-84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Afectaci&#243;n raqu&#237;dea</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cervical 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cervical 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cervical 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cervical 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dorsal 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dorsal 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dorsal 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dorsal 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lumbar 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lumbar 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lumbar 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lumbar 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiple 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiple 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiple 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiple 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estancia media en d&#237;as &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;2-61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;3 &#40;5-44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;9-31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;8 &#40;8-85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Resultados</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Curaci&#243;n 6</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estable 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin datos 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallecido 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estable 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin datos 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin datos 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Morbilidad</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;3 derrame pleural&#44; 1 empeoramiento neurol&#243;gico transitorio&#44; 2 reintervenci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;2 derrame pleural&#44; 1 anemia posquir&#250;rgica&#44; 2 reintervenci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;1 anemia&#44; 2 reintervenci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;3 derrame pleural&#44; 2 reintervenci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;shock multiorg&#225;nico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Granuloma caseificante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n granulomatosa cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n granulomatosa necrosante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteomielitis granulomatosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Granulomas necrosantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Granulomas y bacilos &#225;cido-alcohol resistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n granulomatosa aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteomielitis cr&#243;nica no espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n cr&#243;nica no espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proceso exudativo inflamatorio agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrocart&#237;lago degenerado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis inespec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">No complicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53 &#40;63&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Derrame pleural</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;10&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;8&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de reintervenci&#243;n&#58;</span> dehiscencia de herida &#40;3&#41;&#44; hematoma postoperatorio en lecho quir&#250;rgico &#40;1&#41;&#44; persistencia de colecci&#243;n purulenta &#40;1&#41;&#44; sobreinfecci&#243;n por otro germen &#40;1&#41;&#44; sobreinfecci&#243;n y dehiscencia de herida &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;8&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros&#58;</span> neumon&#237;a &#40;2&#41;&#44; &#250;lceras por presi&#243;n &#40;2&#41;&#44; &#237;leo &#40;2&#41;&#44; hiperglucemia &#40;2&#41;&#44; absceso gl&#250;teo &#40;1&#41;&#44; trombosis venosa profunda con filtro de vena cava &#40;1&#41;&#44; diarrea por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> &#40;1&#41;&#44; seroma en cresta il&#237;aca &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;14&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Evoluci&#243;n inicial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mediana de estancia posoperatoria &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 d&#237;as &#40;1-95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Evoluci&#243;n al alta hospitalaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72 &#40;86&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estabilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;9&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Empeoramiento&#58; deterioro motor y muerte causada por shock s&#233;ptico el d&#237;a 5 &#40;1&#41;&#44; deterioro motor moderado con recuperaci&#243;n completa pero con fallecimiento a los 5 meses por neoplasia previamente diagnosticada &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resultado final</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mediana de seguimiento &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;5 meses &#40;0-154&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resultado cl&#237;nico en la &#250;ltima visita</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Curados &#40;excluyendo perdidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;75&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Con secuelas neurol&#243;gicas &#40;excluyendo perdidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;16&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallecidos &#40;serie completa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perdidos durante el seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;26&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segmento espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valancius et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#37; d&#233;ficit preop&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tor&#225;cica 21&#37;<br>Lumbosacra 64&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desbridamiento &#40;19&#41;<br>Desbridamiento &#43; instrumentaci&#243;n &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#37; d&#233;ficits neurol&#243;gicos<br>23&#37; dolor cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 meses<br>8 fallecidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Yang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piog&#233;nica<br>TBC &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No d&#233;ficit<br>100&#37; dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desbridamiento