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inmunohistoqu&#237;mica y ultraestructurales similares al NC&#46; Son lesiones que tienen un buen pron&#243;stico si la resecci&#243;n quir&#250;rgica es completa&#44; por lo que en 2007 el NEV fue reconocido como una entidad distinta de los tumores glioneuronales y clasificado como tumor de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; sin sufrir modificaciones en su nueva edici&#243;n en 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 13 a&#241;os&#44; sin antecedentes personales&#44; con cl&#237;nica de cefalea de 15 d&#237;as de evoluci&#243;n y v&#243;mitos el d&#237;a de su ingreso&#46; En la exploraci&#243;n presenta &#250;nicamente papiledema bilateral&#46; En la tomograf&#237;a computarizada de cr&#225;neo sin contraste se aprecia una lesi&#243;n frontal izquierda con calcificaci&#243;n y cavidad qu&#237;stica de contenido isodenso&#44; con el par&#233;nquima rodeado de un halo hipodenso y borramiento de los surcos corticales&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; muestra una lesi&#243;n frontal izquierda subcortical heterog&#233;nea con calcificaciones&#44; cavidad qu&#237;stica con productos hemorr&#225;gicos y un n&#243;dulo s&#243;lido captante de contraste altamente vascularizado&#44; compatible con una neoplasia primaria cerebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> A y B&#41;&#46; Es intervenida a trav&#233;s de una craneotom&#237;a frontal izquierda en otro centro&#44; hallando a nivel cortical m&#250;ltiples vasos an&#243;malos con venas arteriolizadas en direcci&#243;n al seno sagital superior&#46; Mediante gu&#237;a ecogr&#225;fica se evacua la cavidad qu&#237;stica&#44; que contiene un hematoma subagudo&#46; Ante la elevada sospecha intraoperatoria de MAV&#44; se procede al cierre y la derivaci&#243;n de la paciente a nuestro centro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en nuestro servicio se le realiza un estudio ampliado de RM y angio-RM&#46; La RM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> C y D&#41; segu&#237;a mostrando una lesi&#243;n mixta subcortical expansiva frontal izquierda&#44; con una porci&#243;n qu&#237;stica posterior m&#225;s voluminosa de contenido proteico&#44; tabicaciones internas que experimentan intenso realce con gadolinio&#46; Presenta otra porci&#243;n anterior m&#225;s heterog&#233;nea con productos hemorr&#225;gicos evolucionados y calcificaciones irregulares&#44; de realce m&#225;s heterog&#233;neo&#44; de predominio perif&#233;rico con polos s&#243;lidos captantes&#46; La angio-RM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> E&#41; muestra abundante componente vascular lateral a la lesi&#243;n y venas de drenaje m&#225;s prominentes compatibles con tumoraci&#243;n hipervascular&#46; La tractograf&#237;a muestra desplazamiento posterior de la v&#237;a piramidal&#44; sin signos de infiltraci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteriograf&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> F&#41;&#46;pone de manifiesto la existencia de un prominente te&#241;ido patol&#243;gico frontal parasagital precentral izquierdo&#44; indicativo de opacificaci&#243;n de componente s&#243;lido de tumoraci&#243;n hipervascular&#46; La lesi&#243;n recibe su aporte fundamentalmente desde las arterias pericallosa y calloso-marginal izquierdas&#44; y de una rama precentral de la arteria cerebral media izquierda con shunt venoso muy prominente y precoz&#44; que depende de venas corticales tributarias del tercio anterior del seno longitudinal superior&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras discutir el caso con nuestros neurorradi&#243;logos intervencionistas&#44; se decide la exploraci&#243;n con cateterismo supraselectivo de la lesi&#243;n para su embolizaci&#243;n de forma segura en un intento de reducir&#44; al menos parcialmente&#44; el aporte sangu&#237;neo&#46; El procedimiento de embolizaci&#243;n se lleva acabo el d&#237;a anterior de la cirug&#237;a realizando embolizaci&#243;n parcial de la lesi&#243;n con Onyx &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> A y B&#41; de los ped&#237;culos de aporte a la lesi&#243;n dependientes de las arterias calloso marginal y pericallosa izquierdas&#46; La paciente es reintervenida a trav&#233;s de la misma craneotom&#237;a con resecci&#243;n completa de la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> C y D&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatol&#243;gicamente&#44; se trata de una tumoraci&#243;n formada por c&#233;lulas peque&#241;as de n&#250;cleos regulares redondos con cromatina fina y aspecto de oligodendrocitos-like&#44; con bajo n&#250;mero de mitosis&#44; hiperplasia vascular y calcificaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; que ha mostrado ser positivas para sinaptofisina&#44; cromogranina&#44; prote&#237;na S-100&#44; Neu N focal y PGFA focal&#46; La lesi&#243;n es negativa para EMA&#44; CAM 5&#46;2 e IDH1&#46; El Ki67&#43; con tasa de proliferaci&#243;n del 2&#37;&#46; El estudio molecular es negativo para la deleci&#243;n en las regiones 1p36 y 19q13&#44; siendo el diagn&#243;stico definitivo de NEV&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los NC son tumores infrecuentes del sistema nervioso central&#44; afectan fundamentalmente a adolescentes y j&#243;venes adultos&#59; la edad promedio de presentaci&#243;n ronda los 25 a&#241;os&#44; con incidencia m&#225;xima en la segunda d&#233;cada de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Normalmente&#44; se localizan en el sistema ventricular adyacentes al orificio de Monro y muestran diferenciaci&#243;n neuronal y glial&#46; En el caso del NEV hay descritas m&#250;ltiples localizaciones&#44; la m&#225;s com&#250;n en hemisferios cerebrales&#44; el l&#243;bulo frontal&#44; seguido del l&#243;bulo temporal&#44; despu&#233;s cerebelo&#44; protuberancia&#44; m&#233;dula espinal&#44; cola de caballo&#44; retina e incluso otros sitios fuera del sistema nervioso central&#44; como cavidad p&#233;lvica en teratomas maduros ov&#225;ricos&#44; siendo la localizaci&#243;n extraventricular poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios disponibles sobre las caracter&#237;sticas diagn&#243;sticas las describen como lesiones bien delimitadas&#44; isointensas en T1 y hiperintensa T2&#44; con captaci&#243;n de contraste de forma heterog&#233;nea de diversos patrones e intensidades de forma inespec&#237;fica&#46; Su aspecto heterog&#233;neo es debido a la degeneraci&#243;n qu&#237;stica y calcificaciones que pueden presentar&#46; Ocasionalmente&#44; se pueden detectar &#225;reas hemorr&#225;gicas&#46; Los hallazgos de espectroscopia muestran un pico de N-acetil aspartato &#40;NAA&#41; muy disminuido o inexistente&#44; y un pico de colina prominente&#44; posiblemente porque incluso los NEV altamente diferenciados est&#225;n compuestos por c&#233;lulas inmaduras como para producir NAA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia intracraneal concomitante ocurre en 1&#44;7-14&#44;6&#37; de todos los tumores cerebrales&#44; los m&#225;s susceptibles son