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En estos pacientes el tratamiento rehabilitador postoperatorio ha demostrado un beneficio escaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o nulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> a medio y a largo plazo. Igualmente, en cirugía de fusión lumbar los estudios que evalúan la efectividad de la rehabilitación postoperatoria precoz no han podido demostrar de forma sólida una mejoría significativa tanto del dolor como de la funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que una mejora en el estado general de salud previa a la cirugía parece asociarse a mejores resultados postoperatorios y a menores complicaciones en pacientes que van a someterse a diversos tipos de intervenciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">19-22</span></a>. Este enfoque preventivo, en el que se busca aumentar las capacidades funcionales del paciente <span class="elsevierStyleItalic">antes</span> de la cirugía, se denomina genéricamente «prehabilitación»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23-25</span></a>. En este concepto se engloban una serie de tratamientos fisioterápicos y/o cognitivo-conductuales enfocados a la mejora de ciertas capacidades, del estado físico del paciente y/o de la percepción del dolor, de la experiencia quirúrgica o de sus consecuencias. La prehabilitación ha demostrado su efectividad en el contexto de ciertas intervenciones de traumatología, cirugía cardiaca y también en el ámbito de la oncología, especialmente en la cirugía del cáncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">26-31</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo, ciertos tipos de <span class="elsevierStyleItalic">educación preoperatoria</span> se han propuesto como estrategias preventivas para intentar disminuir el dolor postoperatorio y la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En cirugía ortopédica, sin embargo, varias revisiones sistemáticas no han podido demostrar dicho beneficio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. En este sentido, Louw et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> han estudiado la utilidad de la denominada «educación neurocientífica» <span class="elsevierStyleItalic">(neuroscience education)</span> centrada en aspectos neurofisiológicos y perceptivos del dolor.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios sugieren que la prehabilitación podría ser útil en cirugía de columna, tanto desde el punto de vista de los resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25,36</span></a> como en la capacidad para acortar la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, e incluso desde el punto de vista económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, respecto a los programas de rehabilitación postoperatorios clásicos. Este enfoque tiene en cuenta dos conceptos muy relacionados con la cirugía de columna degenerativa: el <span class="elsevierStyleItalic">catastrofismo</span>, o tendencia a considerar la evolución de la enfermedad peor de lo que en realidad es, y la <span class="elsevierStyleItalic">cinesifobia</span> o miedo irracional a la actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo revisamos la literatura respecto a la utilidad de la prehabilitación en cirugía de columna degenerativa, analizamos los condicionantes físicos, clínicos y prácticos involucrados en dichos tratamientos, y discutimos otras cuestiones controvertidas, como su efectividad en el paciente obeso, pluripatológico o catastrofista, o su posible utilidad como método de cribado para seleccionar pacientes idóneos para cirugía.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Desarrollo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una búsqueda en la base de datos PubMed (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/</a>) hasta el 1 de junio de 2018 empleando el término «prehabilitation» produjo 277 entradas, que cuando se combinaron con la palabra clave «spine» se redujeron a 7 trabajos, de los cuales 2 se excluyeron por no tener relación directa. Una subsecuente búsqueda exhaustiva, incluyendo los artículos relacionados con los 5 iniciales, proporcionó únicamente 7 trabajos experimentales o de revisión: 4 ensayos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18,23,36,38</span></a>, un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y dos ensayos aleatorizados en curso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>, que estudian de forma directa el efecto de la prehabilitación en los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía espinal. Las principales características de dichos estudios se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definición y <span class="elsevierStyleItalic">rationale</span> de la prehabilitación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las primeras referencias al término «prehabilitación» proviene de la medicina del deporte. Según el trabajo de Spain<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, la prehabilitación es la primera de las tres fases en los cuidados del atleta lesionado (prehabilitación, rehabilitación y mantenimiento), e idealmente debe aplicarse de forma inmediata a la aparición de la lesión, durante un período de días o semanas. A su vez, esta fase de prehabilitación constaría de una serie de cuidados iniciales, también llamados <span class="elsevierStyleItalic">injury first-aid</span> (englobados bajo el conocido acrónimo RICE, esto es, <span class="elsevierStyleItalic">Rest, Ice, Compression, Elevation</span>), el llamado <span class="elsevierStyleItalic">conditioning</span> o re-entrenamiento progresivo y, finalmente, la prevención de la atrofia muscular mediante electroestimulación u otras técnicas. El objetivo de la fase de prehabilitación sería tratar la lesión de forma inicial, mantener al deportista en buen estado cardiovascular y minimizar los efectos de la inactividad o de la inmovilización prolongadas debidas a la lesión.