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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aneurismas de la arteria men&#237;ngea media &#40;AAMM&#41; son raros y t&#237;picamente se presentan con hematomas epidurales agudos o retardados&#44; hemorragia subdural&#44; subaracnoidea o intracerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46; La asociaci&#243;n de aneurismas traum&#225;ticos de la arteria men&#237;ngea media con fracturas craneales temporales del cr&#225;neo ha sido bien documentada&#46; Por el contrario&#44; el aneurisma no traum&#225;tico puede pasarse por alto&#44; especialmente en pacientes sin antecedentes de traumatismo craneoencef&#225;lico previo&#46; La incidencia y la historia natural de los AAMM incidentales&#44; no traum&#225;ticos&#44; no es conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se han asociado a diversas patolog&#237;as como meningiomas&#44; enfermedad de Paget&#44; angiomas&#44; malformaciones arteriovenosas durales&#44; neurofibromatosis&#44; enfermedad de moyamoya y estenosis carot&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6-9</span></a>Se presenta un caso inusual de aneurisma gigante de la arteria men&#237;ngea media diagnosticado despu&#233;s de una intervenci&#243;n neuro-oncol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 59 a&#241;os con antecedentes de trasplante hep&#225;tico&#44; cirrosis hep&#225;tica y hepatocarcinoma&#44; enfermedad renal cr&#243;nica&#44; HTA y bronquitis cr&#243;nica que ingres&#243; de urgencia por presentar crisis t&#243;nico-cl&#243;nica&#46; La TC y la RM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; mostraron una lesi&#243;n sugestiva de met&#225;stasis sin descartar un tumor de tipo glial&#46; Fue intervenido mediante una craneotom&#237;a FT izquierda&#46; Durante la cirug&#237;a se produjo una hemorragia arterial que requiri&#243; una hemostasia laboriosa&#46; Una muestra histol&#243;gica intraoperatoria orient&#243; hacia un origen aneurism&#225;tico&#44; por lo que&#44; una vez asegurada la hemostasia&#44; se decidi&#243; no continuar la intervenci&#243;n y realizar m&#225;s pruebas de imagen&#46; La RM y la ARM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; realizadas despu&#233;s de la primera intervenci&#243;n mostraron disminuci&#243;n del edema vasog&#233;nico que rodeaba la lesi&#243;n&#44; persistiendo un moderado efecto de masa&#44; distorsionando el ventr&#237;culo lateral homolateral y desplazando las estructuras de la l&#237;nea media en aproximadamente unos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La ARM de las principales estructuras arteriales cerebrales no mostraba un claro aporte vascular de la lesi&#243;n descrita&#44; la lesi&#243;n nodular hipervascular localizada en la base de la lesi&#243;n estaba en proximidad con el trayecto de la arteria men&#237;ngea media sin apreciar permeabilidad del segmento de la arteria men&#237;ngea media distal a la lesi&#243;n&#44; apreci&#225;ndose en el estudio comparativo signos de progresi&#243;n del componente de trombosis&#44; aunque persist&#237;a una peque&#241;a &#225;rea nodular permeable en la base de la lesi&#243;n&#46; La ARM ya orientaba que por la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n podr&#237;a ser dependiente de la arteria men&#237;ngea media izquierda&#46; En la angiograf&#237;a realizada al d&#237;a siguiente a nivel intracraneal se observaba desplazamiento de la arteria cerebral media&#44; y al practicar el estudio de car&#243;tida externa se observ&#243; una lesi&#243;n de morfolog&#237;a sacular localizada en el segmento intracraneal de la arteria men&#237;ngea media al poco de su salida&#44; sin que se observasen ramos distales&#59; la lesi&#243;n persist&#237;a en fase venosa&#46; Inmediatamente se traslad&#243; a quir&#243;fano para una segunda intervenci&#243;n que permiti&#243; la extirpaci&#243;n de un aneurisma gigante de la arteria men&#237;ngea media parcialmente trombosado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Se remitieron muestras para estudio patol&#243;gico y microbiol&#243;gico&#44; siendo los cultivos negativos&#46; El tejido remitido consist&#237;a en un fragmento irregular gris&#225;ceo de consistencia el&#225;stica &#40;3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; con una zona de material hem&#225;tico de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Al corte se observ&#243; recubrimiento por una c&#225;psula lisa gris&#225;cea&#44; macrosc&#243;picamente compatible con pared de vaso&#44; y un tejido laminar conc&#233;ntrico alrededor del material hem&#225;tico&#46; Histol&#243;gicamente se encontr&#243; una pared vascular con marcada degeneraci&#243;n mixoide de la media &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; y rotura de fibras el&#225;sticas&#44; con infiltrado inflamatorio mixto&#44; linfocitario y neutrof&#237;lico&#44; con aislados macr&#243;fagos y un trombo adherido a la pared vascular&#46; Se observ&#243; un foco de neutr&#243;filos asociado a necrosis celular sucia&#44; restringido a la capa media &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Tras tinciones histoqu&#237;micas de plata-metenamina&#44; PAS&#44; Whartin-Starry y Gram no se encontraron microorganismos en el tejido&#46; Presencia de trombo organizado adherido a la pared vascular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n postoperatoria fue satisfactoria y el paciente fue dado de alta&#44; aunque unos meses despu&#233;s reingres&#243; por un shock s&#233;ptico y falleci&#243;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AAMM son raros y en general presentan un antecedente traum&#225;tico&#46; En la literatura m&#233;dica no hemos encontrado ning&#250;n caso de aneurisma gigante no traum&#225;tico de la arteria men&#237;ngea media en una revisi&#243;n de PUBMED hasta mayo de 2017&#46; La historia natural de los AAMM&#44; especialmente cuando se diagnostican incidentalmente&#44; no est&#225; clara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Existen