endosc&#243;pico percut&#225;neo e irrigaci&#243;n con betadine diluido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;4&#37; mejor&#237;a del dolor<br>3 pacientes con parestesia transitoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;5 meses &#40;24-60 meses&#41;<br>0&#37; mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Shiban et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;8 cirug&#237;a previa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piog&#233;nica multirresistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#37; d&#233;ficit preop&#44; 100&#37; dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desbridamiento &#43; instrumentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a neurol&#243;gica en 8&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 meses de antibioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Devkota et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42 &#40;5 cirug&#237;a previa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#37; comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desbridamiento y PLIF con cresta il&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buena fusi&#243;n radiol&#243;gica en la mayor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bydon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piog&#233;nica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cervical &#40;35&#41;<br>Tor&#225;cica &#40;40&#41;<br>Lumbosacra &#40;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descompresi&#243;n &#40;36&#41;<br>Descompresi&#243;n &#43; fijaci&#243;n &#40;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#37; persistencia de infecci&#243;n y 17&#37; reintervenciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mohamed et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#37; d&#233;ficit preop&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cervical&#44; tor&#225;cico y lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Posterior &#40;14&#41;<br>Combinado &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 ambulantes&#44; 6 necesitan ayuda&#44; 1 no camina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 2 a&#241;os en 10 y &#62; 1 en 14 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Shousha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#37; d&#233;ficit preop&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abordaje anterior &#250;nico en el 57&#37;<br>80&#37; absceso epidural<br>43&#37; multisegmentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n de la inflamaci&#243;n tras 8-12 semanas de ATB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;8 a&#241;os de media<br>10&#37; mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TBC&#44; Piog&#233;nica&#44; f&#250;ngica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#37; d&#233;ficit preop&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toracolumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drenaje percut&#225;neo endosc&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37; mejor&#237;a del dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;5 meses &#40;8-70 meses&#41;<br>0&#37; recurrencia o mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tsch&#246;ke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No d&#233;ficits&#44; dolor intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TLIF con caja de PEEK y fijaci&#243;n posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37; mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin recidiva tras 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Shetti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#37; con d&#233;ficit preop&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TLIF e instrumentaci&#243;n posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 resultado bueno o excelente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kothari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;mayores de 70 a&#241;os&#44; de una cohorte de 276 casos&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TBC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cervical y toracolumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descompresi&#243;n posterior e instrumentaci&#243;n &#40;18&#41;<br>Descompresi&#243;n posterior &#40;1&#41;<br>ACDF &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor mortalidad cuanta mayor inmovilidad preop&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#37; mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Turel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tor&#225;cica y lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descompresi&#243;n y discectom&#237;a tipo MIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a del dolor 4&#44;4 puntos del VAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Serie actual&#44; 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TBC y piog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;6&#37; d&#233;ficit preop<br>100&#37; dolor local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cervical&#44; dorsal y lumbosacro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Biopsia&#47;laminectom&#237;a &#40;18&#41;<br>Posterior &#40;35&#41;<br>Anterior &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#44;7&#37; mejoraron<br>9&#44;6&#37; estabilizados<br>2&#44;4&#37; empeoraron&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;5 meses &#40;0-154 meses&#41;<br>6&#37; mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Páginas 64-78 (marzo - abril 2018)
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Investigación clínica
Papel de la cirugía en el tratamiento de las espondilodiscitis espontáneas: experiencia en 83 casos consecutivos
Role of surgery in spontaneous spondylodiscitis: Experience in 83 consecutive patients
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Javier Martín-Alonsoa, Pedro David Delgado-Lópeza,
Autor para correspondencia
pedrodl@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, José Manuel Castilla-Díeza, Vicente Martín-Velascoa, Ana María Galacho-Harrieroa, Sara Ortega-Cuberoa, Elena Araus-Galdósb, Antonio Rodríguez-Salazara
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
b Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
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Tabla 1. Características clínicas y epidemiológicas de la cohorte de espondilodiscitis espontáneas
Tabla 2. Lista de los gérmenes identificados en los cultivos
Tabla 3. Características de las infecciones piógenas (Staphylococcus spp. y Streptococcus spp.) y de la tuberculosa (Mycobacterium tuberculosis)
Tabla 4. Hallazgos histopatológicos (terminología utilizada por el patólogo) en las muestras enviadas para estudio
Tabla 5. Resultados, morbilidad y mortalidad de la serie
Tabla 6. Series de espondilodiscitis espontáneas más relevantes publicadas a partir de 2012 con más de 10 pacientes, según la revisión de la literatura
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Objetivo