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, el término «prehabilitación» se puede definir como una estrategia preventiva de re-acondicionamiento físico y/o cognitivo cuyo objetivo es mejorar el resultado postoperatorio en términos de estancia hospitalaria, capacidad funcional y complicaciones perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">24,25,42,43</span></a>. Esta serie de acciones o programas pueden realizarse idealmente durante el período de lista de espera quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, momento durante el cual los pacientes parecen ser más receptivos a los cambios en los comportamientos de salud, entre los que se pueden incluir los dirigidos a mejorar el estado físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En general, la parte física de estos tratamientos consiste en diversas modalidades de fisioterapia y/o ejercicios de potenciación de músculos y articulaciones específicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18,23</span></a> o de todo el cuerpo en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. 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En el trabajo de Lindbäck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se empleó un programa de fisioterapia preoperatoria consistente en dos sesiones por semana durante 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de ejercicios de movilización y control motor, tracciones y programas individualizados de ejercicios supervisados, junto a una aproximación conductual para intentar disminuir el denominado <span class="elsevierStyleItalic">fear avoidance</span> (miedo y evitación), a la vez que se intentaba incrementar el nivel basal de actividad. Esta intervención se complementó con información estandarizada, por parte de un cirujano ortopeda, sobre los detalles de la intervención, la rehabilitación postoperatoria y recomendaciones de mantenerse activo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en el estudio de Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se empleó un programa domiciliario de entrenamiento preoperatorio durante 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas consistente en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min diarios de fortalecimiento motor de la espalda y el abdomen, junto a un acondicionamiento cardiovascular. El tratamiento fue supervisado por un fisioterapeuta en el momento del inicio del programa y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes de la cirugía. Se recomendó, así mismo, dejar el tabaco y la toma de alcohol excesiva. Catorce días antes de la operación los pacientes eran informados de nuevo sobre las particularidades de la intervención, así como sobre aspectos relativos a la movilización postoperatoria y la rehabilitación. La noche antes de intervenirse suplementaban la dieta con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bebida rica en proteínas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la terapia cognitiva, dos ensayos aleatorizados estudian específicamente la terapia cognitivo-conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y la educación preoperatoria sobre aspectos fisiopatológicos del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. En el ensayo de Rolving et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> los pacientes en el grupo de intervención recibieron la información preoperatoria estándar por el cirujano responsable que incluía información sobre la intervención, la anestesia, la medicación y la rehabilitación postoperatoria, y además participaron en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones grupales de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duración (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones antes de la intervención y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>después) en las que se discutían aspectos cognitivos relativos a la percepción del dolor, estrategias de superación, ergonomía, retorno al trabajo y detalles sobre la técnica quirúrgica. Se trataba de sesiones con un contenido estandarizado aunque flexibles según las necesidades de cada paciente. Fueron impartidas por un equipo de psicólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, trabajador social, cirujano de columna y un paciente previamente operado, todos ellos previamente entrenados mediante un cursillo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días y un manual específico, con el objeto de asegurar uniformidad en la formación y en el consejo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo de Louw et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> se empleó la denominada «educación neurocientífica» <span class="elsevierStyleItalic">(neuroscience education)</span>, un tipo de intervención cognitiva consistente en consejo sobre la decisión de intervenirse de la columna vertebral y formación sobre fisiología y vías funcionales del sistema nervioso, bases neurofisiológicas relativas a la <span class="elsevierStyleItalic">sensibilización</span> de los nervios periféricos, efectos de las experiencias quirúrgicas y factores ambientales relacionados con dicha sensibilización nerviosa, relajación del sistema nervioso, recuperación tras la cirugía, evidencia científica relativa a la eficacia de la educación neurocientífica y la posibilidad de consultar dudas con el cirujano antes de la intervención. Fue realizada por fisioterapeutas y de forma individualizada, en sesiones de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de media, en un ambiente de conversación informal (aunque siguiendo un <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> previamente diseñado para asegurar uniformidad), empleando dibujos, ejemplos, metáforas, etc., según la necesidad de cada paciente. Se entregó un libro-resumen explicativo sobre educación neurocientífica y se pidió que lo leyeran al menos una vez antes y otra después de la cirugía.