dos tipos de aneurismas de AAMM&#58; el pseudoaneurisma&#44; tambi&#233;n conocido como aneurisma traum&#225;tico&#44; y el verdadero aneurisma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los pseudoaneurismas suelen estar asociados con una fractura de cr&#225;neo que ha causado un peque&#241;o desgarro en la pared arterial&#44; que es sellado por un co&#225;gulo en la fase aguda&#46; Recanaliza y forma una luz falsa&#46; No hay capas arteriales normales en el aneurisma traum&#225;tico y el tejido fibroconectivo simplemente rodea el agujero de la pared<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; La asociaci&#243;n de aneurismas traum&#225;ticos de AAMM con fracturas craneales temporales del cr&#225;neo ha sido bien documentada y debe tenerse en cuenta la posibilidad de un aneurisma falso si el paciente ha sufrido previamente un traumatismo craneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; Por el contrario&#44; los aneurismas no traum&#225;ticos del AAMM suelen asociarse con afecciones patol&#243;gicas como meningiomas&#44; enfermedad de Paget&#44; angioma cervical&#44; enfermedad de moyamoya&#44; hemangioma cavernoso&#44; hipertensi&#243;n&#44; car&#243;tida posterior intracerebral e interna&#44; oclusiones arteriales&#44; malformaciones arteriovenosas durales y neurofibromatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6-9</span></a>&#46; El desarrollo de la anastomosis leptomen&#237;ngea es otra causa de AAMM asociado con la isquemia cerebral debida a placas ateroscler&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;11</span></a>&#46; La etiopatogenia del aneurisma en nuestro caso podr&#237;a explicarse por los m&#250;ltiples antecedentes patol&#243;gicos del paciente&#44; que pod&#237;an producir una isquemia cerebral cr&#243;nica&#46; La arteria humana es capaz de detectar cambios ambientales que provocar&#237;an una remodelaci&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El remodelado vascular&#44; definido como cualquier cambio duradero en el tama&#241;o y&#47;o la composici&#243;n de un vaso sangu&#237;neo adulto&#44; permite la adaptaci&#243;n y la reparaci&#243;n&#46; Las c&#233;lulas endoteliales son sensibles a los cambios sostenidos de la presi&#243;n en la pared y desempe&#241;a un papel clave en los procesos de remodelaci&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46; Los estudios histopatol&#243;gicos han confirmado que los aneurismas no traum&#225;ticos son verdaderos aneurismas&#44; como los aneurismas cerebrales normales&#44; y que a menudo se originan en el AAMM o sus ramas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Presentan caracter&#237;sticas angiogr&#225;ficas muy similares a los aneurismas intracraneales&#44; que incluyen cuello&#44; c&#250;pula&#44; llenado y vaciado durante un angiograma&#46; Aproximadamente 20 casos de aneurismas no traum&#225;ticos han sido reportados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los aneurismas traum&#225;ticos y no traum&#225;ticos de AAMM est&#225;n asociados con morbilidad significativa&#44; incluyendo hemorragia epidural&#44; subdural&#44; subaracnoidea&#44; intraparenquimatosa e intraventricular&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de aneurismas verdaderos incidentales no est&#225; clara&#44; y el escaso n&#250;mero de casos descritos en la literatura no permite predecir el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Ocasionalmente&#44; los AAMM pueden ser diagnosticados por los estudios angiogr&#225;ficos de otras afecciones intracraneales como un accidente cerebrovascular o un hematoma intracerebral inexplicable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#44;15</span></a>&#46; La trombosis espont&#225;nea es una evoluci&#243;n muy rara y existe un alto riesgo de hemorragia&#44; especialmente en pacientes hipertensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span></a>&#46; Con respecto al tratamiento&#44; las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y endovasculares se han realizado con &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso es un ejemplo de las potenciales ventajas de un quir&#243;fano h&#237;brido&#44; del que no dispon&#237;amos cuando operamos a este enfermo&#46; En otra ocasi&#243;n se pod&#237;a haber realizado el estudio angiogr&#225;fico en un quir&#243;fano h&#237;brido y una vez confirmada la naturaleza de la lesi&#243;n seguir con la cirug&#237;a&#44; aunque otros escenarios pod&#237;an ser posibles&#44; como no &#171;desmontar&#187; el quir&#243;fano y llevar al paciente a la sala de angiograf&#237;a y despu&#233;s de realizar el examen angiogr&#225;fico completo&#44; quiz&#225;s embolizando la parte permeable del aneurisma&#44; proceder a su extirpaci&#243;n&#46; En aquel momento se decidi&#243; acabar la cirug&#237;a y realizar una ARM que permiti&#243; orientar la naturaleza de la lesi&#243;n&#44; confirmada despu&#233;s con la angiograf&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; las pruebas de imagen no son infalibles y el viejo precepto de que siempre se puede volver para hacer m&#225;s no para hacer menos sigue siendo &#250;til&#46; El neurocirujano dedicado a neuro-oncolog&#237;a&#44; en aquel momento&#44; tom&#243; una decisi&#243;n que result&#243; ser acertada&#44; despu&#233;s de recibir el informe patol&#243;gico que indicaba un origen vascular&#46;</p></span></span>"
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Aneurisma gigante no traumático de la arteria meníngea media. A propósito de un caso y revisión de la literatura
Non traumatic giant aneurysm of middle meningeal artery. Case report and review of the literature
Jordi Vilaltaa,
Autor para correspondencia
pelagatosiv@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Francisco Martínez-Ricartea, Elena A. Martínez-Sáezb, Darío Gándaraa, Fuat Arikana
a Servicio de Neurocirugía, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

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