los de origen neuroepitelial y los glioblastomas&#44; aunque se han descrito tambi&#233;n en otros tipos de tumores&#46; Las hemorragias intraparenquimatosas o intraventriculares secundarias a este tipo de tumores son muy infrecuentes&#46; Jamshidi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> publican un caso en 2001&#44; sum&#225;ndose a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de NC descritos previamente con hemorragia intratumoral&#44; todos ellos de localizaci&#243;n intraventricular&#46; En el mismo a&#241;o Vates et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> publican tambi&#233;n una serie de pacientes con hemorragia intraventricular producida por NC&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mismo sentido tambi&#233;n se han publicado casos de hemorragias producidos por NEV&#44; el m&#225;s reciente de Xu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; quienes publican un estudio descriptivo de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#44; entre ellos un caso de NEV mal delimitado con hemorragia intratumoral&#44; que se extend&#237;a a ambos l&#243;bulos frontales&#44; pero nunca los NEV han sido descritos en la literatura como lesiones hipervascularizadas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos lo interesante en nuestro caso la hipervascularizaci&#243;n y el shunt arteriovenoso intratumoral observados en angiograf&#237;a&#44; hallazgos que en la literatura se han relacionado con el factor de crecimiento endotelial vascular secretado por el tumor induciendo procesos de angiog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y el anormal desarrollo de vascularizaci&#243;n con formaci&#243;n de conexiones arteriovenosas asociadas a algunos tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; no hubo la presencia de aparente de nido entre los hallazgos de la angiograf&#237;a que apoye el diagn&#243;stico de una MAV asociada&#44; a pesar de que los hallazgos angiogr&#225;ficos son parecidos&#46; Sin embargo&#44; se han descrito casos de asociaci&#243;n de AVM en los gliomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13-18</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en t&#233;cnicas microquir&#250;rgicas&#44; los tumores cerebrales hipervasculares&#44; como en nuestro&#44; caso suponen gran desaf&#237;o para el neurocirujano por el sangrado masivo que pueda suponer durante la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; la embolizaci&#243;n preoperatoria es aceptada y se ha evaluado su utilidad como procedimiento para facilitar la cirug&#237;a en tumores extraaxiales&#44; como meningiomas o glomus yugular&#44; entre otras lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la embolizaci&#243;n preoperatoria de lesiones intraaxiales hipervasculares no ha sido del todo establecida por su dificultad t&#233;cnica como procedimiento habitual y estandarizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; se han publicado casos de su utilidad en lesiones intraaxiales como el glioblastoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;22</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; realizamos embolizaci&#243;n parcial de la lesi&#243;n&#44; por seguridad de la paciente&#44; que junto a la t&#233;cnica microquir&#250;rgica empleada durante la cirug&#237;a como si fuera MAV han resultado en resecci&#243;n completa de la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; Ahmad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> describen los NC como lesiones compuestas por agrupaciones uniformes de c&#233;lulas agrupadas&#44; n&#250;cleos redondos con manchas de cromatina y citoplasma de matriz fibrilar&#46; Presentan capilares sangu&#237;neos ramificados y focos de calcificaci&#243;n estudiando un total de 36 tumoraciones&#46; Como marcador diagn&#243;stico recomiendan la sinaptofisina&#44; ya que es positiva en la mayor&#237;a de los NC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5-9&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente&#44; NC y el NEV presentan un buen pron&#243;stico&#44; pero tambi&#233;n encontramos algunos casos con caracter&#237;sticas at&#237;picas&#44; descritos por Rades et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; quienes refieren que el control local y la tasa de supervivencia del NC dependen del marcador MIB-1 &#40;en nuestro caso&#44; no secuenciado&#41;&#44; ya que los tumores que lo expresan en m&#225;s del 3&#37; &#40;at&#237;picos&#41; se asocian a peor pron&#243;stico y tasa de control local a los 5 a&#241;os del 57&#37; despu&#233;s de resecci&#243;n completa y solo el 7&#37; en caso de resecci&#243;n incompleta&#46; La radioterapia como tratamiento adyuvante es recomendable por mejorar la tasa de supervivencia en caso de resecci&#243;n incompleta o lesiones con caracter&#237;sticas at&#237;picas&#44; tal como han corroborado los resultados publicados por Kane et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en 2012&#44; Xu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en 2017 y Karthigeyan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> en 2017&#46; En nuestro caso&#44; la resecci&#243;n del NEV ha sido completa y sin signos de atipicidad &#40;&#237;ndice de Ki67&#43; del 2&#37;&#41;&#44; por lo que no precis&#243; ning&#250;n tratamiento complementario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NEV es un tumor cerebral primario infrecuente que puede presentar unas caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas similares a otras neoplasias&#44; por lo que es dif&#237;cil realizar un diagn&#243;stico preoperatorio preciso&#46; El NEV debe incluirse en el diagn&#243;stico diferencial de lesiones hipervascularizadas causantes de hemorragia&#44; como los oligodendrogliomas&#44; los gliomas de alto grado&#44; los tumores neuroectod&#233;rmicos primitivos o los gangliogliomas&#44; sobre todo en pacientes j&#243;venes que pueden hacer pensar por su excepcional hipervascularizaci&#243;n en lesiones vasculares puras y pueden precisar embolizaci&#243;n previa en para su manejo quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 30. Núm. 1.
Páginas 44-49 (enero - febrero 2019)
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Vol. 30. Núm. 1.
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Caso clínico
Resección completa de neurocitoma extraventricular hipervascularizado tras embolización preoperatoria
Complete resection of hypervascularised extraventricular neurocytoma after preoperative embolisation
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Majed Katatia,
Autor para correspondencia
Mjkatati@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Isabel Ortiz Garcíaa, Clara Isabel Chamorrob, Ángel Horcajadasa, Alicia Hurtadoa, Carlos Sáncheza, Benjamín Iañeza, Enrique Sauraa, Ernesto Garcíac, Heriberto Busquierc
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
b Servicio de Anatomía-patológica, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
c Servicio de Radiología, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
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Resumen