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Efectividad de la prehabilitación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios experimentales que evalúan la efectividad del tratamiento prehabilitador arriba expuestos en general proporcionan evidencia a favor de su empleo, aunque con matices. El metaanálisis de Santa Mina et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios, 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes de media por estudio, calidad metodológica media moderada-pobre), con información hasta 2011, concluye que la prehabilitación parece tener un efecto beneficioso sobre la estancia hospitalaria y, por tanto, sobre el gasto. Según los autores, el efecto sobre el dolor, la incidencia de complicaciones y la funcionalidad postoperatorias es más discutido, aunque probablemente también positivo. Recomiendan emplear como indicador de capacidad funcional el <span class="elsevierStyleItalic">walk-test</span> de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, para evaluar la calidad de vida el cuestionario SF-36, y como indicador de recuperación la estancia hospitalaria.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Louw et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67, aleatorizado) concluyó que el dolor y la funcionalidad postoperatorios fueron similares en ambos grupos, pero el grupo de tratamiento prehabilitador obtuvo una mejor percepción de la experiencia quirúrgica y se emplearon menos recursos sanitarios en el siguiente año, fundamentalmente a expensas de la realización de menos pruebas diagnósticas. El ensayo danés de Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60, aleatorizado) demostró que la prehabilitación mejoró la funcionalidad postoperatoria medida por el cuestionario de Roland-Morris, redujo la estancia hospitalaria y la satisfacción global fue mejor, sin una mayor tasa de complicaciones.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el estudio de Rolving et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90, aleatorizado), publicado en 2015, concluyó que la terapia cognitivo-conductual preoperatoria no produjo un beneficio significativo al año en pacientes intervenidos de fusión lumbar, y aunque la mejora en la discapacidad fue más rápida en el grupo tratado (ya a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses el grupo de tratamiento había mejorado significativamente una media de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos en el ODI), esto no se tradujo en una vuelta más precoz al trabajo. Los autores recomendaron estudiar factores de confusión relacionados, especialmente estratificando por niveles de catastrofismo.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo más reciente y con mayor número de pacientes, publicado en 2017, es el estudio sueco de Lindbäck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>197, aleatorizado) realizado sobre pacientes intervenidos de hernia discal, estenosis lumbar, listesis lumbar o enfermedad discal degenerativa. El grupo que realizó prehabilitación (programa de ejercicios +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>terapia conductual) mejoró respecto al grupo control en múltiples escalas de funcionalidad, actividad física y dolor, incluidas medidas subjetivas (las PROM <span class="elsevierStyleItalic">[Patient Related Outcome Measures]</span>). Sin embargo, un año tras la cirugía, únicamente los niveles de actividad se mantuvieron por encima del grupo control, lo que sugiere que el efecto de la prehabilitación parece ser positivo, aunque efímero.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que los resultados de estos estudios reflejen una relativa incertidumbre debido a la heterogeneidad de los pacientes y de las indicaciones quirúrgicas, la diferente funcionalidad basal preoperatoria, los distintos pero en general elevados niveles de catastrofismo preoperatorios y el hecho de que no se tuvieron en cuenta diversos factores clínico-epidemiológicos preoperatorios, como la obesidad, que afecta a la funcionalidad basal. Aunque intuitivamente parece que el acondicionamiento preoperatorio debería mejorar la funcionalidad postoperatoria en cirugía de columna, la escasez de estudios bien diseñados no permite establecer un estándar de recomendación terapéutica en el momento actual. Una recomendación general a la hora de diseñar estudios de prehabilitación sería la de subestratificar por niveles de comorbilidad, catastrofismo y tipos de indicación quirúrgica.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existe evidencia sólida sobre la efectividad de la fisioterapia antes ni después de la cirugía de fusión espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> recomiendan sin embargo <span class="elsevierStyleItalic">mantenerse activo</span> a pesar del dolor y realizar terapia física y cognitiva supervisadas como parte del principio general de tratamiento multidisciplinar. A pesar de que existe evidencia sobre el beneficio de la actividad física en el estado de salud general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>, sin embargo hay varias razones por las que los pacientes tienden a la inmovilidad preoperatoria: una errónea percepción, conocimiento o actitud respecto a los ejercicios físicos, miedo al movimiento <span class="elsevierStyleItalic">(kinesiophobia)</span> y el citado catastrofismo <span class="elsevierStyleItalic">(catastrophizing thoughts)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. La mayoría de pacientes en espera de cirugía de columna degenerativa presentan estos sentimientos, por lo que las terapias preoperatorias de intervención cognitiva en principio