Describir y discutir el papel del tratamiento quirúrgico en la espondilodiscitis espontánea.

Pacientes y métodos

Análisis retrospectivo de resultados y complicaciones de una cohorte de pacientes intervenidos por espondilodiscitis espontánea (no posquirúrgica) de cualquier nivel espinal y etiología.

Resultados

En el período 1995-2014 se trataron 83 pacientes (45% mujeres, edad mediana 66años) con diagnóstico de espondilodiscitis (confirmación microbiológica en el 67,4%). Existió déficit neurológico preoperatorio en el 44,5%. El nivel más frecuentemente afectado fue el dorsal (54,2%). Los principales gérmenes aislados fueron Mycobacterium tuberculosis (22,9%), Staphylococcus aureus (20,5%) y SARM (7,2%). Se intervinieron 81 pacientes mediante: laminectomía simple y/o biopsia (22,2%), laminectomía, desbridamiento y artrodesis posterior (43,2%), y desbridamiento y fijación anterior (34,5%). El 86,7% de los pacientes intervenidos obtuvieron buena evolución postoperatoria (mejoría sintomática o del déficit). Se estabilizaron 7 pacientes y empeoraron 2. Aparecieron complicaciones en 35 pacientes, fundamentalmente derrame pleural (9), anemia (7) y necesidad de reintervención y desbridamiento (7). La mediana de estancia postoperatoria fue de 14días. Tras un seguimiento medio de 8,5 meses se consideraron curados 46 pacientes, 10 presentaron secuelas, se perdieron 22 pacientes y 5 fallecieron. La cirugía no motivó reingresos.

Conclusiones

Aunque la antibioterapia específica y prolongada es el tratamiento estándar, la cirugía permite obtener muestra para estudio microbiológico e histopatológico, desbridar el foco infeccioso y estabilizar la columna. En nuestra experiencia la utilización de material metálico de fijación acelera la recuperación y no predispone a ulteriores infecciones o a cronificación de las mismas.

Palabras clave:
Espondilodiscitis
Infección espinal
Instrumentación
Tuberculosis
Staphylococcus aureus
SARM
Abstract
Objective

To describe and discuss the role of surgery in the management of spontaneous spondylodiscitis.

Patients and methods

Retrospective review on the outcome and complications of a cohort of patients undergoing surgery for spontaneous (non-postoperative) spondylodiscitis of any spinal level or aetiology.

Results

From 1995 to 2014, 83 patients (45% females, median age 66) with spondylodiscitis were treated. Microbiological confirmation was obtained in 67.4%. Forty-four percent of patients presented with neurological defect. The most common affected level was thoracic (54.2%). The most frequent isolations were Mycobacterium tuberculosis (229%), Staphylococcus aureus (20.5%) and MRSA (7.2%). Eighty-one patients underwent surgery: simple laminectomy and/or biopsy (22.2%), debridement and posterior fixation (43.2%) and debridement and anterior fixation (34.5%). Improvement of pain or neurological defect was achieved in 86.7% of the patients; 7 patients stabilized and 2 worsened. Complications occurred in 35 patients, mainly pleural effusion (9), anaemia (7) and need for re-debridement (7). Median postoperative stay was 14days. After a median follow up of 8.5 months, 46 patients were considered completely cured, 10 presented sequelae, 22 patients were lost and 5 patients died. No readmissions occurred because of the infectious episode.

Conclusions

Although prolonged and specific antibiotic therapy remains the mainstay of treatment in spontaneous spondylodiscitis, surgery provides samples for microbiological confirmation and histopathologic study, allows debridement of the infectious foci and stabilizes the spine. In our experience, the use of internal metallic fixation material accelerates recovery and does not predispose to chronic infection.

Keywords:
Spondylodiscitis
Spinal infection
Instrumentation
Tuberculosis
Staphylococcus aureus
MRSA

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