Una mujer de 13 años de edad presenta clínica de cefalea de 15 días de evolución y solo edema de papila bilateral en la exploración. El estudio inicial de tomografía computarizada y RM mostró una gran masa multiquística frontal izquierda con calcificación rodeada de edema periférico, sangrado intralesional subagudo y múltiples importantes vasos asociados. Se interviene en otro centro, encontrando cavidad con hematoma subagudo que se evacua con múltiples vasos y venas arteriolizadas. Ante la sospecha de malformación arteriovenosa (MAV) a pesar de los hallazgos de la neuroimagen realizada previamente, se deriva a nuestro centro para seguir tratamiento. Realizamos arteriografía, angio-RM y RM con secuencias avanzadas que muestran masa intraaxial hipervascularizada que se emboliza previo a la interviene quirúrgica definitiva con resultado anatomopatológico de neurocitoma extraventricular (NEV). Los NEV son lesiones extremadamente raras que no se han descrito previamente en la literatura como lesiones hipervascularizadas que en nuestro caso requirió la realización de angiografía y embolización previa para su correcto diagnóstico y adecuado manejo.

Palabras clave:
Neurocitoma extraventricular
Hemorragia
Malformación arteriovenosa
Abstract

A 13-year-old female arrived at the Emergency Department with a two-week history of headache, and bilateral papilloedema on examination. The initial study with CT and MRI showed a large multicystic left frontal mass with calcification surrounded by peripheral oedema, subacute intralesional bleeding and association of multiple large vessels. She was initially operated on in another centre where a subacute haematoma was found, evacuating to multiple vessels and arteriolised veins. Despite the earlier neuroimaging findings, arteriovenous malformation (AVM) was suspected, so she was referred to our centre for further treatment. We performed angiography, MR angiography and MRI with advanced sequences, diagnosing a highly vascularised intra-axial tumour which was embolised. The patient was then definitively operated on, with the resulting finding of extraventricular neurocytoma (EVN). EVN are extremely rare lesions, not previously described in the literature as hypervascularised lesions, which in our case required prior angiography and embolisation for proper diagnosis and adequate management.

Keywords:
Extraventricular neurocytoma
Haemorrhage
Arteriovenous malformation

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