podrían estar justificadas. Estudios previos de terapia cognitiva en pacientes intervenidos de fusión lumbar apoyan el efecto beneficioso de estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15,17</span></a>. Así mismo, la literatura proporciona cierta evidencia a favor de esta terapia realizada de forma preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18,23,36</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios y metaanálisis recomiendan la terapia cognitivo-conductual en pacientes con lumbalgia crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">49,50</span></a>. Aunque varias revisiones sistemáticas publicadas por cirujanos ortopedas recomiendan iniciar las intervenciones (información y/o ejercicios) antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">51,52</span></a> y contabilizar las complicaciones desde el punto de vista tanto del cirujano como del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, todavía no existen datos definitivos sobre la efectividad de las estrategias de rehabilitación antes de la cirugía espinal. Tanto la edad como el sexo parecen influir en la percepción de la experiencia quirúrgica, como sugiere el estudio de Papanastassiou et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>, donde se afirma que las mujeres ancianas intervenidas de columna de forma electiva parecen presentar peores niveles de satisfacción con el procedimiento en general y con el control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Condicionantes físicos y cognitivos de la prehabilitación: pluripatología, obesidad y catastrofismo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se ha estudiado específicamente el efecto de la prehabilitación en la subpoblación de ancianos con pluripatología acompañante, es probable que exista un efecto beneficioso, al menos por su efecto en la mejora del estado general de salud previa a cualquier intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. A la hora de analizar esta asociación se ha sugerido tener en cuenta condicionantes como la edad, el índice de comorbilidad de Charlson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> u otros, como la escala <span class="elsevierStyleItalic">Vulnerable Elders Surgical Pathways and Outcomes Assessment</span> (VESPA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Incluso el antecedente de al menos una caída en los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos a una intervención mayor parece predisponer a una incidencia aumentada de complicaciones postoperatorias, reingresos a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días y alta hospitalaria a una residencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Makary et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> emplea el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">fragilidad</span> preoperatoria, medida mediante una escala validada que incluye diversos grados de debilidad, pérdida de peso, cansancio, baja actividad física y lentitud al caminar. Según este estudio, el grado de fragilidad preoperatoria correlaciona con una incidencia de complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria y alta hospitalaria a residencia asistida del doble o el triple respecto a pacientes considerados no frágiles. Los autores concluyen que una definición estandarizada de fragilidad puede ayudar a médicos y a pacientes a tomar decisiones mejor informadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad y los estilos de vida sedentarios son conocidos factores de riesgo para múltiples enfermedades metabólicas y osteoarticulares, incluida la patología degenerativa de columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Adelgazar preoperatoriamente podría ser favorable desde un punto de vista anestésico respecto a la incidencia de las infecciones y de trombosis venosa profunda, aunque no está claro que afecte a los resultados funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. La prehabilitación parece que, intuitiva y razonablemente, podría beneficiar al paciente obeso a través de programas de adelgazamiento apoyados por terapia física y/o cognitivo-conductual. Sin embargo, en el momento actual la literatura no proporciona datos concluyentes a este respecto. El reciente metaanálisis de Zhang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios de cohortes con 29.748 pacientes) muestra que la obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo evidentes para el dolor lumbar en ambos sexos, sobre todo en mujeres obesas (OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,4), y que mantener un peso adecuado (lo que denominan <span class="elsevierStyleItalic">healthy body weight</span>) ayuda a prevenir la lumbalgia.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El catastrofismo y la cinesifobia son condicionantes muy extendidos en el manejo del paciente con patología degenerativa espinal. En estos pacientes es muy frecuente observar conductas de miedo excesivo al ejercicio físico basadas en la errónea creencia de que la actividad física necesariamente empeorará los síntomas. En ocasiones, los propios facultativos ejercen un cierto condicionamiento sobre los pacientes a este respecto, especialmente cuando estos escuchan comentarios pesimistas («…<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tiene usted la espalda fatal…») basados en informes radiológicos con descripciones <span class="elsevierStyleItalic">cargadas</span> de patología no grave, de dudosa significación clínica o simplemente concordante con la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">63,64</span></a>. Así mismo, no es raro encontrar pacientes que han sido alarmados innecesariamente y aconsejados sobre la necesidad de una inmediata cirugía, so pena de quedar con graves e irreversibles secuelas («…<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>me dijeron que si no me operaba me quedaría en una silla de ruedas…»). Dado que es más que conocido que la historia natural de la enfermedad degenerativa de la columna lumbar es relativamente benigna (sobre todo en lo que atañe a la hernia discal lumbar)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>, alarmar sin motivo al paciente es una irresponsabilidad que, en ocasiones, puede ocultar un verdadero conflicto de intereses.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aliviar la tensión emocional que implica el dolor crónico y <span class="elsevierStyleItalic">desdramatizar</span> son claves en el manejo de esta patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El catastrofismo y la cinesifobia deben ser combatidos con educación y consejo honestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y cooperación entre especialistas, sobre todo a nivel de medicina primaria, dado que el dolor de espalda es una de las causas más frecuentes por la que se acude al médico de familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. El abuso de fármacos analgésicos opiáceos y neuromoduladores, la agresividad de los tratamientos invasivos para el dolor crónico y el florecimiento de las unidades del dolor crónico podrían ser en parte consecuencia de esta visión pesimista y catastrófica en torno a la columna degenerativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo aleatorizado de Monticone et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">67,68</span></a> han demostrado el efecto beneficioso de la terapia cognitivo-conductual en la mejoría de las escalas específicas autoadministradas que evalúan el catastrofismo (<span class="elsevierStyleItalic">Pain Catastrophising Scale</span> [PCS])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>, cinesifobia (<span class="elsevierStyleItalic">Tampa Scale for Kinesiophobia</span> [TSK])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y calidad de vida (<span class="elsevierStyleItalic">Short-Form Health Survey</span> [SF-36])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>. Sin embargo, el efecto de la prehabilitación sobre estos ítems no ha sido todavía estudiado de forma prospectiva. Es razonable pensar que existan diferencias en la percepción del catastrofismo y de la cinesifobia en función de aspectos culturales, educativos, sociales y en relación con la edad, que deberán ser tenidos en cuenta a la hora de diseñar futuros estudios.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cuestiones controvertidas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la escasez y la heterogeneidad de los estudios prospectivos que evalúan el tratamiento prehabilitador y su efecto sobre el resultado funcional de los pacientes intervenidos de columna degenerativa, en realidad su efectividad real es desconocida. El supuesto ahorro de costes que implica su uso podría estar influenciado por variables intermedias (disminución de complicaciones, mejoría espontánea del dolor por su propia historia natural) que se afectan a su vez de otros factores, incluida la propia lista de espera quirúrgica. Los estudios aleatorizados actualmente en curso (en pacientes programados para cirugía de estenosis lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y en aquellos que van a operarse por radiculopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>) podrían reforzar el efecto beneficioso de la prehabilitación o eventualmente cuestionar su eficacia. En nuestro medio, a priori, no parecen existir restricciones o impedimentos ético-legales que impidan la realización de este tipo de estudios.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuestión interesante es si puede la prehabilitación servir como cribado preoperatorio, es decir, como método de selección de pacientes más idóneos para cirugía. Algunos autores sugieren que la terapia física puede ser tan eficaz como la cirugía de descompresión en ciertos casos de estenosis de canal en una muestra de pacientes candidatos para cirugía y que la prehabilitación podría considerarse un método de cribado psicosocial para seleccionar pacientes adecuados para cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Son necesarios más estudios prospectivos y estratificados por patologías, edad y comorbilidades que diluciden este punto.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, también desconocemos si debe ser diferente la prehabilitación dependiendo del tipo de trabajo que se realiza (condicionamiento físico) o de la edad/estado mental o psicológico (condicionamiento cognitivo) del paciente. Futuros estudios podrían aclarar si el tratamiento prehabilitador debe centrarse más en aspectos físicos que cognitivos o viceversa, en función de covariables clínicas. Dada la enorme prevalencia de este grupo de enfermedades, si eventualmente se demuestra de forma inequívoca la eficacia de la prehabilitación, será pertinente discutir qué especialista (cirujano de columna, fisioterapeuta, psicólogo, anestesiólogo, médico de familia…) debe coordinar el tratamiento, y quién debe financiar esta terapia.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>"
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"resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía de columna lumbar degenerativa, aunque efectiva, produce resultados subóptimos y cierto grado de discapacidad en un porcentaje relevante de pacientes. El tratamiento rehabilitador postoperatorio no ha demostrado utilidad a medio y a largo plazo. La denominada «prehabilitación» (tratamientos físioterápicos y/o cognitivo-conductuales) busca aumentar las capacidades funcionales del paciente antes de la intervención mejorando el estado físico y la percepción del dolor, de la experiencia quirúrgica o de sus consecuencias. Diversos estudios sugieren que la prehabilitación mejora la funcionalidad postoperatoria, acorta la estancia hospitalaria y podría ahorrar costes frente a la rehabilitación postoperatoria clásica. Sin embargo, su efecto real parece influenciarse de variables como la obesidad, comorbilidades y, especialmente, una errónea percepción de la historia natural de estas enfermedades, en forma de catastrofismo y cinesifobia. En este trabajo se describe el concepto de prehabilitación, se revisa la literatura al respecto y se discute el papel de diversos condicionantes clínicos involucrados.</p></span>"
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\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor (año de publicación) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lindbäck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> (2017) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado sueco.<br><span class="elsevierStyleItalic">PREPARE (PREhabilitation, Physical Activity and exeRcisE)</span>.<br>Ciego simple, dos brazos, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>197 pacientes consecutivos, edades: 25-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.<br>Prehabilitación: 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes.<br>Control: 98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes programados para cirugía por hernia discal, estenosis lumbar, espondilolistesis o enfermedad discal degenerativa.<br>Aleatorizados a fisioterapia prequirúrgica (9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas con ejercicios físicos específicos y terapia conductual para reducir conductas evitatorias y aumentar el nivel de actividad) o a información estándar \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El grupo con prehabilitación obtuvo mejor ODI, VAS en lumbalgia, EQ-5D, EQ-VAS, FABQ-PA, SES y HADS y niveles de actividad que el grupo control. Las mejorías fueron pequeñas pero clínicamente significativas. Casi todos los PROM mejoraron.<br>Tras la cirugía, únicamente los niveles de actividad se mantuvieron por encima del grupo control (tras un año de seguimiento) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La prehabilitación prequirúrgica disminuye el dolor y evita el empeoramiento psicológico a la vez que mejora la calidad de vida a expensas de los niveles de actividad física, aunque únicamente la mejora en los niveles de actividad física se mantiene tras la cirugía \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rolving et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> (2015) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado danés.<br>Ciego simple, dos brazos, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90.<br>Edades: 18-64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.<br>Prehabilitación: 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes.<br>Control: 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes programados para cirugía por enfermedad degenerativa, espondilolistesis grados<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I-II, fusiones de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles máximo, que hablen danés.<br>Aleatorizados a información estándar (control) o información +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>terapia cognitivo-conductual (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesiones de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Ambos recibieron RHB postoperatoria a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de la cirugía \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al año de seguimiento no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el ODI. El grupo de tratamiento conductual alcanzó precozmente (a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses) una reducción significativa del ODI de −15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos, reducción que se mantuvo a lo largo del año. Tras el seguimiento no se identificaron diferencias en cuanto a las escalas de catastrofismo, marginalidad, dolor lumbar y radicular y vuelta al trabajo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La terapia cognitivo-conductual no produjo un beneficio significativo al año en pacientes sometidos a fusión lumbar. Aunque la reducción de la discapacidad se obtuvo más rápido en el grupo de tratamiento, esto no se tradujo en una vuelta más precoz al trabajo. Recomiendan estudiar por separado los pacientes con niveles elevados de catastrofismo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Louw et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> (2014) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado multicéntrico norteamericano.<br>Ciego simple, dos brazos, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67.<br>Edades medias ambos: 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años.<br>Prehabilitación: 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes.<br>Control: 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes programados a cirugía lumbar por radiculopatía (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65).<br>Aleatorizados a educación preoperatoria estándar (control) o a educación estándar +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sesión de educación neurocientífica sobre el dolor impartida por un fisioterapeuta +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>libro informativo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al año de seguimiento no hubo diferencias entre grupos en cuanto a dolor lumbar, ciática o función. En las categorías sobre la experiencia quirúrgica obtuvo mejor puntuación el grupo de tratamiento. Así mismo, el grupo de tratamiento precisó un gasto un 45% menor en el año de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aunque la funcionalidad y el nivel de dolor fueron similares en ambos grupos, la percepción de la experiencia quirúrgica fue mejor en el grupo tratado. Además utilizaron menos recursos sanitarios (tratamientos y pruebas diagnósticas) en el siguiente año \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> (2010) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado danés.<br>Ciego simple, dos brazos, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60.<br>Edades.<br>Prehabilitación: 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes<br>Control: 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes programados a cirugía lumbar por radiculopatía o dolor lumbar de origen degenerativo.<br>Aleatorizados a prehabilitación (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes, programa intensivo de ejercicios y optimización de analgesia y bebida hiperproteica 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía) +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RHB temprana (analgesia epidural autoadministrada, intensificación de la movilización) o tratamiento estándar \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En el momento de la intervención el grupo de tratamiento tenía mejor funcionalidad medida por el cuestionario de Roland Morris. Tras la cirugía, el grupo tratado obtuvo una recuperación más temprana (1-6 vs 3-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días) y menor estancia hospitalaria (5 vs 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días). No hubo diferencias en complicaciones, lumbalgia o ciática y calidad de vida. La satisfacción del paciente fue mayor en el grupo tratado \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La prehabilitación junto a la RHB precoz postoperatoria mejoró el resultado y acortó el tiempo de ingreso. El grupo tratado no tuvo más complicaciones, dolor postoperatorio y mejoró el grado de satisfacción \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Santa Mina et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (2014) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revisión sistemática y metaanálisis.<br>Revisión período 1950-2011.<br>Se evaluó el efecto de la prehabilitación sobre todo el cuerpo <span class="elsevierStyleItalic">(total-body prehabilitation)</span> en múltiples tipos de intervenciones de diversas especialidades, no sólo en cirugía de columna \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se identificaron 4.597 citas.<br>Debido a la heterogeneidad, para el metaanálisis solo se consideraron trabajos que incluían datos sobre estancia hospitalaria. Se utilizaron datos de 21 estudios.<br>Media de 54 participantes por estudio. Calidad metodológica moderada o pobre \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comparado con el tratamiento estándar, la mayoría de estudios sobre prehabilitación de todo el cuerpo mejoraron el dolor postoperatorio, la estancia hospitalaria y la funcionalidad física. No se evidenció mejoría evidente en la calidad de vida relacionada con la salud o en la aptitud física aeróbica. El metaanálisis demostró una reducción escasa pero significativa de la estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La prehabilitación parece tener un efecto beneficioso sobre la estancia hospitalaria (especialmente mayor en cirugía cardíaca) y por tanto sobre el gasto. Posiblemente proporciona beneficio postoperatorio en términos de dolor, complicaciones y funcionalidad. Considerar medidas relevantes: <span class="elsevierStyleItalic">walk-test</span> de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para capacidad funcional, SF-36 para calidad de vida y estancia hospitalaria para recuperación \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Marchand et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> (2015) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado en curso (NCT02258672).<br>Canadiense.<br>Aleatorizado, ciego simple, dos brazos, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes que van a intervenirse de forma programada de estenosis lumbar.<br>Aleatorizados a un programa de RHB preoperatorio supervisado de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o a manejo preoperatorio estándar \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El tratamiento consistirá en 3 sesiones por semana de refuerzo muscular, estabilidad espinal y potenciación cardiovascular, de intensidad creciente según el participante. Medidas de resultado primarias: dolor y discapacidad lumbares \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se realizarán evaluaciones basales, al final del tratamiento preoperatorio, a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas, 3 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses postoperatoriamente. Este trabajo servirá de estudio preliminar de otro a gran escala \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ickmans et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> (2016) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ensayo aleatorizado en curso belga.<br>Aleatorizado, multicéntrico, ciego simple, dos brazos, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente que van a intervenirse por radiculopatía lumbar.<br>Aleatorizados a educación neurocientífica sobre el dolor (en dos sesiones individuales, una preoperatoria y otra postoperatoria +<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>libro informativo) o tratamiento preoperatorio estándar \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medidas de resultado primarias: dolor autorreportado y modulación del dolor endógena (incluyendo activación cortical simultánea mediante EEG). Secundarias: función, vuelta al trabajo, gasto médico postoperatorio, satisfacción \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se realizarán mediciones basales, a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras la cirugía. Seguimiento hasta los 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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